疾 病 名 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 的 疾 患 英 文 名 disorders of both mitral and aortic valves 缩 写 别 名 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 双 病 变 ICD 号 I08.0 概 述 多 瓣 膜 病 (multivalvular heart disease) 是 指 同 时 侵 犯 两 个 或 两 个 以 上 瓣 膜 时, 称 为 多 瓣 膜 病, 尤 其 在 风 湿 性 心 脏 病 相 当 多 见, 不 同 组 合 的 多 瓣 膜 病 可 产 生 不 同 的 血 流 动 力 学 障 碍 和 临 床 表 现 对 瓣 膜 病 的 正 确 诊 断 具 有 十 分 重 要 的 临 床 意 义 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 双 病 变 是 最 常 见 的 多 瓣 膜 病 流 行 病 学 国 外 尸 检 和 大 组 外 科 手 术 报 告, 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 双 病 变 的 病 变 形 式 占 联 合 瓣 膜 病 变 的 48%~87%, 国 内 报 道 约 占 35% 左 右 病 因 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 双 病 变 的 病 因 可 分 风 湿 性 和 非 风 湿 性 两 大 类 其 中 以 风 湿 性 最 常 见, 尤 其 是 在 非 洲 印 度 南 美 洲 以 及 包 括 我 国 在 内 的 许 多 发 展 中 国 家 在 非 风 湿 性 病 因 中 以 退 行 性 变 和 感 染 性 心 内 膜 炎 常 见 特 别 是 在 一 些 如 美 国 英 国 和 日 本 等 发 达 国 家, 由 于 社 会 经 济 及 医 疗 条 件 的 改 善, 近 一 二 十 年 来 风 湿 性 心 脏 病 已 显 著 减 少, 相 对 而 言, 退 行 性 变 ( 或 黏 液 样 变 ) 引 起 的 联 合 瓣 膜 病 呈 明 显 上 升 趋 势, 成 为 联 合 瓣 膜 病 的 主 要 病 因 之 一 原 发 性 感 染 性 心 内 膜 炎 近 年 来 也 呈 上 升 趋 势, 以 侵 及 左 侧 心 瓣 膜 多 见, 常 常 先 侵 及 一 个 瓣 膜 ( 以 主 动 脉 瓣 最 常 见 ), 若 未 及 时 得 到 诊 治, 然 后 随 着 病 情 发 展 再 侵 及 另 一 瓣 膜 ( 如 二 尖 瓣 ) 另 外, 一 些 主 要 引 起 单 瓣 膜 病 变 的 因 素 也 可 继 发 引 起 联 合 瓣 膜 病 变 如 钙 化 性 主 动 脉 瓣 狭 窄 可 引 起 左 心 室 和 二 尖 瓣 环 的 扩 大 或 钙 化 直 接 侵 及 二 尖 瓣 环 和 瓣 叶 致 继 发 性 二 尖 瓣 关 闭 不 全, 这 在 老 年 人 中 较 常 见 其 他 病 因 如 系 统 性 红 斑 狼 疮 继 发 性 高 甲 状 旁 腺 素 症 放 射 性 损 伤 外 伤 Werner 综 合 征 以 及 厌 食 性 减 肥 药 物 等 也 可 引 起 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 双 病 变, 但 在 临 床 上 非 常 罕 见 发 病 机 制 1. 病 理 解 剖 根 据 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 的 不 同 病 变 类 型 ( 即 狭 窄 或 闭 锁 不 全 ) 的 组 合 形 式, 可 将 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 双 病 变 分 为 以 下 5 种 基 本 病 理 类 型 :
(1) 二 尖 瓣 狭 窄 合 并 主 动 脉 瓣 狭 窄 : 这 种 联 合 类 型 较 少 见, 病 因 几 乎 均 为 风 湿 性 其 病 理 改 变 基 本 与 单 纯 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 狭 窄 一 致 二 尖 瓣 的 病 理 改 变 主 要 表 现 为 瓣 叶 明 显 纤 维 化 增 厚, 尤 以 游 离 缘 和 后 瓣 严 重, 瓣 叶 可 有 钙 化, 边 缘 卷 缩 交 界 融 合, 通 常 瓣 口 面 积 <1.0cm, 或 直 径 <1.2cm 瓣 下 腱 索 有 增 粗 融 合 缩 短, 乳 头 肌 增 粗, 严 重 者 可 引 起 瓣 下 狭 窄 主 动 脉 瓣 叶 亦 可 明 显 增 厚, 交 界 融 合 伴 有 钙 化, 常 瓣 口 面 积 <1.0cm, 但 跨 瓣 压 差 >50mmHg 左 房 扩 大, 有 心 房 纤 颤 者, 可 形 成 左 房 血 栓 左 心 室 仅 压 力 负 荷 增 加, 其 大 小 及 室 壁 肥 厚 程 度 取 决 于 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 狭 窄 的 严 重 程 度 若 以 二 尖 瓣 狭 窄 为 主, 则 左 心 室 以 心 腔 小 为 主, 室 壁 肥 厚 可 不 明 显 ; 反 之, 若 以 主 动 脉 瓣 狭 窄 为 主, 则 左 心 室 以 室 壁 向 心 性 肥 厚 为 主, 左 心 室 可 轻 度 扩 大, 但 心 腔 不 大 (2) 二 尖 瓣 狭 窄 合 并 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 : 这 种 联 合 类 型 常 见 其 病 因 也 主 要 为 风 湿 性 而 且 大 多 数 病 人 以 二 尖 瓣 狭 窄 的 病 理 改 变 较 重, 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 相 对 较 轻, 二 尖 瓣 狭 窄 和 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 均 重 者 占 <10% 因 此, 通 常 二 尖 瓣 叶 有 明 显 增 厚 钙 化 交 界 融 合 等 病 理 改 变, 同 时 瓣 下 结 构 亦 有 明 显 异 常, 但 主 动 脉 瓣 大 多 以 纤 维 化 增 厚 为 主, 钙 化 和 交 界 融 合 不 明 显 由 于 二 尖 瓣 狭 窄, 左 房 可 有 明 显 扩 大, 又 由 于 同 时 存 在 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全, 左 心 室 的 容 量 负 荷 增 加, 左 室 心 腔 可 有 轻 到 中 度 扩 大, 室 壁 轻 度 肥 厚 或 不 明 显 另 外, 二 尖 瓣 狭 窄 在 一 定 程 度 上 掩 盖 或 减 轻 了 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 的 严 重 程 度, 因 此, 在 这 种 情 况 下, 左 心 室 腔 及 其 室 壁 肥 厚 程 度 的 变 化 与 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 的 程 度 不 成 正 比, 与 相 同 严 重 程 度 的 单 纯 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 相 比, 其 左 心 室 腔 扩 大 的 程 度 较 轻 (3) 主 动 脉 瓣 狭 窄 合 并 二 尖 瓣 关 闭 不 全 : 这 种 联 合 类 型 较 少 见 其 病 因 以 风 湿 性 和 退 行 性 变 多 见 通 常 以 主 动 脉 瓣 狭 窄 为 主, 二 尖 瓣 关 闭 不 全 相 对 较 轻, 其 病 变 可 为 器 质 性, 也 可 为 功 能 性 在 临 床 上, 以 在 明 显 主 动 脉 瓣 狭 窄 基 础 上 继 发 或 合 并 二 尖 瓣 关 闭 不 全 最 常 见 在 这 种 情 况 下, 主 动 脉 瓣 增 厚 交 界 融 合 或 钙 化 较 明 显, 左 心 室 的 容 量 和 压 力 负 荷 均 增 加, 因 此, 左 心 室 扩 大 和 室 壁 肥 厚 都 较 明 显, 但 由 于 存 在 二 尖 瓣 关 闭 不 全, 左 心 室 肥 厚 较 单 纯 主 动 脉 瓣 狭 窄 为 轻, 而 左 心 房 可 有 明 显 扩 大 (4) 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 合 并 二 尖 瓣 关 闭 不 全 : 此 种 联 合 类 型 较 常 见, 可 由 风 湿 性 退 行 性 变 感 染 性 心 内 膜 炎 自 身 免 疫 性 疾 病 或 结 缔 组 织 病 ( 如 马 方 综 合 征 ) 等 引 起 在 这 种 类 型 的 联 合 病 变 中, 通 常 以 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 为 主, 二 尖 瓣
