936 认 知 行 为 联 合 催 眠 治 疗 哽 噎 恐 惧 症 : 个 案 报 道 李 飞, 张 迎 黎, 张 亚 林 ( 中 南 大 学 湘 雅 二 医 院 精 神 卫 生 研 究 所, 长 沙 410011) 摘 要 文 章 介 绍 了 一 例 哽 噎 恐 惧 症 个 案 的 临 床 治 疗 与 分 析 该 个 案 在 被 食 物 噎 了 后 突 然 获 得 进 食 恐 惧, 吞 咽 困 难, 躯 体 检 查 未 发 现 任 何 异 常, 以 害 怕 和 回 避 吞 咽 食 物 液 体 或 药 片 为 特 征 本 案 例 以 认 知 行 为 治 疗 联 合 催 眠 治 疗, 认 知 治 疗 以 心 理 教 育 认 知 重 建, 暴 露 治 疗 为 方 法, 来 访 者 症 状 显 著 减 轻, 但 吞 药 仍 有 困 难, 配 合 催 眠 治 疗 后 克 服 吞 咽 困 难 关 键 词 哽 噎 恐 惧 症 ; 认 知 行 为 治 疗 ; 催 眠 治 疗 中 图 分 类 号 :R395.5 文 献 标 识 码 :A 文 章 编 号 :1005-3611(2014)05-0936-05 Cognitive Behavior Therapy and Hypnotherapy for a Choking Phobia Case LI Fei, ZHANG Yin-li, ZHANG Ya-lin Mental Health Institute, Second Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410011, China Abstract The papers introduced how to deal with and analyzeda choking phobia case. The case acquire hischoking pho bia fear after an episode of choking on food.choking phobiaare characterized by fear and avoidance of swallowing food, flu ids, or pills, but absence of anatomical or physiological abnormalities.cognitive behavior therapyinclude: psycho education, cognitive restructuring,interceptive and in vivo exposure. The patient symptoms relieved remarkably, but he still fear and avoid swallowing pills. Then the patient overcome his dysphagia after hypnotherapy. Key words Choking phobia; Cognitive behavior therapy; Hypnotherapy 哽 噎 恐 惧 症 (Choking Phobia) 指 个 体 在 被 食 物 噎 了 后 突 然 获 得 进 食 恐 惧, 吞 咽 困 难, 躯 体 检 查 未 发 现 任 何 异 常, 以 害 怕 和 回 避 吞 咽 食 物 液 体 或 药 片 为 特 征 在 DSM-V 中 被 看 作 一 种 其 它 型 的 特 定 恐 惧 [2] 症, 把 它 和 害 怕 呕 吐 放 在 一 起 国 内 尚 未 见 到 哽 噎 恐 惧 症 的 报 告, 国 外 的 报 道 也 不 多 2012 年 Bai jens 在 Embase PubMed,PsycINFO, 和 The Cochrane Library 数 据 库 以 英 语 德 语 西 班 牙 语 荷 兰 语 等 检 索 发 表 的 成 人 哽 噎 恐 惧, 仅 发 现 12 篇 原 创 性 文 章, 其 中 9 篇 是 案 例 报 导, 一 篇 案 例 对 照, 两 篇 系 列 研 究 [3] 本 文 报 导 了 一 例 哽 噎 恐 惧 症, 并 报 导 认 知 行 为 联 合 催 眠 治 疗 的 过 程 1 一 般 资 料 来 访 者 男 性, 初 次 就 诊 时 44 岁, 已 婚, 汉 族, 本 科 学 历, 现 待 业 在 家, 但 有 较 稳 定 的 投 资 性 收 入 来 访 者 中 等 个 头, 体 型 偏 瘦, 带 一 幅 黑 框 眼 镜, 感 觉 比 较 文 气 就 诊 8 个 月 之 前 (2010 年 1 月 ), 因 为 吃 干 馒 头 花 生 被 噎, 后 来 服 药 时 又 被 噎, 就 感 觉 有 东 西 进 了 气 