妊 娠 合 并 心 脏 病 的 孕 期 管 理 新 理 念 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 仁 济 医 院 妇 产 科 上 海 市 产 科 心 脏 病 监 护 中 心 林 建 华
发 病 率 和 生 存 率 心 脏 病 发 生 率 达 1-6%, 死 亡 率 为 0.5-1% 高 居 孕 产 妇 死 亡 原 因 第 二 位 首 位 产 科 间 接 死 亡 原 因 仁 济 院 孕 产 妇 心 脏 病 统 计 (~ 产 后 42 天,2012 年 ): 心 衰 发 生 率 6.51%(209/3209) 心 脏 病 孕 产 妇 死 亡 率 0.47%(13/3209) 本 院 心 衰 患 者 产 后 随 访 : 产 后 1-2 年 死 亡 率 (5.88%, 4/68,07 年 统 计 ) 心 脏 病 孕 产 妇 的 致 死 原 因 多 为 严 重 心 衰 总 心 衰 患 者 (USA):1 年 生 存 率 76%( 死 亡 率 24%) 5 年 生 存 率 35% ( 死 亡 率 67%)
产 科 医 生 工 作 重 点 识 别 心 脏 病 ( 不 漏 诊 ) 判 断 心 功 能 程 度 掌 握 妊 娠 禁 忌 症 和 适 应 症 了 解 孕 期 降 低 心 功 能 的 主 要 因 素, 保 护 心 功 能, 预 防 心 衰 胎 儿 的 监 测 和 处 理 围 手 术 期 的 处 理 哺 乳 问 题
心 脏 病 的 设 别 问 病 史 孕 前 有 心 脏 病 病 史, 告 知 ; 隐 瞒 ; 体 格 检 查 和 辅 助 检 查 发 现 孕 前 不 明 心 脏 病 病 史, 无 症 状, 产 检 发 现 ( 杂 音 EKG 异 常 等 ) 孕 期 发 生 ( 如 围 产 期 心 肌 病, 妊 娠 高 血 压 心 衰 ) 结 构 性 心 脏 病 和 功 能 性 心 脏 病 孕 期 出 现 心 功 能 不 良 时 方 明 确 诊 断 产 科 医 生 漏 诊 病 情 无 临 床 表 现, 隐 匿 孕 前 无 心 脏 病 病 史
常 见 心 脏 病 种 类 1. 先 天 性 心 脏 病 2. 风 湿 性 心 脏 病 3. 病 毒 性 心 肌 炎 及 心 肌 炎 后 遗 症 ( 心 律 失 常 ) 4. 妊 娠 高 血 压 疾 病 性 心 脏 病 5. 围 产 期 心 肌 病 6. 其 他
其 它 种 类 心 脏 病 : 肥 厚 性 心 肌 病 ( 梗 阻, 非 梗 阻 ) 甲 亢 性 心 脏 病 慢 性 高 血 压 性 心 脏 病 贫 血 性 心 脏 病 免 疫 性 心 脏 病 (SLE, 混 合 性 结 缔 组 织 病 ) 糖 尿 病 性 心 脏 病 肺 源 性 心 脏 病 梅 毒 性 心 脏 病
先 天 性 心 脏 病 非 紫 绀 型 : 左 向 右 分 流 右 心 腔 和 肺 循 环 血 流 量 明 显 增 多 如 房 间 膈 缺 损, 室 间 膈 缺 损, 动 脉 导 管 未 闭 紫 绀 型 : 右 向 左 分 流 未 氧 合 血 流 入 左 心 腔 或 主 动 脉, 使 动 脉 血 氧 饱 和 度 降 低 法 乐 氏 四 联 症, 艾 森 曼 格 氏 综 合 征, 大 血 管 错 位, 肺 静 脉 异 位 引 流 等
无 分 流 型 先 天 性 心 脏 病 ( 非 紫 绀 ): 肺 动 脉 瓣 口 狭 窄 主 动 脉 缩 窄 Marfan 综 合 征 ( 动 脉 瘤 ) 三 尖 瓣 下 移 畸 形 (Ebstein 畸 形 )
先 天 性 心 脏 病 风 险 * 肺 动 脉 压 力 : 轻 度 升 高 :30 49mmHg 中 度 升 高 :50 79mmHg 重 度 升 高 : 80mmHg 分 类 有 更 新, 分 度 有 争 议, 测 定 方 法 : 右 心 导 管 / 超 声 继 发 SBE, 栓 塞 感 染 多 脏 器 损 害
