第 八 章 口 腔 颌 面 部 损 伤 口 腔 颌 面 部 是 人 体 暴 露 的 部 分, 容 易 发 生 损 伤 可 因 工 伤 车 祸 烧 灼 爆 炸 以 及 其 他 意 外 事 故 等 所 引 起 不 同 部 位 和 不 同 程 度 的 损 伤, 其 临 床 表 现 急 救 和 治 疗 措 施 是 不 同 的, 同 时 还 应 注 意 口 腔 颌 面 部 是 全 身 有 机 体 的 一 部 分, 局 部 损 伤 的 同 时, 可 能 还 伴 有 身 体 其 他 部 分 的 损 伤 因 此, 不 但 要 掌 握 口 腔 颌 面 部 损 伤 的 基 本 知 识 和 救 治 的 基 本 技 能 以 外, 还 要 有 整 体 观 念, 以 免 延 误 救 治 第 一 节 口 腔 颌 面 部 损 伤 的 特 点 1 口 腔 颌 面 部 血 运 丰 富 损 伤 后 一 般 出 血 较 多 或 形 成 血 肿, 易 引 起 组 织 肿 胀 及 呼 吸 道 梗 阻 另 一 方 面 因 血 运 丰 富, 所 以 组 织 的 再 生 修 复 能 力 和 抗 感 染 能 力 较 强, 创 口 易 于 愈 合 2 颌 面 部 骨 骼 与 颅 骨 紧 密 相 连 常 并 发 颅 脑 损 伤, 救 治 时 必 须 注 意 3 颌 面 部 腔 窦 较 多 伤 后 这 些 腔 窦 如 与 创 口 相 通, 则 易 引 发 感 染, 清 创 时 应 尽 早 关 闭 与 腔 窦 相 通 的 创 口, 减 少 感 染 的 机 会 4 颌 面 部 损 伤 可 同 时 有 牙 体 折 断 当 牙 的 碎 片 穿 入 周 围 组 织 中, 并 把 病 菌 带 入, 可 引 起 伤 口 感 染 颌 骨 骨 折 移 位 时, 则 出 现 咬 合 关 系 错 乱 骨 折 线 上 的 病 牙 有 时 可 导 致 骨 创 感 染, 影 响 骨 折 的 愈 合 5 颌 面 部 损 伤 累 及 涎 腺 或 面 神 经 合 并 损 伤 后 可 出 现 涎 瘘 或 面 瘫 等 6 与 唇 颊 鼻 眼 关 系 密 切 处 理 不 当 时, 伤 口 愈 合 后, 常 可 出 现 组 织 器 官 的 移 位 和 变 形 第 二 节 口 腔 颌 面 部 软 组 织 常 见 损 伤 及 处 理 口 腔 颌 面 部 软 组 织 损 伤 可 分 为 闭 合 性 和 开 放 性 两 大 类 1 闭 合 性 损 伤 是 深 层 组 织 的 损 伤, 而 体 表 组 织 的 完 整 性 没 有 被 破 坏 多 由 钝 物 打 击 或 跌 倒 碰 撞 所 致, 表 现 为 局 部 肿 痛, 皮 下 出 血, 或 有 血 肿 形 成 及 功 能 障 碍 挫 伤 是 一 种 闭 合 性 损 伤, 主 要 受 损 部 位 是 皮 下 组 织, 但 其 深 部 的 肌 肉 骨 膜 等 也 可 同 时 受 伤, 严 重 者 可 伴 有 骨 折, 软 组 织 挫 伤 时, 可 有 小 血 管 淋 巴 管 及 神 经 的 断 裂 临 床 特 点 是 : 局 部 皮 肤 变 色 瘀 斑 肿 痛 较 疏 松 的 部 位 受 伤 后 肿 胀 明 显, 如 眼 睑 肿 胀 时, 可 使 患 者 睁 不 开 眼 睛 而 颏 部 等 组 织 较 致 密 的 部 位, 则 伤 后 疼 痛 明 显 挫 伤 的 治 疗 主 要 是 止 血 镇 痛 防 止 感 染 促 进 血 肿 吸 收 和 功 能 的 恢 复 早 期 采 取 止 血 措 施, 如 局 部 冷 敷 和 加 压 包 扎 3 天 后 可 改 为 局 部 热 敷 或 理 疗, 促 进 血 液 循 环 加 快 血 肿 的 吸 收, 对 较 大 的 血 肿 不 容 易 吸 收 者, 应 在 无 菌 条 件 下, 抽 出 血 肿 内 的 血 液, 然 后 再 包 扎 如 已 感 染, 则 应 及 时 切 开 引 流, 并 用 抗 生 素 控 制 感 染 2 开 放 性 损 伤 凡 体 表 的 完 整 性 遭 到 破 坏 的 损 伤, 称 为 开 放 性 损 伤 表 现 为 皮 肤 黏 膜 有 伤