管, 要 窒 息, 快 死 了, 非 常 恐 惧, 再 后 来 做 吞 咽 动 作 时 就 感 觉 害 怕, 感 觉 里 面 有 块 肌 肉 不 受 控 制 了 到 后 来 颗 粒 大 的 东 西 都 不 敢 吃, 鸡 和 青 菜 要 剁 碎 才 能 进 食, 喝 水 只 能 先 小 口 地 含 着, 等 一 会 才 能 吞 通 讯 作 者 : 张 亚 林 下 去 不 敢 吃 有 筋 的 东 西, 特 别 怕 吃 细 条 状 的 东 西, 感 觉 只 有 一 部 分 咽 下, 另 一 部 分 在 喉 咙 上 粘 着, 特 别 恐 惧 近 段 时 间 吞 咽 时 要 全 身 心 地 集 中 注 意, 吃 饭 时 不 能 说 话, 不 能 分 心 初 次 就 诊 的 这 段 时 间 感 觉 吞 口 水 也 不 自 然, 以 吃 药 时 最 为 紧 张, 不 管 药 有 多 苦, 都 得 把 药 片 咬 碎 了 才 能 吞 下, 感 觉 很 痛 苦 既 往 被 哽 噎 大 概 每 年 也 有 一 次 左 右, 但 没 关 系, 想 不 通 这 次 为 什 么 就 这 样 了 发 病 前 体 重 大 约 65 公 斤, 现 在 55 公 斤 来 访 者 8 9 岁 的 时 候 父 亲 就 过 世 了, 家 族 中 从 爷 爷 父 亲 辈 都 有 40 岁 左 右 死 亡 的 ; 上 大 学 的 时 候 患 甲 肝, 工 作 后 不 久 发 现 患 乙 肝,2010 年 检 查 出 肝 硬 化 在 我 院 神 经 内 科 做 了 神 经 系 统 体 格 查 检, 在 耳 鼻 喉 科 做 了 体 格 检 查 末 见 异 常 ; 喉 镜, 肌 电 图 无 异 常, 头 部 MRI 均 无 阳 性 发 现 来 访 者 诊 断 为 哽 噎 恐 惧 症 2 治 疗 过 程 来 访 者 自 2010 年 月 9 月 到 2012 年 9 月, 共 进 行 了 19 次 的 心 理 治 疗 2.1 第 一 阶 段, 建 立 治 疗 关 系, 评 估 诊 断 阶 段 ( 第 1~3 次 ) 最 初 的 三 次 治 疗 主 要 围 绕 了 解 病 情, 建 立 治 疗 关 系, 初 步 的 治 疗 过 程 治 疗 师 通 过 仔 细 的 倾 听 及 观 察, 了 解 到 来 访 者 的 成 长 经 历 : 其 为 长 子, 来 访 者
中 国 临 床 心 理 学 杂 志 2014 年 第 22 卷 第 5 期 8 岁 的 时 候 父 亲 就 过 世 了, 但 后 一 直 都 是 一 帆 风 顺 的, 读 书, 考 大 学, 工 作 都 很 顺 利, 感 觉 比 较 正 常, 比 较 优 越 的 那 种 感 觉, 母 亲 一 直 都 不 管 他 的 学 习 初 三 开 始, 十 几 岁 开 始 寄 宿 妻 子 在 医 院 上 班, 他 现 在 没 上 班, 主 要 管 小 孩, 治 疗 的 时 间 比 较 充 裕 首 先 与 来 访 者 讨 论 了 治 疗 目 标, 来 访 者 表 示 想 消 除 症 状, 治 疗 师 说 这 可 能 难 以 达 到, 只 可 能 减 轻 症 状 并 减 少 症 状 对 他 的 生 活 的 影 响 到 时 可 以 较 放 松 地 喝 水, 进 食 服 药, 可 能 偶 尔 仍 有 担 心, 但 对 他 的 生 活 没 什 么 大 的 影 响 来 访 者 表 示 接 受 后 来 治 疗 师 向 来 访 者 介 绍 了 自 己 ( 正 在 接 受 中 德 班 的 认 知 行 为 治 疗 系 统 培 训 ) 认 知 行 为 治 疗 的 基 本 原 理 恐 惧 症 的 治 疗 原 则 理 智 胜 过 情 感 [4] 这 本 书 并 给 来 访 者 一 本 接 着 治 疗 师 解 释, 将 用 这 本 书 为 治 疗 手 册 每 次 会 布 置 相 应 的 家 庭 作 业 治 疗 的 过 程 是 治 疗 师 教 他 去 解 决 问 题, 过 程 有 点 复 杂 治 疗 会 以 来 访 者 的 节 奏 来, 以 后 他 遇 到 任 何 困 难 都 有 治 疗 师 和 他 一 起 去 解 决 这 阶 段 来 访 者 的 学 习 及 作 业 的 重 点 内 容 包 括 : 阅 读 书 的 前 言 ; 第 十 一 章 理 解 焦 虑, 了 解 焦 虑 时 出 现 的 三 种 反 应 ( 搏 斗 逃 脱 及 冻 结 反 应 ) 了 解 焦 虑 的 认 知 层 面 要 克 服 逃 避 等 ; 阅 读 第 一 章 了 解 你 的 问 题, 学 习 把 他 的 问 题 分 成 环 境 生 理 反 应 情 绪 行 为 及 思 维 等 五 个 方 面 ( 治 疗 师 向 他 解 释, 想 要 了 解 他 的 问 题, 就 得 像 把 出 了 问 题 的 电 视 拆 开 