风 湿 性 心 脏 病 二 尖 瓣 狭 窄 为 主, 占 2/3, 主 动 脉 瓣 狭 窄 或 关 闭 不 全 二 尖 瓣 关 闭 不 全 常 见 有 联 合 瓣 膜 病 妊 娠 期 血 容 量 增 加, 心 排 量 增 大, 心 率 加 快, 而 二 尖 瓣 狭 窄 导 致 左 房 压 力 增 大 明 显, 肺 循 环 压 力 升 高, 及 易 诱 发 肺 水 肿 和 左 心 衰
二 尖 瓣 瓣 口 : 主 动 脉 瓣 口 : 轻 度 :>2.5cm >1.0cm 中 度 :2.5cm-1.5cm 1.0cm-0.75cm 重 度 <1.5cm <0.75cm 瓣 口 的 大 小 和 心 衰 的 发 生 率 直 接 相 关 瓣 口 的 大 小 和 肺 动 脉 压 高 低 直 接 相 关
妊 娠 高 血 压 性 心 脏 病 重 度 子 痫 前 期 患 者, 全 身 小 血 管 痉 挛, 心 肌 组 织 缺 血 缺 氧, 细 胞 损 坏, 收 缩 力 下 降, 及 易 导 致 心 衰 高 阻 低 排 性 治 疗 过 程 中 补 液 扩 容 不 当 也 易 因 循 环 容 量 的 增 加 而 促 进 心 衰 发 生
围 产 期 心 肌 病 妊 娠 前 无 心 脏 病 史 发 生 于 妊 娠 期 28 周 至 产 后 5 月 内 病 因 不 明 属 扩 张 性 心 肌 病 范 畴 临 床 表 现 : 呼 吸 困 难 胸 痛 乏 力 查 体 心 脏 扩 大 肺 淤 血 肝 肿 大 浮 肿 心 电 图 提 示 心 肌 缺 血 各 种 心 律 失 常 彩 超 见 心 腔 增 大
Moghbeli N 等 将 孕 期 主 要 的 心 脏 病 变 风 险 评 估 方 法 和 高 危 因 素 进 行 了 归 纳, 下 例 高 危 因 素 应 例 为 妊 娠 禁 忌 症 Congenit Heart Dis, 2008, 3(5): 308-16 病 变 类 型 风 险 评 估 高 危 因 素 二 尖 瓣 狭 窄 主 动 脉 瓣 狭 窄 二 尖 瓣 / 三 尖 瓣 返 流 人 工 瓣 膜 左 向 右 分 流 (ASD, VSD, PDA) 超 声 评 估 主 动 脉 瓣 狭 窄 程 度 肺 动 脉 压 力 超 声 评 估 主 动 脉 瓣 狭 窄 程 度 左 室 功 能 是 否 伴 主 动 脉 病 变 超 声 评 估 左 右 室 功 能 超 声 评 估 瓣 膜 功 能 跨 瓣 压 差 超 声 评 估 左 右 室 大 小 和 功 能 肺 动 脉 压 力 二 尖 瓣 瓣 口 面 积 <1.5cm 2 ; 伴 主 动 脉 病 ; 肺 动 脉 高 压 重 度 主 动 脉 狭 窄 ( 流 速 >4m/s); 伴 主 动 脉 病 变 ; 射 血 分 数 <40% 左 室 射 血 分 数 <40%; 二 尖 瓣 病 变 伴 急 性 检 索 断 裂 射 血 分 数 <40%; 人 工 瓣 膜 血 栓 伴 肺 动 脉 高 压 ; 右 心 衰
紫 绀 型 复 杂 先 心 肺 动 脉 高 压 和 艾 森 曼 格 综 合 征 围 产 期 心 肌 病 主 动 脉 病 超 声 评 估 心 室 功 能 瓣 膜 返 流 ; 心 肺 运 动 试 验 评 估 运 动 耐 受 性 及 紫 绀 程 度 ; 血 常 规 心 超 评 估 右 室 功 能 和 肺 动 脉 压 力 心 超 评 估 左 室 功 能 有 无 血 栓 ; Holter 评 估 心 律 失 常 情 况 心 超 或 MRI 评 估 主 动 脉 根 部 内 经 高 水 平 红 细 胞 比 容 (>20g/dL); 左 室 射 血 分 数 <40%; 静 息 时 动 脉 血 氧 饱 和 度 <85%; 有 心 衰 TIA 心 律 失 常 史 ; NYHA 分 级 Ⅱ 级 ; 重 度 主 动 脉 狭 窄 二 尖 瓣 狭 窄 左 室 流 出 道 梗 阻 ; 肺 动 脉 高 压 肺 动 脉 压 力 升 高 ; 右 室 功 能 不 全 左 室 功 能 <40%; 先 心 或 PPCM 史 ; 心 脏 血 栓 主 动 脉 内 径 增 加 (Marfan 综 合 症 患 者 >4cm)
