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欧 洲 呼 吸 学 会 成 人 下 呼 吸 道 感 染 诊 治 指 南 解 读 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 天 坛 医 院 呼 吸 科 www bronchoscopy cn www.bronchoscopy.cn 张 杰

简 要 介 绍 2005 年 12 月 欧 洲 呼 吸 学 会 (ERS) 和 欧 洲 临 床 微 生 物 和 感 染 病 协 会 (ESCMID) 共 同 颁 布 了 成 人 下 呼 吸 道 感 染 诊 治 指 南 以 下 简 称 指 南 该 指 南 包 括 了 3 种 最 常 见 的 社 区 成 人 下 呼 吸 道 感 染 (LRTI) 的 诊 断 和 治 疗 建 议 : 社 区 获 得 性 肺 炎 (CAP) 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 (COPD) 急 性 加 重 (AECOPD) 支 气 管 扩 张 急 性 加 重 既 往 CAP 指 南 存 在 很 多 不 足 之 处, 主 要 表 现 为 临 床 证 据 不 充 分, 且 仅 限 于 CAP, 较 少 提 及 AECOPD 的 诊 治 2005 年 ERS 与 ESCMID 组 织 相 关 领 域 的 专 家 回 顾 分 析 了 近 4000 篇 文 献, 共 同 修 订 了 这 个 指 南, 并 在 这 个 指 南 中 首 次 推 荐 了 AECOPD 的 诊 治 方 案

国 内 解 读 的 文 章 何 权 赢 : 欧 洲 成 人 下 呼 吸 道 感 染 诊 治 指 南 的 启 示, 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志,2006,29 (10):656~657 曹 彬, 蔡 柏 蔷 : 欧 洲 成 人 下 呼 吸 道 感 染 诊 治 指 南 简 介, 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志,2006,29 29 (10):717~720 张 静 萍, 陈 佰 义 : 欧 洲 呼 吸 学 会 和 欧 洲 临 床 微 生 物 与 感 染 病 学 会 对 成 人 下 呼 吸 道 感 染 诊 治 指 南 的 修 订, 中 华 内 科 杂 志,2006,45(12): 1030~1034

解 读 内 容 门 诊 LRTI 处 理 的 相 关 问 题 LRTI 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 LRTI 在 门 诊 的 治 疗 住 院 LRTI 处 理 的 相 关 问 题 CAP AECOPD 支 气 管 扩 张 急 性 加 重 LRTI 的 预 防 非 疫 苗 接 种 预 防 LRTI 疫 苗 接 种 预 防 LRTI

LRTI 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 当 患 者 因 呼 吸 道 症 状 ( 如 咳 嗽 咳 痰 气 短 胸 痛 ) 来 看 病 时, 临 床 医 生 要 考 虑 到 3 个 问 题 : 1. 出 现 这 些 症 状 是 由 感 染 性 因 素 还 是 非 感 染 性 因 素 引 起 的 ( 如 哮 喘 COPD 心 力 衰 竭 心 肌 梗 死 )? 2. 如 果 是 呼 吸 道 感 染, 是 呼 吸 道 的 哪 部 分 发 生 感 染? 是 急 性 支 气 管 炎 还 是 肺 炎? 3. 感 染 的 可 能 病 原 体 是 什 么? 是 病 毒 感 染 还 是 细 菌 感 染?

