2011-09/2014-01 成 功 进 行 胆 道 测 压 和 EPBD 治 疗 的 96 例 胆 总 管 结 石 患 者, 对 内 镜 前 后 胆 道 压 力 进 行 比 较. 结 果 : 96 例 胆 总 管 结 石 患 者 胆 道 测 压 结 果 相 对 高 于 正 常 值, 胆 囊 切

在 线 投 稿 : http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx 帮 助 平 台 : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v23.i18.2970 世 界 华 人 消 化 杂 志 2015 年 6 月 28 日 ; 23(18): 2970-2974 ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online) 2015 年 版 权 归 百 世 登 出 版 集 团 有 限 公 司 所 有. 临 床 经 验 CLINICAL PRACTICE 内 镜 球 囊 扩 张 治 疗 前 后 胆 道 压 力 临 床 分 析 96 例 乔 刚, 秦 鸣 放, 张 莉 背 景 资 料 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影 (endoscopicr etrograde cholangi opancreatography, E R C P ) 及 相 关 技 术 不 断 发 展. E R C P 下 可 通 过 内 镜 下 十 二 指 肠 乳 头 括 约 肌 切 开 术 (endoscopic sphincterotomy, EST) 内 镜 球 囊 扩 张 术 (endoscopic balloon dilation, EPBD) 以 及 内 镜 下 乳 头 小 切 开 联 合 球 囊 扩 张 术 (small endoscopic sphincterotomy associated with balloon dilation, sest+epbd) 等 治 疗 胆 道 结 石, 对 于 治 疗 前 后 胆 道 压 力 情 况 临 床 报 道 较 少. 同 行 评 议 者 王 铮, 副 研 究 员, 西 安 交 通 大 学 医 学 院 第 一 附 属 医 院 肝 胆 病 院 肝 胆 外 科 乔 刚, 天 津 医 科 大 学 宝 坻 临 床 学 院 天 津 市 301800 秦 鸣 放, 张 莉, 天 津 市 南 开 医 院 微 创 外 科 中 心 天 津 市 300100 乔 刚, 主 治 医 师, 在 读 硕 士, 主 要 从 事 肝 胆 胰 外 科 腹 腔 镜 及 内 镜 的 研 究. 作 者 贡 献 分 布 : 资 料 收 集 总 结 数 据 分 析 及 论 文 撰 写 由 乔 刚 完 成 ; 内 镜 操 作 由 秦 鸣 放 与 张 莉 完 成 ; 秦 鸣 放 指 导. 通 讯 作 者 : 乔 刚, 主 治 医 师, 301800, 天 津 市 宝 坻 区 广 川 路 8 号, 天 津 医 科 大 学 宝 坻 临 床 学 院. 13502068883@163.com 电 话 : 022-82615680 收 稿 日 期 : 2015-04-16 修 回 日 期 : 2015-05-05 接 受 日 期 : 2015-05-15 在 线 出 版 日 期 : 2015-06-28 Biliary tract pressure before and after endoscopic papillary balloon dilation treatment for common bile duct stones Gang Qiao, Ming-Fang Qin, Li Zhang Gang Qiao, Baodi Clinical College of Tianjin Medical University, Tianjin 301800, China Ming-Fang Qin, Li Zhang, Center for Minimally Invasive Surgery, Tianjin Nankai Hospital, Tianjin 300100, China Correspondence to: Gang Qiao, Attending Physician, Baodi Clinical College of Tianjin Medical University, 8 Guangchuan Road, Baodi District, Tianjin 301800, China. 