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中 国 1 型 糖 尿 病 诊 治 指 南 制 定 委 员 会 主 任 委 员 纪 立 农 周 智 广 委 员 翁 建 平 陆 菊 明 贾 伟 平 邹 大 进 杨 文 英 郭 晓 蕙 于 德 民 柳 洁 单 忠 艳 杨 玉 芝 胡 仁 明 朱 大 龙 杨 立 勇 陈 丽 赵 志 刚 李 启 富 田 浩 明 姬 秋 和 刘 静 葛 家 璞 巩 纯 秀 时 立 新 郭 立 新 徐 焱 成 许 樟 荣 杨 涛 刘 煜 张 松 杨 慧 英 唐 大 寒 朱 熊 兆 李 霞 邝 健 黄 干 陈 小 燕 苏 恒 郑 超 金 萍 何 凌 中 国 1 型 糖 尿 病 诊 治 指 南 学 术 委 员 会 纪 立 农 翁 建 平 周 智 广 陆 菊 明 贾 伟 平 邹 大 进 杨 文 英 郭 晓 蕙 于 德 民 柳 洁 单 忠 艳 杨 玉 芝 胡 仁 明 朱 大 龙 杨 立 勇 陈 丽 赵 志 刚 李 启 富 田 浩 明 姬 秋 和 刘 静 葛 家 璞 郭 立 新 巩 纯 秀 吕 肖 锋 萧 建 中 肖 新 华 王 立 许 樟 荣 洪 天 配 陈 莉 明 宋 光 耀 杨 静 李 彩 萍 苏 本 利 葛 焕 琦 匡 洪 宇 刘 伟 李 小 英 冯 波 石 勇 铨 孙 子 林 杨 涛 李 红 ( 浙 江 ) 谷 卫 王 长 江 杨 叔 禹 刘 建 英 阎 胜 利 徐 焱 成 袁 莉 余 学 锋 蔡 德 鸿 曾 龙 驿 罗 国 春 李 延 兵 夏 宁 高 勇 义 徐 勇 时 立 新 李 红 ( 昆 明 ) 杨 丽 辉 姚 孝 礼 张 惠 莉 张 如 意 孙 侃 罗 小 平 罗 飞 宏 黄 乐 3 指 南.indd 3 9:29:05

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前 言....6 第 1 章 流 行 病 学....8 第 2 章 诊 断 与 分 型... 11 第 3 章 控 制 目 标 与 临 床 管 理... 16 第 4 章 胰 岛 素 治 疗... 22 第 5 章 医 学 营 养 治 疗... 27 第 6 章 运 动 治 疗... 31 第 7 章 其 它 治 疗 方 法... 36 第 8 章 急 性 并 发 症 诊 治... 38 第 9 章 慢 性 并 发 症 筛 查 及 治 疗... 46 第 10 章 伴 发 疾 病... 53 第 11 章 特 殊 时 期 的 临 床 管 理... 56 第 12 章 社 会 心 理 问 题 及 对 策... 60 第 13 章 三 级 预 防... 64 附 录 1 LADA 诊 疗 的 共 识... 69 附 录 2 胰 岛 功 能 评 估 方 法... 82 附 录 3 抗 体 检 测 方 法... 83 附 录 4 食 品 交 换 份 表... 84 附 录 5 食 物 血 糖 生 成 指 数 表... 90 附 录 6 国 内 常 见 的 胰 岛 素 种 类 与 特 点... 95 参 考 文 献... 97 5 指 南.indd 5 9:29:06

我 国 是 世 界 上 1 型 糖 尿 病 (type 1 diabetes mellitus, T1DM) 发 病 率 最 低 的 国 家 之 一, 但 由 于 我 国 的 人 口 基 数 大,T1DM 的 绝 对 人 数 仍 是 一 个 庞 大 的 人 群 T1DM 多 见 于 青 少 年, 自 我 管 理 能 力 差, 各 种 急 慢 性 并 发 症 发 生 率 高 尤 其 在 胰 岛 素 问 世 之 前, 患 者 从 发 病 到 死 亡 的 时 间 常 不 足 1 年 胰 岛 素 问 世 后, 患 者 生 命 得 以 大 大 延 长 ; 如 在 著 名 的 美 国 Joslin 糖 尿 病 中 心 50 年 患 病 研 究 中, 招 募 的 351 例 T1DM 患 者 的 平 均 年 龄 为 67.5 岁, 平 均 病 程 达 到 了 56.5 年 但 同 时 我 们 也 应 看 到,T1DM 的 治 疗 在 取 得 巨 大 进 步 的 同 时 也 面 临 巨 大 挑 战 : 从 全 球 范 围 来 看, 多 数 患 者 血 糖 控 制 不 达 标, 血 糖 波 动 大, 低 血 糖 风 险 高, 发 生 糖 尿 病 并 发 症 的 风 险 依 旧 存 在, 糖 尿 病 并 发 症 仍 是 严 重 危 害 1 型 糖 尿 病 患 者 身 体 健 康 的 主 要 健 康 问 题 特 别 在 我 国, 由 于 缺 乏 规 范 的 治 疗 管 理 方 案, 患 者 血 糖 控 制 差, 并 发 症 发 生 率 高, 与 发 达 国 家 的 控 制 情 况 相 比 存 在 较 大 差 距, 对 患 者 家 庭 和 社 会 都 造 成 沉 重 负 担 如 近 期 在 中 国 广 东 进 行 的 一 项 研 究 发 现 在 851 例 T1DM 患 者 中, 仅 27.5% 的 患 者 血 糖 控 制 达 标, 且 各 种 急 慢 性 并 发 症 相 当 常 见 因 此, 当 前 迫 切 需 要 一 份 适 合 我 国 国 情, 能 够 指 导 临 床 实 践 的 纲 领 性 文 件 1 型 糖 尿 病 临 床 诊 治 指 南 西 方 国 家 关 于 T1DM 指 南 方 面 的 工 作 较 为 完 善 如 英 国 国 立 健 康 与 临 床 优 化 研 究 所 (National Institute for Clinical Excellence, NICE) 于 2004 年 发 布 了 适 用 于 英 格 兰 和 威 尔 士 地 区 的 T1DM 临 床 指 南, 其 核 心 是 强 调 针 对 患 者 进 行 多 学 科 合 作 的 综 合 管 理 该 指 南 在 制 定 时 主 要 参 考 了 近 年 完 成 的 T1DM 的 大 型 临 床 研 究, 包 括 了 治 疗 监 测 教 育 以 及 未 来 研 究 方 向 澳 大 利 亚 儿 科 内 分 泌 学 会 (Australasian Paediatric Endocrine Group, APEG) 曾 在 2005 年 颁 布 了 儿 童 T1DM 指 南, 后 来 为 满 足 成 年 患 者 的 需 求 并 紧 跟 临 床 研 究 的 最 新 进 展, 于 2011 年 APEG 又 与 澳 大 利 亚 糖 尿 病 协 会 (Australian Diabetes Society,ADS) 联 合 颁 布 了 适 用 于 所 有 年 龄 患 者 的 新 版 指 南 而 其 他 西 方 国 家 的 权 威 糖 尿 病 组 织 如 美 国 糖 尿 病 协 会 (American Diabetes Association, ADA) 加 拿 大 糖 尿 病 协 会 (Canadian Diabetes Association, CDA) 等 虽 然 没 有 出 版 专 门 的 T1DM 指 南, 但 其 发 布 的 立 场 声 明 或 糖 尿 病 指 南 中 也 有 关 于 T1DM 诊 断 治 疗 和 管 理 等 方 面 的 详 细 内 容 以 上 这 些 国 家 颁 布 的 指 南 主 要 适 用 于 本 国 卫 生 保 健 体 系 下 的 患 者, 不 一 定 适 用 于 其 他 国 家 和 地 区 为 解 决 这 一 问 题, 国 际 糖 尿 病 学 术 组 织 也 颁 布 了 以 基 本 医 疗 保 健 系 统 为 基 础 的 全 6 指 南.indd 6 9:29:07

球 T1DM 指 南 如 国 际 儿 童 与 青 少 年 糖 尿 病 协 会 (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, ISPAD) 在 1995 年 2000 年 和 2009 年 先 后 颁 布 了 3 版 青 少 年 糖 尿 病 临 床 实 践 共 识 与 指 南, 涵 盖 了 青 少 年 糖 尿 病 的 定 义 流 行 病 学 诊 断 治 疗 教 育 和 管 理 的 各 个 方 面, 将 糖 尿 病 教 育 置 于 临 床 管 理 的 核 心 位 置 2011 年, 国 际 糖 尿 病 联 盟 (International Diabetes Federation, IDF) 和 ISPAD 又 联 合 颁 布 了 青 少 年 儿 童 糖 尿 病 全 球 指 南 这 些 全 球 青 少 年 儿 童 糖 尿 病 指 南 的 内 容 全 面, 适 用 范 围 广, 在 很 大 程 度 上 改 善 了 一 些 国 家 / 地 区 无 T1DM 指 南 的 窘 境 我 国 在 T1DM 指 南 方 面 的 工 作 起 步 较 晚, 目 前 尚 缺 乏 系 统 全 面 的 T1DM 指 南 近 期 中 华 医 学 会 儿 科 学 分 会 内 分 泌 遗 传 代 谢 学 组 以 2000 年 和 2009 年 ISPAD 指 南 为 基 准, 参 照 其 他 指 南 / 共 识 如 ADA 立 场 声 明 等, 结 合 国 内 实 际 情 况 和 各 糖 尿 病 治 疗 中 心 的 诊 疗 经 验, 制 定 了 儿 童 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 诊 疗 指 南 (2009 年 版 ) 和 儿 童 及 青 少 年 糖 尿 病 的 胰 岛 素 治 疗 指 南 (2010 年 版 ) 此 外, 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 (2010 年 版 ) 中 亦 有 关 于 T1DM 的 部 分 内 容 这 些 指 南 的 颁 布 在 一 定 程 度 上 使 临 床 医 生 在 工 作 中 有 法 可 依, 但 其 针 对 的 治 疗 对 象 均 为 儿 童 糖 尿 病 患 者, 而 不 是 各 年 龄 段 的 T1DM 患 者 ; 其 涵 盖 的 内 容 为 T1DM 的 某 方 面, 而 不 是 疾 病 的 整 体 另 一 方 面, 由 于 遗 传 和 环 境 因 素 的 差 异, 导 致 中 国 和 西 方 国 家 的 T1DM 患 者 在 临 床 特 征 方 面 存 在 差 异, 再 加 之 卫 生 保 健 体 系 的 不 同, 西 方 国 家 的 指 南 不 一 定 完 全 适 用 于 我 国 所 以, 制 定 适 合 我 国 国 情 的 覆 盖 全 年 龄 段 患 者 的 T1DM 临 床 指 南 势 在 必 行 因 此, 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 将 制 订 中 国 T1DM 诊 治 指 南 作 为 分 会 的 重 点 工 作, 指 导 并 委 托 1 型 糖 尿 病 学 组 具 体 负 责 实 施 编 写 了 这 本 中 国 1 型 糖 尿 病 诊 治 指 南 并 经 过 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 全 体 委 员 审 阅 通 过 希 望 这 本 指 南 能 为 规 范 1 型 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 和 管 理, 提 高 我 国 1 型 糖 尿 病 治 疗 和 管 理 水 平 起 到 促 进 作 用 周 智 广 纪 立 农 2012 年 11 月 7 指 南.indd 7 9:29:07

1 第 章 流行病学 1.T1DM的发病率在全球呈上升趋势 2.2011年IDF统计 在全球1.9亿小于15岁的儿童中 T1DM患者约为49万 每年新 诊约7.7万例 年增加率约3.0% 3.2000年世界卫生组织Diabetes Mondiale (Diamond)研究统计 中国儿童T1DM 小于15岁 的标化发病率为0.57/10万/年 是世界上发病率最低的国家之一 4.中国成人隐匿性自身免疫糖尿病 LADA 多中心研究--LADAChina研究统 计 LADA在中国18岁以上新发初诊 2型糖尿病 患者中的比例约为6.0% T1DM约占糖尿病患者的5% 多于儿童或青少年时期起病 在儿童及青少年患者中 T1DM所占比例约为80-90% 按照世界卫生组织 World Health Organization WHO 1999年 对于糖尿病的定义与分类 T1DM可分为自身免疫性及特发性T1DM 前者的胰岛自身抗体多 为阳性 提示病因可能是自身免疫反应破坏胰岛β细胞所致 多以酮症或酮症酸中毒起病 此外 尚有一类缓慢起病的成人隐匿性自身免疫糖尿病 Latent Autoimmune Diabetes in Adults LADA 在病因上亦属于自身免疫性T1DM 但由于患者起病年龄及临床表现均貌似2 型糖尿病 易被误诊 特发性T1DM的病因尚不明确 一 T1DM的患病情况 T1DM的发病率在全球亦呈显著上升趋势 根据2011年IDF统计 在全球1.9亿0-15岁的 儿童中 T1DM患者约有490,100名 每年新诊约77,800名 年增加率约为3.0% 目前关于 T1DM流行病学的多中心研究多见于儿童及青少年人群 规模较大的流行病学研究包括2000 年WHO组织的Diabetes Mondiale (Diamond) 研究 欧洲组织的the Europe and Diabetes EURODIAB 研究 以及最近美国组织的 the SEARCH for Diabetes in Youth study等 这 8 8 9:29:08

第1章 流行病学 些研究发现T1DM的发病率受季节 饮食 地区 年龄 性别以及种族遗传等因素的影响 我国儿童T1DM发病率较低 根据2000年WHO Diamond 研究对 15 岁以下发病的T1DM调查 我 国儿童T1DM的校正发病率为0.59/10万/年 按全国人口年龄构成的标化发病率为0.57/10万/年 是世 界上T1DM发病率最低的国家之一 低于北欧高加索人约365倍 中国各省市地区的发病率见图1.1 上海 1 呼和浩特 2 乌鲁木齐 3 北京 4 大连 5 长春 6 齐齐哈尔 7 武汉 8 吉林 9 哈尔滨 10 郑州 11 济南 12 沈阳 13 南宁 14 白贡 15 南京 16 铁岭 17 兰州 18 海南 19 长沙 20 0.0 0.74 0.72 0.68 0.59 0.59 0.58 0.52 0.49 0.46 0.46 0.39 0.35 0.34 0.30 0.30 0.23 0.2 0.4 0.6 0.8 0.94 1.0 1.21 1.13 1.10 1.2 1.4 发病率 1/100 00 图1.1 中国不同地区T1DM的校正发病率(WHO Diamond 研究 2000年) 二 T1DM患病的影响因素 1. 季节 T1DM的发病具有一定的季节性北半球的病例发病高峰多在12月至次年2月 而南半球多在6月至8 月 SEARCH研究发现春季出生的儿童更容易患T1DM 他们推测这种季节性升高的发病趋势可能与感 染 日照有关 2. 环境 包括感染 地域 气候及日照时间等坏境因素 感染已被证实与T1DM发病率升高相关 环境因素中 的病毒感染 包括风疹病毒 巨细胞病毒 科萨奇B病毒 腮腺炎病毒 腺病毒以及脑炎心肌炎病毒等 与T1DM发病关系较为密切 T1DM在不同地区的发病率亦有所不同 高纬度地区T1DM患病率显著高于 低纬度区 可能与日照或生活环境有关 亦有报道显示海滨地区与内陆地区的T1DM患病率有所不同 是否与不同的饮食习惯有关仍有待深入研究 Diamond的中国研究资料显示T1DM的患病率与不同地区 的环境及气候相关 具有北高南低的特点 此外 Diamond研究结果还显示大城市如上海和北京的发 病率显著高于其它非少数民族自治区的中小城市 7个地区中心的资料显示中国城区与郊县(农村)儿童 T1DM的校正发病率分别为1.12/10万/年和0.38/10万/年 城市市区儿童的发病率显著高于郊县和农 村 这可能与城市生活水平 与污染物接触及就医条件等有关 环境因素的影响还表现在居住于不同 9 9 9:29:08

第 1 章 流 行 病 学 国 家 和 地 区 华 人 儿 童 的 T1DM 发 病 率 差 异 很 大, 如 Diamond 研 究 中 我 国 大 陆 儿 童 的 T1DM 标 化 发 病 率 为 0.57/10 万 / 年, 而 台 湾 为 1.5/10 万 / 年, 香 港 为 2.0/10 万 / 年, 移 居 美 国 的 华 人 高 达 4.9/10 万 / 年 这 些 结 果 都 提 示 环 境 因 素 可 影 响 T1DM 的 患 病 率 3. 饮 食 目 前 流 行 病 学 调 查 结 果 尚 无 定 论 支 持 或 反 对 婴 儿 早 期 牛 乳 喂 养 是 T1DM 发 生 的 危 险 因 素 来 自 中 国 一 项 研 究 显 示 T1DM 的 发 病 率 与 不 同 时 间 给 予 婴 儿 固 体 辅 食 或 配 方 牛 奶 等 有 关 4. 年 龄 性 别 T1DM 多 于 儿 童 或 青 少 年 时 期 起 病 6 月 龄 以 内 婴 儿 很 少 发 病, 而 发 病 一 般 从 9 月 龄 开 始 并 持 续 升 高 国 外 资 料 报 道 12-14 岁 患 病 达 高 峰, 然 后 呈 下 降 趋 势 我 国 11 个 地 区 的 资 料 显 示 10-14 岁 年 龄 段 的 发 病 率 最 高 ; 进 一 步 分 析 发 现 发 病 率 随 年 龄 增 长 而 持 续 增 加, 至 10 岁 时 达 最 高 峰 (0.99/10 万 / 年 ), 随 后 略 有 下 降 随 着 胰 岛 自 身 抗 体 检 测 技 术 的 推 广, 部 分 既 往 临 床 诊 断 为 2 型 糖 尿 病 患 者 被 重 新 诊 断 为 LADA, 这 提 示 很 大 一 部 分 大 于 18 岁 的 成 人 糖 尿 病 患 者 应 被 诊 断 为 T1DM 值 得 注 意 的 是, 部 分 欧 洲 国 家 T1DM 的 发 病 率 在 5 岁 以 下 儿 童 中 呈 增 加 现 象, 原 因 尚 不 明 与 其 他 很 多 自 身 免 疫 疾 病 不 同,T1DM 的 患 病 率 无 明 显 性 别 差 异 但 在 一 些 发 病 率 低 的 人 群 中, 女 性 稍 高 于 男 性 相 反, 在 发 病 率 高 的 北 欧 地 区, 男 性 患 病 率 高 于 女 性 D i a m o n d 研 究 中 国 资 料 显 示 不 同 性 别 的 校 正 发 病 率 分 别 为 男 0.52/10 万 / 年, 女 0.66/10 万 / 年, 女 孩 的 发 病 率 稍 高 于 男 孩 5. 种 族 1990-1994 年 全 世 界 50 个 国 家 100 个 医 疗 中 心 参 加 的 Diamond 全 球 研 究 调 查 显 示, 世 界 各 国 的 T1DM 发 病 率 不 一 致, 北 欧 国 家 尤 其 以 芬 兰 发 病 率 最 高, 约 占 全 球 发 病 的 20%; 东 亚 中 国 及 委 内 瑞 拉 发 病 率 最 低, 相 差 可 达 365 倍 之 多 我 国 是 一 个 多 民 族 的 国 家,Diamond 研 究 显 示 我 国 八 个 民 族 的 T1DM 发 病 率 也 存 在 10 倍 以 上 的 差 距 ; 维 吾 尔 族 哈 萨 克 族 和 回 族 的 发 病 率 较 高 T1DM 在 全 球 广 泛 流 行 并 逐 年 升 高, 与 环 境 遗 传 等 因 素 密 切 相 关 2000 年 中 国 儿 童 及 青 少 年 T1DM 的 流 行 病 学 资 料 已 不 能 反 映 现 今 情 况 ; 而 中 国 成 人 T1DM 的 患 病 情 况 仍 有 待 完 善 因 此, 积 极 开 展 T1DM 流 行 病 学 调 查 势 在 必 行, 这 将 为 T1DM 防 治 策 略 的 制 定 提 供 科 学 的 依 据 10 指 南.indd 10 9:29:08

第 2 章 诊断与分型 1.T1DM特指因胰岛β细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏 具有酮症倾向的糖尿 病 患者需要终身依赖胰岛素维持生命 2.根据病因可将患者分为自身免疫性和特发性T1DM 3.年轻起病 <20岁 发病时 三多一少 症状明显或以酮症/酸中毒起病 起 病时C肽水平低下并需要胰岛素治疗等临床表现是诊断T1DM的主要依据 4.所有疑诊患者均应给予胰岛素治疗 同时检测胰岛自身抗体和C肽水平 并进 行随访 根据患者对胰岛素的依赖与否以及C肽的下降速度进行分型诊断 5.胰岛自身抗体是β细胞遭受免疫破坏的标志物 是诊断自身免疫性T1DM的关 键指标 6.应对年龄<6月龄的患儿 有家族史或伴有如神经性耳聋 视神经萎缩等特殊 症状的患者进行基因检测 以排除单基因突变所致的糖尿病 7.LADA在病因上属于免疫介导性T1DM的缓慢进展亚型 其临床表现 诊断和 治疗均具有特殊性 一 糖尿病的诊断及分型 1.糖尿病的诊断 我国采用WHO 1999年 糖尿病诊断标准和糖代谢状态分类标准 空腹血浆葡萄糖和 75g葡萄糖负荷后2h血糖可以单独用于流行病学调查或人群筛查 表2.1和表2.2 值得注 意的是 糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖 而不是毛细血管血的血糖检测结果 满足 糖尿病诊断标准后 再根据病因学证据进行分型诊断 11 11 9:29:09

第 2 章 诊 断 与 分 型 表 2.1 糖 代 谢 状 态 分 类 (WHO 1999) 糖 代 谢 分 类 空 腹 血 糖 (F P G) 静 脉 血 浆 葡 萄 糖 (m m o l/l) 糖 负 荷 后 2 小 时 血 糖 (2hPPG) 正 常 血 糖 ( N G R) <6.1 <7.8 空 腹 血 糖 受 损 (I F G) 6.1~<7.0 <7.8 糖 耐 量 减 低 (I G T) <7.0 7.8~<11.1 糖 尿 病 (DM) 7.0 11.1 注 :IFG 和 IGT 统 称 为 糖 调 节 受 损 (IGR, 即 糖 尿 病 前 期 ) 表 2.2 糖 尿 病 的 诊 断 标 准 诊 断 标 准 (1) 糖 尿 病 症 状 ( 高 血 糖 所 导 致 的 多 饮 多 食 多 尿 体 重 下 降 皮 肤 瘙 痒 视 力 模 糊 等 急 性 代 谢 紊 乱 表 现 ) 加 随 机 血 糖 静 脉 血 浆 葡 萄 糖 水 平 mmol/la 11.1 或 (2) 空 腹 血 糖 ( F P G) 7.0 或 (3) 葡 萄 糖 负 荷 后 2h 血 糖 11.1 无 糖 尿 病 症 状 者, 需 改 日 重 复 检 查 注 : 空 腹 状 态 指 至 少 8h 没 有 进 食 热 量 ; 随 机 血 糖 指 不 考 虑 上 次 用 餐 时 间, 一 天 中 任 意 时 间 的 血 糖, 不 能 用 来 诊 断 空 腹 血 糖 受 损 (IFG) 或 糖 耐 量 异 常 (IGT);a 只 有 相 对 应 的 2h 毛 细 血 管 血 糖 值 有 所 不 同, 糖 尿 病 :2h 血 糖 12.2mmol/L;IGT:2h 血 糖 8.9mmol/L 且 <12.2mmol/L 2. 糖 尿 病 的 分 型 根 据 WHO(1999 年 ) 的 糖 尿 病 分 型 体 系, 按 照 病 因 将 糖 尿 病 分 为 T1DM 2 型 糖 尿 病 妊 娠 糖 尿 病 和 特 殊 类 型 糖 尿 病 ( 图 2.1) 12 指 南.indd 12 9:29:09

第2章 诊断与分型 1. 1型糖尿病 免疫介导性 特发性 2. 2型糖尿病 3. 其他特殊类型糖尿病 胰岛β细胞功能遗传性缺陷 胰岛素作用遗传性缺陷 胰腺外分泌疾病 内分泌疾病 药物或化学品所致的 糖尿病 感染 不常见的免疫介导性 糖尿病 其他与糖尿病相关的遗传综合征 4. 妊娠糖尿病 图 2.1 糖尿病病因学分类 WHO 1999 T1DM显著的病理生理学特征是胰岛β细胞数量显著减少 大部分T1DM患者β细胞的破坏进展迅 速 但也有部分患者进展较为缓慢 即LADA患者 血清胰岛自身抗体阳性 表现为缓慢进展的胰岛β 细胞功能衰竭 但进展较普通的2型糖尿病快 在病因上归属于免疫介导性T1DM的缓慢进展亚型 LADA的临床表现 诊断和治疗均具有区别与经典T1DM的特殊性 具体可参见2012年中华医学会糖尿 病学分会关于LADA诊疗的共识 附录1 二 T1DM的定义及诊断依据 1. T1DM的定义 特指因胰岛β细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏 具有酮症倾向的糖尿病 患者需要终身依赖胰岛 素维持生命 2. T1DM的诊断依据 T1DM主要依据临床表现而诊断 由于β细胞破坏所致的依赖胰岛素治疗是诊断T1DM的 金标 准 因此T1DM实际上是一种回顾性诊断 在患者起病初期进行分型诊断有时非常困难 单用临床症状和血糖水平不能准确区分1型还是2型糖尿病 即使是被视为T1DM典型特征的酮症酸 中毒 也可以发生在2型糖尿病患者 T1DM目前尚无确切的诊断标准 主要根据临床特征来诊断 支持 T1DM诊断的临床特征包括 1 起病年龄 大多数患者20岁以前起病 但也可以在任何年龄发病 20岁 以前发病的患者中约80%是T1DM 2 起病方式 起病较急 多数患者的口干 多饮和多尿 体重下降 等 三多一少 症状较为典型 有部分患者直接表现为脱水 循环衰竭或昏迷等酮症酸中毒的症状 3 治疗方式 依赖胰岛素治疗 一般在临床上年轻起病 发病较急 三多一少 症状明显 且伴有酮症或 酮症酸中毒者 应警惕T1DM可能 先给予胰岛素治疗 定期观察患者对胰岛素治疗的依赖程度 同时 注意与其他类型的糖尿病相鉴别 最终根据治疗后的临床表现特别是对胰岛素治疗的依赖程度确定分 型 表2.3列出了T1DM 2型糖尿病及单基因突变糖尿病的鉴别要点 应在年龄<6月龄的患儿 有家族 史或伴有如神经性耳聋 视神经萎缩等特殊症状的患者中进行基因检测 以排除单基因突变所致的糖 尿病 13 13 9:29:09

第 2 章 诊 断 与 分 型 表 2.3 1 型 糖 尿 病 2 型 糖 尿 病 及 单 基 因 突 变 糖 尿 病 的 鉴 别 要 点 1 型 糖 尿 病 2 型 糖 尿 病 单 基 因 突 变 糖 尿 病 起 病 年 龄 6 月 龄 至 成 年 人 常 见 于 青 春 期 后 新 生 儿 或 青 春 期 后 临 床 特 点 急 性 起 病 慢 性 或 急 性 起 病 慢 性 或 急 性 起 病 自 身 免 疫 存 在 否 否 酮 症 常 见 少 见 仅 新 生 儿 常 见 血 糖 高 不 定 不 定 肥 胖 与 普 通 人 群 相 似 常 见 与 普 通 人 群 相 似 黑 棘 皮 无 有 无 在 青 少 年 中 的 比 例 80-90% 小 于 10% 1-2% 父 母 患 糖 尿 病 的 比 例 2-4% 80% 90% 起 病 初 期 患 者 的 胰 岛 功 能 对 糖 尿 病 的 分 型 诊 断 也 有 参 考 意 义 临 床 上 常 用 的 评 价 胰 岛 功 能 的 方 法 为 测 定 空 腹 及 餐 后 ( 或 其 他 刺 激 后 ) 的 C 肽 水 平 这 尤 其 适 用 于 使 用 外 源 性 胰 岛 素 的 糖 尿 病 患 者 目 前 尚 无 界 定 T1DM 患 者 的 C 肽 截 点, 但 国 内 外 学 者 倾 向 于 认 为 多 数 经 典 T1DM 患 者 发 病 1 年 后, 其 血 清 C 肽 水 平 多 低 于 检 测 下 限 值 若 起 病 初 期, 患 者 的 空 腹 C 肽 <200 pmol/l, 应 疑 诊 为 T1DM, 然 后 随 访 观 察 C 肽 的 变 化, 进 行 最 终 分 型 3. T1DM 的 病 因 分 型 诊 断 临 床 诊 断 的 T1DM 患 者, 应 进 一 步 进 行 胰 岛 自 身 抗 体 的 检 测 以 明 确 病 因 胰 岛 自 身 抗 体 是 胰 岛 β 细 胞 遭 受 免 疫 破 坏 的 标 志 物, 是 诊 断 自 身 免 疫 性 T1DM 的 关 键 指 标, 包 括 胰 岛 细 胞 抗 体 (islet cell antibody, ICA) 谷 氨 酸 脱 羧 酶 抗 体 (glutamic acid decarboxylase antibody, GAD-Ab) 蛋 白 酪 氨 酸 磷 酸 酶 自 身 抗 体 (insulinoma-associated 2 molecule antibody, IA-2A) 胰 岛 素 自 身 抗 体 (insulin autoantibody, IAA) 锌 转 运 蛋 白 8 抗 体 (Zinc transporter 8 antibody, ZnT8-Ab) 等, 其 中 以 GAD-Ab 的 敏 感 性 最 高 推 荐 使 用 国 际 标 准 化 的 放 射 配 体 法 进 行 检 测, 以 确 保 较 高 的 敏 感 性 和 特 异 性 高 加 索 人 中, 约 80-90% 的 T1DM 患 者 可 检 测 到 上 述 胰 岛 自 身 抗 体, 以 GAD-Ab 和 IA-2A 多 见 在 中 国 人 群 中, 胰 岛 自 身 抗 体 阳 性 的 比 例 较 低 ; 约 有 50-70% 的 患 者 体 内 可 检 测 到 胰 岛 自 身 抗 体, 在 病 因 上 属 于 自 身 免 疫 性 T1DM 但 有 少 数 患 者 起 病 初 期 胰 岛 自 身 抗 体 阴 性, 但 随 着 病 程 进 展, 可 出 现 抗 体 阳 转, 这 同 样 应 归 属 于 自 身 免 疫 性 糖 尿 病 约 有 30-50% 的 患 者 体 内 一 直 检 测 不 到 胰 岛 自 身 抗 体 或 其 他 的 免 14 指 南.indd 14 9:29:09

第2章 诊断与分型 疫学证据 可考虑为特发性T1DM的可能 三 特殊类型的T1DM 如前所述 经典的T1DM通常急性起病 常在起病1-6月内发生酮症或酮症酸中毒 但仍需注意少数 特殊类型的患者 暴发性1型糖尿病(fulminant type 1 diabetes)是日本学者imagawa等2000年提出的t1dm的新亚型 该型糖尿病呈急骤起病 如未及时诊断和治疗 常导致患者在短期内死亡 多见于东亚人群 目前国际 上多采用日本学者Imagawa提出的诊断标准 (1)高血糖症状1周内出现酮症或酮症酸中毒 (2)血清空腹 C肽<100 pmol/l和餐后2h C肽<170 pmol/l (3)初诊首次血糖>16 mmol/l和hbalc<8.5 以上 三条需同时具备方能诊断 暴发性T1DM起病急骤凶险 常有感染 药疹或妊娠等诱因 酮症酸中毒程 度较重 胰岛在短期内被彻底破坏 很难恢复 目前具体病因不明 少数患者体内可检测到胰岛自身抗 体 总体来说 T1DM临床表现形式多样 存在数种亚型 疾病的起病方式 急性酮症起病 治疗方 式 对胰岛素的治疗有依赖性 胰岛功能衰竭 C肽水平低下 以及胰岛自身抗体的状态均可为诊断 T1DM提供有力线索 推荐所有疑诊患者均按T1DM给予胰岛素治疗 同时检测胰岛自身抗体和C肽水 平 并进行随访 根据患者对胰岛素的依赖与否或C肽水平明确T1DM的诊断 对年龄<6月龄的患儿 有家族史或伴有如神经性耳聋 视神经萎缩等特殊症状的患者进行基因检测 以排除单基因突变所致 的糖尿病 具体可参考图2.2 值得注意的是 上述诊断流程不适用于诊断LADA和暴发等特殊类型的 T1DM 这部分患者有较为明确的诊断标准 具体请参见附录1 新发糖尿病 起病年龄 小于 20 岁 三多一 少 症 状明 显 非肥胖体型 起病时伴有酮 症 酸中毒 需要胰岛素治 疗大于 6 月 疑诊 1 型糖尿病 临床特征和胰岛功能随访 依赖胰岛素治疗或 C 肽迅速降低 1 型糖尿病 胰岛自身抗体检测 阳性 自身免疫性 阴性 特发性 图2.2 1型糖尿病的诊断分型流程 15 15 9:29:10

