荆 州 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 2016 年 统 筹 补 偿 实 施 方 案 根 据 省 卫 生 厅 省 财 政 厅 关 于 印 发 湖 北 省 2013 年 新 农 合 补 偿 方 案 调 整 指 导 意 见 的 通 知 ( 鄂 卫 发 2013 22 号 ) 省 卫 生 计 生 委

荆 州 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 委 员 会 文 件 荆 合 管 委 发 [2015]5 号 荆 州 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 委 员 会 关 于 印 发 荆 州 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 2016 年 统 筹 补 偿 实 施 方 案 ( 试 行 ) 的 通 知 各 县 ( 市 区 ) 合 管 委 荆 州 开 发 区 合 管 委 市 合 管 委 各 成 员 单 位 市 级 各 定 点 医 疗 机 构 新 农 合 大 病 保 险 各 承 保 机 构 : 根 据 荆 州 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 市 级 统 筹 管 理 办 法 ( 试 行 ) ( 荆 政 发 [2012]41 号 ) 文 件 精 神, 结 合 2015 年 全 市 新 农 合 运 行 实 际 和 新 农 合 调 研 各 地 反 映 情 况, 为 切 实 做 好 2016 年 新 型 农 村 合 作 医 疗 工 作, 现 将 荆 州 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 2016 年 统 筹 补 偿 实 施 方 案 印 发 给 你 们, 请 各 地 遵 照 执 行 2015 年 12 月 17 日

荆 州 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 2016 年 统 筹 补 偿 实 施 方 案 根 据 省 卫 生 厅 省 财 政 厅 关 于 印 发 湖 北 省 2013 年 新 农 合 补 偿 方 案 调 整 指 导 意 见 的 通 知 ( 鄂 卫 发 2013 22 号 ) 省 卫 生 计 生 委 省 财 政 厅 关 于 做 好 2015 年 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 工 作 的 通 知 ( 鄂 卫 生 计 生 通 2015 46 号 ) 省 卫 生 计 生 委 关 于 进 一 步 规 范 新 农 合 省 级 定 点 医 疗 机 构 即 时 结 报 工 作 的 通 知 ( 鄂 卫 生 计 生 通 2015 2 号 ) 荆 州 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 市 级 统 筹 管 理 办 法 ( 试 行 ) ( 荆 政 发 [2012]41 号 ) 的 规 定, 结 合 全 市 2015 年 实 行 市 级 统 筹 后 新 农 合 运 行 的 实 际 情 况 和 新 农 合 调 研 各 地 反 映 情 况, 制 定 荆 州 市 新 农 合 2016 年 统 筹 补 偿 实 施 方 案 一 基 本 原 则 和 主 要 目 标 ( 一 ) 基 本 原 则 坚 持 政 府 组 织 农 民 自 愿 参 加 多 方 筹 资 ; 以 收 定 支 收 支 平 衡 略 有 结 余 ; 专 户 管 理 专 款 专 用 收 支 分 离 ; 统 筹 规 划 分 级 负 责 ( 二 ) 主 要 目 标 统 一 全 市 新 农 合 政 策, 缩 小 政 策 层 面 上 地 区 间 的 基 本 医 疗 保 障 水 平 的 差 异, 使 全 市 参 合 农 村 居 民 公 平 公 正 享 有 各 项 新 农 合 政 策, 确 保 参 合 农 村 居 民 的 利 益 最 大 化 ; 提 高 统 筹 层 次, 建 立 市 级 风 险 调 剂 基 金, 提 高 新 农 合 基 金 抗 风 险 能 力 二 基 金 的 筹 集 坚 持 以 家 庭 为 单 位 参 合, 保 持 现 行 筹 资 渠 道 不 变 根 据 省 卫 生 计 生 委 省 财 政 厅 关 于 做 好 2016 年 新 型 农 村 合 作 医 疗 个 人 缴 费 征 收 工 作 的 通 知 ( 鄂 卫 生 计 生 通 2015 99 号 ) 的 规 定,2016

年 参 合 农 民 个 人 缴 费 标 准 按 人 均 120 元 执 行, 缴 费 时 间 截 止 到 2016 年 2 月 底 ; 各 级 政 府 的 补 助 标 准 按 中 省 规 定 执 行 三 基 金 分 配 新 农 合 基 金 ( 含 利 息 ) 分 为 门 诊 基 金 住 院 基 金 风 险 调 剂 基 金 和 大 病 保 险 基 金, 其 中 大 病 保 险 基 金 按 人 均 25 元 提 取, 门 诊 基 金 住 院 基 金 风 险 调 剂 基 金 在 剩 余 新 农 合 基 金 中 进 行 分 配, 其 中 风 险 调 剂 基 金 比 例 为 3%, 门 诊 基 金 比 例 原 则 为 15%, 住 院 基 金 比 例 原 则 为 82%, 各 地 可 结 合 门 诊 和 住 院 实 际 情 况 适 当 调 整 门 诊 基 金 和 住 院 基 金 分 配 比 例 风 险 调 剂 基 金 实 行 全 市 统 一 管 理, 市 财 政 在 社 会 保 障 基 金 财 政 专 户 下 设 立 全 市 新 农 合 风 险 调 剂 基 金 财 政 专 户,2016 年 各 县 ( 市 区 ) 风 险 调 剂 基 金 可 用 各 地 留 存 的 风 险 金 上 解, 全 市 风 险 调 剂 基 金 总 量 不 超 过 全 市 上 年 度 基 金 总 量 的 10%, 各 地 上 解 的 风 险 调 剂 基 金 总 量 ( 含 各 地 留 存 的 风 险 金 ) 已 达 到 本 地 上 年 度 基 金 总 量 10% 的, 本 年 度 的 风 险 调 剂 基 金 部 分 纳 入 住 院 基 金 四 基 金 的 补 偿 ( 一 ) 基 金 补 偿 范 围 1 新 农 合 基 金 只 能 用 于 参 合 农 民 符 合 规 定 的 医 药 费 用 的 补 偿, 不 得 用 于 经 办 机 构 的 工 作 经 费 及 基 本 药 物 制 度 补 偿 等 医 改 资 金 2 不 纳 入 补 偿 范 围 (1) 服 务 项 目 类 挂 号 费 ( 门 诊 诊 疗 费 ) 院 外 会 诊 费 病 历 工 本 费 等 ; 出 诊 费 检 查 诊 疗 加 急 费 点 名 手 术 附 加 费 优 质 优 价 费 自 请 特 别 护 士 费 等 特 需 医 疗 服 务 费 ; 转 诊 交 通 费 急 救 车 费 担 架 费 ; 膳