心 脏 病 诊 断 症 状 : 轻 型 者 可 无 或 轻 度 症 状, 且 症 状 出 现 较 晚 重 者 有 气 促, 心 悸, 咳 嗽, 胸 痛 反 复 呼 吸 道 感 染, 易 疲 劳, 头 昏 等 紫 绀, 气 促, 乏 力, 活 动 受 限 不 能 平 卧 端 坐 呼 吸 体 症 : 心 前 区 隆 起, 抬 举 样 搏 动, 根 据 不 同 种 类 心 脏 病 有 其 相 应 的 心 脏 杂 音 心 界 扩 大 异 常 心 律 浮 肿, 心 衰 时 两 肺 可 闻 及 干 湿 啰 音
辅 助 检 查 EKG 和 24 小 时 动 态 心 电 图 心 率, 心 脏 节 律, 传 导 某 些 病 因 如 心 肌 缺 血 性 改 变,ST 段 抬 高 或 非 ST 段 抬 高 性 心 肌 梗 死 等 可 检 测 出 心 肌 肥 大, 心 房 或 心 室 扩 大, 各 种 房 性 或 室 性 心 律 失 常 急 性 心 衰 心 电 图 可 表 现 心 率 >120 次 / 分,ST 段 压 低 或 有 左 心 室 肥 大 彩 色 心 脏 超 声 评 估 心 房 心 室 大 小, 心 室 功 能, 瓣 膜 结 构, 心 脏 壁 的 运 动, 血 流 量 的 异 常 监 测 急 性 心 衰 时 的 心 室 收 缩 / 舒 张 功 能, 测 定 左 室 射 血 分 数
胸 片 显 示 肺 淤 血 的 程 度 和 肺 水 肿 要 注 意 铅 裙 保 护 腹 部 心 衰 标 志 物 B 型 利 钠 肽 (B-type natriuretic peptide BNP) B 型 利 钠 肽 原 (prob-type natriuretic peptide probnp) BNP<100ng/L 或 probnp<400ng/l, 心 衰 可 能 性 很 小, 其 阴 性 预 测 值 为 90% 若 BNP>400ng/L 或 probnp>1500ng/l, 心 衰 可 能 性 很 大, 其 阳 性 预 测 值 为 90%
生 化 指 标 血 常 规, 出 凝 血, 肝 肾 功 能 心 肌 酶 谱, 肌 钙 蛋 白 动 脉 氧 分 压, 二 氧 化 碳 分 压, 氧 饱 和 度 及 酸 碱 度 电 解 质
完 整 诊 断 孕 产 次 诊 断 病 因 诊 断 病 理 生 理 诊 断 解 剖 诊 断 心 功 能 诊 断
心 脏 代 偿 功 能 分 级 Ⅰ 级 : 一 般 体 力 活 动 不 受 限 制 Ⅱ 级 : 一 般 体 力 活 动 略 受 限 制, 休 息 时 无 症 状, 日 常 体 力 活 动 时 有 疲 劳 心 慌 气 急 等 Ⅲ 级 : 一 般 体 力 活 动 显 著 受 限, 稍 作 日 常 活 动 时 即 有 疲 劳 心 慌 气 急 或 轻 度 心 力 衰 竭 表 现 Ⅳ 级 : 作 任 何 轻 微 活 动 时 均 感 不 适, 休 息 时 仍 有 心 慌 气 急 等 心 力 衰 竭 表 现
I 级 : 指 心 脏 功 能 具 有 完 全 代 偿 能 力 在 较 轻 活 动 时 无 气 急 浮 肿 或 心 绞 痛 等 症 状, 几 乎 和 正 常 人 没 有 区 别, 完 全 能 正 常 地 工 作 学 习 及 生 活, 甚 至 能 胜 任 较 重 的 劳 动 或 体 育 活 动 II 级 : 此 阶 段 心 脏 代 偿 能 力 已 开 始 失 去, 因 此, 在 较 重 活 动 ( 如 快 走 步 上 楼 或 提 重 物 ) 时, 即 会 出 现 气 急 浮 肿 或 心 绞 痛, 但 休 息 后 即 可 缓 解 属 轻 度 心 力 衰 竭 III 级 : 指 轻 度 活 动, 如 上 厕 所 打 扫 室 内 卫 生 洗 澡 等 时 也 会 引 起 气 急 等 症 状, 属 中 度 心 力 衰 竭 IV 级 : 指 休 息 时 仍 有 气 急 等 症 状 在 床 上 不 能 平 卧, 生 活 不 能 自 理, 而 且 常 伴 有 浮 肿 营 养 不 良 等 症 状 属 重 度 心 力 衰 竭, 不 仅 完 全 丧 失 了 劳 动 力, 而 且 还 有 生 命 危 险
