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疾 病 名 小 儿 急 性 非 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 英 文 名 pediatric acute nonlymphocytic leukemia 缩 写 别 名 儿 童 急 非 淋 ; 儿 童 急 性 非 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 ; 小 儿 急 非 淋 ICD 号 C94.7 概 述 白 血 病 是 一 种 干 细 胞 或 克 罗 恩 病, 即 由 一 个 干 细 胞 发 生 恶 性 变 引 起 的 疾 病, 白 血 病 细 胞 来 源 于 一 个 突 变 的 异 常 干 细 胞, 白 血 病 细 胞 增 殖 失 控, 分 化 成 熟 能 力 丧 失 由 于 其 增 殖 与 分 化 过 程 失 衡, 致 使 白 血 病 细 胞 在 骨 髓 中 大 量 聚 积, 骨 髓 压 力 增 加, 窦 样 隙 屏 障 可 能 被 破 裂, 使 各 阶 段 不 成 熟 的 细 胞 进 入 血 液 白 血 病 细 胞 离 开 血 管 进 入 组 织 也 不 像 正 常 成 熟 细 胞 那 样 在 短 期 内 死 亡, 而 是 保 持 着 继 续 分 裂 的 能 力, 形 成 脏 器 内 白 血 病 细 胞 浸 润, 引 起 器 官 及 组 织 受 累 的 各 种 相 应 症 状 和 体 征 白 血 病 的 分 类 根 据 细 胞 的 分 化 程 度 自 然 病 程 的 长 短, 分 为 急 性 和 慢 性 两 大 类, 再 根 据 细 胞 的 类 型 分 为 若 干 型 如 急 性 白 血 病 又 分 为 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 和 急 性 非 淋 巴 细 胞 白 血 病 随 着 生 物 分 子 学 的 进 展, 对 儿 童 AML 的 发 病 机 制 及 生 物 学 特 性 有 了 更 进 一 步 的 了 解, 目 前 在 合 理 治 疗 后 约 有 30%~45% 的 患 儿 可 获 得 长 期 无 病 生 存, 较 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 (ALL) 的 预 后 仍 然 明 显 差 急 性 髓 细 胞 性 白 血 病 (acute myeloid leukemia,aml) 在 分 子 生 物 学 改 变 及 化 疗 反 应 方 面, 儿 童 AML 与 成 人 (<50 岁 ) 相 似 婴 幼 儿 的 AML 比 成 人 易 发 生 髓 外 白 血 病 在 过 去 20 年 AML 的 治 愈 率 约 40%, 远 不 及 儿 童 ALL AML 第 1 次 缓 解 后 同 胞 间 异 基 因 BMT 结 果 稍 好 于 化 疗 儿 童 AML 可 发 生 于 任 何 年 龄, 各 年 龄 组 发 病 率 基 本 一 致, 在 青 少 年 略 高 些 不 像 ALL 在 3~4 岁 为 高 峰 男 女 之 间 无 差 异 AML 发 病 与 某 些 遗 传 性 疾 病 有 关, 如 在 21- 三 体 范 可 尼 贫 血 等 病 中,AML 发 病 率 较 高 一 些 恶 性 肿 瘤 治 疗 后 发 生 继 发 性 AML 可 能 性 约 5% AML 发 生 与 某 些 药 物 治 疗 ( 如 环 磷 酰 胺 鬼 臼 类 药 物 ) 及 放 射 治 疗 有 关 流 行 病 学 白 血 病 (Leukemia) 是 儿 童 时 期 最 常 见 的 恶 性 疾 病, 约 占 15 岁 以 下 儿 童 恶 性 肿 瘤 的 25%~30%,20 岁 以 下 青 少 年 恶 性 肿 瘤 的 25% 它 是 一 组 形 态 学 细 胞 遗

传 学 等 差 异 较 大 的 恶 性 疾 病 按 白 血 病 细 胞 的 起 源 主 要 分 为 急 性 髓 系 白 血 病 (AML) 慢 性 髓 系 白 血 病 (CML) 和 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 (ALL), 其 中 ALL 占 75%~ 80%,AML 占 15%~20%,CML 等 其 他 类 型 白 血 病 的 发 病 率 极 低 随 着 医 疗 水 平 的 提 高, 以 往 威 胁 儿 童 健 康 的 感 染 性 疾 病 已 得 到 有 效 控 制, 儿 童 急 性 白 血 病 则 成 为 近 年 来 严 重 威 胁 儿 童 健 康, 导 致 儿 童 死 亡 的 主 要 疾 病 之 一 通 过 流 行 病 学 的 调 查 和 研 究, 有 利 于 了 解 其 发 病 规 律, 寻 找 病 因, 以 探 索 更 有 效 的 防 治 方 法 小 儿 时 期 以 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 为 主, 约 占 小 儿 白 血 病 的 75% 以 上 ; 急 性 非 淋 巴 细 胞 白 血 病 占 15%~20%; 慢 性 只 占 3%~5% 在 儿 童 中 AML 与 ALL 发 病 比 例 约 为 1 (4~5), 但 在 出 生 后 4 周 内 诊 断 的 先 天 性 白 血 病 几 乎 均 为 AML 男 女 发 病 率 无 明 显 差 异 据 统 计 近 几 十 年 来 发 病 率 趋 势 无 明 显 变 化 根 据 上 海 市 1990~1992 年 的 肿 瘤 登 记 资 料, 上 海 地 区 0~15 岁 的 AML 年 发 病 率 为 4.92/100 万 儿 童 急 性 髓 系 白 血 病 (AML) 以 AML-M3 型 最 常 见, 其 次 为 伴 有 t(8;21) 的 AML-M2(AML-M2b), 其 他 各 型 AML 均 可 见, 但 发 病 率 更 低 M4 型 和 M5 型 多 见 于 先 天 白 血 病 ( 出 生 后 4 周 内 发 生 的 白 血 病 ) M7 多 见 于 3 岁 以 下 婴 儿, 国 外 报 道 的 儿 童 M7 多 发 生 在 Down 综 合 征 者 除 AML-M3 型 外, 儿 童 AML 