13502068883@163.com Received: 2015-04-16 Revised: 2015-05-05 Accepted: 2015-05-15 Published online: 2015-06-28 Abstract AIM: To determine the biliary tract pressure before and after endoscopic papillary balloon dilation (EPBD) treatment for common bile duct stones. METHODS: Clinical data for 96 patients with common bile duct stones who successfully underwent EPBD and biliary manometry from September 2011 to January 2014 were retrospectively analyzed. RESULTS: Biliary tract pressure was significantly higher in patients with common bile duct stones than in healthy controls, which could be relieved by EPBD. Biliary tract pressure in patients who underwent cholecystectomy was higher than in patients with gallbladder stones. After operation, there were 2 cases of hyperamylasemia, 2 cases of acute pancreatitis and 2 cases of mild cholangitis, all of which resolved after non-operative treatment. The incidence of complications was 6.3% (6/96). No serious complications occurred. CONCLUSION: EPBD treatment can effectively solve biliary obstruction and reduce biliary pressure. 2015 Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved. Key Words: Sphincter of Oddi manometry; Endoscopic papillary balloon dilation; Common bile duct stones; Sphincter of Oddi pressure; Common bile duct pressure Qiao G, Qin MF, Zhang L. Biliary tract pressure before and after endoscopic papillary balloon dilation treatment for common bile duct stones. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2015; 23(18): 2970-2974 URL: http:// www.wjgnet.com/1009-3079/23/2970.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v23.i18.2970 摘 要 目 的 : 探 讨 内 镜 球 囊 扩 张 ( e n d o s c o p i c papillary balloon dilation, EPBD) 治 疗 前 后 对 患 者 胆 道 压 力 的 影 响. 方 法 : 选 择 天 津 市 南 开 医 院 微 创 外 科 中 心 WCJD www.wjgnet.com 2970

2011-09/2014-01 成 功 进 行 胆 道 测 压 和 EPBD 治 疗 的 96 例 胆 总 管 结 石 患 者, 对 内 镜 前 后 胆 道 压 力 进 行 比 较. 结 果 : 96 例 胆 总 管 结 石 患 者 胆 道 测 压 结 果 相 对 高 于 正 常 值, 胆 囊 切 除 术 后 患 者 较 伴 胆 囊 结 石 患 者 胆 道 压 力 略 高, 行 EPBD 可 以 有 效 缓 解 患 者 胆 道 高 压. 随 访 1.0-21.0 mo( 平 均 11.8 mo±6.1 mo), 除 3 例 患 者 失 访, 余 患 者 临 床 症 状 均 缓 解. 术 后 高 淀 粉 酶 血 症 2 例, 急 性 胰 腺 炎 2 例, 轻 度 胆 管 炎 2 例, 均 经 非 手 术 治 疗 后 在 24-72 h 内 恢 复 正 常, 并 发 症 发 生 率 为 6.3%(6/96), 无 出 血 穿 孔 重 症 胰 腺 炎 等 内 镜 相 关 并 发 症 发 生, 无 死 亡 报 道. 结 论 : EPBD 治 疗 可 以 有 效 解 决 患 者 胆 道 梗 阻, 减 低 胆 道 压 力. 2015 年 版 权 归 百 世 登 出 版 集 团 有 限 公 司 所 有. 关 键 词 : 胆 道 测 压 ; 内 镜 球 囊 扩 张 ; 胆 总 管 结 石 ; 奥 狄 氏 括 约 肌 压 力 ; 胆 管 内 压 力 核 心 提 示 : 胆 总 管 结 石 可 导 致 胆 道 压 力 升 高, 内 镜 球 囊 扩 张 (endoscopic papillary balloon dilation) 治 疗 技 术 可 有 效 解 决 胆 道 梗 阻, 减 低 胆 道 压 力. 乔 刚, 秦 鸣 放, 张 莉. 内 镜 球 囊 扩 张 治 疗 前 后 胆 道 压 力 临 床 分 析 96 例. 世 界 华 人 消 化 杂 志 2015; 23(18): 2970-2974 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/23/2970.