食 费 空 调 费 取 暖 费 电 视 费 电 话 费 婴 儿 保 温 箱 费 食 品 保 温 加 热 费 损 坏 公 物 赔 偿 费 ; 陪 护 费 护 工 费 洗 理 费 煎 药 费 等 生 活 服 务 项 目 和 服 务 设 施 类 费 用 (2) 非 疾 病 治 疗 项 目 类 各 类 美 容 健 美 项 目 以 及 非 功 能 性 整 容 矫 形 手 术 项 目, 如 : 治 疗 雀 斑 老 人 斑 色 素 沉 淀 充 填 鼻 梁 脱 痣 平 疣 重 睑 术 美 容 按 摩 脱 发 腋 臭 洁 牙 镶 牙 牙 列 正 畸 色 斑 牙 治 疗 矫 治 口 吃 隆 胸 术 等 ; 各 种 减 肥 增 胖 增 高 项 目 ; 各 种 健 康 体 检 ; 各 种 预 防 保 健 计 划 生 育 的 诊 疗 项 目 ; 各 种 医 疗 咨 询 医 疗 鉴 定 ; 各 种 疗 养 院 的 疗 养 费 用 (3) 诊 疗 设 备 和 医 用 材 料 类 X 线 正 电 子 发 射 计 算 机 断 层 扫 描 仪 (PET-CT) 电 子 束 CT 眼 科 准 分 子 激 光 治 疗 仪 等 大 型 医 疗 设 备 进 行 的 检 查 治 疗 项 目 ; 眼 镜 义 齿 义 眼 义 肢 助 听 器 等 康 复 器 具 ; 各 种 自 用 的 保 健 按 摩 检 查 和 治 疗 器 械, 如 : 按 摩 器 按 摩 垫 残 疾 人 专 用 轮 椅 输 液 恒 温 仪 输 液 泵 镇 痛 泵 各 种 自 用 检 测 治 疗 仪 器 磁 疗 器 具 牵 引 带 拐 杖 皮 钢 背 甲 腰 围 钢 头 颈 胃 托 肾 托 宫 托 疝 气 带 护 膝 带 提 睾 带 健 脑 器 药 枕 药 垫 神 功 元 气 带 热 敷 袋 等 ; 进 口 材 料 ; 省 市 物 价 部 门 规 定 不 可 单 独 收 费 的 一 次 性 医 用 材 料 (4) 治 疗 项 目 类 各 类 器 官 或 组 织 移 植 的 器 官 或 组 织 源 ; 除 肾 脏 肝 脏 心 脏 瓣 膜 角 膜 皮 肤 血 管 骨 骨 髓 ( 含 干 细 胞 ) 移 植 外 的 其 他 器 官 或 组 织 移 植 费 用 ; 视 力 及 斜 视 矫 正 术 ; 气 功 疗 法 音 乐 疗 法 ( 精 神 病 患 者 除 外 ) 保 健 性 营 养 疗 法 磁 疗 等 辅 助 性 治 疗 项 目 ;

抗 肿 瘤 细 胞 免 疫 疗 法 (5) 意 外 伤 害 因 斗 殴 致 伤 酗 酒 吸 毒 自 残 自 杀, 交 通 事 故 ( 他 伤 和 自 伤 ) 工 伤 职 业 病 等 发 生 的 医 疗 费 用, 以 及 其 他 涉 及 第 三 方 责 任 人 的 医 疗 费 用 和 后 期 治 疗 的 医 疗 费 用 (6) 其 他 各 种 血 液 制 剂 及 血 浆 蛋 白 制 品 费 用 ( 血 友 病 川 崎 病 患 者 除 外 ); 各 种 不 育 ( 孕 ) 症 性 功 能 障 碍 的 诊 疗 项 目 ; 变 性 手 术 等 诊 疗 项 目 ; 各 种 科 研 临 床 验 证 性 的 诊 疗 项 目 ; 应 享 受 国 家 省 专 项 补 助 政 策 的 疾 病 救 治 费 用 ; 住 院 期 间 加 设 的 一 切 保 险 项 目 ( 包 括 安 装 心 脏 起 搏 器 等 各 种 人 造 器 官 移 植 手 术 的 保 险 费 ); 经 鉴 定 属 医 疗 事 故 或 已 经 产 生 争 议 尚 未 经 过 鉴 定 的 医 疗 费 用 ; 新 农 合 基 本 药 物 目 录 外 药 品 ; 未 经 物 价 部 门 批 准 医 疗 机 构 自 立 项 目 产 生 的 费 用 ; 境 外 就 医 发 生 的 费 用 ; 医 疗 费 用 中 已 经 由 医 疗 机 构 减 免 的 部 分 ; 在 非 定 点 医 院 住 院 治 疗, 其 治 疗 项 目 不 在 本 省 市 物 价 部 门 规 定 的 收 费 项 目 之 列 的, 或 超 过 本 省 市 物 价 部 门 规 定 标 准 的 部 分 3 部 分 补 偿 项 目 (1) 单 项 大 型 检 查 项 目 400 元 ( 含 400 元 ) 以 下 部 分 据 实 计 入 补 偿 范 围, 超 过 400 元 部 分 减 半 计 入 补 偿 范 围 单 个 植 入 机 体 大 型 材 料 市 外 医 疗 机 构 及 市 级 定 点 医 疗 机 构 ( 含 市 级 一 二 类 ) 5000 元 ( 含 ) 以 下 部 分 据 实 计 入 补 偿 范 围, 超 过 5000 元 低 于 30000 元 部 分 按 30% 比 例 计 入 补 偿 范 围, 超 过 30000 元 部 分 全 部 自 费 ; 县 级 ( 含 市 级 三 类 县 级 一 二 类 )3000 元 ( 含 ) 以 下 部 分 据 实 计 入 补 偿 范 围, 超 过 3000 元 低 于 15000 元 部 分 按 30% 比 例 计 入 补 偿