的 预 后 较 ALL 差,5 年 EFS 为 40%~60% 高 危 因 素 有 : 确 诊 时 白 细 胞 >100 10 /L 染 色 体 核 型 3q -5 5q- -7 7q- 8 9 11q- 12p- -8-19 20q- 2l t(1;7) t(2;11) 以 及 复 杂 的 染 色 体 核 型 年 龄 <12 月 及 合 并 CNSL 等, 而 伴 有 inv16 t(8;21) t(15;17) 者 预 后 较 好 其 流 行 病 学 细 胞 遗 传 学 及 分 子 生 物 学 发 病 年 龄 及 病 种 分 布,Gumey 的 调 查 资 料 显 示 发 达 国 家 儿 童 ALL 的 发 病 高 峰 年 龄 在 1~4 岁, 峰 值 年 龄 在 2~3 岁, 约 占 15 岁 以 下 儿 童 ALL 的 80% 在 美 国 儿 童 ALL 的 发 病 高 峰 年 龄 为 2~5 岁, 此 年 龄 阶 段 发 病 率 为 5.3/10 万, 随 着 年 龄 的 增 长 发 病 率 逐 渐 下 降 我 国 20 世 纪 80 年 代 流 行 病 学 资 料 显 示 ALL 的 高 发 年 龄 组 为 0~9 岁, 高 峰 年 龄 与 发 达 国 家 相 似 为 2~5 岁, 此 后 发 病 率 下 降 AML 的 发 病 率 0~20 岁 发 病 处 于 平 台 期, 此 后 随 年 龄 增 长 发 病 率 增 加 中 国 医 学 科 学 院 血 液 学 研 究 所 对 1996~2003 年 住 院 的 年 龄 0~17 岁 的 497 例 儿 童 少 年 急 性 白 血 病 进 行 总 结, 男 性 300 例, 女 性 197 例, 其 中 14 岁 以 下 男

性 254 例, 女 性 158 例 男 女 为 1.52 1 ALL 313 例 (63.0%), 男 性 197 例, 女 性 116 例, 男 女 为 1.70 1;ANLL 168 例 (33.8%), 男 性 90 例, 女 性 78 例, 男 女 为 1.15 1 其 中 以 AML-M3 型 最 多 见, 其 后 依 次 为 AML-M2 AML-M4 AML-M5, 其 他 亚 型 发 病 率 极 低 上 述 数 据 仅 为 区 域 性 就 诊 病 例, 不 能 代 表 全 国 儿 童 白 血 病 的 流 行 病 学 概 况, 但 与 天 津 市 1981~2000 年 对 天 津 市 常 住 人 口 中 儿 童 白 血 病 发 病 情 况 相 近 似 早 期 (1966~1975) 的 报 道 显 示 白 血 病 的 死 亡 率 与 年 龄 有 关,1~4 岁 年 龄 组 死 亡 率 较 高 近 20 年 中 全 人 群 死 亡 发 病 比 呈 明 显 下 降 趋 势, 天 津 市 儿 童 白 血 病 死 亡 发 病 比 约 为 0.5, 低 于 全 人 群 病 因 1. 病 因 儿 童 白 血 病 的 病 因 尚 不 明 了, 可 能 的 发 病 因 素 包 括 以 下 几 方 面 (1) 理 化 因 素 : 迄 今 为 止, 虽 有 大 量 有 关 环 境 因 素 与 白 血 病 发 病 相 关 性 的 研 究, 但 确 定 的 相 关 因 素 只 有 电 离 辐 射 如 苯 和 电 离 辐 射 的 暴 露 与 AML 发 病 有 关, 但 能 明 确 的 个 体 致 病 因 素 仅 占 发 病 数 中 的 极 少 部 分 对 日 本 广 岛 长 崎 原 子 弹 爆 炸 地 区 生 存 者 的 研 究 发 现, 原 子 弹 爆 炸 5~15 年 后 白 血 病 的 发 病 率 增 加,AML 的 发 病 率 增 高 20 倍, 其 高 峰 在 接 受 辐 射 后 6~8 年 白 血 病 的 发 生 危 险 性 与 接 受 的 放 射 剂 量 有 关 而 对 三 里 岛 和 切 尔 诺 贝 利 核 事 故 的 随 访 研 究 尚 未 发 现 与 儿 童 白 血 病 发 病 的 相 关 性 孕 期 吸 烟 也 增 高 AML 的 发 病 率 在 第 二 肿 瘤 中,AML 是 一 种 较 常 见 的 类 型, 主 要 与 先 前 烷 化 剂 如 环 磷 酰 胺 氮 芥 白 消 安 等 暴 露 有 关, 常 发 生 于 第 一 肿 瘤 4~5 年 后, 可 先 表 现 为 骨 髓 增 生 异 常 综 合 征 (MDS) 再 发 展 为 AML, 但 在 10~12 年 后 AML 的 发 病 机 会 减 少 除 此 以 外, 鬼 臼 毒 素 类 药 物 VP-16 的 暴 露 与 第 二 肿 瘤 性 AML 的 发 病 有 关, 其 发 病 时 间 常 较 烷 化 剂 诱 发 者 早 20 世 纪 50 年 代 有 报 道 认 为 在 孕 妇 子 宫 接 受 X 线 照 射 会 增 加 儿 童 患 白 血 病 的 危 险, 但 现 在 对 此 观 点 尚 存 争 议 目 前 也 有 研 究 认 为 双 亲 在 怀 孕 前 低 水 平 的 射 线 接 触 会 增 加 婴 儿 白 血 病 的 危 险 多 中 心 的 研 究 表 明 母 亲 孕 前 孕 中 及 父 亲 职 业 接 触 杀 虫 剂 除 莠 剂 杀 真 菌 剂 等 与 儿 童 白 血 病 的 发 病 有 关 电 磁 场 与 白 血 病 发 病 的 相 关 性 早 在 20 世 纪 70 年 代 已 有 报 告 而 此 后 的 大 系 列 研 究 未 证 实 低 强 度 电 磁 场 与 儿 童 白 血 病 及 其 他 儿 童 肿 瘤 发 病 有 关 的 假 设 近 年 来 自 美 国 加 拿 大 及 英 国 的 研 究 结 果 认 为 暴 露 于 高 强 度 磁 场 (>0.4μT) 下 可 能 增 加 急 性 白 血 病 的 患 病 危 险, 而 低 强 度 磁 场 对 机 体 的 影 响 甚 微