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v23.i18.2970 0 引 言 胆 总 管 结 石 是 外 科 常 见 疾 病 之 一, 因 结 石 堵 塞 胆 管 故 可 见 不 同 程 度 的 腹 痛 发 热 恶 心 呕 吐 及 黄 疸 等 临 床 表 现. 随 着 内 镜 下 逆 行 胰 胆 管 造 影 (endoscopic retrograde cholangio pancreatography, ERCP) 及 内 镜 球 囊 扩 张 (endoscopic papillary balloon dilation, EPBD) 技 术 的 发 展, 使 内 镜 下 治 疗 成 为 一 个 重 要 选 择, 但 临 床 对 于 胆 总 管 结 石 患 者 行 EPBD 及 取 石 治 疗 前 后 患 者 胆 道 压 力 变 化 报 道 较 少. 本 文 回 顾 性 分 析 2011-09/2014-01 于 天 津 市 南 开 医 院 微 创 外 科 中 心 成 功 进 行 EPBD 取 石 及 胆 道 测 压 的 96 例 胆 总 管 结 石 患 者, 具 体 分 析 报 道 如 下. 1 材 料 和 方 法 1.1 材 料 本 组 患 者 96 例, 男 45 例, 女 51 例, 年 龄 18-70 岁, 平 均 57 岁, 无 急 性 胆 管 炎 症 状, 均 平 诊 入 院. 其 中, 伴 胆 囊 结 石 患 者 21 例, 但 无 胆 囊 炎 急 性 发 作 病 史, 既 往 胆 囊 切 除 手 术 史 患 者 28 例, 57 例 患 者 以 腹 痛 为 主 要 临 床 症 状 入 院, 19 例 因 皮 肤 巩 膜 不 同 程 度 黄 染 就 诊, 36 例 有 恶 性 呕 吐 等 消 化 系 症 状. 术 前 患 者 常 规 行 B 超 (type-b ultrasonic) 计 算 机 断 层 扫 描 (computed tomography, CT), 磁 共 振 胰 胆 管 成 像 (magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP) 等 相 关 影 像 学 检 查, 均 提 示 有 胆 总 管 结 石 存 在. 1.2 方 法 1.2.1 内 镜 及 胆 道 测 压 操 作 : 常 规 内 镜 操 作, 患 者 取 左 侧 卧 位, 十 二 指 肠 镜 经 消 化 道 进 镜 后 观 察 十 二 指 肠 乳 头 情 况. 经 乳 头 插 入 造 影 导 管, 注 入 少 量 造 影 剂 确 认 胆 管, 沿 导 管 插 入 导 丝, 退 出 导 管, 沿 导 丝 逐 渐 插 入 测 压 导 管, 并 在 患 者 胆 管 位 置 水 平 将 测 压 导 管 清 零. 插 管 成 功 后, 进 入 胆 总 管 十 二 指 肠 上 段, 待 压 力 曲 线 稳 定 后 开 始 记 录 胆 总 管 内 压 力, 以 水 流 速 度 为 0.2-0.6 ml/min 向 胆 管 内 注 水 测 压. 按 2 mm 梯 度 ( 导 管 上 有 刻 度 ) 缓 慢 向 外 牵 拉 测 压 导 管, 每 次 退 出 一 个 刻 度, 退 出 过 程 中 可 见 奥 狄 氏 括 约 肌 高 压 区, 当 所 有 通 道 均 进 入 高 压 区 后, 每 一 点 至 少 监 测 30 s, 记 录 至 少 3-5 min 各 括 约 肌 部 压 力 变 化 ; 同 时 记 录 Oddi 括 约 肌 时 相 性 收 缩 幅 度 频 率 持 续 时 间 及 传 播 方 式. 继 续 向 外 退 出 导 管, 当 压 力 通 道 进 入 十 二 指 肠 即 可 记 录 到 十 二 指 肠 内 的 压 力, 结 束 测 压. 测 压 结 束 后 继 续 行 ERCP 检 查 及 治 疗, 综 合 乳 头 及 结 石 等 特 点, 行 内 镜 下 球 囊 扩 张 术, 球 囊 缓 慢 扩 张 ( 每 15 s 扩 张 0.5 个 大 气 压 ), 直 到 球 囊 中 间 切 记 消 失, 并 保 持 15 s 后 进 一 步 取 石, 取 石 结 束 后 沿 导 丝 再 次 插 入 测 压 导 管, 同 前 所 述 再 次 测 量 胆 总 管 和 Oddi 括 约 肌 的 压 力 变 化. 测 压 结 束 后, 保 持 导 丝 位 置 不 变, 沿 导 丝 插 入 鼻 胆 引 流 管 (endoscopic nasobiliary drainage, ENBD) 引 流 胆 汁, 拍 摄 X 线 片, 确 认 无 结 石 复 影 存 在 后 结 束 操 作. 1.2.2 术 后 处 理 : 术 后 24 h 禁 食 水, 监 测 血 尿 淀 粉 酶 及 生 命 体 征 变 化, 观 察 有 无 腹 胀 腹 痛 恶 心 养 支 持 治 疗. 对 患 者 术 前 术 后 胆 道 测 压 结 果 进 行 分 析, 评 估 患 者 乳 头 括 约 肌 功 能. 1.2.3 生 理 正 常 胆 道 压 力 值 : Oddi 括 约 肌 基 础 压 35 mmhg, 胆 总 管 内 压 9 mmhg, Oddi 括 约 肌 时 相 性 收 缩 幅 度 220 mmhg, 收 缩 间 期 8 s, Oddi 括 约 肌 时 相 性 收 缩 频 率 10 次 /min, 逆 行 相 关 报 道 Yasuda 等 提 出 球 囊 扩 张 几 乎 未 破 坏 乳 头 平 滑 肌, 未 改 变 乳 头 结 构, 其 功 能 可 在 内 镜 治 疗 1 wk 后 恢 复, 且 长 期 随 访 并 不 影 响 胆 囊 的 运 动, 并 指 出 其 在 凝 血 功 能 障 碍 及 易 感 染 患 者 中 存 在 更 大 的 优 势. 创 新 盘 点 应 用 胆 道 测 压 评 估 EPBD 术 后 Oddi 括 约 肌 功 能 恢 复 情 况. WCJD www.wjgnet.com 2971