几 个 需 要 关 注 的 问 题 1. 何 时 须 考 虑 到 吸 人 性 肺 炎? 当 吞 咽 困 难 患 者 出 现 急 性 呼 吸 道 感 染 症 状 时, 首 先 要 想 到 吸 人 性 肺 炎, 这 种 患 者 就 诊 时, 胸 部 X 线 检 查 是 必 要 的 2. 何 时 要 想 到 心 力 衰 竭? 年 龄 >65 岁 的 患 者, 出 现 端 坐 呼 吸, 心 尖 异 常 搏 动, 和 ( 或 ) 心 肌 梗 死 病 史 时, 要 考 虑 到 心 力 衰 竭 3. 何 时 须 考 虑 到 肺 栓 塞? 有 下 列 危 险 因 素 之 一 时 要 想 到 肺 栓 塞 : 下 肢 深 静 脉 血 栓 病 史 或 肺 栓 塞 病 史 ; 过 去 4 周 内 有 卧 床 史 ; 恶 性 肿 瘤 4. 何 时 要 想 到 COPD? 有 下 列 至 少 2 种 症 状 时 要 想 到 COPD: 喘 息 呼 气 时 间 延 长 吸 烟 史 过 敏 症 状 建 议 这 类 患 者 行 肺 功 能 检 查 明 确 有 无 COPD 5. 如 何 鉴 别 肺 炎 与 其 他 下 呼 吸 道 感 染? 当 出 现 下 列 症 状 和 体 征 时 要 想 到 肺 炎 : 呼 吸 困 难 心 率 增 快 发 热 >4 d 如 果 怀 疑 肺 炎, 一 定 要 进 行 胸 部 X 线 检 查 证 实 6. 在 门 诊 是 否 需 要 明 确 病 原 学? 通 常 不 推 荐 因 为 在 门 诊 鉴 别 细 菌 还 是 病 毒 感 染 非 常 困 难, 经 验 性 抗 生 素 治 疗 通 常 基 于 疾 病 的 严 重 程 度 ( 见 治 疗 篇 ), 而 不 是 基 于 病 原 学 当 然, 门 诊 医 生 应 该 熟 知 当 地 重 要 病 原 菌 的 耐 药 流 行 病 学

解 读 内 容 门 诊 LRTI 处 理 的 相 关 问 题 LRTI 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 LRTI 在 门 诊 的 治 疗 住 院 LRTI 处 理 的 相 关 问 题 CAP AECOPD 支 气 管 扩 张 急 性 加 重 LRTI 的 预 防 非 疫 苗 接 种 预 防 LRTI 疫 苗 接 种 预 防 LRTI

LRTI 在 门 诊 的 治 疗 大 多 数 LRTI 是 自 限 性 的, 病 程 通 常 1~3 周 当 然, 某 些 患 者 确 实 需 要 抗 生 素 治 疗, 而 且 门 诊 医 生 应 该 告 诉 每 一 个 患 者 其 病 情 的 严 重 程 度 和 可 能 的 预 后 需 要 关 注 的 几 个 问 题 : 1. 急 性 咳 嗽 是 否 需 要 治 疗? 2. 抗 生 素 治 疗 的 指 征 3. 抗 生 素 治 疗 策 略 4. 抗 流 感 病 毒 的 治 疗 5. 患 者 的 随 访

1. 急 性 咳 嗽 是 否 需 要 治 疗? 通 常, 咳 嗽 是 人 体 保 护 反 应, 帮 助 清 除 气 道 的 炎 性 分 泌 物 但 是, 严 重 咳 嗽 影 响 人 的 工 作 和 休 息 对 于 无 痰 症 状 较 重 的 咳 嗽, 可 以 选 择 美 沙 酚 甚 至 可 待 因 镇 咳 化 痰 剂 抗 组 胺 药 支 气 管 扩 张 剂 对 急 性 LRTI 化 痰 剂 抗 组 胺 药 支 气 管 扩 张 剂 对 急 性 LRTI 患 者 都 没 有 确 定 的 疗 效, 不 推 荐 使 用

2. 抗 生 素 治 疗 的 指 征 LRTI 患 者 抗 生 素 治 疗 的 指 征 : 怀 疑 或 确 定 肺 炎 年 龄 >75 岁 伴 发 热 心 力 衰 竭 胰 岛 素 依 赖 性 糖 尿 病 严 重 神 经 系 统 疾 病 ( 如 卒 中 等 ) AECOPD 抗 生 素 治 疗 的 指 征 :AECOPD 患 者 至 少 有 下 列 症 状 之 一 时, 需 要 抗 生 素 治 疗 : 呼 吸 困 难 加 重 痰 量 增 加 脓 性 痰

3. 抗 生 素 治 疗 策 略 肺 炎 链 球 菌 和 流 感 嗜 血 杆 菌 是 LRTI 最 主 要 的 致 病 菌 首 选 四 环 素 和 阿 莫 西 林, 四 环 素 同 时 还 能 覆 盖 肺 炎 支 原 体 如 果 四 环 素 和 阿 莫 西 林 过 敏, 而 肺 炎 链 球 菌 对 大 环 内 酯 耐 药 率 不 高 的 情 况 下, 新 大 环 内 酯 类 抗 生 素 ( 如 阿 奇 霉 素 罗 红 霉 素 克 拉 霉 素 ) 可 以 作 为 替 代 抗 生 素 的 选 择 当 重 要 的 LRTI 致 病 菌 对 所 有 一 线 抗 生 素 耐 药 率 均 很 高 时, 可 以 考 虑 左 氧 氟 沙 星 或 莫 西 沙 星 喹 诺 酮 类 抗 生 素 不 作 为 一 线 抗 生 素 的 理 由 是 : 该 类 抗 生 素 有 导 致 社 区 细 菌 耐 药 率 增 高 的 潜 在 风 险