范 围, 超 过 15000 元 部 分 全 部 自 费 ; 乡 镇 1500 元 ( 含 ) 以 下 部 分 据 实 计 入 补 偿 范 围, 超 过 1500 元 低 于 5000 元 部 分 按 30% 比 例 计 入 补 偿 范 围, 超 过 5000 元 部 分 全 部 自 费 各 类 医 用 材 料 使 用 基 本 原 则 是 临 床 必 须 费 用 适 宜 且 为 国 内 普 及 型 的 材 料, 非 特 殊 需 要 或 国 家 强 制 性 规 定 使 用 一 次 性 器 械 以 及 带 有 精 密 超 低 ( 高 ) 避 光 等 字 样 或 类 似 字 样 的 医 用 材 料 不 予 补 偿 (2) 血 液 制 剂 及 血 浆 蛋 白 制 品 费 用 Ⅰ 川 崎 病 患 者 使 用 的 人 血 丙 种 球 蛋 白 400 元 以 下 的 计 入 补 偿 范 围, 超 过 400 元 部 分 减 半 计 入 补 偿 范 围 Ⅱ 血 友 病 患 者 按 荆 州 市 提 高 22 种 重 大 疾 病 保 障 水 平 的 相 关 规 定 执 行 (3) 床 位 费 ( 除 层 流 病 房 监 护 室 ) 每 日 40 元 ( 含 40 元 ) 以 下 部 分 据 实 计 入 补 偿 范 围, 每 日 40 元 以 上 部 分 全 部 自 费, 层 流 病 房 监 护 室 床 位 费 按 物 价 部 门 核 定 标 准 执 行 ( 二 ) 补 偿 标 准 1 门 诊 补 偿 参 合 农 民 的 门 诊 就 医 以 乡 ( 镇 ) 村 两 级 定 点 医 疗 机 构 为 主 新 农 合 门 诊 补 偿 全 市 统 一 实 行 门 诊 统 筹 和 总 额 预 付 的 管 理 模 式 全 面 推 行 门 诊 统 筹 补 偿 费 用 直 接 划 转 至 参 合 农 民 个 人 银 行 账 户 (1) 一 般 诊 疗 费 : 按 每 人 次 就 医 补 偿, 乡 村 补 偿 分 别 为 7 元 4 元, 一 天 只 补 偿 一 次 (2) 个 人 每 次 就 医 发 生 政 策 范 围 内 的 门 诊 医 药 费 用 补 偿 比 例 为 55%

(3) 个 人 日 就 医 补 偿 乡 村 累 计 封 顶 15 元 10 元 ( 不 含 一 般 诊 疗 费 ), 个 人 年 度 累 计 补 偿 封 顶 线 350 元 ( 含 一 般 诊 疗 费 ) (4) 提 高 26 种 门 诊 特 殊 慢 性 病 补 偿 标 准 甲 类 门 诊 特 殊 慢 性 病 中 器 官 移 植 术 后 在 荆 州 市 各 新 农 合 定 点 医 疗 机 构 抗 排 异 治 疗 门 诊 医 药 费 用 按 70% 进 行 补 偿, 年 封 顶 2 万 元 ; 各 类 恶 性 肿 瘤 在 新 农 合 定 点 医 院 门 诊 放 化 疗 的 医 疗 费 用 参 照 同 级 医 院 住 院 比 例 补 偿 ; 其 余 甲 类 门 诊 特 殊 慢 性 病 年 封 顶 线 提 高 到 1200 元 / 年, 乙 类 提 高 到 800 元 / 年 ; 耐 多 药 结 核 病 补 偿 标 准 为 400 元 / 月 ; 部 分 特 殊 慢 性 病 各 地 可 根 据 实 际 情 况 确 定 定 点 医 疗 机 构, 报 市 新 农 合 经 办 机 构 备 案 (5) 将 儿 童 脑 瘫 自 闭 症 在 救 治 医 院 门 诊 的 康 复 治 疗 费 用 纳 入 补 偿, 其 补 偿 标 准 为 70%, 具 体 办 法 由 市 卫 生 计 生 委 制 定 2 住 院 补 偿 (1) 起 付 线 设 置 : 全 市 统 一 参 合 农 民 住 院 报 销 起 付 线, 采 用 梯 级 补 偿 支 付 的 方 式, 促 进 分 级 诊 疗 的 落 实, 其 中 荆 州 市 中 心 医 院 荆 州 市 第 一 人 民 医 院 ( 以 下 简 称 市 级 医 院 一 类 ) 为 1200 元 ; 荆 州 市 中 医 院 荆 州 市 第 二 人 民 医 院 荆 州 市 第 三 人 民 医 院 ( 以 下 简 称 市 级 医 院 二 类 ) 为 800 元 ; 荆 州 市 传 染 病 ( 胸 科 ) 医 院 荆 州 市 妇 幼 保 健 院 荆 州 市 精 神 病 医 院 市 级 各 民 营 医 院 ( 以 下 简 称 市 级 医 院 三 类 ) 为 700 元 ; 县 级 医 院 一 类 为 700 元, 县 级 医 院 二 类 为 400 元 ; 乡 镇 卫 生 院 ( 含 荆 州 市 惠 民 医 院 ) 为 200 元 农 村 五 保 户 低 保 户 特 困 优 抚 对 象 取 消 住 院 起 付 线 ; 恶 性 肿 瘤 病 人 放 化 疗 取 消 住 院 起 付 线 ; 在 同 一 医 院 内 一 次 住 院 因 病 情 需 要 转 其 它 科 室 治 疗 的 只 扣 除 一 次 起 付 线 且 不 变 更 住 院 号 (2) 政 策 范 围 内 补 偿 比 例 :