第 3 章 控制目标与临床管理 控制目标与临床管理 1. T1DM治疗的首要目标为 使用个体化的方案达到最佳的血糖控制 避免严 重低血糖 症状性高血糖及酮症 酸中毒 的发生 延缓糖尿病慢性并发症的发生 改善患者的生活质量 维持正常的生长与发育 2. 医患双方应制定个体化的血糖控制目标 在避免低血糖的基础上 应使儿 童和青春期患者的HbA1c<7.5% 成人期HbA1c<7.0% 3. 糖尿病自我管理教育应包括饮食 运动 生长发育 血糖监测 胰岛素注射方 法 急慢性并发症的识别和预防以及心理辅导等多个方面 4. 血糖监测包括静脉血葡萄糖 糖化血红蛋白 毛细血管血糖和皮下组织间液 葡萄糖水平的连续和实时监测等多种方式 5. 自我血糖监测是T1DM治疗的必要组成部分 能改善代谢控制 并可减少糖 尿病相关终点事件 6. 应给予患者和至少一名家庭成员进行糖尿病自我管理教育 并定期给予个体 化的指导和交流 7. 应建立由多个专业人员组成的T1DM教育团队 T1DM的病因学 临床特征 治疗方案 临床预后等均具有与2型糖尿病不同的特殊性 在血糖控制目标 血糖监测以及糖尿病自我管理教育等方面需要根据患者生长发育期和社 会心理期而个体化的调整 T1DM的治疗目标包括 1 避免症状性高血糖和低血糖症 2 尽 早对升高的HbA1c水平进行干预 3 预防家长或孩子由于糖尿病产生的心理问题 4 预防 青春期代谢恶化 5 提供积极的医疗服务和糖尿病管理知识 6 维持正常的生长与发育 16 16 9:29:10

第3章 控制目标与临床管理 一 血糖控制目标 降低高血糖和防止低血糖是T1DM血糖控制的两大目标 因此目前公认的血糖控制标准为 在最少 发生低血糖风险的情况下应使患者的血糖尽可能接近正常水平 对于个体患者而言 血糖控制目标的 制定应考虑到以下方面 患者的年龄 患者本人或其家庭管理和认识糖尿病的能力 血糖监测频率及 就诊的方便性与积极性 建议我国T1DM血糖控制目标是 在尽量避免低血糖基础上 儿童和青春期 HbA1c<7.5% 成人HbA1c<7.0% 老年人HbA1c<7.5% 不同年龄阶段的T1DM患者的血糖控制目标不同 表3.1 表3.1 T1DM患者的血糖控制指标 儿童/青春期 正常 成人 理想 一般 高风险 理想 维持 建议/需要调整 必须调整 维持 <6.1 <7.5 7.5-9.0 >9.0 <7.0 空腹或餐前 3.9-5.6 5-8 >8 >9 3.9-7.2 餐后 4.5-7.0 5-10 10-14 >14 5-10.0 睡前 4.0-5.6 6.7-10 10-11 <6.7 >11 或 <4.4 凌晨 3.9-5.6 4.5-9 >9 <4.2 >11 或 <4.0 治疗方案 HbA1c(%) 血糖 mmol/l 6.7-10 血糖目标应该个体化 较低的血糖目标应评估效益-风险比 出现频繁低血糖或无症状低血糖时 应调整控制目标 餐前血糖与HbA1c不相符时 应测定餐后血糖 二 临床管理 目前而言 T1DM仍然是终身性疾病 尽管适当的胰岛素治疗可以给予患者接近正常人的预期寿 命 但在整个疾病过程中 除了糖尿病专科医生的指导外 T1DM患者或其亲属需要掌握饮食 运动 生 长发育 血糖监测 胰岛素注射方法 急慢性并发症识别和预防以及心理调整等多个方面的知识 即 应给予患者和至少一名家庭成员进行糖尿病自我管理教育 Diabetes Self-management Education 17 17 9:29:10

第3章 控制目标与临床管理 DSME 由于T1DM患者多为儿童或青少年 因此应特别强调父母或监护人在糖尿病管理中的作用 本 章主要介绍DSME关于血糖监测和胰岛素注射方法两个部分的内容 其他自我管理方面的内容可参见本 指南其他章节 1. 糖尿病自我管理教育的基本原则 建议一旦诊断 就应给予T1DM患者和至少一名家庭成员进行DMSE 包括 1 应根据需要随时给予 个体化 有针对性的自我管理教育指导 尤其应关注学龄期 青春期 婚育期等时期生理 心理的教育 和辅导 2 定期组织开展小组式的管理经验交流有助于患者的社会交流和信心培养 3 重视家庭成员 对DMSE知识的掌握 对于年轻患者的糖尿病管理有重要的支持作用和意义 4 糖尿病治疗中心应建 立由多专业医务人员组成的糖尿病教育和支持团队 建议由内分泌科 儿科 心理科 营养科 眼科 肾 内科 产科等多个专科医生以及糖尿病专业教育护士等组成 并根据患者不同时期 不同疾病状态的 需要给予相关的 持续的专业辅导 2. 血糖监测 血糖监测是将血糖安全地控制在目标范围的重要手段之一 监测血糖可以评估和反映糖代谢紊乱 的程度和治疗效果 指导合理治疗方案的制定和调整 利用快速血糖仪进行床边血糖检测 Point of Care Testing POCT 和患者自我血糖监测 Self-Monitoring of Blood Glucose, SMBG 是临床上血糖 监测的基本形式 反映2-3月平均血糖水平的HbA1c是反映长期血糖控制水平的金标准 连续3-5天的 动态血糖监测是在血糖波动较大患者中发现无症状低血糖和血糖波动特征的重要手段 糖化白蛋白和 血 尿酮体也是反映糖代谢异常程度的有用指标 1 POCT和SMBG 反映实时血糖水平 是临床血糖监测的基本形式 POCT是由经培训的临床医 护人员对住院患者进行血糖检测 以评估病情 制定和调整治疗方案 SMBG是糖尿病自我管理的一部 分 由家庭成员或患者本人在日常生活对患者进行血糖监测 可以了解饮食 运动 情绪变化 其他疾病 或应激等对血糖的影响 及时发现低血糖 帮助患者更好地了解自己的疾病状态 调节自我行为干预 与医生共同制定个体化生活方式干预和优化药物治疗方案 POCT和SMBG包括血糖监测 记录 回顾和 方案调整等4个方面的含义 血糖监测记录不仅作为医学判断的根据 也是探讨血糖变化原因和改善血 糖控制策略的依据 只有随时回顾监测记录 及时调整血糖管理方案 POCT和SMBG才能成为良好血 糖管理的基础 循证证据已证实在采用胰岛素治疗的患者中应用SMBG能改善血糖控制 并可能减少糖尿病相关终 点事件 SMBG是患者使用胰岛素治疗的必要组成部分 也是达到理想血糖控制的有效手段 建议所有 T1DM患者都应坚持进行SMBG 2 血糖监测时点和频率 在不同治疗阶段 可有目的地选择监测模式与频率 既可提供足够的血 糖波动信息 也可减轻患者心理和经济负担 住院期间进行的POCT可以强化血糖监测 如持续的每日 三餐前+三餐后+睡前 或在分阶段血糖控制原则 先控制血糖到一般水平 再控制到理想水平 先控制 空腹血糖 再控制餐后血糖 先调整基础胰岛素 再调整餐前胰岛素 先避免低血糖 后控制高血糖 的 基础上 灵活采用不同的血糖监测模式 基本方式为 先采取强化血糖监测模式 以评估整体血糖水平 和制定合适的胰岛素治疗方案 空腹/餐前血糖较高时 采用空腹 餐前和睡前的血糖监测模式 以指 导空腹和餐前血糖控制 空腹血糖控制后 采用餐后血糖监测模式 以指导餐后血糖控制 最后再次采 18 18 9:29:11

第 3 章 控 制 目 标 与 临 床 管 理 取 强 化 血 糖 监 测 模 式, 以 确 认 血 糖 控 制 效 果 特 殊 情 况 下, 如 生 病 运 动 低 血 糖 怀 疑 血 糖 明 显 增 高 时 可 随 时 监 测 血 糖 由 于 T1DM 患 者 的 胰 岛 功 能 差, 血 糖 波 动 大, 因 此 应 特 别 强 调 餐 前 血 糖 检 测 的 重 要 性, 以 便 及 时 调 整 餐 前 胰 岛 素 剂 量 在 患 者 进 行 SMBG 时, 可 以 根 据 监 测 时 点 和 模 式 的 适 用 范 围, 灵 活 按 需 地 应 用 各 种 血 糖 监 测 模 式 通 常 建 议 每 天 监 测 3-4 次 如 果 条 件 限 制, 每 周 2-3 天 每 天 3-4 次 血 糖 监 测 也 比 每 周 7 天 每 天 监 测 1 次 血 糖 可 以 提 供 更 多 的 血 糖 控 制 信 息 各 时 间 点 血 糖 监 测 和 常 用 血 糖 监 测 模 式 的 适 用 范 围 可 参 见 表 3.2 和 表 3.3 表 3.2 各 时 间 点 血 糖 监 测 的 适 用 范 围 监 测 时 点 适 用 范 围 餐 前 是 主 要 监 测 时 点 血 糖 控 制 不 佳, 或 有 低 血 糖 风 险 时 均 应 常 规 检 测 餐 后 2h 空 腹 血 糖 已 控 制, 但 HbA1c 未 能 达 标 者 ; 或 需 要 了 解 饮 食 和 运 动 对 血 糖 影 响 时 睡 前 晚 餐 前 应 用 预 混 胰 岛 素 时 ; 需 要 评 估 凌 晨 和 空 腹 低 血 糖 的 风 险 时 凌 晨 血 糖 接 近 控 制 目 标, 空 腹 血 糖 仍 高, 疑 有 凌 晨 低 血 糖 必 要 时 出 现 低 血 糖 症 状 任 何 突 发 身 体 不 适 剧 烈 运 动 前 后 饮 食 显 著 变 化 应 时 表 3.3 常 用 血 糖 监 测 模 式 监 测 模 式 适 用 范 围 三 餐 前 + 三 餐 后 2h+ 睡 前 + 必 要 时 三 餐 前 + 睡 前 + 必 要 时 强 化 血 糖 监 测 模 式 住 院 需 要 确 定 和 / 或 显 著 调 整 血 糖 管 理 方 案 时 ; 较 大 低 血 糖 风 险 时 餐 后 血 糖 监 测 模 式 空 腹 血 糖 已 良 好 控 制 后,HbA1c 未 能 达 标 或 显 著 饮 食 变 化 时 早 餐 前 + 三 餐 后 2h+ 睡 前 + 必 要 时 晚 餐 前 应 用 预 混 胰 岛 素 时 ; 需 要 评 估 凌 晨 和 空 腹 低 血 糖 的 风 险 时 早 餐 前 + 睡 前 + 必 要 时 简 化 血 糖 监 测 模 式 总 体 血 糖 和 HbA1c 控 制 达 标 后, 血 糖 管 理 方 案 稳 定 时 注 : 每 周 数 天 每 天 监 测 3-4 次 血 糖 比 每 周 7 天 每 天 监 测 1 次 血 糖 可 以 提 供 更 多 的 血 糖 控 制 信 息 ; 出 现 低 血 糖 症 状 任 何 突 发 身 体 不 适 剧 烈 运 动 前 后 饮 食 显 著 变 化 应 及 时 监 测 血 糖 19 指 南.indd 19 9:29:11

第3章 控制目标与临床管理 3 采血部位 由于指尖毛血管血最能反映血糖的最新水平 POCT和SMBG的主要采血部位是指 尖 但对于年轻的T1DM患者 由于恐惧和疼痛 频繁的指尖采血依从性较低 可以考虑选择避开血管的 替代部位 可替代部位是手掌的大 小鱼际部位 所检测的血糖结果与指尖血糖相近 大部分时间都可 以在此部位采血 代替指尖 3. HbA1c HbA1c反映2-3月平均血糖水平 是反映长期血糖控制水平的金标准 但存在不能精确反映患者低 血糖的风险和不能反映血糖波动特征的局限性 来自DCCT研究的循证证据显示以降低HbA1c为目标的 强化治疗可以降低T1DM患者慢性并发症危险 IDF/ISPAD建议所有年龄段的患者HbA1c控制目标均是<7.5% ADA建议的控制目标根据年龄组 而有所不同 介于7.0-8.5%之间 两个指南都同时强调个体化和尽可能避免低血糖前提下控制血糖 达标 本指南建议在避免低血糖和个体化的基础上 HbA1c的控制目标是儿童和青春期<7.5% 成人 <7.0% 值得注意的是 HbA1c测定应采用标准化的检测方法 测定频率年幼儿童应每年监测6次 年 龄较大的儿童应每年监测3-4次 条件限制时 每个儿童患者应该至少每六个月检测一次 4.连续血糖监测 Continuous Glucose Monitoring, CGM 通过监测皮下组织间液葡萄糖浓度反映血糖水平 提供连续 全天的血糖信息 有助于了解连续 数天血糖波动的趋势 发现不易被上述血糖监测方法所检测的高血糖和低血糖 尤其对发现无症状低 血糖可能有益 采用连续血糖监测可以在减少低血糖风险情况下 将血糖和HbA1c控制到接近正常的水 平 血糖波动大 反复低血糖 无症状性低血糖 或者无法解释的高血糖患者应进行CGM监测 5. 血 尿酮 反映严重糖代谢紊乱的重要监测指标 目前可用的监测方法包括尿酮 乙酰乙酸 血酮 β-羟丁 酸 如果可能 最好监测血酮 尤其是留取尿样本较为困难的年幼患者 在下列情况下应该监测酮体水平 1.伴有发热和/或呕吐的疾病期间 2.持续血糖 14mmol/L时 3.持续多尿伴血糖升高 尤其出现腹痛或呼吸加快时 过夜空腹的血酮正常值为<0.6mmol/L 当血酮 >3.0mmol/L时 高度提示存在酸中毒可能 须密切监测生命体征 血糖 必要时监测血PH值 电解质 等 因条件限制 只有尿酮测试应可用时 在以下情况下就应进行尿酮测试 伴有发热和/或呕吐的疾 病期间 持续多尿伴血糖升高 >14mmol/L 应该注意的是 T1DM患者在空腹 低碳水化合物饮食 持续运动锻炼 妊娠期间肠胃炎及酒精中毒时 血 尿酮水平会出现生理性升高 因此发现尿酮阳性和 血酮升高时 在给予或调整胰岛素治疗之前 必须先监测血糖 如血糖正常或偏低 不应增加胰岛素剂 量 6. 胰岛素注射和胰岛素泵的教育管理 T1DM患者由于胰岛功能基本丧失 必须终身采用胰岛素治疗维持生命和控制高血糖 患者应正确 掌握胰岛素自我注射的方法和技术 如胰岛素的保管 胰岛素注射方法和装置以及注射技术等 目前 胰岛素给药途径只有静脉注射和皮下注射 各级医护人员和患者必须明确只有短效胰岛素和特定的速 效胰岛素类似物可以静脉注射 长效 中效 预混胰岛素和速效胰岛素类似物只能皮下注射 20 20 9:29:11

第 3 章 控 制 目 标 与 临 床 管 理 胰 岛 素 注 射 装 置 包 括 普 通 胰 岛 素 注 射 器 胰 岛 素 注 射 用 笔 和 胰 岛 素 泵 可 以 根 据 患 者 个 人 需 要 和 经 济 状 况 进 行 选 择 目 前 的 胰 岛 素 注 射 用 笔 和 胰 岛 素 泵 只 能 用 于 皮 下 注 射 ; 中 长 效 和 预 混 胰 岛 素 不 能 用 于 胰 岛 素 泵 治 疗 胰 岛 素 注 射 装 置 的 合 理 选 择 和 正 确 的 胰 岛 素 注 射 技 术 是 保 证 胰 岛 素 治 疗 效 果 的 重 要 环 节 所 有 T1DM 患 者 都 应 接 受 与 胰 岛 素 注 射 技 术 相 关 的 教 育 包 括 : 注 射 治 疗 的 方 案 ; 胰 岛 素 基 本 知 识 ( 如 胰 岛 素 保 管 使 用 前 的 混 匀 等 ); 注 射 装 置 的 正 确 使 用 和 管 理 ( 如 一 次 性 和 多 次 性 注 射 器 的 使 用 方 法 胰 岛 素 注 射 用 笔 芯 的 更 换 等 ); 注 射 部 位 的 选 择 护 理 及 自 我 检 查 ; 正 确 的 注 射 技 术 ( 包 括 注 射 部 位 的 选 择 轮 换 注 射 角 度 及 捏 皮 的 合 理 运 用 ); 注 射 相 关 并 发 症 的 识 别 及 其 预 防 ; 选 择 长 度 合 适 的 针 头 ; 注 射 器 和 针 头 使 用 后 的 安 全 处 置 等 注 射 部 位 的 选 择 : 应 选 取 皮 下 脂 肪 丰 富 的 部 位, 这 些 部 位 包 括 腹 部 大 腿 外 侧 上 臂 外 侧 和 臂 部 外 上 侧 在 腹 部, 应 避 免 以 脐 部 为 圆 心, 半 径 2.5cm 的 圆 形 区 域 内 注 射 大 腿 注 射 选 择 其 上 端 外 侧, 上 臂 注 射 可 选 择 侧 面 或 者 后 侧 部 位 超 短 效 胰 岛 素 类 似 物 的 吸 收 速 率 不 受 注 射 部 位 的 影 响, 可 以 在 以 上 任 何 注 射 部 位 给 药 ; 短 效 胰 岛 素 在 腹 部 的 吸 收 速 度 较 快, 注 射 部 位 首 选 腹 部 ; 中 效 和 长 效 胰 岛 素 作 为 基 础 胰 岛 素 时, 其 首 选 注 射 部 位 是 大 腿 和 臀 部 但 由 于 皮 下 组 织 厚 度 可 因 年 龄 性 别 身 体 部 位 和 体 重 指 数 的 不 同 而 有 很 大 差 异, 注 射 时 也 应 避 免 肌 肉 注 射 风 险 注 射 步 骤 : 注 射 前 洗 手, 在 院 外 通 常 不 需 要 消 毒 注 射 部 位 ; 如 注 射 部 位 不 洁 净, 或 者 患 者 处 于 感 染 易 于 传 播 的 环 境, 注 射 前 应 用 酒 精 消 毒 注 射 部 位 待 酒 精 消 毒 处 干 燥 后, 检 查 胰 岛 素 及 选 择 注 射 部 位 如 使 用 预 混 胰 岛 素 前 需 充 分 混 匀, 遵 循 每 天 同 一 时 间, 注 射 同 一 部 位 每 天 不 同 时 间, 注 射 不 同 部 位 或 左 右 轮 换 的 规 定 儿 童 及 青 少 年 患 者 应 使 用 长 度 为 4-6mm 的 针 头 身 材 较 瘦 或 选 择 四 肢 部 位 进 行 注 射 的 患 者, 尤 其 当 选 用 5 或 6mm 的 针 头 时, 需 捏 起 皮 肤 形 成 皮 褶 后, 或 采 取 呈 45 角 进 针 注 射 正 确 安 装 胰 岛 素 笔 用 针 头, 排 尽 笔 芯 内 空 气, 快 速 进 针, 缓 慢 注 液, 拔 出 针 头 前 至 少 停 留 10 秒, 药 物 剂 量 较 大 时, 停 留 时 间 可 适 当 延 长, 最 后 将 针 头 套 上 针 帽 放 入 专 用 废 弃 容 器 内 再 丢 弃 使 用 胰 岛 素 泵 的 患 者, 应 学 会 对 胰 岛 素 泵 的 规 范 管 理, 包 括 了 解 胰 岛 素 泵 工 作 原 理 和 注 意 事 项 ; 做 好 用 泵 前 的 物 品 准 备 ; 保 证 有 备 用 的 胰 岛 素 泵 耗 材 ; 学 习 胰 岛 素 泵 等 相 关 知 识 的 培 训 ; 学 习 程 序 和 输 液 管 操 作 ; 学 习 胰 岛 素 泵 报 警 处 理 流 程 ; 记 录 基 础 输 注 率 和 餐 前 大 剂 量 数 值 ; 注 意 个 人 清 洁 卫 生 与 皮 肤 清 洁 ; 每 天 自 检 输 液 管 系 统 1-2 次 ; 胰 岛 素 需 提 前 从 冰 箱 取 出, 与 室 温 同 温 时 放 入 泵 中 ; 使 用 与 泵 匹 配 的 储 药 器 和 输 液 管 ; 定 期 与 医 生 讨 论 血 糖 检 测 结 果, 调 整 胰 岛 素 剂 量 等 21 指 南.indd 21 9:29:11

第 4 章 胰岛素治疗 1. 推荐所有T1DM患者尽早使用强化胰岛素治疗方案 2. T1DM患者的胰岛素剂量设定及调整应高度个体化 3. 应尽量避免胰岛素治疗过程中发生的低血糖 由于胰岛素分泌绝对不足 T1DM患者需终生胰岛素替代治疗以维持生命 一 胰岛素的种类和剂型 根据来源可将胰岛素分为动物胰岛素 人胰岛素和胰岛素类似物 根据其作用时间可分 为速效 超短效 胰岛素类似物 短效 常规 胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素 包括长效胰 岛素类似物 和预混胰岛素 包括预混胰岛素类似物 根据其效用特点可分为餐时胰岛素 基础胰岛素和预混胰岛素 目前国内常用的胰岛素种类和制剂见附录6 1. 餐时胰岛素 包括速效胰岛素类似物和短效胰岛素 1 速效胰岛素类似物 速效胰岛素类似物如门冬 赖脯和谷赖胰岛素等因具有特殊的 结构特点 具有更快的吸收速度及更短的起效时间 资料显示 儿童及青少年患者使用速效 胰岛素类似物后低血糖的发生频率明显下降 门冬胰岛素批准使用年龄在2周岁以上 赖脯 胰岛素则在12周岁以上 由于速效胰岛素类似物在餐后即刻注射也能达到餐前注射的效果 故对于进食不规律的学龄前患儿可在餐后根据进食量立即注射 2) 短效胰岛素 是目前儿童患者中应用最广的胰岛素制剂 与速效胰岛素类似物相比 短效胰岛素吸收入血的速度相对缓慢 必须在进餐前30-45min注射 以使胰岛素的吸收峰 22 22 9:29:12

第4章 胰岛素治疗 与餐后碳水化合物的吸收峰相吻合 2. 基础胰岛素 包括中效胰岛素 NPH 和长效胰岛素及其类似物 1) 中效胰岛素 NPH NPH 因在皮下吸收缓慢较短效胰岛素具有更长的作用时间 NPH一般需 每天注射2次 由于NPH的吸收峰值出现在注射后5-7h 为降低夜间低血糖发生风险 单用NPH时应尽 量在睡前给药 2) 长效胰岛素及其类似物 长效胰岛素及其类似物包括动物长效胰岛素与长效胰岛素类似物 长 效胰岛素类似物能够更好地模拟生理性基础胰岛素分泌 较中效胰岛素日间变异性更小 低血糖发生 率更低 目前常用的长效人胰岛素类似物有甘精胰岛素和地特胰岛素 通常每天注射一次以达到稳定 的基础胰岛素水平 部分使用地特胰岛素的患者 由于其作用时间相对较短 可能会需要注射2次长效 胰岛素 对儿童患者 甘精胰岛素已在欧洲获批可用于2周岁以上儿童 但在国内建议用于10周岁以上患 者 地特胰岛素在国内已获批可用于6岁以上的儿童 二 胰岛素治疗方案的选择 胰岛素的治疗方案应尽可能模拟生理性胰岛素分泌的模式 包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分 的补充 方案的制定和执行要根据病情 同时兼顾患者及家人的经济情况 生活方式和个人选择 1. 强化胰岛素治疗方案 推荐所有的T1DM患者采用强化胰岛素治疗方案 DCCT研究及其后续的研究证实 通过强化胰岛 素治疗 控制体重和自我管理教育等方式 可以降低患者多种慢性并发症的发生 随机临床试验也显示 基础加餐时胰岛素或持续皮下胰岛素输注方案比每天2次预混胰岛素治疗方案的血糖控制水平更好 低 血糖发生的机会更少 常见的强化方案包括以下几种 1 基础加餐时胰岛素治疗: 也称每天多次胰岛素注射方案 multiple dose insulin injections, MDI 是目前T1DM患者最常用的强化方案 根据正常人的胰岛素分泌模式 一般三餐前用短效胰岛素 或胰岛素类似物 睡前用中效 有些患者需要早餐前也注射一次 或长效胰岛素或其类似物 2 持续皮下胰岛素输注(continuous subcutaneous insulin infusion CSII): 也称胰岛素泵 治疗 是采用人工智能控制的胰岛素输入装置 通过持续皮下输注胰岛素的方式 模拟胰岛素的生理性 分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法 CSII更有利于HbA1c控制和生活质量的提高 减少 严重低血糖的发生风险 CSII治疗模式适合MDI控制不佳的T1DM 尤其是血糖波动大 反复发生酮症 酸中毒 频繁的严重低血糖和/或低血糖昏迷及 黎明现象 明显的患者 胰岛素泵治疗时可选用的胰 岛素为短效胰岛素或速效人胰岛素类似物 NPH 长效以及预混胰岛素不能用于CSII治疗 与MDI相比 CSII的治疗相关花费明显增高 CSII只有在有很好的糖尿病自我管理能力和有很强的良好控制糖尿病意 愿的患者中使用才能发挥出其独特的优势 2. 非强化胰岛素治疗方案 1) 每天2次预混胰岛素 尽管推荐所有T1DM患者均应尽早以及长期使用强化胰岛素治疗方案 但 在部分患者 如处于蜜月期 或不能坚持强化胰岛素治疗方案的患者可短期使用预混胰岛素治疗 目前 23 23 9:29:12

第4章 胰岛素治疗 可以提供的超短效/短效和中效胰岛素的预混制剂比例有25:75 30:70和50:50 预混胰岛素使用便捷 但由于比例固定 不易进行剂量调节 可能影响血糖达标 近年来 有学者提出每天3次预混胰岛素方案 可达到与基础加餐时胰岛素方案类似的血糖控制效果 但目前该方案仍缺乏在儿童青少年T1DM患者中 循证医学的证据 2) 每天1次中效或长效胰岛素方案 不推荐T1DM患者使用一天一次的胰岛素注射方案 仅少数 蜜月期患者短期内通过每天使用一次中效或长效胰岛素来控制血糖 三 胰岛素的剂量 1. 每天所需胰岛素总量 一般来说 缓解阶段T1DM患者每日胰岛素总量通常<0.5IU/Kg/d 青春期前儿童通常需要0.71.0IU/Kg/d 青春期需求可能使胰岛素量大幅上升 超过1.0 IU/Kg/d 甚至高达2.0 IU/Kg/d 对儿童 和青少年而言 胰岛素的 正确 剂量是达到最佳血糖控制而不引起明显低血糖反应 同时能保障其正 常的生长发育 2. 初始胰岛素剂量的设定 强化多次胰岛素注射治疗方案中 中效或长效胰岛素可能占日总剂量的30-50% 其余的50-70% 的常规或超短效胰岛素分配在3-4次餐前给药 初始时可以按照三餐1/3 1/3 1/3或者1/5 2/5 2/5 分配 餐前大剂量的准确计算要根据饮食种类 数量 特别是碳水化合物含量 以及进食后体力活动量 的大小来确定 使用胰岛素泵治疗方案的患者 可根据平时血糖水平以及体重情况确定初始推荐剂量 一般为0.4 0.5 IU/kg/d 如已接受胰岛素治疗 可根据患者血糖控制情况进行调整 按照全天胰岛素总量的40% 60%设定基础量 根据血糖控制的需要可设置为一个或多个时间段 在运动或某些特殊情况时 可相 应地设定临时基础输注率 剩余胰岛素可按照1/3 1/3 1/3或者1/5 2/5 2/5分配至三餐前注射 临 时进餐前可根据食物中碳水化合物含量和碳水化合物系数 即该患者每1单位胰岛素所能平衡的碳水化 合物克数 计算临时胰岛素注射量 血糖高于目标血糖值时可以通过校正胰岛素注射量来加强血糖的 控制 每天2次预混胰岛素治疗方案中 通常早晨需要胰岛素的量较多(约2/3)而晚上较少(约1/3) 这个 方案中约有1/3的胰岛素剂量为短效胰岛素 大约2/3为中效胰岛素 但该比例会随着年龄增长和生长 发育而改变 3. 胰岛素剂量的调整 胰岛素剂量调整的原则是根据SMBG或CGS的监测结果进行个体化的调整 必须在专业医师指导 下进行胰岛素剂量调整 当初始胰岛素治疗 血糖剧烈波动 频繁发生低血糖 应激状态 如创伤 精神 打击 悲伤 恐惧 惊吓 劳累过度等 月经前后 妊娠期 治疗方案变动 如胰岛素泵与多次皮下注射 胰岛素治疗转化 饮食和运动等生活方式发生改变时 应注意及时调整胰岛素剂量 一般根据患者进食碳水化合物情况及与目标血糖的差异为基础进行剂量调整 在非夜间低血糖 所致的晨起空腹血糖升高时应增加前一日晚餐前或者睡前的中效或长效胰岛素 餐后血糖高则增加 24 24 9:29:12

第 4 章 胰 岛 素 治 疗 餐 前 速 效 或 短 效 胰 岛 素 用 量 午 餐 前 及 晚 餐 前 血 糖 水 平 升 高, 如 果 使 用 基 础 胰 岛 素, 则 增 加 早 餐 前 基 础 胰 岛 素 剂 量 / 午 餐 前 常 规 或 速 效 胰 岛 素 的 量 当 使 用 速 效 胰 岛 素 作 为 餐 前 大 剂 量 注 射 方 式 时, 也 可 调 整 饮 食 中 碳 水 化 合 物 的 比 例 建 议 记 录 SMBG 结 果, 在 专 科 医 师 指 导 下 进 行 剂 量 调 整 黎 明 现 象 的 处 理 : 患 者 早 晨 觉 醒 之 前 血 糖 水 平 易 于 升 高, 机 制 为 夜 间 生 长 激 素 水 平 增 高, 胰 岛 素 抵 抗 及 肝 脏 葡 萄 糖 产 生 增 加 尤 其 以 青 春 期 T1DM 患 者 最 为 常 见, 较 难 处 理 如 黎 明 现 象 不 影 响 糖 化 血 红 蛋 白 达 标 则 可 以 不 做 处 理 如 黎 明 现 象 影 响 了 糖 化 血 红 蛋 白 达 标, 可 将 预 混 2 次 胰 岛 素 方 案 改 为 基 础 加 餐 时 胰 岛 素 类 似 物 或 胰 岛 素 泵 治 疗 ; 也 可 将 睡 前 胰 岛 素 改 为 作 用 时 间 更 长 的 胰 岛 素 并 监 测 夜 间 有 无 低 血 糖 发 生 四 胰 岛 素 注 射 装 置 优 良 的 注 射 装 置 可 保 证 一 定 的 注 射 深 度 和 剂 量 以 及 药 效 的 稳 定 发 挥 目 前 常 用 的 注 射 装 置 包 括 注 射 器, 注 射 笔 和 胰 岛 素 泵 等 胰 岛 素 专 用 注 射 器 价 格 便 宜, 并 允 许 将 不 同 类 型 的 胰 岛 素 制 剂 进 行 混 合 以 减 少 每 日 的 注 射 次 数 其 缺 点 是 在 每 次 注 射 前 抽 取 胰 岛 素, 携 带 和 注 射 也 较 为 不 便, 不 利 于 注 射 剂 量 的 准 确 性, 现 临 床 使 用 逐 渐 减 少 但 仍 推 荐 所 有 T1DM 患 者 掌 握 胰 岛 素 专 用 注 射 器 的 方 法, 以 备 注 射 笔 或 胰 岛 素 泵 出 现 障 碍 时 使 用 胰 岛 素 注 射 笔 目 前 使 用 最 为 常 见, 应 注 意 同 一 品 牌 的 注 射 笔 只 能 与 同 一 品 牌 的 胰 岛 素 搭 配 使 用 胰 岛 素 泵 使 用 过 程 中 必 须 严 格 遵 循 说 明 书 进 行 安 装 调 试, 更 换 耗 材 及 日 常 护 理 五 胰 岛 素 治 疗 的 副 作 用 和 并 发 症 胰 岛 素 治 疗 的 全 身 副 作 用 主 要 包 括 低 血 糖 反 应 水 肿 屈 光 不 正 和 过 敏 反 应 低 血 糖 是 最 常 见 的 胰 岛 素 副 反 应 强 化 治 疗 的 患 者 发 生 严 重 低 血 糖 的 风 险 增 加 2-3 倍 发 生 低 血 糖 的 原 因 有 胰 岛 素 用 量 过 大, 注 射 胰 岛 素 后 未 按 时 进 食 或 进 食 量 太 少, 活 动 量 过 大 或 时 间 过 长 等 部 分 患 者 可 出 现 水 肿, 多 见 于 面 部 及 四 肢, 继 续 使 用 一 段 时 间 后 常 可 自 行 消 失 初 治 患 者 常 出 现 屈 光 不 正, 表 现 为 视 物 模 糊, 远 视, 当 血 糖 控 制 稳 定 后, 症 状 迅 速 消 失, 常 无 需 处 理 极 少 数 患 者 使 用 胰 岛 素 后 可 出 现 荨 麻 疹 血 管 神 经 性 水 肿 紫 癜 等, 个 别 甚 至 可 出 现 过 敏 性 休 克 局 部 副 作 用 主 要 包 括 皮 下 脂 肪 增 生 以 及 注 射 部 位 疼 痛 皮 下 脂 肪 增 生 是 胰 岛 素 治 疗 中 最 常 见 的 局 部 并 发 症, 部 分 患 者 注 射 部 位 皮 肤 红 肿 发 痒 皮 下 硬 结, 皮 下 脂 肪 萎 缩 或 增 生 皮 下 脂 肪 增 生 会 导 致 胰 岛 素 吸 收 延 迟 或 不 稳 定, 对 糖 尿 病 的 管 理 造 成 不 利 影 响 一 旦 发 现 注 射 部 位 有 疼 痛 凹 陷 硬 结 的 现 象 出 现, 应 立 即 停 止 在 该 部 位 注 射, 直 到 症 状 消 失 少 数 患 者 会 出 现 注 射 部 位 疼 痛 避 免 和 减 轻 疼 痛 的 方 法 有, 室 温 保 存 正 在 使 用 的 胰 岛 素, 待 消 毒 部 位 酒 精 彻 底 挥 发 后 进 行 注 射, 避 免 在 体 毛 根 部 注 射, 选 用 直 径 较 小 长 度 较 短 的 针 头, 每 次 使 用 新 针 头 等 六 胰 岛 素 的 贮 存 温 度 是 影 响 胰 岛 素 效 果 的 重 要 因 素 在 低 于 0 的 条 件 下, 胰 岛 素 的 活 性 会 遭 到 破 坏 ; 一 旦 温 度 超 25 指 南.indd 25 9:29:12

