ESHRE: 子 宫 内 膜 异 位 症 的 诊 断 与 治 疗 指 南 (2014) 子 宫 内 膜 异 位 症 是 指 子 宫 内 膜 组 织 出 现 在 子 宫 以 外 部 位, 引 起 慢 性 炎 症 反 应 的 疾 病 子 宫 内 膜 异 位 症 患 者 常 出 现 疼 痛 和 ( 或 ) 不 孕, 还 有 一 些 患 者 可 无 任 何 症 状 子 宫 内 膜 异 位 症 发 病 率 目 前 尚 不 清 楚, 据 估 计 育 龄 期 妇 女 发 病 率 约 为 2%-10%, 其 中 50% 患 者 出 现 不 孕 关 键 问 题 及 专 家 建 议 推 荐 等 级 : A: 基 于 荟 萃 分 析 或 多 中 心 随 机 试 验 ( 高 质 量 ) B: 基 于 荟 萃 分 析 或 多 中 心 随 机 试 验 ( 中 等 质 量 ) 基 于 单 中 心 随 机 试 验, 大 样 本 非 随 机 试 验 或 病 例 对 照 研 究 / 队 列 研 究 ( 高 质 量 ) C: 基 于 单 中 心 随 机 试 验, 大 样 本 非 随 机 试 验 或 病 例 对 照 研 究 / 队 列 研 究 ( 中 等 质 量 ) D: 基 于 非 分 析 研 究 或 病 例 报 告 / 病 例 分 析 ( 高 或 中 等 质 量 ) GPP(good practice point, 临 床 实 践 要 点 ): 基 于 专 家 的 共 识 一 诊 断 多 个 研 究 表 明 子 宫 内 膜 异 位 症 存 在 延 期 诊 断, 尤 其 在 欧 洲 地 区 德 国 和 澳 大 利 亚 的 延 期 诊 断 约 10 年, 英 国 和 西 班 牙 约 8 年, 挪 威 约 7 年, 意 大 利 约 7-10 年, 爱 尔 兰 和 比 利 时 约 4-5 年 ⑴ 哪 些 症 状 可 以 对 子 宫 内 膜 异 位 症 进 行 预 测 性 诊 断? 多 个 研 究 探 索 与 子 宫 内 膜 异 位 症 相 关 的 症 状 和 体 征, 包 括 痛 经 慢 性 盆 腔 痛 深 部 性 交 痛 周 期 性 肠 道 不 适 疲 劳 和 不 孕 然 而 所 有 的 研 究 都 是 回 顾 性 研 究, 并 没 有 表 现 出 这 些 症 状 的 预 测 价 值 一 项 大 型 回 顾 性 分 析 显 示 可 以 对 子 宫 内 膜 异 位 症 进 行 预 测 的 症 状 包 括 不 孕 妇 女 严 重 痛 经 腹 盆 腔 疼 痛 痛 经 严 重 月 经 出 血 不 孕 性 交 痛 性 交 后 出 血 和 ( 或 ) 之 前 诊 断 卵 巢 囊 肿, 肠 道 易 激 综 合 征 或 盆 腔 炎 性 疾 病 等 基 于 纳 入 研 究 和 专 家 意 见, 指 南 更 新 小 组 (GDG) 给 出 以 下 要 点 : GDG 建 议 以 下 情 况, 临 床 医 师 可 考 虑 诊 断 子 宫 内 膜 异 位 症 :
存 在 妇 科 症 状, 如 : 痛 经 非 周 期 盆 腔 疼 痛 深 部 性 交 痛 不 孕 及 出 现 以 上 症 状 时 乏 力 (GPP) 育 龄 期 妇 女 周 期 性 出 现 非 妇 科 症 状 : 排 便 困 难 排 尿 困 难 血 尿 和 便 血, 肩 膀 痛 (GPP) ⑵ 什 么 样 的 阳 性 体 征 提 示 存 在 子 宫 内 膜 异 位 症 及 子 宫 内 膜 异 位 症 的 定 位? 疑 似 子 宫 内 膜 异 位 症 的 临 床 检 查 结 果 包 括 不 仅 骨 盆 检 查, 还 包 括 腹 部 视 诊 和 触 诊 可 预 测 和 定 位 盆 腔 子 宫 内 膜 异 位 症 的 相 关 临 床 检 查 结 果 如 下 : GDG 建 议 对 于 疑 似 子 宫 内 膜 异 位 症 的 妇 女, 临 床 医 师 需 对 其 进 行 临 床 检 查, 虽 然 阴 道 检 查 不 适 合 青 少 年 和 / 或 未 经 历 性 生 活 的 女 性 在 这 种 情 况 下, 直 肠 检 查 对 子 宫 内 膜 异 位 症 的 诊 断 有 所 帮 助 (GPP) 盆 腔 检 查 时 发 现 阴 道 直 肠 隔 存 在 硬 结 或 小 结 节, 或 阴 道 后 穹 窿 处 可 见 阴 道 结 节, 临 床 医 师 应 考 虑 诊 断 为 深 部 子 宫 内 膜 异 位 症 (C) 盆 腔 检 查 时 触 及 子 宫 附 件 肿 块, 临 床 医 师 应 考 虑 诊 断 为 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 症 (C) 即 使 临 床 检 查 正 常, 如 果 怀 疑 子 宫 内 膜 异 位 症, 也 应 考 虑 诊 断 子 宫 内 膜 异 位 症 (C) ⑶ 可 以 使 用 特 殊 的 医 学 技 术 对 子 宫 内 膜 异 位 症 进 行 诊 断 吗? 