1 省 级 新 农 合 定 点 医 疗 机 构 住 院 起 付 线 统 一 为 2000 元 纳 入 政 策 范 围 内 的 住 院 医 药 费 用 AAA 级 定 点 医 疗 机 构 补 偿 比 例 AA 级 定 点 医 疗 机 构 补 偿 比 例 A 级 定 点 医 疗 机 构 补 偿 比 例 2000< 医 药 费 用 5000 元 部 分 5000 元 < 医 药 费 用 20000 元 部 分 50% 45% 40% 55% 50% 45% 20000 元 以 上 部 分 65% 60% 55% 2 荆 州 市 外 非 湖 北 省 省 级 和 荆 州 市 新 农 合 管 理 经 办 机 构 定 点 医 疗 机 构, 执 行 省 AA 级 定 点 医 疗 机 构 补 偿 比 例 省 外 荆 州 市 卫 生 计 生 委 确 定 的 新 农 合 即 时 结 报 定 点 医 疗 机 构 的 补 偿 比 例 以 及 药 品 材 料 的 要 求 由 荆 州 市 卫 生 计 生 委 根 据 实 际 情 况 与 医 疗 机 构 定 点 确 定 湖 北 省 省 内 荆 州 市 外 跨 地 区 结 报 医 疗 机 构 执 行 省 统 一 标 准 荆 州 市 内 跨 县 市 区 医 疗 机 构 执 行 省 跨 地 区 结 报 县 级 医 疗 机 构 标 准 ( 医 疗 机 构 与 县 市 区 新 农 合 经 办 机 构 签 订 单 独 定 点 除 外 ) 3 市 县 定 点 医 疗 机 构 医 疗 机 构 纳 入 政 策 范 围 内 的 住 院 医 药 费 用 补 偿 比 例 起 付 线 1200 元 < 医 药 费 用 12000 元 55% 市 级 医 院 一 类 12000 元 < 医 药 费 用 24000 元 60% 24000 元 以 上 65% 起 付 线 800 元 < 医 药 费 用 8000 元 60% 市 级 医 院 二 类 8000 元 < 医 药 费 用 16000 元 65% 16000 元 以 上 70% 市 级 医 院 三 类 起 付 线 700 元 < 医 药 费 用 7000 元 70%

县 级 医 院 一 类 7000 元 以 上 75% 县 级 医 院 二 类 400 元 以 上 75% 乡 镇 卫 生 院 200 元 以 上 90% (3) 残 疾 人 员 住 院 治 疗, 按 省 卫 生 厅 省 人 社 厅 省 民 政 厅 省 财 政 厅 省 残 联 转 发 卫 生 部 等 五 部 委 关 于 将 部 分 医 疗 康 复 项 目 纳 入 基 本 医 疗 保 障 范 围 的 通 知 ( 鄂 卫 发 [2011]10 号 ) 要 求, 将 以 治 疗 性 康 复 为 目 的 9 项 医 疗 康 复 项 目 要 求 纳 入 补 偿, 补 偿 范 围 按 限 定 的 支 付 范 围 执 行, 补 偿 比 例 执 行 相 应 定 点 医 疗 机 构 的 补 偿 比 例, 纳 入 补 偿 的 定 点 医 疗 机 构 为 湖 北 省 省 级 定 点 医 疗 机 构 或 市 内 的 定 点 医 疗 机 构, 且 该 定 点 医 疗 机 构 必 须 具 有 康 复 医 学 诊 疗 资 质 (4) 全 面 开 展 提 高 农 村 居 民 22 种 重 大 疾 病 的 医 疗 保 障 水 平 工 作 Ⅰ 22 种 重 大 疾 病 指 : 儿 童 白 血 病 儿 童 先 天 性 心 脏 病 终 末 期 肾 病 妇 女 乳 腺 癌 妇 女 宫 颈 癌 重 性 精 神 病 耐 多 药 肺 结 核 艾 滋 病 机 会 性 感 染 血 友 病 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 唇 腭 裂 肺 癌 食 管 癌 胃 癌 Ⅰ 型 糖 尿 病 甲 亢 急 性 心 肌 梗 塞 脑 梗 死 结 肠 癌 直 肠 癌 苯 丙 酮 尿 症 尿 道 下 裂 Ⅱ 补 偿 标 准 : 单 纯 无 并 发 症, 在 市 内 重 大 疾 病 救 治 医 院 住 院 的 22 种 重 大 疾 病 患 者 医 药 总 费 用 新 农 合 实 行 按 病 种 定 额 ( 或 限 额 ) 付 费, 取 消 住 院 起 付 线, 补 偿 标 准 按 照 定 额 ( 或 限 额 ) 标 准 医 药 费 用 的 70% 进 行 补 偿, 年 度 累 计 补 偿 费 用 不 超 过 当 年 补 偿 封 顶 线, 超 过 定 额 ( 或 限 额 ) 标 准 的 医 药 费 用 由 医 疗 机 构 承 担 Ⅲ 在 市 外 其 它 医 疗 机 构 在 市 内 非 救 治 医 院 住 院 治 疗 的 执 行 新 农 合 一 般 疾 病 补 偿 政 策