最 近 的 研 究 还 表 明 家 用 有 机 溶 剂 与 儿 童 急 性 白 血 病 的 发 生 有 关 职 业 接 触 苯 与 成 人 急 性 白 血 病 的 发 生 密 切 相 关 尽 管 儿 童 ALL 不 可 能 由 职 业 接 触 所 致, 但 环 境 中 的 苯 浓 度 日 益 增 加 可 能 是 儿 童 ALL 的 病 因 之 一 有 研 究 报 道 居 住 于 交 通 要 道 或 加 油 站 附 近 (100m 以 内 ) 的 儿 童, 发 生 白 血 病 的 危 险 性 增 加, 此 结 果 基 于 生 态 学 研 究, 确 切 的 相 关 性 有 待 进 一 步 研 究 证 实 我 国 对 1000 余 名 白 血 病 患 儿 研 究 结 果 显 示 有 46% 的 家 庭 在 患 儿 确 诊 前 6 个 月 内 进 行 过 室 内 装 修 苯 导 致 儿 童 白 血 病 的 可 能 机 制 与 儿 童 的 个 体 易 感 性 强 儿 童 毒 物 代 谢 酶, 如 细 胞 色 素 p4502e1 髓 过 氧 化 物 酶 (MPO) 谷 胱 甘 肽 硫 转 移 酶 (GSTs) 等 的 基 因 多 态 性 以 及 儿 童 体 内 存 在 固 有 的 基 因 缺 陷 等 有 关 (2) 病 毒 : 尚 未 证 实 与 AML 发 病 有 关 的 病 毒 (3) 遗 传 因 素 : 至 今 在 大 多 数 儿 童 AML 中 未 能 证 实 遗 传 因 素 的 参 与, 偶 有 同 胞 发 病 或 家 族 性 发 病 的 报 告 唐 氏 综 合 征 患 儿 发 生 AML 的 机 会 比 正 常 人 群 高 14 倍 在 同 卵 双 胎 中, 若 一 胎 在 6 岁 前 发 病, 则 另 一 胎 发 病 的 机 会 约 为 20%; 在 1 岁 以 前 发 病 者, 另 一 胎 发 病 的 机 会 大 大 增 加 ; 而 一 胎 在 6 岁 以 后 发 病 者, 另 一 胎 的 发 病 机 会 则 较 6 岁 前 发 病 者 明 显 下 降 一 些 先 天 性 骨 髓 性 疾 病 中 发 生 AML 的 机 会 也 增 加 现 已 证 明 某 些 遗 传 性 综 合 征, 如 21- 三 体 综 合 征 (Down syndrome) 及 Fanconi 贫 血 与 白 血 病 的 易 感 性 密 切 相 关 英 国 及 美 国 的 研 究 表 明 2.3%~2.6% 的 儿 童 急 性 白 血 病 与 遗 传 因 素 有 关 对 所 有 类 型 白 血 病 患 者 的 同 胞 双 亲 及 后 代 的 调 查 未 发 现 有 肿 瘤 高 发 的 现 象 虽 有 同 胞 相 继 发 生 白 血 病 的 报 告, 但 发 生 率 极 低 同 卵 双 胞 胎 发 生 白 血 病 的 概 率 比 异 卵 双 生 者 大 祖 父 双 亲 同 胞 当 中 有 遗 传 性 缺 陷 者 与 多 种 类 型 ALL 的 发 病 有 关, 其 中 包 括 肌 肉 骨 骼 疾 病 胃 肠 疾 病 变 态 反 应 性 疾 病 遗 传 性 心 脏 病 及 肺 部 疾 病 等 由 于 近 年 已 有 足 够 多 的 长 生 存 病 例, 有 学 者 对 长 生 存 患 者 的 后 代 进 行 了 白 血 病 相 关 危 险 性 的 调 查, 结 果 未 发 现 该 人 群 发 生 白 血 病 的 危 险 性 增 加 同 时 对 健 康 生 存 的 儿 童 白 血 病 患 儿 进 行 了 染 色 体 稳 定 性 的 检 查, 无 论 在 对 照 组 还 是 博 来 霉 素 诱 导 畸 变 组 均 未 发 现 染 色 体 不 稳 定 性 的 增 加 与 健 康 人 群 对 照 研 究 发 现 长 生 存 ALL 患 儿 的 后 代 中 先 天 性 畸 形 者 并 无 增 加 遗 传 与 环 境 因 素 在 儿 童 ALL 的 发 生 中 具 有 相 互 作 用 组 织 相 容 性 白 细 胞 抗 原 (HLA) 被 认 为 是 白 血 病 易 感 的 遗 传 性 危 险 因 素 之 一 其 相 关 性 表 现 为 在 男 性 中

最 普 通 的 等 位 基 因 HLA-DR53 HLA-DRB1 04 表 达 增 强 并 且 在 ALL 患 者 中 发 现 HLA-DRB1 04 的 纯 合 基 因 编 码 HLA-DR53 特 异 性 明 显 增 强 HLA-DRB1 04 的 纯 合 基 因 与 ALL 的 相 关 性 在 男 性 患 者 表 现 尤 为 突 出 HLA-DR53 与 H-2Ek 之 间 的 交 叉 反 应 通 过 一 些 致 癌 病 毒 广 泛 地 模 仿 HLA-DR53 免 疫 优 势 抗 原 决 定 簇, 而 且 在 临 近 HLA-DRB4 基 因 上 额 外 数 量 的 DNA 证 明 HLA-DRB1 04 可 能 是 儿 童 ALL 的 遗 传 因 素 之 一 在 60 例 儿 童 ALL 和 78 例 新 生 儿 DQA1 和 DQB1 的 等 位 基 因 对 照 研 究 中 发 现 男 性 患 者 DQA1 0101/ 0104 和 DQB1 0501 比 正 常 对 照 发 生 率 高 这 个 结 果 提 示 在 ALL 患 者 中 有 男 性 相 关 的 易 感 HLA 系 有 人 研 究 了 谷 胱 甘 肽 S 转 移 酶 和 细 胞 色 素 P-450 基 因 在 儿 童 肿 瘤 中 的 作 用 这 两 种 酶 均 参 与 致 癌 物 代 谢 并 构 成 成 人 多 种 癌 症 的 高 危 因 素, 并 通 过 NAT1 和 NAT2 编 码 的 N- 乙 酰 转 移 酶 参 与 香 烟 环 境 及 食 物 中 的 芳 香 胺 的 生 物 转 化 这 些 快 速 和 缓 慢 的 乙 酰 化 作 用 等 位 基 因 在 多 种 成 人 实 体 肿 瘤 中 起 修 饰 作 用 低 叶 酸 盐 摄 取 或 作 为 亚 甲 基 四 氢 叶 酸 还 原 酶 (methylene tetrahydrofolate reductase,mthfr) 多 态 性 结 果 的 叶 酸 盐 代 谢 的 改 变 均 与 神 经 管 缺 陷 及 一 些 癌 症 有 关 MTHFR 多 态 性 的 改 变 导 致 胸 腺 嘧 啶 核 苷 池 增 加 和 高 质 量 DNA 合 成, 为 白 血 病 的 发 生 提 供 保 护, 尤 其 与 发 生 染 色 体 易 位 的 白 血 病 密 切 相 关 Wiemels 等 报 告 了 MTHFR 多 态 性 与 MLL 基 因 重 排 的 婴 儿 白 血 病 及 TEL-AML1 阳 性 或 超 二 倍 体 儿 童 白 血 病 的 相 关 性 这 些 研 究 结 果 为 儿 童 白 血 病 不 同 分 子 生 物 学 亚 型 可 能 有 不 同 的 病 