疾 病 名 地 方 性 甲 状 腺 肿 英 文 名 endemic goiter 别 名 粗 脖 子 病 ; 大 脖 子 病 ICD 号 E01.2 病 因 和 发 病 机 制 研 究 的 进 展 1. 病 因 研 究 进 展 女 性 甲 肿 患 病 率 明 显 高 于 男 性, 这 可 能 与 青 春 期 妊 娠 哺 乳 有 关 调 查 结 果 发 现, 除 低 碘 外, 高 碘 也 是 致 甲 状 腺 肿 大 的 一 个 主 要 危 险 因 素 地 方 性 甲 状 腺 肿 的 患 病 情 况 存 在 明 显 的 地 域 差 别, 人 们 生 活 的 外 环 境 条 件 可 能 是 重 要 的 影 响 因 素 或 致 病 因 子 存 在 其 中 地 方 性 甲 状 腺 肿 病 区 可 分 以 下 几 种 类 型 : (1) 山 区 : 尤 其 是 喜 马 拉 雅 山 区 阿 尔 卑 斯 山 区 以 及 美 洲 的 安 第 斯 山 脉 地 区 都 是 地 甲 病 的 患 区 某 些 石 灰 岩 白 云 岩 地 区, 石 多 土 少, 土 壤 中 含 钙 量 高, 也 是 地 方 性 甲 状 腺 肿 高 发 区 孟 加 拉 国 的 有 些 患 区, 居 民 把 含 钙 量 高 的 硬 水 叫 疫 水, 就 是 由 于 这 个 原 因 我 国 西 南 地 区 的 云 南 贵 州, 欧 洲 的 法 国 瑞 士 芬 兰 等 国, 均 属 这 种 类 型 我 国 内 陆 地 区 一 些 群 众 形 象 地 说 : 有 山 就 有 瘿, 也 说 明 它 的 分 布 规 律 性 (2) 泥 炭 沼 泽 地 : 这 些 地 方 地 势 低 洼, 土 壤 积 水, 由 于 土 壤 中 常 年 通 气 不 良, 加 之 气 温 较 低, 有 机 质 不 容 易 分 解 而 形 成 泥 炭 其 中 的 碘 与 有 机 质 牢 牢 性 结 合 着, 难 于 释 放, 所 以 水 中 缺 乏 碘, 同 时, 农 作 物 中 含 碘 也 少 由 于 饮 水 及 食 物 中 含 碘 量 低 而 使 居 民 患 地 方 性 甲 状 腺 肿 我 国 东 北 的 松 嫩 平 原 苏 联 的 西 伯 利 亚 低 地 南 美 洲 巴 拉 那 河 冲 积 平 原 的 地 方 性 甲 状 腺 肿 流 行 就 是 由 于 这 个 原 因 (3) 泰 加 林 灰 化 土 地 带 : 在 亚 洲 欧 洲 和 北 美 洲 一 些 高 纬 度 地 带, 降 水 比 较 充 沛, 降 水 对 地 表 的 淋 溶 作 用 强 烈, 致 使 土 壤 中 的 碘 严 重 流 失, 因 而 含 碘 量 很 少 (4) 受 第 四 纪 冰 川 作 用 地 区 : 其 土 壤 发 育 晚, 接 受 大 气 降 水 时 间 短, 由 海 洋 来 的 碘 积 累 时 间 也 短 以 欧 洲 北 部 斯 堪 的 那 维 亚 半 岛 地 区 最 为 典 型 (5) 沙 漠 地 区 : 其 土 质 粗, 粒 度 大, 吸 附 能 力 极 差, 有 机 质 含 量 又 很 低, 因 此, 碘 易 流 失, 得 到 的 补 充 由 海 洋 吹 来 的 大 气 降 水 又 很 少, 因 而 土 壤 含 碘 量 很 少
地 方 性 甲 状 腺 肿 的 发 病 具 有 性 别 差 异, 一 般 女 性 多 于 男 性 据 中 国 科 学 院 地 理 研 究 所 朱 文 郁 等 人 在 贵 州 省 麻 江 县 河 坝 公 社 调 查, 男 女 之 比 为 1 2.68 他 们 发 现, 男 性 在 10 岁 左 右 出 现 发 病 高 峰, 而 女 性 则 在 15 岁 左 右 和 40 岁 左 右 的 年 龄 出 现 两 个 发 病 高 峰 2. 