上 海 中 医 药 大 学 授 课 教 案 课 程 名 称 : 创 伤 急 救 授 课 教 师 : 张 霆 授 课 时 间 : 年 度 学 期 周 内 容 教 具 时 间 分 配 第 一 节 急 救 技 术 第 五 章 创 伤 急 救 多 媒 体 结 合 板 书 创 伤 急 救 原 则 是 先 抢 后 救, 检 查 分 类, 先 急 后 缓, 先 重 后 轻, 先 近 后 远, 连 续 监 护, 救 治 同 步, 整 体 治 疗 现 代 急 救 技 术 与 救 护 步 骤 : 保 持 呼 吸 道 通 畅, 对 心 跳 与 呼 吸 骤 停 的 复 苏, 止 血 包 扎 固 定 搬 运 一 现 场 检 查 ( 一 ) 神 智 检 查 ( 二 ) 呼 吸 检 查 ( 三 ) 脉 搏 血 压 检 查 ( 四 ) 创 伤 检 查 二 闭 合 性 骨 折 的 急 救 处 理 ( 一 ) 保 持 呼 吸 道 通 畅 ( 二 ) 防 治 休 克 ( 三 ) 有 效 固 定 ( 四 ) 迅 速 转 运 三 开 放 性 骨 折 的 急 救 处 理 ( 一 ) 保 持 呼 吸 道 通 畅 ( 二 ) 防 治 休 克 ( 三 ) 止 血 1. 指 压 止 血 法 仅 适 用 于 四 肢 及 头 面 部 的 大 出 血 2. 加 压 包 扎 止 血 法 适 用 于 全 身 各 部 位 静 脉 和 大 多 数 动 脉 出 血 3. 填 塞 止 血 法 4. 止 血 带 止 血 法 常 用 的 止 血 带 有 橡 皮 管 ( 条 ) 和 气 压 止 血 带 两 种, 要 严 格 掌 握 使 用 方 法 注 意 事 项 和 止 血 带 使 用 时 间 5. 屈 肢 加 垫 止 血 法 ( 四 ) 包 扎 1. 绷 带 包 扎 法 (1) 环 形 包 扎 法 (2) 螺 旋 形 包 扎 法 幻 灯 启 发 提 问
(3) 螺 旋 反 折 包 扎 法 (4) 8 字 形 包 扎 法 2. 三 角 巾 包 扎 法 适 用 于 头 面 胸 腹 四 肢 等 全 身 各 部 位 3. 急 救 包 包 扎 法 多 用 于 头 面 部 开 放 性 损 伤 ( 四 ) 固 定 与 转 运 开 放 性 骨 折 经 止 血 包 扎 后, 应 临 时 固 定, 再 力 求 迅 速 舒 适 安 全 转 送 至 医 院 进 一 步 治 疗 四 创 伤 的 处 理 ( 一 ) 清 创 的 时 机 任 何 开 放 性 损 伤 均 应 争 取 尽 早 进 行 清 创, 通 常 伤 后 6 小 时 以 内 ( 二 ) 清 创 的 步 骤 和 要 点 1. 清 洗 在 良 好 的 麻 醉 下, 严 格 按 无 菌 要 求, 用 无 菌 纱 布 盖 住 伤 口, 彻 底 清 洗 伤 口 周 围 和 伤 肢 上 的 污 物 2. 清 创 要 做 到 显 露 充 分 止 血 和 清 除 坏 死 组 织 彻 底, 清 创 后 充 分 冲 洗 和 引 流 清 创 时 无 大 出 血 不 宜 使 用 止 血 带, 以 免 健 康 组 织 缺 血, 同 时 增 加 识 别 坏 死 组 织 的 难 度 3. 缝 合 清 创 后, 除 头 面 颈 部 手 部 外 阴 部 和 关 节 附 近 外, 一 般 不 作 一 期 缝 合 ; 颅 胸 腹 关 节 腔 的 穿 通 伤, 必 须 一 期 缝 合 腹 膜 硬 脑 膜 和 关 节 囊 感 染 控 制 后 应 尽 早 闭 合 伤 口, 以 缩 短 愈 合 时 间, 减 少 瘢 痕 畸 形 与 功 能 障 碍 盲 管 伤 引 流 不 畅 者, 应 行 低 位 引 流 ( 三 ) 固 定 骨 折 关 节 损 伤 血 管 和 软 组 织 损 伤 等 修 复 后 皆 应 适 当 固 定, 可 减 轻 疼 痛, 防 治 休 克 和 预 防 感 染 ( 四 ) 术 后 处 理 1. 抬 高 患 肢, 密 切 观 察 血 循 环 和 神 经 功 能 2. 正 确 使 用 抗 生 素 3. 维 持 水 及 电 解 质 平 衡 ( 五 ) 中 药 内 治 1. 后 期 预 防 伤 口 感 染 用 五 味 消 毒 饮 合 黄 连 解 毒 汤 加 减, 以 清 热 解 毒, 化 瘀 通 络 或 适 当 使 用 抗 生 素, 防 治 感 染 2. 