第 三 节 口 腔 颌 面 部 损 伤 并 发 症 的 急 救 205 口, 出 血 疼 痛 组 织 肿 胀 及 创 口 内 可 有 多 种 异 物 (1) 挫 裂 伤 多 为 钝 器 伤 表 现 为 创 缘 不 齐, 呈 锯 齿 状, 伴 有 挫 伤 的 症 状 和 坏 死 的 组 织, 也 可 伴 发 开 放 性 骨 折 处 理 时, 应 注 意 去 除 坏 死 的 组 织, 修 整 创 缘 彻 底 止 血 缝 合 创 口 若 伴 组 织 缺 损 可 在 后 期 再 行 整 复 (2) 刺 伤 常 为 尖 锐 物 体 如 针 钉 锥 骨 片 小 木 棍 等 刺 入 软 组 织 而 造 成 创 口 特 点 是 窄 而 深, 多 为 盲 管 伤, 也 可 是 穿 通 伤 刺 入 物 可 因 折 断 而 留 在 组 织 内, 清 创 时 应 仔 细 清 除 异 物, 妥 善 止 血, 防 止 深 部 血 肿 形 成 同 时 应 用 抗 生 素 预 防 感 染 及 皮 下 注 射 破 伤 风 抗 毒 素 预 防 破 伤 风 的 发 生 (3) 撕 伤 为 较 大 的 外 力 造 成 组 织 撕 裂 或 撕 脱 的 严 重 损 伤, 如 长 发 被 卷 入 旋 转 的 机 器 中, 造 成 大 块 头 皮 撕 脱, 甚 至 连 同 眉 毛 眼 睑 耳 朵 等 全 部 撕 下, 被 撕 脱 的 伤 口 多 不 整 齐, 出 血 多, 可 暴 露 肌 肉 神 经 血 管 和 骨 骼 等 疼 痛 剧 烈, 可 造 成 休 克 和 继 发 感 染 治 疗 原 则 : 抢 救 休 克, 及 时 清 创, 复 位 缝 合, 预 防 感 染 如 组 织 缺 损 较 多, 应 及 早 行 皮 肤 移 植, 消 除 创 面 (4) 切 割 伤 多 因 锐 利 器 械 所 伤, 如 玻 璃 刀 具 等 损 伤 的 特 点 是 : 伤 口 边 缘 整 齐, 如 有 较 大 血 管 损 伤 则 可 引 起 大 量 出 血, 如 损 伤 面 神 经, 则 可 出 现 面 瘫 处 理 : 清 创 缝 合 无 感 染 伤 口 很 快 可 愈 合, 如 有 神 经 断 裂 应 行 神 经 吻 合 术 (5) 咬 伤 可 被 动 物 如 狗 狼 鼠 猫 咬 伤, 也 可 被 人 咬 伤 咬 伤 常 可 造 成 面 部 组 织 撕 脱, 甚 至 骨 面 暴 露, 也 可 造 成 耳 鼻 唇 等 器 官 缺 损 处 理 咬 伤 时, 首 先 应 彻 底 清 洗 创 面, 尽 量 复 位 已 经 移 位 的 组 织, 缝 合 伤 口 如 有 组 织 缺 损, 可 用 邻 近 皮 瓣 修 复 如 组 织 缺 损 多, 骨 面 暴 露, 用 含 抗 生 素 纱 布 湿 敷, 控 制 感 染, 待 有 新 鲜 肉 芽 生 长 后, 再 做 植 皮 对 耳 鼻 唇 等 缺 损 畸 形, 一 般 后 期 再 行 整 复 要 及 时 用 抗 生 素 预 防 感 染, 如 被 狗 咬 伤, 还 应 注 意 预 防 狂 犬 病 开 放 性 损 伤 应 尽 早 对 局 部 进 行 清 创 术 由 于 口 腔 颌 面 部 的 特 点, 伤 口 的 处 理 可 考 虑 以 下 情 况 : 1 伤 后 6~ 12 h 内, 细 菌 多 停 留 在 受 损 组 织 的 表 面, 易 经 冲 洗 和 清 创 而 被 清 除, 此 时 即 可 缝 合 创 口 2 伤 后 48 h 甚 至 更 长 时 间, 创 口 虽 有 污 染, 但 颌 面 部 血 运 丰 富, 抗 感 染 能 力 强, 经 清 创 缝 合 后 仍 可 一 期 愈 合 3 创 口 已 经 明 显 感 染 者, 暂 不 缝 合, 待 炎 症 控 制 后, 再 考 虑 缝 合 口 腔 颌 面 部 损 伤 的 创 面 常 被 泥 沙 等 污 染, 甚 至 伤 口 内 存 有 较 多 的 异 物, 容 