关 闭 不 全 大 多 为 继 发 性 改 变 其 病 理 改 变 主 要 与 病 因 有 关 若 为 风 湿 性 病 变, 主 动 脉 瓣 和 二 尖 瓣 叶 以 纤 维 化 增 厚 为 主, 可 伴 有 点 状 钙 化, 二 尖 瓣 瓣 环 明 显 扩 大, 瓣 下 结 构 及 腱 索 和 乳 头 肌 也 以 增 粗 为 主 若 为 退 行 性 变, 则 以 瓣 膜 脱 垂 瓣 环 扩 大 为 主, 可 伴 有 腱 索 和 乳 头 肌 变 细 延 长 甚 至 断 裂 无 论 什 么 原 因 引 起 的 主 动 脉 瓣 和 二 尖 瓣 关 闭 不 全, 均 能 导 致 左 心 室 的 容 量 负 荷 明 显 加 重, 从 而 引 起 左 室 离 心 性 扩 大 和 肥 厚, 较 单 纯 主 动 脉 瓣 或 二 尖 瓣 关 闭 不 全 引 起 的 明 显, 是 临 床 上 引 起 巨 大 左 室 的 最 常 见 原 因 之 一 (5) 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 混 合 病 变 : 此 种 联 合 类 型 在 临 床 上 最 常 见 其 病 因 几 乎 均 为 风 湿 性, 是 风 湿 热 反 复 严 重 发 作 的 结 果 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 均 以 狭 窄 和 关 闭 不 全 混 合 病 变 为 主, 一 般 情 况 下, 二 尖 瓣 病 变 较 主 动 脉 瓣 病 变 为 重 这 一 类 型 不 仅 瓣 膜 病 变 较 重, 心 肌 病 变 损 害 也 较 重 不 但 左 心 房 有 明 显 扩 大, 而 且 由 于 左 心 室 的 容 量 和 压 力 负 荷 均 增 加, 左 心 室 也 有 明 显 扩 大 和 ( 或 ) 肥 厚 2. 病 理 生 理 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 双 病 变 引 起 的 血 流 动 力 学 紊 乱 及 其 对 心 肺 功 能 的 影 响 远 较 单 瓣 膜 单 病 变 病 人 复 杂 和 严 重 不 同 的 瓣 膜 病 变 类 型 组 合 方 式 及 严 重 程 度 对 心 房 心 室 的 结 构 和 功 能, 肺 循 环 和 冠 状 动 脉 以 及 心 肌 血 供 等 的 影 响 也 有 所 不 同 (1) 二 尖 瓣 狭 窄 合 并 主 动 脉 瓣 狭 窄 : 对 左 房 及 肺 循 环 的 影 响 与 单 纯 二 尖 瓣 狭 窄 相 似 由 于 二 尖 瓣 口 狭 窄, 使 左 房 在 舒 张 期 排 血 受 阻 和 左 房 压 升 高 瓣 口 狭 窄 越 重, 左 房 压 升 高 越 明 显 随 着 左 房 压 的 增 高, 肺 静 脉 和 肺 毛 细 血 管 扩 张, 压 力 也 随 之 升 高, 导 致 肺 淤 血 水 肿 和 肺 顺 应 性 下 降, 从 而 影 响 肺 的 换 气 功 能, 在 临 床 上 可 出 现 胸 闷 气 急, 尤 其 是 劳 累 性 呼 吸 困 难 长 期 肺 淤 血 和 肺 静 脉 压 升 高 可 进 一 步 引 起 肺 小 动 脉 痉 挛 收 缩 管 壁 增 厚 和 肺 血 管 阻 力 增 加, 产 生 肺 动 脉 高 压 肺 动 脉 高 压 又 可 加 重 右 心 负 荷, 引 起 右 室 代 偿 性 扩 大 和 肥 厚, 继 而 影 响 三 尖 瓣 的 关 闭 功 能 和 引 起 右 房 扩 大, 一 旦 右 心 失 代 偿, 遂 发 生 右 心 衰 竭 和 体 循 环 静 脉 淤 血 征 象, 在 临 床 上 则 可 出 现 肝 大, 腹 水 和 下 肢 水 肿 等 另 外, 持 续 左 房 压 升 高 可 导 致 左 房 扩 大 和 肥 厚, 一 方 面 使 血 液 在 扩 大 的 左 房 内 潴 留, 易 形 成 血 栓, 血 栓 脱 落 可 造 成 动 脉 系 统 栓 塞 另 一 方 面 影 响 左 心 房 肌 的 传 导 性 能, 易 发 生 左 心 房 肌 心 肌 细 胞 兴 奋 的 传 导 速 度 和 不 应 期 不 一 致, 从 而 产 生 房 性 期 前 收 缩 或 心 房 纤 颤, 降 低 左 房 的 收 缩 功 能
对 左 室 及 左 心 功 能 的 影 响 是 综 合 性 的, 主 要 受 压 力 负 荷 的 影 响 ( 图 1) 左 心 室 位 于 左 心 两 个 狭 窄 瓣 膜 之 间, 一 方 面 由 于 二 尖 瓣 狭 窄 造 成 左 心 室 舒 张 期 充 盈 减 少, 左 室 的 前 负 荷 减 少 但 一 般 轻 至 中 度 二 尖 瓣 狭 窄 时, 可 通 过 加 强 左 房 收 缩 和 左 房 压 升 高 增 大, 左 房 - 左 室 压 差 代 偿 而 影 响 不 大 只 有 当 重 度 二 尖 瓣 狭 窄, 心 房 纤 颤 或 心 跳 加 快 时 才 影 响 明 显, 使 左 室 有 缩 小 趋 势 另 一 方 面 由 于 同 时 存 在 主 动 脉 狭 窄, 使 收 缩 期 左 室 排 血 阻 力 增 加, 一 般 只 有 当 主 动 脉 瓣 口 狭 窄 至 正 常 面 积 的 1/4( 即 <0.8cm ) 时 才 会 产 生 明 显 的 阻 力, 使 左 室 后 负 荷 明 显 增 加, 左 室 发 生 向 心 性 肥 厚 和 心 室 腔 扩 大, 使 心 室 收 缩 力 代 偿 性 增 加, 以 维 持 正 常 的 心 排 出 量 但 同 时 伴 有 左 室 顺 应 性 降 低 和 左 室 舒 张 末 压 升 高 左 室 舒 张 压 升 高 又 可 降 低 舒 张 期 左 房 - 左 室 间 压 差, 进 一 步 影 响 左 心 室 的 充 盈 ; 左 室 顺 应 性 下 降 也 可 反 过 来 影 响 左 室 的 舒 张 功 能, 继 而 影 响 收 缩 功 能 因 此, 在 左 室 代 偿 期, 左 室 收 缩 功 能 代 偿 性 增 强 或 正 常, 而 舒 张 功 能 可 早 已 有 异 常, 左 室 正 常 或 甚 至 可 轻 度 扩 大, 但 以 室 壁 增 厚 明 显, 左 心 室 重 量 与 容 量 的 比 率 增 加 这 些 改 变 比 单 纯 主 动 脉 瓣 狭 窄 要 轻 得 多 此 时 左 心 功 能 ( 如 射 血 分 数 和 短 轴 缩 短 率 ) 增 加 或 正 常, 若 二 尖 瓣 狭 窄 严 重, 则 可 有 轻 度 下 降, 但 这 并 不 代 表 左 心 功 能 有 显 著 下 降, 而 可 能 仅 与 前 负 荷 降 低 有 关, 在 静 息 状 态 下 心 排 出 量 基 本 维 持 在 正 常 范 围 内, 说 明 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 均 为 狭 窄 病 变 对 左 室 结 构 和 功 能 的 影 响, 有 一 定 的 互 相 抵 消 作 用 但 一 旦 左 室 功 能 失 代 偿, 其 收 缩 和 舒 张 功 能 均 可 急 剧 显 著 下 降
