門診常見疾病及處理 - PDF Free Download

門診常見疾病及處理眼瞼及淚器 (Eyelids & Lacrimal Apparatus) 睫毛倒插 (Trichiasis) 1. 原因 : 多因慢性眼瞼炎, 或因外傷手術眼疤痕性類天疤瘡砂眼造成眼瞼疤痕而引起 2. 症狀及徵候 : 異物感紅眼流淚, 結膜充血, 嚴重之病患角膜上皮會出現缺損 ( SPK) 3. 治療與處理倒睫毛拔除 ( epilation) 治療 SPK:Bacitracin 或 erythromycin oint. 1 TB tid 瞼緣炎 / 麥氏腺炎 (Blepharitis/Meibomianitis) 1. 原因 : 瞼緣慢性炎症, 麥氏腺炎和瞼緣炎及慢性結膜炎常合併存在 2. 症狀及徵候 : 癢灼熱感異物感流淚, 眼瞼周圍會出現硬痂皮 ( 特別是在清晨起床時 ), 瞼緣血管擴張 ( 瞼緣炎 ) 及瞼緣濃縮之脂樣腺體 ( 麥氏腺炎 ) 3. 治療與處理以沾有嬰兒洗髮精之棉棒清洗眼瞼緣 ( 一天二次 ) 熱敷 (10-15 mins bid-qid) 按摩眼藥 :Bacitracin 或 erythromycin oint. 1 TB tid 對於復發性之麥氏腺炎可給予口服抗生素 (tetracycline, 250 mg, qid 或 doxycycline, 100 mg, bid) 1 至 2 週注意 : 孕婦, 哺乳, 小於 8 歲之小孩不可給 tetracycline 及 doxycycline, 可以用 erythromycin, 250 mg, qid 取代淚囊炎 (Dacryocystitis) 1. 原因 : 淚囊感染引起的化膿性發炎 2. 症狀 : 壓痛性腫脹, 於眼內眥可摸到疼痛感之結節或硬塊嚴重者會造成蜂窩組織炎 3. 臨床檢驗外眼檢查, 特別是眼外肌之運動分泌物之抹片檢查及細菌培養電腦斷層掃瞄 ( 對於抗生素治療無效之病例 ) 4. 治療與處理 : 熱敷 (15-20 mins qid) 按摩

眼藥 : Trimethoprim/polymyxin (e.g.,polytrim) qid 藥物 : 小孩 : 輕度 :Amoxicillin/clavulanate (e.g.,augmentin), 20-40 mg/kg/day po q8h, 或 cefaclor (e.g.,cecolor), 20-40 mg/kg/day po q8h 重度 :Cefuroxime, 50-100 mg/kg/day iv q8h 大人 : 輕度 :Cephalexin (e.g.,keflex),500 mg po q6h, 或 Amoxicillin/clavulanate (e.g.,augmentin), 500 mg po q8h 重度 :Cefazolin (e.g.,ancef),1 gm iv q8h 手術治療 :I & D,dacryocystorhinostomy (DCR) 合併 silicone tube 植入術結膜 (Conjunctiva) 慢性結膜炎 (Chronic Conjunctivitis) 1. 症狀 : 結膜充血分泌物異物感眼瞼黏著 (sticking) 灼熱感畏光, 病程超過 4 週分泌物之抹片檢查 3. 治療與處理 : 細菌性結膜炎 (bacterial conjunctivitis) 常見之病原包括 Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, 及 Haemophilus influenzae ( 特別是小孩 ) 治療 : Trimethoprim/polymyxin (e.g., Polytrim) qid, ciprofloxacin 或 ofloxacin 藥水 qid, 或 bacitracin 藥膏 qid Haemophilus influenzae 結膜炎應給予口服 amoxicillin/clavulanate (20-40 mg/kg/day, tid) 砂眼 (trachoma) 治療 : tetracycline 或 erythromycin, 250-500 mg po qid, doxycycline, 100 mg po, bid, 或 clarithromycin,250-500 mg po, bid 持續 3-6 週傳染性軟疣 (molluscum contagiosum) 治療 : 切除, I&C, 或冷凍治療毒性結膜炎 (toxic conjunctivitis)

