口 腔 牙 科 患 者 知 情 同 意 书 加 泰 罗 尼 亚 官 方 牙 医 协 会 作 为 患 者, 您 有 权 了 解 自 己 所 选 择 的 治 疗 方 法 的 优 点 和 治 疗 过 程 中 所 涉 及 产 生 的 相 关 风 险 为 了 确 保 您 能 更 好 地 了 解 治 疗 方 案 和 过 程, 以 达 到 治 疗 的 预 期 效 果, 在 接 受 治 疗 前 请 您 认 真 仔 细 地 阅 读 以 下 相 关 知 情 内 容, 并 根 据 自 身 情 况 作 出 决 定 牙 医 有 责 任 向 您 提 供 信 息 并 征 求 您 的 同 意 : 责 任 人 * 患 者 : 年 龄 : 地 址 : 城 市 : NIF/NIE/ 护 照 号 码 为 了 能 顺 利 实 施 患 者 选 择 的 治 疗 方 案, 医 疗 专 业 人 员 将 告 知 您 可 能 需 要 做 以 下 所 例 出 的 相 关 治 疗, 患 者 需 对 此 进 行 阅 读 理 解 并 做 出 评 估 : 简 单 拔 牙... 颗 牙 复 杂 性 拔 牙... 颗 牙 外 科 手 术 拔 牙... 颗 牙 根 尖 周 手 术... 颗 牙 手 术... 个 良 性 肿 瘤 牙 髓 治 疗... 颗 牙 补 牙... 颗 牙 口 腔 义 齿 安 置 牙 周 治 疗 矫 正 治 疗 植 牙 治 疗 其 他 的 口 腔 牙 科 治 疗 牙 齿 美 容 治 疗 开 始 前 患 者 作 出 的 声 明 患 者 宣 称, 已 经 清 晰 地 获 知 并 了 解 了 所 有 相 关 的 简 洁 解 释 所 有 的 提 问 和 疑 问 都 已 得 到 圆 满 解 答, 患 者 完 全 了 解 自 己 选 择 的 治 疗 方 案 的 实 施 方 法 和 存 在 的 可 能 性 风 险 该 诊 所 和 相 关 医 务 工 作 人 员 也 向 我 提 供 了 其 他 的 可 能 性 方 案 同 意 书, 签 字 地 点..., 患 者 或 法 定 监 护 人 或 法 定 托 管 人 :... 年... 月... 日 专 业 人 员 女 士 / 先 生... 医 师... 牙 医 协 会 编 号... Les Escoles 牙 医 诊 所 专 业 人 员
专 业 人 员 通 过 清 晰 明 朗 的 词 语 向 患 者 提 供 了 以 下 信 息 : 局 部 麻 醉 : 在 口 腔 里 注 射 可 引 起 神 经 传 导 可 逆 性 阻 断 的 液 体 患 者 会 意 识 到 麻 木 感, 但 在 两 至 三 个 小 时 后 会 自 动 消 失, 在 此 期 间 需 特 别 注 意 不 要 咬 到 麻 醉 的 区 域 在 口 腔 内 部 还 未 完 全 恢 复 敏 感 前, 请 避 免 咀 嚼 而 引 起 口 腔 黏 膜 损 伤 个 别 情 况 : 局 部 麻 醉 可 引 起 麻 醉 区 域 口 腔 溃 疡 注 射 区 域 疼 痛 由 于 肌 肉 收 缩 造 成 的 开 口 局 限 性, 偶 尔 还 可 能 引 起 需 要 进 一 步 治 疗 的 短 期 性 病 症 可 能 引 发 的 病 症 有 血 压 变 动, 偶 尔 还 会 出 现 昏 厥 或 后 果 严 重 的 心 室 纤 维 性 颤 动 还 可 能 引 起 荨 麻 疹 或 其 他 不 可 预 测 需 要 紧 急 治 疗 的 过 敏 反 应 麻 醉 剂 中 含 有 的 血 管 收 缩 剂 成 分 偶 尔 也 会 在 心 脏 有 损 的 