子 宫 内 膜 异 位 症 的 拟 诊 需 要 根 据 病 史 临 床 症 状 和 体 征 进 行 判 断, 需 要 通 过 体 格 检 查 和 影 像 学 检 查 来 证 实, 最 终 确 诊 有 赖 于 腹 腔 镜 下 取 样 进 行 组 织 学 检 查 腹 腔 镜 检 查 和 子 宫 内 膜 腺 体 和 ( 或 ) 有 效 的 组 织 学 检 查 被 认 为 是 诊 断 子 宫 内 膜 异 位 症 的 金 标 准 许 多 情 况 下, 子 宫 内 膜 异 位 症 的 典 型 表 现 为 子 宫 内 膜 组 织 异 位 植 入 腹 腔 除 了 侵 入 性 手 段 诊 断 子 宫 内 膜 异 位 症, 也 可 以 经 验 性 用 药 治 疗 疼 痛 症 状, 之 后 会 加 以 讨 论 腹 腔 镜 检 查 对 于 排 除 子 宫 内 膜 异 位 症 的 准 确 度 较 高, 因 此 对 于 帮 助 临 床 医 师 决 策 制 定 有 所 帮 助 然 而, 这 仅 仅 在 诊 断 性 腹 腔 镜 检 查 进 行 顺 利, 且 之 前 进 行 了 合 适 的 术 前 评 估 的 前 提 下 如 果 不 进 行 活 组 织 检 查 和 组 织 学 确 诊, 那 么 即 使 腹 腔 镜 检 查 阳 性 也 意 义 不 大 GDG 建 议 (GPP): 虽 然 尚 无 证 据 支 持 不 进 行 组 织 学 诊 断 的 腹 腔 镜 检 查 结 果 阳 性 可 以 证 实 子 宫 内 膜 异 位 症 的 存 在, 但 是 还 是 建 议 临 床 医 师 进 行 诊 断 性 腹 腔 镜 手 术
即 使 腹 腔 镜 检 查 的 阳 性 结 果 可 以 诊 断 子 宫 内 膜 异 位 症, 阴 性 结 果 也 不 能 排 除 子 宫 内 膜 癌 的 存 在, 需 要 进 行 组 织 学 诊 断 确 诊 GDG 建 议 临 床 医 师 进 行 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 症 和 / 或 深 部 浸 润 性 疾 病 手 术 时, 对 组 织 进 行 组 织 学 检 查, 排 除 罕 见 实 体 恶 性 肿 瘤 1 超 声 出 现 直 肠 子 宫 内 膜 异 位 症 症 状 和 体 征 的 患 者, 阴 道 超 声 (TVS) 可 识 别 和 排 除 直 肠 子 宫 内 膜 异 位 症 GDG 认 为 阴 道 超 声 诊 断 直 肠 子 宫 内 膜 异 位 症 高 度 依 赖 于 操 作 者 技 术, 但 是 通 常 都 缺 乏 经 验, 因 此 不 推 荐 使 用 阴 道 超 声 诊 断 直 肠 子 宫 内 膜 异 位 症, 除 非 操 作 阴 道 超 声 的 医 生 经 验 十 分 丰 富 建 议 使 用 阴 道 超 声 诊 断 或 排 除 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 (A) GDG 建 议 如 果 超 声 出 现 以 下 特 点, 可 作 为 诊 断 绝 经 前 妇 女 子 宫 内 膜 异 位 症 的 依 据 : 毛 玻 璃 样 回 声 查 见 囊 肿 以 及 没 有 可 探 及 血 流 信 号 的 乳 头 状 结 构 (GPP) 临 床 医 师 需 注 意 三 维 超 声 诊 断 直 肠 阴 道 隔 子 宫 内 膜 异 位 症 的 作 用 尚 未 确 定 (D) 2 磁 共 振 成 像 (MRI) 临 床 医 师 应 该 知 道 MRI 诊 断 腹 膜 子 宫 内 膜 异 位 症 的 作 用 尚 未 确 定 (D) 3 生 物 标 记 物 不 推 荐 子 宫 内 膜 组 织 经 血 和 宫 腔 液 体 使 用 生 物 标 记 物 以 及 包 括 血 浆 尿 和 血 清 CA125 的 免 疫 生 物 标 记 诊 断 子 宫 内 膜 异 位 症 (A) ⑷ 深 部 子 宫 内 膜 异 位 症 可 以 通 过 特 殊 医 疗 技 术 ( 钡 剂 灌 肠 检 查 阴 道 超 声 经 直 肠 超 声 和 MRI) 进 行 诊 断 吗? GDG 建 议 如 果 基 于 病 史 和 体 格 检 查 高 度 怀 疑 深 部 浸 润 性 子 宫 内 膜 异 位 症, 并 准 备 进 一 步 治 疗 时, 需 考 虑 使 用 相 关 影 像 学 检 查 对 输 尿 管 膀 胱 和 肠 道 的 受 累 情 况 进 行 评 估 (GPP) 二 子 宫 内 膜 异 位 症 相 关 疼 痛 的 治 疗 ⑴ 疼 痛 的 经 验 治 疗 一 些 女 性 存 在 盆 腔 痛, 可 高 度 怀 疑 子 宫 内 膜 异 位 症, 在 使 用 腹 腔 镜 检 查 确 诊 之 前 可 以 使 用 止 痛 药 和 激 素 经 验 性 治 疗 在 存 在 骨 盆 痛 和 痛 经 的 青 少 年 身 上 尤 为 常 见 但 是 在 经 验 性 治 疗 之 前, 应 该 尽 可 能 排 除 其 他 原 因 导 致 的 骨 盆 痛 通 常 做