应 用 要 点 既 往 EST 术 可 有 效 缓 解 患 者 的 胆 道 梗 阻, 但 有 可 能 使 乳 头 功 能 无 法 恢 复, 对 此 EPBD 可 以 更 好 地 在 保 留 Oddi 括 约 肌 功 能 基 础 上 缓 解 患 者 相 关 临 床 症 状. 表 1 21 例 伴 胆 囊 结 石 患 者 与 28 例 胆 囊 切 除 术 后 患 者 EPBD 术 前 术 后 胆 道 测 压 结 果 分 析 胆 总 管 结 石 n EPBD 术 前 CBDP EPBD 术 前 SOBP EPBD 术 后 CBDP EPBD 术 后 SOBP 伴 胆 囊 结 石 21 61.5±24.7 83.1±21.0 13.9±9.7 25.9±9.1 胆 囊 切 除 术 后 28 68.2±23.1 a 87.5±21.7 c 15.2±10.1 a 26.8±11.3 c a P <0.05, c P <0.05 vs 伴 胆 囊 结 石 患 者. SOBP: 奥 狄 氏 括 约 肌 基 础 压 ; CBDP: 胆 总 管 内 压 ; EPBD: 内 镜 球 囊 扩 张 术. 收 缩 50% [1,2]. 统 计 学 处 理 采 用 SPSS16.0 统 计 软 件 进 行 数 据 比 较, 计 量 资 料 用 mean±sd 表 示, 先 进 行 方 差 齐 性 检 验, 方 差 齐 者 用 方 差 分 析, 方 差 不 齐 者 用 平 方 根 变 换 数 据, 使 之 成 为 方 差 齐 性 后 进 行 方 差 分 析 ; 组 间 比 较 采 用 独 立 t 检 验, 计 数 资 料 采 用 χ 2 检 验. P <0.05 为 差 异 有 统 计 学 意 义. 2 结 果 2.1 测 压 前 后 结 果 分 析 96 例 患 者 均 行 EPBD 取 石 治 疗, 术 前 检 测 奥 狄 氏 括 约 肌 基 础 压 (sphincter of Oddi basal pressure, SOBP) 为 87.1 mmhg±20.1 mmhg, 胆 总 管 内 压 (common bile duct pressure, CBDP) 为 67.5 mmhg± 21.1 mmhg; 术 后 SOBP 为 28.9 mmhg±14.3 mmhg, CBDP 为 11.9 mmhg±12.6 mmhg, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P <0.05). 分 析 28 例 胆 囊 切 除 术 后 患 者 EPBD 术 前 术 后 SOBP 均 相 对 高 于 21 例 胆 囊 结 石 患 者 ( 表 1), 考 虑 可 能 与 选 择 样 本 有 一 定 关 系. 2.2 内 镜 后 并 发 症 所 有 患 者 均 在 胆 道 测 压 结 束 后 随 即 进 行 十 二 指 肠 镜 检 查 及 治 疗, 操 作 时 间 较 单 纯 进 行 十 二 指 肠 镜 检 查 及 治 疗 患 者 长 约 3-5 min, 患 者 均 能 耐 受 相 关 操 作. 术 后 高 淀 粉 酶 血 症 2 例, 急 性 胰 腺 炎 2 例, 轻 度 胆 管 炎 2 例, 均 经 非 手 术 治 疗 后 在 24-72 h 内 恢 复 正 常, 并 发 症 发 生 率 为 6.3%(6/96), 无 出 血 穿 孔 重 症 胰 腺 炎 等 内 镜 相 关 并 发 症 发 生, 无 死 亡 报 道. 所 有 患 者 均 在 治 疗 1 wk 后, 复 查 BD 管 造 影, 确 认 无 胆 管 结 石 复 影 且 无 造 影 后 腹 痛 发 热 等 症 状 存 在, 拔 出 BD 管 出 院, 与 既 往 单 纯 行 十 二 指 肠 镜 检 查 及 治 疗 患 者 在 出 院 时 间 上 并 无 明 显 差 异 (P >0.05). 2.3 内 镜 治 疗 3 mo 后 部 分 患 者 再 次 行 胆 道 测 压 分 析 内 镜 治 疗 3 mo 后 对 23 例 患 者 再 次 行 胆 道 测 压, 其 中 胆 囊 切 除 术 后 患 者 13 例 ( 组 1), 伴 有 胆 囊 结 石 患 者 10 例 ( 组 2), 监 测 组 1 SOBP 为 36.1 mmhg±16.2 mmhg, 组 2 为 37.6 mmhg±15.1 mmhg, 差 异 无 统 计 学 意 义. 监 测 组 1 CBDP 为 18.9 mmhg±11.7 mmhg, 组 2 为 15.2 mmhg± 10.3 mmhg, 差 异 存 在 统 计 学 意 义 (P <0.05). 