发 病 机 制 研 究 进 展 高 碘 地 甲 病 的 发 病 机 理 : 医 学 界 通 常 对 高 碘 甲 状 腺 肿 发 病 机 理 的 解 释 是, 机 体 摄 入 高 碘 后 高 碘 抑 制 了 甲 状 腺 合 成 或 释 放 甲 状 腺 激 素 的 作 用, 因 而 导 致 了 血 循 中 甲 状 腺 激 素 特 别 是 T 的 降 低, 从 而 反 馈 性 地 促 进 脑 垂 体 分 泌 TSH, 在 TSH 的 持 续 刺 激 下, 甲 状 腺 组 织 增 生 肥 大 形 成 了 甲 状 腺 肿 如 事 情 果 真 如 此, 则 在 临 床 观 察 和 实 验 研 究 中, 必 然 会 出 现 下 述 一 系 反 应 (1) 高 碘 组 人 群 和 动 物 血 液 中 应 有 血 清 T 减 少 而 TSH 增 高 的 变 化 : 如 前 所 述 在 我 国 高 碘 地 区 人 群 中 并 未 发 现 血 清 T 减 低 和 TSH 增 高 现 象, 而 在 动 物 实 验 中 则 证 明, 血 清 T 不 是 减 低 而 是 增 高, 这 就 使 传 统 的 发 病 机 理 缺 少 了 基 本 的 依 据 (2) 甲 状 腺 组 织 应 有 受 TSH 刺 激 后 的 增 生 增 殖 现 象 : 但 人 体 高 碘 甲 状 腺 肿 看 不 到 细 胞 血 管 增 生 增 殖 的 现 象, 基 本 上 是 滤 泡 腔 充 满 胶 质 的 胶 质 性 甲 状 腺 肿 ; 在 动 物 实 验 中, 不 论 从 光 镜 电 镜 下 都 可 看 到 高 碘 甲 状 腺 肿 呈 现 上 皮 细 胞 扁 平, 滤 泡 腔 内 充 塞 胶 质, 增 生 增 殖 停 滞 的 组 织 相, 这 就 从 组 织 形 态 学 上 反 驳 了 上 述 发 病 机 理 (3) 甲 状 腺 激 素 治 疗 应 该 有 效 : 如 果 高 碘 甲 状 腺 肿 是 由 血 清 T 降 低 而 引 起, 则 接 受 T 防 治 时, 甲 肿 应 该 缩 小 或 消 失, 可 是 朱 惠 民 等 用 甲 状 腺 素 (T ) 防 治 高 碘 甲 状 腺 肿 时, 甲 状 腺 肿 并 未 减 轻, 表 明 T 对 高 碘 甲 状 腺 肿 治 疗 无 效 这 就 从 治 疗 实 验 方 面 也 反 驳 了 传 统 高 碘 甲 状 腺 肿 的 发 病 机 理 (4) 高 碘 地 甲 病 发 病 机 理 的 新 解 释 : 在 证 明 传 统 的 发 病 机 理 的 缺 少 论 据 的 情 况 下 于 志 恒 等 提 出 关 于 高 碘 地 甲 病 形 成 的 新 解 释 他 们 认 为 高 碘 地 甲 病 是 机 体 本 身 的 一 种 保 护 机 制 因 为 碘 是 合 成 甲 状 腺 激 素 的 必 需 原 料, 缺 少 碘 可 对 人 类 造 成 严 重 危 害, 所 以 在 高 碘 条 件 下, 人 体 便 自 发 地 存 贮 碘, 一 旦 碘 缺 乏 时 就 动 员 出 来 供 人 体 需 要 以 防 止 碘 缺 乏 病 的 发 生, 这 就 像 在 食 物 丰 富 时 相 当 多 的 人 就 多 进 食 物, 因 而 出 现 较 多 的 胖 子 一 样 人 体 内, 甲 状 腺 是 碘 的 重 要 的 贮 藏 场 所, 在 高 碘 环 境 下 人 们 摄 入 高 量 的 碘, 除 由 肾 脏 排 出 相 当 多 的 碘 外, 甲 状 腺 也