法 是, 如 果 在 经 验 性 治 疗 后 症 状 并 无 好 转, 那 么 就 需 要 进 行 腹 腔 镜 检 查 排 除 子 宫 内 膜 异 位 症 然 而, 对 激 素 治 疗 的 反 应 常 常 不 能 诊 断 子 宫 内 膜 异 位 症 年 轻 女 性 使 用 激 素 避 孕 药 存 在 争 议, 因 为 原 发 性 痛 经 表 明 以 后 可 能 会 发 生 深 部 子 宫 内 膜 异 位 症 这 就 存 在 一 个 悖 论, 有 症 状 年 轻 女 性 进 行 经 验 性 治 疗 可 能 诱 发 以 上 所 述 症 状, 延 误 疾 病 的 诊 断 ⑵ 激 素 疗 法 对 子 宫 内 膜 异 位 症 导 致 的 疼 痛 是 否 有 效? 临 床 上 常 使 用 的 药 物 包 括 激 素 类 避 孕 药, 孕 激 素 和 抗 孕 激 素,GnRH 激 动 剂 和 拮 抗 剂 芳 香 化 酶 抑 制 剂 任 何 治 疗 方 案 都 必 须 个 体 化, 患 者 基 于 选 择 知 情 决 定 治 疗 方 案, 并 且 患 者 需 要 了 解 治 疗 方 案 会 对 其 身 体 带 来 什 么 样 的 变 化 临 床 医 师 可 采 用 激 素 治 疗 ( 激 素 类 避 孕 药 (B 级 ) 孕 激 素 (A 级 ) 抗 孕 激 素 (A 级 ) 或 GnRH 激 动 剂 (A 级 )) 中 任 一 种 缓 解 子 宫 内 膜 异 位 症 引 起 的 疼 痛 (A-B) GDG 建 议 在 选 择 激 素 疗 法 治 疗 子 宫 内 膜 异 位 症 引 起 的 疼 痛 时, 临 床 医 师 要 考 虑 患 者 偏 好 副 作 用 疗 效 费 用 和 可 行 性 (GPP) 1 激 素 避 孕 药 有 研 究 表 明 激 素 类 避 孕 药 对 于 治 疗 子 宫 内 膜 异 位 症 患 者 疼 痛 有 效 尽 管 激 素 类 避 孕 药 的 治 疗 效 果 证 据 有 限, 但 是 由 于 如 避 孕 保 护 长 效 安 全 控 制 月 经 周 期 等 优 点,, 因 此 在 子 宫 内 膜 异 位 症 引 起 的 疼 痛 的 治 疗 中 应 用 广 泛 激 素 类 避 孕 药 联 合 用 药, 可 减 少 子 宫 内 膜 异 位 症 引 起 的 性 交 痛 痛 经 和 非 月 经 痛 (B) 子 宫 内 膜 异 位 症 引 起 的 痛 经 可 考 虑 复 合 口 服 避 孕 药 连 续 用 药 (C) 阴 道 避 孕 环 或 经 皮 ( 雌 激 素 / 孕 激 素 ) 贴 剂 可 减 少 子 宫 内 膜 异 位 症 引 起 的 痛 经 性 交 痛 和 慢 性 盆 腔 痛 (C) 2 孕 激 素 和 抗 孕 激 素 推 荐 孕 激 素 ( 醋 酸 甲 羟 孕 酮 地 诺 孕 素 醋 酸 环 丙 孕 酮 醋 酸 炔 诺 酮 或 达 那 唑 ) 或 抗 孕 激 素 ( 孕 三 烯 酮 ) 二 选 其 一, 减 少 子 宫 内 膜 异 位 症 引 起 的 疼 痛 (A) GDG 建 议 临 床 医 师 开 处 方 充 分 考 虑 孕 激 素 和 抗 孕 激 素 不 同 的 副 作 用, 尤 其 是 一 些 不 可 逆 的 副 作 用 ( 如 血 栓 和 雄 激 素 效 应 ) (GPP) 临 床 医 师 可 考 虑 采 用 左 炔 诺 孕 酮 宫 内 缓 释 系 统 (LNG-IUS) 减 少 子 宫 内 膜 异 位 症 引 起 的 疼 痛 (B)
GnRH 激 动 剂, 无 论 是 否 联 合 反 加 疗 法, 对 于 减 轻 子 宫 内 膜 异 位 症 引 起 的 疼 痛 都 十 分 有 效, 但 是 可 能 存 在 严 重 副 作 用, 使 用 此 项 疗 法 之 前 需 要 和 患 者 进 行 充 分 沟 通 目 前 尚 无 证 据 表 明 GnRH 激 动 剂 治 疗 子 宫 内 膜 异 位 症 引 起 的 疼 痛 有 效 虽 然 关 于 治 疗 剂 量 和 疗 程 目 前 尚 无 明 确 定 论, 但 是 仍 然 可 以 考 虑 使 用 GnRH 激 动 剂 ( 那 法 瑞 林 亮 丙 瑞 林 布 舍 瑞 林 戈 舍 瑞 林 或 曲 普 瑞 林 ) 减 少 子 宫 内 膜 异 位 症 引 起 的 疼 痛 (A) 建 议 激 素 反 向 疗 法 联 合 GnRH 激 动 剂 治 疗, 防 止 治 疗 期 间 的 骨 质 流 失 和 低 雌 激 素 症 状 止 痛 治 疗 效 果 尚 不 清 楚 (A) GDG 建 议 对 于 年 轻 女 性 和 青 少 年 也 可 使 用 GnRH 激 动 剂, 虽 然 这 类 人 群 的 骨 密 度 可 能 还 未 达 到 最 大 值 (GPP) 3 芳 香 化 酶 抑 制 剂 对 于 直 肠 阴 道 隔 子 宫 内 膜 异 位 症 患 者, 由 于 药 物 治 疗 和 手 术 治 疗 效 果 均 不 好, 可 考 虑 使 用 芳 香 化 酶 抑 制 剂 联 合 口 服 避 孕 药 孕 激 素 或 GnRH 激 动 剂 减 少 子 宫 内 膜 异 位 症 引 起 的 疼 痛 由 于 存 在 严 重 副 作 用, 芳 香 化 酶 抑 制 剂 仅 用 于 药 物 或 手 术 治 疗 无 效 的 患 者 其 他 药 物 或 手 术 治 疗 无 法 缓 解 的 阴 道 直 肠 隔 子 宫 内 膜 异 位 症 疼 痛, 可 考 虑 给 与 芳 香 化 酶 抑 制 剂 联 合 口 服 避 孕 药 孕 激 素 或 GnRH 激 动 剂, 这 些 药 物 均 可 缓 解 子 宫 内 膜 异 位 症 相 关 的 疼 痛 (B) ⑶ 止 痛 药 可 缓 解 子 宫 内 膜 异 位 症 引 起 的 疼 痛 症 状 吗? 