2.4 随 访 情 况 随 访 1-21 mo( 平 均 11.8 mo±6.1 mo), 除 3 例 患 者 失 访, 余 患 者 临 床 症 状 均 有 所 缓 解, 对 其 中 23 例 腹 痛 间 断 发 作 患 者, 包 括 伴 胆 囊 结 石 10 例 及 胆 囊 切 除 术 后 13 例, 于 内 镜 治 疗 3 mo 后 复 查 胆 道 压 力, 根 据 上 述 统 计 结 果 分 析, 可 见 胆 囊 切 除 术 后 患 者 胆 道 压 力 略 高. 3 讨 论 胆 总 管 结 石 是 胆 汁 淤 滞 日 久 形 成 结 石 堵 塞 胆 管 而 引 起 相 关 临 床 表 现 的 一 类 常 见 外 科 疾 病, 轻 者 仅 以 右 上 腹 慢 性 疼 痛 为 主, 严 重 者 可 出 现 寒 战 高 热 的 急 性 胆 管 炎, 甚 或 出 现 梗 阻 化 脓 性 胆 管 炎 等 重 症 危 及 生 命. 消 化 期, 胆 囊 收 缩, 胆 囊 内 压 力 升 高, 胆 汁 顺 压 力 梯 度 进 入 十 二 指 肠 ; 消 化 间 期, 乳 头 括 约 肌 收 缩, 胆 管 内 压 力 升 高, 胆 囊 管 舒 张, 胆 汁 顺 压 力 梯 度 方 向 流 入 胆 囊 内, 此 期 仍 有 少 量 胆 汁 排 入 十 二 指 肠 促 进 消 化. 胆 汁 通 畅 流 入 十 二 指 肠 与 Oddi 括 约 肌 功 能 正 常 密 切 相 关, 临 床 因 乳 头 功 能 异 常 引 发 胆 汁 淤 滞 情 况 十 分 常 见, 应 用 胆 道 测 压 技 术 可 清 晰 诊 断, 但 多 惧 于 诱 发 并 发 症 风 险 增 高, 应 用 较 少. 文 献 [3,4] 指 出, 胆 胰 系 统 注 入 液 体 使 负 荷 增 加 及 测 压 导 管 造 成 壶 腹 部 水 肿 等 都 可 诱 发 胰 腺 炎 等 相 关 并 发 症, 但 本 文 涉 及 患 者 行 测 压 后 并 未 出 现 明 显 异 常. Oddi 括 约 肌 功 能 不 全 可 分 为 两 类 [5,6] : 狭 窄 (stenosis) 和 功 能 障 碍 (dyskinesia). 前 者 多 由 于 胰 腺 炎 或 胆 管 结 石 损 伤 手 术 操 作 损 伤 等 原 因 引 起 乳 头 括 约 肌 部 分 或 全 部 器 质 性 狭 窄, 后 者 因 Oddi 括 约 肌 痉 挛 肥 大 或 去 神 经 支 配 等 原 因 引 起 间 断 性 功 能 性 通 过 障 碍, 可 见 于 胆 囊 切 除 术 后 患 者. 正 常 情 况 下, 胆 管 内 压 SOBP 和 十 二 指 肠 内 压 三 者 协 同 作 用, 使 胆 道 WCJD www.wjgnet.com 2972

内 环 境 相 对 稳 定. 既 往 文 献 提 及 Oddi 括 约 肌 功 能 障 碍 致 胆 胰 系 统 功 能 异 常, 而 出 现 相 关 临 床 表 现 及 实 验 室 检 查 异 常 较 为 常 见, 可 应 用 奥 狄 氏 括 约 肌 测 压 (sphincter of Oddi manometry, SOM) 确 诊, 并 指 出 Ⅰ 型 Oddi 括 约 肌 功 能 障 碍 (sphincter of Oddi dysfunction, SOD) 患 者 中 测 压 异 常 占 65%-100%, 其 中 90%-95% 可 应 用 EST 缓 解 症 状 ; Ⅱ 型 SOD 患 者 测 压 异 常 占 12%-60%, 85% 可 进 行 E S T 操 作 ; 而 Ⅲ 型 S O D 患 者 仅 55%-60% 测 压 异 常 者 行 EST 治 疗 [7,8]. 而 本 文 考 虑 患 者 行 EST 切 开 后 可 能 进 一 步 伤 及 Oddi 括 约 肌 功 能, 遂 决 定 行 内 镜 下 球 囊 扩 张 技 术 取 石 治 疗, 解 除 胆 道 梗 阻. 文 章 涉 及 的 胆 道 测 压 项 目 主 要 包 括 : 十 二 指 肠 内 压 ( 即 十 二 指 肠 腔 相 对 于 大 气 的 压 力 ), 胆 管 内 压 ( 即 胆 管 相 对 于 十 二 指 肠 内 的 压 力 ), Oddi 括 约 肌 基 础 压 ( 测 压 孔 位 于 奥 狄 氏 括 约 肌 处 所 测 得 的 压 力 ), Oddi 括 约 肌 时 相 性 收 缩 幅 度 和 间 期 [9]. 通 常 Oddi 括 约 肌 基 础 压 高 出 胆 总 管 内 压 5-15 mmhg, 高 出 十 二 指 肠 内 压 15-30 mmhg, 而 且 1 min 内 可 出 现 3-8 次 收 缩, 收 缩 压 达 50-150 mmhg. 本 文 乳 头 功 能 异 常 主 要 表 现 在 : Oddi 括 约 肌 基 础 压 升 高 ( 40 mmhg, 5.3 kpa), 胆 总 管 内 压 13 mmhg, Oddi 括 约 肌 时 相 性 收 缩 频 率 >10 次 /min, 时 相 性 收 缩 幅 度 240 mmhg, 收 缩 间 期 >8 s [1,2], 但 国 际 目 前 尚 无 明 确 统 一 诊 断 标 准. 正 常 情 况 下, 胆 道 系 统 起 着 承 纳 和 传 输 肝 脏 所 分 泌 的 胆 汁 的 作 用, 调 控 胆 汁 有 规 律 的 从 肝 脏 向 十 二 指 肠 内 排 放, 而 胆 囊 和 奥 狄 氏 括 约 肌 是 维 持 胆 道 系 统 正 常 运 动 的 重 要 结 构. 