第 4 章 胰 岛 素 治 疗 过 25, 胰 岛 素 的 活 性 会 降 低 未 开 封 的 胰 岛 素 应 储 藏 在 2 ~8 的 环 境 中, 避 免 冷 冻 和 阳 光 直 射, 防 止 反 复 震 荡 已 开 封 的 胰 岛 素 可 室 温 保 存, 但 随 着 存 放 时 间 的 延 长, 药 物 效 价 呈 下 降 趋 势, 因 此 应 尽 量 减 少 药 液 开 启 后 的 存 放 时 间 值 得 强 调 的 是, 胰 岛 素 是 T1DM 治 疗 的 双 刃 剑 接 近 生 理 模 式 的 胰 岛 素 替 代 及 良 好 的 血 糖 控 制 是 治 疗 的 目 标 然 而, 目 前 尚 无 某 一 种 胰 岛 素 或 胰 岛 素 组 合 方 案 能 够 完 全 模 拟 生 理 情 况 下 胰 岛 素 的 分 泌 无 论 选 择 何 种 胰 岛 素 或 胰 岛 素 组 合 方 案 治 疗, 都 必 须 充 分 考 虑 患 者 病 情, 家 庭 的 教 育 水 平 年 龄 成 熟 程 度 及 个 人 意 愿 等 因 素 胰 岛 素 的 剂 量 设 定 需 个 体 化, 需 随 时 调 整, 同 时 要 警 惕 严 重 低 血 糖 的 发 生 26 指 南.indd 26 9:29:12

第 5 章 医学营养治疗 1. T1DM患者医学营养治疗的目标是在保证患者正常生活和儿童青少年患者 正常生长发育的前提下 纠正已发生的代谢紊乱 延缓并发症的发展 提高其生活 质量 2. 儿童T1DM患者全日能量摄入的计算可采用下面公式 总热量 kcal =1000+年龄 100 70 不同年龄按照100-70的不同系数计算 3. 推荐T1DM患者摄入的碳水化合物所提供的能量比例应占50~60% 4. 肾功能正常的成年T1DM患者 推荐蛋白质摄入量以每公斤标准体重1g为 宜 妊娠 儿童患者的膳食蛋白质摄入水平应适当提高 5 推荐T1DM患者的脂肪摄入组成 饱和脂肪酸及反式脂肪酸占每日总能量比 例应小于10% 单不饱和脂肪酸的比例应大于10% 多不饱和脂肪酸的比例应小于 10% 6. 通过合理的食物搭配可以满足病人的营养代谢需要 只有当饮食摄入无 法达到膳食推荐摄入量时 可以适当补充无机盐等微量元素及维生素 一 医学营养治疗的目标与原则 T1DM患者医学营养治疗的目标是通过科学的饮食管理 保证患者的正常生活和生长发 育 纠正代谢紊乱 延缓并减轻糖尿病并发症的发生和发展 提高生活质量 具体原则为 1 通过日常食物的合理搭配来维持膳食营养平衡 保证各种所需的营养素 2 纠正代谢紊 乱 通过平衡饮食与合理营养 以控制血糖 补充优质蛋白质和预防其它必需营养素缺乏 确保患儿维持最佳生长和发育过程 3 通过调整能量的摄入与消耗来保持适宜的体重及腰 围 4 选择适当的食物品种和进食方式以减少血糖的波动 并预防各种急 慢性并发症 5 养成维持终生健康的饮食习惯并提高生活质量 改善整体健康水平 27 27 9:29:13

第 5 章 医 学 营 养 治 疗 二 能 量 糖 尿 病 饮 食 治 疗 中 的 总 量 控 制 原 则 是 指 需 针 对 患 者 每 日 所 摄 入 的 食 物 总 能 量 进 行 控 制, 通 过 对 食 物 能 量 摄 入 的 控 制 可 调 控 患 者 的 体 重 改 善 胰 岛 素 敏 感 性, 对 饮 食 治 疗 效 果 起 到 决 定 性 的 作 用 成 年 T1DM 患 者 基 本 能 量 的 摄 入 水 平 按 每 公 斤 理 想 体 重 25-30 kcal/d 计 算, 再 根 据 患 者 的 体 型 体 力 活 动 量 及 应 激 状 况 等 调 整 为 个 体 化 的 能 量 推 荐 值, 其 中 体 力 活 动 量 和 应 激 状 况 为 影 响 实 际 能 量 消 耗 的 两 个 主 要 因 素 儿 童 T1DM 患 者 全 日 能 量 摄 入 的 计 算 可 采 用 下 面 公 式 : 总 热 量 (kcal)=1000 + 年 龄 (100~70)( 括 号 中 的 系 数 100~70 即 1~3 岁 儿 童 按 100,3~6 岁 按 90,7~10 岁 按 80, 大 于 10 岁 者 按 70 分 别 计 算 ) 无 论 是 成 人 还 是 儿 童 T1DM 患 者, 当 实 际 能 量 摄 入 与 推 荐 能 量 摄 入 之 间 的 数 值 存 在 较 大 差 距 时, 均 应 采 取 逐 步 调 整 的 方 式 使 实 际 摄 入 量 达 到 推 荐 摄 入 量 ; 其 中 患 者 体 重 变 化 可 作 为 其 阶 段 性 ( 三 个 月 ) 能 量 出 入 平 衡 判 断 的 实 用 参 考 指 标 成 年 T1DM 患 者 三 大 生 热 营 养 素 占 总 能 量 的 推 荐 比 例 与 健 康 成 年 人 基 本 相 同 ; 但 减 体 重 的 糖 尿 病 饮 食 因 其 总 热 量 受 到 了 更 为 严 格 的 控 制, 其 蛋 白 质 所 占 总 热 量 的 比 例 可 适 当 提 高 ; 糖 尿 病 肾 病 患 者 的 蛋 白 质 提 供 比 例 宜 相 对 偏 低 ; 学 龄 前 儿 童 患 者 三 大 生 热 营 养 素 的 比 例 可 参 照 同 龄 健 康 儿 童 膳 食 营 养 素 参 考 摄 入 量 执 行 ; 不 推 荐 T1DM 患 者 长 期 接 受 极 低 能 量 (<800 kcal/d) 的 营 养 治 疗, 既 不 利 于 长 期 的 体 重 控 制, 也 很 难 达 到 均 衡 营 养 的 要 求 三 蛋 白 质 肾 功 能 正 常 的 成 年 T1DM 患 者, 推 荐 膳 食 蛋 白 质 摄 入 量 与 健 康 成 年 人 基 本 相 同, 一 般 可 占 总 能 量 比 例 的 10-15% 或 以 每 公 斤 标 准 体 重 1g 为 宜, 但 所 占 总 能 量 比 例 最 高 不 超 过 20%; 妊 娠 儿 童 患 者 的 膳 食 蛋 白 质 摄 入 水 平 应 适 当 提 高, 早 中 晚 期 妊 娠 妇 女 每 天 应 比 同 龄 非 妊 娠 妇 女 分 别 增 加 5-10g 15-20g 及 20-25g; 不 同 年 龄 阶 段 的 儿 童 及 少 年 膳 食 蛋 白 质 摄 入 应 分 别 达 到 每 天 每 公 斤 理 想 体 重 1.5-3.5g 高 蛋 白 质 膳 食 可 能 导 致 酮 血 症, 而 高 蛋 白 质 / 低 碳 水 化 合 物 的 膳 食 结 构 对 儿 童 和 少 年 生 长 发 育 不 利, 应 当 注 意 避 免 已 发 生 糖 尿 病 肾 病 的 患 者, 其 膳 食 蛋 白 质 应 以 优 质 蛋 白 质 为 主, 每 日 的 摄 入 量 应 不 低 于 每 公 斤 理 想 体 重 0.8g, 否 则 容 易 发 生 蛋 白 质 营 养 不 良 ; 而 膳 食 蛋 白 质 摄 入 过 量, 可 加 重 已 有 持 续 蛋 白 尿 或 肾 病 病 人 的 肾 功 能 损 害, 但 对 肾 功 能 正 常 的 T1DM 患 者 而 言, 尚 缺 乏 相 应 的 安 全 性 和 有 效 性 的 临 床 证 据 四 脂 肪 中 国 居 民 膳 食 指 南 推 荐 脂 肪 应 占 全 日 总 能 量 比 例 的 20-30%; 推 荐 人 均 居 民 烹 调 油 的 用 量 应 小 于 25g/ 日 较 低 的 膳 食 脂 肪 摄 入 量 ( 如 占 总 能 量 10% 左 右 ) 可 改 善 糖 尿 病 患 者 胰 岛 素 敏 感 性, 但 缺 乏 可 操 作 性 膳 食 脂 肪 的 主 要 来 源 是 食 物 脂 肪 和 烹 调 用 油, 因 此 控 制 高 脂 肪 性 食 物 如 肥 肉 坚 果 糕 点 油 炸 食 物 和 烹 调 用 油 量 的 摄 取 是 控 制 脂 肪 摄 入 的 关 键, 在 外 就 餐 也 是 导 致 脂 肪 摄 入 增 加 的 重 要 因 素 脂 肪 摄 入 量 的 增 加 虽 然 对 餐 后 血 糖 水 平 影 响 较 小, 但 不 利 于 长 期 的 血 糖 控 制 血 脂 异 常 和 心 血 管 并 发 症 的 预 防 以 及 胰 岛 素 敏 感 性 的 改 善 28 指 南.indd 28 9:29:13

第 5 章 医 学 营 养 治 疗 膳 食 脂 肪 中 的 脂 肪 酸 组 成 对 改 善 病 人 血 脂 异 常 及 预 防 心 血 管 并 发 症 有 益, 推 荐 的 膳 食 脂 肪 组 成 包 括 : 饱 和 脂 肪 酸 及 反 式 脂 肪 酸 占 每 日 总 能 量 比 例 应 小 于 10%, 单 不 饱 和 脂 肪 酸 的 比 例 应 在 10-20%, 多 不 饱 和 脂 肪 酸 的 比 例 应 小 于 10% 饱 和 脂 肪 酸 升 高 LDL-c 的 作 用 非 常 明 显 ; 反 式 脂 肪 酸 不 但 升 高 LDL-c, 而 且 降 低 HDL-c 的 作 用, 致 心 血 管 疾 病 的 作 用 更 强 ; 因 此 应 限 制 摄 入 含 饱 和 脂 肪 酸 为 主 的 动 物 脂 肪 如 牛 油 猪 油 等 以 及 含 反 式 脂 肪 酸 的 人 造 奶 牛 冰 激 凌 奶 茶 糕 点 饼 干 等 单 不 饱 和 脂 肪 酸 有 改 善 血 脂 异 常 和 有 助 于 改 善 糖 耐 量, 橄 榄 油 茶 籽 油 菜 籽 油 等 植 物 油 以 及 山 核 桃 大 杏 仁 蚕 蛹 鸭 油 等 脂 肪 中 单 不 饱 和 脂 肪 酸 含 量 较 多 ( 占 总 脂 肪 含 量 的 50% 以 上 ) 虽 然 单 不 饱 和 脂 肪 酸 可 以 改 善 病 人 代 谢 状 况, 但 不 应 因 增 加 单 不 饱 和 脂 肪 酸 摄 入 而 使 总 脂 肪 摄 入 过 量 多 不 饱 和 脂 肪 酸 中 的 ω-3 脂 肪 酸 具 有 降 低 血 胆 固 醇 和 降 血 压 等 作 用 ; 建 议 膳 食 中 应 注 意 增 加 ω-3 脂 肪 酸 的 摄 入, 如 多 脂 海 鱼 坚 果 绿 叶 蔬 菜 等 食 物 以 及 橄 榄 油 茶 籽 油 沙 棘 油 紫 苏 油 等 每 周 吃 2 次 海 鱼 是 有 益 的 ; 与 此 同 时, 应 限 制 胆 固 醇 摄 入, 每 天 不 超 过 300 mg 五 碳 水 化 合 物 2007 版 的 中 国 居 民 膳 食 指 南 建 议 由 碳 水 化 合 物 所 提 供 的 能 量 比 例 应 占 55-65%, 糖 尿 病 患 者 的 比 例 可 略 低, 即 50-60%; 除 2 岁 内 的 儿 童 外, 碳 水 化 合 物 应 主 要 来 自 全 谷 类 豆 类 蔬 菜 水 果 及 乳 类 食 物 ; 极 低 碳 水 化 合 物 膳 食 可 导 致 脂 质 代 谢 异 常, 不 推 荐 使 用 ; 成 年 T1DM 患 者 每 天 碳 水 化 合 物 总 量 不 应 低 于 130g 碳 水 化 合 物 是 影 响 血 糖 水 平 的 主 要 营 养 素, 对 于 T1DM 患 者 而 言, 应 根 据 碳 水 化 合 物 的 种 类 和 数 量 来 初 步 确 定 胰 岛 素 剂 量 通 常 的 饮 食 管 理 模 式 推 荐 固 定 种 类 和 数 量 的 碳 水 化 合 物, 以 减 少 血 糖 波 动, 适 合 于 自 我 管 理 能 力 较 差 对 糖 尿 病 知 识 欠 缺 的 患 者 更 为 灵 活 的 饮 食 管 理 模 式 为 碳 水 化 合 物 计 数 (carbohydrate counting) 方 式, 即 通 过 计 算 摄 入 食 物 中 碳 水 化 合 物 的 量 来 相 对 准 确 地 估 算 餐 前 胰 岛 素 用 量, 这 种 方 式 要 求 患 者 具 有 较 好 的 自 我 管 理 能 力 精 准 的 食 物 碳 水 化 合 物 计 算 通 常 需 要 在 专 业 营 养 师 的 指 导 下 进 行 ; 临 床 医 师 护 师 或 患 者 可 以 借 助 食 物 交 换 份 表 中 各 类 食 物 碳 水 化 合 物 含 量 大 致 判 断 所 摄 入 食 物 中 碳 水 化 合 物 的 总 量 ( 附 录 4) 根 据 多 数 病 人 的 实 际 应 用, 一 般 每 10-15g 碳 水 化 合 物 需 要 使 用 1 个 单 位 的 速 效 胰 岛 素 ; 但 具 体 到 每 个 病 人 可 能 因 个 体 对 胰 岛 素 敏 感 性 不 同 而 有 较 大 差 异, 需 要 病 人 在 实 践 中 进 行 反 复 摸 索 调 整 碳 水 化 合 物 计 数 最 大 的 好 处 是 不 必 过 分 限 制 食 物 种 类 和 食 量 也 同 样 能 管 理 好 血 糖 在 选 择 碳 水 化 合 物 的 种 类 时, 要 关 注 其 血 糖 生 成 指 数 (glycemic index, GI) 低 GI 食 物 可 减 少 餐 后 血 糖 水 平 的 波 动, 例 如 未 经 加 工 的 全 谷 粗 杂 粮 豆 类 以 及 含 膳 食 纤 维 丰 富 的 食 物 如 麸 皮 豆 渣 等, 推 荐 在 食 物 选 择 中 注 意 搭 配 尽 管 低 GI 食 物 升 高 餐 后 血 糖 水 平 的 幅 度 较 小, 但 过 量 摄 入 同 样 可 导 致 血 糖 水 平 增 高 ; 相 反 即 便 是 高 GI 食 物, 如 果 能 严 格 控 制 摄 入 量, 则 对 进 食 后 血 糖 水 平 的 影 响 也 不 会 太 大 常 见 食 物 的 GI 参 见 附 录 5 纯 碳 水 化 合 物 类 食 物 如 淀 粉 果 糖 蔗 糖 和 酒 精 等 过 量 摄 入 可 能 对 血 脂 特 别 是 对 甘 油 三 酯 的 改 善 不 利, 故 应 注 意 避 免 糖 尿 病 患 者 可 以 选 择 蔗 糖 作 为 甜 味 剂, 但 应 将 其 所 提 供 的 热 量 纳 入 全 天 摄 入 热 29 指 南.indd 29 9:29:13

第 5 章 医 学 营 养 治 疗 量 之 内 进 行 计 算, 且 总 量 不 应 超 过 25g 建 议 患 者 使 用 低 GI 的 糖 醇 如 木 糖 醇 麦 芽 糖 醇 等 或 无 热 量 的 甜 味 剂 如 甜 蜜 素 甜 味 素 甜 菊 苷 等 代 替 蔗 糖 长 期 的 高 纤 维 膳 食 有 助 于 改 善 糖 尿 病 患 者 血 糖 水 平, 应 保 证 12-14g/1000kcal 的 摄 入 量, 膳 食 纤 维 主 要 来 自 全 谷 类 食 物 豆 类 和 蔬 菜 因 此, 提 倡 用 粗 杂 粮 代 替 部 分 精 细 粮 酒 精 可 抑 制 糖 原 分 解 和 糖 异 生 作 用, 同 时 也 可 抑 制 糖 的 利 用, 对 血 糖 控 制 不 利 ; 同 时 也 易 引 起 微 量 营 养 素 ( 钙 锌 水 溶 性 维 生 素 等 ) 的 消 耗 与 丢 失 增 加, 导 致 脂 肪 糖 等 代 谢 异 常, 故 应 避 免 T1DM 患 者 若 有 饮 酒 要 求, 建 议 成 年 患 者 每 日 应 少 于 1 个 酒 精 单 位 1 个 酒 精 单 位 相 当 于 啤 酒 285 毫 升, 或 葡 萄 酒 100 毫 升, 或 白 酒 30 毫 升 六 无 机 盐 及 微 量 元 素 病 情 未 得 到 控 制 的 糖 尿 病 患 者 几 乎 都 会 出 现 无 机 盐 代 谢 的 负 平 衡, 且 病 情 越 重 这 种 负 平 衡 的 现 象 也 越 明 显 糖 尿 病 患 者 最 常 发 生 钙 镁 及 微 量 元 素 硒 锌 铁 等 元 素 的 负 平 衡 但 在 通 常 情 况 下, 患 者 没 有 必 要 额 外 补 充 无 机 盐 及 微 量 元 素 制 剂, 通 过 合 理 的 食 物 搭 配 同 样 可 以 满 足 病 人 的 营 养 代 谢 需 要 只 有 当 饮 食 摄 入 无 法 达 到 膳 食 推 荐 摄 入 量 时, 可 以 适 当 补 充 钠 的 过 量 摄 入 既 不 利 于 血 压 控 制 也 对 血 糖 的 稳 定 性 有 间 接 影 响, 特 别 是 对 伴 有 心 衰 水 肿 的 病 人 极 为 不 利, 因 此, 建 议 这 类 糖 尿 病 患 者 每 日 钠 的 摄 入 量 应 限 制 在 2 g/d 以 内, 除 日 常 食 物 钠 外, 由 食 盐 提 供 的 钠 折 合 食 盐 量 约 3g 即 便 是 没 有 心 肾 并 发 症 的 病 人, 每 日 食 盐 消 耗 量 也 应 控 制 在 6g 以 内 七 维 生 素 病 情 未 得 到 控 制 的 T1DM 患 者 一 般 存 在 维 生 素 特 别 是 水 溶 性 维 生 素 的 负 平 衡 或 缺 乏, 可 以 在 代 谢 控 制 不 佳 时 根 据 患 者 情 况 给 予 短 期 补 充 目 前 缺 乏 长 期 大 量 补 充 抗 氧 化 维 生 素 安 全 性 的 报 告, 因 此 不 推 荐 患 者 常 规 大 量 补 充 这 类 维 生 素 八 妊 娠 期 的 医 学 营 养 治 疗 妊 娠 期 的 饮 食 管 理 包 括 个 体 化 的 产 前 饮 食 计 划, 以 优 化 血 糖 控 制 效 果 怀 孕 期 间, 应 根 据 孕 妇 的 饮 食 习 惯 以 及 血 糖 情 况 确 定 能 量 和 碳 水 化 合 物 的 摄 入 强 调 应 进 行 血 糖 监 测 和 每 日 饮 食 记 录, 用 于 调 整 胰 岛 素 剂 量 和 饮 食 计 划 具 体 原 则 包 括 :1) 应 采 用 营 养 治 疗 血 糖 监 测 以 及 胰 岛 素 治 疗 等 综 合 措 施 控 制 血 糖 ;2) 怀 孕 期 间, 建 议 能 量 摄 入 充 足 以 保 证 适 宜 的 体 重 增 加, 在 此 期 间 不 建 议 减 轻 体 重 ; 每 天 应 至 少 摄 入 175g 碳 水 化 合 物 ;3) 应 避 免 酮 症 酸 中 毒 或 饥 饿 性 酮 症 引 起 的 酮 血 症 ;4) 少 量 多 餐 有 助 于 血 糖 控 制, 并 减 少 低 血 糖 风 险 ;5) 在 孕 前 和 妊 娠 早 期 补 充 含 0.4-1.0mg 叶 酸 的 多 种 维 生 素 补 充 剂, 以 降 低 糖 尿 病 母 亲 子 代 中 发 生 神 经 管 缺 陷 性 疾 病 ;6) 宣 传 母 乳 喂 养, 使 糖 尿 病 妇 女 了 解 如 何 应 对 哺 乳 所 引 起 的 血 糖 水 平 变 化, 一 般 而 言, 哺 乳 期 所 需 要 的 胰 岛 素 会 减 少, 应 根 据 血 糖 监 测 结 果 进 行 调 整 30 指 南.indd 30 9:29:13

第 6 章 运动治疗 1. 有规律的运动对T1DM患者有多种益处 可有助于控制血糖 促进生长发 育 增强适应性 幸福感及社会认同感等 2. 鼓励病情稳定的T1DM患者参与多种形式的有氧运动 合并急性感染 血糖 控制不佳及合并严重慢性并发症的患者不宜运动 3. 运动前需对患者的代谢状况及并发症进行全面评估 制定个体化的运动计 划 包括运动的强度 方式 时间和频率以及胰岛素剂量和饮食的调整等 4. 运动应在保证安全的前提下进行 应遵循循序渐进 量力而行 持之以恒的 原则 注意避免运动的损伤尤其是预防运动中与运动后的低血糖 一 运动对T1DM患者的益处 1.有助于血糖控制 2.可促进血液循环 改善心肺功能 增强身体灵活度 3.有规律的负重运动如球类运动 跳跃运动 体操等可增加骨密度 有利于生长发育 4.有利于放松紧张情绪 增强适应性 幸福感和团队参与意识及社会认同感等 二 运动治疗的适应症及禁忌症 1.运动治疗的适应症 病情稳定的患者均应参加多种形式的有氧运动 2. 运动治疗的禁忌症 1 合并各种急性感染 2 酮症或酮症酸中毒未纠正 3 空腹或餐前血糖 >13.9mmol/L 4 频发低血糖时 5 严重的糖尿病肾病 严重的糖尿病视网膜病变及严重的糖尿病神 经病变及有心血管疾病风险未控制的患者 31 31 9:29:14

第6章 运动治疗 三 运动前的准备 1. 全面体检 在开始制定运动计划之前 均应进行全面的体检以筛查潜在的并发症 避免疾病或 损伤 去除危险因素 以确保运动安全 检查内容包括 血糖 糖化血红蛋白 血脂 血压 心率 心电 图 眼底 尿常规 尿微量白蛋白 足部和关节 神经系统等 2. 制定运动方案 根据体检结果全面评估患者情况 制定个体化的运动计划 包括运动方式 强 度 时间及频率等 3. 选择安全的运动场地 合适的鞋袜等运动装备 4. 随身携带含碳水化合物的食品 无糖饮料及糖尿病保健卡 以备自救 四 运动的方式 强度 时间和频率 1.运动方式与强度 糖尿病患者可选择轻 中等或稍强度的有氧运动方式 轻度有氧运动包括购物 散步 做操 太极 拳 气功等 中度运动包括快走 慢跑 骑车 爬楼梯 健身操等 稍强度运动包括跳绳 爬山 游泳 球类 舞蹈等 糖尿病患者的运动强度以最大运动强度的60% 70%为宜 通常用心率或自身感觉来衡 量运动强度 糖尿病患者运动强度应保持心率 次/min =(220-年龄 60-70% 或运动时感觉全身 发热 出汗 但非大汗淋漓 各种运动强度参见表6.1 表6.1 各种运动的强度分类表 最大耗氧量 VO2max(%) 最大心跳速率 % 220 - 年龄 运动自觉量表 分数 6-20 非常轻 20 35 10 轻度 20 39 35 54 10 11 中度 40 59 55 69 12 13 高强度 60 84 70 89 14 16 非常强 85 90 17 19 极限 100 100 20 强 度 32 32 9:29:14

第6章 运动治疗 2.运动的时间与频率 开始运动的时间一般在餐后1.5h 每天至少一次 每次运动的时间约30-60 min 包括运动时 5-10min的热身运动及结束前的10min的整理运动 达到中等运动量的时间持续约30min 对尚无运动 习惯的患者 缓慢逐步达到每天至少30min中度运动强度 若不能一次运动30min 可分次进行 每次 10 15min 五 运动治疗的注意事项 1. 运动的原则为循序渐进 量力而行 持之以恒 在保证安全的前提下进行 2. 预防低血糖 T1DM患者及其家人 学校和幼儿园老师应了解运动可能导致低血糖 知晓如何预防 识别和处理 低血糖 运动对血糖的影响与运动类型 持续时间以及个体对激素变化的反应性等有关 每公斤体重 每小时运动大概会消耗1-1.5克碳水化合物 参见表6.2和表6.3 尤其要预防运动中及运动后低血糖 运动后低血糖多见于青春期少年 运动后低血糖甚至可延迟 至24h后发生 1 运动前 运动后应监测血糖 必要时加测运动中血糖 以评估减少胰岛素的剂量及在 何种情况下应额外补充碳水化合物以避免高强度运动时低血糖 2 若运动前血糖<7.0 mmol/l 应额 外补充碳水化合物 运动前把胰岛素减少25-50% 若不能监测血糖 可在运动前增加含碳水化合物的 食物 并减少胰岛素剂量 3 注射胰岛素后1-1.5h是胰岛素作用高峰 此时应避免剧烈运动 避免把胰 岛素注射到运动活跃的部位使其吸收加速而增加低血糖发生风险 4 间断高强度运动可增高血糖而 持续中等强度运动则使血糖降低 在持续中等强度有氧运动结束时 快速短跑10秒钟有助于预防运动 后2h的低血糖 有氧运动前进行抗阻运动有助于运动过程中血糖稳定 并减少运动后低血糖的持续时 间和严重程度 同时应警惕夜间低血糖 运动后夜间低血糖风险增加 一项针对青少年的研究发现 白天运动者 其夜间低血糖发生率较无运动者大约增加1倍 严重的夜间低血糖多在持续至少1h的中等体力活动后 发生 最长可至运动后24h 1 若睡前血糖< 7.0 mmol/l 应给予补充碳水化合物 确保睡前血糖高于 7.0 mmol/l 2 减少运动日基础胰岛素剂量10-20% 在某些情况下甚至减少50% 3 若白天有运动 睡前进食至少10-15克碳水化合物 最好是低生糖指数食物或混合餐 如一杯牛奶 有助于葡萄糖缓慢 而持续吸收入血 4 若日间运动量特别大或持续时间特别长 应设定闹钟在凌晨测血糖 若有需要则 进食碳水化合物 成人患者应将有益的体育运动融入到更加健康的生活方式中 成人患者日常营养和体力活动模式 变化颇大 自我监测和胰岛素注射方案需要仔细而详尽的审查 包括所有适当的准备 并考虑到不寻常 的模式及组合 尤其注意 运动时涉及胰岛素的剂量调整 具体可参见表6.4 33 33 9:29:14

第6章 运动治疗 表6.2 运动后对血糖的影响及可能原因 血糖降低 血糖无明显变化 血糖升高 A. 胰岛素不足 A. 胰岛素过量 A. 运动前适量减少胰岛素 B. 竞争情绪引发的肾上腺素反应 B. 长时间运动 30-60 min 以上 B. 运动时适量补充糖类 C. 短时间 非持续的强度有氧运 C. 高强度有氧运动 动引发肾上腺素反应 D. 糖类补充过量 E. 运动后产生糖超过消耗量 表6.3 各种强度的有氧运动所消耗的能量 运动强度 运动方式 时间 min 消耗能量 千卡 最轻运动 散步 购物 家务 30 90千卡 轻度运动 太极拳 体操 20 90千卡 中度运动 快走 慢跑 骑车 爬楼梯 健身操 10 90千卡 稍强度运动 跳绳 游泳 登山 球类 舞蹈 5 90千卡 表6.4 运动时餐前速效胰岛素调整 减少餐前速效胰岛素 % 运动强度 此估算为成人 且未考虑补充的糖类 30min 60min 轻 如快走 25% VO2max 25 50 中 如慢跑 50% VO2max 50 75 高 3 h 马拉松 75% VO2max 75 100 34 34 9:29:14

第 6 章 运 动 治 疗 3. 其 他 注 意 事 项 1) 为 避 免 脱 水, 运 动 时 应 及 时 补 充 无 糖 液 体 ;2) 若 运 动 前 无 法 检 测 酮 体, 当 患 者 感 到 恶 心 时, 要 考 虑 可 能 存 在 酮 症, 此 时 不 应 参 与 运 动 ;3) 参 加 受 限 制 的 运 动 如 需 要 水 中 呼 吸 器 的 潜 水 前, 应 由 专 业 人 员 严 格 评 估 后 再 确 定 能 否 给 参 加, 因 该 项 运 动 常 导 致 血 糖 大 幅 波 动 ; 当 进 行 不 同 于 往 常 的 锻 炼 如 露 营 等 项 目 时, 为 避 免 低 血 糖, 全 天 胰 岛 素 总 量 要 大 幅 减 少 ( 约 20-50%);4) 合 并 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 患 者 应 避 免 头 低 于 腰 部 的 运 动, 有 增 殖 性 视 网 膜 病 变 或 肾 病 的 患 者 应 注 意 避 免 可 能 导 致 高 血 压 的 运 动 项 目, 如 举 重 潜 水 等 ;5) 伴 终 末 期 神 经 病 变 的 患 者 应 避 免 诸 如 足 球 之 类 的 项 目 ; 所 有 外 周 神 经 病 变 的 患 者 应 避 免 过 度 伸 展 的 运 动, 并 每 天 检 查 足 部 有 无 早 期 病 变 所 有 有 足 部 损 伤 或 开 放 性 溃 疡 的 患 者 应 限 制 于 无 负 重 运 动 如 垫 上 运 动 或 避 免 患 肢 负 重 ;6) 应 根 据 不 同 年 龄 段 和 不 同 体 重 的 患 者 人 群 选 择 不 同 的 具 体 运 动 方 式 35 指 南.indd 35 9:29:15

第 7 章 其他治疗方法 1. 其它治疗方法包括胰腺和胰岛移植 干细胞治疗以及口服降糖药的联合使 用等 2. 胰岛移植主要适用于胰岛功能完全丧失的脆性糖尿病 常与肾联合移植 3. 干细胞治疗糖尿病尚处于临床应用前的研究和观察阶段 5. 不推荐口服降糖药常规用于T1DM的治疗 在部分胰岛素用量较大和肥胖的 患者中联合二甲双胍或糖苷酶抑制剂可能有助于减少胰岛素用量 一 胰腺及胰岛移植 自身免疫性T1DM是胰岛细胞特异性自身免疫性疾病 需终身依赖外源性胰岛素治疗 胰腺移植和胰岛移植是目前唯一可部分或完全恢复生理性胰岛素分泌的治疗方法 1 胰腺移植 胰腺移植已成为治疗T1DM 特别是伴终末期肾脏疾病患者的有效方法 在各种脏器移 植中胰腺移植是仅次于肾脏移植 肝脏移植与心脏移植 占第4位的器官移植 胰腺移植能 为糖尿病患者提供具有正常功能的胰腺组织 术后能生理性调节胰岛素的分泌 维持正常 血糖 阻止和逆转糖尿病并发症的发生 使患者术后的健康状况明显好转 生活质量大大 改善 临床上胰腺移植分为三种类型 1)胰肾联合移植 包括分期胰肾移植和同期胰肾联合 (Simultaneous Pancreas-Kidney SPK) 移植 2)肾移植后胰腺 (pancreas after kidney PAK) 移植 3)单纯胰腺(Pancreas Transplantation Alone PTA) 移植 推荐胰腺移植用于治疗T1DM的指征为 ①糖尿病合并尿毒症或即将进展为尿毒症准备 接受肾移植术患者 这类患者可以行SPK或PAK手术 其中SPK的胰腺存活率高于PAK ②PTA 手术仅适于下列情况 频繁出现严重的急性并发症包括低血糖 严重高血糖 酮症酸中毒 由 36 36 9:29:15