冠 状 动 脉 和 心 肌 血 供 主 要 受 主 动 脉 瓣 狭 窄 的 严 重 程 度 影 响 一 般 轻 至 中 度 主 动 脉 瓣 狭 窄 对 冠 状 动 脉 血 供 影 响 不 大 当 主 动 脉 瓣 重 度 狭 窄 时 冠 状 动 脉 血 流 和 心 肌 血 供 可 明 显 下 降, 其 原 因 主 要 与 以 下 几 个 因 素 有 关 :1 收 缩 期 通 过 狭 窄 主 动 脉 瓣 口 的 高 速 血 流 对 冠 状 动 脉 口 的 抽 吸 作 用, 使 收 缩 期 冠 状 动 脉 灌 注 压 下 降 ;2 心 室 向 心 性 肥 厚, 使 收 缩 期 心 肌 内 的 冠 状 血 管 受 压 ;3 左 室 舒 张 压 升 高, 使 舒 张 期 冠 状 动 脉 灌 流 阻 力 增 加 ;4 心 肌 肥 厚 肌 纤 维 增 粗, 但 由 于 毛 细 血 管 数 量 并 不 增 加, 因 此 使 氧 弥 散 半 径 增 大, 心 肌 处 于 相 对 供 血 不 足 状 态 左 室 为 了 尽 可 能 维 持 正 常 的 心 排 出 量, 必 须 克 服 前 负 荷 不 足 后 负 荷 过 重 的 不 利 因 素, 增 加 心 肌 收 缩 力, 使 心 肌 耗 能 与 耗 氧 增 加 如 左 室 心 肌 长 期 处 于 这 种 氧 供 和 氧 耗 不 平 衡 状 态, 极 易 诱 发 心 绞 痛 甚 至 心 肌 梗 死 (2) 二 尖 瓣 狭 窄 合 并 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 : 这 种 联 合 形 式, 对 左 房 及 肺 循 环 的 影 响, 如 前 所 述, 主 要 与 二 尖 瓣 狭 窄 及 其 严 重 程 度 有 关 轻 至 中 度 的 二 尖 瓣 狭 窄 引 起 的 病 理 生 理 改 变 主 要 有 左 房 压 升 高 左 房 扩 大 和 肥 厚, 肺 淤 血 和 肺 静 脉 高 压, 并 可 产 生 心 房 纤 颤, 约 30%~40% 可 伴 左 房 血 栓 长 时 间 的 重 度 二 尖 瓣 狭 窄 可 进 一 步 导 致 肺 动 脉 高 压 和 右 心 衰 竭 左 室 的 结 构 和 功 能 改 变 既 与 二 尖 瓣 狭 窄 又 与 主 动 脉 瓣 闭 锁 不 全 有 关, 主 要 受 容 量 负 荷 的 影 响 ( 图 2) 由 于 二 尖 瓣 狭 窄, 左 室 舒 张 期 充 盈 血 量 减 少, 尤 以 重 度 二 尖 瓣 狭 窄 影 响 较 明 显 ; 但 由 于 同 时 存 在 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全, 在 舒 张 期 有 一 部 分 血 液 从 主 动 脉 反 流 入 左 心 室, 因 此, 左 心 室 舒 张 末 容 量 可 不 减 少, 甚 至 有 所 增 加 ( 这 主 要 取 决 于 主 动 脉 瓣 反 流 量 的 大 小 ) 按 照 Starling 定 律, 左 室 的 收 缩 力 增 加, 总 心 搏 量 增 加, 这 有 利 于 其 有 效 心 搏 量 ( 即 总 心 搏 量 减 去 反 流 量 ) 仍 能 够 保 持 在 正 常 范 围 内 在 这 种 情 况 下, 左 室 不 仅 未 因 二 尖 瓣 狭 窄 而 缩 小, 反 而 因 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 而 发 生 代 偿 性 扩 大 和 肥 厚, 但 其 程 度 较 单 纯 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 引 起 的 要 轻 由 于 左 室 有 较 好 的 代 偿 功 能, 二 尖 瓣 狭 窄 又 在 一 定 程 度 上 限 制 了 左 室 舒 张 末 容 量 的 快 速 增 加, 因 此, 二 尖 瓣 狭 窄 合 并 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 时, 左 室 代 偿 期 很 长, 在 相 当 长 的 时 间 内 左 室 功 能 可 增 强 或 维 持 在 正 常 范 围 内 尽 管 左 室 舒 张 末 容 量 增 加, 但 左 室 舒 张 末 压 仍 可 仅 轻 微 升 高 或 维 持 在 正 常 水 平, 加 上 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 时 主 动 脉 舒 张 压 和 外 周 阻 力 均 降 低, 也 有 利 于 维 持 左 心 功 能, 甚 至 可 出 现 假 性 高 排 的 现 象 但 一 旦 发 生 左 室 失 代 偿, 左 心
功 能 则 可 在 较 短 的 时 间 内 迅 速 恶 化, 引 起 顽 固 性 左 心 衰 竭, 并 可 进 一 步 加 重 二 尖 瓣 狭 窄 对 肺 循 环 和 右 心 功 能 的 影 响, 病 程 长 者 可 发 生 左 右 心 衰 竭 冠 状 动 脉 和 心 肌 的 血 供 主 要 受 主 动 脉 瓣 闭 锁 不 全 的 严 重 程 度 影 响 由 于 冠 状 动 脉 主 要 在 舒 张 期 供 血, 因 此, 与 主 动 脉 瓣 狭 窄 相 比, 主 动 脉 瓣 闭 锁 不 全 对 冠 状 动 脉 和 心 肌 血 供 的 影 响 更 大 主 动 脉 瓣 闭 锁 不 全 可 引 起 舒 张 压 明 显 降 低, 从 而 明 显 减 小 主 动 脉 根 部 和 心 肌 内 心 内 膜 下 血 管 之 间 的 压 力 梯 度, 使 心 肌 血 管 的 灌 注 量 显 著 减 少 轻 至 中 度 主 动 脉 瓣 闭 锁 不 全 即 可 引 起 冠 状 动 脉 供 血 减 少, 严 重 主 动 脉 瓣 闭 锁 不 全 则 可 引 起 冠 状 动 脉 供 血 供 氧 不 足 另 外, 由 于 左 室 容 量 负 荷 增 加 和 左 室 肥 大, 使 心 肌 耗 氧 量 明 显 增 加 因 此, 即 使 无 明 显 冠 状 动 脉 阻 塞 性 病 变, 也 易 发 生 心 肌 缺 血 引 起 心 绞 痛 等, 但 很 少 会 引 起 心 肌 梗 死 (3) 主 动 脉 瓣 狭 窄 合 并 二 尖 瓣 闭 锁 不 全 : 这 种 联 合 形 式, 对 左 房 和 肺 循 环 的 影 响 主 要 取 决 于 二 尖 瓣 闭 锁 不 全 及 其 严 重 程 度 此 外, 严 重 的 主 动 脉 瓣 狭 窄 可 加 重 二 尖 瓣 闭 锁 不 全 由 于 存 在 二 尖 瓣 反 流, 在 左 室 收 缩 期 一 开 始 就 有 血 液 反 流 至 左 心 房, 并 持 续 整 个 收 缩 期, 加 上 存 在 主 动 脉 瓣 的 狭 窄, 左 室 前 向 排 血 阻 力 增 加, 使 左 室 向 低 阻 的 左 房 反 流 更 多, 导 致 左 房 压 升 高 和 左 心 房 扩 大 当 左 心 室 舒 张 时, 血 液 又 可 迅 速 流 入 左 室, 左 房 压 又 可 降 低 至 正 常 水 平 因 此, 二 尖 瓣 闭 锁 不 全 引 起 的 左 房 压 升 高 是 动 态 变 化, 使 左 房 和 肺 静 脉 压 力 有 一 个 缓 冲
间 隙, 这 与 二 尖 瓣 狭 窄 引 起 的 恒 定 左 房 压 升 高 不 同 因 而, 二 尖 瓣 闭 锁 不 全 对 肺 循 环 的 影 响 也 较 二 尖 瓣 狭 窄 为 轻, 只 要 左 心 功 能 代 偿 良 好, 可 在 相 当 长 时 间 内 无 明 显 肺 淤 血 和 肺 动 脉 高 压 表 现, 临 床 上 气 急 和 呼 吸 困 难 等 症 状 亦 较 轻 但 一 旦 左 室 功 能 失 代 偿, 则 可 进 一 步 加 重 二 尖 瓣 反 流 及 其 对 左 房 和 肺 循 环 的 影 响, 可 使 左 房 显 著 扩 大, 左 房 压 明 显 升 高, 继 之 产 生 明 显 的 肺 动 脉 高 压 和 右 室 肥 大, 甚 至 导 致 右 心 衰 竭 左 室 大 小 及 其 功 能 的 变 化 受 主 动 脉 瓣 狭 窄 和 二 尖 瓣 闭 锁 不 全 的 双 重 影 响, 压 力 负 荷 与 容 量 负 荷 均 加 重 ( 图 3) 在 舒 张 期, 左 室 一 方 面 要 接 受 从 肺 循 环 回 流 来 的 血 液, 另 一 方 面 又 要 承 受 由 于 二 尖 瓣 闭 锁 不 全 上 次 收 缩 期 从 左 室 反 流 到 左 房 内 的 血 液, 因 此 左 室 舒 张 末 容 量 负 荷 增 大, 进 而 导 致 左 室 离 心 性 扩 大 和 肥 厚 在 收 缩 期, 因 主 动 脉 瓣 狭 窄, 左 室 前 向 排 血 阻 力 增 大, 但 由 于 同 时 存 在 二 尖 瓣 闭 锁 不 全, 血 流 很 容 易 通 过 二 尖 瓣 反 流 至 低 压 的 左 房, 因 此 左 室 的 室 壁 张 力 并 不 明 显 增 高, 甚 至 反 而 有 所 下 降 这 点 与 单 纯 主 动 脉 瓣 狭 窄 明 显 不 同, 左 室 一 般 以 容 量 负 荷 过 重 为 主, 因 而 主 要 表 现 为 离 心 性 扩 大 和 肥 厚 根 据 Starling 定 律 和 Laplace 定 律, 这 种 联 合 病 变, 左 室 的 收 缩 功 能 可 呈 代 偿 性 增 强 因 此, 在 相 当 长 的 时 间 内, 左 室 射 血 分 数 (EF) 和 短 轴 缩 短 率 (FS) 增 高, 心 排 出 量 保 持 正 常 但 长 时 间 持 续 的 左 室 容 量 负 荷 和 ( 或 ) 压 力 负 荷 过 重, 可 导 致 左 室 进 一 步 的 扩 大 和 肥 厚, 继 而 进 一 步 损 害 二 尖 瓣 的 功 能, 如 此 恶 性 循 环, 最 终 可 导 致 左 室 功 能 失 代 偿 一 般 认 为, 在 存 在 明 显 二 尖 瓣 闭 锁 不 全 时, 即 使 EF 和 FS 仍 在 正 常 范 围 内, 左 室 功 能 可 能 已 有 明 显 受 损