一 样, 看 到 底 是 哪 里 出 了 问 题 ) 这 些 让 来 访 者 有 了 认 知 上 的 初 步 的 概 念 化 2.2 第 二 阶 段 治 疗 开 始 阶 段, 第 4~9 次 (1) 来 访 者 学 习 了 书 的 第 二 章 关 键 在 思 维, 了 解 思 维 与 情 绪 行 为 生 理 反 应 环 境 的 关 联 来 访 者 举 了 例 子 思 维 与 情 绪 关 联 : 想 到 食 物 吞 不 下 去 甚 至 被 呛 时 感 觉 紧 张 和 惊 恐 想 到 失 去 工 作 时 感 觉 抑 郁 ; 思 维 与 行 为 的 关 联 : 想 到 自 己 有 吞 咽 障 碍 时 拒 绝 吞 咽 或 减 少 吞 咽 的 动 作 但 想 到 如 果 不 吃 身 体 得 不 到 营 养, 人 就 会 死 亡, 就 努 力 下 咽 ; 思 维 与 生 理 反 应 的 关 联 : 一 想 到 吞 咽 困 难, 每 天 都 必 须 做 吞 咽 动 作, 脖 子 肌 肉 紧 张, 心 跳 加 快 ; 思 维 与 环 境 的 关 联 : 被 乙 肝 折 磨 多 年, 想 到 自 己 可 能 被 疾 病 折 磨 而 死 病 了 多 年, 想 到 对 不 起 老 婆 孩 子 给 来 访 者 布 置 下 次 的 作 业 : 看 三 遍 第 三 章 了 解 与 评 估 情 绪 和 十 章 理 解 抑 郁, 做 练 习 讲 解 了 作 业 的 要 求 (2) 来 访 者 学 习 了 第 三 章 了 解 与 评 估 情 绪, 评 估 在 某 些 特 定 的 情 景 的 情 绪, 并 了 解 到 这 情 景 是 某 937 个 时 刻, 而 不 是 一 个 时 间 段 ( 书 上 说 是 半 小 时 以 内, 治 疗 师 给 来 访 者 强 调, 时 间 要 具 体 到 几 点 几 分 ) (3) 来 访 者 学 习 了 第 四 章 情 境 情 绪 与 思 维 五 章 不 自 主 的 思 维, 学 习 填 写 思 维 记 录 表 前 三 栏 识 别 不 自 主 思 维, 抓 住 最 棘 手 的 思 维 本 书 对 情 境 这 一 栏 上 的 提 示 是 : 你 与 谁 在 一 起? 你 在 做 什 么? 什 么 时 候? 你 在 哪 里? 治 疗 师 改 为 何 时 何 地 何 人 何 事, 并 解 释, 就 写 像 记 叙 文, 要 交 待 时 间 地 点 人 物 和 事 件, 四 要 素 描 写 一 定 要 详 细 客 观 ; 如 果 是 一 段 时 内 都 有 某 种 情 绪, 就 问 自 己 是 哪 种 情 绪, 在 什 么 时 候 最 强 烈, 那 时 发 生 了 什 么 治 疗 师 提 醒 来 访 者 填 第 三 栏 不 自 主 思 维 时, 不 一 定 要 问 此 书 第 53 页 的 提 示 栏 的 所 有 问 题, 有 时 可 能 只 要 问 自 己 : 为 什 么 有 那 种 情 绪 呢? 那 又 怎 么 样 了 呢? 就 能 确 定 不 自 主 的 思 维 了, 并 确 定 让 自 己 情 绪 最 强 烈 的 最 棘 手 的 不 自 主 思 维 (4) 来 访 者 学 习 了 第 六 章, 证 据 在 哪 里 填 写 思 维 记 录 表 的 第 四 栏 ( 支 持 棘 手 思 维 的 证 据 ) 第 五 栏 ( 不 支 持 棘 手 思 维 的 证 据 ) 来 访 者 表 示 在 找 支 持 棘 手 思 维 的 证 据 比 较 容 易, 但 在 找 不 支 持 的 证 据 比 较 难 通 过 阅 读 书 的 第 70 页 的 提 示 栏 帮 你 寻 找 不 支 持 棘 手 思 维 证 据 的 问 题, 让 来 访 者 学 习 填 写 第 五 栏, 同 时 提 醒 来 访 者, 证 据 是 资 料 事 实 或 经 验, 而 不 是 根 据 自 己 的 主 观 意 见 治 疗 师 解 释 说, 这 好 比 盖 房 子, 土 块 磊 起 来 的 房 子 肯 定 没 有 石 块 磊 起 来 的 结 实, 实 事 在 我 们 情 绪 不 好 时 还 是 实 事, 还 是 让 人 觉 得 可 信, 但 人 的 思 维 容 易 变, 当 情 绪 不 好 时 思 维 就 显 得 不 可 信, 思 维 磊 起 来 的 表 格 也 容 易 成 为 废 纸 (5) 治 疗 师 在 治 疗 室 让 来 访 者 做 现 场 暴 露 治 疗, 并 通 过 写 思 维 记 录 表, 抓 住 来 访 者 在 治 疗 时 的 思 维 情 绪 生 理 反 应 行 为, 对 来 访 者 进 行 进 一 步 的 认 知 概 念 化, 让 来 访 者 掌 握 暴 露 治 疗 的 原 理 与 治 疗 师 一 起, 来 访 者 写 了 思 维 记 录 表 情 景 :2010 年 