病因 : 化學及物理性刺激物, 如游泳池內含的氯, 眼藥水 ( 特別是使用超過 1 個月 ) 治療 : 避免接觸誘發之刺激物, 無含防腐劑之人工淚液一天使用 4 至 8 次角膜 (Cornea) 角膜潰瘍 (Corneal Ulcer) 1. 原因 : 角膜基質浸潤合併上方之上皮缺損, 通常因感染 ( 如細菌病毒或黴菌 ) 引起, 但也有可能是無菌性的, 隱形眼鏡之使用是最為常見的原因 2. 症狀及徵候 : 疼痛異物感紅眼畏光, 可能有分泌物, 通常合併視力降低, 在角膜上皮缺損處可見螢光染色, 嚴重之病患可見前房蓄膿 (hypopyon) 3. 臨床檢驗及角膜螢光染色角膜抹片與細菌培養隱形眼鏡細菌培養角膜切片檢查 4. 治療與處理不可再配戴隱形眼鏡藥物治療 ( 對於未確定病因之角膜潰瘍, 一般先以細菌感染方式處理 ) Cycloplegic (e.g., scopolamine, 0.25%, tid, 或 atropine, 1%, tid) 輕度 ( 角膜小而無螢光染色之周邊浸潤, 輕微之前房反應, 極輕微之分泌物 ):tobramycin 或 fluoroquinolone 藥水 (ciprofloxacin 或 ofloxacin) q 2-6h;tobromycin 或 ciprofloxacin 藥膏 HS) 中度 ( 角膜周邊浸潤 <1.5 mm, 小的上皮缺損, 輕度之前房反應, 中度之分泌物 ): fluoroquinolone (ciprofloxacin 或 ofloxacin) 藥水 qh 重度 ( 角膜周邊浸潤 >1.5 mm 或有潰瘍, 中度至重度之前房反應, 膿樣分泌物, 侵犯視軸 ): fortified tobramycin 或 gentamicin (15mg/ml) qh, fortified cefazolin (50mg/ml) 或 vancomycin (25 mg/ml) qh 交替使用對於非常嚴重之病例或在短時間內無法給予局部抗生素者, 可施予結膜下抗生素注射 :gentamicin (20-40 mg) 及 cefazolin (100mg) 或 vancomycin (25mg)

對於 atypical mycobacteria 之感染考慮給予 fortified amikin (10 mg/ml) q2h 一週, 之後 qid 兩個月黴菌感染 :natamycin, 5% drops, q1-2h, 若感染較深部可加上 amphotericin B, 0.15%(1.5mg/ml) drop qh (Candida 感染 ), miconazole 或 clotrimazole, 0.1%-1.0% (1-10 mg/ml) drops, qh (Aspergillus 感染 ), 口服 itraconazole (400 mg loading, then 200 mg qd), 切記不可使用類固醇口服止痛藥手術治療 :Conjunctival flaps, penetrating keratoplasty & tissue adhesive for corneal perforation 5. 合併症角膜結疤 (corneal scarring) 續發性青光眼 (secondary glaucoma) 續發性白內障 (secondary cataract) 角膜穿孔 (corneal perforation) 眼內炎 (endophthalmitis) 角膜混濁 (Corneal Opacity) 下降角膜混濁, 新生血管及變白 3. 合併症眼壓檢查眼部超音波檢查視網膜電流圖 (electroretinography; ERG) 視覺誘發電位檢查 (visual evoke potential; VEP) 弱視 (amblyopia) 4. 治療與處理角膜成形術 (keratoplasty [penetrating, lamellar]) 合併眼前部玻璃體切除術 (anterior vitrectomy), 水晶體移除及人工水晶體植入術 (lens extraction & IOL implantation)

葡萄膜及鞏膜 (Uveal Tract & Sclera) 葡萄膜炎 (Uveitis) 3. 合併症降低結膜 : 睫狀充血角膜內皮 : 角質沈澱 (keratic precipitates) 前房 : 細胞 & 光斑 (flares), 蛋白纖維樣滲出物虹彩 : 沾黏 (synechia) 玻璃體混濁續發性青光眼續發性白內障黃斑部 : 囊狀水腫 (cystoid edema) 脈絡膜視網膜炎視網膜 & 玻璃體出血視網膜血管阻塞 (retinal vascular occlusion) 眼壓眼底螢光血管攝影視野檢查血清及血液檢查, 免疫學檢查角膜炎 & 角膜病變續發性青光眼隅角新生血管續發性白內障囊狀黃斑部水腫 (cystoid macular edema) 視神經水腫 4. 治療與處理觀察藥物治療睫狀肌麻痺劑緩解疼痛, 避免虹膜後黏連皮質類固醇局部眼藥水藥膏,Tenom 氏囊下注射, 口服或靜脈注射免疫抑制劑 Alkylating agents,antimetabolites,t-cell suppressors