对 冠 状 动 脉 和 心 肌 供 血 的 影 响 主 要 取 决 于 主 动 脉 瓣 狭 窄 严 重 程 度 和 左 心 功 能 一 般 轻 至 中 度 主 动 脉 瓣 狭 窄, 只 要 左 室 无 显 著 扩 大 和 肥 厚 左 心 功 能 的 代 偿 良 好, 对 冠 状 动 脉 和 心 肌 供 血 都 无 明 显 影 响 反 之, 重 度 主 动 脉 瓣 狭 窄 合 并 左 室 显 著 扩 大 和 肥 厚 时, 可 引 起 冠 状 动 脉 和 心 肌 的 绝 对 或 相 对 供 血 不 足, 尤 其 是 运 动 时 更 明 显, 氧 供 和 氧 耗 失 衡, 易 出 现 心 绞 痛 等 心 肌 缺 血 表 现 (4) 主 动 脉 瓣 闭 锁 不 全 合 并 二 尖 瓣 闭 锁 不 全 : 这 一 病 变 类 型 引 起 的 血 流 动 力 学 紊 乱, 主 要 是 增 加 左 心 系 统 的 的 容 量 负 荷 而 且 对 左 房 和 左 室 的 影 响 两 者 呈 叠 加 作 用 ( 图 4)
慢 性 主 动 脉 瓣 闭 锁 不 全 合 并 二 尖 瓣 闭 锁 不 全 多 见 于 退 行 性 和 风 湿 性 病 变, 其 基 本 病 理 生 理 改 变 过 程 与 单 纯 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 和 单 纯 二 尖 瓣 关 闭 不 全 相 似 由 于 主 动 脉 瓣 闭 锁 不 全 和 二 尖 瓣 闭 锁 不 全 二 者 都 进 展 缓 慢, 心 肺 均 有 适 应 和 代 偿 的 过 程, 因 此, 无 症 状 期 可 很 长 即 使 左 侧 心 腔, 特 别 是 左 心 室 已 有 显 著 扩 大 和 肥 厚, 其 临 床 症 状 仍 可 较 轻 但 一 旦 左 室 显 著 扩 大, 心 功 能 失 代 偿, 则 临 床 症 状 可 迅 速 加 重, 往 往 提 示 左 室 心 肌 已 存 在 严 重 的 病 理 损 害, 甚 至 出 现 不 可 逆 的 病 理 改 变, 这 与 急 性 主 动 脉 和 二 尖 瓣 闭 锁 不 全 不 同, 此 时 即 使 纠 正 瓣 膜 病 变, 其 左 心 功 能 也 恢 复 较 慢 或 难 恢 复 至 正 常 临 床 表 现 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 双 病 变 的 临 床 表 现 可 因 瓣 膜 病 变 的 组 合 类 型 及 其 严 重 程 度 不 同 而 有 明 显 差 异, 主 要 取 决 于 两 个 瓣 膜 中 病 变 相 对 较 重 的 瓣 膜, 有 时 较 轻 病 变 瓣 膜 的 临 床 表 现 会 被 掩 盖 或 减 轻 两 个 瓣 膜 病 变 均 以 狭 窄 为 主 者 则 症 状 出 现 较 早 和 明 显, 但 病 情 进 展 较 缓 慢 ; 而 两 个 瓣 膜 病 变 均 以 关 闭 不 全 为 主 者, 则 临 床 体 征 明 显, 而 症 状 出 现 相 对 较 晚 和 轻, 病 情 进 展 缓 慢, 但 一 旦 发 生 心 力 衰 竭, 则 症 状 加 重 较 快, 病 情 进 展 也 明 显 加 快 另 外, 急 性 瓣 膜 病 变 引 起 的 临 床 表 现 要 较 慢 性 的 明 显, 病 情 进 展 也 快 总 之, 联 合 瓣 膜 病 变 与 单 瓣 膜 病 变 相 比, 症 状 出 现 较 早, 心 脏 一 般 较 大, 心 房 纤 颤 趋 于 提 前 发 生 1. 主 要 症 状 二 尖 瓣 与 主 动 脉 瓣 双 病 变 引 起 的 症 状 主 要 是 肺 循 环 淤 血 和 高 压, 左 心 功 能 不 全, 以 及 外 周 动 脉 供 血 不 全 的 表 现, 而 右 心 功 能 不 全 的 表 现 较 少 和 出 现 较 晚 (1) 气 急 呼 吸 困 难 : 是 最 常 见 的 症 状, 发 生 率 可 达 94%~100%, 主 要 与 肺 静 脉 淤 血 和 高 压 肺 间 质 水 肿 有 关 多 为 劳 力 性 呼 吸 困 难, 即 活 动 或 体 力 劳 动 后 明 显, 随 着 病 情 进 展 逐 渐 加 重, 严 重 者 可 出 现 阵 发 性 夜 间 呼 吸 困 难, 端 坐 呼 吸 等 表 现, 此 时 往 往 提 示 已 有 明 显 的 左 心 功 能 不 全 一 般 以 二 尖 瓣 狭 窄 合 并 主 动 脉 瓣 狭 窄 者 出 现 较 早 和 明 显, 而 以 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 闭 锁 不 全 为 主 者, 则 出 现 较 晚 和 较 轻, 只 有 在 左 心 功 能 明 显 减 退 时 才 表 现 明 显 (2) 心 悸 : 为 较 常 见 的 症 状, 发 生 率 >50% 主 要 与 心 律 失 常 和 心 脏 搏 血 功 能 增 强 有 关, 前 者 如 心 房 纤 颤 频 发 室 性 期 前 收 缩 或 心 动 过 速 等, 常 见 于 有 二 尖 瓣 明 显 狭 窄 者, 后 者 常 见 于 以 主 动 脉 瓣 病 变 为 主 者 以 活 动 或 左 侧 卧 位 时 感 觉 明 显
(3) 咳 嗽 咯 血 : 咳 嗽 与 肺 静 脉 淤 血 刺 激 支 气 管 引 起 的 神 经 反 射 有 关 多 为 干 咳, 常 见 于 夜 间 或 劳 动 后 若 伴 肺 部 感 染 可 有 咳 痰 咯 血 主 要 是 由 于 支 气 管 黏 膜 下 层 静 脉 或 内 膜 微 血 管 等 破 裂 所 致, 轻 者 痰 中 带 血, 重 者 可 发 生 大 咯 血, 出 血 量 可 达 数 百 毫 升, 但 一 般 能 自 行 停 止, 极 少 发 生 出 血 性 休 克 另 外, 发 生 急 性 肺 水 肿 时 可 有 粉 红 色 泡 沫 样 痰, 以 存 在 二 尖 瓣 明 显 狭 窄 者 常 见 (4) 疲 劳 乏 力 和 多 汗 : 常 见 于 以 二 尖 瓣 闭 锁 不 全 合 并 主 动 脉 瓣 病 变 为 主 者, 发 生 率 约 为 80%, 多 见 于 活 动 后 一 般 认 为, 疲 劳 乏 力 主 要 与 心 排 出 量 减 少 致 四 肢 相 对 供 血 不 足 有 关, 若 系 细 菌 性 心 内 膜 炎 引 起 的 疲 劳 和 乏 力, 还 与 进 行 性 贫 血 有 关 而 多 汗, 尤 以 上 半 身 为 主, 可 能 与 自 主 神 经 功 能 紊 乱 有 关 (5) 心 绞 痛 : 系 冠 状 动 脉 供 血 不 足, 心 肌 氧 供 和 氧 耗 失 衡 而 致 主 要 见 于 以 主 动 脉 瓣 严 重 狭 窄 或 闭 锁 不 全 病 人, 其 发 生 率 前 者 约 20%~60%, 后 者 近 50% 多 于 劳 累 情 绪 激 动 后 诱 发, 但 也 可 在 休 息 时 发 作 其 性 质 与 冠 心 病 引 起 的 心 绞 痛 相 似, 但 冠 状 动 脉 本 身 可 无 明 显 病 变 (6) 眩 晕 和 晕 厥 : 主 要 见 于 以 主 动 脉 瓣 狭 窄 为 主 者, 发 生 率 约 30% 常 在 劳 动 后 或 体 位 突 然 改 变 时 ( 如 突 然 身 体 前 倾 弯 曲 或 从 蹲 坐 位 立 起 ) 发 作, 轻 者 仅 有 眩 晕 感, 重 者 可 发 生 晕 厥, 可 持 续 数 分 钟 至 数 十 分 钟 不 等 其 发 生 机 制 未 甚 明 了, 一 般 认 为 可 能 与 周 围 血 管 扩 张 或 阵 发 性 严 重 心 律 失 常, 致 脑 循 环 供 血 不 足 有 关, 也 可 能 与 颈 动 脉 窦 过 敏 有 关 (7) 猝 死 : 这 是 最 严 重 的 症 状 之 一 多 见 于 严 重 主 动 脉 瓣 狭 窄 和 ( 或 ) 闭 锁 不 全 者, 发 生 率 前 者 约 为 20%~25%, 后 者 约 为 10% 其 原 因 可 能 与 突 发 的 致 命 性 心 律 失 常 ( 如 室 颤 室 速 等 ) 有 关 多 数 病 人 在 猝 死 前 可 有 反 复 心 绞 痛 或 晕 厥 发 作 史, 但 也 可 作 为 首 发 症 状 (8) 栓 塞 : 以 体 循 环 栓 塞 多 见, 主 要 见 于 风 湿 性 二 尖 瓣 病 变 合 并 左 房 血 栓 者, 以 及 感 染 性 心 内 膜 炎 病 人 合 并 瓣 膜 赘 生 物 者 左 房 血 栓 脱 落 主 要 引 起 脑 栓 塞 肢 体 偏 瘫, 发 生 率 约 16%~19% 细 菌 赘 生 物 脱 落 可 为 单 一 部 位 或 多 部 位, 发 生 率 约 15%~30% 其 中 最 常 见 的 有 脑 栓 塞, 可 引 起 偏 瘫 失 语 脑 膜 炎 或 脑 脓 肿 等, 其 次 是 重 要 内 脏 ( 如 肺 肾 ) 和 四 肢 动 脉 等, 还 有 眼 底 指 ( 趾 ) 端 皮 肤 及 黏 膜 内 的 小 动 脉 或 毛 细 血 管 等 从 而 产 生 相 应 的 脏 器 功 能 异 常 肢 体 疼 痛 或 运 动 障 碍 视 力 异 常 等 表 现