伤 口 瘀 肿 疼 痛 用 复 元 活 血 汤 或 活 血 止 痛 汤 等 加 减, 以 活 血 化 瘀, 消 肿 止 痛 3. 伤 口 感 染 按 痈 和 附 骨 疽 分 三 期 消 托 补 可 配 合 使 用 抗 生 素 抗 感 染 4. 防 治 休 克 并 发 症 和 继 发 症 根 据 患 者 具 体 情 况, 辨 证 施 治 可 输 液 防 治 休 克 第 二 节 创 伤 性 休 克 由 于 严 重 创 伤 的 刺 激 和 组 织 损 害, 使 有 效 血 循 环 量 锐 减, 同 时 损 伤 刺 激 神 经 系 统, 导 致 疼 痛 及 神 经 - 内 分 泌 系 统 反 应, 引 起 以 循 环 障 碍 为 特 征 的 急 性
循 环 功 能 不 全 及 其 组 织 器 官 血 灌 流 不 足 缺 氧 和 内 脏 损 害 的 综 合 征, 称 为 创 伤 性 休 克 一 病 因 病 机 ( 一 ) 血 流 动 力 学 变 化 1 失 血 致 心 输 出 量 锐 减 2 失 血 致 外 周 血 管 阻 力 变 化 ( 二 ) 组 织 代 谢 紊 乱 ( 三 ) 神 经 内 分 泌 功 能 紊 乱 ( 四 ) 细 菌 毒 素 作 用 二 诊 断 ( 一 ) 诊 断 要 点 1. 病 史 : 有 严 重 的 外 伤 史 ; 注 意 观 察 外 伤 后 出 血 感 染 及 病 人 的 健 康 状 态 等 因 素, 评 估 休 克 发 生 的 可 能 性 及 其 程 度 2. 临 床 表 现 (1) 神 志 状 态 : 休 克 早 期, 主 要 表 现 为 烦 躁, 焦 虑 或 激 动, 当 休 克 加 重, 表 现 为 神 志 淡 漠, 或 神 志 模 糊, 甚 至 昏 迷 (2) 末 梢 循 环 : 皮 肤 颜 面 苍 白, 发 绀, 肢 体 末 端 皮 肤 湿 冷, 毛 细 血 管 充 盈 时 间 延 长 (3) 血 液 动 力 学 的 改 变 :1 颈 静 脉 及 周 围 静 脉 不 充 盈, 甚 至 枯 萎 ;2 脉 搏 : 在 休 克 早 期, 血 压 下 降 之 前, 脉 细 而 快 休 克 晚 期, 心 力 衰 竭 时, 脉 搏 慢 而 细 ;3 血 压 : 血 压 下 降 到 11.7~12kPa 时, 已 进 入 轻 度 休 克 状 态, 其 失 血 量 大 约 500ml 左 右 血 压 下 降 到 8kPa 以 下 时 为 重 度 休 克, 此 时 失 血 量 大 约 为 1600~2500ml;4 中 心 静 脉 压 : 血 容 量 不 足 时, 中 心 静 脉 压 降 低 反 之 中 心 静 脉 压 升 高 ;5 休 克 指 数 : 即 脉 率 与 收 缩 压 之 比, 正 常 值 为 0.5 指 数 为 1, 则 失 血 量 为 正 常 的 20%~30%, 指 数 大 于 1, 则 表 示 失 血 量 达 正 常 的 30%~50%; 6 尿 量 : 尿 量 是 反 应 内 脏 血 灌 流 量 的 一 个 重 要 指 标, 如 每 小 时 尿 量 少 于 25ml, 说 明 肾 脏 血 灌 流 量 不 足 (4) 呼 吸 情 况 : 休 克 发 生 时, 患 者 常 有 呼 吸 困 难 和 发 绀 代 偿 性 代 谢 性 酸 中 毒 时, 呼 吸 深 而 快 严 重 的 代 谢 性 酸 中 毒 时, 呼 吸 深 而 慢 3. 辅 助 检 查 (1) 血 液 检 查 (2) 血 气 分 析 (3) 电 解 质 测 定 (4) 尿 常 规 比 重 酸 碱 度 测 定 (5) 心 电 图 检 查 ( 二 ) 辨 证 分 型 1. 气 脱 : 表 现 为 创 伤 后 突 然 神 色 颓 变, 面 色 苍 白, 口 唇 发 绀 汗 出 肢 冷, 胸 闷 气 促, 呼 吸 微 弱, 舌 质 淡, 脉 细 数 2. 血 脱 : 表 现 为 头 晕 眼 花, 面 色 苍 白, 四 肢 厥 冷, 心 悸, 唇 干 淡 白, 脉 细 数 无 力, 或 出 现 芤 脉