心 功 能 下 降 的 诱 因 妊 娠 本 身 就 是 一 个 最 明 显 的 诱 因 血 容 量 增 加 心 排 出 量 增 加 心 率 增 加 心 肌 耗 氧 量 增 加 子 宫 增 大, 膈 肌 上 升, 心 脏 向 左 移 位, 大 血 管 扭 曲 分 娩 期 子 宫 收 缩, 回 心 血 量 增 加 产 后 胎 盘 血 循 环 中 断, 潴 留 于 组 织 间 水 份 的 回 流
诱 发 心 衰 的 其 它 因 素 : 低 蛋 白 血 症 贫 血 感 染 输 液 过 多 或 过 快, 胶 体 应 用 过 多 ( 输 血 白 蛋 白 ) 电 解 质 紊 乱 和 酸 碱 平 衡 失 调 其 它 产 科 合 并 症 和 并 发 症 ( 如 双 胎 羊 水 过 多 妊 娠 高 血 压 慢 性 高 血 压 甲 亢 等 )
妊 娠 指 征 严 格 掌 握 妊 娠 指 征 : 能 否 妊 娠 分 娩, 关 键 在 于 心 脏 病 种 类 和 心 功 能 状 况 以 及 有 无 心 脏 矫 正 手 术 史 可 以 妊 娠 : 心 功 能 I-II 级, 无 紫 绀, 无 肺 动 脉 高 压 者, 手 术 矫 治 术 后,
排 除 指 征 ( 禁 忌 症 ): 病 史 : 出 现 过 NYHA 心 功 能 分 级 >II 级 ; 心 衰 史 ;PPCM 史 ; 心 脏 血 栓 史 ; 脑 血 管 病 变 史 ; 心 律 失 常 史 ( 如 房 颤,AVB-III); 近 期 有 风 湿 活 动 体 检 : 静 息 状 态 动 脉 血 氧 饱 和 度 <85%; 杵 状 指 ; 紫 绀 超 声 心 动 图 : 左 室 射 血 分 数 <40%; 重 度 主 动 脉 瓣 狭 窄 ; 重 度 二 尖 瓣 狭 窄 ; 中 重 度 肺 动 脉 高 压 ; 主 动 脉 根 部 内 径 >4cm 的 Marfan 综 合 征
终 止 妊 娠 方 法 妊 娠 早 期 : 心 功 能 III-IV 级, 不 宜 继 续 妊 娠 者, 及 时 行 人 工 流 产 或 钳 刮 术 妊 娠 中 晚 期 : 妊 娠 合 并 风 心 伴 联 合 瓣 膜 病, 尤 其 重 度 二 尖 瓣 狭 窄 者, 重 度 肺 动 脉 高 压 者 和 先 心 紫 绀 型 心 脏 病 ( 腹 式 阴 式 ) <28 周, 心 功 能 IV 级 者 行 小 型 剖 宫 产 术 >28 周 发 生 心 衰 者 可 积 极 治 疗, 促 胎 肺 成 熟, 危 及 母 亲 生 命 或 估 计 胎 儿 能 够 成 活 时 则 终 止 妊 娠
妊 娠 心 衰 的 预 防 原 则 : 减 轻 心 脏 负 担 提 高 心 脏 代 偿 功 能 预 防 和 延 缓 慢 性 心 衰 的 发 生 积 极 处 理 急 性 心 衰 措 施 : 限 制 体 力 活 动 增 加 休 息 时 间 情 绪 稳 定 左 侧 卧 位 合 理 营 养 和 饮 食, 低 盐 饮 食 消 除 损 害 因 素 预 防 性 用 药 ( 利 尿 剂 β- 受 体 阻 滞 剂 和 扩 血 管 药 )
妊 娠 合 并 心 脏 病 对 胎 儿 的 影 响 胎 儿 和 新 生 儿 疾 病 发 生 率 增 加 自 然 流 产 早 产 胎 儿 窘 迫 胎 儿 宫 内 生 长 迟 缓 胎 死 宫 内 呼 吸 窘 迫 综 合 征...
