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脑 卒 中 早 期 吞 咽 功 能 障 碍 的 评 估 与 康 复 神 经 内 科 管 文 娟

吞 咽 反 射 是 躯 体 最 复 杂 的 反 射 之 一

主 要 内 容 吞 咽 功 能 概 述 吞 咽 的 评 估 吞 咽 障 碍 的 康 复

正 常 的 吞 咽 动 作 分 为 3 个 时 相 正 常 的 吞 咽 动 作 分 为 3 个 时 相 口 口 食 食 口 腔 阶 口 腔 阶 咽 阶 咽 阶 食 管 阶 食 管 阶 阶 段 阶 段 阶 段 阶 段 管 阶 段 管 阶 段 段 段 段 段

AB: 口 阶 段 CD: 咽 阶 段 E: 食 管 阶 段

口 阶 段 将 食 物 变 成 食 团, 往 喉 咽 送 的 过 程 舌 上 的 食 物 被 主 动 送 至 口 腔 后 部, 舌 将 食 物 压 入 咽 部

咽 阶 段 -- 食 物 经 咽 喉 进 入 食 管 的 过 程 食 物 (+) 脑 干 的 吞 咽 中 枢 (+) (-) 吞 咽 反 射 吞 咽 时 的 呼 吸 软 腭 往 上 往 后 顶 气 道 关 闭 咽 缩 肌 收 缩 推 动 食 物 环 咽 肌 舒 张 打 开 食 管 一 系 列 协 调 动 作, 几 乎 同 时 进 行

吞 咽 障 碍 : 是 食 物 从 口 腔 运 送 到 胃 的 过 程 出 现 障 碍 的 一 种 表 现 功 能 性 吞 咽 障 碍 : 由 中 枢 神 经 系 统 或 周 围 神 经 系 统 损 伤 疾 病 等 引 起 运 动 功 能 异 常, 而 无 器 官 解 剖 结 构 改 变 的 吞 咽 障 碍 特 点 : 不 能 将 食 团 安 全 地 从 口 送 入 胃 内 而 没 有 误 吸 的 过 程 南 工 作 组 --- 苏 格 兰 学 院 指 国 家 临 床 指 南

脑 卒 中 为 什 么 会 引 起

发 病 机 制 双 侧 皮 质 或 双 侧 皮 质 脑 干 束 损 害 吞 咽 迷 走 和 舌 下 神 经 的 核 性 或 核 下 性 损 害 假 性 球 麻 痹 真 性 球 麻 痹 吞 咽 障 碍

真 假 球 麻 痹 性 摄 食 - 吞 咽 障 碍 假 性 球 麻 痹 口 腔 期 障 碍 严 重 咀 嚼 移 送 困 难 咽 反 射 尚 存 真 性 球 麻 痹 脑 干 吞 咽 中 枢 损 害 咽 部 期 障 碍 明 显 咽 反 射 消 失

吞 咽 困 难 是 脑 卒 中 重 要 的 并 发 症 脑 干 卒 中 人 群 中 发 生 率 约 40%-70% 单 侧 半 球 卒 中 人 群 的 发 生 率 约 35% 混 合 型 卒 中 人 群 中 吞 咽 困 难 的 发 生 率 大 约 是 16.5%-50% 50%

51%-73% 的 有 吞 咽 困 难 的 卒 中 病 人 会 发 生 误 吸 误 吸 是 发 生 肺 炎 最 显 著 的 危 险 因 素 吸 入 性 肺 炎 造 成 急 性 期 卒 中 相 关 死 亡 的 34% 是 卒 中 后 第 一 个 月 内 患 者 死 亡 的 第 三 大 原 因 一 项 卒 中 病 人 的 回 顾 性 项 卒 中 病 人 的 回 顾 性 研 究 发 现 误 吸 使 肺 炎 发 生 率 增 高 7.6 倍 即 使 是 安 静 误 吸 也 使 肺 炎 发 生 率 提 高 5.57 倍