3. 亡 阴 : 表 现 为 烦 躁, 口 渴 唇 燥, 汗 少 而 粘, 舌 质 红 干, 脉 虚 细 无 力 4. 亡 阳 : 表 现 为 四 肢 厥 冷, 汗 出 如 珠, 呼 吸 微 弱, 舌 质 淡 润, 脉 细 欲 绝 ( 三 ) 鉴 别 诊 断 创 伤 性 休 克 应 与 失 血 性 休 克 感 染 性 休 克 相 鉴 别 三 治 疗 方 法 创 伤 性 休 克 的 救 治 应 为 : 1 维 持 呼 吸 道 通 畅, 止 血, 补 充 血 容 量 ; 2 调 整 和 改 善 心 肺 功 能 ; 3 积 极 处 理 危 及 生 命 的 创 伤 ; 4 纠 正 电 解 质 和 酸 碱 失 衡 ; 5 防 治 感 染 和 重 要 器 官 的 衰 竭 ( 一 ) 一 般 治 疗 平 卧, 保 持 安 静, 保 暖 防 暑 ; 止 血, 包 扎, 固 定 ; 止 痛, 抗 感 染 等 ( 二 ) 及 时 有 效 地 控 制 活 动 性 出 血 ( 三 ) 补 充 血 容 量 及 时 快 速 地 补 充 血 容 量 是 治 疗 这 类 休 克 的 重 要 措 施 1. 全 血 2. 血 浆 及 白 蛋 白 3. 血 浆 增 量 剂 4. 平 衡 盐 溶 液 5. 葡 萄 糖 和 氯 化 钠 溶 液 ( 四 ) 清 创 缝 合 ( 五 ) 纠 正 电 解 质 和 酸 碱 失 衡 ( 六 ) 血 管 收 缩 剂 与 舒 张 剂 ( 七 ) 调 整 与 改 善 心 肺 功 能 1. 改 善 心 率, 增 强 心 肌 收 缩 力 2. 纠 正 心 率 失 常 3. 保 持 呼 吸 道 通 畅, 及 时 清 除 分 泌 物 吸 氧 ( 八 ) 防 治 肾 功 能 衰 竭 ( 九 ) 补 充 高 能 量 ( 十 ) 中 医 治 疗 1. 中 药 治 疗 : 气 脱 宜 补 气 固 脱, 用 独 参 汤 ; 血 脱 宜 补 血 益 气 固 脱, 用 当 归 补 血 汤 加 减 ; 亡 阴 宜 益 气 养 阴, 用 生 脉 饮 加 减 ; 亡 阳 宜 温 阳 固 脱, 用 四 逆 汤 合 参 附 汤 加 减 2. 针 灸 : 针 灸 行 气 活 血, 通 络 止 痛, 回 阳 固 脱, 调 整 阴 阳, 重 建 新 的 平 衡 以 抗 休 克 第 三 节 周 围 血 管 损 伤 一 病 因 病 机 ( 一 ) 病 因
1. 直 接 暴 力 2. 间 接 暴 力 ( 二 ) 病 理 类 型 1. 血 管 完 整 性 被 破 坏 : 血 管 完 全 或 部 分 断 裂 管 壁 破 裂 部 分 或 一 段 缺 损 2. 血 管 痉 挛 受 压 : 其 后 果 与 血 管 完 全 断 裂 相 同 3. 血 管 壁 被 损 伤 : 血 管 完 整 性 未 被 破 坏, 但 血 管 各 层 受 损 伤 出 血 肿 胀 内 膜 撕 裂 或 卷 曲, 损 伤 处 可 形 成 血 栓 中 断 血 循 环 致 肢 体 缺 血 坏 死 4. 病 理 性 损 伤 : 动 静 脉 损 伤 可 继 发 血 栓 形 成 动 - 静 脉 瘘 假 性 动 脉 瘤 和 周 围 血 肿 二 诊 查 要 点 ( 一 ) 诊 断 要 点 1. 病 史 : 典 型 损 伤 有 明 显 的 外 伤 史 2. 临 床 表 现 (1) 出 血 (2) 血 压 下 降 休 克 (3) 皮 肤 颜 色 及 温 度 改 变 (4) 疼 痛 (5) 脉 搏 减 弱 或 消 失 毛 细 血 管 充 盈 时 间 延 长 (6) 肿 胀 (7) 感 觉 及 运 动 障 碍 (8) 搏 动 性 血 肿 和 连 续 性 杂 音 3. 辅 助 检 查 : 常 用 的 检 查 技 术 有 :X 线 摄 片 彩 色 多 普 勒 超 声 扫 描 和 血 流 图 像 血 管 数 字 造 影 同 位 素 显 像 CT MRI 等, 彩 色 多 普 勒 超 声 可 确 诊 血 管 内 膜 的 撕 裂 伤 ( 二 ) 辨 证 分 型 1. 气 虚 血 脱 : 血 溢 脉 外, 气 随 血 脱, 汗 出 如 油, 舌 淡 白 无 华, 脉 象 微 弱 2. 虚 寒 出 血 : 血 虚 则 阳 气 不 能 达 于 四 末, 患 者 面 白 神 呆, 四 肢 厥 冷, 口 唇 爪 甲 苍 白, 舌 苔 白 润, 脉 沉 细 无 力 ( 三 ) 鉴 别 诊 断 典 型 的 血 管 损 伤 诊 断 不 难 血 管 损 伤 常 合 并 周 围 神 经 损 伤, 故 临 床 上 需 鉴 别 有 无 合 并 损 伤 三 治 疗 ( 一 ) 急 救 1. 止 血 包 扎 和 固 定 2. 抗 休 克 抗 感 染 ( 二 ) 手 术 1. 手 术 适 应 症 (1) 开 放 性 血 管 损 伤, 血 管 继 续 出 血 者 (2) 闭 合 性 损 伤 出 现 搏 动 性 血 肿 或 膨 胀 性 血 肿, 或 张 力 性 血 肿 影 响 伤 肢 血 运 者