促 进 胎 儿 生 长, 促 胎 肺 成 熟 促 进 胎 儿 生 长 : 鼓 励 孕 妇 孕 期 多 营 养, 多 吸 氧, 应 用 白 蛋 白, 氨 基 酸, 丹 参,ATP, 辅 酶 Q 10 等 药 物 增 加 蛋 白 质 的 补 充, 改 善 微 循 环, 增 加 胎 盘 血 流 灌 注 孕 28 周 后 促 胎 肺 成 熟, 降 低 早 产 儿 的 呼 吸 窘 迫 综 合 征 发 生 率
心 脏 病 患 者 分 娩 方 式 的 选 择 ( 一 ) 阴 道 分 娩 指 征 : 心 功 能 Ⅰ 级 者, 简 单 型 无 紫 绀 型 先 心 风 心, 瓣 膜 关 闭 不 全, 无 流 出 道 狭 窄 功 能 性 良 性 心 律 失 常 不 伴 肺 动 脉 高 压 先 心 心 脏 已 手 术 >2 年, 结 构 正 常 者 无 产 科 并 发 症
心 脏 病 患 者 分 娩 方 式 的 选 择 ( 二 ) 剖 宫 产 指 征 : 心 功 能 III-IV 各 种 原 因 所 致 心 衰 肺 动 脉 高 压 ( 尤 其 中 重 度 ) 紫 绀 复 杂 型 先 心 简 单 型 非 紫 绀 型 先 心, 但 大 缺 孔 梗 阻 型 狭 窄 型 动 脉 瘤 严 重 心 律 失 常 (AVBII,III 型 房 颤 频 发 早 搏 风 心 联 合 瓣 膜 病 ( 尤 其 伴 狭 窄 型 ) 围 产 期 心 肌 病 左 室 射 血 分 数 <50% 相 对 指 征 : 心 脏 已 手 术 者 人 工 瓣 膜 服 抗 凝 剂 起 搏 器 者 合 并 产 科 并 发 症 要 求 手 术
剖 宫 产 准 备 请 麻 醉 科 医 生 会 诊, 联 系 ICU, 血 气 分 析 和 血 电 解 质 血 常 规 凝 血 酶 原 和 纤 维 蛋 白 原 心 肌 酶 学 肌 钙 蛋 白 ; 选 择 有 经 验 的 医 生 主 刀, 尽 量 减 少 手 术 中 的 出 血 创 伤 和 手 术 时 间 颈 静 脉 插 管 便 于 术 中 中 心 静 脉 压 的 监 测 抗 生 素 预 防 用 药
剖 宫 产 手 术 中 注 意 事 项 心 电 监 护 控 制 心 律 心 率 BP SaO2 CVP 等 麻 醉 镇 痛 完 全 手 术 时 间 尽 量 缩 短 减 少 出 血 娩 出 胎 儿 胎 盘 不 易 过 快 ( 防 腹 压 骤 降 ) 防 止 回 心 血 量 过 多
手 术 后 的 处 理 胎 儿 娩 出 后 腹 部 压 沙 袋 ( 腹 压 ) 控 制 补 液 量 和 补 液 速 度 (<1000ml,) 抗 生 素 预 防 感 染 时 间 要 长 ( 二 周 ) 进 行 心 电 监 护 ( 尤 其 HR,T) 记 录 24h 出 入 量 每 日 复 查 血 气 血 常 规 电 解 质 促 进 宫 缩, 防 止 产 后 出 血
哺 乳 问 题 : 不 哺 乳 者 : 心 功 能 III-VI 级, 心 功 能 I-II 级, 但 风 湿 性 心 脏 病 伴 有 肺 动 脉 高 压, 慢 性 房 颤,III 度 房 室 传 导 阻 滞, 活 动 性 风 湿 热,SDE, 先 天 性 心 脏 病 有 明 显 紫 绀, 肺 动 脉 高 压 者
谢 谢!