4. 抗 流 感 病 毒 的 治 疗 对 怀 疑 流 感 的 患 者, 经 验 性 抗 病 毒 治 疗 通 常 是 不 推 荐 的 但 是 在 流 感 流 行 季 节, 对 于 高 危 患 者 出 现 典 型 流 感 症 状 ( 发 热 肌 肉 痛 全 身 乏 力 和 呼 吸 道 感 染 症 状 ) 且 在 起 病 2d 以 内, 可 以 考 虑 抗 病 毒 治 疗

5. 患 者 的 随 访 医 生 需 要 告 知 患 者, 如 果 症 状 持 续 3 周 以 上, 需 要 复 诊 抗 生 素 的 疗 效 通 常 在 3d 出 现, 如 果 没 有 观 察 到 抗 生 素 的 预 期 疗 效, 也 需 要 复 诊 具 有 下 列 2 个 以 上 特 点 的 患 者, 在 首 诊 2d 后 也 需 要 复 诊 : 高 热 呼 吸 困 难 心 率 加 快 ; 相 关 基 础 疾 病 年 龄 >65 岁

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CAP 1. 住 院 治 疗 的 指 征 2. 收 入 ICU 的 指 征 3. 实 验 室 检 查 4. 抗 生 素 治 疗 原 则 5. 辅 助 治 疗 6. 疗 效 评 价

1.CAP 患 者 住 院 治 疗 的 指 征 判 定 CAP 是 否 需 要 住 院 的 标 准 可 参 考 肺 炎 严 重 程 度 评 分 (PSI) 和 CURB 指 数 指 南 提 出 CAP 的 入 院 指 征 为 : 患 者 PSI 评 分 为 Ⅳ 或 Ⅴ 级 CURB 指 数 2 PSI 本 用 于 判 断 哪 些 患 者 可 以 门 诊 治 疗, 但 实 际 应 用 中 存 在 如 下 问 题 : 很 多 CAP 患 者 住 院 是 为 了 吸 氧 或 抽 胸 水, 但 是 PSI 并 没 有 该 项 目 的 评 分 ; PSI 评 分 中 年 龄 是 一 个 最 重 要 指 标, 可 能 会 低 估 某 些 年 轻 人 CAP 的 严 重 程 度 ; 该 评 分 系 统 涉 及 20 余 项 指 标, 操 作 比 较 复 杂 一 旦 作 出 门 诊 治 疗 的 决 定,24~48 h 后 要 重 新 评 估 接 受 门 诊 治 疗 的 患 者 中 75% 7.5% 因 病 情 加 重 最 后 仍 需 要 住 院, 而 这 些 患 者 的 病 死 率 更 高

PSI 评 分 与 CURB 指 数 CURB 指 数 呼 吸 频 率 >30 次 /min 舒 张 压 60 mm Hg 血 尿 素 氮 >7 mmol/l 意 识 不 清 4 项 标 准 中 每 满 足 1 项 加 1 分, 总 分 4 分

2.CAP 患 者 收 入 ICU 的 指 征 需 要 机 械 通 气 或 使 用 血 管 活 性 药 物 >4h( 感 染 中 毒 性 休 克 ); 或 具 有 下 列 表 现 中 的 2 项 : 收 缩 压 > 90 mmhg 严 重 呼 吸 衰 竭 (PaO2/FiO2<250) 胸 片 提 示 病 变 超 过 两 个 肺 叶