(3) 怀 疑 有 大 血 管 穿 通 性 损 伤 者 (4) 经 穿 刺 证 实 胸 腹 腔 有 内 出 血 伴 休 克 者 (5) 有 明 显 动 脉 供 血 中 断 现 象, 肤 色 苍 白, 肤 温 下 降, 脉 搏 消 失 者 (6) 广 泛 挤 压 伤 和 捻 挫 伤, 软 组 织 肿 胀 严 重 伴 患 肢 血 循 环 障 碍 者 (7) 创 口 污 染 或 有 异 物 者 2. 手 术 方 法 (1) 血 管 周 围 清 创 (2) 缓 解 血 管 痉 挛 (3) 血 管 修 复 (4) 血 管 壁 内 治 疗 (5) 血 管 结 扎 术 (6) 血 管 修 复 要 求 3. 术 后 观 察 与 处 理 (1) 包 扎 敷 料 和 应 用 外 固 定 器 械 时, 要 注 意 不 得 阻 碍 血 循 环 或 压 迫 血 管 (2) 维 持 伤 肢 温 度, 预 防 或 缓 解 血 管 痉 挛 适 宜 温 度 为 20 ~25, 修 复 局 部 用 60W~100W 照 明 灯 泡 距 离 患 肢 40cm~60 cm 照 射 以 保 暖 (3) 密 切 观 察 伤 肢 血 循 环 情 况, 要 用 超 声 多 普 勒 定 期 检 测, 发 现 问 题 及 时 纠 正 若 伤 肢 严 重 肿 胀 剧 痛 感 觉 运 动 障 碍 发 热 和 心 率 加 快, 多 为 筋 膜 室 高 压, 立 即 切 开 筋 膜 室 减 压 (4) 定 期 (24h/ 次 ~48h/ 次 ) 观 察 伤 口, 发 现 感 染 立 即 引 流, 再 次 清 创 ( 三 ) 药 物 治 疗 局 部 运 用 抗 凝 剂 ; 低 分 子 右 旋 糖 酐 ; 血 管 扩 张 药 物 ( 四 ) 中 医 治 疗 辨 证 分 型, 对 症 治 疗 1. 气 虚 血 脱 : 宜 补 气 摄 血, 方 用 益 气 摄 血 汤 或 独 参 汤 2. 虚 寒 出 血 : 当 回 阳 救 逆 或 温 阳 散 寒, 用 四 逆 散 合 黄 土 汤 3. 其 它 : 伤 口 感 染, 按 痈 和 附 骨 疽 分 三 期 消 托 补 ; 继 发 性 大 出 血, 须 辨 证 施 治, 或 益 气 止 血, 或 清 热 化 瘀 凉 血 止 血 等 第 四 节 周 围 神 经 损 伤 周 围 神 经 损 伤 较 常 见, 好 发 于 尺 神 经 正 中 神 经 桡 神 经 坐 骨 神 经 和 腓 总 神 经 等 病 因 病 机 一 病 因 ( 一 ) 闭 合 性 损 伤 1. 牵 拉 伤 2. 挤 压 伤 3. 挫 伤 4. 神 经 断 裂 ( 二 ) 开 放 性 损 伤
1. 火 器 伤 2. 撕 裂 伤 3. 切 割 伤 ( 三 ) 其 它 损 伤 1. 迟 发 性 损 伤 2. 缺 血 性 损 伤 3. 电 灼 伤 4. 放 射 伤 5. 化 学 药 物 损 伤 二. 病 理 分 类 ( 一 ) 神 经 传 导 功 能 障 碍 ( 二 ) 神 经 轴 索 断 裂 ( 三 ) 神 经 断 裂 ( 四 ) 神 经 刺 激 诊 断 一 诊 断 要 点 ( 一 ) 病 史 了 解 损 伤 的 时 间 原 因 及 现 场 情 况, 判 断 损 伤 的 性 质 与 程 度 ( 二 ) 临 床 表 现 1. 感 觉 功 能 障 碍 2. 运 动 功 能 障 碍 3. 植 物 神 经 功 能 障 碍 4. 神 经 干 叩 击 实 验 5. 神 经 本 身 的 变 化 ( 三 ) 辅 助 检 查 1. 肌 电 图 检 查 2. 诱 发 电 位 检 查 二. 辨 证 分 型 ( 一 ) 瘀 血 阻 络 ( 二 ) 气 虚 不 养 ( 三 ) 经 脉 损 伤 ( 四 ) 瘀 血 停 滞 三 鉴 别 诊 断 周 围 神 经 损 伤 常 合 并 血 管 损 伤, 故 临 床 上 需 鉴 别 有 无 合 并 损 伤 治 疗 一 开 放 性 神 经 损 伤 的 治 疗 ( 一 ) 火 器 伤 所 致 骨 折 合 并 神 经 损 伤, 宜 早 期 清 创 ( 二 ) 神 经 撕 裂, 若 伤 口 污 染 不 严 重, 可 彻 底 清 创, 固 定 骨 折, 一 期 修 复 神 经, 不 行 则 留 待 二 期 处 理 ( 三 ) 切 割 伤 因 断 端 整 齐, 可 以 早 期 吻 合 修 复 二 闭 合 性 神 经 损 伤 的 治 疗 大 多 为 牵 拉 伤 观 察 神 经 功 能 有 无 恢 复 若 伤