从 血 循 环 中 吸 入 较 多 的 碘, 这 些 碘 以 胶 质 形 态 ( 包 括 I T T T ) 存 贮 于 甲 状 腺 滤 泡 腔 中 当 甲 状 腺 持 续 吸 入 较 多 的 碘, 滤 泡 腔 内 的 胶 质 逐 渐 增 多, 以 致 滤 泡 腔 内 的 胶 质 逐 渐 增 多, 以 致 滤 泡 腔 被 充 塞 扩 大, 甲 状 腺 的 重 量 和 体 积 都 超 出 正 常 范 围 时 就 形 成 了 高 碘 甲 状 腺 肿 如 果 说 缺 碘 甲 状 腺 肿 是 由 于 制 造 甲 状 腺 激 素 的 甲 状 腺 细 管 和 血 管 等 生 产 车 间 扩 大 而 形 成 的 话, 那 么 高 碘 甲 状 腺 肿 就 是 由 储 存 甲 状 腺 胶 质 仓 库 扩 大 而 形 成 诊 断 研 究 进 展 1. 辅 助 诊 断 检 查 进 展 (1) 实 验 室 检 查 进 展 : (2) 特 殊 检 查 进 展 : 各 种 甲 状 腺 肿 的 CT 诊 断 及 鉴 别 诊 断 : 1 甲 状 腺 肿 : 早 期 CT 表 现 腺 体 比 较 均 匀 的 弥 漫 性 肿 大, 主 要 与 桥 本 病 及 Graves 病 等 弥 漫 肿 大 型 病 变 鉴 别, 主 要 根 据 病 史 及 临 床 功 能 检 查 鉴 别 2 单 纯 结 节 性 甲 状 腺 肿 及 结 节 性 甲 状 腺 肿 合 并 腺 瘤 : 多 发 或 单 发 病 变, 可 局 限 型 也 可 混 合 型 腺 瘤 较 大, 可 有 完 整 包 膜, 增 强 扫 描 实 性 者 为 均 匀 结 节 状 强 化, 囊 变 者 呈 环 状 强 化 3 结 节 性 甲 状 腺 肿 合 并 甲 状 腺 癌 : 平 扫 表 现 为 不 规 则 或 包 膜 不 完 整, 多 呈 浸 润 性 生 长, 与 周 围 组 织 分 界 不 清, 可 累 及 颈 静 脉, 引 起 血 管 闭 塞, 可 有 淋 巴 结 肿 大, 增 强 扫 描 甲 状 腺 腺 癌 呈 不 规 则 强 化, 强 化 部 分 较 正 常 甲 状 腺 密 度 低 与 结 节 性 甲 状 腺 肿 及 甲 状 腺 瘤 的 鉴 别 主 要 依 据 病 变 生 长 速 度 边 缘 周 围 结 构 受 压, 淋 巴 结 转 移 及 增 强 后 情 况 CT 检 查 在 甲 状 腺 恶 性 肿 瘤 定 性 诊 断 符 合 率 高 本 组 81.25%, 增 强 扫 描 可 进 一 步 提 高 诊 断 准 确 性 作 者 认 为 有 结 节 性 甲 状 腺 肿 病 史, 随 访 较 长 者 应 常 规 CT 扫 描, 以 免 贻 误 合 并 甲 状 腺 癌 诊 断 2. 临 床 诊 断 进 展 治 疗 与 预 防 方 法 研 究 的 进 展 1. 中 西 医 结 合 治 疗 祖 国 医 学 在 公 元 前 三 世 纪 庄 子 书 中 已 有 关 于 瘿 病 的 记 载, 并 以 海 藻 昆 布 等 含 碘 植 物 治 疗 瘿 病 本 治 疗 方 法 采 用 碘 化 油 胶 丸 加 服 中 药 治 疗 地 方 性 甲 状 腺 肿, 收 到 了 化 痰 软 坚 舒 肝 解 郁 利 湿 等 方 面 疗 效 证 明 碘 化 油 胶 丸 与 中 药 合 用 有 协 同 作 用 治 疗 方 法 : 口 服 碘 化 油 胶 丸 ( 每 粒 含 碘 0.1g), 治 疗 剂 量 每 年 服 1 次, 成 年 患 者 服 0.5g,7~14 岁 儿 童 服 0.2~
0.4g 加 服 中 药, 选 用 海 藻 15g, 昆 布 15g, 淅 贝 10g, 青 皮 10g, 海 浮 石 10g, 半 下 10g, 生 牡 虫 历 30g, 海 蛤 粉 15g( 包 ), 香 附 10g, 柴 胡 10g, 枳 壳 10g, 黄 药 子 15g 每 天 1 剂, 煎 服 2 次,10d 为 1 个 疗 程, 一 般 3~4 个 疗 程, 最 长 5 个 疗 程 外 用 仙 人 掌 捣 成 泥 浆 调 米 醋 外 涂 甲 状 腺 肿 区, 每 日 2 次,7d 为 1 个 疗 程 一 般 2~3 个 疗 程 或 隔 日 1 次 2. 