患 者 身 上 引 发 需 紧 急 治 疗 的 心 脏 病 拔 牙 : 患 者 了 解 / 不 了 解 使 用 其 他 保 守 治 疗 避 免 拔 牙 的 可 能 性 需 临 床 使 用 局 部 麻 醉 拔 牙 前 后, 即 使 没 有 出 现 并 发 症, 也 可 能 需 要 采 用 处 方 治 疗 拔 牙 后, 该 区 域 可 能 会 出 现 出 血 感 染 或 炎 症, 需 进 行 进 一 步 的 治 疗 不 常 见 的 症 状 有 : 拔 出 的 牙 齿 旁 边 的 假 牙 受 损 邻 近 区 域 或 舌 头 上 出 现 口 腔 黏 膜 病 变 剩 余 神 经 根 插 入 上 颌 窦 或 与 此 连 通 的 地 方 间 骨 外 部 表 或 上 颌 结 节 骨 折 或 下 颌 关 节 脱 位, 这 些 并 发 症 并 不 因 手 术 方 案 而 引 起, 而 是 取 决 于 手 术 本 身 极 个 别 情 况 下, 会 影 响 到 该 区 域 的 神 经, 在 一 段 时 间 内 敏 感 度 降 低, 但 大 多 数 情 况 下 都 可 完 全 恢 复 正 常 抽 烟 会 对 伤 口 愈 合 过 程 产 生 影 响 并 导 致 恶 化 复 杂 性 及 外 科 手 术 拔 牙 : 简 单 拔 牙 中 出 现 的 风 险 在 复 杂 性 拔 牙 中 会 增 加 其 频 率 及 强 度, 因 此 需 要 服 用 药 物 下 智 齿 拔 取 过 程 中, 通 常 会 出 现 口 腔 开 启 局 限 性 以 及 影 响 到 相 应 神 经, 但 是 并 不 总 是 与 拔 牙 的 复 杂 性 有 关 根 尖 周 手 术 : 该 手 术 是 为 了 消 除 某 颗 牙 齿 根 部 的 炎 症, 该 炎 症 可 能 是 对 其 他 治 疗 无 反 应 或 无 法 使 用 其 他 疗 法 消 除 的 一 种 症 状 作 为 手 术, 即 使 没 有 并 发 症, 也 可 能 需 要 术 前 或 术 后 的 处 方 治 疗 手 术 在 麻 醉 下 进 行 可 引 起 炎 症 口 腔 黏 膜 或 舌 头 损 伤 和 疼 痛, 此 时 则 需 要 进 一 步 的 治 疗 偶 尔 会 影 响 到 上 颌 窦 或 手 术 附 近 区 域 神 经 损 伤, 大 部 分 情 况 下 都 可 痊 愈 个 别 情 况 : 手 术 虽 然 成 功, 但 并 没 有 取 得 完 全 的 效 果, 有 可 能 导 致 复 发
良 性 肿 瘤 手 术 : 有 必 要 清 除 表 面 疑 似 良 性 的 肿 瘤, 以 避 免 进 一 步 恶 化 这 是 最 适 用 的 治 疗 方 法 手 术 在 麻 醉 下 进 行 切 除 的 肿 瘤 会 由 专 家 进 行 分 析 并 确 诊 是 否 为 良 性 或 恶 性, 或 是 否 有 需 要 进 行 进 一 步 治 疗 患 者 会 收 到 一 份 报 告 的 复 印 件 手 术 期 间 或 手 术 后, 有 可 能 会 影 响 到 周 围 组 织, 清 除 这 些 区 域 是 一 种 安 全 措 施, 或 者 在 此 重 建 修 复 有 可 能 造 成 炎 症 口 腔 或 舌 头 疼 痛 偶 尔 会 造 成 邻 近 区 域 神 经 结 构 的 短 期 或 永 久 性 损 伤 上 颌 窦 感 觉 障 碍 或 鼻 窦 炎, 都 需 由 专 家 进 行 进 一 步 的 治 疗 患 者 或 法 定 监 护 人 或 法 定 托 管 人 签 名 及 日 期...