胆 囊 间 歇 性 的 收 缩 和 舒 张 使 胆 囊 内 的 胆 汁 具 有 双 向 流 动 性. 此 外, Oddi 括 约 肌 发 挥 正 常 调 节 作 用 与 神 经 - 体 液 因 素 有 关 [10,11], 故 胆 囊 收 缩 素 (cholecystokinin, CCK) 等 在 胆 道 排 空 中 也 有 一 定 作 用, CCK 正 常 分 泌 对 SO 基 础 压 紧 张 性 收 缩 有 相 对 抑 制 作 用, 可 以 使 SO 基 础 压 相 对 处 于 低 水 平, 进 而 影 响 奥 狄 氏 括 约 肌 的 阀 门 作 用, 控 制 胆 汁 胰 液 排 放, 维 持 胆 管 胰 管 内 压 正 常 [12,13], 可 预 防 胆 道 结 石 的 发 生. 文 中 所 涉 及 胆 囊 结 石 患 者 均 为 慢 性 炎 症 无 急 性 发 作 史, 胆 囊 功 能 尚 正 常, 相 对 而 言 胆 囊 切 除 术 后 患 者 缺 乏 相 关 神 经 体 液 调 节 作 用 致 SOBP 略 高. 但 部 分 急 性 胆 囊 炎 患 者 因 胆 囊 功 能 异 常, 胆 道 压 力 要 相 对 较 高, 需 手 术 治 疗 防 止 各 种 并 发 症, 文 中 未 加 赘 述. 胆 囊 功 能 的 正 常 存 在 对 缓 解 胆 道 压 力 有 积 极 的 影 响 作 用, 同 时 可 以 清 洁 胆 道, 有 助 于 碎 小 结 石 的 排 出, 在 防 止 胆 总 管 结 石 复 发 中 起 着 积 极 的 影 响 因 素, 既 往 文 献 曾 提 及 临 床 上 胆 囊 功 能 正 常 的 患 者 在 胆 总 管 结 石 复 发 发 生 率 的 问 题 上 较 胆 囊 切 除 术 后 患 者 较 低 [14]. 我 们 认 为 胆 囊 与 奥 狄 氏 括 约 肌 在 消 化 道 系 统 中 有 重 要 调 节 作 用, 二 者 功 能 受 损, 胆 道 压 力 升 高, 促 进 胆 管 结 石 形 成 ; 另 一 方 面, 胆 管 结 石 的 存 在 直 接 影 响 胆 囊 与 乳 头 正 常 的 生 理 功 能, 故 在 临 床 治 疗 中 要 充 分 考 虑 二 者 的 结 构 与 功 能 的 完 整 性. 所 有 患 者 行 SOM 时 均 呈 现 胆 道 高 压 状 态, Oddi 括 约 肌 功 能 不 同 程 度 障 碍, 影 响 胆 道 排 空 及 结 石 形 成. 目 前 随 着 ERCP 及 测 压 技 术 的 深 入, 逐 渐 发 现 SO 异 常 与 先 天 性 胆 管 扩 张 症 胆 源 性 胰 腺 炎 胆 管 炎 胆 总 管 结 石 十 二 指 肠 乳 头 旁 憩 室, 甚 至 胆 囊 切 除 术 后 腹 痛 等 均 有 关 系 [15,16], 而 结 石 形 成 同 样 是 乳 头 功 能 受 损 的 危 险 因 素, 既 而 诱 发 胆 道 高 压 出 现. 可 见, 乳 头 功 能 胆 道 压 力 结 石 形 成 三 者 互 为 因 果, 任 何 一 个 出 现 问 题 均 可 致 疾 病 发 生. 对 于 胆 道 高 压 患 者, 内 镜 下 乳 头 括 约 肌 切 开 术 为 常 规 操 作, 但 有 文 献 指 出 行 EST 术 降 低 Oddi 括 约 肌 基 础 压 可 招 致 十 二 指 肠 内 容 物 逆 流, 继 而 引 起 胆 管 内 上 皮 的 慢 性 炎 症, 影 响 结 石 复 发. 据 此, 天 津 市 南 开 医 院 微 创 外 科 中 心 采 用 EPBD 术 进 一 步 取 石, 并 对 成 功 进 行 单 纯 EPBD 联 合 取 石 的 患 者 进 行 临 床 分 析. 其 优 势 在 于 保 护 乳 头 功 能, 防 止 十 二 指 肠 液 反 流, 进 一 步 防 止 出 血 等 风 险 及 胆 管 上 皮 恶 变 胆 总 [17,18] 管 结 石 复 发 等 远 期 并 发 症. 有 报 道 称, 球 囊 扩 张 几 乎 未 破 坏 乳 头 平 滑 肌, 未 改 变 乳 头 结 构, 其 功 能 可 在 内 镜 治 疗 1 wk 后 恢 复, 且 长 期 随 访 并 不 影 响 胆 囊 的 运 动, 并 指 出 其 在 凝 血 功 能 障 [19] 碍 及 易 感 染 患 者 中 存 在 更 大 的 优 势. Liao 等 等 指 出 EPBD 引 发 内 镜 后 胰 腺 炎 的 风 险 较 EST [20] 高, 但 Bang 等 认 为 二 者 无 明 显 统 计 学 差 异. 结 合 天 津 市 南 开 医 院 微 创 外 科 中 心 成 功 进 行 EPBD 的 96 例 患 者 与 既 往 行 EST 取 石 患 者 进 行 比 较 分 析, 并 发 症 方 面 未 见 明 显 差 异, 患 者 行 EPBD 后 可 有 效 解 除 胆 道 梗 阻 症 状. 但 如 何 将 乳 头 功 能 与 胆 道 压 力 协 调 好, 有 效 指 导 乳 头 括 约 肌 切 开 范 围 及 球 囊 扩 张 程 度, 仍 有 待 进 一 步 的 临 床 大 样 本 总 结 与 研 究. 名 词 解 释 内 镜 球 囊 扩 张 (EPBD): 内 镜 下 球 囊 扩 张 技 术, 在 十 二 指 肠 镜 插 管 成 功 后 应 用 球 囊 逐 渐 扩 张 Oddi 括 约 肌, 保 留 其 基 本 功 能 基 础 上 缓 解 其 紧 张 状 态. WCJD www.wjgnet.com 2973