目 前 暂 无 证 据 表 明 非 甾 体 抗 炎 药 (NSAIDs) 对 于 子 宫 内 膜 异 位 症 引 起 的 疼 痛 效 果 较 好 然 而 非 甾 体 抗 炎 药 对 于 原 发 性 痛 经 效 果 尚 佳, 因 此 也 广 泛 用 于 子 宫 内 膜 异 位 症 引 起 疼 痛 的 一 线 治 疗 GDG 推 荐 使 用 非 甾 体 抗 炎 药 或 其 他 止 痛 药 来 减 少 子 宫 内 膜 异 位 症 引 起 的 疼 痛 (GPP) 考 虑 使 用 非 甾 体 抗 炎 药 时, 临 床 医 师 应 当 将 频 繁 使 用 此 类 药 物 的 副 作 用 ( 包 括 抑 制 排 卵 胃 溃 疡 和 心 血 管 疾 病 风 险 等 ) 告 知 患 者 ⑷ 手 术 缓 解 子 宫 内 膜 异 位 症 引 起 的 疼 痛 症 状 效 果 如 何? 内 镜 下 发 现 子 宫 内 膜 异 位 症 时, 建 议 进 行 手 术 治 疗, 能 够 有 效 减 少 子 宫 内 膜 异 位 症 引 起 的 疼 痛 开 腹 手 术 和 腹 腔 镜 术 在 治 疗 子 宫 内 膜 异 位 症 引 起 的 疼 痛 症 状 中 效 果 相 同, 但 是 腹 腔 镜 术 使 患 者 遭 受 的 疼 痛 较 少, 住 院 时 间 较 短, 术 后 恢 复 较 快, 并 且 伤 口 较 为 美 观, 因 此 腹 腔 镜 术 优 于 传 统 的 外 科 手 术
临 床 医 师 需 考 虑 腹 腔 子 宫 内 膜 异 位 症 的 消 融 和 切 除, 以 减 少 子 宫 内 膜 异 位 症 引 起 的 疼 痛 (A) 切 除 病 灶 时 最 好 对 取 下 的 样 本 进 行 组 织 学 检 查 此 外, 消 融 技 术 可 能 不 太 适 合 晚 期 子 宫 内 膜 异 位 症 的 治 疗 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 症 患 者 进 行 手 术 时, 应 当 进 行 囊 肿 剔 除 术, 而 不 是 穿 刺 引 流 术 或 凝 固 术, 来 减 少 子 宫 内 膜 异 位 症 引 起 的 疼 痛 (A) 对 于 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 症 患 者, 卵 巢 囊 肿 剔 除 术 治 疗 可 降 低 囊 肿 复 发 率, 所 以 建 议 进 行 囊 肿 剔 除 术, 而 非 CO2 激 光 汽 化 治 疗 (B) 深 部 子 宫 内 膜 异 位 症 手 术 看 起 来 似 乎 很 有 效, 但 是 相 关 并 发 症 发 生 率 明 显 升 高, 尤 其 是 需 要 进 行 肠 道 手 术 时 术 中 并 发 症 率 为 2.1%, 术 后 并 发 症 率 为 13.9% 目 前 对 于 剔 除 结 节 和 节 段 切 除 的 指 征 还 存 在 争 议 建 议 手 术 切 除 深 部 子 宫 内 膜 异 位 症 结 节, 可 减 少 子 宫 内 膜 异 位 症 引 起 的 疼 痛, 提 高 生 活 质 量 (B) GDG 建 议 临 床 医 师 应 将 疑 似 或 确 诊 深 部 浸 润 型 子 宫 内 膜 异 位 症 患 者 纳 入 专 业 治 疗 中 心, 经 多 学 科 会 诊 给 予 多 方 面 治 疗 (GPP) 子 宫 切 除 术 GDG 建 议 临 床 医 师 应 考 虑 对 已 经 切 除 卵 巢 或 肉 眼 可 见 子 宫 内 膜 异 位 症 病 灶 术 后, 保 守 治 疗 无 效 且 已 经 结 婚 生 子 的 患 者 进 行 子 宫 切 除 术 并 且 应 告 知 患 者, 子 宫 切 除 不 一 定 能 够 消 除 临 床 症 状 或 治 愈 疾 病 (GPP) 手 术 切 断 盆 腔 神 经 通 路 临 床 医 师 不 应 将 腹 腔 镜 宫 底 韧 带 神 经 切 断 术 作 为 保 守 性 手 术 治 疗 的 附 加 手 术 方 式, 以 缓 解 子 宫 内 膜 异 位 症 相 关 的 疼 痛 (A) 医 生 需 意 识 到 骶 前 神 经 切 除 术 可 有 效 减 少 子 宫 内 膜 异 位 症 引 起 的 疼 痛, 但 是 对 技 术 要 求 极 高, 并 且 潜 在 风 险 大 (A) 子 宫 内 膜 异 位 症 术 后 粘 连 的 预 防 腹 腔 镜 手 术 时 可 使 用 氧 化 再 生 纤 维 素, 预 防 粘 连 的 形 成 (B) 镜 术 后 应 用 艾 考 糊 精 预 防 粘 连 形 成 是 不 合 理 的, 没 有 任 何 好 处 尚 未 证 明 这 种 药 是 否 有 效 (B) GDG 建 议 临 床 医 师 需 知 道 其 他 有 效 抗 粘 连 药 物 ( 聚 四 氟 乙 烯 抗 粘 连 膜 透 明 质 酸 产 品 ), 即 使 这 些 不 是 特 异 性 应 用 于 子 宫 内 膜 异 位 症 手 术 中 的 (GPP)