(9) 其 他 : 无 论 是 以 二 尖 瓣 病 变 为 主 还 是 以 主 动 脉 瓣 病 变 为 主, 当 病 变 发 展 到 中 晚 期, 均 可 影 响 三 尖 瓣 和 右 心 的 功 能, 从 而 出 现 右 心 功 能 不 全 和 三 尖 瓣 病 变 的 症 状, 主 要 是 体 循 环 静 脉 系 统 ( 尤 其 是 消 化 道 ) 淤 血 的 表 现 如 食 欲 不 振 腹 胀 黄 疸 下 肢 水 肿 等 2. 主 要 体 征 典 型 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 双 病 变 的 体 征 基 本 上 是 单 纯 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 病 变 之 体 征 的 组 合, 但 往 往 以 其 中 病 变 较 重 的 瓣 膜 所 产 生 的 体 征 为 主, 有 时 还 会 掩 盖 或 减 轻 另 一 较 轻 病 变 瓣 膜 产 生 的 体 征 (1) 抬 举 性 搏 动 : 系 心 腔 扩 大 心 室 肥 厚 心 搏 有 力 所 致 多 见 于 有 明 显 二 尖 瓣 关 闭 不 全 合 并 主 动 脉 瓣 病 变 的 病 人, 尤 以 左 室 肥 大 明 显 者 常 见 抬 举 性 冲 动 以 心 尖 部 明 显, 也 可 弥 散 至 整 个 心 前 区 男 性 较 女 性 体 瘦 者 较 肥 胖 者 明 显 (2) 心 界 扩 大 : 除 以 合 并 重 度 二 尖 瓣 狭 窄 病 变 为 主 者 左 室 扩 大 不 明 显 外, 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 双 病 变 大 多 有 一 定 程 度 的 左 室 扩 大 和 肥 厚, 叩 诊 可 发 现 心 浊 音 界 向 左 下 扩 大, 尤 以 主 动 脉 瓣 闭 锁 不 全 合 并 二 尖 瓣 闭 锁 不 全 者 心 界 扩 大 最 明 显 (3) 心 脏 杂 音 心 音 和 心 律 改 变 : 1 收 缩 期 杂 音 和 心 音 变 化 : 主 要 由 主 动 脉 瓣 狭 窄 和 二 尖 瓣 闭 锁 不 全 引 起 典 型 的 主 动 脉 瓣 狭 窄 的 杂 音 为 高 调 响 亮 呈 喷 射 性 的 杂 音, 较 粗 糙, 响 度 常 在 3~4 级 以 上, 以 胸 骨 右 缘 第 2 肋 间 和 胸 骨 左 缘 第 3 4 肋 间 最 明 显, 多 伴 收 缩 期 震 颤, 并 向 颈 部 传 导 少 数 亦 可 沿 胸 骨 左 缘 向 下 或 心 尖 传 导 主 动 脉 瓣 狭 窄 越 严 重, 其 杂 音 持 续 时 间 亦 越 长, 有 时 可 产 生 S 反 常 分 裂, 但 同 时 合 并 明 显 的 二 尖 瓣 狭 窄 时, 由 于 心 排 出 量 减 少, 主 动 脉 瓣 狭 窄 的 杂 音 可 变 轻, 持 续 时 间 变 短 A 常 因 瓣 膜 增 厚 钙 化 严 重 而 减 弱 典 型 二 尖 瓣 关 闭 不 全 的 杂 音 常 为 全 收 缩 期 吹 风 样 杂 音, 响 度 常 在 3 或 3 级 以 上, 位 于 心 尖 部, 并 向 左 腋 下 及 左 肩 胛 间 部 传 导 S 常 被 杂 音 掩 盖 或 减 弱, P 常 亢 进 当 合 并 明 显 主 动 脉 瓣 狭 窄 时, 杂 音 可 增 强 ; 而 同 时 存 在 明 显 主 动 脉 瓣 闭 锁 不 全 时, 由 于 左 室 肥 大 明 显, 心 尖 向 左 后 顺 时 针 转 位, 心 尖 部 二 尖 瓣 闭 锁 不 全 的 杂 音 反 而 减 弱 2 舒 张 期 杂 音 和 心 音 变 化 : 主 要 由 二 尖 瓣 狭 窄 和 主 动 脉 瓣 闭 锁 不 全 引 起 典 型 的 二 尖 瓣 狭 窄 杂 音 为 心 尖 部 舒 张 中 晚 期 低 调 隆 隆 样 杂 音, 杂 音 传 导 较 局
限, 多 为 2~3 级, 其 响 度 虽 与 二 尖 瓣 狭 窄 严 重 程 度 有 一 定 关 系, 但 两 者 并 不 一 定 呈 正 比 S 常 亢 进, 若 瓣 膜 活 动 度 尚 好 可 产 生 开 瓣 音,P 亢 进 但 当 同 时 存 在 明 显 主 动 脉 瓣 狭 窄 时, 主 动 脉 瓣 狭 窄 的 杂 音 可 掩 盖 二 尖 瓣 狭 窄 的 杂 音 强 度 典 型 的 主 动 脉 瓣 闭 锁 不 全 的 杂 音 为 舒 张 早 中 期 泼 S 水 样 递 减 型 杂 音, 在 胸 骨 左 缘 2~3 肋 间 最 清 楚 响 度 一 般 在 2~3 级 以 上, 若 同 时 存 在 明 显 的 二 尖 瓣 狭 窄 时 可 使 杂 音 强 度 减 弱 杂 音 传 导 范 围 较 广, 常 沿 胸 骨 左 缘 向 下 传 导, 可 达 心 尖 部 及 左 腋 前 线 有 时 整 个 心 前 区 均 可 闻 及 心 音 常 减 弱, 主 动 脉 瓣 闭 锁 不 全 严 重 时 A 也 减 弱 或 缺 如 3 心 律 改 变 : 存 在 心 房 纤 颤 时 可 出 现 心 律 绝 对 不 齐 伴 心 音 强 弱 不 一, 主 要 见 于 风 湿 性 二 尖 瓣 病 变 合 并 明 显 左 房 扩 大 者 此 外, 左 室 显 著 肥 厚 和 扩 大 者, 可 伴 有 室 性 心 律 失 常, 常 见 者 为 多 发 性 室 性 期 前 收 缩 (4) 周 围 血 管 征 : 主 要 见 于 明 显 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 者, 如 水 冲 脉 脉 压 差 增 大 股 动 脉 枪 击 音 及 毛 细 血 管 搏 动 征 等 并 发 症 常 见 有 心 力 衰 竭 感 染 性 心 内 膜 炎 心 律 失 常 左 心 房 血 栓 及 血 栓 栓 塞 肺 动 脉 高 压 心 脏 性 猝 死 冠 状 动 脉 病 变 多 发 性 大 动 脉 炎 及 其 他 多 种 并 发 症 实 验 室 检 查 目 前 暂 无 相 关 资 料 其 他 辅 助 检 查 1. 彩 色 超 声 心 动 图 检 查 超 声 心 动 图 检 查 包 括 M 型 超 声 二 维 超 声 多 普 勒 超 声 和 经 食 管 超 声 近 年 来 在 二 维 超 声 图 像 的 基 础 上 又 有 三 维 或 四 维 成 像, 使 超 声 心 动 图 在 诊 断 瓣 膜 病 的 形 态 和 功 能 改 变 方 面 更 加 精 确 M 型 超 声 可 观 察 各 瓣 膜 瓣 叶 的 活 动 状 态, 测 定 各 心 腔 壁 及 大 血 管 内 径 或 厚 度, 从 而 可 定 性 分 析 各 瓣 膜 病 变 的 类 型, 定 量 分 析 各 心 腔 大 血 管 的 大 小 和 心 功 能 的 变 化 二 维 超 声 可 获 得 多 个 不 同 方 位 心 脏 和 大 血 管 的 切 面, 动 态 了 解 各 瓣 膜 的 活 动 情 况 病 变 严 重 程 度 各 心 腔 内 径 和 房 室 壁 厚 度, 结 合 多 普 勒 超 声 和 彩 色 多 普 勒 血 流 显 像, 可 进 一 步 了 解 各 瓣 膜 心 腔 和 大 血 管 的 血 流 频 谱 特 征 血 流 的