Ⅳ 甲 亢 使 用 碘 131 治 疗 的 医 药 费 用 纳 入 补 偿, 具 体 标 准 由 市 卫 生 计 生 委 另 定 Ⅴ 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 首 选 伊 马 替 尼 治 疗, 若 患 者 对 甲 磺 酸 伊 马 替 尼 不 能 耐 受 或 耐 药, 经 经 治 医 疗 机 构 认 可, 新 农 合 经 办 机 构 审 批, 可 选 择 二 代 酪 氨 酸 激 酶 抑 制 剂, 均 按 70% 标 准 予 以 补 偿, 年 度 补 偿 封 顶 线 3 万 元 (5) 全 面 实 施 新 农 合 支 付 方 式 改 革 门 诊 统 筹 以 及 住 院 费 用 推 行 按 病 种 付 费 ( 含 日 间 手 术 病 种 ) 按 床 日 付 费 按 人 头 付 费 以 及 总 额 预 付 等 综 合 支 付 方 式, 控 制 医 药 费 用 的 过 快 增 长 对 医 疗 机 构 垫 付 22 种 重 大 疾 病 医 药 费 用 的 支 付 不 纳 入 总 额 控 制, 实 行 据 实 支 付 (6) 全 面 实 施 新 农 合 大 病 保 险 工 作 对 参 合 农 民 年 度 自 付 合 规 费 用 达 到 一 定 额 度 的 按 规 定 标 准 进 行 赔 付 合 规 费 用 赔 付 标 准 封 顶 线 及 保 险 机 构 年 综 合 费 率 标 准 等 按 相 关 规 定 执 行 (7) 参 合 农 民 住 院 发 生 的 中 医 适 宜 技 术 服 务 及 中 草 药 费 用, 补 偿 比 例 相 应 提 高 10 个 百 分 点 (8) 当 年 参 合 14 周 岁 ( 含 ) 以 下 的 独 生 子 ( 女 ) 及 其 失 独 父 母 的 补 偿 比 例 提 高 5% (9) 第 (7)(8) 项 提 高 补 偿 比 例 的 政 策, 其 综 合 补 偿 比 例 不 超 过 就 诊 医 疗 机 构 的 最 高 补 偿 比 例 (10) 农 村 建 档 立 卡 贫 困 人 口 在 新 农 合 定 点 医 疗 机 构 住 院 费 用 报 销 比 例 提 高 5 个 百 分 点 (11) 住 院 分 娩 实 施 定 额 补 助 对 参 加 新 农 合 的 农 村 孕 产 妇 在 财 政 专 项 补 助 住 院 分 娩 费 用 外 新 农 合 给 予 300 元 的 定 额 补 助 ( 含 新 生 儿 筛 查 费 60 元, 未 做 新 生 儿 筛 查 的 定 额 补 助 240 元 ), 如 有

合 并 症 或 发 生 并 发 症, 剔 除 正 常 住 院 分 娩 费 用 ( 市 外 市 级 医 院 一 类 : 顺 产 4500 元, 剖 宫 产 7000 元 ; 市 级 医 院 二 类 : 顺 产 3000 元, 剖 宫 产 5000 元 ; 市 级 医 院 三 类 县 级 医 院 一 类 : 顺 产 2000 元, 剖 宫 产 3500 元 ; 县 级 医 院 二 类 : 顺 产 1500 元, 剖 宫 产 2500 元 ; 乡 镇 卫 生 院 : 顺 产 800, 剖 宫 产 1500) 后 余 额 按 照 各 定 点 医 疗 机 构 住 院 补 偿 比 例 进 行 补 偿 ( 不 设 置 住 院 起 付 线 ), 不 再 享 受 定 额 补 助 (12) 实 施 补 偿 保 底 参 合 患 者 在 各 医 疗 机 构 补 偿 金 额 未 达 到 本 次 住 院 发 生 的 医 疗 费 用 总 额 30% 的, 实 际 保 底 补 偿 到 30% 未 纳 入 新 农 合 补 偿 范 围 内 的 服 务 类 项 目 非 疾 病 治 疗 类 项 目, 意 外 伤 害 正 常 分 娩 超 出 湖 北 省 物 价 部 门 规 定 的 医 疗 服 务 项 目 及 收 费 标 准 的 费 用 以 及 与 疾 病 治 疗 无 关 的 费 用, 不 纳 入 保 底 补 偿 计 算 范 围 内 ( 在 新 农 合 管 理 系 统 中 按 不 可 报 销 其 它 费 用 录 入 ), 具 体 由 各 县 市 区 核 定 (13) 意 外 伤 害 的 补 偿 办 法 : Ⅰ 无 第 三 责 任 人 的 意 外 伤 害, 其 住 院 起 付 线 以 上 政 策 范 围 内 的 医 疗 费 用, 按 40% 的 比 例 给 予 补 偿, 意 外 伤 害 及 后 期 治 疗 补 偿 金 额 年 度 封 顶 5000 元 Ⅱ 因 见 义 勇 为 或 执 行 救 灾 救 援 等 公 益 任 务 而 负 伤 住 院, 按 一 般 疾 病 住 院 补 偿 政 策 执 行, 申 请 补 偿 者 须 提 供 县 级 或 县 以 上 政 府 相 关 部 门 出 具 的 情 节 和 认 定 证 据 Ⅲ 意 外 伤 害 的 首 诊 定 点 医 疗 机 构 应 询 问 并 记 录 患 者 身 份 和 伤 害 原 因, 符 合 补 偿 条 件 的 应 及 时 告 知 患 者 或 家 属 拨 打 经 办 机 构 的 核 查 电 话, 经 审 核 认 定 后 进 行 补 偿 Ⅳ 参 合 农 民 因 意 外 伤 害 进 行 后 期 治 疗 的, 需 提 供 原 意 外 伤