牙 髓 病 治 疗 : 牙 髓 治 疗 是 保 留 牙 齿 最 合 适 的 疗 法 这 是 一 种 清 除 发 炎 或 感 染 的 牙 髓 组 织 或 对 肉 芽 肿 或 囊 肿 过 程 的 治 疗, 并 使 用 防 止 传 染 性 细 菌 和 病 毒 感 染 的 密 封 性 材 料 对 牙 髓 腔 及 根 管 进 行 填 充 牙 髓 病 治 疗 后 可 能 会 在 咬 牙 时 出 现 疼 痛 或 感 觉 到 治 疗 过 的 牙 齿 特 别 突 出 该 症 状 一 般 来 说 在 短 时 间 内 会 自 己 消 失 的 也 有 可 能 治 疗 方 案 和 操 作 过 程 完 全 正 确, 但 是 没 有 取 得 预 期 疗 效 在 这 种 情 况 下 可 能 需 要 再 次 进 行 治 疗 或 进 行 根 尖 周 手 术 有 可 能 牙 髓 有 问 题 的 牙 齿 的 颜 色 会 变 深 牙 髓 有 问 题 的 牙 齿 容 易 碎 裂, 这 是 因 为 健 康 的 牙 结 构 较 小, 从 而 整 个 牙 齿 更 为 脆 弱 医 师 有 可 能 会 建 议 放 置 全 部 或 部 分 覆 盖 的 牙 套 或 牙 冠 极 个 别 情 况 下, 可 能 会 出 现 仪 器 在 管 道 内 破 裂 而 需 吸 出, 因 此 可 能 需 要 进 行 相 应 的 手 术 处 理 补 牙 : 补 牙 指 的 是 在 清 除 龋 齿 组 织 后 使 用 一 种 口 腔 材 质 对 剩 余 组 织 进 行 密 封 性 处 理 这 样, 可 以 保 留 牙 齿, 使 其 重 新 恢 复 功 能, 在 某 种 程 度 上 保 留 其 美 观 比 较 常 见 的 是, 补 过 的 牙 齿 在 短 期 内 会 比 较 敏 感, 可 能 需 要 造 访 医 师 对 其 进 行 调 整 即 使 补 牙 过 程 进 行 得 很 好, 之 后 牙 髓 还 是 可 能 出 现 病 变 龋 齿 可 能 会 造 成 牙 齿 神 经 的 变 化, 从 而 需 要 进 行 牙 髓 治 疗 龋 齿 较 大 或 较 深 的 情 况 下, 健 康 的 牙 组 织 较 少, 需 要 放 置 整 个 或 部 分 的 牙 套 或 牙 冠 对 其 进 行 保 护, 以 防 止 进 一 步 恶 化 口 腔 义 齿 放 置 : 口 腔 义 齿 的 作 用 是 替 代 部 分 或 全 部 掉 落 的 牙 齿, 或 者 是 对 失 去 的 牙 结 构 进 行 解 剖 重 建 任 何 一 种 口 腔 义 齿 的 使 用 都 需 要 一 段 适 应 期 和 后 期 的 调 整 支 撑 在 旁 边 牙 齿 上 的 固 定 义 齿 需 要 进 行 切 割 这 一 切 割 可 能 对 神 经 造 成 影 响, 从 而 导 致 敏 感 度 发 生 变 化 在 最 坏 的 情 况 下 可 能 需 要 进 行 牙 髓 治 疗 固 定 义 齿 可 能 会 增 加 邻 近 牙 齿 龋 齿 的 可 能 性, 特 别 是 那 些 带 有 轴 承 保 护 架 的 义 齿, 因 此 需 要 更 注 重 口 腔 清 洁 当 没 有 调 整 好 时, 可 能 造 成 装 有 挂 钩 的 义 齿 的 异 常 磨 损 全 口 义 齿 可 能 因 为 压 力 而 造 成 小 溃 疡, 需 要 进 行 调 整, 通 常 下 颌 更 为 常 见 上 颌 假 牙 会 引 起 恶 心, 但 适 应 后 即 会 消 失 如 果 骨 头 支 撑 较 少 的 话, 义 齿 可 能 会 不 够 稳 定 唯 一 的 解 决 方 法 是 进 行 植 牙
牙 周 病 : 其 目 的 是 去 除 牙 齿 支 撑 组 织 中 存 在 的 刺 激 和 感 染 因 素, 从 而 保 留 牙 齿 维 持 其 功 能 和 美 观, 避 免 牙 齿 活 动 牙 骨 和 牙 齿 的 损 失 疗 程 结 束 后, 通 常 牙 齿 会 变 得 比 较 敏 感, 易 动, 有 疼 痛 感 以 及 临 时 的 炎 症, 需 要 适 当 地 进 行 药 物 治 疗 通 常 特 别 是 在 牙 周 手 术 后 在 该 区 域 甚 至 是 脸 部 会 出 现 炎 症, 上 颚 和 舌 部 出 现 并 发 症, 需 要 适 当 地 进 行 药 物 治 疗 跟 任 何 愈 合 过 程 一 样, 需 要 保 持 良 好 的 口 腔 卫 生, 治 疗 成 功 与 否 取 决 于 患 者 是 否 严 格 按 照 医 师 的 要 求 而 保 持 好 口 腔 卫 生 由 于 牙 龈 萎 缩, 治 疗 成 功 后 牙 齿 表 面 看 来 似 乎 伸 长 了 治 疗 成 功 与 否 在 于 适 当 的 保 养 每 4 到 6 周 或 根 据 医 师 指 示 需 进 行 复 检 抽 烟 对 诊 断 治 疗 不 利 尽 管 不 常 见, 但 确 实 存 在 进 展 不 理 想 的 情 况 患 者 或 法 定 监 护 人 或 法 定 托 管 人 签 名 及 日 期...