3.CAP 的 实 验 室 检 查 是 否 进 行 实 验 室 和 微 生 物 检 查 取 决 于 肺 炎 的 严 重 程 度 微 生 物 学 检 查 的 主 要 目 的 是 流 行 病 学, 为 将 来 的 经 验 性 抗 生 素 治 疗 提 供 依 据 所 有 住 院 患 者 均 需 进 行 血 培 养, 有 明 显 胸 液 的 患 者 均 需 抽 取 胸 液 进 行 细 菌 学 检 查 支 气 管 镜 下 肺 泡 灌 洗 (BAL) 适 用 于 无 反 应 性 肺 炎, 在 保 证 氧 合 的 前 提 下 谨 慎 进 行 CAP 患 者 如 果 可 以 及 时 地 获 得 脓 性 痰, 推 荐 进 行 痰 涂 片 革 兰 染 色 如 果 脓 性 痰 细 菌 培 养 结 果 与 涂 片 革 兰 染 色 结 果 一 致, 痰 培 养 对 于 确 定 感 染 菌 及 抗 生 素 药 敏 结 果 有 意 义 对 于 重 症 CAP 或 者 临 床 怀 疑 军 团 菌 肺 炎 的 患 者, 嗜 肺 军 团 菌 血 清 I 型 尿 抗 原 对 于 诊 断 有 帮 助 尿 抗 原 监 测 肺 炎 链 球 菌 非 常 有 前 途, 但 是 目 前 其 临 床 应 用 价 值 及 成 本 一 效 益 还 需 要 进 一 步 评 价 血 清 抗 体 检 测 对 于 患 者 本 身 没 有 诊 断 价 值, 其 价 值 在 于 流 行 病 学 调 查

4.CAP 的 抗 生 素 治 疗 原 则 - 经 验 治 疗 一 般 在 住 院 2h 内, 住 ICU1h 内 使 用 抗 生 素 视 病 情 严 重 程 度 选 择 抗 生 素 : 住 院 患 者 肺 炎 链 球 菌 为 主 要 致 病 菌, 其 次 是 流 感 嗜 血 杆 菌 肺 炎 支 原 体 和 肺 炎 衣 原 体 ;ICU 的 重 症 患 者 为 军 团 菌 革 兰 阴 性 肠 杆 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 等 要 了 解 当 地 常 见 细 菌 的 耐 药 率 抗 生 素 剂 量 足 够, 同 时 又 不 产 生 毒 副 反 应 疗 程 7~10d, 但 军 团 菌 肺 炎 疗 程 至 少 14 d 轻 度 患 者 可 口 服 抗 生 素, 中 重 度 患 者 如 无 胃 肠 道 功 能 障 碍, 在 体 温 连 续 正 常 2d 咳 嗽 减 轻 血 白 细 胞 下 降 的 情 况 下, 可 以 改 为 口 服 给 药

经 验 性 选 择 抗 生 素 时 需 考 虑 的 危 险 因 素 危 险 因 素 COPD 和 ( 或 ) 支 气 管 扩 张 近 期 住 院 近 期 内 抗 感 染 治 疗 隐 性 吸 人 大 量 吸 人 流 感 家 畜 接 触 史 鸟 类 接 触 史 静 脉 吸 毒 史 长 期 使 用 皮 质 激 素 病 原 体 流 感 嗜 血 杆 菌 ; 革 兰 阴 性 肠 杆 菌 : 铜 绿 假 单 胞 菌 革 兰 阴 性 肠 杆 菌 ; 铜 绿 假 单 胞 菌 革 兰 阴 性 肠 杆 菌 ; 铜 绿 假 单 胞 菌 混 合 感 染 ; 厌 氧 菌 感 染 革 兰 阴 性 肠 杆 菌 ; 铜 绿 假 单 胞 菌 ; 厌 氧 菌 感 染 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ; 肺 炎 链 球 菌 ; 流 感 嗜 血 杆 菌 柯 克 斯 体 属 鹦 鹉 热 衣 原 体 金 黄 色 葡 萄 球 菌 (MSSA 或 MRSA) 曲 菌 感 染