第 7 章 其 他 治 疗 方 法 于 临 床 或 精 神 原 因 导 致 外 源 胰 岛 素 无 法 使 用 者 胰 腺 移 植 术 后 并 发 症 的 发 生 率 高, 包 括 术 后 血 栓 形 成 移 植 局 部 感 染 移 植 胰 腺 炎 吻 合 口 漏 和 排 斥 反 应 等, 占 胰 腺 移 植 失 败 原 因 的 9% 急 性 排 异 反 应 和 慢 性 排 异 反 应 是 引 起 移 植 胰 岛 功 能 丧 失 的 主 要 原 因 尽 管 随 着 新 型 免 疫 抑 制 剂 的 应 用 移 植 技 术 的 日 臻 成 熟, 胰 腺 移 植 受 体 及 器 官 存 活 率 有 所 提 高, 但 由 于 创 伤 性 大 和 术 后 潜 在 的 严 重 并 发 症 风 险, 故 胰 腺 移 植 绝 大 多 数 用 于 同 时 需 要 接 受 肾 脏 移 植 的 患 者 2. 胰 岛 移 植 胰 岛 移 植 是 将 供 者 胰 腺 中 的 胰 岛 经 体 外 提 取 和 纯 化 后 通 过 门 静 脉 移 植 到 肝 脏, 以 弥 补 严 重 胰 岛 功 能 丧 失, 改 善 脆 性 糖 尿 病 状 态, 稳 定 糖 代 谢 胰 岛 移 植 方 式 更 接 近 生 理 状 态 下 的 胰 岛 素 代 谢 途 径, 较 胰 腺 移 植 具 有 安 全 简 单 不 良 反 应 轻 等 优 点 胰 岛 细 胞 移 植 能 使 T1DM 患 者 长 期 获 益, 包 括 长 期 微 血 管 并 发 症 发 生 风 险 降 低, 生 活 质 量 改 善, 严 重 低 血 糖 反 应 显 著 减 少 或 消 除 临 床 胰 岛 移 植 技 术 经 历 近 40 年 的 探 索, 发 展 至 今 无 论 是 胰 岛 分 离 技 术 还 是 移 植 治 疗 途 径 与 免 疫 抑 制 方 案 均 取 得 了 长 足 的 进 步 临 床 上 胰 岛 移 植 分 为 三 种 类 型 :1) 胰 岛 细 胞 移 植 ; 2) 肾 移 植 后 胰 岛 移 植 ;3) 胰 岛 细 胞 联 合 肾 脏 移 植 胰 岛 移 植 用 于 治 疗 T1DM 的 指 征 包 括 :1) 年 龄 18 岁 至 65 岁 ;2) 血 清 C 肽 <0.3 ng/ml 或 <100 pmol/l; 3) 需 要 强 化 糖 尿 病 治 疗 ( 血 糖 测 定 3 次 / 日, 注 射 胰 岛 素 3 次 / 日, 或 需 装 置 胰 岛 素 泵 );4) 近 12 个 月 内 发 生 1 次 以 上 严 重 低 血 糖 事 件 ;5) 糖 尿 病 患 者 因 肾 功 能 不 全 行 肾 移 植 时 间 3 个 月, 目 前 采 用 钙 抑 制 剂 免 疫 抑 制 治 疗, 肾 功 能 稳 定, 胰 岛 移 植 前 3 个 月 肌 酐 不 超 过 正 常 上 限 的 1.3 倍 同 其 它 器 官 移 植 类 似, 胰 岛 移 植 后 仍 存 在 受 体 对 胰 岛 移 植 物 因 慢 性 免 疫 排 斥 而 导 致 的 胰 岛 功 能 随 移 植 时 间 延 长 而 逐 渐 降 低 目 前 影 响 胰 岛 移 植 效 果 的 主 要 因 素 有 :1 移 植 胰 岛 的 数 量 ;2 移 植 胰 岛 的 质 量 ;3 移 植 部 位 ;4 免 疫 排 斥 随 着 新 型 免 疫 抑 制 剂 的 开 发 及 免 疫 耐 受 诱 导 方 案 的 发 展, 异 种 胰 岛 移 植 也 有 望 成 为 糖 尿 病 治 疗 的 有 效 方 法 胰 岛 移 植 成 功 指 胰 岛 移 植 接 受 者 脱 离 胰 岛 素 注 射 治 疗 或 胰 岛 素 用 量 减 少 伴 脆 性 糖 尿 病 改 善 胰 岛 移 植 失 败 指 胰 岛 移 植 后 仍 无 胰 岛 素 分 泌, 血 清 空 腹 C 肽 <0.3 ng/ml 或 <100 pmol/l 在 我 国, 仅 有 个 别 医 院 报 道 个 别 短 期 胰 岛 移 植 成 功 的 病 例 长 期 大 样 本 的 胰 岛 素 移 植 成 功 尚 没 有 报 道 3. 干 细 胞 治 疗 目 前 干 细 胞 治 疗 糖 尿 病 尚 处 于 临 床 应 用 前 的 研 究 和 观 察 阶 段 目 前 尚 不 能 用 于 临 床 常 规 治 疗 4. 口 服 降 糖 药 胰 岛 素 是 治 疗 T1DM 的 基 石, 患 者 需 依 赖 胰 岛 素 维 持 生 命 T1DM 不 能 单 独 采 用 口 服 降 糖 药 物 治 疗 目 前 不 推 荐 用 口 服 药 物 治 疗 糖 尿 病 37 指 南.indd 37 9:29:15

第 8 章 急性并发症诊治 1. T1DM的急性并发症包括糖尿病酮症及酮症酸中毒 低血糖症 糖尿病高血 糖高渗状态和乳酸酸中毒等 其中以酮症酸中毒和低血糖症最为多见 2.酮症酸中毒和高血糖高渗状态的治疗包括补液 小剂量胰岛素使用 维持水 电解质平衡及预防并发症等方面 3. 血糖小于3.9mmol/L可诊断为低血糖 应该尽量避免 发生低血糖时的处 理包括口服碳水化合物或静脉给予葡萄糖 必要时考虑肌注胰高糖素 一 糖尿病酮症及酮症酸中毒 1. 定义 概述 诱因和易患人群 糖尿病酮症酸中毒 diabetic ketoacidosis, DKA 是由于糖尿病 患者血循环中胰岛素绝对或相对不足 以及升糖激素 如皮质醇 生长激素 胰高糖素等 不 适当升高引起的 以高血糖 高血酮 酮尿 脱水 电解质紊乱 代谢性酸中毒为特征的一组 临床症候群 在发生DKA的糖尿病患者中 T1DM约占2/3 同时它也是儿童糖尿病最常见的死亡原因 之一 最常见的诱因为感染 其他诱因包括胰岛素不适当减量或突然中断治疗 饮食不当 胃 肠疾病 心肌梗死 创伤 手术 妊娠 分娩 精神刺激等 英国和瑞典T1DM患者DKA的年发 生率分别为13.6-14.9/1000例患者 目前有关T1DM患者DKA的发生率 国内仍缺乏大规模流 行病学调查的结果 DKA的发生率与地域 社会经济状况 发病年龄等因素相关 约15% 75% 年龄在5岁以下的患者DKA发生率较高 2. 主要临床表现 患者多具有烦渴 多饮 多尿 体重下降等糖尿病的特征表现 也可因上述症状加重而就 诊 可出现呼吸深快 呼气有烂苹果味及口唇樱红等酮症酸中毒的症状 病情严重时有尿量 减少 皮肤粘膜干燥 脉快而弱 血压下降 四肢厥冷等失水表现 甚至出现昏迷 需要注意 38 38 9:29:16

8章 急性并发症诊治 第第 8章 急性并发症诊治 的是 儿童患者以上表现可不典型 或以呼吸道感染 消化道症状 急腹症等前来就诊 因此对于不明 原因的酸中毒 昏迷患者应该首先了解有无糖尿病的病史 并做尿糖 血糖和电解质检查 及时确定有 无DKA 3. 实验室检查 尿糖 尿酮体阳性或强阳性 血酮体增高 同时伴血糖升高 一般在11.1-33.3mmol/L 超过 33.3mmol/L时多伴有高渗性高血糖状态或有肾功能障碍 血钾在治疗前高低不定 血尿素氮和肌酐轻 中度升高 4. 诊断 当血酮或尿酮显著阳性 血糖升高或已知糖尿病患者 血清HCO3-降低和或血PH<7.3即可诊断 DKA 具体分级诊断标准见表8.1 成人和儿童及青少年患者的程度分级标准稍有不同 表8.1 DKA的主要诊断和分级标准 DKA 成人 DKA 儿童青少年 轻度 中度 重度 轻度 中度 重度 >13.9 >13.9 >13.9 >11.1 >11.1 >11.1 7.25-7.30 7.00-7.24 <7.00 <7.3 <7.2 <7.1 血HCO3- mmol/l 15-18 10-15 <10 <15 <10 <5 尿酮 阳性 阳性 阳性 阳性 阳性 阳性 血酮 阳性 阳性 阳性 阳性 阳性 阳性 血糖 mmol/l 血PH 5. 治疗 诊断DKA后 立即评判生命体征 急诊化验血糖 血酮 电解质和血气分析 判断脱水和酸中毒的 程度以及给予心电 血氧监测 吸氧等对症治疗 必要时呼吸支持 包括补液 小剂量胰岛素 加强评 估 维持水电解质平衡和预防并发症等措施 补液治疗 由于DKA时高血糖的利尿作用 除失水导致有效循环容量不足外 大量电解质随尿排出 因此补液 和补充电解质都相当重要 补充累积丢失以恢复有效血容量 保证肾脏血流灌注 清除高糖和酮体 同 时注意尽量减少脑水肿危险 具体DKA患者的紧急评估及处理对策可参考图8.1 1)估计脱水程度 一般DKA时体液丢失为体重的5%-10% 由于脱水时血液动力学发生改变 常 常难以准确估计患儿液体丢失量 轻度脱水有不易察觉的轻微唇舌干燥 可按50 ml/kg口服补液 中 39 39 9:29:17

第 8 章 急性并发症诊治 度脱水表现为比较容易识别的唇舌干燥 皮肤弹性差 眼窝凹陷 按5-7%计算补液量 重度脱水常伴 休克表现 血清肌酐和红细胞压积增高是提示有效循环血容量严重不足的有效指标 补液按7-10%计 算 2)计算补液量 总量包括累积丢失量和维持量 含静脉和口服途径给予的所有液体量 累积丢失量(ml) 估计脱水百分数(%) 体重(kg) 1000(ml); 维持量的计算 (1)体重法 维持 量(ml)=体重 每kg体重ml数(<10kg 80 ml/kg 10 20kg 70ml/kg 30kg 60ml/kg 50kg 50ml/ kg >50kg 35ml/kg) 2 体表面积法 维持量每日1200 1500ml/m2 年龄越小 每平方米体表面积 液体量越多 3)计算纠正的血钠 DKA时血钠水平可以低于正常 这是由于高血糖造成高渗透压 使细胞内的水 紧急评估 临床病史 多尿 多饮 消瘦 腹痛 乏力 呕吐 意识障碍 临床体征 脱水征阳性 深入呼吸 Kuaalaul 呼入酮味 昏睡/嗜睡/伴或不伴呕吐 生化等各种检查 尿酮体阳性 血气 尿素 电 解质等指标符合 > > 确诊痛症酸中毒 > > > > 休克 外周脉搏减弱 意识障碍/昏迷 脱水>体重的5% 非休克者 酸中毒(过度通气)表现 呕吐 轻度脱水 可耐受口服液体 > > 治疗 皮下注射胰岛素 口服补液 > 严密观察 调整治疗 > 计算液体需要量 输液时间持续48h以上 首步输注生理盐水 ECC检测 T波异常 液体加入氯化钾浓度 40mmol/L > > 无改善 > 复苏 A 气道插管/鼻胃管 B 吸氧 C 循环 生理盐水 10-20ml/kg 0.5-1h 以内输入 可重复直至 循环重建 但总量一般 不超过30ml/kg 胰岛素0.1U/(kg.h)持续输入 严密观察 调整治疗 检查微量血糖1次/h 检查每小时出入量 至少每小时评价1次精神状态 开始静脉治疗后每2小时检查电解质 血糖 > > > 静脉治疗 改为0.45%盐水+5%葡萄糖 调节钠的输入以及提高血清钠水平 精神状态更差 警示信号 头痛 心率减慢 激怒 意识状态恶化 尿便 失禁 特殊神经体质出现 除外低血糖 考虑脑水肿 > 改善 临床表现好转 耐受口服液体 > 转换为皮下注射胰岛素 胰岛素皮下注射一定时间后 停止静脉胰岛素输注 > 重新评价 静脉液体计算 胰岛素输注系统和剂量 是否需要再复苏治疗 是否存在败血症 > > > 血糖17mmol/L以下或 血糖下降速度>5mmol/1h 酸中毒无改善 治疗 静脉给予甘露醇0.51g/kg,降低静脉补液 速度1/3 病情稳定后方可考虑 头颅影像学检查 图8.1 T1DM酮症酸中毒的紧急评估及处理对策 40 40 9:29:17

第 8 章 急性并发症诊治 转移至细胞外稀释所致 如果高血糖患者血钠水平升高则提示严重水丢失 但注意血清乳糜微粒会干 扰血糖和血钠的测定结果 可能出现假性正常血糖和假性低钠血症 校正后的血[Na+]= [Na+] + 1.6* [血糖(mg/dl)-100]/100 根据纠正的血钠值决定补液种类 4)补液疗法 ISPAD指南推荐 图8.1 每日液体总量一般不超过每日维持量的1.5~2倍 不需要 额外考虑继续丢失 快速补液 对于中 重度脱水的患儿 尤其休克者 最先给予生理盐水15 20 ml/kg 于30 60min 以内快速输注扩容 据外周循环情况可重复 但第一小时一般不超过30ml/kg 扩容首选晶体液快速输 入 偶尔使用胶体液或其他扩容剂 如果校正后的血Na+浓度正常或升高 则最初补充0.45%的生理盐 水 如果血钠低于正常 则输注生理盐水 对于输含钾液无禁忌的患儿 尽早将含钾液加入上述液体 中 并逐渐减慢输液速度 进入序贯补液阶段 补液过程中监测生命体征 精确记录出入量 严重DKA 患儿需要心电监测 对于外周循环稳定的患儿 也可以直接进行48h均衡补液而不需要快速补液 须 强调 纠正DKA脱水的速度应较其他原因所致者缓慢 因为过快地输入张力性液体可能加重脑水肿进 程 序贯补液 48 h均衡补入累积丢失液及维持液体 补液中根据监测情况调整补充相应的离子 含糖 液等 小剂量胰岛素的应用 当患者血钾在3.3 mmol/l以上时 才能开始胰岛素治疗 以免发生心律失常 心脏骤停和呼吸肌麻 痹 胰岛素以0.1 U/kg静注后以0.1U/(kg h)持续输注 血糖下降速度一般为每小时2 5 mmol/l 或 者连续静脉输注胰岛素0.14 u/(kg h) 胰岛素输注速度一般不低于0.05 u/(kg h) 小剂量胰岛素静 脉输注应持续至酮症酸中毒纠正(连续2次尿酮阴性 血pH>7.3 血糖下降至12 mmol/l以下) 必要时 可输入含糖的液体 以维持血糖水平为8-12 mmol/l 只有当临床状况稳定后 口服液体可耐受时才逐 渐减少静脉输液 最后过渡到皮下胰岛素注射的常规治疗 在停止滴注胰岛素前半小时应皮下注射常 规胰岛素 也可以适当延长静脉小剂量胰岛素的剂量和剂型根据当时情况而定 防止高血糖反跳 无输液条件时 轻到中度的DKA患者可采用皮下注射短效胰岛素类似物的方法 患者最初注射 0.2U/kg的胰岛素类似物 随后 0.1 U/(kg h) 或者最初注射0.3U/kg 随后0.2 U/(kg 2h) 直到血糖 <13.9 mmol/l时 可将胰岛素剂量减半 直至DKA缓解 治疗中的评估内容 包括生命体征 意识状态 出入量 血糖 尿和血酮体 电解质 渗透压以及血气分析 每小时检查尿糖和酮体和快速血糖1次 每2-4h测静脉血糖和血酮1次 两者进行对比 同时第 2-4h重复一次血电解质 血气分析 直至酸中毒纠正 监测中调整补液治疗 1)血糖与血钠/渗透压的调整 在使用胰岛素后应该注意低血糖的情况 注意及时处理 防止血 糖的大幅波动 治疗中 当血糖下降至16.7mmol/L时开始改换为含5%糖盐输注 使血糖维持在8-12 mmol/l之间 含糖液的浓度和输注速度视血糖情况定 DKA时要注意血浆渗透压和血钠变化 预防脑水肿等合并症的发生 部分患儿合并高糖高渗状态 41 41 9:29:17

第 8 章 急 性 并 发 症 诊 治 处 理 中 应 该 特 别 注 意 血 浆 渗 透 压 (mmol/l)=2 ( 血 钾 + 血 钠 )mmol/l+ 葡 萄 糖 mmol/l+bun mmol/l 血 糖 越 高, 血 浆 渗 透 压 也 越 高 当 血 浆 渗 透 压 >310 mmol/l 时 就 要 警 惕 高 渗 状 态 高 血 糖 时 可 致 假 低 钠 血 症, 故 需 要 注 意 评 估, 勿 补 充 钠 过 多 经 过 胰 岛 素 治 疗 血 糖 下 降 后, 血 清 钠 常 升 高, 理 论 上 血 糖 每 下 降 5.6 mmol/l, 血 钠 也 应 渐 趋 于 正 常 如 若 血 渗 透 压 每 小 时 下 降 >3 mmol/l, 表 明 有 脑 水 肿 的 危 险 若 校 正 后 的 血 钠 升 高, 最 初 的 血 清 钠 >150 mmol/l, 宜 放 慢 补 液 的 速 度 对 尿 量 少 [<1.5ml/(kg h)] 者 必 须 寻 找 原 因, 必 要 时 用 利 尿 剂 2) 血 钾 与 血 磷 的 调 整 : 由 于 以 下 原 因,D K A 患 儿 体 内 K + 丢 失 较 为 明 显 :1) 酸 中 毒 时 细 胞 K+ 向 细 胞 外 转 移, 随 尿 排 出 ;2) 酸 中 毒 时, 肾 小 管 代 偿 性 泌 H + 的 同 时 回 吸 收 NaHCO 3,N a + K + 交 换 增 加, 从 尿 中 大 量 排 出 ;3) 患 儿 发 生 D K A 时 进 食 差 和 呕 吐,K + 的 摄 入 不 足 ;4)DKA 时 应 激 状 态 下 皮 质 醇 分 泌 增 加, 促 进 排 钾, 造 成 体 内 总 体 钾 缺 乏 ;5) 胰 岛 素 治 疗 后,K + 进 入 细 胞 而 血 钾 会 迅 速 下 降 因 此, 在 DKA 的 液 体 疗 法 中 应 注 意 及 时 补 钾, 以 防 止 低 钾 血 症 的 发 生, 但 是 化 验 时 血 钾 水 平 可 显 示 降 低 正 常 升 高 为 防 止 低 钾 血 症, 在 血 钾 降 至 5.2mmol/L, 并 有 足 够 尿 量 的 前 提 下, 应 开 始 补 钾 对 低 血 钾 的 患 者 应 该 在 血 钾 恢 复 至 >3.3 mmol/l 以 后, 再 进 行 胰 岛 素 治 疗 最 初 补 液 时 如 没 有 血 钾 数 据, 在 输 入 含 钾 液 之 前 应 先 用 心 电 监 测, 若 无 高 钾 证 据, 则 尽 早 使 用 含 钾 液 体, 使 血 钾 维 持 在 正 常 范 围 静 脉 补 钾 停 止 后 改 为 氯 化 钾 1-3g/d 口 服 1 周 严 重 的 低 磷 血 症 可 能 引 起 细 胞 膜 功 能 障 碍, 必 要 时 补 充 磷, 虽 然 没 有 证 据 表 明 磷 的 补 充 有 任 何 益 处, 但 如 有 充 血 性 心 力 衰 竭 贫 血 或 其 他 缺 氧 情 况 时 有 使 用 磷 酸 盐 的 指 证 3) 碱 性 液 的 使 用 : 有 证 据 表 明 碳 酸 氢 盐 的 使 用 可 加 重 中 枢 神 经 系 统 酸 中 毒 和 组 织 缺 氧, 可 加 重 低 钾 血 症 和 改 变 钙 离 子 浓 度 而 发 生 危 险, 还 可 增 加 血 浆 渗 透 压, 因 此 应 该 慎 用 只 有 当 动 脉 血 气 ph<6.9, 休 克 持 续 不 好 转, 心 脏 收 缩 力 下 降 时 可 以 考 虑 使 用 通 常 用 5%NaHCO 3 1~2ml/kg 稀 释 后 在 1h 以 上 时 间 内 缓 慢 输 入, 必 要 时 可 以 重 复 对 于 儿 童 青 少 年 患 者, 如 经 过 1h 的 补 液 治 疗 后 血 PH 仍 <7.0, 也 可 适 当 补 碱, 碳 酸 氢 钠 1-2mmol/kg, 在 1h 内 静 滴 4) 脑 水 肿 :DKA 患 儿 症 状 性 脑 水 肿 发 生 率 为 0.5%~0.9%, 其 中 约 21%~24% 死 亡 脑 水 肿 少 数 发 生 在 治 疗 之 前, 常 发 生 在 开 始 治 疗 的 4~12h 之 内, 治 疗 后 24~48h 发 生 者 更 少 见 脑 水 肿 发 生 的 警 示 信 号 如 下 : 头 痛 血 压 升 高 和 心 率 减 慢, 氧 饱 和 度 下 降, 以 及 跳 动 激 惹 嗜 睡 大 小 便 失 禁 或 特 异 的 神 经 征 象, 如 颅 神 经 麻 痹 和 瞳 孔 反 应 异 常 2008 年 的 一 项 荟 萃 分 析 显 示 : 并 无 强 有 力 的 证 据 支 持 液 体 治 疗 的 量 以 及 速 度 可 以 加 速 DKA 脑 水 肿 发 生 脑 水 肿 潜 在 危 险 因 素 包 括 : 前 4h 补 液 量 过 大, 重 度 DKA, 碳 酸 氢 钠 治 疗, 就 诊 时 血 尿 素 氮 高 以 及 补 液 的 第 一 小 时 内 即 使 用 胰 岛 素 与 DKA 时 大 脑 的 低 灌 注 和 过 高 通 气 有 关 因 此 为 避 免 脑 水 肿, 以 上 这 些 因 素 应 该 在 治 疗 中 注 意 一 旦 考 虑 脑 水 肿 则 应 限 制 液 量, 予 甘 露 醇 0.25-1.0g/kg,20min 输 入, 如 治 疗 无 反 应 可 于 30min 到 2h 后 重 复 甘 露 醇 无 效 伴 血 钠 低 者 可 予 3%NaCl 5~10ml/kg,30min 输 入 同 时 液 体 输 入 速 度 降 低 1/3, 抬 高 床 头, 必 要 时 呼 吸 支 持 等 颅 脑 影 像 学 检 查 有 助 于 脑 栓 塞 和 脑 出 血 的 诊 断, 如 果 确 实 存 在, 则 给 予 相 应 治 疗 5) 处 理 其 他 危 重 情 况 : 包 括 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 败 血 症 吸 入 性 肺 炎 肺 水 肿 呼 吸 窘 迫 综 合 征 横 纹 肌 溶 解 急 性 肾 衰 和 急 性 胰 腺 炎 等, 以 减 少 死 亡 42 指 南.indd 42 9:29:17

第 8 章 急性并发症诊治 6. 预防 由于T1DM发生DKA的风险高于2型糖尿病 且患者中大部分为儿童或青少年 故坚持胰岛素注射治 疗 保持良好的血糖控制 预防和及时治疗感染及其他诱因 加强糖尿病教育 增强糖尿病患者和家属 对DKA的认识 是预防DKA的主要措施 并有利于本病的早期诊断和治疗 改善患者的预后 二 低血糖症 1. 定义和诊断 糖尿病患者的低血糖症是指患者在药物治疗过程中发生的血糖过低现象 可导致患者不适甚至生 命危险 一般认为 糖尿病患者血糖水平 3.9mmol/L可诊断低血糖 2. 临床表现 与血糖水平以及血糖的下降速度有关 可表现为交感神经兴奋 如心悸 震颤 出汗 饥饿感等 和 中枢神经症状 如神志改变 认知障碍 抽搐和昏迷 临床上反复发作低血糖的患者可以不出现低血 糖的先兆症状 而直接发展为严重的低血糖昏迷 低血糖可划分为轻度 中度和重度3类 轻度低血糖 患者可意识自己发生了低血糖并能够自我救治 5-6岁以下T1DM儿童很少被归类为轻度低血糖 因为 他们通常都无法帮助自己 中度低血糖患者无法应对低血糖并需要他人的帮助 但可以使用口服的方式 予以纠正 重度低血糖患者处于半清醒或无意识或陷入昏迷状态伴或不伴随抽搐 一般需要注射药物 治疗 胰高血糖素或静脉注射葡萄糖 3. 治疗 轻度至中度低血糖的患者应做如下处理 尽快服用升糖指数较高的碳水化合物 如巧克力 马铃薯 或香蕉等 在5-15min内升高血糖水平 因低血糖可引起呕吐 可经常适当给予少量迅速吸收的的碳水 化合物 当症状改善或恢复正常血糖水平 需额外进食能维持血糖水平的碳水化合物 如谷类 豆类及 乳制品等 重度低血糖的患者应做如下处理 在医院 应迅速建立静脉通道后使用10 葡萄糖静脉注射是合 理的 最多500mg/kg 在院外建立静脉通道比较困难 可以使用肌肉注射胰高血糖素或浓缩的口服葡 萄糖溶液 8岁以上的儿童和青少年 或体重超过25kg 应给予1mg的胰高血糖素 8岁以下的儿童 或体 重小于25kg 应给予500微克的胰高血糖素 应在10min内复查血糖水平 当症状改善或恢复正常的血糖 水平 儿童和青少年足够清醒 应口服额外的复杂长效碳水化合物来维持血糖水平 在严重低血糖发生 后的几小时 有些儿童和青少年可能继续有意识障碍 需要重复测量血糖以确定是否进一步给予葡萄 糖治疗 对于少数胰岛素联合应用糖苷酶抑制剂的患者 发生低血糖后应静注或口服葡萄糖治疗 服用蔗 糖或一般甜食无效 4. 诱因及预防 诱因主要包括胰岛素或其他降糖药剂量过大 未按时进食 或进食过少 运动量增加 酒精摄入 尤其是空腹饮酒 预防措施包括定时定量进餐 使用胰岛素从小剂量开始 逐渐增加剂量 谨慎地调整 剂量 运动前进食额外的碳水化合物摄入 避免酗酒和空腹饮酒等均是预防低血糖发生的有效措施 此外 加强对患者 家属 监护人等提供关于低血糖的识别和管理的教育 而且应告知他们随时需要有 43 43 9:29:18

第 8 章 急性并发症诊治 可以直接利用的碳水化合物 葡萄糖或蔗糖 和血糖检测设备即时确认血糖水平和对低血糖的安全管 理 完整详实的血糖监测记录也将有助于T1DM患者预测低血糖的发生 避免严重低血糖事件 三 糖尿病高血糖高渗状态 Hyperosmolar Hyperglycemic State HHS 1. 定义 HHS是体内胰岛素相对缺乏使血糖升高 并进一步引起脱水 最终导致严重的高渗状态 病情特 点为严重脱水 严重高血糖 无酮症酸中毒 常伴神智改变 是糖尿病严重的急性并发症之一 病死率 高 2. 临床表现 任何年龄的男女均可发病 出现多尿 烦渴 体重下降 恶心 呕吐以及脱水 当血浆有效渗透压大 于320 mosm/l时脱水征更为明显 患者出现循环功能不全 低血压 少尿或无尿 脉搏细数 四肢厥 冷等休克表现 若出现糖尿病酮症酸中毒或乳酸性酸中毒 可出现相应表现 深大呼吸常见 3. 实验室检查 血糖显著升高 一般超过33.3mmol/L 血浆渗透压也显著升高 有效渗透压在320 mmol/l以上 血浆有效渗透压 mmol/l =2 Na++K+ mmol/l+ 血糖 mmol/l 血清钠大多数情况升高 但也可 正常或降低 血钾在治疗前多在正常范围内 血尿素氮轻度升高 血浆容积减少 4.诊断 在临床上 不论有无糖尿病病史 遇见 ①多饮 口渴 多尿等较前明显加重 ②进行性意识障碍伴 明显脱水 ③在大量服糖 静脉输糖或应用糖皮质激素 苯妥英钠 普奈洛尔等可致血糖升高的药物时 出现多尿和意识障碍 ④在合并感染 心肌梗死 严重创伤和外科手术等应激下出现多尿 ⑤水摄入不 足 失水或应用利尿剂 脱水治疗及透析治疗者 ⑥无其他原因可解释的中枢神经系统的症状和体征 ⑦尿糖强阳性 尿比重增高 ⑧血糖显著升高 诊断依据 ①血糖大于33.3mmol/L ②血浆有效渗透压 大于320 mmol/l ③血酮体和尿酮阴性或者弱阳性 5. 治疗 ①补充液体 是首要 关键的治疗措施 患者平均脱水程度为体液的10% 严重者可达25% 具体 原则与DKA相同 只是当血糖降至16.7mmol/L时 可考虑换用含糖液体 ②胰岛素的使用 选用小剂量短效胰岛素静脉给药 按照每小时每公斤体重0.1u胰岛素持续静滴 血糖下降每小时3.9-5.6mmol/L 血糖下降不宜过快 否则易诱发脑水肿 ③补钾 只要血钾<5.2mmol/L 尿量在40ml以上 治疗早期即可开始补充氯化钾 ④并发症治疗 ⑤对症治疗加强护理 6. 预防 基本原则同DKA的预防 尤其需要注意的是对于有可疑临床表现的患者 应注意对血浆渗透压的 监测 有利于本病的早期诊断和治疗 44 44 9:29:18

第 8 章 急性并发症诊治 四 糖尿病乳酸酸中毒 1. 定义 各种原因致机体乳酸产生过多和 或 其清除减少引起血乳酸明显升高 5mmol/L 大量乳酸 在体内堆积导致代谢性酸中毒 是糖尿病急性并发症之一 病情凶险 病死率高 2. 临床表现 轻症可仅有乏力 恶心 食欲降低 头昏 嗜睡和呼吸稍深快 中至重度可有腹痛 恶心 呕吐 头 痛 头昏 疲劳加重 口唇发绀 无酮味的深大呼吸至潮式呼吸 血压下降 脱水表现 意识障碍 四肢 反射减弱 肌张力下降 体温下降和瞳孔扩大 最后可导致昏迷及休克 3. 实验室检查 乳酸酸中毒时血乳酸 5mmol/L 严重时可高达20 40 mmol/l 血乳酸在2 5 mmol/l 可认为 是高乳酸血症 动脉血气pH 7.2 二氧化碳结合力常低于10mmol/L 血糖可正常 偏低或升高 4. 诊断 临床上糖尿病患者出现昏迷 酸中毒 失水 休克并有服用双胍类药物史及伴有肝功能不全及慢性 缺氧性脑病者 测定血乳酸 5mmol/L 动脉血气pH 7.35即可诊断 应注意与糖尿病酮症酸中毒 高 血糖高渗状态及低血糖鉴别 5. 治疗 包括去除诱因 治疗原发病 补充生理盐水 迅速纠正脱水 休克及组织灌注不良 纠正酸中毒和 电解质紊乱 根据血糖水平给予葡萄糖和胰岛素液体 以利于机体对乳酸利用 必要时透析治疗以及其 他支持和对症治疗等 6. 预防 T1DM患者一般很少使用口服降糖药物治疗 若需要使用双胍类药物 应禁用苯乙双胍 选择二甲 双胍 45 45 9:29:18