因 提 供 了 证 据, 同 时 也 提 示 叶 酸 盐 在 儿 童 白 血 病 发 生 中 所 起 的 作 用 Krajinovic 等 发 现 GSTML 裸 基 因 型 和 CYP1A1 基 因 型 可 有 意 义 地 预 测 ALL 的 发 病 危 险 当 NAT2 缓 慢 乙 酰 化 时, 通 常 被 认 为 与 其 他 高 危 基 因 型 如 GSTML 裸 基 因 型 CYP1A 2A 基 因 型 共 同 作 用, 增 加 发 生 白 血 病 的 危 险 Davies 等 研 究 发 现 GSTML 裸 基 因 型 是 对 儿 童 AML( 特 别 是 FAB 分 型 中 的 M3 和 M4) 有 预 测 意 义 的 基 因 型 这 些 研 究 结 果 提 示 了 基 因 与 环 境 因 素 的 相 互 作 用 在 儿 童 白 血 病 发 病 中 的 可 能 作 用 婴 儿 白 血 病 近 80% 伴 有 发 生 于 11q23 染 色 体 上 的 遗 传 学 异 常, 形 成 MLL 融 合 基 因 11q23 也 常 见 于 应 用 拓 扑 异 构 酶 Ⅱ 抑 制 剂 所 致 的 继 发 性 白 血 病 (AML) 因 此 Ross 等 学 者 推 测 婴 儿 白 血 病 可 能 与 暴 露 于 自 然 状 态 下 的 拓 扑 异 构 酶 抑 制 剂 ( 包 括 咖 啡 因 变 种 的 水 果 和 蔬 菜 ) 有 关, 并 进 行 了 多 中 心 的 研 究, 结 果 未 发 现 拓 扑 异 构 酶 Ⅱ 抑 制 剂 类 食 物 与 各 种 类 型 ALL 发 病 的 相 关 性 但 拓 扑 异 构 酶 Ⅱ 抑

制 剂 类 食 物 补 充 量 增 加 与 AML 的 发 病 具 有 明 显 的 相 关 性 最 近 的 体 内 研 究 证 明, 食 物 中 天 然 存 在 的 生 物 类 黄 酮 与 食 品 添 加 成 分 一 样 可 引 起 在 MLL 基 因 断 裂 点 区 域 的 位 点 特 异 的 DNA 切 割 这 些 结 果 提 示 母 亲 摄 入 生 物 类 黄 酮 可 诱 发 MLL 基 因 断 裂 并 可 能 在 子 宫 内 导 致 染 色 体 易 位, 从 而 导 致 婴 儿 白 血 病 的 发 生 吸 烟 饮 酒 服 用 某 种 特 定 的 中 药 和 导 致 DNA 损 伤 的 药 物, 接 触 杀 虫 剂 可 增 加 与 MLL 基 因 改 变 相 关 的 急 性 白 血 病 的 发 病 危 险 2. 既 往 病 史 2117 例 ALL 和 650 例 AML 的 调 查 中 发 现,Down 综 合 征 先 天 性 心 脏 病 胃 肠 道 畸 形 在 ALL 患 儿 中 多 见 ;Down 综 合 征 智 力 发 育 迟 缓 先 天 性 心 脏 病 在 AML 中 多 见 3. 生 物 学 特 征 AML 存 在 逃 脱 顺 序 化 死 亡 调 控 的 机 制, 部 分 细 胞 永 生 化 在 M3 中 已 明 确 由 于 t(15;17) 造 成 PML/RARa 融 合, 阻 断 了 对 细 胞 的 正 常 分 化 调 控 在 AML 治 疗 中 易 产 生 多 药 耐 药, 有 多 种 耐 药 机 制 参 与, 包 括 P 糖 蛋 白, 它 由 多 药 耐 药 基 因 家 族 中 的 MDR 编 码, 主 要 功 能 为 主 动 泵 出 多 种 进 入 细 胞 的 药 物 而 使 肿 瘤 细 胞 获 得 耐 药 性 钙 通 道 阻 滞 药 和 环 胞 霉 素 A 可 阻 断 P 糖 蛋 白 的 功 能 AML 常 见 的 特 征 性 染 色 体 异 常 有 M2 的 t(8;21) 和 t(3;21),m3 的 t(15; 17) 和 t(11;17),m4eo 的 inv(16) 4. 形 态 学 分 类 根 据 较 公 认 的 法 英 美 (FAB) 形 态 学 分 类, 将 AML 分 为 M1 至 M7 七 个 类 型, 各 型 特 征 见 表 1

发 病 机 制 1. 细 胞 癌 基 因 与 病 毒 癌 基 因 病 毒 电 离 辐 射 化 学 物 质 等 如 何 导 致 白 血 病, 机 制 并 未 完 全 清 楚 细 胞 的 增 殖 分 化 和 衰 老 死 亡 都 是 由 基 因 决 定 的, 显 然 细 胞 的 恶 性 转 化 也 必 然 与 基 因 的 某 种 改 变 相 关 联 现 知 动 物 和 人 类 细 胞 以 及 某 些 种 类 的 病 毒 株 中 都 存 在 能 诱 导 正 常 细 胞 恶 性 转 化, 并 使 其 获 得 新 生 物 特 性 的 肿 瘤 基 因, 前 者 称 为 细 胞 癌 基 因 (cell oncogene) 或 原 癌 基 因, 后 者 称 为 病 毒 癌 基 因 (virus oncogene) 细 胞 癌 基 因 原 是 正 常 基 因 的 成 员, 他 们 在 细 胞 增 殖 分 化 衰 老 死 亡 进 程 的 一 定 时 期 起 作 用, 并 受 内 在 机 制 的 调 节 和 节 制, 当 这 些 基 因 异 常 激 活 转 为 肿 瘤 基 因 时, 就 具 有 了 致 癌 活 性 研 究 表 明 病 毒 癌 基 因 并 非 是 病 毒 本 身 固 有 的, 而 是 在 反 复 感 染 宿 主 过 程 中 由 宿 主 细 胞 的 DNA 片 段 通 过 重 组 插 入 到 病 毒 基 因 组 中 的