⑸ 术 前 激 素 治 疗 对 减 少 疼 痛 有 效 吗? 不 建 议 临 床 医 师 术 前 使 用 激 素 治 疗 提 高 手 术 缓 解 子 宫 内 膜 异 位 症 相 关 疼 痛 的 效 果 (A) ⑹ 术 后 短 期 激 素 治 疗 对 减 少 疼 痛 有 帮 助 吗? GDG 建 议 临 床 医 师 需 明 确 区 分 术 后 短 期 (<6 个 月 ) 辅 助 性 激 素 治 疗 和 长 期 (>6 个 月 ) 激 素 治 疗 ; 后 者 旨 在 二 级 预 防 (GPP) 基 于 目 前 证 据,GDG 认 为 如 果 治 疗 的 唯 一 目 的 是 改 善 手 术 预 后, 术 后 激 素 治 疗 ( 术 后 6 个 月 内 ) 并 无 好 处 但 是, 目 前 也 没 有 证 据 表 明 术 后 激 素 治 疗 有 害 ; 因 此, 如 果 出 现 其 他 使 用 激 素 的 适 应 症 ( 避 孕 或 二 级 预 防 ), 可 以 在 术 后 给 予 激 素 治 疗 辅 助 性 激 素 治 疗 并 不 能 改 善 手 术 预 后, 因 此 并 不 建 议 子 宫 内 膜 异 位 症 术 后 使 用 辅 助 性 激 素 治 疗 改 善 疼 痛 手 术 治 疗 效 果 (A) ⑺ 子 宫 内 膜 异 位 症 治 疗 中, 疾 病 和 疼 痛 症 状 有 二 级 预 防 吗? 从 长 期 ( 术 后 >6 个 月 ) 来 看, 二 级 预 防 是 为 了 预 防 疼 痛 症 状 或 疾 病 复 发 的 干 预 措 施 GDG 认 为 术 后 激 素 辅 助 治 疗 对 子 宫 内 膜 异 位 症 术 后 疾 病 和 疼 痛 症 状 复 发 的 预 防 是 有 意 义 的 方 法 的 选 择 取 决 于 患 者 的 意 愿 费 用 可 行 性 和 副 作 用 (GPP) 对 于 >3cm 的 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 症 患 者 应 进 行 卵 巢 囊 肿 剔 除 术, 而 非 卵 巢 囊 肿 穿 刺 术 或 电 凝 术 可 作 为 子 宫 内 膜 异 位 症 相 关 疼 痛 性 交 痛 和 非 经 期 慢 性 盆 腔 痛 的 二 级 预 防 (A) 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 行 剔 除 术 后 没 打 算 立 即 受 孕 的 患 者, 建 议 临 床 医 师 给 予 患 者 复 合 激 素 类 避 孕 药, 对 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 进 行 二 级 预 防 (A) 行 子 宫 内 膜 异 位 症 手 术 治 疗 的 患 者, 术 后 需 使 用 LNG-IUS 或 复 合 激 素 类 避 孕 药 至 少 18-24 个 月, 用 于 对 子 宫 内 膜 异 位 症 引 起 的 痛 经 的 二 级 预 防, 但 是 对 于 预 防 非 月 经 慢 性 盆 腔 痛 或 性 交 痛 无 效 (A) 生 殖 道 外 子 宫 内 膜 异 位 症 生 殖 道 外 子 宫 内 膜 异 位 症 可 影 响 生 殖 道 外 的 不 同 组 织 和 身 体 部 位 可 以 表 现 出 各 种 不 同 症 状, 但 是 疼 痛 是 最 常 见 的 症 状 治 疗 生 殖 道 外 子 宫 内 膜 异 位 症 的 有 关 资 料 非 常 有 限 可 以 考 虑 手 术 切 除 有 症 状 的 生 殖 道 外 子 宫 内 膜 异 位, 尽 可 能 缓 解 症 状 (D) 如 果 手 术 治 疗 十 分 困 难 或 者 不 能 进 行 手 术 治 疗, 则 考 虑 使 用 药 物 缓 解 非 生 殖 器 官 子 宫 内 膜 异 位 症 症 状 (D)