10 月 22 日 16:30, 在 李 医 生 办 公 室, 口 里 含 了 一 小 口 水 情 绪 : 紧 张 60% 害 怕 70% 生 理 反 应 : 心 跳 加 快 30%; 肌 肉 紧 张 30%, 喉 咙 发 紧 60% 思 维 : 我 的 喉 咙 不 受 控 制, 水 会 自 己 进 到 我 的 气 管 里, 我 会 被 呛, 我 会 非 常 难 受 行 为 : 紧 张 喉 咙, 注 意 喉 咙, 低 头 把 水 吐 出 来 在 这 个 情 景 中 最 棘 手 的 思 维 是 : 我 的 喉 咙 不 受 控 制, 水 会 自 己 进 到 我 的 气 管 里 通 过 讨 论 支 持 / 不 支 持 它 的 证 据, 来 访 者 明 白 了 他 的 喉 咙 不 受 控 制, 水 会 自 己 进 到 气 管 里 的 可 能 性 非 常 小, 他 的 那 些 行 为 属 于 逃 避 和 安 全 的 行 为
938 治 疗 师 向 来 访 者 解 释 逃 避 和 安 全 行 为 在 他 病 情 的 作 用 时, 治 疗 师 与 来 访 者 一 起 画 了 图 ( 见 附 图 ) 首 先 治 疗 师 画 了 一 个 横 坐 标 表 示 时 间, 一 个 纵 坐 标 表 示 焦 虑, 然 后 问 来 访 者 假 如 把 他 放 在 让 他 焦 虑 的 情 景, 比 如 口 里 有 水, 或 者 口 里 面 有 饭, 随 着 时 间 的 推 移, 他 的 焦 虑 会 怎 么 样? 来 访 者 说 会 越 来 越 焦 虑 ; 治 疗 师 又 说 就 是 不 让 你 做 如 前 所 述 的 逃 避 或 安 全 行 为, 会 怎 么 样 呢? 来 访 者 想 了 一 下, 说 是 不 是 到 了 顶 点 焦 虑 就 应 该 会 下 来? 治 疗 师 说 是 这 样 的 治 疗 师 在 来 访 者 确 认 后 画 了 一 条 曲 线 ( 见 附 图 最 上 的 线, 不 逃 避 第 一 次 ) 接 着 治 疗 师 又 问 来 访 者, 经 过 了 第 一 次 完 全 面 对 焦 虑 的 情 景, 从 害 怕 到 非 常 害 怕, 然 后 又 到 不 怎 么 害 怕 的 整 个 过 程 后, 第 二 次 面 对 焦 虑 的 情 景, 这 个 曲 线 会 是 怎 么 样, 会 在 第 一 条 线 的 上 面 同 一 个 位 置 还 是 下 面? 来 访 者 说 经 过 一 次 了 应 该 就 没 那 么 害 怕 了, 在 下 面 ; 治 疗 师 画 了 第 二 条 线 ( 见 附 图 中 间 的 线 ); 治 疗 师 又 问 第 三 次 呢? 来 访 者 说 应 该 还 在 下 面, 治 疗 师 画 了 第 三 条 曲 线 ( 见 附 图 最 下 的 线, 不 逃 避 第 三 次 ) 然 后 治 疗 师 又 说, 实 际 情 况 是 这 样, 当 你 面 对 害 怕 的 情 景 时 ( 比 如 口 中 有 水 或 食 物 ), 你 越 来 越 焦 虑, 你 就 采 取 了 逃 避 或 安 全 行 为, 比 如 紧 张 喉 咙, 注 意 喉 咙, 低 头 或 把 水 吐 出 来 治 疗 师 说, 结 果 怎 么 样 呢? 来 访 者 说, 我 就 不 那 么 紧 张 了 治 疗 师 画 了 第 一 条 虚 线 来 表 示 逃 避 第 一 次 ( 见 附 图 ) 治 疗 师 又 问, 如 果 第 一 次 时 逃 避, 第 二 次 会 是 怎 么 样 呢, 比 第 一 次 更 害 怕 还 是 更 不 害 怕? 来 访 者 说, 应 该 是 更 害 怕 治 疗 师 说 对, 因 为 你 逃 避 或 采 取 安 全 行 为 后 就 不 那 么 紧 张 了, 避 免 了 你 认 为 的 危 险, 下 次 就 更 想 逃 避, 这 就 是 负 强 化 治 疗 师 问, 如 果 逃 避 的 话 第 二 次 曲 线 应 该 是 第 一 次 的 上 面 还 是 下 面 呢? 来 访 者 说, 在 上 面 治 疗 师 问, 是 不 是 这 样 的 曲 线? 来 访 者 表 示 是 这 样 治 疗 师 画 了 第 二 条 虚 线, 表 示 逃 避 第 二 次 同 理 第 三 条 虚 线 表 示 逃 避 第 三 次 最 后 通 过 与 治 疗 师 讨 论, 来 访 者 明 白 了, 面 对 没 必 要 的 害 怕 的 情 景 时, 如 果 我 们 勇 敢 面 对, 不 逃 避 不 采 取 安 全 行 为, 短 时 间 来 说 越 来 越 焦 虑, 但 长 远 来 说 焦 虑 会 下 降 ; 如 果 我 如 逃 避 采 取 安 全 行 为, 短 时 间 来 说 避 开 焦 虑, 但 长 远 来 说 会 越 来 越 焦 虑 这 就 是 为 什 么 让 他 不 要 逃 避, 不 要 