2. 癌 基 因 的 激 活 细 胞 癌 基 因 异 常 激 活 转 化 为 癌 基 因, 是 通 过 基 因 DNA 结 构 的 改 变 和 调 控 失 调 获 得 的 这 些 包 括 : (1) 点 突 变 : 基 因 DNA 链 上 一 个 至 数 个 核 苷 酸 序 列 发 生 改 变 是 为 点 突 变, 例 如 癌 基 因 ras 就 是 由 细 胞 癌 基 因 ras 突 变 而 来 ; (2) 染 色 体 重 排 : 由 于 染 色 体 易 位 倒 位 缺 失 等 改 变 导 致 基 因 或 其 调 控 区 DNA 结 构 和 序 列 改 变 是 癌 基 因 激 活 的 常 见 方 式 典 型 的 例 子 是 Ph 染 色 体 的 形 成, 它 是 t(9;22)(q34;q11) 易 位 形 成, 即 9 号 染 色 体 上 细 胞 癌 基 因 c-abl 易 位 到 22 号 染 色 体 上 断 裂 处 并 形 成 BCR/ABL 融 合 基 因 而 激 活 ; (3) 基 因 扩 增 : 这 些 基 因 可 复 制 成 多 套 拷 贝, 其 中 部 分 拷 贝 脱 离 染 色 体 形 成 双 微 粒 体, 部 分 可 再 次 整 合 进 染 色 体, 因 此 蛋 白 产 物 增 加, 并 可 能 使 细 胞 恶 性 转 化 3. 关 于 抑 癌 基 因 近 年 研 究 发 现 人 体 细 胞 内 存 在 着 能 够 抑 制 肿 瘤 形 成 的 基 因, 称 为 抑 癌 基 因 (tumor suppressor gene), 迄 今 报 告 的 人 类 抑 癌 基 因 有 RB,P,P,WTI 等 近 十 种 由 于 基 因 的 突 变 缺 失 可 致 抑 癌 基 因 的 异 常 失 P P 活, 结 果 往 往 使 细 胞 癌 基 因 过 度 表 达 而 发 生 细 胞 转 化 我 们 曾 用 PCR- SSCP(single stranded conformational polymorphism) 分 析 和 DNA 印 迹 杂 交 法 P 检 测 了 31 例 儿 童 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 患 儿 的 抑 癌 基 因 缺 失 及 点 突 变 情 况, 结 果 发 现 基 因 缺 失 率 ( 包 括 点 突 变 ) 为 25.8%, 其 中 纯 合 子 缺 失 :B-ALL 为 16%,T-ALL 为 33%, 点 突 变 则 两 型 中 各 1 例 说 明 由 于 基 因 缺 失 及 点 突 变 导 致 基 因 灭 活, 在 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 中 有 较 高 的 发 生 率, 提 示 与 疾 病 的 发 生 发 展 以 及 预 后 都 有 密 切 关 系 4. 病 毒 癌 基 因 的 致 癌 机 理 诱 发 动 物 和 成 人 T 细 胞 白 血 病 的 病 毒 几 乎 都 是 C 型 反 转 录 病 毒, 感 染 宿 主 细 胞 后, 以 病 毒 的 RNA 为 模 板 在 反 转 录 酶 和 DNA 多 聚 酶 作 用 下 合 成 了 双 链 前 病 毒 DNA, 并 进 一 步 整 合 进 宿 主 细 胞 的 DNA 中 病 毒 癌 基 因 整 合 进 宿 主 细 胞 后 可 以 被 激 活 表 达 而 诱 导 细 胞 恶 性 转 化, 也 可 以 受 宿 主 细 胞 的 遗 传 调 控 处 于 静 止 期, 当 在 射 线 或 化 学 物 质 等 作 用 下 激 活 时 可 诱 发 肿 瘤 新 近 提 出 的 病 毒 基 因 产 物 的 反 式 调 节 作 用 从 另 一 方 面 解 释 了 HTLV-1 型 病 毒 的 致 癌 作 用 即 这 类 病 毒 某 些 基 因 能 编 码 一 种 特 殊 的 蛋 白 因 子, 该 因 子 不 仅 能 增 加 病 毒 的 复 制 而 且 可 选 择 性 启 动 宿 主 细 胞 的 一 定 基 因, 例 如 诱 导 白 介 素 2(IL-2) 及 其 受 体 合 成 增 加, 进 而 促 使 T 细 胞 恶 变

5. 关 于 细 胞 凋 亡 凋 亡 (apoptosis) 是 一 种 基 因 指 导 下 的 细 胞 主 动 性 自 我 消 亡 过 程, 它 是 正 常 胚 胎 发 生 过 程 和 成 人 组 织 器 官 发 育 中 细 胞 清 除 的 正 常 途 径, 当 凋 亡 通 路 受 到 抑 制 或 阻 断 就 可 使 细 胞 永 生 化 而 恶 变 凋 亡 涉 及 到 一 系 列 的 基 因 调 控, 促 进 凋 亡 的 基 因 有 Fas,Bax,ICE,P 等, 抑 制 凋 亡 的 基 因 包 括 Bcl- 2,Bcl-XL 等 凋 亡 理 论 的 提 出 不 仅 为 白 血 病 病 因 学 和 发 病 机 制 研 究 开 辟 了 新 领 域, 而 且 为 白 血 病 的 治 疗 和 耐 药 性 研 究 提 供 了 新 思 路 现 知 许 多 治 疗 白 血 病 的 药 物 如 阿 霉 素 顺 铂 依 托 泊 苷 放 线 菌 素 D 氨 甲 蝶 呤 阿 糖 胞 苷 等 都 能 诱 导 白 血 病 细 胞 发 生 凋 亡 我 科 曾 经 研 究 过 高 三 尖 杉 酯 硷 诱 导 HL-60 白 血 病 细 胞 的 凋 亡 作 用, 发 现 该 药 主 要 是 通 过 激 活 Fas 蛋 白, 下 调 Bel-2 蛋 白, 从 而 启 动 凋 亡 程 序 的 许 多 耐 药 性 研 究 指 出, 白 血 病 细 胞 对 诱 导 凋 亡 药 物 的 敏 感 性 与 细 胞 内 Bcl-2 基 因 的 表 达 水 平 有 关,Bcl-2 表 达 水 平 越 高 则 敏 感 性 越 差, 因 此 检 测 白 血 病 细 胞 Bcl-2 表 达 水 平 可 衡 量 化 疗 敏 感 性 和 估 测 预 后 临 床 表 现 儿 童 急 性 白 血 病 的 临 床 表 现 有 共 性, 主 要 表 现 为 贫 血 皮 肤 黏 膜 或 内 脏 出 血 倾 向 发 热 及 各 种 类 型 感 染 与 ALL 不 同 的 是 M3 型 临 床 有 更 严 重 的 出 血 倾 向, 在 治 疗 前 及 刚 开 始 治 疗 时 易 发 生 DIC, 而 M5 型 齿 龈 浸 润 较 多 见 除 M4 M5 以 外, 其 他 AML 浸 润 中 枢 神 经 系 统 的 机 会 比 ALL 少 体 格 检 查 除 不 同 程 度 面 色 苍 白 出 血 点 紫 癜 外, 半 数 以 上 病 人 有 肝 脾 淋 巴 结 不 同 程 度 肿 大 ; 皮 肤 皮 下 组 织 浸 润 时 扪 及 结 节, 眼 眶 部 浸 润 时 可 有 眼 球 突 出, 这 些 浸 润 性 肿 块 ( 肿 瘤 部 分 ) 切 面 可 因 肿 瘤 细 胞 所 含 的 髓 过 氧 化 酶 作 用 而 转 化 为 绿 色, 因 此 又 将 其 称 为 绿 色 瘤 并 发 症 1. 贫 血 和 出 血 贫 血 进 行 性 加 重, 可 出 现 心 悸 耳 鸣, 溶 血 和 不 同 程 度 的 出 血 M3 型 临 床 有 更 严 重 的 出 血 倾 向, 在 治 疗 前 及 刚 开 始 治 疗 时 易 发 生 DIC 可 发 生 皮 下 血 肿, 眼 底 视 网 膜 出 血, 导 致 视 力 减 退 消 化 道 和 泌 尿 道 出 血 颅 内 出 血 时 颅 内 压 增 高, 表 现 为 头 痛 呕 吐 抽 搐 和 昏 迷 等 消 化 道 和 颅 内 出 血 可 致 患 儿 死 亡 2. 感 染 常 并 发 感 染, 易 扩 散 为 败 血 症 ; 常 见 的 感 染 部 位 有 呼 吸 系 统 皮 肤 疖 肿 肠 道 炎 症, 肛 周 炎 等, 可 发 生 鹅 口 疮 肛 周 真 菌 症 真 菌 性 肠 炎 和 深 部 真 菌 感 染 等