方 向 速 度 性 质 来 源 和 时 相, 定 量 分 析 瓣 膜 狭 窄 或 关 闭 不 全 的 严 重 程 度, 各 心 腔 大 血 管 的 压 力 及 跨 瓣 压 差 经 食 管 超 声 心 动 图 可 获 得 体 表 超 声 所 不 能 获 得 的 切 面, 并 能 在 很 大 程 度 上 减 少 两 个 瓣 膜 病 变 间 的 相 互 干 扰, 对 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 病 变 可 作 出 灵 敏 和 精 确 的 判 断, 尤 其 是 对 术 中 二 尖 瓣 或 主 动 脉 瓣 成 形 效 果 的 即 时 评 价 有 重 要 价 值 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 双 病 变 的 超 声 心 动 图 特 征 与 相 应 单 纯 的 二 尖 瓣 或 主 动 脉 瓣 病 变 的 特 征 基 本 一 致 但 有 以 下 几 点 值 得 注 意 : (1) 合 并 明 显 的 主 动 脉 瓣 病 变 时 : 由 于 左 室 肥 厚 或 扩 大 致 左 室 顺 应 性 下 降 明 显, 此 时 采 用 连 续 多 普 勒 频 谱 的 压 力 半 降 时 间 (half-pressure time,hpt) 法 测 定 二 尖 瓣 狭 窄 的 瓣 口 面 积 不 准, 往 往 会 估 计 过 高 而 应 该 采 用 面 积 法 测 定 (2) 当 二 尖 瓣 狭 窄 合 并 主 动 脉 瓣 狭 窄 时 : 由 于 心 排 出 量 的 相 对 减 少, 通 过 多 普 勒 测 定 跨 瓣 压 差 来 评 价 主 动 脉 瓣 的 瓣 口 狭 窄 严 重 程 度 也 不 可 靠, 往 往 估 计 过 低 (3) 当 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 均 为 关 闭 不 全 时 : 左 室 扩 大 和 肥 厚 显 著, 左 室 容 积 的 测 定 采 用 Cube 法 和 Teichholy 法 会 欠 准 确, 应 以 采 用 Simpsorrs 多 平 面 法 为 宜 2.X 线 检 查 (1) 胸 部 平 片 检 查 : 普 通 X 线 平 片 检 查 主 要 通 过 不 同 体 位 观 察 各 房 室 及 大 血 管 的 形 态 改 变 以 及 肺 纹 理 的 变 化, 以 血 流 动 力 学 的 改 变 为 基 础, 间 接 研 究 和 分 析 心 脏 瓣 膜 病 变 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 双 病 变 较 轻 时,X 线 平 片 变 化 可 不 明 显 ; 当 瓣 膜 病 变 较 重 时, 可 出 现 不 同 程 度 的 房 室 心 影 扩 大 和 肺 循 环 高 压 的 X 线 征 象 如 左 房 扩 大 正 位 片 上 可 见 双 房 影, 左 前 斜 位 可 见 左 主 支 气 管 抬 高, 支 气 管 夹 角 增 大 ( 超 过 45 ); 左 室 扩 大 正 位 上 可 见 左 下 心 缘 向 左 下 突 出, 左 前 斜 位 可 见 心 后 间 隙 消 失, 左 室 后 下 缘 向 后 下 方 突 出 与 脊 柱 重 叠 ; 合 并 肺 静 脉 高 压 可 出 现 Kerley 线, 合 并 肺 动 脉 高 压 可 出 现 肺 血 管 纹 理 阴 影 内 侧 带 粗 外 侧 带 稀 少 和 细 小 改 变 ( 图 5) 一 般 来 说, 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 双 病 变 的 X 线 平 片 表 现 以 两 个 瓣 膜 中 病 变 较 重 者 为 主 以 主 动 脉 瓣 闭 锁 不 全 为 主, 则 以 左 室 扩 大 明 显, 而 肺 循 环 高 压 表 现 较 轻 或 不 明 显, 尤 以 主 动 脉 瓣 和 二 尖 瓣 均 为 关 闭 不 全, 左 室 扩 大 最 明 显 ; 反
之, 以 二 尖 瓣 狭 窄 和 主 动 脉 瓣 狭 窄 为 主, 则 左 房 扩 大 和 肺 循 环 高 压 表 现 明 显, 而 左 室 扩 大 可 不 明 显 (2) 心 导 管 检 查 及 心 血 管 造 影 : 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 均 为 左 侧 心 瓣, 因 此, 一 般 行 左 心 导 管 检 查 和 造 影 左 心 导 管 检 查 可 测 定 左 房 室 及 主 动 脉 压, 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 的 跨 瓣 压 差, 定 性 了 解 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 的 病 变 类 型, 左 室 或 逆 行 主 动 脉 造 影 可 定 量 研 究 主 动 脉 瓣 狭 窄 或 关 闭 不 全 以 及 二 尖 瓣 闭 锁 不 全 的 严 重 程 度, 但 存 在 明 显 二 尖 瓣 狭 窄 的 情 况 下, 由 于 心 排 出 量 相 对 减 少, 因 此, 心 导 管 测 压 和 造 影 往 往 低 估 主 动 脉 瓣 狭 窄 或 闭 锁 不 全 的 严 重 程 度 V 3. 心 电 图 几 乎 所 有 的 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 双 病 变 都 有 心 电 图 的 异 常 表 现, 其 严 重 程 度 主 要 取 决 于 心 房 心 室 增 大 或 肥 厚 的 程 度, 但 缺 乏 特 异 性 多 数 病 人 有 左 心 房 扩 大 左 心 室 肥 厚 或 伴 劳 损 的 表 现, 如 房 型 P 波,V 导 联 S 波 深 导 联 R 波 高 尖,ST 段 下 降 和 T 波 倒 置 若 双 室 或 左 室 肥 厚 明 显 者 可 出 现 右 束 支 传 导 阻 滞, 甚 至 左 ( 前 ) 束 支 传 导 阻 滞 若 病 因 为 风 湿 性, 大 多 左 房 扩 大 伴 有 心 房 纤 颤, 而 若 为 心 内 膜 炎 或 退 行 性 变, 大 多 情 况 下 左 房 扩 大 不 伴 心 房 纤 颤 诊 断
二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 联 合 瓣 膜 的 诊 断, 不 仅 要 求 定 性 明 确 瓣 膜 病 变 的 性 质, 而 且 要 求 定 量 明 确 各 个 瓣 膜 病 变 的 严 重 程 度 以 及 心 功 能 的 状 态 一 般 情 况 下, 根 据 病 史 临 床 表 现, 重 点 是 杂 音 性 质, 结 合 胸 片 和 心 电 图 等 辅 助 检 查, 即 可 初 步 作 出 定 性 诊 断 进 一 步 结 合 心 脏 彩 超 检 查, 多 可 作 出 比 较 肯 定 的 定 性 ( 包 括 病 因 ) 和 定 量 诊 断 但 有 时 定 量 诊 断 较 困 难, 需 结 合 心 导 管 或 造 影 资 料 进 行 综 合 分 析 和 判 断, 有 时 需 术 中 直 视 探 查 后 才 能 得 出 最 后 明 确 的 诊 断 鉴 别 诊 断 几 点 : 在 二 尖 瓣 合 并 主 动 脉 瓣 双 病 变 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 中 特 别 要 考 虑 和 注 意 以 下 1. 心 脏 杂 音 的 来 源 及 性 质 的 判 别 心 脏 杂 音 是 心 脏 瓣 膜 病 变 最 具 有 特 征 性 改 变 的 体 征, 常 常 可 根 据 心 脏 杂 音 的 部 位 和 性 质 来 判 断 瓣 膜 的 病 变 及 其 病 理 类 型 但 有 时 由 于 杂 音 的 部 位 传 导 方 向 和 性 质 等 方 面 不 典 型 以 及 不 同 病 变 瓣 膜 间 杂 音 的 相 互 重 叠 或 干 扰 等, 常 常 引 起 判 断 上 的 困 难 在 临 床 实 践 中 常 需 鉴 别 的 心 脏 杂 音 有 以 下 几 种 : (1) 心 尖 部 收 缩 期 杂 音 : 心 尖 部 收 缩 期 杂 音 多 为 二 尖 瓣 闭 锁 不 全 所 致, 但 少 数 明 显 的 主 动 脉 瓣 狭 窄 收 缩 期 杂 音 也 可 在 心 尖 部 较 心 底 部 响 亮, 不 过 后 者 的 杂 音 一 般 较 粗 糙, 呈 喷 射 性, 在 心 动 过 速 左 心 衰 时 杂 音 变 短 而 柔 和, 必 要 时 可 做 药 物 试 验 鉴 别 当 静 滴 升 压 药 时, 由 于 左 室 射 血 阻 力 增 加, 使 主 动 脉 瓣 狭 窄 的 杂 音 减 弱, 使 二 尖 瓣 闭 锁 不 全 的 杂 音 增 强 相 反, 当 吸 入 亚 硝 酸 异 戊 酯 时, 由 于 外 周 血 管 扩 张, 致 左 室 射 血 阻 力 下 降, 使 主 动 脉 瓣 狭 窄 杂 音 增 强, 