第 9 章 慢性并发症筛查及治疗 慢性并发症筛查及治疗 1. 糖尿病程 2年 且大于12岁的患者应每年检查微量白蛋白尿 2. 推荐青春期前诊断的患者应该在诊断时开始筛查糖尿病视网膜病变 青春期后诊断患者在病程5年时应进行第一次视网膜筛查 之后每年复查1次 3.年龄 12岁患者应进行血脂的测定 4. 控制血糖 血压和血脂以及改善微循环是控制T1DM慢性并发症的主要 有效手段 糖尿病的慢性并发症遍及全身各重要器官 发病机制极其复杂 可能与遗传易感性 胰岛素抵抗 高血糖及氧化应激等多方面因素影响有关 主要包括大血管和微血管病变 大血管病变表现为大动脉的粥样硬化 主要侵犯主动脉 冠状动脉 脑动脉 肾动脉和肢 体外周动脉等 引起冠心病 脑血管病变 肾动脉硬化及肢体动脉硬化 微血管病变是糖尿 病的特异并发症 主要表现在视网膜 肾脏 神经和心肌组织 尤以糖尿病肾病和视网膜病 变最为特异和重要 一. 糖尿病肾病 糖尿病病程超过20年的T1DM患者中超过20 30%可发生糖尿病肾病 这是发生终末 期肾病的主要病因 糖尿病肾病早期阶段常无症状而仅表现为微量白蛋白尿 病程进展可 表现为大量白蛋白尿并伴肾小球滤过率降低 血肌酐进行性升高及血压增高 最终发展为 终末期肾病 在糖尿病肾病的早期 采取积极的干预措施 严格控制血糖 血压和血脂 将 有助于逆转和缓解病情 改善预后 1. 诊断和筛查 T1DM肾病所致损害分为5期 分期如下 Ⅰ期 肾小球高滤过 肾体积增大 Ⅱ期 间断 微量白蛋白尿 患者休息时尿白蛋白排泄率(UAE)正常 <20μg/min或<30mg/d) 病理检 查可发现肾小球基底膜轻度增厚及系膜基质轻度增宽 Ⅲ期 早期糖尿病肾病期 以持续 46 46 9:29:18

第 9 章 慢 性 并 发 症 筛 查 及 治 疗 性 微 量 白 蛋 白 尿 为 标 志,UAE 为 20~200μg/min 或 30~300mg/24h, 病 理 检 查 GBM 增 厚 及 系 膜 基 质 增 宽 明 显, 小 动 脉 壁 出 现 玻 璃 样 变 ;Ⅳ 期 : 临 床 糖 尿 病 肾 病 期, 显 性 白 蛋 白 尿, 部 分 可 表 现 为 肾 病 综 合 征, 病 理 检 查 肾 小 球 病 变 更 重, 部 分 肾 小 球 硬 化, 灶 状 肾 小 管 萎 缩 及 间 质 纤 维 化 ;Ⅴ 期 : 肾 衰 竭 期 值 得 注 意 的 是,T1DM 患 者 可 出 现 以 下 情 况, 如 白 蛋 白 尿 不 伴 视 网 膜 病 变 血 压 特 别 高 蛋 白 尿 迅 速 进 展 出 现 血 尿 存 在 全 身 性 疾 病 等 时 应 考 虑 非 糖 尿 病 性 肾 病 ; 鉴 别 困 难 时, 可 以 通 过 肾 脏 穿 刺 病 理 检 查 进 行 确 诊 最 基 本 的 筛 查 方 法 是 尿 常 规, 检 测 有 无 尿 蛋 白, 这 有 助 于 发 现 显 性 蛋 白 尿 以 及 其 他 一 些 非 糖 尿 病 性 肾 病, 但 会 遗 漏 微 量 白 蛋 白 尿 患 者 因 此 推 荐 糖 尿 病 程 >2 年, 且 大 于 12 岁 的 患 者 每 年 检 查 微 量 白 蛋 白 尿 成 人 患 者 若 无 糖 尿 病 肾 病, 则 应 每 年 检 测 一 次 尿 微 量 白 蛋 白, 同 时 计 算 白 蛋 白 / 肌 酐 比 值 和 血 清 肌 酐 水 平 若 结 果 异 常 ( 排 除 非 糖 尿 病 性 蛋 白 尿 尿 路 感 染 等 情 况 ), 需 在 3~4 个 月 内 重 复 检 查 一 次, 重 复 检 查 共 2 次 以 上 异 常 的 可 确 诊 已 发 生 糖 尿 病 肾 病 者, 应 治 疗 后 定 期 复 查 ; 同 时 应 每 年 检 测 血 清 肌 酐 浓 度, 并 计 算 G F R 2. 治 疗 要 点 包 括 生 活 方 式 的 改 变 低 蛋 白 饮 食 控 制 血 糖 控 制 血 压 纠 正 血 脂 紊 乱 控 制 白 蛋 白 尿 必 要 时 透 析 和 肾 移 植 治 疗 等 T1DM 患 者 强 化 降 糖 至 接 近 正 常 水 平 可 以 延 缓 糖 尿 病 肾 病 的 进 展 在 高 血 压 发 生 之 前, 至 少 应 每 年 测 量 血 压 一 次 血 压 的 控 制 目 标 为 小 于 130/80 mmhg 自 肾 脏 病 变 早 期 阶 段 ( 微 量 白 蛋 白 尿 期 ), 不 论 有 无 高 血 压, 首 选 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (ACEI) 或 血 管 紧 张 素 受 体 阻 断 剂 (ARB) 其 中 ACEI 能 减 少 微 量 白 蛋 白 尿 进 展 为 大 量 白 蛋 白 尿 并 增 加 微 量 白 蛋 白 尿 转 阴 的 机 会 但 由 于 该 类 药 物 可 导 致 短 期 肾 小 球 滤 过 率 下 降, 在 开 始 使 用 这 些 药 物 的 前 1-2 周 内 应 检 测 血 清 肌 酐 和 血 钾 浓 度 不 推 荐 在 血 肌 酐 >3mg/dl 的 肾 病 患 者 应 用 ACEI 或 ARB 如 24 小 时 尿 蛋 白 1g/d, 则 血 压 控 制 标 准 为 小 于 125/75mmHg ACEI 可 在 儿 童 患 者 中 使 用 ; 血 压 控 制 不 佳 者 可 联 用 其 他 降 压 药 物 不 同 年 龄 小 儿 血 压 的 正 常 参 考 值 和 小 儿 高 血 压 判 断 标 准 见 表 9.1 表 9.1 12 岁 以 下 患 儿 血 压 的 参 考 值 年 龄 收 缩 压 (m m H g) 舒 张 压 (m m H g) 新 生 儿 70~82 30~38 1~6 月 70~100 30~45 6~12 月 90~105 35~45 1~2 岁 85~105 40~50 2~7 岁 85~105 55~65 7~12 岁 90~110 60~75 47 指 南.indd 47 9:29:19

第 9 章 慢性并发症筛查及治疗 小儿高血压判断标准 收缩压和或舒张压 上述标准20mmHg 空腹血脂检测应在12岁以上糖尿病患儿进行 如有高胆固醇血症的家族病史 早期心血管疾病或 家族史不详 筛选应在2岁开始 如已患病 如血脂正常 应在5年后重复检测 血脂控制目标为LDL-c 2.6 mmol/l 100 mg/dl 若代谢控制及饮食控制仍不能使血脂达到理想目标 应首选他汀类调脂 药治疗 糖尿病肾病达到肾衰竭者需透析或移植治疗 一般GFR降至15-20ml/min或血清肌酐水平超过 442μmol/L时应积极准备透析治疗 透析方式包括腹膜透析和血液透析 无论是血透还是腹透 终末 期糖尿病肾病的透析时机应稍早于非糖尿病的慢性肾衰 有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰-肾联 合移植 单纯肾移植的缺点是不能防止糖尿病肾病的再发生 也不能使其他糖尿病并发症和合并症有 所改善 二 糖尿病视网膜病变 糖尿病视网膜病变是糖尿病微血管病变中最重要的表现之一 是糖尿病患者后天失明的主要原 因 与2型糖尿病比较 T1DM视网膜病变的发生率更高 大部分T1DM患者最终都会合并非增殖性糖尿 病视网膜病变 non-proliferative diabetic retinopathy NPDR 而少数患者会并发危及视力的增殖性视 网膜病变 proliferative diabetic retinopathy PDR 或黄斑病变 临床工作中 内分泌科医生需在有经验 的眼科医生配合下 积极筛查和诊治糖尿病性视网膜病变 并及时告知患者定期行眼科检查的重要性 必要性以及相关事宜 1. 诊断分级 目前临床工作中 应用较多的是2002年悉尼国际眼科会议制定的糖尿病视网膜病变分级和糖尿病 性黄斑水肿分级的标准 1 糖尿病视网膜病变依据散瞳下检眼镜可观察到的指标来分级 表9.2 2 糖尿病黄斑水肿 依据病变程度分为2类 无明显或有明显的糖尿病黄斑水肿 如果存在糖尿病 黄斑水肿 可再分为轻 中和重度3级 对视网膜增厚程度须行三维检查 在散瞳下裂隙灯活体显微镜 检查或眼底立体照像 表9.3 2. 筛查及随诊 青春期前诊断T1DM的患者应该在诊断时开始筛查糖尿病视网膜病变 青春期后诊断T1DM的患者 在病程5年时 必须进行第一次糖尿病视网膜筛查 之后至少每年复查一次 妊娠和准备怀孕的妇女及 视力出现异常的患者均应立即进行眼科及眼底检查 上述情况若伴有糖尿病视网膜病变的危险因素 随访间隔时间需缩短 若发现已合并糖尿病视网膜病变者 则按糖尿病视网膜病变的要求进行眼科检 查 且同时需告知患者和其监护人应监督患儿避免剧烈运动 否则容易引起眼底出血 加重视网膜病 变 筛查及随诊眼科检查 一般眼科检查应包括视力 视野 眼压检查 扩瞳后裂隙灯下三面镜或前置 48 48 9:29:19

第 9 章 慢性并发症筛查及治疗 表9.2 糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准 病变严重程度 无明显视网膜病变 散瞳眼底检查所见 无异常 NPDR 轻度 仅有微动脉瘤 中度 微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现 重度 出现下列任何一个改变 但无PDR表现 1.任一象限中有多于20处视网膜内出血 2.在两个以上象限有静脉串珠样改变 3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常 PDR 出现以下一种或多种改变 新生血管形成 玻璃体积血或视网膜前出血 表9.3 糖尿病黄斑水肿分级 病变严重程度 眼底检查所见 无明显糖尿病黄斑水肿 后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出 有明显糖尿病黄斑水肿 后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出 轻度 后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出 但远离黄斑中心 中度 视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心 重度 视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心 49 49 9:29:19

第 9 章 慢性并发症筛查及治疗 镜检查 直接或间接眼镜检查 应注意 扩瞳前 应注意询问患者有无青光眼病史及症状 否则有诱发 青光眼的风险 除眼底镜检查外 在糖尿病视网膜病变的诊治过程中 还应做眼底荧光动脉造影检查 荧光血管造影不仅可用来区别出血与血管瘤 还可了解微血管瘤的数量和分布范围 微血管的多少在 一定程度上反映出视网膜病变的严重性 更严重的是当黄斑出现水肿时 它能显示渗漏血管所在 指导 激光治疗 此外 荧光血管造影还可发现眼底检查可能看起来正常的视网膜无毛细血管灌注区 做到及 时做激光治疗 避免因视网膜缺血而产生新生血管 随诊观察指标 包括一般性指标 如血糖 含HbA1C 血脂 血压 体重 肾病 糖尿病病程 及用 药史等 和眼部指标如视力 眼压 房角 眼底 微血管瘤 视网膜内出血 硬性渗出 棉绒斑 视网膜内 微血管异常 静脉串珠 新生血管 玻璃体积血 视网膜前出血 纤维增生等 3. 治疗要点 与肾病的治疗要点相似 包括控制血糖 控制血压 纠正血脂紊乱 眼部病变治疗等 其他改善视 网膜微循环 如羟苯磺酸钙 胰激肽原酶 递法明 前列腺素E 小剂量阿司匹林等抗凝 促纤溶及抗血 小板聚集药物等 眼部局部治疗包括激光光凝治疗 冷凝治疗 玻璃体切割等 激光光凝治疗是目前治 疗糖尿病视网膜病变的最有效方法 可以降低糖尿病视网膜病变失明率 具体要参照眼科医师的建议 详见糖尿病视网膜病变国际临床分级的治疗原则建议 表9.4 表9.4 基于糖尿病视网膜病变国际临床分级的治疗原则建议 眼病分级 无糖尿病视网膜病变 治疗原则建议 优化内科治疗 控制高血糖 高血压和高血脂 NPDR 轻度 优化内科治疗 控制高血糖 高血压和高血脂 中度 通报眼科医师 优化内科治疗 控制高血糖 高血压和高血脂 重度 考虑行散在或全视网膜光凝 优化内科治疗 控制高血糖 高血压和 高血脂 PDR 强烈考虑在出现玻璃体出血和视盘新生血管之前进行播散或广泛 视网膜光凝 优化内科治疗 控制高血糖 高血压和高血脂 50 50 9:29:19

第 9 章 慢性并发症筛查及治疗 三 糖尿病神经病变 初诊T1DM患者中约10%有神经病变 其中一过性的神经损害与高血糖 酮症及胰岛素治疗有关 病程超过10年者该比例可增加到40% -50% 在吸烟 年龄超过40岁以及血糖控制差的T1DM患者中 神经病变的患病率更高 最常见的神经病变是周围多神经病变 表现为远端对称性多发性神经病变 除此以外 还有表现为自主神经病变 脑神经病变 中枢神经病变 可累及呼吸功能 出现体温调节和出 汗异常 神经内分泌障碍等 1. 诊断及分型 糖尿病周围神经病变的诊断标准 明确的糖尿病病史 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变 临床症状和体征与糖尿病神经病变的表现相符 以下4项检查中如果任一项异常则可诊断 ① 踝反 射异常 或踝反射正常 膝反射异常 ② 针刺痛觉异常 ③ 振动觉异常 ④ 压力觉异常 Rydel Seiffer分级音叉和10 g单尼龙丝检查是简便易行的糖尿病周围神经病变的诊断方法 需排除其他病变 引起的神经病变 如颈腰椎病变 神经根压迫 椎管狭窄 颈腰椎退行性变 脑梗死 格林-巴利综合 征 排除严重动静脉血管性病变 静脉栓塞 淋巴管炎 等 尚需鉴别药物和酒精引起的神经毒性作用 以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤 如根据以上检查仍不能确诊 需要进行鉴别诊断的患 者 可做神经肌电图检查 糖尿病周围神经病的临床和电生理表现均以感觉神经受损为主 电生理检查 有助于发现临床病变 糖尿病心脏自主神经病变诊断标准 目前尚无统一的诊断标准 检查项目包括心率变异性 Valsalva试验 最长R-R间期与最短之比 握拳试验 持续握拳3min测血压 体位性血压变化测定 24h动态血压监测和频谱分析等 糖尿病周围神经病变可根据不同的临床表现进行分型 最常见的分型如下 ① 远端对称性多发性 神经病变 是糖尿病周围神经病变最常见类型 ② 局灶性单神经病变 可累及单颅神经或脊神经 ③ 非对称性的多发局灶性神经病变 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变 或非对称 性多神经病变 ④ 多发神经根病变 最常见为腰段多发神经根病变 主要为L2 L3和L4等高腰段的神 经根病变引起的一系列症状 ⑤ 自主神经病变 DAN 是糖尿病常见的并发症 其可累及心血管 消 化 呼吸 泌尿生殖等系统 自主神经病变患者的死亡风险比没有自主神经病变的提高了1倍 2. 治疗要点 与肾病和视网膜病变相似 首先要良好控制血糖 纠正血脂异常 控制高血压 同时应加强足部护 理 有周围神经病变的病人都应该接受足部护理的教育 以降低发生足部溃疡的机率 针对神经病变 的治疗包括神经修复和减轻疼痛等 神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性 其修复往往是一个 漫长的过程 主要通过增强神经细胞内核酸 蛋白质以及磷脂的合成 刺激轴突再生 促进神经修复 常用药如甲钴胺 α硫辛酸等 对疼痛的控制需要合理性治疗 要求医师对患者有同情心和充分的理 解 给予心理上的安慰和治疗 可根据情况酌情使用抗惊厥药普瑞巴林和加巴喷丁 也可谨慎使用卡马 西平 阿米替林等三环类抗抑郁药 醛糖还原酶抑制剂 抗氧化剂 神经生长因子 血管紧张素转换酶 抑制剂 钙拮抗剂 前列素E1 神经节苷脂 等对改善神经传导 减轻疼痛 增加神经血流状况有不同程 度作用 51 51 9:29:19

第 9 章 慢性并发症筛查及治疗 四 大血管病变 T1DM大血管并发症包括心 脑血管疾病及周围血管疾病 即冠心病 脑卒中 间歇性跛行和下肢坏 疽等 1. 筛查 目前除了在成人T1DM患者中 推荐询问详细的病史 每年详细的体检 每隔1-2年做ECG以外 尚无 统一推荐的筛查糖尿病大血管病变的检测项目 临床评估包括询问既往有无心血管疾病史 目前有无 新发的心脏病症状 包括典型或非典型的胸痛 不能解释的活动时气促 具有典型或非典型的心脏病 症状或异常ECG者 可以行运动试验 同时需考虑其他危险因素 高血压 高血脂 吸烟 病程 5年 一 级亲属心脏病家族史和急性糖尿病视网膜病变 2. 随访 T1DM大血管并发症一旦诊断 必须个体化随访 监测 特殊的治疗启动后 需要更频繁地检查并发 症 加强血糖 血压 血脂等危险因素的监控和抗血小板治疗 应至少每年检查一次血脂 包括LDL-c 总胆固醇 甘油三酯及HDL-c 3. 治疗要点 鉴于DCCT研究表明强化降糖可以使T1DM患者微血管并发症发生率降低 DCCT的后续研究也显 示 早期强化血糖控制能有效抑制颈动脉内中膜厚度的进展 但在降低心血管事件的发生率方面尚未 发现显著的优越性 故目前至少不推荐在有症状的冠心病患者中执行强化血糖控制 对合并心血管病 变的患者 降糖过程中 应避免低血糖的发生 以免诱发 加重心 脑血管意外 血压和血脂控制方案 与前述糖尿病肾病的处理原则相同 阿司匹林可以降低糖尿病病患者心肌梗死 脑卒中 心绞痛的发 生率 阿司匹林可用于高危人群的一级预防 也可用于已有大血管病人群的二级预防 常用剂量为每天 100mg 其他尚有低分子肝素 噻氯匹定 低分子右旋糖酐 山莨菪碱和地诺前列酮等药物 不推荐21岁 以下人群应用阿司匹林 可能增加Reye综合征 脑病脂肪肝综合征 发生风险 52 52 9:29:19

10 第 章 伴发疾病 伴发疾病 1. T1DM易与其他自身免疫性疾病合并存在 其中最常见的是自身免疫性甲状 腺疾病 被称为APS3V型 2. T1DM中甲状腺自身抗体阳性率为8-30% 甲状腺功能异常率升高 T1DM 确诊后 需进行TPOAb TSH FT4检测 以筛查自身免疫性甲状腺疾病 3. T1DM中乳糜泻发病率为0.6-16.4% T1DM确诊后需进行IgA ttga 或IgA EMA检测 以筛查乳糜泻 T1DM常与其他自身免疫性疾病联系在一起, 如Hashimoto甲状腺炎 Graves病 Addison s病 乳糜 泻 白癜风等 其中最常见的是自身免疫性甲状腺疾病 autoimmune thyroid disease AITD T1DM 为自身免疫多内分泌腺病综合征 autoimmune polyendocrine syndrome APS 的重要组成成分 高达 1/3的患者发展为APS APS常分为三型 APS-1又名自身免疫性多内分泌病-念珠菌病-外胚层发育 不良(APECED)综合征 常表现为念珠菌病 甲状旁腺功能低下和Addison s病 19%APS-1患者可合并 T1DM APS-2型常见的组合为Addison s病 100% 自身免疫性甲状腺疾病 69% 和T1DM 52% APS-3型为最常见的类型 包括自身免疫性甲状腺疾病和除Addison s病以外的另一内分泌疾病 T1DM 和AITD是最常见的APS组合 被称为APS3V型 一 甲状腺疾病 1.流行病学与危险因素 T1DM易发生甲状腺自身免疫紊乱 国外文献报道 T1DM中甲状腺自身抗体阳性率为8 30% 我 国报道多为小样本研究 T1DM中甲状腺自身抗体阳性率为8 24.7% 均显著高于普通人群 T1DM发生 甲状腺自身免疫紊乱的危险因素有年龄较大 女性 糖尿病病程长 携带有高滴度GADA及共同遗传易 感基因如HLA-II CTLA-4基因等T1DM中 甲状腺功能异常发生率高 据统计 T1DM中亚临床甲减发生 率为13 20% 临床甲减发生率为4 18% 研究显示甲状腺自身抗体阳性的T1DM易发生甲状腺功能异 53 53 9:29:20

第10章 伴发疾病 常 尤其是TGAb和TPOAb均阳性者 而且甲状腺自身抗体滴度越高 发生甲状腺功能异常风险越大 2.临床表现 T1DM合并甲减时 大部分无典型临床表现 仅少部分可出现无痛性甲状腺肿 体重增加 生长发育 迟缓 乏力 纳差 便秘 畏冷 嗜睡和心动过缓等 血糖控制一般不受到显著影响 但有报道T1DM合并 甲减时 低血糖发生率增高 胰岛素剂量减少 尽管甲状腺功能亢进症在T1DM患者中的发病率较甲状 腺功能减退症低 但仍显著高于普通人群 T1DM合并甲亢时 可有体重下降 怕热 易激惹 心动过速和 震颤等 血糖常难以控制 需增加胰岛素剂量 3.诊断 AITD的诊断主要依据患者的临床症状 甲状腺自身抗体和甲状腺功能检测 T1DM合并AITD起病隐 匿 往往到了出现明显临床症状才被诊断 因此对于T1DM应定期进行甲状腺自身抗体及功能检测以早 期发现甲状腺功能异常并及时纠正 预防相关并发症的发生 4.筛查 T1DM确诊后 需进行自身免疫性甲状腺疾病筛查 主要筛查指标是TPOAb TSH FT4 如检测正常 且无甲状腺功能异常临床表现 无甲状腺肿大 可每隔1 2年重复检测上述指标 如患者TPOAb阳性或 有甲状腺功能异常症状或甲状腺肿大则应进行更频繁的检测 5.治疗 T1DM合并甲状腺疾病的治疗与普通人群一样 合并甲减时 加用甲状腺激素替代治疗直至TSH恢 复正常水平 合并甲亢时 可采用抗甲状腺药物如甲巯咪唑 丙基硫氧嘧啶 β受体阻滞剂可用于减慢 心率及控制症状 对于难治性和复发性甲亢合并T1DM可采用手术及放射性131I治疗 二 乳糜泻 乳糜泻 coeliac disease 是由于摄入含麦胶食物引起小肠粘膜损害 造成多种营养物质吸收障碍 的一种小肠慢性炎症性疾病 此病在北美 北欧 澳大利亚发病率较高 我国乳糜泻报道较少 1.流行病学与危险因素 T1DM的乳糜泻发病率显著高于普通人群 国外报道乳糜泻在成人患者中的发病率为0.8-6.4% 在儿童中约0.6-16.4% T1DM合并乳糜泻的危险因素包括儿童 女性 糖尿病病程短及携带HLA-DQ2 易感基因等 据报道年龄<4岁的T1DM合并乳糜泻的风险是年龄>9岁者的3倍 乳糜泻的发病率随糖尿 病病程延长而逐渐降低 大部分乳糜泻在T1DM诊断2 4年后被发现 而T1DM确诊10年后乳糜泻发生 率与普通人群相似 2.临床表现 合并乳糜泻的T1DM多无典型临床症状 少部分可有消化道症状如腹泻 腹痛 胃肠胀气 消化不良 等 未经治疗的乳糜泻可引起营养吸收不良症状 如乏力 消瘦 低蛋白血症 浮肿 骨量减少 贫血 电 解质紊乱 还可表现为肝炎 胆管炎 转氨酶升高 凝血功能障碍等 有报道T1DM合并乳糜泻可出现青 春期延迟及低血糖发生率增加 因此在T1DM中进行乳糜泻相关血清抗体筛查十分有必要 54 54 9:29:20

第 10 章 伴 发 疾 病 3. 诊 断 乳 糜 泻 诊 断 依 赖 于 患 者 的 临 床 症 状 血 清 标 志 物 和 小 肠 活 检 组 织 的 特 征 性 表 现 患 者 血 清 中 有 多 个 自 身 抗 体, 包 括 抗 麦 胶 蛋 白 抗 体 (anti-gliadin antibodies,aga) 抗 网 硬 蛋 白 抗 体 (ARA) 肌 内 膜 抗 体 (endomysial antibodies,ema) 和 组 织 型 转 谷 氨 酰 胺 酶 抗 体 (tissue transglutaminase antibody,ttga), 有 IgA 和 IgG 型 其 中 IgA ttga 和 IgA EMA 敏 感 性 和 特 异 性 均 较 高, 对 疾 病 有 较 高 的 阳 性 预 测 值, 作 为 筛 查 的 主 要 指 标 但 2-5% 的 乳 糜 泻 患 者 有 选 择 性 IgA 缺 陷, 因 此 在 检 测 时, 需 同 时 检 测 血 清 总 IgA 水 平, 如 有 IgA 缺 乏 者, 则 应 进 行 IgG ttga 和 IgG EMA 检 测 小 肠 活 组 织 标 本 病 理 检 查 是 诊 断 乳 糜 泻 的 金 标 准, 其 小 肠 活 检 特 征 包 括 小 肠 黏 膜 平 坦 绒 毛 部 分 或 完 全 萎 缩 隐 窝 增 生 上 皮 内 淋 巴 细 胞 或 浆 细 胞 浸 润 等 4. 筛 查 T1DM 确 诊 后 需 进 行 乳 糜 泻 相 关 自 身 抗 体 检 测, 主 要 筛 查 指 标 为 IgA ttga 或 IgA EMA 同 时 还 需 检 测 血 清 总 IgA 水 平, 如 有 IgA 缺 乏 者 则 应 进 行 IgG ttga 或 IgG EMA 检 测 乳 糜 泻 抗 体 阴 性 的 患 者 在 诊 断 5 年 内 每 年 需 进 行 至 少 一 次 筛 查,5 年 后 则 毎 两 年 筛 查 一 次 如 果 T1DM 有 乳 糜 泻 相 关 症 状 或 为 乳 糜 泻 一 级 亲 属 应 进 行 更 频 繁 的 检 测 乳 糜 泻 抗 体 阳 性 者 应 建 议 患 者 到 消 化 专 科 就 诊, 在 内 镜 下 行 小 肠 活 组 织 检 查 以 明 确 诊 断 5. 治 疗 确 诊 乳 糜 泻 的 患 者, 需 接 受 去 麦 胶 饮 食 ( 包 括 小 麦 大 麦 裸 麦 燕 麦 等 类 食 物 ) 去 麦 胶 饮 食 可 迅 速 改 善 患 者 的 临 床 症 状 和 生 活 质 量, 经 饮 食 治 疗 后 患 者 肠 粘 膜 改 变 可 以 恢 复 正 常, 自 身 抗 体 滴 度 可 降 至 正 常 去 麦 胶 饮 食 治 疗 的 目 的 是 降 低 将 来 发 生 胃 肠 道 肿 瘤 的 风 险, 以 及 改 善 由 于 胃 肠 道 吸 收 不 良 引 起 的 一 系 列 并 发 症 如 骨 质 疏 松 铁 剂 缺 乏 及 生 长 发 育 迟 缓 等 已 经 确 诊 为 乳 糜 泻 的 患 者, 应 建 议 患 者 到 消 化 内 科 专 科 就 诊, 并 寻 求 有 糖 尿 病 和 乳 糜 泻 治 疗 经 验 的 儿 科 营 养 医 师 的 指 导 55 指 南.indd 55 9:29:20

11 第 章 特殊时期的临床管理 特殊时期的临床管理 1. 伴酮症酸中毒的患者在行急诊手术时 应尽可能在短期内改善代谢紊乱 恢 复循环血容量和纠正电解质紊乱 2. 对于危重患者 需要控制持续性高血糖 血糖水平>10mmol/L时 即应该开 始使用静脉输注胰岛素治疗 血糖范围应控制在7 10 mmol/l之间 3. T1DM妇女应计划妊娠 在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施 孕前应尽量使餐前血糖控制在3.9-6.5mmol/L 餐后血糖小于8.5mmol/L HbA1c 控制在7.0%以下 4. 妊 娠期T1DM患者的血糖控制目标是空腹 餐前 或睡前血糖3.35.3mmol/L 餐后1h 7.8 mmol/l 或餐后2h血糖 6.7mmol/L HbA1c尽可能 控制在6.0%以下 5. T1DM患者长途旅行 出发之前应进行检查 旅行时随身携带 病情卡 继 续胰岛素治疗 经常监测血糖 自我调节劳逸结合 慎防低血糖 一 围手术期管理 儿童患者手术管理推荐 1. 为确保患者的安全外科医生 麻醉和儿童糖尿病专家在择 期手术入院前及急诊手术入院当时应做好评估 2. 儿童和青少年糖尿病手术应在有儿童 糖尿病护理人员及机构的中心进行 3. 大手术的儿童患者必须住院全麻治疗 4. 全麻时 注意静脉通路 葡萄糖输注及血糖监测 一般使用5%葡萄糖 当有低血糖风险时 可以使 用10%葡萄糖 儿童外科手术时血糖控制目标为5-10mmol/L 5. 最小化低血糖风险 空腹 2小时以上的儿童全麻前应接受葡萄糖输注 6. 密切监测毛细血管血糖水平 因为外科应 激可能引起高血糖 增加胰岛素需要量 7. 提前入院控制血糖 利于择期手术的评估及稳 定 如血糖控制仍有问题 应取消外科手术或重新安排手术 56 56 9:29:21

第 11章 特殊时期的临床管理 建议普通手术程序 手术6h前禁食固态食物 停用清晨胰岛素 手术开始2h前开始静脉开辟两条通道 各使用胰岛素 50单位胰岛素稀释至50毫升生理盐水 1单 位=1毫升 及5%的葡萄糖 假如考虑有低血糖风险使用10%葡萄糖 如果血糖过高(>14mmol/L 则将5%的葡萄糖改为0.9%生理盐水以增加胰岛素供应 当血糖<6-7mmol/L时胰岛素可以0.025ml/kg/h输注 当血糖8-12mmol/L时胰岛素输注速度约 0.05ml/kg/h 血糖12-15mmol/L时胰岛素速度约0.075ml/kg/h 血糖>15mmol/L时胰岛素的输注速 度可达0.1ml/kg/h 手术前每小时监测血糖 手术过程中 每30-60min监测血糖 直到患儿麻醉苏醒 根据血糖结果调 整静脉胰岛素用量 血糖<5-6mmol/L时不要停止胰岛素输注 因为会引起反调性高血糖 减少胰岛素 输注速率 血糖<4mmol/L时可暂停胰岛素输注10-15min 对于使用胰岛素泵的患者 如麻醉时间短 <1h 胰岛素泵可以维持在基础率 不要给早餐追加 量 必要时在术前和术后给予校正剂量 为保持术前血糖浓度达标 可选择性的静脉给予胰岛素 应注意术前若存在酮症酸中毒 酮症或严重高血糖 可能要延迟手术 此外 即使是空腹状态 手术 的患儿也需要基础胰岛素输注避免发生酮症酸中毒 大手术的患者需指定到有经验的医院进行 择期 手术最好列于外科手术第一台 最好于上午进行 急诊手术时 如果存在酮症酸中毒 应立即按酮症酸中毒治疗流程治疗 尽可能在短期内改善代谢 紊乱 恢复循环血容量和纠正电解质紊乱 可能会延迟手术以尽量满足手术需要 有条件可床旁监测血 酮水平以便调整治疗 术后处理 在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注 恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射 对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖 >10.0mmol/L 通过持续静脉胰岛素输注应将 血糖控制在7.8-10.0mmol/L 中 小手术术后一般的血糖控制目标为空腹血糖<7.8mmol/L 随机血糖 <10.0mmol/L 在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制 同样应注意防止低血糖发生 二 重症监护管理 危重患者的血糖控制 对于危重患者 需要控制持续性高血糖 血糖水平>10mmol/L时 即应该开 始使用静脉输注胰岛素治疗 一旦开始使用胰岛素治疗 建议大多数危重患者的血糖范围应控制在7 10mmol/L之间 在某些情况下(如采用肠道外高营养的外科ICU患者)血糖控制目标为6.1 7.8mmol/L 营养支持治疗策略 提倡应用肠内营养 建议采用含低碳水化合物 高单不饱和脂肪酸 高食用纤 维配方的肠内营养制剂 提倡肠内营养置管 减少食管反流及误吸性肺炎发生 可用注射器泵静脉输注 短效胰岛素 每1-2h监测血糖 调整输注速率 血糖控制平稳后 可每4-6 h监测血糖1次 胰岛素治疗方案 静脉输注胰岛素是危重患者控制血糖的首选方法 静脉输注胰岛素时 必须密 切监测血糖水平 以尽量减少低血糖的发生 并且达到理想的血糖控制 成人T1DM危重患者建议静脉胰岛素治疗 生理盐水50 ml+胰岛素50 u 其含量为1U /ml 使用微 57 57 9:29:21