害 新 农 合 补 偿 证 明 (14) 住 院 补 偿 年 封 顶 线 以 当 年 内 个 人 实 际 获 得 住 院 补 偿 金 额 累 计 计 算 2016 年 个 人 年 累 计 补 偿 封 顶 线 为 18 万 元 (15) 参 合 农 民 因 危 急 重 症 等 情 况 在 门 诊 实 施 紧 急 抢 救 后 住 院 的, 其 紧 急 抢 救 费 计 入 住 院 费 用 纳 入 补 偿 范 围 (16) 分 级 诊 疗 试 点 县 ( 市 区 ) 按 湖 北 省 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 湖 北 省 人 力 资 源 和 社 会 保 障 厅 关 于 湖 北 省 分 级 诊 疗 试 点 工 作 的 指 导 意 见 ( 鄂 卫 生 计 生 发 2014 45 号 ) 相 关 规 定 和 荆 州 市 卫 生 计 生 委 批 准 的 方 案 执 行 (17)2016 年 大 病 保 险 的 筹 资 标 准 为 25 元 / 人, 赔 付 标 准 保 险 机 构 经 营 范 围 等 按 相 关 规 定 执 行 ; 保 险 机 构 年 综 合 费 率 ( 经 营 机 构 成 本 和 利 润 ) 不 超 过 各 地 大 病 保 险 保 费 总 额 的 5% 2015 年 大 病 保 险 基 金 结 余 部 分 全 部 返 还 至 新 农 合 基 金 或 作 为 2016 年 度 的 保 费 对 在 荆 州 市 二 级 以 上 定 点 医 疗 机 构 就 医 符 合 大 病 保 险 赔 付 条 件 的 患 者 各 大 病 保 险 承 保 机 构 应 对 医 疗 费 用 及 时 审 核, 经 审 核 认 定 后 在 新 农 合 补 偿 时 一 并 实 行 即 时 结 报 (18) 新 生 儿 办 理 入 院 或 转 诊 时, 各 地 区 新 农 合 管 理 经 办 机 构 需 先 在 新 农 合 信 息 系 统 中 办 理 出 生 参 合 登 记 登 记 或 发 送 电 子 转 诊 信 息 时 要 使 用 新 生 儿 的 名 字, 暂 未 确 定 名 字 者 可 使 用 某 某 之 子 ( 女 ), 不 得 直 接 使 用 新 生 儿 父 亲 或 者 母 亲 的 姓 名 (19) 对 于 部 分 涉 及 创 伤 功 能 性 整 形 矫 形 不 孕 不 育 等 难 以 界 定 是 否 属 于 新 农 合 报 销 范 围 的, 由 各 县 市 区 新 农 合 经 办 机 构 予 以 确 认, 仍 有 争 议 的 报 市 新 农 合 经 办 机 构 确 定 (20) 各 级 新 农 合 定 点 医 疗 机 构 应 将 患 者 就 诊 信 息 实 时 ( 或

每 天 定 时 ) 上 传 至 新 农 合 信 息 管 理 系 统 五 费 用 控 制 标 准 ( 一 ) 参 合 患 者 个 人 住 院 药 品 费 用 中, 市 级 医 院 一 类 合 作 医 疗 目 录 外 药 品 费 用 不 得 超 过 药 品 总 费 用 的 20%; 市 级 医 院 二 类 和 三 类 不 得 超 过 15%; 县 级 不 得 超 过 10% ( 二 ) 参 合 患 者 个 人 住 院 总 费 用 中, 市 级 医 院 一 类 合 作 医 疗 补 偿 政 策 外 费 用 ( 合 作 医 疗 补 偿 政 策 外 的 服 务 项 目 药 品 材 料 等 费 用 ) 不 得 超 过 总 费 用 的 25%; 市 级 医 院 二 类 不 得 超 过 20%; 市 级 医 院 三 类 及 县 级 医 院 一 类 不 得 超 过 15%; 县 级 医 院 二 类 不 得 超 过 10%; 乡 镇 卫 生 院 不 得 超 过 5% ( 三 )2016 年 各 类 定 点 医 疗 机 构 例 均 住 院 费 用 较 各 县 市 区 核 定 的 2015 年 例 均 费 用 增 长 不 得 超 过 5%;2016 年 例 均 住 院 费 用 的 基 数 以 县 ( 市 区 ) 为 单 位 进 行 核 算 ( 四 ) 非 特 殊 需 要 或 非 国 家 强 制 性 规 定 使 用 一 次 性 器 械 ( 如 一 次 性 手 术 刀 ) 以 及 带 有 精 密 超 低 ( 高 ) 避 光 等 字 样 或 类 似 字 样 的 医 用 材 料 ( 如 精 密 避 光 输 液 器 等 ) 费 用 由 医 疗 机 构 承 担 ( 五 ) 超 过 上 述 控 制 指 标 以 及 非 特 殊 需 要 或 非 国 家 强 制 性 规 定 使 用 医 用 材 料 的 费 用 由 经 办 机 构 予 以 核 减 ( 六 ) 对 在 市 内 各 级 定 点 医 疗 机 构 住 院 需 要 实 施 保 底 补 偿 的 患 者, 如 政 策 范 围 外 费 用 及 合 医 目 录 外 药 品 费 用 在 上 述 控 制 范 围 内, 保 底 补 偿 差 额 部 分 ( 即 保 底 补 偿 金 额 高 出 计 算 实 际 补 偿 金 额 部 分 ) 由 农 合 基 金 支 付 ; 如 政 策 范 围 外 费 用 及 合 医 目 录 外 药 品 费 用 超 出 上 述 控 制 标 准 的, 保 底 补 偿 差 额 部 分 由 医 疗 机 构 补 偿 六 即 时 结 报 流 程 ( 一 ) 规 范 转 诊 制 度