同 行 评 价 十 二 指 肠 乳 头 的 保 护 是 内 外 科 争 论 的 焦 点, 外 科 同 仁 认 为 十 二 指 肠 乳 头 是 保 护 胆 总 管 及 十 二 指 肠 之 间 重 要 的 阀 门, EST 后 会 破 坏 十 二 指 肠 乳 头 的 功 能, 导 致 大 量 的 反 流, EPBD 可 以 有 效 保 留 其 功 能. 4 参 考 文 献 1 Geenen JE, Hogan WJ, Dodds WJ, Toouli J, Venu RP. The efficacy of endoscopic sphincterotomy after cholecystectomy in patients with sphincter-of-oddi dysfunction. N Engl J Med 1989; 320: 82-87 [PMID: 2643038 DOI: 10.1056/NEJM198901123200203] 2 Behar J, Corazziari E, Guelrud M, Hogan W, Sherman S, Toouli J. Functional gallbladder and sphincter of oddi disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1498-1509 [PMID: 16678563 DOI: 10.1053/ j.gastro.2005.11.063] 3 Meshkinpour H, Kay L, Mollot M. The role of the flow rate of the pneumohydraulic system on postsphincter of Oddi manometry pancreatitis. J Clin Gastroenterol 1992; 14: 236-239 [PMID: 1564299 DOI: 10.1097/00004836-199204000-00009] 4 Ohashi A, Tamada K, Tomiyama T, Wada S, Higashizawa T, Gotoh Y, Satoh Y, Miyata T, Tano S, Ido K, Sugano K. Epinephrine irrigation for the prevention of pancreatic damage after endoscopic balloon sphincteroplasty. J Gastroenterol Hepatol 2001; 16: 568-571 [PMID: 11350556 DOI: 10.1046/ j.1440-1746.2001.02483.x] 5 Yuasa N, Nimura Y, Yasui A, Akita Y, Odani K. Sphincter of Oddi motility in patients with bile duct stones. A comparative study using percutaneous transhepatic manometry. Dig Dis Sci 1994; 39: 257-267 [PMID: 8313806 DOI: 10.1007/BF02090195] 6 Tzovaras G, Rowlands BJ. Diagnosis and treatment of sphincter of Oddi dysfunction. Br J Surg 1998; 85: 588-595 [PMID: 9635801 DOI: 10.1046/ j.1365-2168.1998.00766.x] 7 Steinberg WM. Controversies in clinical pancreatology: should the sphincter of Oddi be measured in patients with idiopathic recurrent acute pancreatitis, and should sphincterotomy be performed if the pressure is high? Pancreas 2003; 27: 118-121 [PMID: 12883258 DOI: 10.1097/00006676-20 0308000-00002] 8 George J, Baillie J. Biliary and gallbladder dyskinesia. Curr Treat Options Gastroenterol 2007; 10: 322-327 [PMID: 17761125 DOI: 10.1007/ s11938-007-0075-2] 9 Sherman S, Troiano FP, Hawes RH, Lehman GA. Sphincter of Oddi manometry: decreased risk of clinical pancreatitis with use of a modified aspirating catheter. Gastrointest Endosc 1990; 36: 462-466 [PMID: 1699837 DOI: 10.1016/S0016-5107(90)71115-7] 