3. 白 血 病 细 胞 浸 润 可 并 发 骨 髓 衰 竭 和 全 身 组 织 器 官 被 浸 润, 并 发 绿 色 瘤, 肝 脾 淋 巴 结 肿 大 ; 上 腔 静 脉 综 合 征 ; 关 节 肿 痛, 使 行 动 受 碍 ; 中 枢 神 经 系 统 浸 润 时 可 并 发 中 枢 神 经 系 统 白 血 病, 可 表 现 为 颅 内 压 增 高, 有 头 痛 呕 吐 视 盘 水 肿 所 致 视 力 模 糊, 也 可 引 起 面 瘫 等 脑 神 经 损 害 症, 甚 至 发 生 癫 痫 样 发 作, 意 识 障 碍 等 ; 两 侧 腮 腺 无 痛 性 增 大 ; 睾 丸 白 血 病 ; 肾 脏 明 显 肿 大 ; 皮 肤 胃 肠 道 肺 胸 膜 和 心 脏 浸 润 时, 引 起 相 应 脏 器 功 能 障 碍 的 症 状 等 实 验 室 检 查 1. 血 象 外 周 血 检 查 表 现 为 红 细 胞 血 红 蛋 白 (Hb) 不 同 程 度 的 下 降 ; 白 细 胞 计 数 (WBC) 约 半 数 以 上 明 显 增 高, 余 可 正 常 或 降 低, 此 时 又 称 低 增 生 性 白 血 病 白 细 胞 升 高 者 外 周 血 中 易 见 到 白 血 病 细 胞, 是 诊 断 白 血 病 的 有 力 证 据 白 细 胞 降 低 者 血 中 不 易 见 到 白 血 病 细 胞, 又 称 为 非 白 血 性 白 血 病 (aleukemic leukemia) 有 报 告 1024 例 ALL 患 儿 的 血 象 如 下 :1 白 细 胞 <10 10 /L 者 占 34%,(10~24) 10 /L 占 25%,(25~49) 10 /L 占 22%,>50 10 /L 者 占 19% 2Hb 水 平 <70g/L 占 44%,70~110g/L 占 43%,>110g/L 占 14% 3BPC 20 10 /L 占 29%,(20~49) 10 /L 占 23%,(50~99) 10 /L 占 20%, 100 10 /L 占 29% 2. 骨 髓 象 初 诊 急 白 患 儿 的 骨 髓 象 绝 大 部 分 增 生 明 显 活 跃 或 极 度 活 跃, 少 数 病 例 显 示 增 生 低 下 称 为 低 增 生 性 白 血 病, 后 者 预 后 较 佳 至 今 为 止 骨 髓 象 仍 是 诊 断 急 白 的 最 确 切 依 据, 其 中 原 始 加 幼 稚 细 胞 的 比 例 30% 方 可 诊 断,ANLL 还 要 去 掉 红 系 再 计 算 这 个 比 例 由 于 骨 髓 中 正 常 造 血 细 胞 的 分 化 成 熟 障 碍, 代 之 而 起 的 是 大 量 停 滞 于 某 个 阶 段 的 白 血 病 细 胞, 因 之 出 现 成 熟 过 程 中 的 一 至 多 个 阶 段 缺 如, 称 为 裂 孔 现 象 AML 中 尤 其 是 原 幼 粒 细 胞 中, 常 可 见 到 棒 状 的 Auer 小 体, 在 与 ALL 的 鉴 别 中 有 一 定 价 值 近 年 发 现 3,3- 二 基 联 苯 胺 染 色 的 AML 细 胞 中 可 见 到 棒 状 或 纺 锤 形 phi 小 体,50% 以 上 的 急 粒 中 可 检 出, 有 助 于 鉴 别 诊 断 3. 其 他 白 血 病 的 免 疫 学 细 胞 化 学 细 胞 遗 传 学 检 查 前 已 述 及, 透 射 电 镜 等 的 使 用 可 帮 助 诊 断 M7 和 急 性 未 分 化 性 白 血 病, 末 端 脱 氧 核 苷 酸 转 移 酶 (terminal deoxynucleotidyl transferase,tdt) 在 B-ALL 和 AML 中 明 显 减 低, 在 T-ALL C-ALL Pre-B-ALL 中 均 明 显 增 高, 因 而 有 一 定 鉴 别 意 义 其 他 辅 助 检 查

1. 胸 片 检 查 急 白 的 X 线 多 为 非 特 异 性, 胸 片 常 有 肺 门 淋 巴 结 肿 大, 白 血 病 浸 润 肺 时 可 见 斑 状 影 T-ALL 常 有 纵 隔 肿 块 影 2. 骨 X 线 片 检 查 常 显 示 骨 质 疏 松 和 脱 钙, 有 时 有 局 灶 性 溶 骨 和 层 状 骨 膜 反 应 征, 长 骨 干 骨 骺 端 出 现 密 度 降 低 的 横 纹 带 称 为 白 血 病 线 诊 断 1. 以 下 情 况 应 考 虑 本 病 诊 断 (1) 对 不 明 原 因 的 贫 血 出 血 发 热 和 不 能 以 感 染 完 全 解 释 的 发 热, 以 及 多 脏 器 浸 润 症 状 表 现 者 应 考 虑 本 病 诊 断 (2) 对 体 格 检 查 中 发 现 有 与 出 血 程 度 不 相 符 的 贫 血 肝 脾 淋 巴 结 肿 大 者, 尤 其 有 腮 腺 睾 丸 和 软 组 织 浸 润 肿 大 者, 以 及 伴 有 骨 关 节 痛 明 显 者 应 考 虑 本 病 的 诊 断 (3) 外 周 血 发 现 2 个 系 列 异 常 或 见 有 幼 稚 细 胞 者 应 考 虑 到 本 病 的 可 能, 进 一 步 作 骨 髓 涂 片 检 查 2. 