参 合 农 民 就 诊 推 行 基 层 首 诊 分 级 诊 疗, 双 向 转 诊 制 度, 逐 步 推 行 逐 级 转 诊 全 市 实 行 电 子 转 诊 1 在 户 口 所 在 地 县 ( 市 区 ) 内 各 医 疗 机 构 住 院 治 疗 的, 由 各 县 市 区 确 定 是 否 需 要 办 理 转 诊 手 续 ; 到 荆 州 市 新 农 合 市 级 定 点 医 疗 机 构 及 市 外 医 疗 机 构 住 院 治 疗 原 则 上 实 行 逐 级 转 诊 审 批 制 度 ( 具 体 转 诊 机 构 由 各 县 市 区 根 据 实 际 情 况 确 定 ) 2 转 诊 程 序 为 : 参 合 农 民 应 先 在 户 口 所 在 地 县 ( 市 区 ) 内 定 点 医 疗 机 构 就 诊, 经 县 ( 市 区 ) 内 定 点 医 疗 机 构 转 诊 到 市 级 定 点 医 疗 机 构, 经 市 级 一 类 二 类 ( 含 市 级 三 类 中 传 染 病 医 院 市 妇 幼 保 健 院 市 精 神 病 医 院 ) 定 点 医 疗 机 构 转 往 湖 北 省 省 级 新 农 合 定 点 医 疗 机 构 ( 洪 湖 市 转 诊 到 省 级 新 农 合 定 点 医 疗 机 构 除 外 ) 需 要 抢 救 的 急 危 重 症 患 者, 需 要 特 殊 陪 护 才 能 就 医 的 人 群 (70 岁 以 上 的 老 年 人 0~3 岁 婴 幼 儿 重 度 残 疾 人 精 神 疾 病 患 者 高 危 孕 产 妇 法 定 传 染 病 等 ) 可 按 照 就 近 就 医 的 原 则 自 主 选 择 定 点 医 疗 机 构 就 诊 3 对 诊 断 明 确, 经 治 疗 病 情 稳 定, 转 往 下 级 定 点 医 疗 机 构 进 行 治 疗 和 康 复 的, 取 消 新 农 合 住 院 起 付 线 4 未 按 规 定 履 行 转 诊 程 序 的, 住 院 补 偿 比 按 就 诊 医 疗 机 构 的 补 偿 比 例 下 调 10 个 百 分 点 5 为 方 便 到 外 地 务 工 参 合 农 民 的 就 诊, 参 合 农 民 在 务 工 地 医 疗 机 构 住 院 的, 在 住 院 三 天 内 以 电 话 或 其 它 方 式 告 知 参 合 地 新 农 合 经 办 机 构 备 案, 超 过 三 天 未 备 案 者 补 偿 比 例 下 调 10 个 百 分 点 6 因 未 履 行 转 诊 程 序 等 原 因 下 调 的 补 偿 费 用 不 计 入 大 病 保 险 合 规 费 用

( 二 ) 就 医 管 理 1 参 合 农 民 住 院 应 提 交 合 作 医 疗 卡 身 份 证, 新 生 儿 需 提 供 出 生 医 学 证 明 办 理 入 院 登 记 2 全 市 各 级 定 点 医 疗 机 构 要 加 大 参 合 农 民 住 院 患 者 身 份 核 查 力 度, 在 新 农 合 患 者 门 诊 入 院 登 记 窗 口 接 诊 参 合 患 者 以 及 诊 疗 过 程 中, 要 对 患 者 合 作 医 疗 卡 身 份 证 与 新 农 合 信 息 平 台 中 参 合 患 者 基 础 信 息 进 行 核 对 3 各 定 点 医 疗 机 构 对 没 有 办 理 转 诊 和 未 办 理 入 院 登 记 的 参 合 患 者, 窗 口 工 作 人 员 应 主 动 向 其 宣 传 相 关 政 策, 要 求 参 合 患 者 先 行 办 理 转 诊 和 办 理 入 院 登 记 4 参 合 患 者 住 院 期 间, 各 定 点 医 疗 机 构 相 关 科 室 医 护 人 员 要 按 照 新 农 合 相 关 政 策 为 参 合 患 者 进 行 诊 治, 使 用 实 施 目 录 外 药 品 诊 疗 项 目 耗 材 时 必 须 经 患 者 或 患 者 家 属 同 意 并 签 字, 使 用 部 分 报 销 的 诊 疗 项 目 或 耗 材 时 应 向 患 者 或 患 者 家 属 告 知 相 关 报 销 政 策 ( 三 ) 报 销 结 算 1 在 参 合 患 者 出 院 时, 荆 州 市 内 各 级 定 点 医 疗 机 构 要 按 照 本 方 案 规 定 的 范 围 比 例 为 参 合 患 者 直 接 结 报 医 疗 费 用, 为 参 合 患 者 提 供 住 院 费 用 发 票 复 印 件 住 院 医 疗 费 用 结 算 单 出 院 小 结, 参 合 患 者 结 算 自 付 费 用 即 可 出 院 各 级 定 点 医 疗 机 构 统 一 制 单 时 间 定 为 每 月 24 日, 并 定 期 ( 当 月 26 日 前 ) 将 参 合 患 者 的 补 偿 结 算 相 关 资 料 寄 送 各 县 ( 市 区 ) 合 管 办 寄 送 资 料 包 括 患 者 补 偿 结 算 汇 总 表, 患 者 身 份 证 复 印 件, 出 院 小 结, 原 始 发 票, 医 疗 费 用 清 单, 住 院 医 药 费 报 销 审 批 表, 目 录 外 药 品 诊 疗 项 目 耗 材 患 者 知 情 同 意 书 ; 恶 性 肿 瘤 病 人 放