后 时 间 超 过 神 经 损 伤 部 位 到 距 离 最 近 该 神 经 所 支 配 肌 肉 需 要 的 时 间, 而 该 肌 肉 仍 未 恢 复 功 能, 则 应 尽 早 进 行 神 经 探 查 并 及 时 修 复 ( 一 ) 整 复 骨 折 和 脱 位 ( 二 ) 应 用 外 固 定 或 支 架 妥 善 保 护 患 肢 ( 三 ) 关 节 主 被 动 锻 炼 三 神 经 损 伤 修 复 法 ( 一 ) 神 经 损 伤 的 修 复 时 机 及 影 响 神 经 功 能 恢 复 的 因 素 1. 神 经 损 伤 的 修 复 时 机 2. 影 响 神 经 功 能 恢 复 的 因 素 ( 二 ) 神 经 修 复 方 法 1. 神 经 松 解 术 2. 神 经 吻 合 术 3. 神 经 转 移 术 4. 神 经 移 植 术 5. 神 经 植 入 术 四. 功 能 重 建 五. 中 药 治 疗 ( 一 ) 瘀 血 阻 络 (1) 逐 瘀 通 络 法, 用 于 损 伤 愈 合 后, 患 处 麻 木, 时 作 时 止, 久 不 愈 者 (2) 祛 邪 通 络 法, 各 种 肢 体 麻 木, 遇 寒 受 冷 即 作, 得 暖 痛 减 者 (3) 行 气 导 滞 法, 用 于 脾 胃 气 滞, 湿 痰 内 生, 肢 体 手 指 麻 木 不 仁 者 ( 二 ) 气 虚 不 养 (1) 补 肺 益 气 法, 用 于 肌 肤 麻 木 或 项 部 胸 背 头 面 及 上 肢 麻 木 (2) 补 中 益 气 法, 用 于 肌 肉 麻 木 或 下 肢 麻 木 (3) 补 肾 益 气 法, 用 于 劳 损 所 致 的 四 肢 麻 木 ( 三 ) 经 脉 损 伤 用 于 外 伤 所 致 的 经 络 损 伤 ( 四 ) 瘀 血 停 滞 用 于 外 伤 所 致 的 瘀 血 压 迫 经 络, 轻 者 肢 体 麻 木 不 仁, 重 者 肢 体 不 用 六. 针 灸 治 疗 多 用 于 损 伤 中 后 期 (1) 正 中 神 经 损 伤 : 取 手 厥 阴 心 包 经 穴, 如 天 泉 曲 泽 郗 门 间 使 内 关 大 陵 劳 宫 和 中 冲 等 (2) 桡 神 经 损 伤 : 取 手 太 阴 肺 经 穴, 如 中 府 孔 最 尺 泽 列 缺 鱼 际 和 少 商 等 (3) 尺 神 经 损 伤 : 取 手 少 阴 心 经 穴, 如 少 海 通 里 阴 郗 神 门 少 府 少 冲 等 (4) 胫 神 经 损 伤 : 取 足 太 阳 膀 胱 经 穴 和 足 太 阴 脾 经 穴, 如 委 中 委 阳 合 阳 承 筋 承 山 阴 陵 泉 地 机 三 阴 交 商 丘 公 孙 太 白 和 隐 白 等 七. 手 法 治 疗 有 针 对 性 进 行 手 法 治 疗, 保 持 肌 张 力, 防 治 肌 肉 萎 缩 关
节 僵 硬 或 关 节 萎 缩 及 关 节 畸 形 等 第 五 节 脂 肪 栓 塞 综 合 征 脂 肪 栓 塞 综 合 征 是 外 伤 和 骨 折 的 严 重 并 发 症 之 一, 外 伤 骨 折 或 骨 科 手 术 后, 髓 腔 内 游 离 脂 肪 滴 进 入 血 液, 栓 塞 于 肺 脑 皮 肤 等 器 官 血 管 中 而 导 致 的 以 进 行 性 肺 功 能 不 全, 意 识 障 碍 皮 肤 与 粘 膜 有 出 血 点 内 脏 瘀 血 和 进 行 性 低 氧 血 症 为 主 要 表 现 的 病 症 好 发 于 严 重 多 发 性 创 伤 骨 盆 与 长 管 状 骨 骨 折 或 骨 折 行 髓 内 针 固 定 术 后, 也 可 发 生 于 人 工 关 节 置 换 术 患 者 一 病 因 病 机 ( 一 ) 病 因 本 病 主 要 发 生 于 严 重 创 伤 多 发 骨 折 和 骨 科 手 术 后 ( 二 ) 发 病 机 制 1. 