白 血 病 诊 断 应 包 括 以 下 3 个 内 容 细 胞 形 态 学 免 疫 表 型 和 细 胞 遗 传 学, 随 着 发 展 还 应 包 括 基 因 型 的 分 析 (1) 骨 髓 细 胞 形 态 学 : 当 临 床 怀 疑 白 血 病 时 必 须 进 行 骨 髓 涂 片 做 形 态 学 组 织 化 学 染 色 检 查 才 能 明 确 诊 断 骨 髓 涂 片 显 示 常 为 高 度 增 生, 幼 稚 细 胞 30%, 在 30%~100%, 约 4/5 病 人 在 形 态 学 和 组 织 化 学 染 色 检 查 后 能 作 出 明 确 的 形 态 分 型 诊 断, 另 1/5 病 人 需 进 行 免 疫 表 型 和 细 胞 遗 传 学 分 析 来 进 一 步 鉴 别 AML 和 ALL AML 各 型 中 组 织 化 学 染 色 特 征 见 表 1 (2) 免 疫 表 型 : 当 骨 髓 造 血 干 细 胞 逐 步 分 化 成 熟 时 可 表 达 与 特 定 细 胞 系 和 分 化 阶 段 相 关 的 免 疫 表 型, 在 细 胞 形 态 学 和 组 织 化 学 染 色 结 果 不 一 致 时, 免 疫 表 型 对 诊 断 起 重 要 作 用 90% 的 AML 病 人 中 至 少 表 达 CD33 CD13 CD15 CD11b 和 CD36 中 的 一 个 有 些 髓 系 抗 原 也 表 达 于 幼 稚 淋 巴 细 胞 上, 因 此 也 不 能 仅 根 据 免 疫 表 型 来 作 诊 断,4%~25% 的 ALL 可 表 达 至 少 1 个 髓 系 抗 原,11%~28% 的 AML, 同 时 表 达 淋 巴 系 抗 原 (3) 细 胞 遗 传 学 :AML 中 常 见 的 并 有 特 征 性 的 染 色 体 异 常 有 t(8;21) t(3;21), 常 见 于 M2;t(15;17) t(11;17), 常 见 于 M3;inv(16) 常 见 于 M4Eo 鉴 别 诊 断

临 床 诊 断 ITP 再 生 障 碍 性 贫 血 粒 细 胞 减 少 症 传 染 性 单 核 细 胞 增 多 症 各 种 关 节 炎 类 白 血 病 反 应 时 应 想 到 本 病, 当 不 能 肯 定 除 外 白 血 病 时, 即 应 及 时 做 骨 髓 穿 刺 涂 片 进 一 步 明 确 诊 断 应 与 下 列 疾 病 进 行 鉴 别 诊 断 1. 类 白 血 病 反 应 外 周 血 白 细 胞 增 多 显 著 增 多 和 ( 或 ) 出 现 幼 稚 白 细 胞 者 称 为 类 白 血 病 反 应, 通 常 有 感 染 中 毒 肿 瘤 失 血 溶 血 药 物 等 原 因 粒 单 核 细 胞 类 白 血 病 反 应 中 常 有 白 细 胞 显 著 增 加, 又 有 外 周 血 中 出 现 幼 稚 白 细 胞, 但 前 者 中 性 粒 细 胞 碱 性 磷 酸 酶 积 分 显 著 增 高 淋 巴 细 胞 性 外 周 血 白 细 胞 可 轻 度 增 加, 但 出 现 幼 稚 淋 巴 细 胞 一 般 而 言, 去 除 诱 因 后 类 白 血 病 反 应 即 可 恢 复 正 常, 而 且 通 常 类 白 血 病 反 应 外 周 血 中 红 细 胞 及 血 小 板 不 受 影 响, 骨 髓 无 白 血 病 样 改 变 临 床 上 偶 有 病 例 的 类 白 血 病 反 应, 难 与 白 血 病 鉴 别, 此 时 宜 严 密 观 察, 辅 以 免 疫 遗 传 等 方 法 仔 细 区 别 2. 再 生 障 碍 性 贫 血 本 病 临 床 有 贫 血 出 血 发 热 全 血 象 降 低, 易 与 低 增 生 性 白 血 病 混 淆, 但 是 本 病 肝 脾 淋 巴 结 不 肿 大, 骨 髓 增 生 低 下 而 无 原 始 幼 稚 细 胞 比 例 增 高 现 象 3. 恶 性 组 织 细 胞 病 本 病 是 单 核 - 巨 噬 细 胞 系 统 恶 性 增 殖 性 疾 病, 临 床 上 可 出 现 发 热 贫 血 出 血 肝 脾 和 淋 结 肿 大, 以 及 全 身 广 泛 浸 润 性 病 变, 很 难 与 白 血 病 鉴 别 外 周 血 象 也 与 白 血 病 相 似, 出 现 Hb 和 BPc 下 降, 白 细 胞 降 低 者 超 过 半 数, 且 可 发 现 幼 稚 红 细 胞 和 幼 稚 粒 细 胞, 只 是 若 发 现 恶 性 组 织 细 胞 则 高 度 提 示 本 病 骨 髓 增 生 活 跃 或 减 低, 网 状 细 胞 增 多, 可 见 到 多 少 不 等 的 组 织 细 胞, 按 形 态 可 分 为 一 般 异 常 组 织 细 胞 单 核 样 组 织 细 胞 淋 巴 样 组 织 细 胞 多 核 巨 型 组 织 细 胞 和 吞 噬 型 组 织 细 胞, 如 果 见 到 大 量 吞 噬 型 组 织 细 胞 且 出 现 一 般 异 常 组 织 细 胞, 则 支 持 诊 断 本 病 恶 性 组 织 细 胞 增 生 症 缺 乏 特 异 性 诊 断 手 段, 骨 髓 象 支 持 而 临 床 不 符 合 者 不 能 诊 断, 反 之 临 床 支 持 而 骨 髓 象 不 符 合 者 不 能 排 除 诊 断, 所 以 本 病 依 靠 综 合 分 析 诊 断, 有 时 骨 髓 及 淋 巴 结 等 活 检 可 以 为 儿 童 血 液 与 肿 瘤 疾 病 提 供 一 定 证 据 4. 传 染 性 单 核 细 胞 增 多 症 本 症 为 EB(Epstein-Barr) 病 毒 感 染 所 致 临 床 有 发 热, 皮 疹, 咽 峡 炎, 肝 脾 淋 巴 结 肿 大 ; 血 象 白 细 胞 增 高 以 淋 巴 细 胞 升 高 为 主, 且 变 异 淋 巴 细 胞 常 达 10% 以 上 临 床 表 现 及 血 象 易 与 急 白 相 混 淆, 但

本 症 恢 复 快, 骨 髓 象 无 原 幼 淋 巴 细 胞 出 现, 检 测 EBV 特 异 性 抗 体 如 EBV-VCA- IgM 等 可 确 诊 5. 骨 髓 增 生 异 常 综 合 征 (myelo dysplastic syndrome,mds) 是 一 组 因 造 血 干 细 胞 受 损 而 致 骨 髓 病 态 造 血 和 功 能 紊 乱 性 疾 病 本 病 以 贫 血 为 主 要 表 现, 可 伴 有 不 同 程 度 的 出 血 肝 脾 淋 巴 结 肿 大, 少 数 病 例 还 有 骨 痛 MDS 不 仅 应 与 急 性 白 血 病 相 鉴 别, 而 且 有 20%~30% 的 病 例 最 终 转 变 成 急 性 白 血 病 本 症 骨 髓 象 呈 现 三 系 或 二 系 或 任 一 系 的 病 态 造 血, 红 系 如 比 例 过 高 (>60%) 或 过 低 (< 5%), 出 现 环 铁 粒 幼 红 细 胞 核 分 叶 碎 裂 或 多 核 等 红 细 胞 巨 核 系 可 出 现 淋 巴 样 小 巨 核 单 圆 核 小 巨 核 多 圆 核 巨 核 细 胞 等 粒 - 单 核 系 可 见 原 粒 或 幼 单 核 细 胞 增 多 和 形 态 改 变, 但 是 原 始 细 胞 ( 或 原 单 幼 单 ) 的 比 例 <30%, 因 而 不 能 诊 为 急 性 白 血 病 国 外 有 人 提 出 ANLL 的 诊 断 步 骤 可 按 图 1 进 行 临 床 考 虑, 其 中 包 括 与 MDS 的 鉴 别 诊 断 治 疗