手術治療晶狀體 (Lens) 後天性白內障 (Acquired Cataract) 2. 分類減退晶體混濁依據形態學分類囊下白內障 (subcapsular)( 前囊下後囊下 ) 核質白內障 (nuclear) 皮質白內障 (cortical) 聖誕樹形白內障 (christmas tree) 依據成熟度分類 3. 其他成因未成熟 (immature) 成熟 (mature) 過熟 (hypermature) 液化 (morgagnian) 糖尿病 (diabetes) 異位性皮膚炎 (atopic dermatitis) 萎縮性肌強直病 (myotonic dystrophy) 外傷 (trauma) 藥物 (eg. steroid, chlorpromazine, long-acting miotics, amiodarone, busulphan) 4. 臨床檢驗 5. 鑑別診斷 6. 合併症眼部超音波檢查白色瞳孔 (leukocoria, white pupil) 青光眼 (glaucoma) 葡萄膜炎 (uveitis) 7. 治療與處理

大切口囊外白內障摘除術 (large incision extracapsular extraction) 手術關鍵步驟 :anterior capsulotomy completion of incision expression of nucleus cortical cleanup injection of viscoelastic substance insertion of inferior haptic and optic insertion of superior haptic dialing of IOL into horizontal position 超音波晶體乳化術 (phacoemulsification) 手術關鍵步驟 :capsulorrhexis hydrodissection sculping of nucleus cracking of nucleus emulsification of each quadrant cortical cleanup and IOL insertion 玻璃體及視網膜 (Vitreous & Retina) 玻璃體出血或混濁 (Vitreous Hemorrhage or Opacity) 模糊突發性, 無痛性喪失眼部超音波檢查 3. 鑑別診斷 4. 合併症後葡萄膜炎 (posterior uveitis) 青光眼 (glaucoma) 眼球萎縮 (bulbar atrophy) 5. 治療與處理藥物治療雷射光凝固術手術治療 : 玻璃體切除術 ; 眼內雷射光凝固術 ; 合併或無氣體視網膜固定術視網膜剝離 (Retinal Detachment) 2. 分類模糊, 如落幕般之視覺, 飛蚊症眼底 : 視網膜隆起

裂孔性視網膜剝離 (rhegmatogenous RD) 牽引性視網膜剝離 (tractional RD) 滲出性視網膜剝離 (exudative RD) 3. 致病機轉裂孔性視網膜剝離 - 急性後玻璃體剝離, 周邊視網膜退化牽引性視網膜剝離 - 糖尿病視網膜病變滲出性視網膜剝離 - 視網膜下疾病造成網膜色素上皮之損害脈絡膜液體滲入視網膜下間隙 - 脈絡膜腫瘤 ( 原發性或轉移性 ), 眼內炎性反應 ( 原田氏病後鞏膜炎 ), 全身性疾病 ( 妊娠毒血症低蛋白血症 ), 脈絡膜新生血管生成, 葡萄膜滲出症候群 4. 臨床檢驗 3. 鑑別診斷 4. 合併症眼部超音波檢查退化性視網膜分裂 ( degenerative retinoschisis) 脈絡膜剝離 (choroidal detachment) 眼內腫瘤 (intraocular tumor) 玻璃體出血 (vitreous hemorrhage) 視網膜退化 (retinal degeneration) 5. 治療與處理手術治療冷凍治療及鞏膜扣壓術 (cryotherapy & scleral buckling) a. 手術關鍵步驟 :peritomy insertion of birdle suture localization of breaks with indirect ophthalmoscope cryotherapy (freeze break until sensory retina just turn white) insertion of local explant (radial, segmental circumferetial, encircling) b. 視網膜下液體 (subretinal fluid) 引流之適應症 : 不會漂動之視網膜, 長期之視網膜剝離, 裂孔定位有困難, 位下方之視網膜剝離經扁平部玻璃體切除術 (pars plana vitrectomy, PPVT) a. 使用時機 : 巨大裂孔 ( giant tears), 增殖性玻璃體視網膜病變