机 械 学 说 2. 化 学 毒 素 学 说 ( 三 ) 病 理 改 变 主 要 在 肺 部 及 脑 组 织 诊 断 一 诊 断 要 点 ( 一 ) 病 史 有 严 重 创 伤 骨 折 或 骨 科 手 术 史 ( 二 ) 临 床 表 现 1. 暴 发 型 伤 后 短 暂 清 醒, 迅 速 出 现 昏 迷, 谵 妄, 有 时 出 现 痉 挛, 手 足 抽 搐, 可 在 1 天 3 天 内 死 亡, 由 于 出 血 点 和 肺 部 症 状 等 典 型 病 变 出 现 不 完 全, 故 诊 断 困 难 2. 临 床 型 可 在 伤 后 1 天 内 无 症 状, 以 后 迅 速 出 现 体 温 升 高 心 动 过 速 呼 吸 快 啰 音 咳 脂 肪 痰 嗜 睡 昏 迷 与 谵 妄 皮 下 出 血 点 等, 严 重 者 有 痉 挛 与 手 足 抽 搐 潮 式 呼 吸 或 呼 吸 骤 停 等 肺 脑 部 及 皮 肤 症 状 体 征 3. 亚 临 床 型 无 典 型 症 状 或 无 症 状, 多 数 为 脂 肪 栓 塞 不 完 全 型, 症 状 轻 微 (1) 无 呼 吸 症 状 者 : 脑 部 症 状 亦 轻 微, 主 要 有 发 热 心 动 过 速 及 皮 肤 出 血 点 (2) 有 呼 吸 症 状 而 无 脑 及 神 经 系 统 症 状 者 : 表 现 有 呼 吸 困 难 低 氧 血 症 发 热 心 动 过 速 及 皮 肤 出 血 点 (3) 无 呼 吸 症 状 及 无 明 显 脑 部 症 状 者 : 表 现 有 发 热 皮 肤 出 血 点 和 心 动 过 速 二 诊 断 标 准 ( 一 ) 主 要 指 标 : (1) 伤 后 1 天 -2 天 颈 胸 腹 部 皮 下 成 批 出 血 点, 可 反 复 发 生 ; (2) 无 胸 部 损 伤, 但 有 呼 吸 困 难 咳 嗽 咳 痰 肺 部 啰 音 双 侧 肺 水 肿 体 征 及 X 线 表 现 ; (3) 无 脑 部 损 伤, 有 头 痛 不 安 嗜 睡 昏 迷 谵 妄 痉 挛 手 足 抽 搐 和
二 便 失 禁 等 脑 部 症 状 体 征 ( 二 ) 次 要 指 标 : (1) 动 脉 血 氧 分 压 进 行 性 降 低 ; (2) 血 红 蛋 白 急 剧 下 降 ( 三 ) 参 考 指 标 : (1) 心 动 过 速,120 次 / 分 以 上 ; (2)38 以 上 高 热 ; (3) 尿 少 和 尿 脂 肪 滴 阳 性 ; (4) 血 小 板 急 剧 下 降 ; (5) 血 沉 加 快 ; (6) 血 清 脂 肪 酶 浓 度 上 升 ; (7) 血 游 离 脂 肪 酸 滴 阳 性 ; (8) 视 网 膜 改 变 三 诊 断 分 级 ( 一 ) 可 疑 诊 断 ( 二 ) 早 期 诊 断 ( 三 ) 临 床 诊 断 四. 辨 证 分 型 ( 一 ) 瘀 阻 肺 络 ( 二 ) 瘀 滞 胸 膈 ( 三 ) 瘀 攻 心 肺 五 鉴 别 诊 断 脂 肪 栓 塞 综 合 征 应 与 呼 吸 窘 迫 综 合 征 休 克 和 颅 脑 损 伤 相 鉴 别 治 疗 一 支 持 呼 吸, 纠 正 和 预 防 低 氧 血 症 二 保 护 中 枢 神 经 系 统 ( 一 ) 头 部 降 温 ( 二 ) 脱 水 治 疗 脑 水 肿 ( 三 ) 冬 眠 疗 法 保 护 脑 部 三 维 持 有 效 血 容 量, 预 防 肺 水 肿 四 药 物 治 疗 ( 一 ) 肾 上 腺 皮 质 激 素 冲 击 疗 法 ( 二 ) 抑 肽 酶 ( 三 ) 肝 素 ( 四 ) 高 渗 葡 萄 糖 ( 五 ) 支 持 疗 法 ( 六 ) 清 蛋 白 五 中 医 治 疗 ( 一 ) 瘀 阻 肺 络 用 清 上 瘀 血 汤 活 血 化 瘀, 祛 风 通 络 解 毒 ( 二 ) 瘀 滞 胸 膈 用 犀 角 地 黄 汤 加 田 三 七 活 血 化 瘀, 凉 血 解 毒