采 取 安 全 行 为 的 原 因 让 来 访 者 以 后 面 对 焦 虑 的 情 景 时, 就 想 起 这 幅 图, 避 免 逃 避 或 做 重 复 动 作, 并 将 图 交 给 了 来 访 者, 要 求 他 一 步 步 来, 从 做 得 到 的 地 方 开 始 在 这 个 阶 段, 来 访 者 明 白, 关 键 在 思 维, 一 种 消 极 的 思 维 模 式 加 逃 避, 才 让 他 的 问 题 起 来 越 严 重 通 过 填 写 思 维 记 录 表 他 要 学 习 一 种 理 性 的 思 维 模 式, 不 要 逃 避 和 采 取 安 全 行 为, 让 自 己 适 应 恐 惧 通 过 练 习 含 口 水 开 始, 然 后 吞 口 水, 喝 水 边 看 电 视 边 喝 水 等 逐 步 暴 露 治 疗, 不 断 练 习, 来 访 者 症 状 在 波 动 中 有 改 善 每 当 他 想 逃 避 或 采 取 安 全 行 为 时, 就 会 想 起 和 治 疗 师 一 起 画 的 图 来 访 者 感 觉 比 以 前 越 来 越 好, 以 前 吃 饭 差 不 多 要 半 个 多 小 时, 现 在 可 能 只 要 十 多 分 钟, 同 等 量 的 食 物 可 以 吞 下 去, 好 像 没 有 那 么 多 的 消 极 情 绪 了 焦 虑 没 有 以 前 多, 写 思 维 记 录 表 时 感 觉 好 像 没 什 么 东 西 写 但 还 是 不 敢 大 口 吞 咽 附 图 2.3 第 三 阶 段, 治 疗 相 持 阶 段 ( 第 10~14 次 ) 这 一 阶 段 进 步 不 大, 有 再 次 被 呛, 感 觉 比 较 难 受, 但 通 过 暴 露 练 习 又 恢 复 到 之 前 的 治 疗 效 果 虽 然 也 有 进 展 来 访 者 感 觉 比 较 慢, 同 时 感 觉 有 点 想 安 于 现 状, 因 为 每 次 做 暴 露 治 疗 时 是 有 些 痛 苦 的, 但 进 展 不 大, 吞 咽 时 还 是 紧 张, 最 后 一 关 总 是 突 破 不 了 第 14 次 (2010-12-28) 治 疗 后, 来 访 者 就 自 行 中 断 了 治 疗 2.4 第 四 阶 段 ( 第 15~19) 催 眠 治 疗 阶 段 来 访 者 中 断 了 治 疗 将 近 两 年 后 (2012-09-11) 再 次 就 诊, 说 通 过 以 前 的 治 疗 虽 然 有 好 转, 但 还 是 没 有 完 全 好, 吃 药 的 时 候 仍 然 紧 张, 必 须 把 药 咬 碎 后 才 能 吞 下, 在 阳 台 上 紧 张 治 疗 师 给 来 访 者 介 绍 自 己 参 加 了 中 德 班 的 催 眠 治 疗 的 学 习, 可 能 试 着 催 眠 治 疗, 来 访 者 表 示 很 感 兴 趣, 愿 意 尝 试, 两 周 治 疗 一 次 (1) 治 疗 师 介 绍 参 加 催 眠 也 叫 单 一 意 念 状 态, 与 一 般 的 ( 多 ) 意 念 状 态 相 对 并 不 存 绝 对 的 单 一 意 念
中 国 临 床 心 理 学 杂 志 2014 年 第 22 卷 第 5 期 状 态 来 访 者 明 白, 他 恐 高, 开 始 到 阳 台 时 脑 子 里 全 部 想 的 都 是 恐 高 有 关 的 事, 应 该 也 是 一 种 单 一 意 念 状 态, 当 到 阳 台 的 时 间 久 后 不 那 么 怕 了, 就 会 想 到 其 它 的 事, 可 能 就 是 多 意 念 状 态 了 第 一 次 做 催 眠 治 疗 时 用 的 是 催 眠 入 门 [5] 第 二 章 ( 催 眠 阶 段 1) 的 方 法, 加 入 的 暗 示 是 : 随 着 你 的 身 体 放 松, 你 的 喉 咙 也 非 常 放 松, 能 做 好 门 卫 的 工 作, 你 的 气 管 非 常 相 信 你 的 喉 咙, 相 信 喉 咙 会 做 好 他 的 工 作 来 访 者 反 馈 说 感 觉 比 较 放 松, 但 因 为 坐 着, 头 吊 着 久 了 有 点 累, 也 许 躺 着 的 时 候 会 更 好 些 治 疗 过 程 录 音 后 给 了 来 访 者, 让 其 听 录 音 练 习 (2) 来 访 者 反 映 听 录 音 的 时 候 容 易 睡 着 第 二 次 催 眠 治 疗 时 按 第 一 次 的 方 法 催 眠 导 入 放 松 后 让 其 : 想 象 你 正 端 着 一 杯 水, 你 很 放 松, 感 觉 很 安 全, 把 水 杯 放 在 嘴 边, 喝 一 口, 你 的 喉 咙 将 气 管 关 闭, 你 的 舌 头 上 抬, 水 自 然 通 过 喉 咙, 很 自 然, 很 顺 畅 地 流 过 食 道, 你 甚 至 听 到 咕 咚 一 声, 在 想 象 中 喝 水 喝 稀 饭 吃 米 饭 芹 菜, 