(PVR), 糖尿病牽引性視網膜剝離 b. 氣體視網膜固定術 ( pneumatic retinopexy, air-fluid exchange) 適用於裂孔位於上方之視網膜剝離 c. 眼內雷射光凝固術 (endophotocoagulation) 早產兒視網膜病變 (Retinopathy of Prematurity) 早產之病史任何一期病變其視網膜周邊血管都可能擴張或彎曲虹膜血管擴張, 瞳孔反應不佳 2. 分期第一期 : 薄且平坦之灰白色界線 (demarcation line) 分隔前方無血管與後方有血管的視網膜第二期 : 灰白色界線於高度及寬度上延伸形成粉紅色脊 (ridge) 第三期 : 視網膜新生血管叢進入脊中, 造成嚴重的視網膜外纖維血管增生 ( extraretinal fibrovascular proliferation) 第四期 : 纖維血管增生從脊中延伸至玻璃體或脊後方, 因視網膜下滲出物及視網膜牽引造成視網膜剝離 (retinal detachment) 及疤痕性玻璃體視網膜病變 (cicatrical vitreoretinopathy) ( 視網膜周邊血管擴張或彎曲於分期後加個 + [plus disease]) 3. 臨床檢驗 4. 鑑別診斷白色瞳孔 (leukocoria) 5. 治療與處理初期 : 使用冷凍治療或雷射光凝固術治療視網膜剝離時之治療 : 鞏膜扣壓術 (scleral bucking), 玻璃體切除術 (vitrectomy) 青光眼 (Glaucoma) 青光眼 (Glaucoma) 2. 分類眼壓 (IOP) 升高視野缺損 (visual field defect) 視神經盤陷凹 (optic disc cupping) 變大

3. 臨床檢驗原發性隅角開放性青光眼 (primary open-angle glaucoma; POAG) 原發性隅角閉鎖性青光眼 (primary angle-closure glaucoma; PACG) 次發性青光眼 (secondary glaucoma) 先天性青光眼 (congenital glaucoma) 眼底鏡檢眼壓計 ( tonometers): Goldmann, Perkins, Schiotz, Air-puff, Tono-pen 隅角鏡檢法 (gonioscopy): Goldmann, Zeiss Shaffer 分級 a. Grade 4 (35-45 ): 睫狀體 (ciliary body) 輕易可見 b. Grade 3 (25-35 ): 至少可見鞏膜脊 (scleral spur) c. Grade 2 (20 ): 只可見小樑 (trabeculum) d. Grade 1 (10 ): 只有 Schwalbe 氏線或小樑頂端可見 e. Grade 0 (0 ): 出現虹膜與角膜接觸視野計 (humphrey perimetry) a. 早期 : 小形弓狀缺損 (arcuate scotoma), 獨立之中央旁暗點, 鼻側階梯狀缺損 (nasal [Ronne]step) b. 病程 : 弓狀缺損, 鼻側階梯狀缺損變大, 產生顳側楔狀缺損 (temporal wedge) d. 晚期 : 產生環狀缺損 (ring scotoma), 殘餘中央小島 (central island), 4. 鑑別診斷 5. 合併症殘餘顳側小島 (temporal island) 急性虹彩炎 (acute iritis) 急性角結膜炎 (acute keratoconjunctivitis) Retinal vessel occlusion(crao or CRVO) Optic atrophy 6. 治療與處理藥物治療 a. POAG: 乙型阻斷劑 (beta-blockers), 交感神經作用劑 (sympathomimetics), 縮瞳劑 (miotics), 類前類腺素 (prostaglandin analogues), 局部或全身性碳酸酐脫水酶抑制劑 (carbonic anhydrase inhibitors) b. PACG: 靜脈注射 mannitol, 局部使用 2% pilocarpine, 乙型阻斷劑及類固醇雷射小樑成形術 (laser trabeculoplasty) 雅各雷射虹膜切開術 (YAG laser iridotomy): PACG 急性發作期藥物

治療後使用小樑切除術 (trabeculectomy) 手術關鍵步驟 :conjunctival incision & undermining dissection of scleral flap paracentesis cutting of deep block anterior incision excision of deep block peripheral iridectomy suture of flap & reconstitution of anterior chamber suture of conjunctiva 其他手術 :Trabeculotomy, Goniotomy, iridectomy 等斜視 (Strabismus) 斜視 (Strabismus) 正常或下降複視 a. 學語期孩童 - Hirschberg 氏測驗 ( 斜視角度大略估計, 以角膜光反射位置 1mm= 7 或 15 PD, 例 : 光反射位瞳孔邊緣 = 15 PD, 光反射位輪部 = 45 PD ) 遮蔽測驗 (cover tests) ( 遮蔽時偵測斜視, 去遮蔽時測斜位, 交替遮蔽測驗及稜鏡遮蔽測驗時測量總偏移量 ) 其他 ( 立體感測試, Worth 氏四點測試 ) 3. 合併症弱視 (amblyopia) 眼球振顫 (nystagmus) 4. 治療與處理藥物治療外科手術 ( 後徙 [recession], 縮短 [resection]) 配戴眼鏡遮蔽 Orthoptic training 眼窩 (Orbit)