( 三 ) 瘀 攻 心 肺 用 犀 角 地 黄 汤 冲 服 逐 瘀 护 心 散, 必 要 时 可 冲 服 紫 雪 丹 或 苏 合 香 丸 第 六 节 骨 筋 膜 室 综 合 征 骨 筋 膜 室 综 合 征 又 称 为 筋 膜 间 隔 区 综 合 征 筋 膜 间 室 综 合 征 等, 是 指 各 种 原 因 造 成 骨 筋 膜 室 内 组 织 压 升 高 致 使 血 循 环 障 碍, 肌 肉 和 神 经 组 织 因 缺 血 而 产 生 的 一 系 列 症 状 和 体 征 前 臂 和 小 腿 容 易 发 生 骨 筋 膜 室 综 合 征 病 因 病 机 一 病 因 ( 一 ) 骨 筋 膜 室 容 积 减 少 ( 二 ) 骨 筋 膜 室 内 容 物 体 积 增 大 二 病 理 ( 一 ) 缺 血 性 肌 挛 缩 的 初 期 ( 二 ) 缺 血 性 肌 挛 缩 的 中 期 ( 三 ) 坏 疽 诊 断 一 诊 断 要 点 ( 一 ) 病 史 肢 体 有 明 显 的 外 伤 史 受 压 史 或 血 管 受 损 史 ( 二 ) 临 床 表 现 1. 局 部 症 状 体 征 (1) 疼 痛 (2) 感 觉 和 肌 力 异 常 (3) 肢 体 肿 胀 皮 温 升 高 (4) 患 肢 远 端 脉 搏 和 毛 细 血 管 充 盈 时 间 (5) 若 发 展 至 缺 血 性 肌 挛 缩 和 坏 疽, 主 要 症 状 体 征 则 变 为 :1 疼 痛 转 为 无 痛 (Painless);2 苍 白 (Pallor) 或 紫 绀 等 ;3 感 觉 异 常 (Paresthesia); 4 麻 痹 (Paralysis);5 无 脉 (Pulselessness), 即 5P 症 2. 全 身 症 状 体 征 发 热 口 渴 心 烦 尿 黄 脉 搏 增 快 血 压 下 降 等 ( 三 ) 辅 助 检 查 1. 组 织 压 测 定 2. 影 象 学 检 查 3. 实 验 室 检 查 二 辨 证 分 型 ( 一 ) 脉 络 瘀 阻 型 ( 二 ) 肝 肾 亏 损 型 三 鉴 别 诊 断 本 病 应 与 挤 压 综 合 征 相 鉴 别 治 疗 一 早 期 治 疗 ( 一 ) 全 身 治 疗
1. 大 量 应 用 扩 血 管 药 2. 抗 感 染 ( 二 ) 局 部 治 疗 立 即 去 除 外 固 定 与 敷 料, 适 当 伸 屈 关 节, 患 肢 制 动, 可 用 硬 膜 外 和 交 感 神 经 阻 滞, 禁 抬 高 患 肢 按 摩 及 热 敷 ( 三 ) 切 开 减 压 1. 切 开 位 置 与 范 围 2. 切 开 后 处 理 及 注 意 事 项 (1) 严 格 无 菌 操 作, 彻 底 清 除 坏 死 组 织, 消 灭 感 染 病 灶 (2) 切 开 后 伤 口 不 能 加 压 包 扎, 切 口 暂 不 缝 合 (3) 注 意 观 察 伤 口 分 泌 物 颜 色, 选 用 有 效 抗 生 素 ( 四 ) 中 医 治 疗 1. 中 药 治 疗 (1) 脉 络 瘀 阻 型 治 宜 活 血 化 瘀, 疏 经 通 络, 用 圣 愈 汤 加 减 (2) 肝 肾 亏 损 型 治 宜 补 肝 益 肾, 滋 阴 清 热, 用 虎 潜 丸 加 减 (3) 损 伤 后 期, 瘀 阻 经 络, 肢 体 麻 木, 筋 肉 拘 挛 萎 缩, 关 节 僵 硬, 应 祛 风 除 痹, 舒 经 活 络, 方 用 大 活 络 丹 小 活 络 丹 等 若 风 寒 乘 虚 入 络, 关 节 僵 硬 痹 痛 者, 宜 除 风 散 寒, 通 利 关 节, 方 用 蠲 痹 汤 宽 筋 散 或 独 活 寄 生 汤 等 2. 理 筋 手 法 对 恢 复 期 用 理 筋 手 法 治 疗 效 果 较 好 3. 练 功 疗 法 恢 复 期 二 骨 筋 膜 室 综 合 征 中 后 期 的 治 疗 ( 一 ) 中 期 治 疗 尽 早 进 行 关 节 与 肌 肉 功 能 锻 炼, 以 期 最 大 限 度 的 恢 复, 减 轻 畸 形 程 度 必 要 时 可 行 神 经 松 解 术 ( 二 ) 晚 期 治 疗 矫 形 尽 量 恢 复 神 经 与 肌 肉 功 能 第 七 节 挤 压 综 合 征 凡 肢 体 受 到 重 物 砸 压 或 长 时 间 挤 压 致 肌 肉 缺 血, 继 而 引 起 以 肢 体 肿 胀, 肌 红 蛋 白 血 症, 肌 红 蛋 白 尿, 高 血 钾 和 急 性 肾 功 能 衰 竭 为 特 点 的 全 身 性 改 变 称 为 挤 压 综 合 征 病 因 病 机 伤 处 肌 肉 组 织 遭 受 重 物 砸 压 或 长 时 间 挤 压, 肌 肉 缺 血 - 水 肿 - 坏 死 坏 死 肌 组 织 产 生 大 量 的 肌 红 蛋 白 肌 酸 肌 酐 和 钾 离 子 等 代 谢 产 物, 同 时 导 致 酸 中 毒 和 高 血 钾 最 终 导 致 急 性 肾 功 能 衰 竭 的 发 生 诊 断 一 诊 断 要 点 ( 一 ) 病 史 : 有 受 伤 或 受 压 史, 注 意 其 受 压 部 位 范 围 肿 胀 时 间 伤 后 症 状 体 征 和 诊 治 经 过 等 了 解 伤 后 尿 色 ( 褐 色 尿 ) 及 尿 量 的 改 变 ( 二 ) 临 床 表 现 : 1. 