4.CAP 的 抗 生 素 治 疗 原 则 - 目 标 治 疗 如 果 病 原 体 明 确 后, 可 考 虑 选 择 下 列 抗 生 素 : 1. 肺 炎 链 球 菌 中 度 耐 药 MIC 2 mg/l: 大 剂 量 阿 莫 西 林 33 代 头 孢 菌 素 呼 吸 氟 喹 诺 酮 泰 利 霉 素 ; 2. 肺 炎 链 球 菌 高 度 耐 药 MIC>2 mg/l: 呼 吸 氟 喹 诺 酮 万 古 霉 素 替 考 拉 宁 利 奈 唑 胺 ; 3. 甲 氧 西 林 敏 感 的 金 黄 色 葡 萄 球 菌 (MSSA):2 代 头 孢 菌 素 克 林 霉 素 呼 吸 喹 诺 酮 ; 4. 甲 氧 西 林 耐 药 的 金 黄 色 葡 萄 球 菌 (MRSA): 万 古 霉 素 替 考 拉 宁 + 利 福 平 利 奈 唑 胺 ; 5. 氨 苄 西 林 耐 药 的 流 感 嗜 血 杆 菌 : 氨 苄 西 林 +β- β 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 ; 呼 吸 喹 诺 酮 ; 6. 肺 炎 支 原 体 : 多 西 环 素 大 环 内 酯 类 呼 吸 氟 喹 诺 酮 泰 利 霉 素 ; 7. 肺 炎 衣 原 体 : 多 西 环 素 大 环 内 酯 类 呼 吸 氟 喹 诺 酮 泰 利 霉 素 ; 8. 嗜 肺 军 团 菌 杆 菌 : 呼 吸 氟 喹 诺 酮 大 环 内 酯 类 ± 利 福 平 阿 奇 霉 素 ; 9. 柯 克 斯 体 属 : 大 环 内 酯 类 呼 吸 氟 喹 诺 酮 ; 10. 鲍 曼 不 动 杆 菌 :3 代 头 孢 菌 素 + 氨 基 糖 甙 类 抗 生 素

5. 辅 助 治 疗 除 抗 生 素 外 : 合 并 急 性 呼 吸 衰 竭 患 者 推 荐 低 分 子 肝 素 治 疗 有 COPD 病 史 的 CAP 患 者 推 荐 无 创 机 械 通 气 治 疗 糖 皮 质 激 素 对 CAP 的 治 疗 帮 助 不 大, 但 是 当 出 现 感 染 中 毒 性 休 克 时 可 以 使 用

6. 疗 效 评 价 住 院 24~72h 是 治 疗 的 关 键 期, 可 通 过 观 察 体 温 呼 吸 频 率 氧 合 指 数 血 压 心 率 及 意 识 状 态 判 断 胸 片 本 身 不 适 于 早 期 疗 效 的 评 价, 因 影 像 学 好 转 需 要 更 长 的 时 间 如 果 最 初 疗 效 不 满 意, 应 考 虑 : 是 否 真 的 是 CAP; 抗 生 素 选 择 是 否 正 确 ( 种 类 给 药 途 径 剂 量 ); 对 已 知 病 原 菌 的 治 疗 是 否 得 当 ; 下 一 步 还 需 要 选 择 CT 和 ( 或 ) 支 气 管 镜 进 一 步 明 确 诊 断, 需 要 排 除 脓 胸 肺 脓 肿 肺 栓 塞 和 液 体 输 入 量 过 多 等 在 完 善 了 这 些 检 查 后, 给 予 第 2 个 疗 程 的 抗 生 素 治 疗 可 能 是 必 要 的

解 读 内 容 门 诊 LRTI 处 理 的 相 关 问 题 LRTI 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 LRTI 在 门 诊 的 治 疗 住 院 LRTI 处 理 的 相 关 问 题 CAP AECOPD 支 气 管 扩 张 急 性 加 重 LRTI 的 预 防 非 疫 苗 接 种 预 防 LRTI 疫 苗 接 种 预 防 LRTI

AECOPD 1.AECOPD 患 者 住 院 治 疗 的 指 征 2.AECOPD 患 者 抗 生 素 治 疗 的 指 征 3.AECOPD 患 者 的 微 生 物 学 诊 断 4.AECOPD 患 者 分 组 和 抗 生 素 治 疗 5.AECOPD 患 者 治 疗 无 效 的 再 评 价