耳 针 配 合 加 碘 盐 治 疗 姚 小 红 等 ( 新 疆 医 科 大 学 附 属 中 医 医 院 ) 报 道 方 法 : 在 食 用 加 碘 盐 的 基 础 上, 进 行 耳 针 治 疗, 取 耳 穴 : 颈 内 分 泌 皮 质 下 脾 胃 肝 肾, 针 刺 操 作 : 用 耳 穴 探 测 仪 在 所 选 定 的 耳 穴 范 围 内 选 取 敏 感 点 并 定 为 针 刺 点, 针 刺 前 严 格 消 毒, 耳 穴 皮 肤 先 用 2.5% 碘 酊 消 毒, 再 用 75% 乙 醇 脱 碘 用 29 号 0.5 寸 毫 针 对 准 耳 穴 刺 入, 刺 入 2~3 分 深 即 可 到 达 软 骨, 其 深 度 以 毫 针 能 稳 定 而 不 摇 摆 为 宜, 针 刺 手 法 以 小 幅 度 捻 转 为 主 选 取 单 侧 耳 穴, 轻 轻 捻 转, 促 其 得 气, 并 留 针 30min 1 次 /d, 两 耳 交 替 进 行,7d 为 一 疗 程, 休 息 3d, 共 治 疗 3 个 疗 程, 采 用 砷 - 铈 催 化 分 光 光 度 测 定 方 法 分 别 检 测 2 组 治 疗 前 后 尿 碘 的 变 化 情 况 地 方 性 甲 状 腺 肿 是 机 体 脏 腑 功 能 紊 乱 耳 针 配 合 加 碘 盐 进 行 治 疗, 对 甲 状 腺 功 能 和 脏 腑 功 能 进 行 有 效 调 节, 对 发 挥 针 灸 特 色 治 疗 本 病 具 有 重 要 意 义 地 甲 肿 在 中 医 学 中 属 于 瘿 病 范 畴, 是 由 于 痰 凝 气 滞 血 瘀 壅 结 颈 前 所 致 近 代 更 清 楚 地 认 识 到 瘿 病 的 发 生 与 水 土 失 宜 饮 食 失 调 密 切 相 关 本 文 采 用 耳 针 配 合 加 碘 盐 综 合 治 疗 地 甲 肿, 以 行 气 化 痰 活 血 化 瘀 消 瘿 散 结 治 其 标, 以 健 运 脾 胃 培 补 肝 肾 固 其 本, 标 本 兼 治 的 治 则 治 法, 治 疗 中 注 重 脾 胃 肝 肾 的 调 理, 以 达 到 较 好 的 临 床 疗 效 单 纯 食 用 加 碘 盐, 为 机 体 补 充 足 够 的 碘, 为 甲 状 腺 激 素 的 合 成 分 泌 提 供 碘 来 源, 纠 正 机 体 碘 缺 乏 在 此 基 础 上, 通 过 耳 针 治 疗, 减 少 碘 的 排 出, 增 加 机 体 对 碘 的 吸 收 和 存 储, 提 高 机 体 和 甲 状 腺 对 体 内 碘 的 利 用 率, 满 足 机 体 对 甲 状 腺 激 素 的 供 应, 使 得 腺 体 代 偿 性 增 大 趋 势 减 弱 或 恢 复 正 常, 同 时 耳 针 具 有 疏 通 经 络 调 和 气 血 调 整 脏 腑 功 能 的 作 用 尿 碘 含 量 是 测 量 机 体 碘 吸 收 和 存 储 的 最 佳 方 法, 也 是 碘 营 养 水 平 的 评 价 指 标, 依 据 有 关 国 际 组 织 推 荐 的 尿 碘 中 位 数 标 准,<100µg/L 为 碘 不 足,100~200µg/L 为 适 宜 在 加 碘 盐 摄 入 量 相 对 恒 定 的 状 态 下, 机 体 碘 含 量 维 持 相 对 稳 定 状 态, 但 甲 状 腺 腺 体 仍 有 增 生 肥 大, 说 明 机 体 对 碘 吸 收 利 用 不 充 分, 甲 状 腺 发 生 代 偿