第 11章 特殊时期的临床管理 量泵泵入 泵入速率1 ml/h即1u /h 要求在12 24h内使血糖达到控制目标 血糖测定连续3次以上达 控制目标 监测频率可改为4h一次 起始剂量4 6U/ h 血糖以每h4 6mmol/ L 速度下降 如果2 h 血糖不能满意下降 提示患者对胰岛素敏感性下降 胰岛素剂量宜加倍至10 12U/ h 若血糖下降速度 过快 则根据情况减少胰岛素的泵入 三 妊娠和哺乳期管理 计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备 孕前良好的血糖管理有助于减少宫内畸形和产褥期死亡 育龄女性需有计划怀孕的意识并接受孕前护理 计划怀孕时 患者应接受由产前专家组成的多学科糖 尿病护理团队提供的孕前护理 孕前护理很重要的一部分是通过强化血糖控制将患者的糖化血红蛋白 控制达到理想的安全水平 糖尿病妇女应计划妊娠 在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施 应告知已妊娠的糖尿病 妇女在妊娠期间血糖强化控制的重要性以及高血糖可能对母婴带来的危险 由糖尿病医师和妇产科 医师评估是否适于妊娠 如计划妊娠 应在受孕前进行如下准备 1 全面检查 包括血压 心电图 眼 底 肾功能以及HbA1c 2 使用胰岛素严格控制血糖 加强血糖监测 餐前血糖控制在3.9-6.5mmol/ L 餐后血糖在8.5以下mmol/L范围 HbA1c控制在7.0%以下 1 应尽早对妊娠期间糖尿病进行诊断 在确诊后 应尽早按糖尿病合并 妊娠期间糖尿病的管理 妊娠的诊疗常规进行管理 1-2周就诊一次 2 根据孕妇的文化背景进行针对妊娠妇女的糖尿病教 育 3 妊娠期间的饮食控制标准 既能保证孕妇和胎儿能量需要 又能维持血糖在正常范围 而且不 发生饥饿性酮症 尽可能选择低生糖指数的碳水化合物 对使用胰岛素者 要根据胰岛素的剂型和剂 量来选择碳水化合物的种类和数量 应实行少量多餐制 每日分5-6餐 4 鼓励尽量通过血糖自我监 测抽查空腹 餐前血糖 餐后1-2h血糖及尿酮体 有条件者每日测定空腹和餐后血糖4-6次 血糖控制 的目标是空腹 餐前 或睡前血糖3.3-5.3mmol/L 餐后1h 7.8 mmol/l 或餐后2h血糖 6.7mmol/L HbA1c尽可能控制在6.0%以下 5 尿酮阳性时 应检查血糖 因孕妇肾糖阈下降 尿糖不能准确反映 孕妇血糖水平 如血糖正常 考虑饥饿性酮症 及时增加食物摄入 必要时在监测血糖的情况下静脉 输入适量葡萄糖 若出现酮症酸中毒 按酮症酸中毒治疗原则处理 6 血压应该控制在130/80mmHg 以下 7 每3个月进行一次肾功 眼底和血脂检测 8 加强胎儿发育情况的监护 常规超声检查了解 胎儿发育情况 9 分娩方式 无特殊情况可经阴道分娩 但如合并其他的高危因素 应进行选择性剖 宫产或放宽剖宫产指征 10 分娩时和产后加强血糖监测 保持良好的血糖控制 分娩后糖尿病的管理 糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要量会明显减少 应注意血糖监 测 适时减少胰岛素的用量 避免低血糖 糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同 1 视网膜病变 糖尿病视网膜病变可因妊娠而加重 在怀孕前 糖尿病合并妊娠时的特殊问题 逐渐使血糖得到控制和预防性眼底光凝治疗 有适应症者 可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性 2 高血压 无论是妊娠前已有的高血压还是妊娠期并发的高血压均可加重妊娠妇女已有的糖尿病并 发症 应在妊娠期间严格控制血压 应避免使用ACEI ARB β受体阻滞剂和利尿剂等药物 3 糖尿 病肾病 妊娠可加重已有的肾脏损害 对轻度肾病患者 妊娠可造成暂时性肾功能减退 已出现较严重 肾功能不全的患者[血清肌酐>3mg/dL 265μmol/L 或内生肌酐清除率<50ml/min/1.73m2] 妊娠可 58 58 9:29:22

第 11 章 特 殊 时 期 的 临 床 管 理 对 部 分 患 者 的 肾 功 能 造 成 永 久 性 损 害 肾 功 能 不 全 对 胎 儿 的 发 育 有 不 良 影 响 (4) 神 经 病 变 : 与 糖 尿 病 神 经 病 变 相 关 的 胃 轻 瘫 尿 潴 留 对 低 血 糖 的 防 卫 反 应 差 和 直 立 性 低 血 压 可 进 一 步 增 加 妊 娠 期 间 糖 尿 病 管 理 的 难 度 (5) 心 血 管 病 变 : 如 潜 在 的 心 血 管 疾 病 未 被 发 现 和 处 理, 妊 娠 使 死 亡 的 危 险 性 增 加 应 在 妊 娠 前 仔 细 检 查 心 血 管 疾 病 证 据 并 予 以 处 理 有 怀 孕 愿 望 的 糖 尿 病 妇 女 心 功 能 应 该 达 到 能 够 耐 受 运 动 试 验 的 水 平 以 上 特 殊 情 况 需 要 与 妇 产 科 医 师 协 商 是 否 终 止 妊 娠 四 长 途 旅 行 1. 长 途 旅 行 前, 患 者 需 进 行 检 查, 以 保 证 血 糖 水 平 控 制 良 好 征 求 医 生 的 意 见, 备 一 份 病 历 摘 要 及 处 方, 对 治 疗 方 案 做 必 要 的 调 整 如 果 病 情 不 稳 定, 血 糖 持 续 偏 高 剧 烈 波 动 则 不 宜 旅 行 如 果 伴 有 严 重 感 染 酮 症 酸 中 毒 等 合 并 症 及 并 发 症 则 禁 忌 旅 行 2. 随 身 带 好 胰 岛 素 注 射 器 充 足 的 胰 岛 素 血 糖 测 定 仪 试 纸 及 酒 精 棉 球 等 带 全 足 部 护 理 所 需 物 品, 如 乳 液 指 甲 剪 和 棉 毛 袜 等 穿 着 软 皮 帆 布 或 布 面 鞋, 浅 色 棉 线 袜 3. 由 于 运 动 量 加 大, 患 者 可 能 出 现 低 血 糖, 外 出 时 要 随 身 携 带 水 果 糖 块 饼 干 等 甜 品, 以 备 急 需 4. 随 身 携 带 急 救 卡, 注 明 旅 行 者 为 T1DM 患 者, 患 者 姓 名 及 家 人 联 系 电 话 出 国 旅 游 时, 应 同 时 用 所 在 国 家 的 语 言 写 下 患 者 的 联 络 方 式, 并 告 知 同 行 人 员 患 者 有 糖 尿 病, 以 备 必 要 时 得 到 帮 助 5. 胰 岛 素 一 定 要 随 身 携 带, 放 在 隔 热 的 旅 行 袋 中 保 存, 不 应 放 在 托 运 的 行 李 中 到 炎 热 地 区 旅 行 应 将 胰 岛 素 储 存 在 保 温 瓶 中, 到 旅 馆 后 应 及 时 存 放 冰 箱 冷 藏 室 中 6. 尽 量 定 时 定 量 用 餐, 准 时 注 射 胰 岛 素 特 别 注 意 监 测 血 糖 水 平, 如 果 活 动 量 与 平 时 相 差 较 大, 注 意 调 整 胰 岛 素 剂 量 和 碳 水 化 合 物 的 摄 入 量 7. 旅 行 中 要 结 伴 而 行, 多 饮 水, 注 意 劳 逸 结 合 不 要 擅 自 停 用 胰 岛 素, 以 免 诱 发 酮 症 酸 中 毒 8. 去 海 边 避 免 赤 脚 在 热 沙 滩 行 走 每 晚 用 温 水 泡 脚, 并 观 察 脚 部 的 皮 肤 有 无 水 疱, 红 肿, 破 损, 如 发 现 有 异 常 及 时 和 医 生 联 系 9. 长 途 飞 机 旅 行 应 该 注 意 :1) 多 饮 水 2) 询 问 飞 行 公 司 药 品 携 带 的 有 关 规 定 ; 随 身 携 带 医 生 的 处 方 用, 提 前 到 达 机 场, 患 者 常 需 要 出 示 与 所 用 药 品 及 注 射 器 等 设 备 有 关 处 方 3) 注 射 胰 岛 素 时 注 意 避 免 空 气 进 入 装 有 胰 岛 素 的 瓶 子 机 舱 中 的 压 力 变 化, 可 能 会 使 瓶 子 的 活 塞 失 常, 干 扰 胰 岛 素 的 量 取 4) 如 果 预 计 在 旅 途 中 会 面 临 跨 越 时 区 注 射 胰 岛 素 的 问 题, 应 该 在 旅 行 前 咨 询 医 生 向 东 飞 行 时, 相 当 一 天 的 时 间 缩 短 了, 胰 岛 素 需 要 量 可 以 适 当 减 少 ; 反 之, 向 西 飞 行 时, 相 当 于 一 天 的 时 间 延 长 了, 胰 岛 素 需 要 量 可 以 适 当 增 加 5) 坐 飞 机 的 时 差 反 应 可 能 会 干 扰 患 者 对 血 糖 的 判 断, 因 此 下 飞 机 后 应 监 测 血 糖 10. 出 国 旅 行 时 :1) 请 选 择 一 位 当 地 医 生 2) 如 果 需 要 在 国 外 购 买 胰 岛 素, 请 与 胰 岛 素 生 产 厂 家 联 系, 最 好 出 示 所 使 用 胰 岛 素 的 样 品 国 外 购 买 的 胰 岛 素 可 能 与 国 内 的 浓 度 有 所 不 同 应 仔 细 阅 读 说 明, 重 新 计 算 注 射 量 3) 请 医 生 写 一 个 简 单 的 病 情 介 绍, 说 明 患 者 目 前 正 使 用 哪 些 药 物 治 疗 如 果 同 时 有 其 它 健 康 问 题 需 要 药 物 或 其 它 特 殊 设 备 治 疗, 也 请 详 细 列 出 一 旦 出 现 紧 急 情 况, 便 于 当 地 医 生 了 解 病 情 59 指 南.indd 59 9:29:22

12 第 章 社会心理问题及对策 社会心理问题及对策 1. T1DM患者的常见社会心理问题包括一般心理行为问题 焦虑与抑郁 进 食障碍 认知障碍 行为和品行障碍 不依从等 2. 社会心理问题的评估可采用两种方法 一种是结构式或半结构式访谈 另 一种是使用相关的问卷或量表进行检测 采用访谈方法获得的结果更加可靠 但 问卷或量表测量更为简单 在临床更为常用 3. 社会心理问题的对策包括提高糖尿病工作者的认识 加强患者及家属的 糖尿病教育和专业的心理行为干预等 流行病学调查表明 在T1DM患者及其家庭成员中普遍存在着多种社会心理问题 这些 心理问题与血糖的控制不良存在着明显的关系 在儿童青少年糖尿病患者主要表现为情绪 及行为问题 如焦虑与抑郁可直接影响血糖水平 而患者的父母可出现明显的情绪和应对方 式问题 与患者的负性情绪一样均可影响糖尿病的管理 如治疗的依从性等从而导致血糖的 控制不良 心理行为干预能有效地辅助糖代谢的控制 尤其能减少血糖波动 有益于血糖的 长期控制 降低或延迟并发症的发生 一 T1DM患者的常见社会心理问题 1. 一般心理行为问题 面对T1DM的诊断 患者及其家属也会经历一个从否认到接受的过程 即经历悲伤 应对 压力与困难以及适应的过程 由于糖尿病治疗给患者带来了生活方式及饮食行为的改变 患 者会表现出各种不适应的行为反应 如对整体的自我价值感发生变化 出现恐惧 低自尊 人际敏感 回避社交 自我评价低等行为反应 患者及其家庭成员对于被诊断为糖尿病的情 绪反应是否消失 家庭的凝聚力是否还存在 被诊断的年龄 家庭关系 对应激性事件的应 对及应对策略的使用 家庭成员的知识 技巧与资源等是影响上述行为表现的重要因素 由 60 60 9:29:23

第 12 章 社 会 心 理 问 题 及 对 策 于 T1DM 患 者 中 儿 童 青 少 年 较 多, 家 庭 因 素 尤 其 是 家 庭 成 员 的 心 理 状 态 更 显 重 要, 如 父 母 的 情 绪 与 行 为 会 影 响 儿 童 青 少 年 患 者 的 情 绪 与 行 为 研 究 发 现, 有 24% 的 母 亲 和 22% 的 父 亲 在 孩 子 被 诊 断 为 T1DM 的 6 周 内 表 现 出 了 创 伤 后 应 激 障 碍 症 状 而 家 庭 环 境 与 糖 代 谢 控 制 之 间 有 着 明 显 的 关 系, 那 些 生 活 在 不 开 放 和 少 表 达 的 家 庭 中 的 患 者, 更 易 出 现 血 糖 控 制 不 良 2. 焦 虑 与 抑 郁 : 焦 虑 与 抑 郁 集 躯 体 认 知 情 感 等 症 状 于 一 体, 焦 虑 常 见 于 疾 病 早 期, 随 着 病 程 的 延 长 抑 郁 的 发 生 率 增 加, 但 常 被 忽 略 T1DM 的 诊 断 对 于 患 者 来 说 是 一 个 重 大 的 应 激 事 件, 且 该 病 所 要 求 的 日 常 管 理 和 照 顾 给 患 者 及 其 家 属 带 来 的 巨 大 压 力, 易 导 致 患 者 抑 郁 与 焦 虑 的 出 现 糖 尿 病 患 者 的 抑 郁 焦 虑 发 生 率 是 非 糖 尿 病 人 群 的 2~3 倍 有 大 样 本 研 究 结 果 显 示,32% 的 T1DM 患 者 伴 有 焦 虑, 三 分 之 一 伴 有 抑 郁 抑 郁 与 糖 尿 病 发 生 的 性 别 年 龄 及 病 程 有 关 女 性 患 者 抑 郁 的 发 生 率 较 男 性 患 者 更 高 此 外, 各 个 年 龄 阶 段 的 患 者 均 可 伴 有 抑 郁 和 焦 虑, 但 儿 童 青 少 年 时 期 是 该 病 患 者 抑 郁 的 高 发 年 龄 阶 段 有 研 究 表 明, 在 8-16 岁 的 T1DM 患 者 中 抑 郁 的 比 例 可 达 23%~28%; 随 着 病 程 的 增 加, 共 患 抑 郁 的 可 能 性 也 明 显 增 加 有 追 踪 随 访 研 究 报 道, 研 究 开 始 时 有 自 杀 观 念 的 比 率 是 29.5%, 随 访 期 间 达 到 46%, 有 自 杀 观 念 的 患 者 对 胰 岛 素 治 疗 的 依 从 性 明 显 降 低 T1DM 患 者 血 糖 控 制 不 良 与 抑 郁 有 明 显 的 关 系, 与 无 抑 郁 症 状 的 患 者 相 比, 伴 有 抑 郁 症 状 的 患 者 的 HbA1c 水 平 明 显 升 高 总 之, 儿 童 青 少 年 T1DM 患 者 易 发 生 焦 虑 抑 郁, 尤 其 是 病 程 较 长 的 患 者, 当 他 们 的 自 我 管 理 遇 到 困 难 的 时 候 更 易 出 现 焦 虑 与 抑 郁 而 且, 焦 虑 与 抑 郁 既 可 能 是 血 糖 控 制 不 良 的 原 因, 也 可 能 是 血 糖 控 制 不 良 的 结 果 因 此, 当 儿 童 青 少 年 T1DM 患 者 表 现 出 长 时 间 的 血 糖 控 制 不 良 时, 要 高 度 考 虑 是 否 并 发 了 焦 虑 和 抑 郁, 并 进 行 抑 郁 与 焦 虑 水 平 的 检 测 3. 进 食 障 碍 : 进 食 障 碍 有 两 种 形 式 一 种 是 神 经 症 性 厌 食, 以 过 度 限 制 热 量 摄 入, 伴 有 过 度 躯 体 运 动 为 临 床 特 征 ; 另 一 种 为 神 经 症 性 贪 食, 以 过 度 进 食, 进 食 后 常 以 剌 激 咽 喉 呕 吐 来 达 到 减 轻 体 重 的 目 的 有 研 究 结 果 显 示, 神 经 症 性 厌 食 在 T1DM 患 者 中 的 发 生 率 并 不 比 一 般 人 群 高, 但 如 果 伴 有 神 经 症 性 厌 食, 其 死 亡 率 明 显 增 加 在 儿 童 青 少 年 及 成 年 人 的 T1DM 患 者 中, 神 经 症 性 贪 食 的 发 生 率 明 显 高 于 一 般 人 群, 尤 其 在 女 性 患 者 中 更 明 显, 且 对 胰 岛 素 治 疗 的 依 从 性 差 进 食 障 碍 明 显 影 响 糖 尿 病 的 治 疗, 可 引 起 T1DM 患 者 的 急 慢 性 并 发 症 ; 伴 有 进 食 障 碍 的 患 者 的 胰 岛 素 遗 漏 注 射 或 胰 岛 素 用 量 不 足 的 现 象 明 显 增 加, 从 而 导 致 血 糖 波 动 增 大 控 制 不 良, 表 现 为 持 续 性 高 血 糖 反 复 发 作 的 低 血 糖 等, 可 引 起 胃 轻 瘫 相 关 症 状, 加 速 和 加 重 糖 尿 病 慢 性 并 发 症 特 别 是 视 网 膜 病 变 的 发 生 4. 认 知 障 碍 T1DM 可 导 致 患 者 的 认 知 功 能 损 害, 尤 其 是 儿 童 青 少 年 患 者 表 现 为 智 力 记 忆 力 注 意 力 等 认 知 功 能 受 损 认 知 功 能 的 损 害 与 T1DM 发 病 的 年 龄 血 糖 波 动, 尤 其 与 有 无 低 血 糖 发 作 史 有 着 密 切 的 关 系 有 研 究 结 果 显 示, 起 病 于 5 岁 以 前, 或 者 有 过 低 血 糖 抽 搐 史 的 T1DM 患 者 可 能 会 出 现 轻 微 的 神 经 认 知 功 能 失 调 糖 代 谢 控 制 不 良 的 T1DM 儿 童 青 少 年 患 者 的 学 业 成 绩 明 显 降 低, 低 血 糖 可 降 低 儿 童 的 语 音 记 忆 及 注 意 加 工 能 力 早 期 的 横 断 面 研 究 结 果 表 明, 在 7 岁 之 前 发 病 的 以 及 病 程 在 5 年 以 上 的 儿 童 青 少 年 糖 尿 病 患 者 的 智 商 明 显 降 低 因 此, 应 意 识 到 发 病 年 龄 小, 血 糖 波 动 大, 有 过 低 血 糖 发 作 史, 尤 其 是 有 过 低 血 糖 抽 搐 的 儿 童 青 少 年 更 可 能 出 现 认 知 功 能 受 损 61 指 南.indd 61 9:29:23

第12章 社会心理问题及对策 5. 行为和品行障碍 儿童青少年T1DM患者可能表现出更多的行为问题和品行障碍 品行障碍常表现为对立违抗行为 男性远多于女性 对于T1DM患者来说 行为与品行障碍的最大影响可能表现在对糖尿病管理的依从性 上 伴有品行障碍的个体对糖尿病管理的依从性差 从而影响血糖的控制 有调查显示 约有5%的儿 童青少年患者表现出临床意义上的品行障碍 如注意力分散 挑衅及违纪等行为症状 而反复出现糖尿 病酮症酸中毒的儿童青少年住院患者有更多的焦虑 情感和破坏性行为障碍 6. 不依从 糖尿病管理涉及多个方面 如胰岛素注射 血糖监测 饮食及生活方式的调整等 T1DM患者及其家 庭成员尤其是儿童青少年的父母对糖尿病管理的依从性会直接影响糖尿病管理的效果 进而影响血糖 的控制 在T1DM患者中 不依从是普遍存在的问题 尤其表现在血糖的自我监测 饮食管理方面 而对 胰岛素注射的不依从相对较少 患者的依从性受年龄 家庭结构 家庭功能 教育以及人格特征等因素 的影响 研究结果表明 家庭的凝聚力 父母及患者的教育水平 对T1DM知识的了解程度与对糖尿病管 理的依从性呈正相关 患者的人格特征如动机 态度 自我效能也是依从性的重要的影响因素 二 社会心理问题的评估与对策 1. 社会心理问题的评估 可采用两种方法 或两种方法相结合的方法来对T1DM患者进行社会心理问题进行初步的筛查 一 种是结构式或半结构式访谈 另一种是使用相关的问卷或量表进行检测 采用访谈方法获得的结果更 加可靠 但问卷或量表测量更为简单 在临床更为常用 1 访谈工具 目前用于筛查糖尿病患者心理行为问题的访谈工具主要是DSM-Ⅳ-TR轴I障碍临床 定式检查 Structured clinical interview for DSM-IV-TR axis I disorders SCID-1)和儿童青少年访谈 诊断量表 the interview schedule for children and adolescents 2 量表检测工具 量表可分为他评量表和自评量表 所谓的他评量表 是由糖尿病工作者根据量 表中所列出的条目对患者的某一方面或某些方面的社会心理行为问题进行评定 而自评量表 是由患 者本人根据量表中所列的条目逐一对自已的社会心理问题进行评定 ① 抑郁筛查 目前筛查糖尿病患 者抑郁的最常用的工具是贝克抑郁问卷 The Beck Depression Inventory BDI 和流调中心用抑郁量 表 The Centre for Epidemiologic Studies Depression Scale CESD 而常用于评定儿童青少年T1DM 患者抑郁水平的量表为儿童抑郁问卷 Children's Depression Inventory CDI ② 焦虑筛查 筛查 糖尿病患者焦虑的常用量表为 状态-特质焦虑问卷 State Trait Anxiety Inventory STAI 汉密 尔顿焦虑量表 Hamilton Anxiety Rating Scale HAMA 医院焦虑抑郁量表 Hospital Anxiety and Depression Scale HADS) 3 其他行为问题筛查 智商检测常选用韦氏智力量表 Wechsler Intelligence Scale 记忆检 测常选用韦氏记忆量表 Wechsler Memory Scale 认知功能检测可选用威斯康星卡片分类测验 Wisconsin Card Sorting Test WCST) 检测儿童及家庭成员行为时 可选用糖尿病家庭行为清单 Diabetes Family Behavior Checklist 和儿童行为清单 Child Behavioral Checklist) 62 62 9:29:23

第 12章 社会心理问题及对策 2. 社会心理问题的对策 1 提高糖尿病工作者的认识 应注意识别和关注T1DM伴发社会心理问题的高危人群 如 儿童青 少年患者 尤其是病程较长 遭遇自我管理困难儿童青少年患者 长时间的血糖控制不良者 年轻女性 患者等 2 加强患者及家属的糖尿病教育 包括糖尿病知识 糖尿病的自我管理 饮食 治疗 血糖检测 心理调整 运动等 家庭功能的改善 以提高患者及家庭成员对糖尿病管理的依从性 3 专业的心理行为干预 糖尿病工作者有必要接触和掌握常用的心理干预方法 如心理支持 沟 通技术等用于临床工作中 或及时推荐患者去看心理医师 心理学家参与患者管理 针对不同的问题采 用不同的干预方法如一般行为干预 家庭支持 认知行为治疗等 4 采用适当的药物治疗 当患者的抑郁 焦虑水平达到一定的程度 且经过心理行为干预不能缓 解时可考虑采用抗抑郁 焦虑药物治疗 建议使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁 焦虑类药 物 因为这类药物不直接影响糖代谢 应避免使用去甲肾上腺素能抗抑郁药 因为其可通过影响去甲肾 上腺素及相关激素而影响血糖的控制 使血糖控制变得复杂 63 63 9:29:23

13 第 章 三级预防 1.易感基因 自身抗体和代谢指标联合检测可有效发现T1DM的高危易感人群 2.一级和二级预防的目标是防止高危人群发生糖尿病 目前尚无有效的预防手 段 3.三级预防的目标是保护残存的β细胞 防止并发症的发生 DCCT研究证实强 化降糖可预防糖尿病血管并发症的发生 4.多项针对新发患者的免疫学治疗 即三级预防 研究正在进行中 自上世纪70年代证实T1DM是由免疫介导的疾病以来 对T1DM遗传背景 自身抗体的 检测和相关免疫学机制研究的进一步深入为早期发现和预防T1DM提供了临床实施的可能 性 根据George Eisenbarth教授提出的T1DM疾病模型 T1DM的三级预防主要根据T1DM的 自然病程制定 T1DM的一级预防针对的是一般人群或T1DM的一级亲属 目的是防止自身 免疫反应的启动 二级预防针对的是已有免疫学指标异常但尚未发病的人群 目的是阻止 自身免疫介导的β细胞损害并防止临床发病 三级预防针对的是已发病的T1DM人群 目的 是保护残存的β细胞 加强血糖控制并且防止并发症的发生 一 高危人群的筛选 联合遗传易感性和胰岛自身抗体能够较准确地对T1DM的高危人群进行预测 T1DM是 一种与环境因素相关的多基因遗传疾病 目前已经发现约有60余种基因与其相关 与T1DM 关联最强的是位于人染色体6p21.3的HLA等位基因 其中HLA-DQ DQA和DQB 和DR基因 是T1DM最重要的易感基因 但是约85~90%患者的一级亲属并不同时罹患该病 单卵双生 子同胞的发病危险性约为50 因此遗传易感性应联合其他指标检测以增加预测的准确 度 胰岛自身抗体 包括GAD-Ab IA2-Ab IAA和ZnT8-Ab 可以预测个体发生T1DM的风 64 64 9:29:24

第13章 三级预防 险 甚至可以预测该疾病的发病年龄 单个抗体阳性者罹患T1DM的风险约为5% 而普通人的风险为 0.3% 2种或以上自身抗体阳性者的患病风险更高 在出生到10岁间其患病风险可高达90% 如联合 HLA易感基因型 可进一步增加预测的准确性 目前高危人群的筛选主要集中在T1DM的一级亲属中 这些人群发生T1DM的风险可参见表13.1 表13.1 与患者的关系 T1DM的一级亲属发生糖尿病的风险 发生糖尿病的几率 胰岛自身抗体的阳性率 (%) (%) 注释 单卵双生子 50% 50% 几乎所有胰岛自身抗体阳性者均 进展至糖尿病 异卵双生子 6% 10% 终身发生糖尿病的风险大约为 6% 患者的同胞 3.2% 7.4% 终身发生糖尿病的风险大约为 6% T1DM父亲的后代 4.6% 6.5% 比糖尿病母亲的后代患病风险 大 T1DM母亲的后代 3% 5% 比糖尿病父亲的后代患病风险 小 患者的双亲 1% 4.1% 多数仅有单个胰岛自身抗体阳性 携带DR3/4,DQ8易感 基因型的同胞 >25% >50% 非双生儿亲属当中发病风险最 高 二 一级预防 一级预防是指控制各种危险因素 预防T1DM的发生 目前尚无有效的预防措施 研究主要集中在 以下方面 1. 饮食 主要包括牛乳蛋白和维生素D的相关研究 目前的流行病学调查结果尚无定论支持或反对婴儿早 期牛乳喂养是T1DM发生的危险因素 一项进行中的大型研究TRIGR Trial To Reduce Insulin-Dependent Diabetes in the Genetically at Risk 以伴有HLA易感基因的T1DM一级亲属为研究对象 研究过早暴 露于牛乳蛋白是否会增加T1DM发生的危险 将在2013年及2017年得到结果 其他通过饮食调整预防 T1DM发病的相关措施有 减少婴儿早期摄入谷物蛋白 德国Baby Diet研究 增加饮食中omega-3脂 肪酸的含量 Nutritional Intervention To Prevent Diabetes Study NIP study DASIY研究也证实鳕鱼肝 油可降低T1DM的发病风险 有研究显示孕育有高危胎儿的母亲在妊娠第三期开始补充omega-3脂肪 65 65 9:29:24

第13章 三级预防 酸及维生素D3可降低T1DM的发病风险 对于补充维生素D是否会影响T1DM的发生 目前尚无定论 来自病例对照研究的Meta分析显示维 生素D充足的婴幼儿中T1DM的患病率明显减少 而维生素D缺乏会影响免疫和代谢功能 但系统回顾性 研究证实T1DM的发病与婴幼儿时期维生素D的摄入无关 因此维生素D的补充目前尚不能用于大规模 用于T1DM的预防 正是由于多项研究结果的不一致性 多个国家联合启动了一项多中心的大型流行病学研究 即 TEDDY(The Environment Determinants of Diabetes in the Young)研究 主要观察环境暴露是否会增加 T1DM的发病风险 母亲妊娠期的饮食 主要为鱼 奶 谷物的摄入量 婴儿母乳喂养的时间 在2岁内 添加各种食物的时间和数量 包括配方奶 饮用水 各种辅食 等都有详细记录 TEDDY研究将有助于 揭示饮食与T1DM发病之间的关系 为T1DM的一级预防提供依据 2. 避免病毒及细菌感染 目前已证实一系列病毒感染 如柯萨奇病毒 流感病毒 单纯疱疹病毒等与诱发T1DM有关 适时 接受相关的疫苗可以减少或缓解环境触发所致的自身免疫反应 三 二级预防 二级预防的主要目的是阻滞正在进行的自身免疫进程 防止临床发病 1. 胰岛素 在过去的10余年中主要有三个大型的多中心研究针对T1DM的二级预防获得了相应的结果 其中 两 个是在北美进行的DPT-1 Diabetes Prevention Trial-Type 1 diabetes 研究 DPT-1 是一个随机对照的 临床研究 目的是研究口服胰岛素是否可以预防或延缓T1DM亲属发生临床糖尿病 研究发现 预防组 每年T1DM发生率为6.4% 安慰剂组每年为8.2% 两组间差异无显著性 但在研究中 确实也发现部分 研究对象在疾病发展到一定程度后 高抗体水平 多个抗体存在 C肽低 通过胰岛素治疗获得了部分改 善 DPT-1 进行的另一项预防研究是探讨皮下注射小剂量长效胰岛素 ultralente insulin 是否可预防糖 尿病患者的一级或二级亲属发生糖尿病 研究发现两组人群糖尿病的每年发病率和累计发病率无明显 差别 因此认为在糖尿病高危人群中 胰岛素注射并不能延缓或预防T1DM的进展 2. 烟酰胺 动物实验证实烟碱可以预防自身免疫性糖尿病 其机制可能是通过抑制DNA修复酶多ADP核糖聚 合酶起作用 大型多中心研究---ENDIT The European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial 评估了 高剂量烟碱是否可预防或延缓T1DM一级亲属发生糖尿病 但结果证实各处理组间没有显著性差别 因 此 目前认为烟酰胺并不能用于T1DM的二级预防 尽管这些大型研究未能预防T1DM的发病 但从另一方面证实了T1DM二级预防的可实施性 这些研 究都筛查了大量T1DM亲属 DPT-1研究中>10万人 研究对象的依从性非常高 并且这些大型研究证实 了T1DM的可预测性 比如在DPT-1高危人群中 5年内发生糖尿病的比率为50% 而中危人群5年内发生 糖尿病的比率为35% 这些研究也证实在上述二级预防试验中 由于需要严密监测糖尿病的发生 2/3 66 66 9:29:24

第 13 章 三 级 预 防 患 者 在 并 未 出 现 临 床 症 状, 而 只 是 常 规 随 诊 检 查 中 被 诊 断 出 糖 尿 病 因 此,T1DM 的 二 级 预 防 具 有 可 行 性, 但 我 们 需 要 发 现 新 的 干 预 方 案 以 预 防 或 延 缓 糖 尿 病 的 发 生 目 前, 应 用 CD3 单 抗 预 防 T1DM 亲 属 发 生 糖 尿 病 的 二 级 预 防 研 究 正 在 进 行 中, 或 许 会 给 T1DM 的 二 级 预 防 带 来 新 希 望 四 三 级 预 防 三 级 预 防 就 是 强 调 糖 尿 病 早 期 的 规 范 治 疗 和 管 理, 加 强 血 糖 控 制, 保 护 残 存 的 β 细 胞 功 能, 减 少 T1DM 并 发 症 的 发 生, 降 低 致 残 率 和 死 亡 率 三 级 预 防 的 主 要 对 象 是 T1DM 患 者, 尤 其 是 新 发 病 的 患 者 虽 然 在 诊 断 后 采 取 措 施 保 护 残 存 的 β 细 胞 功 能 并 不 能 治 愈 疾 病, 但 是 DCCT 研 究 表 明 严 格 的 控 制 血 糖 可 以 延 缓 微 血 管 并 发 症 的 发 生 ( 使 糖 尿 病 眼 病 糖 尿 病 肾 脏 病 变 以 及 糖 尿 病 神 经 病 变 的 危 险 性 分 别 降 低 了 76% 50% 和 60%) DCCT 证 实 了 血 糖 控 制 对 微 血 管 并 发 症 作 用 的 早 期 证 据, 随 后 进 行 的 EDIC 研 究 是 一 个 多 中 心, 纵 向 观 察 性 研 究, 募 集 了 90% 以 上 的 DCCT 患 者 参 加,28 个 中 心 随 访 十 余 年, 研 究 预 先 的 血 糖 水 平 分 组 对 微 血 管 和 大 血 管 影 响 的 长 期 效 果, 发 现 强 化 降 糖 组 可 使 任 何 心 血 管 事 件 风 险 降 低 42%, 心 血 管 原 因 所 致 的 非 致 死 性 心 衰 卒 中 和 死 亡 风 险 降 低 57%, 并 且 证 实 了 强 化 血 糖 控 制 的 代 谢 记 忆 效 应, 因 此 DCCT/EDIC 研 究 证 实 强 化 降 糖 治 疗 可 以 作 为 T1DM 患 者 预 防 并 发 症 发 生 的 三 级 预 防 手 段 然 而 严 格 控 制 血 糖 的 同 时 需 要 避 免 低 血 糖 的 发 生, 尤 其 是 严 重 低 血 糖 事 件 的 发 生 因 此 DCCT 研 究 组 建 议 T1DM 患 者 应 该 在 严 密 监 护 下 使 用 强 化 治 疗 方 案, 确 保 血 糖 控 制 目 标 在 尽 可 能 安 全 的 情 况 下 接 近 正 常 在 三 级 预 防 中, 应 重 视 发 现 和 招 募 新 发 病 T1DM 患 者, 通 过 干 预 免 疫 介 导 的 胰 岛 β 细 胞 损 害 过 程, 保 护 β 细 胞, 减 少 胰 岛 素 用 量, 预 防 疾 病 的 进 展 和 并 发 症 的 发 生 目 前, 很 多 三 级 预 防 临 床 研 究 集 中 在 此 免 疫 干 预 方 面, 可 简 要 概 括 为 表 13.2 还 有 其 他 一 些 和 三 级 预 防 相 关 的 临 床 试 验, 包 括 比 较 闭 环 胰 岛 素 输 注 系 统 及 血 糖 实 时 监 测 技 术 是 否 可 以 较 常 规 胰 岛 素 输 注 更 好 地 控 制 血 糖, 改 善 预 后, 该 项 由 Diabetes Trialnet 支 持 的 研 究 自 2008 年 开 始 并 在 进 展 中 67 指 南.indd 67 9:29:24