土 豆, 让 喉 咙 和 气 管 对 话 配 合 想 象 喉 咙 全 部 打 开, 来 访 者 表 示 比 真 实 状 态 喉 咙 要 打 得 开, 平 时 不 是 那 么 打 得 开, 像 挤 牙 膏 一 样 没 有 现 实 的 紧 张, 但 还 是 有 点 现 实 中 吃 药 时 喝 满 口 水 最 紧 张 的 来 访 者 回 忆 自 己 自 从 患 乙 肝 后 想 乙 肝 想 得 很 多, 但 得 吞 咽 恐 惧 后 将 注 意 力 转 到 吞 咽 说 他 现 在 的 吞 咽 障 碍, 一 方 面 希 望 它 完 全 好, 但 另 一 方 面 有 点 症 状 也 有 它 的 好, 自 从 他 患 乙 肝 后 上, 想 得 很 多, 想 到 乙 肝 是 不 可 逆 的, 只 会 越 来 越 严 重, 从 肝 损 害 到 肝 纤 维 化 等 一 直 到 肝 癌, 很 恐 惧 但 得 吞 咽 恐 惧 后 心 理 治 疗 后 将 注 意 力 转 到 吞 咽 上, 想 肝 脏 想 得 少 了, 身 体 还 好, 肝 功 能 化 验 正 常 作 业 : 听 录 音 催 眠 状 态 先 是 闭 眼 练 习, 然 后 睁 眼 练 习 (3) 来 访 者 诉 吃 饭 时 不 需 要 像 以 前 那 么 专 注 了 在 外 面 吃 一 餐 饭 还 是 没 什 么 问 题, 但 连 续 吃 就 有 问 题 了 一 小 口 水 的 时 候 觉 得 能 控 制, 一 小 口 水 也 觉 得 不 会 怎 么 样 诉 催 眠 导 入 的 过 程 太 长, 好 多 次 练 习 时 都 睡 着 了 治 疗 时 催 眠 导 入 放 松 后, 倒 了 杯 水 让 放 在 桌 上, 治 疗 师 说 桌 子 上 有 一 杯 水, 你 可 以 睁 开 你 的 眼 睛, 看 着 这 杯 水, 继 续 让 自 己 的 身 体 保 持 放 松 的 状 态, 端 起 这 杯 水, 将 水 杯 放 到 嘴 边 来 访 者 诉 吞 下 第 一 口 水 后 有 种 劫 后 余 生 的 感 觉, 幸 好 没 出 现 什 么 事, 那 一 下 全 身 的 肌 肉 都 是 紧 绷 的 之 后 进 行 催 眠 指 导 放 松 喝 水 来 访 者 反 馈 主 要 还 是 水 的 问 题, 觉 得 水 是 液 体 不 受 控 制, 喝 小 口 水 还 问 题 不 大, 一 大 口 时 就 得 低 头 要 求 来 访 者 听 录 音 练 习, 下 次 把 经 常 喝 水 的 杯 子 及 药 带 来 939 (4) 考 虑 到 来 访 者 催 眠 导 入 的 过 程 太 长, 好 多 次 练 习 时 都 睡 着 了, 催 眠 入 门 第 二 章 ( 催 眠 阶 段 1) 的 方 法 与 肌 肉 渐 进 放 松 很 像, 并 且 治 疗 师 有 较 多 使 用 肌 肉 放 松 的 经 验, 所 以 后 两 次 催 眠 采 用 肌 肉 渐 进 放 松 加 意 象 的 催 眠 导 入 方 法 见 理 智 胜 过 情 感 183 页, 并 加 一 点 改 进, 一 是 强 调 脖 子 和 喉 咙 的 紧 张 然 后 放 松, 二 是 让 来 访 者 做 完 身 体 整 个 放 松 后 再 找 到 身 体 最 放 松 的 部 位, 先 是 紧 张 最 放 松 的 部 位 然 后 再 放 松 来 访 者 找 到 最 放 松 的 部 位 是 腹 部 放 松 后 让 来 访 者 用 自 己 的 杯 子 喝 水, 如 紧 张, 通 过 腹 部 放 松 整 个 身 体, 然 后 再 喝 水 催 眠 结 束 后 来 访 者 在 诊 室 喝 了 好 几 口 水 (5) 来 访 者 仰 着 头 喝 水 的 时 候 实 实 在 在 的 被 呛 过 一 次, 难 受, 但 还 好, 并 没 有 想 象 中 的 那 么 可 怕 原 以 为 被 呛 以 后 再 喝 水 会 很 害 怕, 但 接 着 喝 水 时 好 像 也 还 好, 没 事 感 觉 被 呛 并 不 觉 得 很 可 怕 当 时 有 点 不 舒 服, 后 来 很 快 就 可 以 仰 着 头 继 续 做 练 习 感 觉 胆 子 比 以 前 大 了, 可 以 站 着 吃, 坐 在 高 橙 子 上 吃, 站 在 阳 台 上 做 吞 咽 动 作 早 上 吃 稀 饭, 绿 豆 稀 饭, 有 粒 粒 有 意 咀 嚼 得 少, 可 以 下 咽 但 吃 药 还 是 要 咬 碎 了 吃, 药 在 口 里 喝 水 后 就 是 不 敢 做 吞 咽 动 作 经 过 了 解, 来 访 者 很 喜 欢 吃 西 瓜, 以 前 吃 西 瓜 有 籽 并 在 意 咽 下, 现 在 的 无 籽 西 瓜 其 实 也 有 籽, 但 吞 下 去 并 不 太 在 意 催 眠 治 疗 时 边 想 象 吃 西 瓜, 将 西 瓜 