⑻ 还 有 其 他 有 效 的 治 疗 方 法 可 缓 解 子 宫 内 膜 异 位 症 相 关 疼 痛 吗? GDG 认 为 高 频 率 经 皮 电 神 经 刺 激 膳 食 补 充 针 灸 和 传 统 中 药 对 于 治 疗 子 宫 内 膜 异 位 症 相 关 疼 痛 效 果 尚 不 清 楚 GDG 不 推 荐 使 用 营 养 补 充 剂 替 代 或 补 充 疗 法 治 疗 子 宫 内 膜 异 位 症 相 关 疼 痛, 因 为 其 好 处 或 害 处 目 前 尚 不 清 楚 但 是,GDG 承 认 有 些 患 者 使 用 替 代 或 补 充 疗 法 后 感 到 从 中 受 益 (GPP) 三 子 宫 内 膜 异 位 症 相 关 不 孕 的 治 疗 子 宫 内 膜 异 位 症 患 者 常 常 会 出 现 不 孕 症 状 对 相 关 文 献 进 行 检 索, 结 果 包 括 治 疗 的 活 产 率 妊 娠 多 胎 妊 娠 率 流 产 率 宫 外 孕 致 畸 胎 性 和 副 作 用 值 得 注 意 的 是, 虽 然 活 产 率 的 评 估 最 为 重 要, 但 是 多 数 研 究 只 报 道 了 受 孕 率 受 孕 率 增 加 是 一 个 指 征, 但 是 并 不 能 认 为 为 活 产 率 增 加 ⑴ 激 素 治 疗 对 子 宫 内 膜 异 位 症 相 关 不 孕 有 效 吗? 卵 巢 功 能 抑 制 对 改 善 轻 到 中 度 子 宫 内 膜 异 位 症 相 关 不 孕 无 效 目 前 没 有 相 关 研 究 对 严 重 子 宫 内 膜 异 位 症 相 关 不 孕 进 行 讨 论 对 于 子 宫 内 膜 异 位 症 引 起 不 孕 的 患 者, 不 推 荐 使 用 激 素 治 疗 抑 制 卵 巢 功 能 来 改 善 不 孕 症 状 (A) ⑵ 手 术 对 治 疗 子 宫 内 膜 异 位 症 相 关 不 孕 有 效 吗? 轻 度 到 中 度 子 宫 内 膜 异 位 症 患 者, 腹 腔 镜 手 术 治 疗 比 诊 断 性 腹 腔 镜 检 查 对 于 改 善 持 续 怀 孕 率 更 为 有 效 不 同 手 术 方 式 的 疗 效 比 较 目 前 尚 未 进 行 深 入 研 究 对 于 AFS/ASRM Ⅰ/Ⅱ 期 子 宫 内 膜 异 位 症 伴 不 孕 患 者, 建 议 进 行 腹 腔 镜 手 术 治 疗 ( 切 除 或 消 融 子 宫 内 膜 异 位 症 病 灶 ), 包 括 粘 连 松 懈 术, 来 增 加 持 续 怀 孕 率 而 非 仅 仅 进 行 诊 断 性 腹 腔 镜 检 查 (A) 对 于 AFS/ASRM Ⅰ/Ⅱ 期 子 宫 内 膜 异 位 症 伴 不 孕 患 者, 临 床 医 师 可 考 虑 使 用 CO2 激 光 汽 化 疗 法 取 代 单 极 电 凝 术, 因 为 激 光 汽 化 与 高 累 积 自 然 妊 娠 率 相 关 (C) 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 症 患 者 因 疼 痛 或 不 孕 接 受 手 术 时, 与 引 流 和 子 宫 内 膜 瘤 电 凝 术 相 比, 子 宫 内 膜 瘤 囊 切 术 增 加 术 后 自 然 妊 娠 率 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 症 患 者 进 行 手 术 时, 应 当 进 行 子 宫 内 膜 瘤 囊 皮 切 处 术 提 高 术 后 自 然 妊 娠 率, 而 非 引 术 流 或 电 凝 术 (A) GDG 建 议 临 床 医 师 要 告 知 患 者 术 后 卵 巢 功 能 降 低 的 相 关 风 险 和 卵 巢 衰 竭 的 可 能 性 如 果 患 者 曾 有 卵 巢 手 术 史, 应 当 慎 重 考 虑 是 否 再 次 进 行 手 术 治 疗 (GPP)
对 于 中 度 和 严 重 子 宫 内 膜 异 位 症, 目 前 尚 无 对 照 试 验 比 较 手 术 治 疗 和 期 待 治 疗 的 生 育 结 局 两 个 高 质 量 前 瞻 性 队 列 研 究 表 明 腹 腔 镜 术 后, 中 度 子 宫 内 膜 异 位 症 自 然 受 孕 率 为 57%-69%, 严 重 子 宫 内 膜 异 位 症 自 然 受 孕 率 为 52%-68%, 明 显 高 于 期 待 疗 法 ( 中 度 子 宫 内 膜 异 位 症 自 然 受 孕 率 为 33%, 重 度 子 宫 内 膜 异 位 症 受 孕 率 为 0%) 对 于 AFS/ASRM III/IV 期 子 宫 内 膜 异 位 症 伴 不 孕 患 者, 临 床 医 师 可 考 虑 腹 腔 镜 手 术 治 疗, 而 非 单 纯 期 待 疗 法 来 增 加 自 然 受 孕 率 (B) ⑶ 激 素 治 疗 作 为 手 术 治 疗 的 辅 助 治 疗 对 治 疗 不 孕 有 效 吗? 对 于 子 宫 内 膜 异 位 症 伴 不 孕 的 患 者,GDG 不 建 议 术 前 给 予 患 者 辅 助 性 激 素 治 疗 来 提 高 自 然 受 孕 率 (GPP) 在 术 前 等 待 期 或 辅 助 生 殖 (MAR) 期 间, 临 床 医 师 不 应 该 给 予 患 者 激 素 治 疗, 这 点 很 重 要 对 于 子 宫 内 膜 异 位 症 伴 不 孕 患 者, 临 床 医 师 不 应 当 在 术 后 给 予 患 者 辅 助 激 素 治 疗 来 提 高 自 然 受 孕 率 (A) ⑷ 其 他 治 疗 对 于 子 宫 内 膜 异 位 症 相 关 不 孕 效 果 如 何? 