易 导 致 感 染 感 染 所 造 成 的 危 害 有 时 比 原 发 损 伤 更 为 严 重, 所 以 应 重 视 预 防 和 控 制 感 染 如 对 开 放 性 伤 口 暂 无 清 创 缝 合 条 件 时, 也 应 早 期 包 扎 伤 口, 以 免 继 续 污 染, 注 意 早 期 使 用 抗 炎 药 物 较 深 的 伤 口 为 了 预 防 破 伤 风, 应 及 时 注 射 破 伤 风 抗 毒 素 第 三 节 口 腔 颌 面 部 损 伤 并 发 症 的 急 救 一 窒 息 口 腔 颌 面 部 严 重 的 损 伤, 常 合 并 窒 息 窒 息 可 分 为 阻 塞 性 窒 息 和 吸 入 性 窒 息
206 第 八 章 口 腔 颌 面 部 损 伤 病 因 ( 一 ) 阻 塞 性 窒 息 1 异 物 阻 塞 碎 骨 片 碎 牙 片 组 织 碎 片 血 凝 块 及 其 他 异 物 均 可 堵 塞 呼 吸 道 造 成 窒 息, 尤 其 是 昏 迷 时, 更 易 发 生 2 组 织 肿 胀 口 底 舌 根 或 颈 部 损 伤 时, 可 在 局 部 形 成 水 肿 或 血 肿, 压 迫 呼 吸 道 而 发 生 窒 息 3 组 织 移 位 上 颌 骨 发 生 横 断 骨 折 时, 可 因 打 击 外 力 和 重 力 等 因 素 使 上 颌 骨 体 向 后 下 移 位, 甚 至 直 接 压 迫 舌 根 部 附 近 而 引 起 窒 息 下 颌 骨 体 部 双 侧 同 时 骨 折 或 下 颌 骨 颏 部 粉 碎 性 骨 折 时, 因 颏 舌 肌 颏 舌 骨 肌 的 牵 拉 作 用, 下 颌 骨 中 部 骨 折 片 向 后 下 移 位, 使 舌 后 坠 而 阻 塞 呼 吸 道 产 生 窒 息 ( 二 ) 吸 入 性 窒 息 多 见 于 昏 迷 的 患 者, 其 吞 咽 及 咳 嗽 反 射 减 弱 或 消 失, 可 直 接 将 血 液 分 泌 物 及 呕 吐 物 或 其 他 异 物 吸 入 呼 吸 道 而 引 起 窒 息 临 床 表 现 一 旦 发 生 窒 息 可 出 现 烦 躁 不 安 出 汗 口 唇 发 绀 鼻 翼 扇 动 吸 气 长 于 呼 气 或 伴 有 喉 鸣 音 严 重 时 出 现 三 凹 征, 即 吸 气 时 锁 骨 上 窝 胸 骨 上 窝 和 肋 间 隙 明 显 的 凹 陷 晚 期 时 呼 吸 浅 而 快, 脉 弱 脉 快 血 压 下 降 瞳 孔 散 大, 若 不 能 及 时 抢 救 可 致 死 亡 急 救 早 期 发 现 及 时 处 理 是 关 键 ( 一 ) 阻 塞 性 窒 息 的 急 救 1 对 因 异 物 阻 塞 引 起 的 窒 息, 应 迅 速 用 手 指 或 器 械 取 出 或 吸 出 堵 塞 物, 同 时 应 使 患 者 采 取 头 低 侧 卧 位 或 俯 卧 位, 以 解 除 窒 息 2 对 因 组 织 肿 胀 血 肿 等 压 迫 呼 吸 道 引 起 阻 塞 性 窒 息 的 患 者, 紧 急 情 况 下 可 用 16 号 粗 针 头 行 环 甲 膜 穿 刺 或 行 环 甲 膜 切 开 术 ( 图 3 8 1) 以 解 除 窒 息, 以 后 再 改 用 常 规 气 管 切 开 3 对 舌 后 坠 引 起 窒 息 的, 应 在 舌 尖 以 后 2~ 2 5 cm 的 正 中 线 处, 用 粗 线 穿 过 舌 全 层, 将 舌 拉 出 口 外 并 固 定 ( 图 3 8 2) 图 3 8 1 环 甲 膜 切 开 术 图 3 8 2 用 粗 线 牵 拉 舌 体, 防 止 舌 后 坠 4 对 上 颌 骨 骨 折 下 垂 移 位 者, 可 就 地 取 材, 用 小 木 棍 筷 子 铅 笔 树 枝 等 放 在 两 侧 的 双 尖 牙 区, 向 上 加 压, 使 上 颌 骨 复 位, 并 将 外 露 的 两 端 悬 吊 于 头 部 绷 带 上 这 样 处 理, 一 方 面 解 除 了 窒