1.AECOPD 患 者 住 院 治 疗 的 指 征 指 南 提 及 了 COPD 病 情 严 重 程 度 的 分 级 标 准, 且 进 一 步 明 确 了 AECOPD 入 院 指 征 COPD 病 情 严 重 程 度 根 据 FEV1 占 预 计 值 的 百 分 比 分 为 轻 度 ( 80%) 中 度 (50% ~ 80%) 重 度 (30%~50%) 和 极 重 度 (<30%) AECOPD 入 院 指 征 主 要 包 括 : 具 有 高 危 合 并 症 ( 肺 炎 心 律 失 常 充 血 性 心 力 衰 竭 糖 尿 病 肾 功 能 不 全 肝 功 能 衰 竭 ) 院 外 治 疗 无 效 呼 吸 困 难 加 重 低 氧 血 症 加 重 高 碳 酸 血 症 加 重 神 志 改 变 患 者 无 自 理 能 力 症 状 严 重 不 能 进 食 和 睡 眠 以 及 无 条 件 进 行 家 庭 护 理 者 指 南 建 议 : 所 有 AECOPD 患 者 经 过 12 h 门 诊 治 疗 后 病 情 无 好 转, 仍 有 呼 吸 衰 竭 或 呼 吸 困 难 加 重 的 趋 势 则 需 要 住 院 治 疗

2.AECOPD 患 者 抗 生 素 治 疗 的 指 征 Anthonisen 的 定 义 和 分 型 标 准 定 义 : 气 促 加 重 痰 量 增 加 痰 变 脓 性 分 型 :Anthonisen I 型 :3 项 症 状 均 有 Anthonisen II 型 :3 项 症 状 中 至 少 出 现 2 项 Anthonisen Ⅲ 型 :3 项 症 状 中 至 少 出 现 1 项, 附 加 以 下 征 象 之 一 : 上 呼 吸 道 感 染 发 热 喘 鸣 咳 嗽 或 呼 吸 加 快 ( 超 过 基 础 值 20%) AECOPD 的 抗 生 素 治 疗 的 指 征 Anthonisen I 型 ; 包 括 脓 性 痰 的 Anthonisen II 型 ; 需 要 有 创 或 无 创 通 气 的 严 重 AECOPD 患 者

根 据 Anthonisen 分 型 选 择 应 用 抗 生 素 以 症 状 加 重 为 特 点, 对 AECOPD 患 者 进 行 分 组 ; 据 此 选 择 是 否 应 用 抗 生 素 治 疗

3.AECOPD 患 者 的 微 生 物 学 诊 断 稳 定 期 COPD 患 者 下 呼 吸 道 可 能 有 多 种 病 原 体 定 植, 急 性 加 重 期 时 气 道 可 同 时 发 现 多 种 病 原 体, 使 抗 感 染 治 疗 的 临 床 决 策 变 得 更 为 复 杂 目 前 尚 无 合 适 方 法 鉴 别 细 菌 的 定 植 与 感 染, 指 南 中 确 定 的 治 疗 方 案 是 基 于 治 疗 地 点 是 否 具 有 细 菌 感 染 的 临 床 特 征 这 两 方 面 的 考 虑 严 重 COPD 患 者 如 果 有 难 治 性 细 菌 ( 如 铜 绿 假 单 胞 菌 ) 耐 药 菌 ( 近 期 有 抗 生 素 或 糖 皮 质 激 素 治 疗 史 ; 每 年 发 作 4 次 以 上 ;FEV<30%) 感 染 危 险, 推 荐 常 规 痰 培 养 和 气 管 吸 出 物 ( 气 管 插 管 患 者 ) 培 养

4.AECOPD 患 者 分 组 和 抗 生 素 治 疗 传 统 上 把 AECOPD 分 为 3 组 : A 组 : 轻 症 COPD, 一 般 不 需 要 住 院 ; B 组 : 需 要 住 院 的 中 重 度 COPD, 无 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 危 险 ; C 组 : 中 重 度 COPD, 有 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 危 险 至 少 满 足 下 列 2 条 标 准, 要 考 虑 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 的 可 能 : 1. 最 近 住 院 史 ; 2. 经 常 ( 每 年 4 次 ) 或 最 近 3 个 月 使 用 抗 生 素 ; 3. 病 情 严 重 (FEV <30%); 4. 既 往 急 性 加 重 时 曾 分 离 出 铜 绿 假 单 胞 菌 或 铜 绿 假 单 胞 菌 定 植