第 13 章 三 级 预 防 表 13.2 T1DM 三 级 预 防 临 床 研 究 临 床 试 验 预 防 方 法 初 步 结 果 Abatacept CTLA4-Ig (CTLA4 免 疫 球 蛋 白 ) 有 效 延 缓 疾 病 进 展 ABATE study h O K T 3γ1( C D 3 单 抗 ) Phase II trial, 进 行 中 Thymoglobulin ATG ( 抗 胸 腺 细 胞 球 蛋 白 ) Phase II trial, 进 行 中 IL-2 and rapamycin IL-2 and rapamycin(il-2 和 雷 帕 霉 素 ) Phase I trial, 进 行 中 Anti-CD20 R i t u xi m a b(c D 2 0 单 抗 ) 有 短 期 (1 年 内 ) 改 善 MMF/DZB MMF/DZB( 吗 替 麦 考 酚 酯 ; 达 利 珠 单 抗 ) 无 显 著 改 善 Anakinra IL-1B receptor agonist(il-1β 受 体 激 动 剂 ) 进 行 中 Antitrypsin Alpha-1 Antitrypsin( 抗 胰 蛋 白 酶 ) 进 行 中 GAD65 in alum rhgad65(alum) ( 人 重 组 GAD 疫 苗 ) 无 显 著 改 善 Insulin B-chain in IFA Insulin B-chain ( 胰 岛 素 B 链 ) Phase I trial, 调 节 性 T 细 胞 增 多 68 指 南.indd 68 9:29:25

1 附录 中华医学会糖尿病学分会 关于成人隐匿性自身免疫糖尿病 LADA 诊疗的共识 概 要 命名 成人隐匿性自身免疫糖尿病(latent autoimmune diabetes in adults) 英文缩略词LADA 流行病学 多中心调查 LADA China 结果显示 中国成人初诊2型糖尿病患者中18岁以上 LADA患病率为6.1% 30岁以上为5.9% 北方地区高于南方 我国LADA患病率在全球处于较高 水平 遗传学特征 LADA可同时存在1型和2型糖尿病的某些易感基因 在中国人群中 HLA-DQ 易感基因型频率呈现由经典1型糖尿病 LADA向2型糖尿病的递减趋势 其中最常见的易感基因 单体型为DQA1*03-DQB1*0303及DQA1*03-DQB1*0401 而有别于高加索人群 免疫反应 LADA的体液免疫反应主要表现为血液循环中存在胰岛自身抗体 包括GADA IA-2A IAA 及ZnT8A等 其中GADA阳性最常见 由于受LADA诊断标准 筛查人群 抗体检测 方法及阳性阈值 种族等不同因素的影响 这些抗体在糖尿病中的阳性率不同 抗体联合检测可 以提高LADA的检出率 与其他自身免疫病的关系 LADA及经典1型糖尿病均易伴自身免疫甲状腺疾病 包括Graves 病 桥本甲状腺炎和自身免疫性甲状腺功能减退症 LADA可以作为自身免疫多内分泌腺病综合 征 APS 的一个组成成份而存在 多为APS Ⅲ型 GADA高滴度的LADA患者常伴自身免疫甲状 腺疾病 推荐在中国LADA患者中常规筛查自身免疫甲状腺疾病 代谢特征及慢性并发症 中国人LADA伴代谢综合征的比例更类似2型糖尿病 而欧洲人 LADA伴代谢综合征的比例更类似经典1型糖尿病 LADA的大血管及微血管并发症尚待研究 诊断标准 糖尿病患者年龄 18岁 胰岛自身抗体阳性 诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛 素治疗 若同时具备上述3项 排除妊娠糖尿病和其他特殊类型糖尿病后 可诊断为LADA 治疗策略 LADA患者应避免使用磺脲类药物 如代谢状态良好 LADA患者可考虑使用除 磺脲类外的其他口服降糖药 胰岛自身抗体高滴度且代谢状况较差的LADA患者应尽早使用胰 岛素治疗 69 69 9:29:25

随着经济的发展和人民生活改善 糖尿病患病率在我国迅速增加[1] 1999年 WHO根据病因发病 学将糖尿病主要分为1型和2型两大类型 成人隐匿性自身免疫糖尿病(latent autoimmune diabetes in adults, LADA) 由Tuomi等[2]提出 被归属于免疫介导性1型糖尿病的亚型[3-4] LADA的早期临床表现貌 似2型糖尿病, 而以胰岛β细胞遭受缓慢的自身免疫损害为特征, 胰岛功能衰退速度三倍于2型糖尿病 [5] 早期诊断和干预LADA 对于保留残存的胰岛β细胞功能 延缓慢性并发症的发生和发展具有实际 意义 鉴于LADA的诊断与治疗目前仍存在困难和争议[4,6-7] 中华医学会糖尿病学分会组织专家于2011 年9月在长沙 11月在北京就LADA如下8个方面 命名 流行病学 遗传学特征 免疫反应 与其他自 身免疫病的关系 代谢特征及慢性并发症 诊断标准 治疗策略 进行讨论 征求意见并形成共识 以期提高认识和推动我国对LADA的转化研究与临床实践水平 一 命名 目前对这种特殊类型糖尿病的异质性仍存在较大争议[8] 争议的焦点是 LADA是否只是1型糖尿病 的一种亚型 而胰岛功能衰退缓慢 或者是具有胰岛免疫特征的2型糖尿病 还是独立于1型和2型糖尿 病的新类型 因此 很多术语被用来描述和称呼这种特殊类型糖尿病[4] 其中主要包括 成人隐匿性自 身免疫糖尿病 LADA 成人迟发自身免疫糖尿病 late-onset autoimmune diabetes of adulthood 缓慢起病1型糖尿病 slow-onset type 1 diabetes 隐匿性1型糖尿病 latent type 1 diabetes 1.5 型糖尿病 [ type 1.5 (type one-and-a-half) diabetes] 缓慢进展的胰岛素依赖型糖尿病 slowly progressive insulin-dependent diabetes mellitus, SPIDDM 非胰岛素依赖性自身免疫糖尿病 not insulin-requiring autoimmune diabetes NIRAD 成人自身免疫糖尿病 autoimmnue diabetes of adulthood ADA 等 上述命名中最为常用的是成人隐匿性自身免疫糖尿病 LADA 在此我们仍沿用此名 二 流行病学 根据芬兰[9, 10] 英国[11] 意大利[12] 美国[13] 日本[14] 中国[15-16] 和韩国[17-18]等国家报道 LADA约占 糖尿病患者的2%~12% 我国在25个城市共46个中心联合进行了LADA China多中心协作研究[19] 调查 了5128例15岁以上中国初诊2型糖尿病患者 发现其中LADA阳性率为6.2% 若以18岁为成人年龄截点 则LADA患病率为6.1% 以30岁为截点则为5.9%[19] 在不同性别及民族亚组中 LADA患病率无显著性 差异 若以秦岭-淮河为界 北方地区LADA患病率高于南方 并呈由东北向西南递减的趋势 这与WHO 开展的Diamond项目调查发现的中国儿童1型糖尿病发病率的地理分布趋势相似[19-20] 根据上述结果推 算 我国LADA患病率高于经典1型糖尿病 与全球数据比较[14,18] LADA在中国的患病率较高 三 遗传学特征 1型糖尿病易感基因人白细胞抗原 HLA 的易感及保护基因型在LADA中均有研究 在高加索人群 中 HLA Ⅱ类等位基因DR3 DR4 DQ2 和 DQ8 频率由高到低的顺序为经典1 型糖尿病 LADA 健 康对照[21-22] 而英国前瞻性糖尿病研究 UKPDS 显示, HLA-DR3 DR4及DR3 /4频率在LADA与经典 70 70 9:29:25

1 型 糖 尿 病 相 似, 且 随 LADA 诊 断 年 龄 增 加 而 降 低 ; HLA 基 因 型 与 诊 断 后 6 年 应 用 胰 岛 素 治 疗 的 几 率 无 关, 而 HLA-DQ 易 感 基 因 型 与 < 55 岁 组 LADA 胰 岛 自 身 抗 体 相 关 [23] 新 近 研 究 表 明,35 岁 以 后 LADA 的 HLA 易 感 基 因 型 与 1 型 糖 尿 病 存 在 差 异 [24] 在 中 国 人 群 中,HLA-DQ 易 感 基 因 型 在 糖 尿 病 疾 病 谱 中 亦 呈 现 由 经 典 1 型 糖 尿 病 LADA 至 2 型 糖 尿 病 的 递 减 趋 势 [25], 其 中 最 为 常 见 的 易 感 基 因 单 体 型 为 DQA1*03- DQB1*0303 及 DQA1*03-DQB1*0401 [25], 这 与 高 加 索 人 群 不 同 抗 体 阳 性 的 数 目 联 合 HLA 高 危 基 因 型 对 于 LADA 胰 岛 功 能 的 预 测 优 于 抗 体 滴 度 [26] 2 型 糖 尿 病 易 感 基 因 TCF7L2 在 LADA 中 亦 有 研 究 [27-28] 另 有 研 究 显 示 TCF7L2 基 因 型 可 以 帮 助 区 分 年 龄 较 小 的 自 身 免 疫 糖 尿 病 (15~34 岁 ) [29] ; 且 其 在 L A D A 患 者 中 与 空 腹 C 肽 水 平 相 关, 可 能 与 该 基 因 可 调 控 胰 岛 素 分 泌 有 关 [30] LADA 的 易 感 基 因 仍 有 待 在 中 国 人 群 中 开 展 大 样 本 研 究 四 免 疫 反 应 LADA 的 病 理 研 究 资 料 有 限 目 前 仅 有 日 本 曾 对 LADA 患 者 胰 腺 活 检 发 现 T 细 胞 浸 润 残 留 胰 岛 团 块 [31], 证 实 LADA 存 在 T 细 胞 介 导 的 免 疫 反 应 LADA 的 体 液 免 疫 反 应 主 要 表 现 为 循 环 血 液 中 存 在 胰 岛 自 身 抗 体, 包 括 谷 氨 酸 脱 羧 酶 抗 体 (GADA) 蛋 白 酪 氨 酸 磷 酸 酶 2 抗 体 (IA-2A) 胰 岛 素 自 身 抗 体 (IAA) 及 锌 转 运 体 8 抗 体 (ZnT8A) 等, 其 中 GADA 阳 性 率 最 高 [32] 胰 岛 自 身 抗 体 受 LADA 诊 断 标 准 筛 查 人 群 抗 体 检 测 方 法 及 阳 性 阈 值 不 同 等 因 素 的 影 响 在 不 同 种 族 中, 这 些 抗 体 的 阳 性 率 亦 有 所 不 同, 如 IA-2A ZnT8A 在 中 国 人 群 中 的 阳 性 率 低 于 高 加 索 人 群 [33-35] UKPDS 研 究 显 示 在 不 需 要 胰 岛 素 治 疗 的 糖 尿 病 患 者 中 约 10% GADA 阳 性,6% 患 者 ICA 阳 性 25~34 岁 的 患 者 GADA 阳 性 率 高 达 34%,ICA 达 21% [36] 通 过 对 中 国 人 群 的 大 样 本 研 究, 在 30 岁 以 上 起 病 半 年 不 依 赖 胰 岛 素 治 疗 的 糖 尿 病 患 者 中 GADA 阳 性 率 为 5.9% 而 在 中 国 人 初 诊 临 床 2 型 糖 尿 病 患 者 中,IAA 阳 性 率 为 3.39% [33] LADA 患 者 外 周 血 单 个 核 细 胞 (PBMC) 可 抑 制 大 鼠 胰 岛 细 胞 分 泌 胰 岛 素, 提 示 其 体 内 存 在 细 胞 介 导 的 自 身 免 疫 反 应 ; 但 其 对 胰 岛 自 身 抗 原 的 免 疫 反 应 较 经 典 1 型 糖 尿 病 患 者 弱, 而 且 LADA 患 者 的 PBMC 对 多 种 胰 岛 蛋 白 的 反 应 较 1 型 糖 尿 病 异 质 性 更 大 [37-38] LADA 患 者 PBMC 细 胞 增 殖 反 应 与 胰 岛 功 能 相 关, 如 能 常 规 检 测 患 者 PBMC 增 殖 反 应, 或 许 可 作 为 LADA 早 期 诊 断 指 标 [39] L A D A 患 者 中 调 节 性 T 细 胞 m R N A 水 平 较 正 常 对 照 减 少 [40-41] LADA 患 者 CD4+T 细 胞 Foxp3 启 动 子 区 域 的 甲 基 化 程 度 较 正 常 对 照 增 加 [42] 应 用 酶 联 免 疫 斑 点 (ELISPOT) 技 术 观 察 到 LADA 患 者 Th1/Th2 失 衡, 有 更 多 Th1 细 胞 产 生 [43-46] 国 外 已 尝 试 ELISPOT 技 术 检 测 ZnT8 抗 原 特 异 性 刺 激 T 细 胞 反 应 [47] 研 究 显 示 新 诊 断 LADA 患 者 自 然 杀 伤 细 胞 数 目 较 2 型 糖 尿 病 降 低 且 与 1 型 糖 尿 病 相 似 [48-49] 目 前, 通 过 ELISPOT 技 术 可 以 检 测 单 个 T 细 胞 的 特 异 性 反 应 而 未 来 可 能 应 用 T 细 胞 检 测 对 LADA 进 行 诊 断 [50] 根 据 体 液 免 疫 及 细 胞 免 疫 两 方 面 的 研 究,Palmer 等 从 免 疫 学 角 度 提 出 B-LADA( 即 为 B 淋 巴 细 胞 分 泌 的 自 身 抗 体 阳 性 的 LADA) 和 T-LADA( 即 具 有 抗 原 特 异 性 反 应 T 淋 巴 细 胞 的 LADA) 这 有 待 深 入 研 究 五 与 其 他 自 身 免 疫 病 的 关 系 LADA 作 为 一 种 自 身 免 疫 性 疾 病, 较 易 伴 与 经 典 1 型 糖 尿 病 关 联 的 其 他 自 身 免 疫 病, 包 括 自 身 免 疫 71 指 南.indd 71 9:29:25

甲状腺病 乳糜泻(celiac disease)[51]及addison病[52]等 在中国人LADA中 伴甲状腺自身抗体阳性[甲状 腺过氧化物酶抗体( TPO2Ab) 16.7%, 甲状腺球蛋白抗体(TgAb)6.7%,任一抗体阳性占18. 9% ] 和亚临床甲状腺功能异常(亚临床甲减或甲状腺功能亢进, 27.4% )最常见[53-54] 成人起病的1型糖尿 病及LADA是自身免疫甲状腺疾病的高危因素[54-55] 上述组合提示LADA可作为自身免疫多内分泌腺病 综合征(APS)的一个重要组成成分 且常以APS Ⅲ型存在 这可能与其携带HLA-DR3-DQ2 或HLADR4-DQ8 等高危易感基因型有关[56-57] 我们推荐在中国人LADA患者中常规筛查自身免疫甲状腺 疾病 [58-59] 六 代谢特征及慢性并发症 LADA的代谢特征 胰岛功能及胰岛素敏感性研究对于LADA的治疗具有指导意义 LADA的胰岛 素抵抗程度与2型糖尿病相似[60-62] UKPDS研究组报道抗体阳性与阴性患者的胰岛功能存在差异[63] LADA患者的C肽水平 血压 体重指数 BMI 腰臀比 WHR 及甘油三酯均较2型糖尿病更低[64-65] 周 智广研究组首先报道了代谢综合征在LADA中的患病率 根据GADA滴度 可将LADA患者分为 LADA-1 型 体型消瘦 抗体滴度高 较少合并代谢综合征 及LADA-2型 体型与2型糖尿病相似 抗体阳性但滴 度低 多合并代谢综合征[66] 欧洲Action LADA多中心研究发现 在LADA中 代谢综合征患病率与1型 糖尿病相似 远低于2型糖尿病[67] 而中国多中心研究LADA China调查发现 代谢综合征在LADA中的 患病率较2型糖尿病略低 但高于1型糖尿病与正常对照[68] LADA 可发生与糖尿病相关的各种急 慢性并发症, 但目前对其研究有限 LADA发生酮症或酮症 酸中毒的比例高于2型糖尿病而低于经典1型糖尿病 这与LADA的胰岛素缺乏程度及自然病程有关[69] 在慢性并发症方面 除肾脏并发症低于2型糖尿病 LADA的微血管并发症(视网膜病和神经病变)患病 率与2型糖尿病相似[64,70] 亦有报道LADA的肾脏及视网膜病变高于2型糖尿病[71] Isomaa等[72]比较长病 程LADA 2型糖尿病和1型糖尿病患者的并发症情况 发现LADA微血管并发症(视网膜 肾脏和神经病 变)患病率与经典1型糖尿病相似 而视网膜和肾脏病变与2型糖尿病差异无统计学意义 LADA的大血管并发症患病率亦与2型糖尿病相似 但高于类似病程的经典1型糖尿病 这可能与 后者发病年轻使年龄成为重要的混杂因素[72] 尽管有观察到LADA的高血压和血脂紊乱少于2型糖尿 病[72] 但在较长病程LADA患者的代谢综合征和肥胖患病率与2型糖尿病相近, 其差异机制有待探讨 [66,68,73] 虽然作为大血管病变独立危险因素的高血压 高血脂和肥胖等在LADA 均低于2型糖尿病,而 大血管病变却相似 考虑与二者的发病机制或治疗不同有关[70,72-74] 欧洲 Action LADA研究[75]及中国 LADA China研究均报道炎症因子IL-6在LADA与1型糖尿病患者中水平相似 均低于抗体阴性的2型糖 尿病患者[68] 而在中国人群中 LADA的高敏C反应蛋白 hs-crp 水平与2型糖尿病患者相似而高于正 常对照和1型糖尿病患者[68] 糖尿病并发症的发生不仅与高血糖 低度炎症等代谢因素有关 还随着病 程延长而增加 七 诊断标准 国外Tuomi等最早提出LADA的诊断标准[2,9] 国内潘孝仁[76] 周智广[77] 池莲祥等[78-79]曾提出LADA 的早期诊断标准 目前 国际上较为公认的LADA诊断标准为国际糖尿病免疫学会(IDS)标准[4] 胰岛自 72 72 9:29:26

身抗体作为胰岛β细胞自身免疫的标志物 可区分LADA与2型糖尿病; 而诊断糖尿病后一段时间内不 依赖胰岛素治疗则可与经典1型糖尿病区别 但如下几个问题需要进一步讨论 1.关于LADA诊断的最小年龄界限 由15岁至45岁不等 目前多数采用30岁 年轻者LADA患病比例较高; 而且在7 8岁的儿童亦存在 缓慢进展的自身免疫性糖尿病, 被称为青年人隐匿性自身免疫糖尿病( latent autoimmune diabetes in the young, LADY) [80-82] 依据目前国际通用的年龄划分点 LADA China多中心研究发现在中国人 群中 小于30岁的临床初诊2型糖尿病患者GADA阳性率高达11.4% 而大于30岁患者GADA阳性率为 5.9% 大于30岁患者以10岁为年龄段划分的各年龄亚组间无统计学差异[19] 考虑中国对于成人的定义 为18周岁以上 并且我们已有相应年龄的患病数据 因此将年龄截点定为18岁 中国18岁以上初诊2型 糖尿病中LADA的患病率为6.1% 2.关于LADA患者是否为酮症起病 由于糖尿病存在隐匿性 很多患者发展至酮症才来就诊 这其中既包括了经典1型糖尿病也包含了 一部分2型糖尿病患者 因此 酮症起病不能作为LADA诊断的标准 酮症起病的2型糖尿病 经胰岛素 治疗而解除糖毒性后 可迅速不依赖胰岛素治疗 这个过程通常小于半年 而青少年起病的1型糖尿病 患者通常终身依赖胰岛素治疗 虽然开始使用胰岛素的时间能否作为LADA的诊断标准尚存争议[83-84] 但目前是否依赖胰岛素治疗是区分酮症起病的经典1型糖尿病与LADA的唯一有效的临床指标 3.关于胰岛自身抗体的阳性 胰岛自身抗体 包括胰岛细胞抗体 ICA GADA IAA IA-2A 及 ZnT8A是诊断LADA的重要免疫 指标 ICA由于检测方法难标准化, 目前临床应用有限 LADA的筛查主要采用GADA 因GADA出现早 且持续时间长 临床预测价值已证实[85-86] 加之检测业已标准化 是迄今公认的诊断LADA 最敏感的 免疫指标[65,85] 其余如IAA IA-2A[33]及新近发现的ZnT8A[87-88]等阳性对LADA的诊断也有参考价值 虽 然IAA IA2A及ZnT8A在中国人群中阳性率低于高加索人群 但结合GADA检测仍可提高LADA诊断的敏 感性[89] 羧基肽酶 H自身抗体(CPH) [90] SOX13抗体[91-92]等也被报道与自身免疫糖尿病相关 但因其与 胰岛功能无明显关联 尚未广泛应用于临床诊断 综上所述 我们推荐中国LADA的诊断标准为 糖尿病诊断成立后 排除妊娠糖尿病或其他特 殊类型糖尿病 并具备下述3项 (1)胰岛自身抗体阳性 [ GADA为首先推荐检测的抗体 联合IA2A IAA ZnT8A可提高检出率] (2)年龄 18岁[如年龄 18岁并具有 1 和 3 者则诊断为LADY ] (3)诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗 八 治疗策略 严格控制血糖 保护胰岛β细胞功能 减少急慢性并发症的发生是糖尿病治疗的共同目标; 而干预 自身免疫以阻止免疫性胰岛β细胞破坏或促进胰岛β细胞再生修复是LADA的病因性治疗 鉴于LADA 自身免疫反应相对较弱且其过程较长 其非胰岛素依赖阶段的 治疗窗口 时间较经典1型糖尿病长 这为尝试免疫干预措施提供了难得的契机 由于LADA是一类自身免疫性疾病 因此通过免疫调节措施保护残存胰岛β细胞功能或延缓其衰 退速度 是临床可行的特殊治疗策略 最近一项荟萃分析系统回顾了目前LADA的临床治疗方法 共 73 73 9:29:26

有10项研究 1019例受试者纳入分析[93] 结论如下 1.小剂量胰岛素疗法的有效性被进一步证明, 其机制与诱导免疫耐受 促使β细胞休息 减少炎症反应等有关 LADA 通常在新诊断时不需要胰 岛素 并且甚至早期可以通过改变生活方式而取得代谢控制 一旦通过生活方式和口服降糖药物不 能控制LADA患者的血糖水平 则应启用胰岛素治疗 已有报道早期使用胰岛素治疗LADA较其他药 物获益更大[94-95] 胰岛素应该在LADA起病初期使用 或尽量在其他口服降糖药前早期使用[93,96] 相比 而言,磺脲类药物格列本脲可增加胰岛自身抗原表达, 维持ICA阳性, 使LADA患者胰岛β细胞功能减 退加快 因此, 目前多主张避免使用磺脲类药物治疗LADA 2.胰岛特异性抗原GAD疫苗为LADA的免疫治疗带来希望 一项GAD65临床随访5年研究显示 空腹及餐后C肽水平 20 µg组 在5年后仍得到改善[97-98] 3.维生素D的早期使用呈现出胰岛β细胞功能的保护作用 周智广研究组使用维生素D与胰岛素联合治疗随访1年 较单用胰岛素组能更好地保护空腹C肽水 平[99] 其机制为维生素D可调节LADA的单个核细胞TLR的反应性[100-101] 4.低剂量雷公藤甙试验性免疫抑制治疗LADA, 呈现可保护残存胰岛β细胞功能的趋势[102] 5.噻唑烷二酮类药物治疗LADA的潜在优越性受到关注 该类药物尚具有抗炎及免疫调节作用,并能降低1型糖尿病模型NOD小鼠的发病率及减轻胰岛炎症 [103] ; 周智广研究组3年随访研究显示罗格列酮单用或与胰岛素合用均可保护LADA患者胰岛β细胞功能 [104] 但不应忽视罗格列酮的心血管不良反应的可能性 上述干预措施的机制涉及促进β细胞休息 诱导免疫耐受 免疫抑制及免疫调节等 试验结果尚属 初步 亟待大样本 多中心研究证实 对于新诊断的处于非胰岛素依赖阶段的LADA患者 现有口服降 糖药(二肽基肽酶-4抑制剂 格列酮类 双胍类 糖苷酶抑制剂或非磺脲类胰岛素促泌剂)中何类药物 较好? 何种胰岛素给药方案最佳? 联合用药是否更好? 其他免疫治疗如CD3单抗 CD20单抗 IL-1β受 体拮抗剂等是否在LADA中有效 均有待随机对照研究结果回答 综合上述分析 我们建议 LADA患者应避免使用磺脲类药物 LADA患者如代谢状态 血糖 糖化血红蛋白 胰岛功能等 良好 可考虑使用除磺脲类外的其他口服降糖药治疗方案 双胍类 等 直至进展至胰岛素依赖阶段 胰岛自身抗体高滴度且代谢状况较差的LADA患者应早期使用 胰岛素治疗 专家委员会成员 纪立农 翁建平 周智广 陆菊明 贾伟平 邹大进 杨文英 朱大龙 单忠艳 田 浩明 姬秋和 郭晓蕙 杨立勇 柳洁 李启富 胡仁明 赵志刚 于德民 陈丽 刘静 杨玉芝 葛家璞 时 立新 徐焱成 74 74 9:29:26

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附录 2 胰岛功能评估方法 评估方法 优点 注意事项 正常糖耐量者 糖耐量异 常者 糖尿病患者 简便易行 在正常糖耐量者中可反 映胰岛素抵抗状况 在 糖代谢异常者 中评估胰岛功能时应结 合血糖水平 已使用胰 岛素治疗的糖尿病患者 宜采用C肽评估胰岛功 能 餐后 或服糖后 2h胰岛 正常糖耐量者 糖耐量异 常者 糖尿病患者 素或C肽 简便易行 同上 空腹胰岛素或C肽 精氨酸刺激试验 胰高血糖素刺激试验 适用范围 主要反映胰岛β细胞一 相胰岛素分泌 对于一 正常糖耐量者 糖耐量异 耗时短 重复性好 易于 相 二相胰岛素分泌均 常者 糖尿病患者 规范 缺乏的糖尿病个体 可 以判断其残存β细胞的 胰岛素分泌功能 价格较贵 可能导致头 晕 胸闷等不良反应 正常糖耐量者 糖耐量异 耗时短 重复性好 易于 对确诊或疑诊嗜铬细胞 常者 糖尿病患者 规范 瘤的患者及明显高血压 患者有潜在危险性 82 82 9:29:27

附录 中文全称 3 胰岛自身抗体检测方法 胰岛自身抗体检测方法 英文全称 英文简称 优点 缺点 适用抗体检测 灵 敏 度 高 特 技 术 平 台 要 求 radioligand binding 异性好 用于中 高 操作繁琐 GADA IA-2A 放射配体检测法 assay RLA RBA 心化检测或校 不易推广应用 ZnT8A 放射结合检测法 radiobinding assay 准其它检测方 法 易于自动化 仪器设备昂贵 GADA IA-2A ZnT8A IAA 能适应大样本 操作较繁琐 微量平板放射结 M i c r o - p l a t e 采用该 方法能提 radiobinding assay 检测 合检测法 高IAA检测灵敏度 操 作 简 便 易 灵敏度和特异性 GADA IA-2A 放射免疫分析法 Radioimmunoassay RIA(kit) 于在基层医院 低于RLA RBA IAA较ELISA法检 kit 试剂盒 测IAA灵敏度高 开展 法 e nzy m e -lin ke d 操 作 简 便 易 灵敏度和特异性 GADA IA-2A 酶联免疫吸附法 i m m u n o s o r b e n t ELISA 于在基层医院 受试剂盒反应模 IAA assay 开展 式设计影响 特异性高 操作繁琐 难以 GADA IA-2A immunoblotting test IBT 适应临床大样本 免疫印迹法 IAA的科学研究 检测 time-resolved 易于自动化 灵敏度和特异性 时间分辨免疫荧 immunofluorometric TR-IFMA 低于RLA RBA GADA IA-2A 光检测法 assay 法 易于自动化 灵敏度和特异性 chemiluminescence CLA 低于RLA RBA GADA IA-2A 化学发光法 assay 法 lu cife ra s e -b a s e d 无放射性同位 目前方法变异系 GADA IA-2A 荧光素酶免疫沉 immunoprecitation LIPS 素 使 用 抗 原 数较大 ZnT8A 淀法 system 同源性更高 83 83 9:29:28

附录 4 食品交换份表 食物交换份分类及生热营养素含量表 食物交换份分类及生热营养素含量表 组别 类别 能量(kcal) 蛋白质(g) 脂肪(g) 糖类(g) 谷薯组 谷薯类 90 2.0-20.0 蔬果组 蔬菜类 90 5.0-17.0 水果类 90 1.0-21.0 大豆类 90 9.0 4.0 4.0 奶类 90 5.0 5.0 6.0 肉蛋类 90 9.0 6.0 - 硬果类 90 4.0 7.0 2.0 油脂类 90-10.0 - 肉蛋组 油脂组 84 84 9:29:29

表一 每份谷薯类食物名称及数量 食物重量 g 20 食物名称 方便面 油面筋 小麦胚粉 油饼 酥香兰花豆 大米 黑米 稻米 紫 糯米 面粉 大黄米 黍 高粱米 挂面 黄米 煎饼 米粉 干 细 米粉 排米粉 糜子 带皮 荞麦 通心面 通心粉 小米 燕麦片 薏 米 莜麦面 油条 干玉米 白 黄 玉米面 白 黄 玉米面 黄豆玉米面 玉米糁 扁豆 蚕豆 带皮 芸豆 虎皮 百合 干 甘薯粉 甘薯片 白薯干 莲子 干 大麦 元麦 苦荞麦粉 青稞 面条 切面 烧饼 糖 蚕豆 去皮 绿豆 豌豆 小豆 红 红小豆 芸豆 白 红 芸豆 杂 带皮 25 30 35 糍粑 稞麦 熟品 扁豆 白 40 麸皮 花卷 馒头 65 水面筋 百合 鲜 55 90 甘薯 蚕豆 鲜 86 豌豆 鲜 85 100 菱角 慈菇 藕 123 山药 150 芋头 芋艿 毛芋110 180 鲜玉米 带棒芯 表二 每份蔬菜类食物名称及数量 食物重量 g 750及以上 食物名称 冬瓜 地衣 水浸 900 600 金瓜 生菜 莴笋 海带 水浸 550 葫芦 黄瓜 牛皮菜 小白菜 芹菜 500 大白菜 瓢儿菜 绿豆芽 菜瓜 佛手瓜 西葫芦 450 西红柿 莴笋叶 丝瓜 莼菜 400 350 300 白萝卜 红萝卜 红皮 白心 苦瓜 芥蓝 芦笋 茄子 南瓜 木耳菜 空心菜 竹笋 蒜黄 韭黄 油菜苔 圆白菜 甜椒 春笋 茼蒿 油菜 菜花 茭白 青椒 雪里 红 小葱 茴香 鲜蘑菇 白菜苔 菠菜 韭菜 荷兰豆 四季豆 鲜芸豆 荠菜 苤蓝 青萝卜 鲜豇豆 大 葱 马齿苋 金针菇 250 鲜豆角 青蒜 冬苋菜 苋菜 紫 芥菜头 西兰花 豌豆苗 小红辣椒 野葱 200 胡萝卜 香葱 鲜刀豆 蒜苗 洋葱头 鲜扁豆 冬笋 红菜薹 秋葵 苦菜 黄豆 芽 蕨菜 枸杞菜 香椿 野韭菜 150 蒜薹 荸荠 玉兰片 白薯叶 榆钱 100及以下 藕 鲜蚕豆 80 毛豆 70 35 干重 黑木耳 干香菇 银耳 紫菜 85 85 9:29:29

表三 食物重量 g 每份大豆及其制品的食物名称及数量 食物名称 20 腐竹 黄豆粉 豆浆粉 25 黄豆 黑豆 青豆 35 千张 油豆腐 40 豆腐丝 素火腿 60 香干 100 豆腐 均值 550 豆浆 600 豆腐脑 86 86 9:29:29