矫 正 治 疗 : 矫 正 治 疗 的 目 的 是 对 牙 齿 的 位 置 进 行 纠 正, 以 获 得 正 确 而 美 观 的 功 能 根 据 医 师 标 准, 将 固 定 或 活 动 的 设 备 放 置 在 口 中 为 进 行 正 确 的 治 疗, 需 要 先 进 行 正 确 的 诊 断, 因 此 医 师 需 要 进 行 额 外 的 检 查 有 时 为 进 行 适 当 的 治 疗 可 能 需 要 拔 除 一 些 健 康 的 牙 齿, 这 根 据 医 师 的 标 准 进 行 拔 牙 会 按 照 正 确 的 诊 断 来 进 行 矫 正 治 疗 很 明 显 时 间 较 长, 而 由 于 设 备 在 口 中 放 置 可 造 成 牙 龈 炎 或 龋 齿 等 问 题, 因 此 需 要 特 别 重 视 口 腔 卫 生 如 果 出 现 龋 齿 或 牙 龈 问 题, 其 处 理 及 治 疗 不 包 括 在 矫 正 治 疗 中 治 疗 时 间 各 不 相 同, 取 决 的 因 素 也 很 多, 如 医 师 技 术 生 物 因 素 或 身 体 自 身 反 应 等 等 重 要 的 是 必 须 如 约 前 往 做 所 有 的 治 疗 期 间 的 检 查 不 前 往 做 治 疗 检 查 会 造 成 治 疗 的 延 期 和 可 能 性 的 并 发 症 口 腔 中 放 置 设 备 需 要 一 定 时 间 的 适 应 期, 会 出 现 不 适 溃 疡 或 黏 膜 病 变 偶 尔 可 能 会 出 现 牙 齿 根 部 移 动 和 牙 龈 病 变, 需 要 进 一 步 治 疗 活 动 牙 箍 可 能 会 遗 失 或 被 偷 新 的 牙 箍 费 用 由 患 者 自 理 治 疗 期 结 束 后, 需 要 进 行 适 当 的 跟 踪, 以 避 免 预 期 效 果 外 的 牙 齿 的 移 动 需 要 按 照 医 师 的 标 准 进 行 复 检 不 前 往 复 检 或 没 有 佩 带 维 护 设 备 的 话, 医 师 将 无 法 保 证 其 预 期 效 果 植 牙 : 植 牙 指 的 是 在 颌 骨 内 放 置 非 生 物 的 通 常 为 金 属 的 结 构 物, 以 支 撑 义 齿 或 固 定 的 牙 齿 植 牙 的 类 型 方 法 及 之 后 的 义 齿 取 决 于 进 行 该 项 治 疗 的 医 师 如 果 涉 及 到 一 位 以 上 的 医 师, 则 每 个 医 师 都 对 其 进 行 的 部 分 负 其 责 任 手 术 将 在 麻 醉 下 进 行 为 进 行 正 确 的 诊 断, 医 师 将 会 要 求 患 者 进 行 适 当 的 补 充 性 检 验 植 入 手 术 和 之 后 的 义 齿 一 样, 都 必 须 执 行 严 格 的 医 学 标 准, 并 在 没 有 任 何 禁 忌 症 的 情 况 下 才 可 进 行 术 后 可 能 会 在 口 腔 内 或 脸 部 会 出 现 炎 症, 牙 龈 或 舌 根 有 疼 痛 感, 或 者 影 响 到 上 颌 窦, 出 现 鼻 窦 炎 或 鼻 腔 炎, 需 由 专 家 进 行 治 疗 在 少 数 情 况 下 可 能 会 影 响 到 神 经 或 附 近 的 神 经 末 梢, 根 据 程 度 轻 重 在 嘴 唇 下 巴 舌 头 或 牙 龈 处 出 现 敏 感 度 降 低, 一 般 都 是 暂 时 性 情 况, 但 偶 尔 会 变 成 永 久 性 症 状 也 可 能 影 响 到 邻 近 的 牙 根 手 术 失 败 率 在 5-10% 之 间, 会 出 现 的 情 况 是 植 入 部 件 或 假 体 支 撑 的 损 坏 这 种 情 况 下 需 要 重 复 手 术 在 某 些 特 殊 情 况 下, 植 入 件 的 放 置 或 取 出 可 能 造 成 颌 骨 的 损 坏 必 须 进 行 长 期 的 跟 踪 治 疗, 并 且 严 格 遵 守 医 师 建 议 的 口 腔 卫 生 要 求 不 定 期 复 检 可 能 会 造 成 将 来 出 现 并 发 症, 这 种 情 况 主 治 医 师 将 不 负 其 责 任 可 能 会 出 现 义 齿 损 坏 需 要 修 补 或 替 代 的 情 况 抽 烟 的 习 惯 对 诊 断 治 疗 不 利 患 者 或 法 定 监 护 人 或 法 定 托 管 人 签 名 及 日 期...