籽 带 到 不 同 的 地 方, 发 芽, 一 边 吞 很 小 的 一 片 药 成 功 后 来 来 访 者 没 再 来 但 通 过 QQ 了 解 到 通 过 练 习, 多 次 吞 药 丸 成 功 一 年 后 随 访, 没 有 复 发, 体 重 恢 复 到 65 公 斤 左 右 3 讨 论 在 英 文 文 献 中, 被 噎 后 出 现 进 食 恐 惧, 相 关 的 称 呼 有 多 种, 疾 病 分 类 也 不 同 文 献 中 提 得 最 多 的 是 Choking Phobia Swallowing Phobia, Phagophobia [2], 也 有 叫 Globus Hystericus Hysterical Dysphagia [6], 在 儿 童 还 有 叫 Posttraumatic Eating Disorder [7],posttraumat ic feeding disorder (PTFD) [8] Choking phobia 在 DSM- V 中 被 看 作 特 定 恐 惧 症 其 它 型 中 的 一 种, 把 它 放 在 [2] 和 害 怕 呕 吐 的 情 景 在 一 起 以 害 怕 和 回 避 吞 咽 食 物 液 体 或 药 片 为 特 征 在 一 次 被 食 物 噎 了 后 个 体 突 然 获 得 这 种 恐 惧 哽 咽 恐 惧 在 女 性 中 更 常 见, 在 各 个 年 龄 都 可 发 病, 还 没 有 发 病 率 的 报 导, 对 抗 惊 恐 的 药 物 和 某 些 认 知 行 为 治 疗 有 反 应 来 访 者 常 [9] 常 做 那 些 费 时 又 费 钱 的 检 查 它 的 影 响 可 能 包 括 体 重 下 降, 避 免 在 公 共 场 所 吃 东 西 及 营 养 不 良, 认 为
940 常 是 对 哽 咽 经 历 条 件 反 射 化 的 结 果 本 病 例 起 病 前 因 为 吃 固 体 食 物 及 服 药 时 被 哽 后, 出 现 害 怕 进 食, 服 药, 喝 水, 感 觉 心 跳 加 快, 濒 死 感, 并 有 进 食 时 全 神 贯 注, 回 避 在 外 面 吃 饭 等 行 为, 体 重 下 降, 有 做 过 多 种 检 查, 未 见 异 常, 符 合 诊 断, 但 本 例 为 相 对 少 见 的 男 性 中 文 中 有 个 成 语 叫 因 噎 废 食, 指 因 为 吃 饭 噎 [10] 住 过, 索 性 连 饭 也 不 吃 了, 出 自 于 吕 氏 春 秋 荡 [11] 兵 : 有 以 噎 死 者, 欲 禁 天 下 之 食, 悖 说 的 是 不 能 因 为 被 噎 后 就 害 怕, 不 吃 东 西 咽 喉 部 自 觉 有 异 物 梗 阻 感, 吐 之 不 出, 咽 之 不 下, 但 不 妨 碍 进 食, 中 医 也 [12] 称 梅 核 气, 为 中 医 临 床 常 见 病 症 之 一, 在 大 约 205 我 国 东 汉 著 名 医 学 家 张 仲 景 著 伤 寒 杂 病 论 就 有 提 [13] 及 这 说 明 被 噎 后 害 怕 进 食 这 种 现 象 早 为 古 人 所 注 意 但 国 内 对 这 种 现 象 认 识 不 够 Chatoor 于 1988 年 首 先 提 出 创 伤 后 进 食 障 碍 (Posttraumatic Eating Disorder) 指 的 是 在 哽 咽 或 严 重 的 阻 塞 后 拒 绝 吃 任 何 固 体 的 食 物, 并 认 为 与 PTSD 在 以 下 方 面 相 似 : 特 别 是 当 那 些 儿 童 先 占 性 地 害 怕 会 哽 死, 在 他 们 睡 觉 时 会 哽 咽, 做 被 哽 咽 或 有 威 胁 性 怪 物 的 梦, 他 们 回 避 那 些 必 须 咀 嚼 的 食 物, 当 吃 饭 的 时 间 快 到 时 变 得 害 怕, 并 且 被 要 求 吃 固 体 的 食 物 时 变 得 不 安 或 好 斗, 认 为 是 Posttraumatic stress disorder (PTSD) [7], 也 被 认 为 是 儿 童 的 哽 噎 恐 惧 症 后 来 他 又 提 出 了 创 伤 后 喂 养 障 碍 (posttraumatic feeding dis order,ptfd), 指 婴 儿 在 咽 部 或 食 道 经 历 了 一 次 或 多 次 创 伤 ( 包 括 哽 咽 或 严 重 的 阻 塞, 呕 吐 逆 流 插 入 鼻 [8] 饲 管 或 气 管 插 管, 抽 吸 或 强 迫 喂 食 ) 后 进 食 拒 绝 已 有 多 种 方 法 用 来 治 疗 哽 噎 恐 惧 症, 包 括 : 认 知 行 为 模 型 的 心 理 教 育, 认 知 重 建, 内 感 性 和 现 场 暴 露, 厌 恶 技 术, 肌 肉 放 松 系 