目 前 尚 无 证 据 表 明 不 同 类 型 的 营 养 补 充 剂 补 充 或 替 代 疗 法 可 以 改 善 患 者 不 孕 的 症 状 GDG 不 推 荐 使 用 营 养 补 充 剂 补 充 或 替 代 疗 法 治 疗 子 宫 内 膜 异 位 症 相 关 不 孕, 潜 在 的 好 处 或 害 处 目 前 尚 不 清 楚 但 是,GDG 承 认 有 些 患 者 使 用 替 代 或 补 充 疗 法 后 从 中 受 益 (GPP) 四 子 宫 内 膜 异 位 症 患 者 的 辅 助 生 殖 (MAR) ⑴MAR 对 于 治 疗 子 宫 内 膜 异 位 症 相 关 不 孕 有 效 吗? 宫 内 人 工 授 精. 与 使 用 期 待 疗 法 的 夫 妻 相 比, 轻 度 到 重 度 子 宫 内 膜 异 位 症 患 者 在 使 用 促 性 腺 激 素 控 制 性 促 排 卵 和 宫 腔 内 人 工 授 精 以 后, 活 产 率 是 前 者 的 5.6 倍 一 个 纵 向 研 究 表 明, 在 控 制 性 促 排 卵 后 使 用 宫 腔 内 人 工 授 精, 妊 娠 率 是 单 独 使 用 宫 腔 内 人 工 授 精 人 群 的 5.1 倍 临 床 医 师 可 考 虑 对 ASF/ASRM Ⅰ/Ⅱ 期 子 宫 内 膜 异 位 症 伴 不 孕 的 患 者 进 行 控 制 性 促 排 卵 加 宫 腔 内 人 工 授 精, 来 提 高 活 产 率 (C) 对 于 ASF/ASRM Ⅰ/Ⅱ 期 子 宫 内 膜 异 位 症 伴 不 孕 的 患 者, 临 床 医 师 可 在 腹 腔 镜 术 后 6 个 月 内 进 行 控 制 性 促 排 卵 宫 腔 内 人 工 授 精, 妊 娠 率 与 不 明 原 因 的 不 孕 患 者 使 用 人 工 授 精 的 妊 娠 率 相 近 (C)
GDG 建 议 子 宫 内 膜 异 位 症 患 者 进 行 辅 助 生 殖 技 术 助 孕, 尤 其 是 合 并 输 卵 管 性 不 孕 的 患 者 或 男 方 不 孕 的 情 况, 和 / 或 其 他 治 疗 无 效 (GPP) 由 于 体 外 受 精 (IVF)/ 卵 胞 浆 内 单 精 子 注 射 (ICSI) 控 制 性 促 排 卵 后, 子 宫 内 膜 异 位 症 累 积 复 发 率 不 会 升 高, 临 床 医 师 可 在 术 后 为 子 宫 内 膜 异 位 症 患 者 进 行 辅 助 生 殖 技 术 助 孕 (C) 虽 然 卵 泡 穿 刺 后, 激 发 卵 巢 囊 肿 的 发 生 率 较 低, 临 床 医 师 在 为 子 宫 内 膜 异 位 症 患 者 取 卵 时, 可 预 防 性 应 用 抗 生 素 (D) ⑵ 子 宫 内 膜 异 位 症 患 者 使 用 辅 助 生 殖 技 术 时 联 合 药 物 辅 助 治 疗 有 效 吗? 子 宫 内 膜 异 位 症 伴 不 孕 患 者 进 行 ART 前, 临 床 医 师 可 给 予 GnRH 激 动 剂 3-6 个 月, 来 提 高 临 床 妊 娠 率 (B) ⑶ ART 前 进 行 手 术 治 疗 是 否 可 以 改 善 生 育 结 局? 一 项 前 瞻 性 队 列 研 究 将 轻 度 和 中 度 子 宫 内 膜 异 位 症 患 者 在 使 用 腹 腔 镜 完 全 切 除 可 见 子 宫 内 膜 异 位 组 织 后 进 行 ART 和 仅 仅 使 用 腹 腔 镜 进 行 诊 断 的 患 者 进 行 比 较, 发 现 治 疗 组 的 着 床 率 受 孕 率 和 活 产 率 明 显 升 高 但 是, 这 并 不 能 表 明 所 有 的 患 者 在 ART 之 前 必 须 行 腹 腔 镜 术 ASF/ASRM Ⅰ/Ⅱ 期 子 宫 内 膜 异 位 症 伴 不 孕 患 者 在 ART 前 手 术 治 疗 中, 临 床 医 师 可 考 虑 完 全 切 除 子 宫 内 膜 异 位 症 病 灶 来 提 高 活 产 率, 虽 然 目 前 上 午 足 够 的 临 床 获 益 (C) 多 个 研 究 对 ART 之 前 行 囊 切 除 术 是 否 改 善 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 症 患 者 的 生 育 结 局 的 有 用 性 进 行 评 估, 对 结 果 的 解 释 尚 未 达 成 一 致 基 于 受 孕 率 无 差 别, 一 些 专 家 建 议 囊 切 除 术, 但 是 另 一 些 则 认 为 手 术 应 谨 慎, 因 为 可 能 对 卵 巢 储 备 功 能 产 生 不 利 影 响 对 于 合 并 直 径 >3cm 的 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 症 囊 肿 的 不 孕 患 者, 目 前 尚 无 证 据 表 明 ART 前 进 行 囊 肿 剔 除 术 可 提 高 妊 娠 (A) 对 于 合 并 直 径 >3cm 的 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 症 不 孕 患 者, 建 议 临 床 医 师 考 虑 ART 前 进 行 囊 