性 肿 大, 机 体 功 能 紊 乱 耳 针 可 减 少 机 体 内 碘 的 排 泄, 增 加 机 体 内 碘 的 吸 收 存 储, 表 现 为 甲 状 腺 聚 碘 能 力 增 强, 尿 碘 排 出 量 减 少 3. 微 创 治 疗 随 着 现 代 技 术 的 发 展, 在 止 血 方 面 已 取 得 了 巨 大 的 进 展, 如 超 声 刀 止 血 纤 维 纤 维 蛋 白 原 凝 血 酶 原 和 大 分 子 聚 合 物 等 止 血 方 法 的 应 用, 为 不 放 置 引 流 的 小 切 口 微 创 地 方 性 甲 状 腺 肿 的 外 科 治 疗 打 下 了 坚 实 的 基 础, 避 免 了 以 往 甲 状 腺 大 部 切 除 术 的 手 术 切 口 较 大 横 断 颈 前 肌 群 导 致 颈 部 手 术 区 粘 连 颈 前 部 局 部 水 肿 吞 咽 时 颈 前 部 疼 痛 以 及 术 后 放 置 引 流 物, 增 加 手 术 切 口 疤 痕 等 情 况 的 发 生, 增 加 了 美 容 效 果 同 时, 手 术 后 给 予 长 期 口 服 甲 状 腺 素, 不 仅 可 以 改 善 甲 状 腺 功 能, 还 可 以 有 效 预 防 复 发 可 见, 对 于 Ⅱ Ⅲ 度 地 方 性 甲 状 腺 肿, 行 不 断 颈 前 肌 群 不 放 置 任 何 引 流 物 的 甲 状 腺 大 部 切 除 术 是 可 行 的, 也 利 于 临 床 开 展 和 普 及 商 弘 ( 哈 尔 滨 医 科 大 学 附 属 第 二 医 院 ) 报 道 治 疗 方 法 : 切 口 长 约 3~5cm, 不 做 预 防 性 缝 扎 颈 前 静 脉 ;5 例 患 者 由 于 甲 状 腺 巨 大, 横 断 一 侧 颈 前 肌 群, 其 余 患 者 均 保 持 颈 前 肌 群 的 完 整 性 ; 甲 状 腺 大 部 切 除 术 同 常 规, 手 术 后 用 生 物 蛋 白 胶 封 闭 空 腔 ; 黏 合 胶 或 细 丝 线 皮 内 缝 合 皮 肤 ; 不 放 置 引 流 物 ; 手 术 后 临 时 应 用 血 速 凝 或 立 止 血 1 次 手 术 后 根 据 甲 状 腺 功 能 检 查 结 果, 给 予 长 期 口 服 优 甲 乐 1/4~1 片 不 等 目 前 存 在 问 题 和 研 究 热 点 地 方 性 甲 状 腺 肿 是 常 见 的 碘 缺 乏 病, 主 要 因 地 方 性 缺 碘 致 甲 状 腺 肿 物 质 等 导 致 甲 状 腺 代 偿 性 肿 大 近 年 来, 我 国 碘 缺 乏 病 的 防 治 工 作 不 断 深 入, 人 群 碘 营 养 状 况 明 显 改 善 大 量 的 调 查 发 现, 人 群 尿 碘 水 平 提 高, 而 甲 状 腺 肿 大 率 降 低 程 度 还 达 不 到 标 准 要 求 为 此, 对 这 一 现 象 进 行 调 查 分 析, 旨 在 探 讨 碘 外 致 甲 状 腺 肿 危 险 因 素 加 强 对 地 方 性 甲 状 腺 肿 的 病 因 和 发 病 机 制 的 研 究, 为 临 床 有 效 防 治 地 方 性 甲 状 腺 肿 提 供 高 效 方 案 和 方 法 目 前, 普 及 加 碘 盐 是 防 治 地 方 性 甲 状 腺 肿 大 的 有 效 措 施, 但 补 碘 不 足 之 处 在 于 : 对 已 肿 大 的 甲 状 腺 没 有 其 它 的 辅 助 治 疗 手 段, 造 成 部 分 甲 状 腺 肿 遗 留 ; 对 地 甲 肿 引 起 的 全 身 功 能 紊 乱 没 有 治 疗, 可 能 影 响 患 者 对 碘 的 吸 收 利 用 在 防 治 地 甲 病 时, 要 区 分 是 缺 碘 引 起 的 还 是 高 碘 所 致, 不 能 一 味 补 碘, 而 应 区 别 对 待
近 期 期 刊 发 表 的 部 分 论 文 地 方 性 甲 状 腺 肿 的 CT 诊 断 巨 大 地 方 性 甲 状 腺 肿 切 除 术 后 并 发 症 的 防 治 微 创 治 疗 地 方 性 甲 状 腺 肿 250 例 临 床 分 析 改 水 防 治 地 方 性 高 碘 甲 状 腺 肿 效 果 调 查 食 盐 加 碘 10 年 对 地 方 性 甲 状 腺 肿 和 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 患 病 率 的 影 响