表四 食物重量 g 每份畜 禽 蛋及鱼类食物名称及数量 食物名称 15 牛肉干 20 香肠 牛肉松 生腊肉 25 猪五花肉 猪肉 肥瘦 30 叉烧肉 火腿 干墨鱼 35 猪大排 猪蹄 酱牛肉 50 猪里脊 猪蹄筋 60 猪瘦肉 牛蹄筋 鸡蛋 带壳 1大个 鸭蛋 1个带壳 松花蛋 1个带壳 鹌 鹑蛋 6个带壳 70 牛肉 肥瘦 猪肝 鸡胸脯肉 鳊鱼 带鱼 75 马肉 羊肉 瘦 猪心 鸡肝 青鱼 80 羊肉 前 后腿 猪肚 狗肉 瘦驴肉 鹌鹑 乌骨鸡 鲫鱼 鲤鱼 草鱼 鳜鱼 桂鱼 85 羊肉 里脊 兔肉 牛肉 里脊 100 鸭胸脯肉 河虾 对虾 120 鲜贝 145 蟹肉 160 河蚌 360 海参 水发 87 87 9:29:29

表五 每份奶类食物名称及数量 食物重量 g 食物名称 20 全脂速溶奶粉 全脂牛奶粉 全脂羊乳粉 25 奶酪 125 酸奶 无糖 150 鲜羊乳 160 鲜牛乳 表六 每份水果类食物名称及数量 食物重量 g 均为市品 食物名称 100及以下 人参果 大山楂 红果 鲜枣 80 150 桑葚 柿子 香蕉 鲜荔枝 鲜无花果 200 菠萝 橙子 梨 桃 苹果 柑桔 橄榄 猕猴桃 石榴 250 李子 杏 樱桃 葡萄 鲜桂圆 300 杨桃 草莓 柚子 菠萝 350 木瓜 杨梅 枇杷 哈密瓜 400 芒果 600 西瓜 注 市品 包括果皮 核等不可食用部分 88 88 9:29:29

表七 每份油脂类食物名称及数量 食物重量 g 食物名称 10 动物油 植物油 表八 每份坚果类食物种类及数量 食物重量 g 食物名称 15 核桃仁 花生仁 葵花籽仁 杏仁 西瓜子仁 榛子仁 松子仁 20 炒葵瓜子 炒西瓜子 炒南瓜子 不带壳 附使用说明 1 在每一类食物中 食物提供的能量均等于或接近90kcal 但蛋白质 脂肪 碳水化合物数量有差 异 除有注明 所有食物均为可食重量 2 同类食物中的不同品种进行交换时 其能量 蛋白质 脂肪 碳水化合物基本相同 但食物重量 不同 如25g大米交换为鲜玉米时其重量为180g 3 应用举例 如45g苦荞麦粉等于1.5份谷薯类食物 其热量为90 1.5=135kcal 蛋白质为2.0 1.5=3.0g 碳水化合物 糖类 为20 1.5=30g 脂肪忽略不计 如果将45g苦荞麦粉换成面粉则为 25 1.5 38g 89 89 9:29:29

附录 5 食品血糖生成指数表 食品血糖生成指数表 食物交换份分类及生热营养素含量表 食物血糖生成指数表 糖类食物 食物名称 GI 食物名称 GI 食物名称 GI 葡萄糖 100.0 绵白糖 83.8 蔗糖 65.0 方糖 65.0 果糖 23.0 乳糖 46.0 麦芽糖 105.0 蜂蜜 73.0 木糖醇 17.2 低聚异麦芽糖醇 34.7 胶质软糖 80.0 巧克力 49.0 MM巧克力 32.0 巧克力 加糖 34.0 巧克力 人工甜味剂 24.0 谷类及制品 小麦(整粒,煮) 41.0 大麦(整粒,煮) 25.0 黑麦(整粒,煮) 34.0 玉米(甜,煮) 55.0 粗麦粉 55.0 大麦粉 66.0 面条 (小麦粉,湿 81.6 面条(强化蛋白质,煮) 27.0 全麦粉细面条 37.0 意式细面条 41.0 硬质小麦粉面条(煮) 55.0 实心细线面条 35.0 管状粗通心面 45.0 扁粗小麦粉面条 46.0 荞麦面条 59.3 富强粉馒头 88.1 荞麦面馒头 66.7 荞麦(黄) 54.0 烙饼 79.6 油条 74.9 大米饭 83.2 90 90 9:29:30

谷 类 及 制 品 高 直 链 淀 粉 粘 米 饭 50.0 低 直 链 淀 粉 粘 米 饭 88.0 糙 米 饭 70.0 黑 米 饭 55.0 速 食 米 饭 87.0 糯 米 饭 87.0 小 米 ( 煮 饭 ) 71.0 半 熟 大 米 47.0 即 食 大 米 91.0 普 通 大 米 粥 69.4 大 米 糯 米 粥 65.3 黑 米 粥 42.3 玉 米 面 ( 粗 粉, 煮 粥 ) 68.0 玉 米 面 粥 ( 粗 粉 ) 50.9 玉 米 糁 粥 51.8 小 米 粥 61.5 麦 片 粥 61.0 稻 麸 ( 米 胚 ) 19.0 米 饼 82.0 全 麸 麦 片 42.0 膨 化 小 麦 麦 片 74.0 裸 麦 麦 片 34.0 燕 麦 片 55.0 燕 麦 胚 55.0 玉 米 片 ( 市 售 ) 78.5 玉 米 片 ( 高 纤 维, 市 售 ) 74.0 玉 米 薄 片 84.0 薏 米 40.5 薯 类 淀 粉 及 制 品 马 铃 薯 62.0 马 铃 薯 ( 煮 ) 66.4 马 铃 薯 ( 烤 ) 60.0 马 铃 薯 ( 蒸 ) 65.0 马 铃 薯 ( 微 波 炉 烤 ) 82.0 马 铃 薯 ( 烧 烤, 无 油 ) 马 铃 薯 泥 73.0 马 铃 薯 粉 条 13.6 马 铃 薯 片 ( 油 炸 ) 60.3 甜 土 豆 54.0 土 豆 片 54.0 甘 薯 ( 山 芋 ) 54.0 炸 薯 条 60.0 藕 粉 32.6 苕 粉 34.5 山 药 51.0 葛 粉 66 碗 豆 粉 丝 汤 31.6 细 粉 条 35.0 豆 类 及 制 品 黄 豆 ( 浸 泡, 煮 ) 18.0 黄 豆 ( 罐 头 ) 14.0 黄 豆 面 挂 面 ( 加 面 粉 ) 66.6 豆 腐 ( 炖 ) 31.9 豆 腐 ( 冻 ) 22.3 豆 腐 干 23.7 绿 豆 27.2 绿 豆 挂 面 33.4 五 香 蚕 豆 16.9 扁 豆 38.0 小 扁 豆 29.0 小 扁 豆 ( 红 ) 26.0 小 扁 豆 ( 绿 ) 30.0 小 扁 豆 ( 绿, 罐 头 ) 52.0 小 扁 豆 汤 ( 罐 头 ) 44.0 利 马 豆 ( 棉 豆 ) 31.0 利 马 豆 ( 加 5 克 蔗 糖 ) 30.0 利 马 豆 ( 加 10 克 蔗 糖 ) 31.0 鹰 嘴 豆 33.0 鹰 嘴 豆 ( 罐 头 ) 42.0 咖 喱 鹰 嘴 豆 ( 罐 头 ) 41.0 85.0 91 指 南.indd 91 9:29:30

豆 类 及 制 品 青 刀 豆 39.0 青 刀 豆 ( 罐 头 ) 45.0 黑 豆 42.0 罗 马 诺 豆 46.0 黑 豆 汤 64.0 四 季 豆 27.0 四 季 豆 ( 高 压 处 理 ) 34.0 四 季 豆 ( 罐 头 ) 52.0 烤 豆 48.0 蔬 菜 类 甜 菜 64.0 胡 萝 卜 71.0 南 瓜 75.0 麝 香 瓜 65.0 山 药 51.0 雪 魔 芋 17.0 芋 头 ( 蒸 ) 47.7 朝 鲜 藓 <15.0 芦 笋 <15.0 绿 菜 花 <15.0 菜 花 <15.0 芹 菜 <15.0 黄 瓜 <15.0 茄 子 <15.0 鲜 青 豆 <15.0 莴 笋 ( 各 种 类 型 ) <15.0 生 菜 <15.0 青 椒 <15.0 西 红 柿 <15.0 菠 菜 <15.0 洋 葱 12.9 莲 藕 ( 鲜 ) 48.6 百 合 干 19.2 水 果 类 及 制 品 苹 果 36.0 美 国 苹 果 40.0 梨 36.0 桃 28.0 桃 ( 罐 头, 含 果 汁 ) 30.0 桃 ( 罐 头, 含 糖 浓 度 高 ) 58.0 杏 干 31.0 桃 ( 罐 头, 含 糖 浓 度 低 ) 杏 ( 罐 头, 含 淡 味 果 汁 ) 李 子 24.0 樱 桃 22.0 葡 萄 43.0 葡 萄 干 64.0 无 核 小 葡 萄 56.0 猕 猴 桃 52.0 柑 橘 43.0 柚 25.0 巴 婆 果 58.0 菠 萝 66.0 芒 果 55.0 芭 蕉 53.0 香 蕉 52.0 香 蕉 ( 生 ) 30.0 西 瓜 72.0 乳 及 乳 制 品 牛 奶 27.6 牛 奶 ( 加 糖 及 巧 克 力 ) 34.0 牛 奶 ( 甜 味 剂 及 巧 克 力 ) 全 脂 牛 奶 27.0 脱 脂 牛 奶 32.0 低 脂 奶 粉 11.9 降 糖 奶 粉 26.0 老 年 奶 粉 40.8 克 糖 奶 粉 47.6 52.0 64.0 24.0 92 指 南.indd 92 9:29:30

乳 及 乳 制 品 酸 奶 ( 加 糖 ) 48.0 酸 乳 酪 ( 普 通 ) 36.0 酸 乳 酪 ( 低 脂 ) 33.0 酸 乳 酪 ( 低 脂 甜 味 剂 ) 14.0 豆 奶 19.0 方 便 食 品 即 食 大 米 ( 热 水 泡 1min) 46.0 即 食 大 米 ( 煮 6min) 87.0 小 麦 片 69.0 桂 格 燕 麦 片 83.0 荞 麦 方 便 面 53.2 即 食 羹 69.4 营 养 饼 65.7 全 麦 维 ( 家 乐 氏 ) 42.0 可 可 米 ( 家 乐 氏 ) 77.0 卜 卜 米 ( 家 乐 氏 ) 88.0 比 萨 饼 ( 含 乳 酪 ) 60.0 汉 堡 包 61.0 白 面 包 87.9 面 包 ( 全 麦 粉 ) 69.0 面 包 ( 粗 面 粉 ) 64.0 面 包 ( 黑 麦 粉 ) 65.0 面 包 ( 高 纤 维 小 麦 粉 ) 68.0 面 包 ( 去 面 筋 小 麦 粉 ) 70.0 面 包 ( 小 麦 粉 含 水 果 干 ) 47.0 面 包 (50~80% 碎 小 麦 粒 ) 52.0 面 包 (75~80% 大 麦 粒 ) 面 包 (50% 大 麦 粒 ) 46.0 面 包 (>80% 大 麦 粉 ) 66.0 面 包 ( 黑 麦 粒 ) 50.0 面 包 (45~50% 燕 麦 麸 ) 47.0 面 包 (80% 燕 麦 粒 ) 65.0 面 包 ( 混 合 谷 物 ) 45.0 新 月 型 面 包 67.0 棍 子 面 包 90.0 亚 麻 籽 裸 麦 面 包 55.0 高 直 链 淀 粉 大 米 面 包 59.0 低 直 链 淀 粉 大 米 面 包 88.0 黑 米 面 包 55.0 夹 心 面 包 74.0 燕 麦 粗 粉 饼 干 55.0 油 酥 脆 饼 干 64.0 高 纤 维 黑 麦 薄 脆 饼 干 65.0 竹 芋 粉 饼 干 66.0 小 麦 饼 干 70.0 苏 打 饼 干 72.0 格 雷 厄 母 华 夫 饼 干 74.0 华 夫 饼 干 76.0 香 草 华 夫 饼 干 77.0 膨 化 薄 脆 饼 干 81.0 松 饼 62.0 达 能 闲 趣 饼 干 47.1 达 能 牛 奶 香 脆 39.3 达 能 阳 光 饼 干 46.0 巧 克 力 架 49.0 重 糖 重 油 蛋 糕 54.0 蛋 糕 60.0 酥 皮 糕 点 59.0 爆 玉 米 花 55.0 爆 米 花 88.0 牛 奶 蛋 糊 ( 奶 淀 粉 糖 ) 43.0 黑 五 类 粉 57.9 饮 料 类 苹 果 汁 41.0 水 蜜 桃 汁 32.7 巴 梨 汁 ( 罐 头 ) 44.0 菠 萝 汁 ( 不 加 糖 ) 46.0 柚 子 汁 ( 不 加 糖 ) 48.0 橘 汁 52.0 34.0 93 指 南.indd 93 9:29:30

饮 料 类 葡 萄 汁 48.0 可 乐 饮 料 40.3 芬 达 软 饮 料 68.0 芬 达 34.0 冰 激 凌 61.0 冰 激 凌 ( 低 脂 ) 50.0 可 乐 - 软 饮 料 53.0 软 饮 / 苏 打 饮 料 63.0 朗 姆 酒 55.0 混 合 膳 食 及 其 他 馒 头 + 芹 菜 炒 鸡 蛋 48.6 馒 头 + 酱 牛 肉 49.4 馒 头 + 黄 油 68.0 饼 + 鸡 蛋 炒 木 耳 48.4 三 鲜 饺 子 28.0 芹 菜 猪 肉 包 子 39.1 硬 质 小 麦 粉 肉 馅 馄 饨 39.0 牛 肉 面 88.6 米 饭 + 鱼 37.0 米 饭 + 芹 菜 炒 猪 肉 57.1 米 饭 + 炒 蒜 苗 57.9 米 饭 + 蒜 苗 炒 鸡 蛋 68.0 米 饭 + 红 烧 猪 肉 73.3 玉 米 粉 + 人 造 黄 油 ( 煮 ) 69.0 猪 肉 炖 粉 条 16.7 西 红 柿 汤 38.0 玉 米 面 + 面 粉 窝 头 64.9 枣 103.0 花 生 14.0 腰 果 7.0 莲 子 30.0 板 栗 ( 鲜 ) 53.0 94 指 南.indd 94 9:29:31

附录 6 国内常见的胰岛素种类与特点 国内常见的胰岛素种类与特点 食物交换份分类及生热营养素含量表 种类 超短效 胰岛素类型 胰岛素类似物 动物源胰岛素 短效 人胰岛素 商品名 起效时间 峰值时间 门冬胰岛素 诺和锐 10-15min 1-3h 3-5h 赖脯胰岛素 优泌乐 速秀霖 10-15min 0.5-1h 4-5h 谷赖胰岛素 艾倍得 10-15min 1-1.5h 3-5h 中性胰岛素 万苏林R 30-60min 2-4h 5-7h 诺和灵R 优泌林R 生物合成人胰岛素 优思灵R 重合林R 30-60min 甘舒霖R 2-4h 5-8h 2-4h 8-12h 18-24h 2.5-3h 5-7h 13-16h 3-4h 12-24h 24-36h 动物源胰岛素 低精蛋白锌胰岛素 中效 人胰岛素 动物源胰岛素 长效 作用时 间 通用名 万苏林N 诺和灵N 优泌林N 低精蛋白锌重组人 优思灵N 重合林N 胰岛素 甘舒霖N 精蛋白锌胰岛素 甘精胰岛素 来得时 长秀霖 2-4h 无峰 20-24h 地特胰岛素 诺和平 3-8h 无峰 5.723.2h 胰岛素类似物 95 95 9:29:31

种 类 胰 岛 素 类 型 通 用 名 商 品 名 起 效 时 间 峰 值 时 间 预 混 动 物 源 胰 岛 素 人 胰 岛 素 精 蛋 白 锌 胰 岛 素 注 射 液 30R 人 胰 岛 素 预 混 30 人 胰 岛 素 预 混 50 作 用 时 间 万 苏 林 30R 0.5h 2-8h 24h 诺 和 灵 3 0 R 优 泌 林 70/30 重 合 林 M30 甘 舒 霖 30R 优 思 灵 30R 诺 和 灵 5 0 R 甘 舒 霖 50R 优 思 灵 50R 0.5h 2-12h 14-24h 0.5h 2-3h 10-24h 预 混 门 冬 胰 岛 素 30 诺 和 锐 30 10-20min 1-4h 14-24h 胰 岛 素 类 似 物 预 混 门 冬 胰 岛 素 50 诺 和 锐 50 15min 30-70min 16-24h 预 混 赖 脯 胰 岛 素 25 优 泌 乐 25 15min 30-70min 16-24h 预 混 赖 脯 胰 岛 素 50 优 泌 乐 50 15min 30-70min 16-24h 96 指 南.indd 96 9:29:31

参考文献 参考文献 第1章 1. 世界卫生组织 WHO 1999, 糖尿病诊断分型标准. 2. 世界糖尿病联盟 IDF 2011, 第四版世界1型糖尿病发病率地图. 3. D.I.A.M.O.N.D. Project Group. Incidence and trends of childhood Type 1 diabetes worldwide 1990-1999. Diabet Med, 2006;23: 857-866. 4. Patterson CC, Dahlquist GG, Gyürüs E, et al. Incidence trends for childhood type 1 diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20: a multicentre prospective registration study. Lancet, 2009;373:2027-2033. 5. S.E.A.R.C.H. for Diabetes in Youth Study Group, Liese AD, D'Agostino RB, et al. The burden of diabetes mellitus among US youth: prevalence estimates from the SEARCH for Diabetes in Youth Study. Pediatrics, 2006;118:1510-1518. 6. Kahn HS, Morgan TM, Case LD, et al. SEARCH for Diabetes in Youth Study Group. Association of type 1 diabetes with month of birth among U.S. youth. The SEARCH for Diabetes in Youth Study. Diabetes Care, 2009;32:2010-2015. 7. Borchers AT, Uibo R, Gershwin ME. The geoepidemiology of type 1 diabetes. Autoimmun Rev, 2010;9:A355-365. 8. Li XH, Li TL, Yang Z, et al. A nine-year prospective study on the incidence of childhood type 1 diabetes mellitus in China. Biomed Environ Sci, 2000;13:263-270. 9. Zhou Z, Xiang Y, Ji L, et al. on behalf of LADA China Study Group. Frequency, immunogenetics and clinical characteristics of latent autoimmune diabetes in China (LADA China Study): a nationwide, multicenter, clinic-based cross-sectional study. Diabetes, 2012. 10. Strotmeyer ES, Yang Z, LaPorte RE, et al. Infant diet and type 1 diabetes in China. Diabetes Res Clin Pract, 2004;65:283-292. 11. Karvonen M, Viik-Kajander M, Moltchanova E, et al. Incidence of childhood type 1 diabetes worldwide. Diabetes Mondiale (DiaMond) Project Group. Diabetes Care, 2000;23:1516-1526. 12. Yang Z, Wang K, Li T, et al. Childhood diabetes in China. Enormous variation by place and ethnic group. Diabetes Care, 1998; 21:525-529. 13. 王克安, 李天麟, 李新华, 等.中国儿童1型糖尿病发病率的研究. 中华内分泌代谢杂志, 1999;15:3-7. 14. 朱逞, 颜纯, 梁建平, 等. 北京市儿童IDDM 的发病率调查( 1988~ 1996). 中国慢性病预防 与控制, 2000;8:219-221. 15. 颜纯, 朱逞, 梁建平, 等. 北京市儿童IDDM 发病率的调查 ( 1988~ 1994). 中国糖尿病杂 志, 1996;4:195-197. 16. 巩纯秀, 朱逞, 颜纯, 等. 1997-2000年与1988-1996年北京地区儿童1型糖尿病发病率比较. 中华儿科杂志, 2004;42:113-116. 97 97 9:29:31

17. 沈 水 仙, 付 华, 陈 兆 文, 等. 上 海 市 儿 童 1 型 糖 尿 病 发 病 率 调 查. 中 华 内 分 泌 代 谢 杂 志, 1994,10:202-204. 18. 广 州 市 儿 童 糖 尿 病 协 作 登 记 组. 广 州 地 区 儿 童 1 型 糖 尿 病 发 病 率 调 查. 中 国 糖 尿 病 杂 志, 2002;6:181-182. 19. 滕 葵, 刘 德 祥, 刘 丽. 乌 鲁 木 齐 市 1989~ 1993 年 0 ~ 14 岁 维 汉 小 儿 胰 岛 素 依 赖 型 糖 尿 病 的 发 病 率 调 查. 中 华 儿 科 杂 志, 1997;35:432. 20. 王 树 声, 严 镭, 杨 宏 徽, 等. 南 宁 市 儿 童 1 型 糖 尿 病 发 病 率. 广 西 预 防 医 学, 2002;8:65-68 参 考 文 献 ( 第 2 章 ): 1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2010. Diabetes Care, 2010;33:s11-s61. 2. 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会. 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南. 2010. 3. International Diabetes Federation. Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011. 4. Australasian Paediatric Endocrine Group and the Australian Diabetes Society. National evidence-based clinical care guidelines for type 1 diabetes in children, adolescents and adults. 2011. 5. National Institute for Clinical Excellence. Type 1 diabetes: diagnosis and management of type 1 diabetes in children, young people and adults. 2004. 6. 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会. 成 人 隐 匿 性 自 身 免 疫 糖 尿 病 (LADA) 中 国 专 家 共 识. 2010. 7. Djekic K, Mouzeyan A, Ipp E. Latent autoimmune diabetes of adults is phenotypically similar to type 1 diabetes in a minority population. J Clin Endocrinol Metab, 2012;97:E409-413. 8. Xiang Y, Zhou P, Li X, et al. Heterogeneity of altered cytokine levels across the clinical spectrum of diabetes in China. Diabetes Care, 2011;34:1639-1641. 9. 李 霞, Peng H ui, 周 智 广, 等. 糖 尿 病 分 型 的 免 疫 遗 传 学 标 志 物. 中 国 糖 尿 病 杂 志, 2006;14:301-302. 10. Pinhas-Hamiel O, Zeitler P. The global spread of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents. J Pediatr, 2005;146: 693-700. 11. Dabelea D, D'Agostino RB Jr, Mayer-Davis EJ, et al. Testing the accelerator hypothesis: body size, beta-cell function, and age at onset of type 1 (autoimmune) diabetes. Diabetes Care, 2006;29:290-294. 12. Rewers M. Challenges in diagnosing type 1 diabetes in different populations. Diabetes Metab J, 2012;36:90-97. 13. Lin J, Zhou ZG, Wang JP, et al. From type 1, through LADA, to type 2 diabetes: a continuous spectrum? The evidence of the HLA-DQ gene. Ann. N.Y. Acad. Sc, 2008;12:99-102. 14. Imagawa A, Hanafusa T, Miyagawa J, et al. A novel subtype of type 1 diabetes mellitus characterized by a rapid onset and an absence of diabetes-related antibodies. N Engl J Med, 2000;342:301-307. 15. Hanafusa T, Imagawa A. Fulminant type 1 diabetes: a novel clinical entity requiring special attention by all medical practitioners. Nat Clin Pract Endocrinol Metab, 2007;3:36-45. 16. 郑 超, 周 智 广, 林 健, 等. 暴 发 性 1 型 糖 尿 病 的 免 疫 学 特 征 探 讨. 中 华 医 学 杂 志, 2009;89: 2544-2547. 98 指 南.indd 98 9:29:32

17. Bluestone JA, Herold K, Eisenbarth G. Genetics, pathogenesis and clinical interventions in type 1 diabetes. Nature, 2010;464:1293-1300. 18. 张 弛, 周 智 广, 林 健, 等. ABC 分 型 法 对 急 性 起 病 1 型 糖 尿 病 亚 型 诊 断 的 研 究. 中 华 医 学 杂 志, 2008;88:797-801. 19. Zhang D, Zhou Z, Li L, et al. Islet autoimmunity and genetic mutations in Chinese subjects initially thought to have Type 1B diabetes. Diabet Med, 2006;23:67-71. 20. 张 翼, 周 智 广, 杨 琳, 等. 部 分 特 发 性 1 型 糖 尿 病 存 在 谷 氨 酸 脱 羧 酶 65 反 应 性 T 细 胞. 中 华 医 学 杂 志, 2007;87:1102-1105. 21. 周 智 广, 张 弛, 张 冬 梅, 等. 特 发 性 1 型 糖 尿 病 的 临 床 特 征 及 其 亚 型 诊 断 探 讨. 中 华 糖 尿 病 杂 志, 2004;12:79-85. 22. 张 冬 梅, 周 智 广, 翁 建 平, 等. 常 见 胰 岛 自 身 抗 体 阴 性 1 型 糖 尿 病 的 病 因 探 讨. 中 华 医 学 杂 志, 2004;84:1247-1251. 23. American Diabetes Association: Care of children and adolescents with type 1 diabetes mellitus (Position Statement). Diabetes Care, 2005;28:186-212. 24. Thunander M, Törn C, Petersson C, et al. Levels of C-peptide, body mass index and age, and their usefulness in classification of diabetes in relation to autoimmunity, in adults with newly diagnosed diabetes in Kronoberg, Sweden. Eur J Endocrinol, 2012;166:1021-1029. 25. Usher-Smith JA, Thompson MJ, Sharp SJ, et al. Factors associated with the presence of diabetic ketoacidosis at diagnosis of diabetes in children and young adults: a systematic review. BMJ, 2011;343:d4092. 26. Atkinson MA, Maclaren NK, Scharp DW, et al. 64,000 Mr autoantibodies as predictors of insulin-dependent diabetes. Lancet, 1990;335:1357-1360. 27. Rowley MJ, Mackay IR, Chen QY, et al. Antibodies to glutamic acid decarboxylase discriminate major types of diabetes mellitus. Diabetes, 1992;41:548-551. 参 考 文 献 ( 第 3 章 ): 1. IDF/ISPAD. The Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2009. 2. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes care, 2011;34: S11-S61 3. NHS. Type 1 diabetes: diagnosis and management of type 1 diabetes in children, young people and adults. London: RCOG Press, 2004. ISBN: 1-84257-622-4. 4. 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会. 中 国 血 糖 监 测 临 床 应 用 指 南 (2011 年 版 ). 中 华 糖 尿 病 杂 志, 2011;3:13-21. 5. 中 国 医 师 协 会 内 分 泌 代 谢 科 医 师 分 会, 中 华 医 学 会 内 分 泌 学 分 会, 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会. 中 国 胰 岛 素 泵 治 疗 指 南. 2010. 6. 中 华 医 学 会 儿 科 学 分 会 内 分 泌 遗 传 代 谢 学 组. 儿 童 及 青 少 年 糖 尿 病 的 胰 岛 素 治 疗 指 南 (2010 年 版 ). 中 华 儿 科 杂 志, 2010;48:431-434. 7. 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会. 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 (2010 版 ). 中 国 糖 尿 病 杂 志,2012;20:81-117. 8. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009. Diabetes education in children and adolescents. Pediatr Diabetes, 2009;10:51-57. 9. Funnell MM, Brown TL, Childs BP, et al. National Standards for Diabetes Self-management 99 指 南.indd 99 9:29:32

Education. Diabetes Care, 2007;30:1630-1637. 10. Lange K, Sassmann H, von Schutz W, et al. Prerequisites for age-appropriate education in type 1 diabetes: a model programme for paediatric diabetes education in Germany. Pediatr Diabetes, 2007;8:63-71. 11. Rewers M, Pihoker C, Donaghue K, et al. Assessment and monitoring of glycemic control in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes, 2009;10:71-81. 12. Deiss D, Bolinder J, Riveline JP, et al. Improved glycemic control in poorly controlled patients with type 1 diabetes using real-time continuous glucose monitoring. Diabetes Care, 2006;29:2730-2732. 13. Tamborlane WV, Beck RW, Bode BW, et al. Continuous glucose monitoring and intensive treatment of type 1 diabetes. N Engl J Med, 2008;359:1464-1476. 14. De Coninck C, Frid A, Gaspar R, et al. Results and analysis of the 2008-2009 insulin injection technique questionnaire survey. J Diabetes, 2010;2:168-179. 参 考 文 献 ( 第 4 章 ): 1. American Association of Diabetes Educators. Intensive diabetes management: implications of the DCCT and UKPDS. Diabetes Educ, 2002;28:735-40. 2. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, et al. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials: a position statement of the American Diabetes Association and a Scientific Statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. J Am Coll Cardiol, 2009;53:298-304. 3. Akalin S, Berntorp K, Ceriello A, et al. Intensive glucose therapy and clinical implications of recent data: a consensus statement from the Global Task Force on Glycaemic Control. Int J Clin Pract, 2009;63:1421-1425. 4. Hanas R, Donaghue K, Klingensmith G, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-2007. Pediatr Diabetes, 2006;7:341-342. 5. Bangstad HJ, Danne T, Deeb LC, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-2007. Insulin treatment. Pediatr Diabetes, 2007;8:88-100. 6. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2012. Diabetes Care, 2012;35: S4-S10. 7. Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2005;8:186-212. 8. Savage MW, Dhatariya KK, Kilvert A, et al. Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis. Diabet Med, 2011;28:508-515. 9. 何 丽, 郭 盛, 李 嫔, 等. 常 规 注 射 胰 岛 素 和 胰 岛 素 泵 治 疗 的 1 型 糖 尿 病 儿 童 主 观 生 活 质 量 及 影 响 因 素 研 究. 临 床 儿 科 杂 志, 2008;26:807-811. 10. 叶 蓉, 罗 飞 宏, 沈 水 仙, 等. 诺 和 锐 胰 岛 素 治 疗 儿 童 1 型 糖 尿 病 的 临 床 观 察. 中 国 临 床 医 学, 2006;13:785-786. 11. Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2005;28:186-212. 12. Unnikrishnan AG, Tibaldi J, Hadley-Brown M, et al. Practical guidance on intensification of 100 指 南.indd 100 9:29:32

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102 glycemic control and weight management in patients with type 1 and 2 diabetes. Diabetes Educ, 2006;32:78-88. 8. Giacco R, Parillo M, Rivellese AA, et al. Long-term dietary reatment with increased amounts of fiber-rich low-glycemic index natural foods improves blood glucose control and reduces the number of hypoglycemic events in type 1 diabetic patients. Diabetes Care, 2000;23:1461-1466. 9. Kalkwarf HJ, Bell RC, Khoury JC, et al. Dietary fiber intakes and insulin requirements in pregnant women with type 1 diabetes. J Am Diet Assoc, 2001;101:305-310. 10. Baena RM, Campoy C, Bayés R, et al. Vitamin A, retinol binding protein and lipids in type 1 diabetes mellitus. Eur J Clin Nutr, 2002;56:44-50. 11. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, et al. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med, 2005;353:2643-2653. 12. American Diabetes Asociation. Medical Management of Type 1 Diabetes, American Diabetes Association, 2008. 参 考 文 献 ( 第 6 章 ) 1. Salem MA, Aboelasrar MA, Elbarbary NS, et al. Is exercise a therapeutic tool for improvement of cardiovascular risk factors in adolescents with type 1 diabetes mellitus? A randomised controlled trial. Diabetol Metab Syndr, 2010; 2:47-56. 2. Trigona B, Aggoun Y, Maggio A, et al. Preclinical noninvasive markers of atherosclerosis in children and adolescents with type 1 diabetes are influenced by physical activity. J Pediatr, 2010;157:533-539. 3. Brazeau AS, Leroux C, Mircescu H, et al. Physical activity level and body composition among adults with Type 1 diabetes. Diabet Med, 2012, 29:e402-408. 4. Maggio AB, Rizzoli RR, Marchand LM, et al. Physical activity increases bone mineral density in children with type 1 diabetes. Med Sci Sports Exerc, 2012;44:1206-1211. 5. Whincup G, Milner RD. Prediction and management of nocturnal hypoglycaemia in diabetes. Arch Dis Child, 1987;62:333-337. 6. Tansey MJ, Tsalikian E, Beck RW, et al. The effects of aerobic exercise on glucose and counterregulatory hormone concentrations in children with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2006;29:20-25. 7. Taplin CE, Cobry E, Messer L, et al. Preventing post-exercise nocturnal hypoglycemia in children with type 1 diabetes. J Pediatr, 2010;157:784-788. 8. Toni S, Reali MF, Barni F, et al. Managing insulin therapy during exercise in type 1 diabetes mellitus. Acta Biomed, 2006;77:Suppl 1:34-40. 9. Riddell M, Perkins BA. Exercise and glucose metabolism in persons with diabetes mellitus: perspectives on the role for continuous glucose monitoring. J Diabetes Sci Technol, 2009;3:914-923. 10. Davey RJ, Jones TW, Fournier PA. Effect of short-term use of a continuous glucose monitoring system with a real-time glucose display and a low glucose alarm on incidence and duration of hypoglycemia in a home setting in type 1 diabetes mellitus. J Diabetes Sci Technol, 2010;4:1457-1464. 11. Tsalikian E, Mauras N, Beck RW, et al. Impact of exercise on overnight glycemic control in children with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr, 2005;147:528-534. 12. Plougmann S, Hejlesen O, Turner B, et al. Modelling the effect of alcohol in Type 1 指 南.indd 102 9:29:32

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