第 三 节 口 腔 颌 面 部 损 伤 并 发 症 的 急 救 207 息, 另 一 方 面 还 有 止 血 作 用 ( 二 ) 吸 入 性 窒 息 的 急 救 应 立 即 行 气 管 切 开 术, 迅 速 吸 出 气 管 内 异 物, 恢 复 呼 吸 道 通 畅 二 出 血 根 据 出 血 的 性 质 部 位 以 及 现 场 条 件, 可 采 取 相 应 的 止 血 措 施 ( 一 ) 压 迫 止 血 法 1 指 压 止 血 现 场 无 抢 救 条 件 或 局 部 压 迫 无 效 的 紧 急 情 况 下, 可 采 用 指 压 止 血 法 根 据 出 血 的 部 位, 用 手 指 将 出 血 部 位 主 要 供 应 动 脉 的 近 心 端, 压 迫 在 附 近 的 骨 骼 上, 可 以 暂 时 止 血 具 体 止 血 方 法 是 : (1) 如 颞 部 出 血, 可 用 食 指 或 拇 指 将 耳 屏 前 方 的 颞 浅 动 脉 压 迫 在 颧 弓 根 部 (2) 颜 面 部 出 血 时, 可 在 咬 肌 前 缘 与 下 颌 骨 下 缘 交 界 处, 将 面 动 脉 压 迫 在 下 颌 骨 骨 面 上 (3) 口 腔 口 咽 部 的 严 重 出 血, 可 直 接 压 迫 伤 侧 的 颈 总 动 脉 其 方 法 是 患 者 仰 卧, 头 偏 健 侧, 此 时 在 胸 锁 乳 突 肌 前 缘 即 可 摸 到 搏 动 的 颈 总 动 脉, 用 拇 指 在 环 状 软 骨 水 平 将 其 压 迫 在 第 六 颈 椎 的 横 突 上 需 要 注 意 的 是 : 应 间 断 压 迫, 每 次 压 迫 时 间 不 能 超 过 3~ 5 min, 否 则 会 影 响 脑 部 供 血 这 种 方 法 有 时 可 能 引 起 颈 动 脉 窦 反 射, 导 致 血 压 下 降 心 律 失 常, 甚 至 心 搏 骤 停 所 以, 除 非 紧 急, 不 可 常 规 采 用 ( 图 3 8 3) 图 3 8 3 指 压 止 血 法 (1) 压 迫 颞 浅 动 脉 (2) 压 迫 颌 外 动 脉 (3) 压 迫 颈 总 动 脉 2 包 扎 止 血 适 用 于 颌 面 部 毛 细 血 管 小 静 脉 和 小 动 脉 的 出 血 包 扎 时 先 把 软 组 织 复 位, 创 口 上 覆 盖 纱 布, 再 用 绷 带 适 当 加 压 包 扎 应 当 注 意 颈 部 损 伤 时 不 可 作 绕 颈 的 环 形 包 扎, 以 免 使 骨 折 片 移 位 或 影 响 呼 吸 道 通 畅 3 填 塞 止 血 对 开 放 性 及 洞 穿 性 伤 口, 可 用 无 菌 纱 布 块 填 塞 于 创 口 中, 然 后 再 用 绷 带 加 压 包 扎 对 口 底 及 颈 部 伤 口, 填 塞 止 血 时, 应 注 意 不 要 压 迫 呼 吸 道, 以 免 造 成 窒 息 鼻 腔 出 血, 在 确 定 无 脑 脊 液 漏 时, 可 填 塞 鼻 腔 止 血 ( 二 ) 结 扎 止 血 法
208 第 八 章 口 腔 颌 面 部 损 伤 这 种 方 法 常 用 而 有 效 对 创 口 内 有 活 动 性 出 血 的 血 管 断 端, 都 应 钳 夹 后 做 结 扎 某 些 伤 口 较 深, 不 易 找 到 血 管 断 端, 且 用 其 他 各 种 方 法 不 能 有 效 止 血 时, 应 该 考 虑 做 颈 外 动 脉 结 扎 术 颈 外 动 脉 结 扎 的 部 位 应 在 甲 状 腺 上 动 脉 和 舌 动 脉 之 间, 并 应 注 意 千 万 不 能 误 扎 颈 内 动 脉, 否 则 会 造 成 患 者 偏 瘫, 甚 至 死 亡 ( 三 ) 药 物 止 血 法 可 用 局 部 和 全 身 止 血 药 物, 常 用 的 局 部 止 血 药 有 : 明 胶 海 绵 云 南 白 药 止 血 粉 凝 血 酶 等 使 用 时 将 药 物 与 出 血 面 直 接 接 触, 再 用 干 纱 布 加 压 包 扎, 一 般 10 min 内 即 可 止 血 常 用 的 全 身 止 血 药 物 有 卡 巴 克 络 ( 安 特 