10 Woods CM, Mawe GM, Toouli J, Saccone GT. The sphincter of Oddi: understanding its control and function. Neurogastroenterol Motil 2005; 17 Suppl 1: 31-40 [PMID: 15836453 DOI: 10.1111/ j.1365-2982.2005.00658.x] 11 Simula ME, Brookes SJ, Meedeniya AC, Toouli J, Saccone GT. Distribution of nitric oxide synthase and vasoactive intestinal polypeptide immunoreactivity in the sphincter of Oddi and duodenum of the possum. Cell Tissue Res 2001; 304: 31-41 [PMID: 11383884 DOI: 10.1007/s004410100357] 12 Pálvölgyi A, Sári R, Németh J, Szabolcs A, Nagy I, Hegyi P, Lonovics J, Szilvássy Z. Interplay between nitric oxide and VIP in CCK-8-induced phasic contractile activity in the rabbit sphincter of Oddi. World J Gastroenterol 2005; 11: 3264-3266 [PMID: 15929179 DOI: 10.3748/wjg.v11.i21.3264] 13 Woods CM, Saccone GT. Neurohormonal regulation of the sphincter of Oddi. Curr Gastroenterol Rep 2007; 9: 165-170 [PMID: 17418063 DOI: 10.1007/ s11894-007-0012-5] 14 Luo X, Li W, Bird N, Chin SB, Hill NA, Johnson AG. On the mechanical behavior of the human biliary system. World J Gastroenterol 2007; 13: 1384-1392 [PMID: 17457970 DOI: 10.3748/wjg.v13.i9.1384] 15 李 虎 城. Oddi 括 约 肌 功 能 研 究 的 现 状. 中 华 肝 胆 外 科 杂 志 2006; 12: 140-142 16 吴 硕 东. Oddi 括 约 肌 异 常 与 胆 结 石 的 关 系. 中 国 实 用 外 科 杂 志 2010; 30: 353-355 17 Yasuda I, Tomita E, Enya M, Kato T, Moriwaki H. Can endoscopic papillary balloon dilation really preserve sphincter of Oddi function? Gut 2001; 49: 686-691 [PMID: 11600473 DOI: 10.1136/gut.49.5.686] 18 Kozarek RA. Balloon dilation of the sphincter of Oddi. Endoscopy 1988; 20 Suppl 1: 207-210 [PMID: 3168949 DOI: 10.1055/s-2007-1018177] 19 Liao WC, Tu YK, Wu MS, Wang HP, Lin JT, Leung JW, Chien KL. Balloon dilation with adequate duration is safer than sphincterotomy for extracting bile duct stones: a systematic review and meta-analyses. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 1101-1109 [PMID: 22642953 DOI: 10.1016/ j.cgh.2012.05.017] 20 Bang BW, Lee TH, Song TJ, Han JH, Choi HJ, Moon JH, Kwon CI, Jeong S. Twenty-Second versus Sixty-Second Dilation Duration in Endoscopic Papillary Balloon Dilation for the Treatment of Small Common Bile Duct Stones: A Prospective Randomized Controlled Multicenter Trial. Clin Endosc 2015; 48: 59-65 [PMID: 25674528 DOI: 10.5946/ce.2015.48.1.59] 编 辑 : 郭 鹏 电 编 : 闫 晋 利 WCJD www.wjgnet.com 2974