AML 治 疗 原 则 是 有 效 药 物 联 合 强 化 疗 注 意 诱 导 缓 解 及 继 续 治 疗 中 的 药 物 剂 量 强 度 和 给 药 时 间 强 度, 小 剂 量 长 期 维 持 治 疗 对 AML 的 无 病 生 存 率 无 影 响 治 疗 合 理 时,5 年 无 病 生 存 率 为 30%~45% 1. 诱 导 治 疗 国 际 常 用 的 诱 导 治 疗 方 案 为 DA 方 案, 即 柔 红 霉 素 40mg/m,1 次 /d 3 天 ; 阿 糖 胞 苷 (Ara-C)75~100mg/ 次, 每 12 小 时 1 次 7 天 我 国 特 有 的 三 尖 杉 碱 对 儿 童 AML 也 有 效, 与 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) 联 合 为 HA 方 案, 即 (H) 三 尖 杉 碱 4mg/m,1 次 /d 9 天 ; 阿 糖 胞 苷 (Ara-C)75~100mg/ 次, 每 12 小 时 1 次 7 天, 其 诱 导 缓 解 率 与 DA 方 案 相 似 80%~85% 初 治 病 人 在 1~2 个 疗 程 后 获 得 缓 解 2. 继 续 化 疗 AML 在 缓 解 后 可 再 继 续 用 原 方 案 1~2 疗 程 作 为 巩 固 治 疗 从 目 前 进 展 来 说, 包 含 大 剂 量 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) 的 方 案 可 改 善 AML 的 预 后 常 用 方 法 为 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) 每 次 2g/m, 每 12 小 时 1 次 6 次 ; 联 合 柔 红 霉 素 40mg/m 2 天 或 依 托 泊 苷 (VP-16)160mg/m 2 天, 每 2~3 周 1 个 疗 程, 在 巩 固 治 疗 之 后 连 续 3 个 疗 程 作 为 强 化 治 疗 与 AML 不 同,ALL 需 较 长 期 的 低 剂 量 维 持 化 疗, 但 在 AML 中 需 连 续 的 骨 髓 抑 制 性 化 疗, 持 续 化 疗 至 12 个 月 左 右 即 可 停 药, 延 长 化 疗 时 间 并 不 改 善 预 后, 持 续 化 疗 方 案 可 用 HA DA 大 剂 量 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) 交 替, 注 意 整 个 治 疗 期 蒽 环 类 抗 肿 瘤 类 药 物 累 积 剂 量, 一 般 控 制 在 350mg/m 以 下 具 体 疗 程 安 排 见 图 2 维 A 酸 ( 全 反 式 维 A 酸 ) 对 M3 有 效, 可 诱 导 其 分 化 成 熟,60%~70% 病 人 在 单 用 维 A 酸 后 可 获 得 缓 解, 但 如 不 加 用 化 疗, 仍 复 发 目 前 主 张 对 M3 病 人 用 3~ 10 天 维 A 酸 后 起 用 AML 诱 导 化 疗, 并 按 AML 继 续 化 疗 维 A 酸 的 应 用 可 明 显 减 少 化 疗 诱 导 的 DIC 发 生 率, 化 疗 联 合 维 A 酸 的 治 疗 方 式 对 无 病 生 存 率 的 影 响 优

于 单 用 化 疗, 维 A 酸 在 缓 解 后 间 断 给 药, 如 每 2~3 个 月 给 7~14 天, 化 疗 仍 按 AML 进 行 3. 中 枢 神 经 系 统 浸 润 预 防 对 M4 M5 需 与 ALL 相 仿 的 鞘 内 化 疗 作 中 枢 神 经 系 统 浸 润 预 防, 用 法 见 图 2 中 所 示 对 其 他 AML 是 否 需 预 防 尚 有 争 论 4. 骨 髓 移 植 AML 预 后 较 ALL 明 显 差, 特 别 是 有 高 危 因 素 者 更 差, 因 此 对 这 部 分 病 人 如 有 HLA 相 合 的 相 关 家 属 供 体 应 考 虑 作 异 体 基 因 造 血 干 细 胞 移 植 自 身 造 血 干 细 胞 移 植 是 否 有 效 尚 有 争 论, 多 数 报 告 为 与 常 规 化 疗 者 无 差 异 5. 复 发 与 再 治 AML 复 发 后 再 治 困 难, 尤 其 是 治 疗 中 复 发 者, 如 能 获 得 再 次 缓 解, 应 争 取 在 短 期 内 作 异 体 基 因 造 血 干 细 胞 移 植, 因 再 次 缓 解 时 间 常 短 暂 预 后 较 为 公 认 的 影 响 AML 预 后 的 不 良 因 素, 有 以 下 几 点 : 1. 起 病 时 白 细 胞 总 数 >100 10 /L 2.AML 为 第 二 肿 瘤 3. 细 胞 遗 传 学 示 单 倍 体 7, 及 由 MDS 转 化 而 来 的 AML 除 此 以 外, 巨 脾 M4 或 M5 1 个 疗 程 未 获 缓 解 也 被 认 为 是 影 响 预 后 的 不 良 因 素 预 防 1. 避 免 接 触 有 害 因 素 避 免 接 触 有 害 化 学 物 质 电 离 辐 射 等 引 起 白 血 病 的 因 素, 接 触 毒 物 或 放 射 性 物 质 时, 应 加 强 各 种 防 护 措 施 ; 避 免 环 境 污 染, 尤 其 是 室 内 环 境 污 染 ; 注 意 合 理 用 药, 慎 用 细 胞 毒 药 物 等 2. 大 力 开 展 防 治 各 种 感 染 性 疾 病, 尤 其 是 病 毒 感 染 性 疾 病, 做 好 预 防 接 种 3. 做 好 优 生 工 作, 防 止 某 些 先 天 性 疾 病, 如 21- 三 体 范 可 尼 贫 血 等 加 强 体 育 锻 炼, 注 意 饮 食 卫 生, 保 持 心 情 舒 畅, 劳 逸 结 合, 增 强 机 体 抵 抗 力