肿 剔 除 术, 用 以 改 善 子 宫 内 膜 异 位 症 相 关 疼 痛 或 卵 泡 获 取 率 (GPP) 临 床 医 师 应 告 知 合 并 卵 巢 囊 肿 的 患 者 术 后 有 卵 巢 功 能 下 降 或 衰 竭 的 风 险 如 果 患 者 之 前 已 有 卵 巢 手 术 史, 应 谨 慎 考 虑 是 否 再 次 进 行 手 术 (GPP) 对 于 深 部 子 宫 内 膜 异 位 症 的 不 孕 患 者, 目 前 没 有 证 据 表 明 ART 之 前 行 深 部 结 节 病 灶 切 除 术 可 改 善 生 育 结 局 但 是 由 于 这 些 患 者 常 常 忍 受 疼 痛 之 苦, 因 此 会 要 求 手 术 治 疗 子 宫 内 膜 异 位 症 不 孕 患 者 ART 前 行 手 术 切 除 深 部 结 节 对 改 善 生 育 结 局 是 否 有 效 尚 无 证 据 (C)
五 绝 经 期 子 宫 内 膜 异 位 症 合 并 子 宫 内 膜 异 位 症 的 绝 经 期 症 状 该 如 何 治 疗? 雌 孕 激 素 替 代 疗 法 或 替 勃 龙 可 有 效 缓 解 因 子 宫 内 膜 异 位 症 手 术 绝 经 妇 女 的 绝 经 相 关 症 状 (B) 建 议 临 床 医 师 避 免 给 予 子 宫 内 膜 异 位 症 行 子 宫 全 切 术 的 绝 经 后 妇 女 单 一 激 素 治 疗 虽 然 尚 无 证 据 对 雌 孕 激 素 联 合 治 疗 或 替 勃 龙 治 疗 的 系 统 风 险 和 避 免 参 与 病 灶 复 杂 恶 变 的 风 险 平 衡 进 行 评 估 (GPP) 临 床 医 师 应 继 续 对 子 宫 内 膜 异 位 症 手 术 绝 经 的 患 者 进 行 雌 孕 激 素 联 合 治 疗 或 替 勃 龙 治 疗, 直 至 自 然 绝 经 年 龄 (GPP) 六 无 症 状 子 宫 内 膜 异 位 症 无 症 状 子 宫 内 膜 异 位 症 无 盆 腔 痛 和 ( 或 ) 不 孕 症 状, 常 在 偶 然 中 发 现 腹 膜 卵 巢 或 深 部 子 宫 内 膜 异 位 症 无 症 状 子 宫 内 膜 异 位 症 发 生 率 目 前 尚 不 清 楚, 约 3%-45% 的 患 者 在 进 行 腹 腔 镜 输 卵 管 绝 育 术 时 被 诊 断 手 术 治 疗 对 偶 然 发 现 的 无 症 状 子 宫 内 膜 异 位 症 是 否 有 益? 尚 无 临 床 试 验 评 估 是 否 手 术 治 疗 对 偶 然 发 现 的 无 症 状 子 宫 内 膜 异 位 症 有 益 此 外, 一 项 随 访 研 究 发 现 无 症 状 轻 度 子 宫 内 膜 异 位 症 转 变 为 有 症 状 的 风 险 极 小 因 此 对 于 无 症 状 子 宫 内 膜 异 位 症, 不 支 持 手 术 切 除 或 消 融 病 灶 临 床 医 师 不 应 常 规 切 除 术 中 偶 然 发 现 的 无 症 状 子 宫 内 膜 异 位 症 病 灶, 因 为 这 种 疾 病 的 自 然 病 程 尚 不 清 楚 (GPP) 建 议 临 床 医 师 告 知 患 者 偶 然 发 现 的 子 宫 内 膜 异 位 症 病 灶 (GPP) 七 子 宫 内 膜 异 位 症 的 一 级 预 防 一 级 预 防 旨 在 对 健 康 和 无 症 状 女 性 子 宫 内 膜 异 位 症 的 发 生 进 行 预 防 广 泛 查 阅 资 料, 我 们 仅 发 现 使 用 口 服 避 孕 药 和 体 育 锻 炼 进 行 一 级 预 防 口 服 避 孕 药 作 为 子 宫 内 膜 异 位 症 一 级 预 防 的 意 义 目 前 尚 不 确 定 (C) 体 育 锻 炼 作 为 子 宫 内 膜 异 位 症 的 一 级 预 防 的 意 义 目 前 尚 不 确 定 (C) 八 子 宫 内 膜 异 位 症 与 癌 症 临 床 医 师 应 告 知 子 宫 内 膜 异 位 症 患 者 需 了 解 癌 变 风 险 的 信 息 (GPP): 1 没 有 证 据 表 明 子 宫 内 膜 异 位 症 会 引 起 癌 变
2 子 宫 内 膜 异 位 症 患 者 癌 症 总 体 发 病 率 没 有 增 加 3 一 些 癌 症 ( 如 卵 巢 上 皮 癌 和 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 ) 在 子 宫 内 膜 异 位 症 患 者 中 较 常 发 生 建 议 临 床 医 师 使 用 绝 对 数 解 释 子 宫 内 膜 异 位 症 中 一 些 癌 症 的 发 生 情 况 (GPP) 因 为 目 前 尚 无 临 床 证 据 支 持 如 何 降 低 子 宫 内 膜 异 位 症 中 轻 度 增 加 的 卵 巢 癌 和 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 的 发 病 风 险, 因 此 目 前 子 宫 内 膜 异 位 症 恶 变 的 总 体 治 疗 措 施 没 有 变 化 (GPP)