诺 新 安 络 血 ) 酚 磺 乙 胺 ( 止 血 敏 ) 等, 都 可 加 强 毛 细 血 管 对 损 伤 的 抵 抗 力, 回 缩 血 管 断 端, 止 血 作 用 较 快 三 休 克 口 腔 颌 面 部 损 伤 引 起 的 休 克 主 要 是 创 伤 性 休 克 或 失 血 性 休 克 临 床 表 现 休 克 早 期, 常 表 现 为 兴 奋, 如 烦 躁 激 动 等, 脉 细 而 快 呼 吸 浅 而 快 随 着 病 情 发 展 则 转 入 抑 制, 表 情 淡 漠 意 识 模 糊, 甚 至 昏 迷 血 压 下 降, 周 围 血 管 收 缩 四 肢 湿 冷 毛 细 血 管 充 盈 不 足, 甲 皱 微 循 环 不 良 此 外 尿 量 减 少 也 是 休 克 的 重 要 表 现 之 一 尿 量 每 小 时 少 于 25 ml 时, 说 明 有 休 克 存 在 救 治 原 则 安 静 保 暖 镇 痛 止 血 补 液 或 输 血 其 中 补 充 血 容 量 改 善 微 循 环 是 根 本 措 施 使 用 镇 痛 镇 静 药 时, 禁 用 吗 啡 哌 替 啶 ( 度 冷 丁 ) 等, 以 免 抑 制 呼 吸 第 四 节 牙 及 牙 槽 骨 损 伤 牙 和 牙 槽 骨 的 损 伤 可 以 单 独 发 生, 也 可 和 颌 面 部 其 他 的 损 伤 同 时 发 生 因 上 颌 前 牙 及 牙 槽 骨 的 位 置 较 为 突 出, 所 以 受 伤 的 机 会 较 多 儿 童 或 成 人 均 较 常 见 一 牙 损 伤 牙 损 伤 可 以 分 为 牙 挫 伤 牙 脱 位 和 牙 折 断 三 类 1 牙 挫 伤 病 因 可 因 跌 倒 打 击 碰 撞 或 因 进 食 时 突 然 咬 到 沙 子 石 块 骨 块 等 所 引 起 临 床 表 现 伤 牙 明 显 的 咬 合 痛, 自 觉 有 伸 长 感 检 查 时, 伤 牙 有 不 同 程 度 的 松 动, 叩 痛 明 显, 对 冷 热 刺 激 敏 感 等 如 伴 牙 龈 撕 裂 伤, 可 有 出 血 与 肿 胀 轻 度 损 伤, 尤 其 是 青 少 年 患 者, 多 可 自 愈 若 损 伤 严 重, 甚 至 根 尖 处 有 血 管 断 裂, 可 导 致 牙 髓 坏 死, 表 现 为 牙 冠 逐 渐 变 色, 牙 髓 活 力 测 试 无 反 应 治 疗 轻 者 可 不 作 处 理 较 重 者, 应 调 和, 使 患 牙 暂 时 不 与 对 颌 牙 发 生 接 触, 在 1~ 2 周 内 避 免 承 受 压 力, 包 括 不 用 患 牙 咀 嚼 食 物 如 牙 齿 明 显 松 动 可 做 简 单 结 扎 固 定 ( 图 3 8 4) 如 以 后 出 现 牙 冠 变 色, 应 考 虑 做 根 管 治 疗 图 3 8 4 8 字 结 扎 固 定 法
第 五 节 颌 骨 骨 折 209 2 牙 脱 位 病 因 受 到 较 大 的 外 力 撞 击 时, 可 以 使 牙 齿 脱 位 临 床 表 现 主 要 为 牙 齿 移 位 半 脱 位 完 全 脱 位 或 嵌 入 深 部 移 位 半 脱 位 的 牙, 一 般 有 松 动 疼 痛 和 移 位, 且 常 常 妨 碍 咬 合 完 全 脱 位 时, 牙 已 经 脱 离 牙 槽 窝, 多 数 已 完 全 离 体, 少 数 尚 有 软 组 织 相 连 嵌 入 深 部 者, 可 使 牙 冠 暴 露 部 分 变 短 牙 脱 位 时, 常 伴 有 牙 龈 撕 裂 肿 胀, 出 血 较 多, 也 可 同 时 有 牙 槽 骨 骨 折 治 疗 部 分 脱 位 的 牙, 如 移 位 半 脱 位 或 向 深 部 嵌 入, 首 先 将 其 复 位, 然 后 有 效 固 定 2~ 3 周 如 为 全 脱 位, 且 离 体 时 间 不 长, 可 进 行 牙 体 再 植 术 3 牙 折 断 病 因 多 由 外 力 直 接 撞 击 而 发 生, 以 上 颌 中 切 牙 的 折 断 最 常 见 临 床 表 现 根 据 牙 折 断 