二 尖 瓣 闭 锁 不 全 杂 音 减 轻 S (2) 心 尖 部 舒 张 期 杂 音 : 除 器 质 性 二 尖 瓣 狭 窄 可 产 生 典 型 的 心 尖 部 舒 张 期 杂 音 外, 明 显 的 主 动 脉 瓣 闭 锁 不 全 亦 可 在 心 尖 部 产 生 相 对 的 二 尖 瓣 狭 窄 杂 音 (Austin-Flint 杂 音 ), 前 者 为 病 理 性 的, 杂 音 多 呈 隆 隆 样, 伴 增 强 ; 而 后 者 为 功 能 性 的 杂 音 多 为 低 调, 轻 柔 呈 吹 风 样, 同 时 伴 主 动 脉 瓣 第 二 听 诊 区 泼 水 样 杂 音 并 且 药 物 试 验 结 果 同 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 的 杂 音, 而 与 二 尖 瓣 狭 窄 的 杂 音 结 果 相 反, 但 值 得 注 意 的 是 明 显 的 主 动 脉 瓣 闭 锁 不 全 杂 音 可 以 掩 盖 轻 度 二 尖 瓣 狭 窄 的 杂 音, 从 而 造 成 后 者 的 漏 诊 (3) 心 底 部 舒 张 期 杂 音 : 在 此 部 位 常 需 鉴 别 的 是 主 动 脉 瓣 闭 锁 不 全 的 杂 音 和 Graham-Steel 杂 音 后 者 为 肺 动 脉 高 压, 引 起 相 对 性 肺 动 脉 瓣 闭 锁 不 全 所 致,
杂 音 通 常 较 轻, 在 深 吸 气 时 增 强, 并 且 P 显 著 亢 进 ; 前 者 杂 音 在 呼 气 末 较 响 亮, 在 临 床 上 多 见 有 时 需 结 合 超 声 心 动 图 和 X 线 检 查 才 易 鉴 别 2. 瓣 膜 病 变 的 性 质 及 其 严 重 程 度 的 判 定 虽 然 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 双 病 变 在 联 合 瓣 膜 病 中 占 大 多 数, 但 在 联 合 瓣 膜 病 变 中 常 常 以 其 中 一 个 瓣 膜 的 病 变 为 主, 有 时 一 个 瓣 膜 病 变 会 掩 盖 或 减 轻 另 一 瓣 膜 病 变 的 表 现 或 严 重 程 度, 在 临 床 上 易 误 诊 或 漏 诊 为 单 瓣 膜 病 变, 或 难 以 鉴 别 较 轻 瓣 膜 病 变 的 性 质 ( 即 是 功 能 性 的 还 是 器 质 性 的 ) 因 此, 在 联 合 瓣 膜 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 中, 应 特 别 注 意 下 列 病 变 类 型 中 较 轻 的 瓣 膜 病 变 的 性 质 及 其 严 重 程 度 的 判 断, 这 对 联 合 瓣 膜 病 的 外 科 治 疗, 尤 其 是 对 选 择 合 适 的 手 术 时 机 和 手 术 方 式 具 有 重 要 的 参 考 价 值 (1) 二 尖 瓣 病 变 为 主 合 并 轻 度 主 动 脉 狭 窄 : 几 乎 均 为 风 湿 性 心 脏 病 其 中 一 种 情 况 下 是 以 二 尖 瓣 狭 窄 为 主 合 并 轻 度 的 主 动 脉 瓣 狭 窄, 由 于 二 尖 瓣 明 显 狭 窄, 导 致 心 排 出 量 相 对 减 少, 可 掩 盖 或 减 轻 轻 度 主 动 脉 瓣 狭 窄 的 严 重 程 度 及 临 床 表 现 ; 另 外 一 种 情 况 是 以 二 尖 瓣 闭 锁 不 全 为 主 合 并 轻 度 主 动 脉 瓣 狭 窄, 由 于 二 尖 瓣 反 流, 明 显 掩 盖 或 减 轻 了 主 动 脉 瓣 狭 窄 造 成 的 左 室 射 血 阻 力 增 加, 从 而 也 可 减 轻 主 动 脉 瓣 狭 窄 引 起 的 临 床 表 现 因 此, 在 明 确 有 二 尖 瓣 病 变 的 情 况 下, 若 有 心 绞 痛 或 晕 厥 史, 或 辅 助 检 查 显 示 有 明 显 左 室 肥 厚 主 动 脉 瓣 远 心 端 扩 张 等 征 象, 则 应 高 度 警 惕 合 并 主 动 脉 瓣 狭 窄 的 可 能 (2) 二 尖 瓣 病 变 为 主 合 并 轻 度 主 动 脉 瓣 闭 锁 不 全 : 其 中 以 二 尖 瓣 狭 窄 为 主 合 并 轻 度 主 动 脉 瓣 闭 锁 不 全 多 见, 病 因 也 多 为 风 湿 性 由 于 二 尖 瓣 狭 窄, 引 起 左 心 室 舒 张 期 充 盈 血 量 减 少 和 心 排 出 量 减 少, 可 减 轻 主 动 脉 瓣 闭 锁 不 全 的 反 流 量 及 其 临 床 表 现, 如 脉 压 差 不 大 主 动 脉 瓣 第 二 听 诊 区 的 舒 张 期 杂 音 变 轻 等, 并 且 后 者 还 受 心 尖 部 二 尖 瓣 狭 窄 产 生 的 较 粗 糙 的 舒 张 期 杂 音 的 干 扰, 易 被 忽 视, 主 动 脉 瓣 引 起 左 室 扩 大 也 因 二 尖 瓣 狭 窄 而 可 不 明 显, 以 致 胸 部 X 线 平 片 心 电 图 等 检 查 的 诊 断 价 值 也 不 大 在 这 种 情 况 下, 仔 细 地 心 脏 彩 超 检 查, 特 别 是 经 食 管 彩 超 检 查 有 助 于 轻 度 主 动 脉 瓣 闭 锁 不 全 的 诊 断 (3) 主 动 脉 瓣 病 变 为 主 合 并 轻 度 二 尖 瓣 闭 锁 不 全 : 有 两 种 情 况, 一 种 是 以 主 动 脉 瓣 狭 窄 为 主 合 并 轻 度 二 尖 瓣 闭 锁 不 全, 多 见 于 老 年 钙 化 性 主 动 脉 瓣 病 变 的 病 人, 二 尖 瓣 闭 锁 不 全 多 为 继 发 的 和 相 对 性 的 由 于 主 动 脉 瓣 狭 窄 增 加 了 左 室 的 排 血 阻 力, 对 二 尖 瓣 反 流 有 增 强 作 用, 但 杂 音 一 般 较 柔 和, 多 数 诊 断 不 难 另 一 种 是 以 主 动 脉 瓣 闭 锁 不 全 为 主 合 并 轻 度 二 尖 瓣 关 闭 不 全, 在 临 床 上 较 常
见, 多 见 于 退 行 性 变 或 感 染 性 心 内 膜 炎, 以 及 马 方 综 合 征 的 病 人 除 非 如 感 染 性 心 内 膜 炎 直 接 侵 及 二 尖 瓣 叶, 在 多 数 情 况 下 二 尖 瓣 闭 锁 不 全 也 是 继 发 的 和 相 对 性 的 主 要 是 由 于 主 动 脉 瓣 明 显 关 闭 不 全 导 致 左 室 和 二 尖 瓣 环 扩 大 所 致 由 于 二 尖 瓣 轻 度 闭 锁 不 全 的 临 床 表 现 本 身 较 轻 或 不 明 显, 左 室 扩 大 征 象 又 常 被 明 显 的 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 所 掩 饰, 因 此 在 临 床 上 易 被 漏 诊 如 在 明 确 有 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 的 情 况 下, 发 现 心 尖 部 有 收 缩 期 杂 音 还 有 明 显 左 房 扩 大 的 征 象, 要 高 度 警 惕 并 存 二 尖 瓣 关 闭 不 全 的 可 能 (4) 主 动 脉 瓣 病 变 为 主 合 并 轻 度 二 尖 瓣 狭 窄 : 此 种 情 况 少 见 其 中 以 主 动 脉 瓣 闭 锁 不 全 为 主 合 并 轻 度 二 尖 瓣 狭 窄 更 少 见, 多 是 因 严 重 主 动 脉 瓣 闭 锁 不 全 引 起 的 相 对 性 二 尖 瓣 狭 窄, 二 尖 瓣 本 身 的 病 变 不 明 显, 通 常 彩 超 可 明 确 诊 断 相 对 而 言, 以 主 动 脉 瓣 狭 窄 为 主 合 并 轻 度 二 尖 瓣 狭 窄 较 多 见, 但 易 漏 诊 但 主 动 脉 瓣 狭 窄 通 常 不 会 引 起 明 显 的 左 房 和 肺 循 环 的 病 理 改 变, 因 此, 在 这 种 情 况 下, 一 旦 出 现 明 显 的 左 房 扩 大 或 肺 循 环 高 压 表 现, 特 别 是 出 现 心 房 纤 颤, 是 二 尖 瓣 狭 窄 存 在 的 有 力 证 据 治 疗 外 科 手 术 是 目 前 治 疗 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 双 瓣 病 变 的 有 效 方 法 虽 然 在 手 术 适 应 证 和 手 术 时 机 的 选 择, 具 体 手 术 操 作 和 常 规 围 术 期 处 理 等 方 面, 与 单 瓣 膜 手 术 有 许 多 相 同 之 处, 但 由 于 双 瓣 膜 病 变 中 各 瓣 膜 病 变 的 性 质 和 严 重 程 度 及 其 组 合 类 型 不 同, 其 外 科 处 理 的 原 则 和 方 法 与 单 瓣 