化 疗 取 消 住 院 起 付 线 的 需 提 供 医 疗 机 构 审 核 表 各 县 市 区 新 农 合 经 办 机 构 收 到 各 级 定 点 医 疗 机 构 寄 送 资 料 后, 要 按 时 组 织 相 关 人 员 进 行 审 核, 并 积 极 协 调 财 政 部 门, 在 30 个 工 作 日 内 将 定 点 医 疗 机 构 垫 付 费 用 拨 付 至 定 点 医 疗 机 构 账 户 2 参 合 农 民 在 市 外 打 工 暂 住 探 亲 时 因 病 住 院 治 疗 出 院 后, 原 则 上 应 在 出 院 后 两 个 月 内 年 底 结 算 病 人 在 次 年 2 月 份 前 到 新 农 合 经 办 机 构 按 规 定 申 报 补 偿, 因 特 殊 原 因 延 迟 的 须 书 面 提 出 申 请, 写 明 原 因, 经 县 市 区 新 农 合 管 理 机 构 批 准 后 进 行 补 偿 3 累 计 材 料 费 用 全 部 自 费 部 分 不 计 入 大 病 保 险 合 规 费 用 ; 门 诊 特 殊 慢 性 病 超 过 限 额 部 分 的 不 计 入 大 病 保 险 合 规 费 用 ; 住 院 分 娩 有 合 并 症 或 并 发 症 的, 剔 除 的 正 常 住 院 分 娩 费 用 不 计 入 大 病 保 险 合 规 费 用 ( 四 ) 跨 年 结 算 在 荆 州 市 内 定 点 医 疗 机 构 住 院, 需 要 跨 年 度 住 院 的 参 合 患 者, 其 费 用 录 入 和 结 算 补 偿 制 单 在 新 农 合 管 理 系 统 2016 年 帐 套 中 执 行, 按 2016 年 补 偿 政 策 执 行 跨 年 度 住 院 患 者 2015 年 及 2016 年 均 参 加 了 新 农 合 者, 定 点 医 疗 机 构 按 2016 年 新 农 合 报 销 政 策 给 予 即 时 结 报 跨 年 度 住 院 患 者 两 年 均 参 加 了 新 农 合 者, 患 者 于 12 月 31 日 前 主 动 要 求 办 理 出 院, 定 点 医 疗 机 构 按 照 住 院 年 度 政 策 分 别 结 算, 次 年 新 农 合 补 偿 不 计 算 起 付 线 七 相 关 要 求 ( 一 ) 各 县 市 区 经 办 机 构 和 大 病 保 险 承 保 机 构 要 加 强 对 新 农 合 统 筹 补 偿 政 策 的 宣 传, 让 广 大 农 村 居 民 深 入 了 解 新 农 合 相 关 政 策 规 定 ( 包 括 就 医 报 销 程 序 报 销 标 准 转 诊 单 有 效 期 未 即 时 结 报 将 降 低 报 销 比 例 等 相 关 政 策 ), 自 觉 参 加 新 型 农 村 合 作 医 疗,

同 时 正 确 指 导 参 合 农 民 及 时 办 理 相 关 手 续, 引 导 农 民 合 理 选 择 定 点 医 疗 机 构 要 简 化 程 序, 方 便 患 者 ( 二 ) 各 县 市 区 可 根 据 需 要 抽 查 参 合 患 者 在 市 级 定 点 医 疗 机 构 的 原 始 病 历 等 相 关 资 料, 抽 查 方 式 可 采 取 实 地 抽 查, 也 可 要 求 市 级 定 点 医 疗 机 构 寄 送 相 关 资 料, 市 级 定 点 医 疗 机 构 应 积 极 配 合 ( 三 ) 各 县 ( 市 区 ) 必 须 严 格 执 行 本 补 偿 方 案 规 定 的 补 偿 政 策 可 结 合 本 地 近 年 实 际 情 况, 细 化 实 施 办 法, 并 报 市 卫 计 委 备 案 ( 四 ) 各 县 市 区 新 农 合 管 理 经 办 机 构 要 加 强 对 意 外 伤 害 委 托 经 办 的 日 常 监 督 管 理, 要 对 补 偿 全 过 程 进 行 监 管, 要 参 与 意 外 伤 害 的 认 定, 要 监 督 承 保 机 构 严 格 执 行 当 年 度 新 农 合 意 外 伤 害 的 补 偿 政 策 ( 五 ) 各 县 ( 市 区 ) 新 农 合 经 办 机 构 要 与 市 县 乡 各 级 新 农 合 定 点 医 疗 机 构 签 订 服 务 协 议, 明 确 各 项 控 制 指 标 ( 包 括 县 外 市 外 的 转 诊 率 ;22 种 重 大 疾 病 的 实 施 情 况 等 ) 及 管 理 要 求, 并 加 强 对 定 点 医 疗 机 构 服 务 行 为 的 日 常 监 督 管 理 ( 六 ) 全 市 各 级 定 点 医 疗 机 构 在 接 诊 参 合 患 者 时, 要 注 意 保 护 参 合 患 者 个 人 基 础 信 息 安 全, 并 注 重 保 护 个 人 隐 私 ( 七 ) 本 方 案 自 2016 年 1 月 1 日 起 施 行

荆 州 市 新 农 合 管 理 委 员 会 办 公 室 2015 年 12 月 17 日 印 发