的 部 位 不 同, 可 分 为 冠 折 根 折 和 冠 根 联 合 折 三 类 冠 折 尚 未 穿 通 髓 腔 时, 可 有 轻 度 敏 感 或 完 全 没 有 症 状, 如 已 穿 通 髓 腔, 则 刺 激 症 状 明 显 根 折 时, 牙 齿 可 有 不 同 程 度 的 松 动 和 叩 痛, 折 断 线 越 靠 近 牙 颈 部, 松 动 越 明 显, 越 靠 近 根 尖 区, 松 动 越 不 明 显 冠 根 联 合 折 断 时, 可 见 冠 部 有 裂 缝, 部 分 冠 组 织 松 动, 但 与 牙 根 相 连, 压 痛 明 显 治 疗 根 据 不 同 的 折 断 部 位, 采 取 不 同 的 方 法 对 于 未 穿 通 牙 髓 腔 的 冠 折, 可 用 固 位 钉 附 加 固 位, 光 敏 树 脂 充 填, 修 复 缺 损 的 组 织 如 已 露 髓, 则 应 行 根 管 治 疗, 再 作 桩 冠 或 制 作 核 桩 外 加 烤 瓷 冠 修 复 根 折 可 用 金 属 丝 结 扎 固 定, 接 近 根 尖 的 根 折 也 可 不 作 处 理 冠 根 联 合 折 断, 多 数 考 虑 拔 除 二 牙 槽 骨 骨 折 牙 槽 骨 骨 折 (fracture o f alveolar process) 多 发 生 于 前 牙 区, 可 以 单 独 出 现, 也 可 伴 有 颌 骨 和 其 他 部 位 的 骨 折 或 软 组 织 损 伤 临 床 表 现 骨 折 片 有 明 显 的 松 动, 摇 动 一 个 牙, 邻 近 的 几 个 牙 随 之 移 动 牙 槽 骨 骨 折 常 伴 有 口 唇 牙 龈 的 肿 胀 和 撕 裂 伤 治 疗 首 先 复 位 已 经 移 位 的 牙 槽 骨, 再 选 择 适 当 的 方 法 固 定 第 五 节 颌 骨 骨 折 颌 骨 骨 折 (fracture o f jaw s) 多 因 较 大 的 外 力 所 造 成 有 上 颌 骨 骨 折 和 下 颌 骨 骨 折 上 颌 骨 位 于 面 中 部, 内 有 上 颌 窦, 周 围 与 许 多 骨 块 相 连 接, 当 受 到 较 轻 的 外 力 作 用 时, 外 力 可 在 各 骨 缝 处 和 腔 窦 骨 壁 处 弥 散, 但 外 力 较 大 时, 常 可 造 成 上 颌 骨 以 及 邻 近 骨 的 骨 折, 甚 至 并 发 颅 脑 损 伤 而 下 颌 骨 位 于 面 下 1 / 3, 面 积 大 而 且 位 置 较 突 出, 易 受 损 伤 因 下 颌 骨 有 升 颌 肌 及 降 颌 肌 附 着, 所 以 骨 折 后 易 被 肌 肉 牵 拉 而 移 位, 出 现 咬 合 紊 乱 临 床 表 现 和 一 般 骨 折 一 样, 具 有 肿 胀 疼 痛 出 血 瘀 斑 错 位 和 功 能 障 碍 等 症 状 颌 骨 骨 折 还 可 出 现 牙 及 牙 龈 的 损 伤 流 涎 开 闭 口 受 限 影 响 呼 吸 和 语 言 等 ( 一 ) 下 颌 骨 骨 折 下 颌 骨 的 正 中 联 合 颏 孔 区 下 颌 角 及 髁 状 突 颈 部 是 较 薄 弱 的 部 位, 易 发 生 骨 折 1 骨 折 片 移 位 下 颌 骨 骨 折 后, 常 发 生 骨 折 片 移 位, 造 成 咬 合 关 系 错 乱 骨 折 片 移 位 与 骨
210 第 八 章 口 腔 颌 面 部 损 伤 折 的 部 位 肌 肉 的 牵 引 方 向 骨 折 线 的 方 向 损 伤 力 量 的 大 小, 以 及 骨 折 片 上 是 否 有 牙 存 在 等 因 素 有 关 其 中 肌 肉 的 牵 拉 是 引 起 下 颌 骨 骨 折 移 位 最 重 要 的 因 素 如 颏 部 双 骨 折 线, 中 部 的 骨 折 片 向 后 下 移 位, 造 成 舌 后 坠 引 起 呼 吸 困 难, 两 侧 的 骨 折 片 则 向 内 上 移 位 单 侧 颏 孔 部 骨 折 时, 下 颌 骨 被 分 成 前 后 两 段, 前 骨 折 片 可 向 后 