口 腔 面 部 和 颈 部 肿 瘤 手 术 影 响 脸 部 不 同 结 构 ( 口 部 鼻 子 鼻 腔 鼻 窦 或 眼 眶 ) 的 肿 瘤 分 为 良 性 或 恶 性 两 种 良 性 肿 瘤 可 能 会 造 成 局 部 侵 入, 但 是 不 会 转 移 到 颈 部 淋 巴 结 或 身 体 其 他 器 官, 恶 性 肿 瘤 则 会 手 术 是 良 性 肿 瘤 常 见 的 治 疗 方 式 不 同 情 况 下, 手 术 可 能 会 影 响 到 邻 近 区 域 的 结 构, 清 除 这 些 区 域 是 一 种 安 全 手 段, 或 者 是 在 此 重 建 手 术 的 缺 陷 恶 性 肿 瘤 的 治 疗 方 法 有 三 种, 经 常 配 合 使 用, 它 们 是 : 手 术 放 疗 和 化 疗 恶 性 肿 瘤 的 手 术 是 切 除 作 为 安 全 手 段 包 括 大 部 分 健 康 组 织 在 内 的 患 部 此 外 有 时 作 为 预 防 或 治 疗 手 段, 还 需 要 清 洁 颈 部 淋 巴 结 这 样, 单 独 或 与 这 些 治 疗 手 段 结 合 可 获 得 较 高 的 治 愈 率 为 重 塑 切 除 的 组 织 : 皮 肤 黏 膜 肌 肉 神 经 骨 头 等, 需 要 使 用 复 杂 的 重 塑 技 术, 有 时 还 需 要 用 到 微 创 手 术, 并 使 用 患 者 自 己 人 体 组 织 库 或 人 工 组 织 进 行 移 植, 可 造 成 美 学 和 / 或 功 能 上 的 变 化 以 及 感 官 的 全 部 或 部 分 的 丧 失 因 此, 这 是 一 项 长 久 而 复 杂 的 手 术, 一 般 情 况 下 需 实 施 全 身 麻 醉 手 术 中 可 能 包 括 的 方 案 一 般 为 临 时 性 的 气 管 切 开 术 输 血 和 血 液 制 品 ( 可 能 造 成 副 作 用 或 特 定 的 感 染 ), 术 后 立 即 进 行 重 症 监 护 病 房, 营 养 液 插 管 等 设 备 直 到 患 者 可 自 行 进 食 为 止 有 时 需 要 进 行 一 些 迟 发 性 重 建 的 后 期 手 术, 为 纠 正 后 遗 症 或 治 疗 肿 瘤 的 复 发 头 部 和 颈 部 的 恶 性 肿 瘤 治 疗 可 能 会 出 现 并 发 症, 如 感 染 出 血 大 出 血 移 植 排 斥 和 / 或 丢 失 呼 吸 道 和 / 或 心 脏 并 发 症, 甚 至 可 能 会 造 成 死 亡 除 了 肿 瘤 切 除 可 能 造 成 的 后 遗 症 外, 还 取 决 于 它 所 在 的 位 置 大 部 分 情 况 下, 手 术 需 要 全 身 麻 醉, 也 包 含 其 固 有 的 风 险 在 内
我 理 解 : 治 疗 结 束 后, 我 必 须 严 格 遵 守 医 嘱 所 制 定 和 规 定 的 维 护 口 腔 卫 生 的 要 求, 为 确 保 及 时 发 现 任 何 意 外 情 况, 须 定 期 就 诊 牙 医, 以 最 好 的 诊 断 治 疗 任 何 可 能 出 现 的 并 发 症 我 已 收 到 自 己 的 外 科 手 术 术 后 说 明 我 已 收 到 义 齿 的 使 用 和 保 护 说 明 我 具 有 一 份 本 同 意 书 的 复 印 件 患 者 或 法 定 监 护 人 或 法 定 托 管 人 签 名 及 日 期... 当 患 者 不 同 意 签 署 本 同 意 书 见 证 人 签 名 NIF/NIE/ 护 照 号...