眼窩部發炎 (Orbital Inflammation) 3. 鑑別診斷 4. 合併症眼瞼嚴重紅腫結膜充血及水腫眼球突出疼痛性眼肌麻痺 (ophthalmoplegia) 發燒, 全身無力, 虛弱眼部超音波檢查電腦斷層掃瞄 (CT) 或核磁共振造影 (MRI) 血清及血液檢查分泌物抹片及細菌培養眼窩部腫瘤暴露性角膜炎 (exposure keratitis) 眼壓上升視網膜血管阻塞視神經病變 5. 治療與處理藥物治療 ( 全身性抗生素治療 ) 監視視神經功能手術治療 : 抗生素治療無效, 或發生眼窩骨膜下膿瘍, 視神經病變時實施眼內炎 (Endophthalmitis) 疼痛及喪失眼瞼紅腫結膜明顯充血及水腫角膜水腫朦朧前房產生明顯炎性反應, 纖維蛋白滲出物 (fibrinous exudates), 合併或無前房蓄膿 (hypopyon) 玻璃體混濁紅光反射 (red reflex) 變差或消失

3. 合併症眼瞼及結膜細菌培養前房及玻璃體抽取物抹片與細菌培養角膜混濁白內障青光眼脈絡膜炎 4. 鑑別診斷視網膜剝離視神經萎縮眼球癆 (phthisis bulbi) 晶體殘塊伴隨之葡萄膜炎 (uvetitis associated with retained lens material) 無菌性纖維蛋白反應 (sterile fibrinous reaction) 5. 治療與處理玻璃體內注射抗生素 :( G(+) Vancomycin [1 mg/ 0.1 ml]; G(-) Amikacin [0.4 mg/ 0.1 ml], Cefazidime [2 mg/ 0.1 ml] ) 手術治療 : 玻璃體切除術 ( 只有僅餘 LP 時 ) 後續之藥物治療 : a. 局部抗生素治療 : 1) 眼球周邊注射 (periocular injections):vancomycin 25 mg + Cefazidime 100 mg 或 Gentamicin 20 mg+ Cefuroxime 125 mg; Betamethasone 4 mg (1 ml) 2) 局部治療 : 調配 Gentamicin (15 mg/ ml) 及 Vancomycin (50 mg/ml) 眼藥水 ; dexamethasone 0.1% 眼藥水 b. 全身性抗生素治療一般並無助益, 但皮質類固醇用於嚴重之病例可減少纖維母細胞的反應眼球及眼窩腫瘤 (Ocular & Orbital Tumors) 可能下降突眼 (proptosis) 眼壓升高斜視或影響眼球運動白色瞳孔

3. 鑑別診斷 4. 合併症眼部超音波檢查眼底螢光血管攝影視野檢查電腦斷層掃瞄 (CT) 或核磁共振造影 (MRI) 血管攝影 (angiography) Graves 氏病 (Grave s ophthalmopathy) 頸動脈海綿竇廔管 (carotid-cavernous fistula) 惡性腫瘤出現全身性轉移 5. 治療與處理雷射光凝固術治療手術治療 ( 局部切除, 或眼球剜除術 ) 放射治療, 化學治療眼神經學 (Neuro-ophthalmology) 視神經病變 (Optic Neuropathy) 降低或喪失輸入性瞳孔反射障礙 (afferent papillary conduction defect)- 瞳孔大小相等, 同側直接光反射降低或消失, 交感性反射正常後天性色覺異常 (acquired dyschromatopsia) 光明亮度感覺降低視野缺損眼底螢光血管攝影視野檢查視覺誘發電位檢查電腦斷層掃瞄 (CT) 或核磁共振造影 (MRI) 血管攝影抽血檢驗

3. 合併症視神經萎縮合併神經纖維束喪失 4. 治療與處理藥物治療手術治療 :optic canal decompression 等