下 及 患 侧 移 位, 后 骨 折 片 向 前 内 上 移 位 前 牙 呈 开 状, 咬 合 关 系 明 显 错 乱 如 骨 折 线 发 生 在 下 颌 角 部 的 嚼 肌 及 翼 内 肌 附 着 区 的 前 方, 则 后 骨 折 片 被 升 颌 肌 拉 向 前 上, 前 骨 折 片 被 降 颌 肌 拉 向 内 下 一 侧 髁 状 突 颈 部 骨 折 时, 出 现 患 侧 后 牙 早 接 触, 健 侧 后 牙 及 前 牙 开 双 侧 髁 状 突 颈 部 骨 折 时, 呈 现 双 侧 后 牙 早 接 触, 前 牙 开, 不 能 作 侧 向 及 前 伸 运 动 ( 图 3 8 5) 图 3 8 5 颏 孔 部 骨 折 的 骨 折 片 移 位 2 咬 合 错 乱 咬 合 错 乱 是 诊 断 颌 骨 骨 折 的 重 要 依 据, 可 表 现 为 有 的 牙 早 接 触 开 反 等 3 异 常 运 动 下 颌 骨 体 部 骨 折 时, 常 出 现 异 常 运 动, 即 在 开 闭 口 运 动 时, 两 段 骨 折 片 的 活 动 度 不 一 致 这 也 是 诊 断 颌 骨 骨 折 的 重 要 依 据 4 下 唇 麻 木 下 颌 骨 骨 折 伴 下 牙 槽 神 经 损 伤 时, 可 出 现 下 唇 麻 木 ( 二 ) 上 颌 骨 骨 折 上 颌 骨 骨 折 易 发 生 在 骨 缝 处 和 薄 弱 的 骨 壁 处 1 骨 折 类 型 根 据 骨 折 部 位 和 骨 折 线 的 方 向 可 分 为 三 型 : (1)Le Fert Ⅰ 型 骨 折 也 称 上 颌 骨 低 位 骨 折 或 水 平 骨 折 骨 折 线 经 梨 状 孔 下 方 牙 槽 突 的 上 方, 水 平 向 后 至 翼 突 (2)Le Fert Ⅱ 型 骨 折 也 叫 上 颌 骨 中 位 骨 折 或 上 颌 骨 锥 形 骨 折 骨 折 线 自 鼻 额 缝 向 两 侧 扩 展, 横 过 鼻 梁 泪 骨 眶 内 侧 壁 眶 底 颧 上 颌 缝 及 上 颌 骨 侧 壁 达 翼 突 波 及 筛 窦 达 颅 前 窝 时, 可 出 现 脑 脊 液 鼻 漏 (3)Le Fert Ⅲ 型 骨 折 又 叫 上 颌 骨 高 位 骨 折 或 上 颌 横 行 骨 折 骨 折 线 自 鼻 额 缝 向 两 侧, 横 过 鼻 根 眶 部, 经 颧 额 缝 向 后 到 翼 突, 形 成 完 全 的 颅 面 分 离 常 伴 有 颅 脑 损 伤 颅 底 骨 折, 可 出 现 耳 鼻 出 血 或 脑 脊 液 漏 等 由 于 所 受 外 力 种 类 和 方 向 的 不 同, 上 颌 骨 骨 折 也 可 以 是 单 侧 的, 还 可 以 是 两 侧 不 对 称 的 骨 折 2 骨 折 片 移 位 上 颌 骨 骨 折 后 多 向 后 内 方 移 位, 较 少 向 侧 方 移 位 骨 折 片 的 移 位 取 决 于 骨 折 类 型 和 外 力 的 大 小 3 咬 合 错 乱 骨 折 片 发 生 移 位 时 就 可 出 现 咬 合 错 乱 当 上 颌 发 生 横 断 骨 折 时, 因 有 翼 内 肌
第 五 节 颌 骨 骨 折 211 向 下 牵 引, 可 使 后 牙 先 接 触, 而 使 前 牙 呈 开 状 4 眼 及 眶 周 表 现 上 颌 骨 骨 折 波 及 眼 眶 时, 可 使 眼 球 的 位 置 发 生 改 变, 多 为 眼 球 下 降, 使 左 右 眼 球 不 在 同 一 个 水 平 面 上 而 发 生 复 视 眶 内 及 眶 周 常 有 出 血, 形 成 眼 镜 状 眶 周 瘀 斑, 睑 结 膜 球 结 膜 下 出 血 等 5 颅 脑 损 伤 上 颌 骨 骨 折 损 伤 严 重 时, 还 可 发 生 颅 脑 损 伤 和 颅 底 骨 折, 甚 至 危 及 生 命 诊 断 首 先 了 解 患 者 的 受 伤 经 过 受 伤 部 位 以 及 伤 后 的 临 床 表 现, 结 合 视 诊 触 诊 和 X 线 片 来 确 定 颌 骨 骨 折 治 疗 ( 一 ) 治 疗 原 则 1 对 颌 骨 骨 折 的 患 者 应 及 早 治 疗 但 如 合 并 全 身 重 要 脏 器 及 颅 脑 的 严 重 损 伤 时, 则 应 首 先 抢 救 生 命, 待 全 身 状 况 好 转 或 稳 定 后, 再 行 骨 折 的 处 理 2 有 软 组 织 损 伤 的, 清 创 后 应 先 缝 合 口 内 创 口, 然 后 再 行 骨 折 固 定, 最 后 关 闭 口 外 伤 口 3 对 骨 折 线 上 的 牙, 应 尽 量 保 留, 但 如 骨 折 线 上 的 牙 已 经 折 断 松 动 龋 坏 或 根 周 有 炎 症 者, 应 予 拔 除, 以 防 感 染 影 响 骨 创 愈 合 4 骨 折 后 正 确 复 位 和 有 效 的 固 定 是 治 疗 的 关 键, 正 常 咬 合 关 系 的 恢 复 是 骨 折 正 确 复 位 的 标 志 颌 骨 骨 折 固 定 时 间 : 上 颌 3~ 4 周, 下 颌 4~ 5 周, 关 节 2~ 3 周 5 应 用 抗 生 素 预 防 感 染, 增 加 钙 剂 促 进 骨 质 的 钙 化 ( 二 ) 复 位 和 固 定 方 法 1 复 位 方 法 根 据 骨 折 的 具 体 情 况 选 用 不 同 的 复 位 方 法 (1) 手 法 复 位 适 用 于 骨 折 早 期 (2) 牵 引 复 位 可 用 于 手 法 复 位 不 满 意 或 已 经 纤 维 愈 合 的 患 者 (3) 切 开 复 位 用 于 开 放 性 骨 折 不 能 手 法 复 位 的 骨 折 和 已 经 错 位 愈 合 的 骨 折 2 固 定 方 法 (1) 单 颌 固 定 指 仅 在 发 生 骨 折 的 颌 骨 上 作 牙 间 固 定, 而 不 把 上 下 颌 骨 固 定 在 一 起 此 种 固 定 方 法 适 用 于 无 明 显 移 位 的 颌 骨 骨 折, 对 于 有 明 显 移 位 或 粉 碎 性 骨 折 不 适 用 常 用 的 方 法 是 牙 弓 夹 板 固 定 (2) 颌 间 固 定 是 颌 骨 骨 折 最 常 用 的 方 法 可 用 于 治 疗 各 个 部 位 的 颌 骨 骨 折 其 方 法 是 利 用 上 下 颌 牙 安 置 夹 板, 然 后 用 橡 皮 圈 牵 引 复 位 也 可 直 接 把 上 下 颌 牙 用 结 扎 丝 结 扎, 使 上 下 颌 固 定 在 正 常 咬 合 关 系 的 位 置 上 ( 图 3 8 6) (3) 骨 间 固 定 适 用 于 新 鲜 骨 折 陈 旧 性 骨 折 无 牙 的 颌 骨 骨 折 和 小 儿 骨 折 其 方 法 是 : 显 露 骨 断 端, 在 骨 折 线 两 侧 的 骨 断 端 上 打 孔, 然 后 穿 过 结 扎 丝 并 结 扎 在 一 起, 以 达 到 固 定 目 的 此 外 也 可 用 小 型 钢 板 螺 丝 作 固 定 图 3 8 6 颌 间 牵 引 复 位 固 定 法 (4) 颅 颌 固 定 是 利 用 头 颅 部 固 定 上 颌 骨 的 一 种 方 法 主 要 用 于 上 颌 骨 骨 折 又 可 分 为 外 固 定 和 内 固 定 两 种 常 用 的 外 固 定 有 带 须 状 杆 金 属 盘 固 定 法, 牙 弓 夹 板 石 膏 帽 固 定 法, 头 颅 石 膏 绷 带 固 定 法 常 用 的 内 固 定 法 有 金 属 丝 颅 骨 悬 吊 法, 骨 间 结 扎 内 固 定 法 等
212 第 八 章 口 腔 颌 面 部 损 伤 ( 三 ) 髁 突 骨 折 的 治 疗 多 数 患 者 采 用 保 守 治 疗 均 可 获 得 较 满 意 的 疗 效 其 方 法 是 : 先 行 髁 突 复 位, 再 作 颌 间 固 定 如 髁 突 复 位 有 困 难, 可 用 颌 间 弹 性 牵 引 复 位 固 定 法, 使 髁 突 复 位, 恢 复 咬 合 关 系 对 髁 突 有 明 显 移 位, 不 能 用 上 述 方 法 使 髁 突 复 位 者, 应 采 用 切 开 复 位 固 定