膜 手 术 还 有 较 大 的 差 异, 甚 至 在 某 些 方 面 仍 存 在 不 同 的 观 点, 因 此 必 须 根 据 每 个 病 人 的 具 体 情 况 进 行 综 合 考 虑 而 定 从 理 论 上 讲, 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 双 病 变 的 外 科 治 疗 有 四 种 手 术 方 式, 即 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 双 瓣 置 换 术 二 尖 瓣 置 换 术 和 主 动 脉 瓣 成 形 术 主 动 脉 瓣 置 换 术 和 二 尖 瓣 成 形 术, 以 及 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 双 瓣 成 形 术 但 从 联 合 瓣 膜 病 的 病 理 改 变 看, 特 别 是 风 湿 性 瓣 膜 病, 二 尖 瓣 与 主 动 脉 瓣 的 纤 维 化 和 钙 化 较 重, 此 外, 由 于 主 动 脉 瓣 解 剖 的 特 点, 施 行 主 动 脉 瓣 成 形 术 方 法 效 果 较 差, 因 此, 在 临 床 上 二 尖 瓣 与 主 动 脉 瓣 双 病 变 常 用 的 手 术 方 法 是 双 瓣 膜 置 换 术, 有 时 二 尖 瓣 病 变 较 轻, 可 作 主 动 脉 瓣 置 换 术 与 二 尖 瓣 成 形 术, 其 余 两 种 手 术 方 式 很 少 应 用 预 后
在 20 世 纪 60~70 年 代 以 前, 二 尖 瓣 与 主 动 脉 瓣 双 瓣 膜 手 术 的 早 期 死 亡 率 可 高 达 20%~25%, 明 显 高 于 单 瓣 膜 手 术 近 十 几 年 来, 随 着 瓣 膜 手 术 技 术 心 肌 保 护 和 体 外 循 环 技 术 麻 醉 及 术 后 重 症 监 护 水 平 的 提 高, 二 尖 瓣 与 主 动 脉 瓣 双 瓣 膜 手 术 的 早 期 死 亡 率 已 有 显 著 下 降, 一 般 为 6%~15% 左 右, 近 年 来 已 降 至 5%~8% 以 下 上 海 长 海 医 院 自 1985~1999 年, 共 施 行 二 尖 瓣 与 主 动 脉 瓣 双 瓣 膜 置 换 术 985 例, 早 期 死 亡 率 为 6.9%, 其 中 1990 年 前 为 13.02%,1991~1995 年 为 7.25%,1996 年 后 降 至 3.7% 影 响 二 尖 瓣 与 主 动 脉 瓣 双 瓣 膜 手 术 早 期 疗 效 的 主 要 因 素 是 术 前 心 功 能 状 态 以 及 合 并 其 他 重 要 脏 器 的 严 重 疾 病 ( 如 冠 心 病 糖 尿 病 等 ) 或 功 能 不 全 ( 如 慢 性 肾 功 能 不 全 肺 动 脉 高 压 等 ) 早 期 死 亡 的 主 要 原 因 为 心 力 衰 竭 和 以 心 肺 肾 为 主 的 多 脏 器 功 能 衰 竭 因 此, 选 择 合 适 的 手 术 时 机 加 强 心 肌 保 护 和 优 化 围 手 术 期 处 理 是 提 高 双 瓣 膜 手 术 早 期 疗 效 的 重 要 措 施 二 尖 瓣 与 主 动 脉 瓣 双 瓣 膜 置 换 术 的 远 期 疗 效 较 单 瓣 膜 置 换 术 稍 差 影 响 远 期 疗 效 的 主 要 因 素 是 术 前 心 功 能 状 态 心 肌 肥 厚 程 度 及 与 抗 凝 有 关 的 并 发 症 有 文 献 报 道,5 年 和 10 年 的 远 期 生 存 率 分 别 为 60%~88% 和 43%~81%, 血 栓 栓 塞 的 发 生 率 为 0.3%~6.6% 病 人 / 年, 抗 凝 出 血 的 发 生 率 为 0.1%~4.5% 病 人 / 年 合 并 巨 大 左 室 者 双 瓣 膜 置 换 术 后 5 年 和 9 年 的 远 期 生 存 率 分 别 为 70%~80% 和 35%~75% 上 海 长 海 医 院 报 道 703 例 风 湿 性 二 尖 瓣 与 主 动 脉 瓣 双 瓣 膜 置 换 术 后 的 远 期 死 亡 率 为 2.1% 病 人 / 年,5 年 和 10 年 的 远 期 生 存 率 分 别 为 81.3% 和 73.4%, 抗 凝 出 血 的 发 生 率 为 1.2% 病 人 / 年 因 此, 重 视 术 后 随 访, 尤 其 是 加 强 心 功 能 支 持 防 治 心 律 失 常 和 抗 凝 指 导 有 助 于 提 高 双 瓣 膜 手 术 的 远 期 疗 效 预 防 风 心 病 可 以 进 行 有 效 的 预 防, 主 要 措 施 包 括 : 1. 有 效 的 一 二 级 预 防 (1) 有 效 的 一 级 预 防 : 指 防 止 风 湿 热 的 初 次 发 作, 关 键 是 早 期 诊 断 和 治 疗 甲 链 性 扁 桃 体 咽 炎, 首 选 药 物 为 青 霉 素 黄 震 东 学 者 开 展 群 体 性 风 湿 热 一 级 与 预 防 研 究, 早 期 发 现 甲 链 性 扁 桃 体 咽 炎 并 早 期 进 行 药 物 干 预, 其 结 果 显 示, 干 预 半 年 可 使 群 体 中 甲 链 性 扁 桃 体 咽 炎 病 例 减 少 高 达 95.4%~100%, 达 到 群 体 性 风 湿 热 一 级 预 防 效 果 (2) 积 极 的 二 级 预 防 : 指 预 防 风 湿 热 的 复 发, 对 曾 经 患 风 心 热 或 现 有 风 湿 病 患 者 至 关 重 要 风 湿 热 复 发 最 多 见 于 初 次 发 作 后 的 头 5 年,5 年 后 复 发 者 仅 占
5% 预 防 对 象 主 要 是 指 有 明 确 风 湿 热 病 史 和 ( 或 ) 确 诊 的 风 心 病 患 者 对 初 发 风 湿 热 而 无 心 脏 炎 的 患 者, 在 最 后 一 次 风 湿 热 发 作 后 预 防 5 年, 至 少 延 续 到 18~ 20 岁 以 上 ; 如 果 有 心 脏 炎 者, 应 延 长 甚 至 终 生 对 慢 性 风 湿 性 心 瓣 膜 病 患 者, 预 防 时 限 要 长, 一 般 至 50 岁 甚 至 终 生 ; 即 使 PBMV( 经 皮 穿 刺 二 尖 瓣 球 囊 扩 张 术 ) 或 换 瓣 术 后 仍 要 预 防 风 湿 活 动 2. 预 防 措 施 要 点 (1) 预 防 风 湿 热 : 是 关 键, 在 使 用 药 物 时 需 个 体 化 注 射 青 霉 素 要 特 别 警 惕 过 敏 性 休 克 的 发 生, 门 诊 注 射 时, 应 有 相 应 的 急 救 设 施 (2) 避 免 拥 挤 : 特 别 是 家 庭 卧 室 和 学 校 教 室, 保 持 良 好 通 风, 不 宜 出 入 人 多 拥 挤 的 场 所 因 甲 链 球 菌 在 人 与 人 之 间 的 快 速 传 播, 可 能 增 加 感 染 的 机 会 (3) 合 理 安 排 生 活 和 工 作 : 注 意 劳 逸 结 合, 避 免 精 神 和 体 力 的 过 劳 和 不 良 刺 激 情 绪 激 动 睡 眠 不 足 等, 戒 烟 酒, 避 免 暴 饮 暴 食 和 超 体 重 心 功 能 不 全 者 应 避 免 剧 烈 运 动 和 突 然 用 力, 如 跑 步 游 泳 举 重 赶 车 等 心 功 能 Ⅰ 级 者 基 本 可 过 正 常 人 生 活, 但 不 宜 参 加 竞 技 性 体 力 活 动 ; 心 功 能 Ⅱ 级 者 应 避 免 中 重 体 力 劳 动, 如 有 不 适 应 及 时 休 息 与 治 疗 女 性 患 者 心 功 能 Ⅰ~Ⅱ 级 可 考 虑 妊 娠, 但 需 在 孕 期 内 严 密 观 察, 心 功 能 Ⅲ 级 以 上 者 不 宜 妊 娠 (4) 定 期 检 查 : 主 要 对 象 是 心 功 能 代 偿 者,Ⅱ 级 或 以 上 患 者 均 应 积 极 进 行 介 入 和 外 科 手 术 治 疗 (5) 掌 握 风 湿 热 及 风 心 病 的 自 我 保 健 能 力 : 风 心 病 患 者 要 学 会 一 些 简 单 的 防 治 知 识 和 技 能, 如 测 体 温 数 脉 搏 听 心 率 测 血 压 量 尿 量 称 体 重 低 盐 饮 食 等 并 熟 悉 风 湿 活 动 心 力 衰 竭 动 脉 栓 塞 和 感 染 性 心 内 膜 炎 等 主 要 临 床 表 现 (6) 预 防 并 发 症 和 合 并 症 : 重 点 是 预 防 心 力 衰 竭, 风 心 病 患 者 低 盐 饮 食, 避 免 用 力 过 度 工 作 劳 累 继 发 感 染 心 律 失 常 均 很 重 要 对 主 动 脉 瓣 病 变 或 人 工 瓣 膜 置 换 术 患 者, 必 要 时 经 常 使 用 抗 生 素 预 防 感 染 性 心 内 膜 炎