统 脱 敏, 眼 动 脱 敏 治 疗, 催 眠 治 疗, 呼 吸 训 练, 承 诺 和 接 受 治 疗, 用 舌 头 压 板 [3] 作 对 喉 咙 脱 敏 练 习 这 些 治 疗 都 显 示 好 的 效 果 本 人 在 治 疗 本 案 例 的 过 程 中, 使 用 理 智 胜 过 情 感 这 本 书 作 为 治 疗 手 册, 对 来 访 者 进 行 了 恐 惧 症 的 认 知 模 型 的 教 育 认 知 重 建 暴 露 治 疗, 经 过 14 次 的 认 知 行 为 治 疗, 来 访 者 进 食 速 度 明 显 加 快, 以 前 要 30 多 分 钟, 后 来 只 要 十 多 分 钟, 每 次 吞 的 要 多 一 点, 好 像 没 有 那 么 多 的 消 极 情 绪 但 后 来 来 访 者 中 断 治 疗, 后 来 经 过 催 眠 吞 药 丸 成 功, 也 证 明 了 催 眠 在 哽 噎 恐 惧 症 对 认 知 行 为 治 疗 的 增 效 作 用 参 考 文 献 1 McNally RJ. Choking phobia: a review of the literature. Comprehensive Psychiatry, 1994, 35(1): 83-89 2 Association AP. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th edition, 2013 3 Baijens LW, Koetsenruijter K, Pilz W. Diagnosis and treatment of phagophobia: a review. Dysphagia, 2013, 28(2): 260-270 4 Dennis Greenberger CAP. 理 智 胜 过 情 感. 北 京 : 中 国 轻 工 业 出 版 社,2011 5 Hewitt WW. 催 眠 入 门. 北 京 : 轻 工 业 出 版 社,2008 6 Finkenbine R, Miele VJ. Globus hystericus: a brief review. General Hospital Psychiatry, 2004, 26(1): 78-82 7 Chatoor I, Conley C, Dickson L. Food refusal after an incident of choking: a posttraumatic eating disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1988, 27(1): 105-110 8 Nock MK. A multiple- baseline evaluation of the treatment of food phobia in a young boy. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 2002, 33(3-4): 217-225 9 Vaiman M, Shoval G, Gavriel H. The electrodiagnostic examination of psychogenic swallowing disorders. European Archives of Oto- rhino- laryngology: Official Journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS): Affiliated with the German Society for Oto-Rhino- Laryngology- Head and Neck Surgery, 2008, 265(6): 663-668 10 中 国 社 会 科 学 院 语 言 研 究 所 词 典 编 辑 室. 现 代 汉 语 词 典. 北 京 : 商 务 印 书 馆,2012 11 张 双 棣, 张 万 彬, 殷 国 光, 陈 涛. 吕 氏 春 秋. 北 京 : 中 华 书 局,2007. 72 12 周 家 璇, 王 浩, 陈 晓 宇, 李 芸. 杨 谋 中 医 对 梅 核 气 的 认 识 治 疗 思 路 和 研 究 现 状. 中 国 医 药 科 学,2012,2(22):25-27 13 何 任, 等 整 理. 金 匮 要 略. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2005 14 2 岁 女 童 天 生 不 会 吞 咽 吃 饭 靠 妈 妈 挤 开 嘴 往 里 灌. 心 血 管 病 防 治 知 识 ( 科 普 版 ),2013,7:51 ( 收 稿 日 期 :2014-06-04)