局 部 肿 胀 疼 痛 运 动 感 觉 功 能 障 碍 2. 休 克 3. 肌 红 蛋 白 尿
4. 高 血 钾 症 5. 酸 中 毒 及 氮 质 血 症 6. 其 它 损 伤 ( 三 ) 辅 助 检 查 1. 尿 液 检 查 2. 血 液 检 查 3. 谷 草 转 氨 酶 (GOT), 肌 酸 磷 酸 激 酶 (CPK) 二 临 床 分 级 一 级 : 肌 红 蛋 白 尿 阳 性,CPK>1 万 单 位 /L( 正 常 值 为 130 单 位 ), 无 急 性 肾 功 能 衰 竭 等 全 身 反 应 二 级 : 肌 红 蛋 白 尿 阳 性,CPK>2 万 单 位 /L, 血 肌 酐 和 尿 素 氮 增 高, 无 少 尿 ; 血 浆 渗 入 组 织 间 隙, 有 效 血 容 量 降 低 而 出 现 低 血 压 三 级 : 肌 红 蛋 白 尿 阳 性,CPK 增 高 明 显, 少 尿 或 尿 闭, 休 克, 代 谢 性 酸 中 毒 和 高 血 钾 三 辨 证 分 型 ( 一 ) 瘀 阻 下 焦 ( 二 ) 水 湿 潴 留 ( 三 ) 气 阴 两 虚 ( 四 ) 气 血 不 足 四 鉴 别 诊 断 本 病 应 与 筋 膜 间 室 综 合 征 相 鉴 别 本 病 与 感 染 深 静 脉 血 栓 形 成 和 动 脉 损 伤 鉴 别 治 疗 早 诊 早 治, 早 期 切 开 减 压 是 防 治 肾 衰 的 关 键 一 紧 急 处 理 ( 一 ) 立 即 解 除 压 迫, 避 免 或 降 低 本 病 的 发 生 ( 二 ) 伤 肢 制 动, 降 温, 禁 止 抬 高 患 肢 按 摩 与 热 敷, 避 免 降 低 局 部 血 压, 减 少 坏 死 组 织 分 解 产 物 的 吸 收 与 减 轻 疼 痛 ; ( 三 ) 止 血, 但 禁 用 加 压 绷 带 和 止 血 带, 大 血 管 断 裂 除 外 ( 四 ) 凡 受 压 超 过 1 小 时 的 伤 员 一 律 饮 用 碱 性 饮 料, 碱 化 尿 液, 防 止 肌 红 蛋 白 与 酸 性 尿 液 作 用 后 在 肾 小 管 中 沉 积 如 不 能 进 食 者, 可 用 5% 碳 酸 氢 钠 静 滴 ( 五 ) 输 液 补 充 血 容 量, 防 治 休 克 二 局 部 处 理 ( 一 ) 早 期 有 效 的 筋 膜 间 室 切 开 减 压 ( 二 ) 截 肢 : ⒈ 全 身 中 毒 症 状 严 重, 经 正 确 处 理 不 见 缓 解, 或 有 加 重 趋 势 危 及 伤 员 性 命 者 2. 伤 肢 并 发 气 性 坏 疽 等 特 异 性 感 染, 经 切 开 减 压 冲 洗 无 效, 或 并 发 严 重 感 染 者
3. 伤 肢 无 血 运 或 有 严 重 血 运 障 碍, 估 计 保 留 伤 肢 也 无 功 能 并 可 危 及 伤 员 性 命 者 三 全 身 处 理 ( 一 ) 中 医 辨 证 治 疗 ⒈ 瘀 阻 下 焦 : 治 宜 化 瘀 通 窍 ⒉ 水 湿 潴 留 : 治 宜 化 瘀 利 水, 益 气 生 津 ⒊ 气 阴 两 虚 : 方 用 六 味 地 黄 汤 合 补 中 益 气 汤 加 减 ⒋ 气 血 不 足 : 治 宜 益 气 养 血 ( 二 ) 防 治 急 性 肾 功 能 衰 竭 ⒈ 控 制 液 体 量 ⒉ 防 治 高 血 钾 ⒊ 防 治 酸 中 毒 4. 营 养 和 饮 食 的 管 理 5. 抗 生 素 的 使 用 6. 透 析 疗 法 7. 解 除 肾 血 管 痉 挛 8. 抗 感 染 ( 三 ) 使 用 氧 自 由 基 清 除 剂 和 抗 氧 化 剂 : 清 除 大 量 氧 自 由 基, 以 减 轻 对 组 织 损 害, 越 早 使 用 效 果 越 好