AECOPD 患 者 分 组 后 各 组 潜 在 的 病 原 体

AECOPD 患 者 分 组 后 抗 生 素 的 选 择

5.AECOPD 患 者 治 疗 无 效 的 再 评 价 如 果 初 治 失 败, 首 先 考 虑 是 否 为 非 感 染 因 素 造 成, 如 COPD 用 药 量 不 足 肺 栓 塞 心 力 衰 竭 等 应 行 仔 细 的 细 菌 学 检 查, 同 时 经 验 性 换 用 对 铜 绿 假 单 胞 菌 耐 药 肺 炎 链 球 菌 及 其 他 非 发 酵 菌 有 效 的 抗 生 素 如 有 可 能, 针 对 细 菌 培 养 的 结 果 选 择 抗 生 素

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支 气 管 扩 张 急 性 加 重 的 治 疗 稳 定 期 支 气 管 扩 张 患 者 60%~80% 气 道 内 有 病 原 微 生 物 定 植, 最 常 见 的 是 流 感 嗜 血 杆 菌 和 铜 绿 假 单 胞 菌, 还 可 有 肺 炎 链 球 菌 和 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 少 见 的 有 努 卡 菌 曲 霉 菌 和 分 枝 杆 菌 定 期 监 测 支 气 管 扩 张 患 者 定 植 菌 对 治 疗 是 有 帮 助 的, 多 数 支 气 管 扩 张 急 性 加 重 患 者 抗 生 素 治 疗 可 能 有 益, 推 荐 在 抗 生 素 治 疗 前 ( 特 别 是 需 要 住 院 的 支 气 管 扩 张 急 性 加 重 患 者 ) 留 痰 标 本 进 行 细 菌 培 养 经 验 性 抗 生 素 选 择 根 据 有 无 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 的 危 险 ( 危 险 因 素 判 定 参 照 AECOPD 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 的 判 定 标 准 ), 并 根 据 细 菌 培 养 结 果 适 当 调 整 抗 生 素

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非 疫 苗 接 种 预 防 LRT 流 感 嗜 血 杆 菌 口 服 制 剂 以 及 其 他 细 菌 提 取 物 不 推 荐 用 于 慢 性 支 气 管 炎 和 COPD, 且 抗 生 素 预 防 无 效 对 于 支 气 管 扩 张 反 复 急 性 加 重 的 患 者, 有 人 建 议 长 期 抗 生 素 治 疗, 但 没 有 循 证 医 学 依 据 抗 生 素 雾 化 不 能 预 防 支 气 管 扩 张 急 性 加 重 上 呼 吸 道 感 染 抗 生 素 治 疗 不 能 预 防 LRTI 规 律 吸 人 糖 皮 质 激 素 或 长 效 β - 受 体 激 动 剂 亦 不 能 预 防 LRTI, 但 可 减 少 某 些 AECOPD 的 发 生 理 疗 不 能 预 防 LRTI, 慢 性 支 气 管 炎 及 COPD 常 规 使 用 化 痰 药 也 不 能 预 防 LRTI

疫 苗 接 种 预 防 LRTI 免 疫 功 能 正 常 者, 符 合 下 列 至 少 1 项 条 件 者 推 荐 每 年 注 射 流 感 疫 苗 : 1. 年 龄 65 岁 ;2. 医 务 工 作 者 ;3. 慢 性 心 脏 疾 病 ;4. 慢 性 肺 疾 病 ;5. 糖 尿 病 ;6. 慢 性 肾 病 ; 7. 流 行 性 感 冒 季 节 孕 中 晚 期 妇 女 重 复 接 种 流 感 疫 苗 是 安 全 的, 而 且 不 会 降 低 免 疫 反 应 灭 活 疫 苗 比 减 毒 活 疫 苗 更 安 全 23 价 多 糖 肺 炎 链 球 菌 疫 苗 推 荐 用 于 下 列 肺 炎 链 球 菌 感 染 危 险 的 患 者 : 1. 年 龄 65 岁 ;2. 医 务 工 作 者 ;3. 痴 呆 ;4. 癫 痫 ;5. 充 血 性 心 力 衰 竭 ;6. 心 脑 血 管 疾 病 ;7. COPD; 8. 既 往 肺 炎 病 史 ;9. 慢 性 肝 病 ;10. 糖 尿 病 ;11. 功 能 型 或 解 剖 学 无 脾 症 ;12. 慢 性 脑 脊 液 漏 对 于 老 年 人 初 次 接 种 肺 炎 链 球 菌 疫 苗 后 的 5~10 年 可 以 重 复 接 种

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