吞 咽 困 难 的 并 发 症 及 影 响 误 吸 营 养 不 良 脱 水 影 响 卒 中 康 复 结 局 延 长 住 院 日 增 加 死 亡 率 和 致 残 率 增 加 住 院 费 用

吞 咽 康 复 的 目 的 和 意 义 降 低 卒 中 死 亡 率 致 残 率 平 均 住 院 日 改 善 卒 中 患 者 功 能 预 后 生 活 质 量 减 少 卒 中 相 关 吞 咽 困 难 导 致 的 各 种 并 发 症

主 要 内 容 概 述 吞 咽 功 能 的 评 估 吞 咽 障 碍 的 康 复

吞 咽 评 估 筛 检 处 查 查 理

入 院 后 进 第 一 口 食 物 及 饮 水 之 前 管 理 流 程 吞 咽 困 难 筛 查 有 全 面 检 查 处 理 无 普 食 程 经 口 进 食 同 时 康 复 肠 外 营 养 / 鼻 饲 同 时 康 复 每 周 再 评 估

检 查 临 床 检 查 不 能 发 现 的 某 些 异 常 可 以 漏 掉 5% 的 误 吸 病 人 需 要 在 临 床 检 查 的 基 础 上 加 许 多 措 施 以 弥 补 其 缺 点 临 床 检 查 询 体 饮 问 格 水 病 检 试 史 查 验 仪 器 检 查 视 频 放 射 学 技 术 电 视 透 视 检 查 压 力 x 线 摄 影 术 电 影 透 视 检 查 等

临 床 检 查 --- 询 问 病 史 吞 咽 困 难 的 病 史 : 1. 即 往 有 无 吞 咽 困 难 的 表 现 2. 有 无 服 用 镇 静 药 史 3. 有 无 消 瘦 虚 弱 发 烧 咳 嗽 咳 痰 等 表 现 4. 进 食 或 饮 水 时 有 无 呛 咳 咽 下 困 难 声 音 的 改 变 喉 或 胸 部 食 物 梗 阻 感 及 呼 吸 困 难

器 官 检 查 内 容 异 常 表 现 对 称 性 活 动 范 围 : 示 齿 微 笑 噘 嘴 吹 口 哨 唇 歪 向 唇 肌 无 力 导 致 食 物 从 口 角 漏 出, 唇 侧 面 严 重 时 流 延 不 能 做 吸 允 嘬 等 力 量 : 用 力 缩 拢 双 唇 沿 着 唇 的 全 长 用 压 舌 板 尽 力 抬 起 动 作 感 觉 : 闭 上 双 眼, 用 棉 签 轻 刷 压 唇 部 用 锐 物 轻 压 唇 部 下 颌 尽 力 张 口, 是 否 对 称, 张 开 的 宽 度 ( 正 常 成 人 门 齿 之 间 距 难 以 将 食 物 放 入 口 中, 患 者 不 能 离 45-50 mm ) 咀 嚼 固 体 食 物 而 选 择 液 体 饮 食 颊 肌 鼓 腮 颊 部 回 缩 食 团 形 成 障 碍 和 吞 咽 完 毕 口 内 食 物 残 留 舌 前 伸 回 缩 上 抵 硬 腭 左 右 摇 摆 ; 令 患 者 用 舌 尖 沿 着 齿 颊 沟 从 左 到 右 从 上 到 下 舔 一 圈 ; 鼓 腮 情 况 下 观 察 胸 廓 呼 吸 运 动 ( 正 常 情 况 下 鼓 腮 时 可 做 许 多 呼 吸 动 作 ); 用 手 挤 压 鼓 起 的 颊 部 观 察 气 流 是 否 从 鼻 孔 中 流 出 ( 正 常 时 气 体 应 从 唇 间 漏 出 ) 食 团 形 成 障 碍 吞 咽 延 迟 仰 头 吞 咽 口 内 食 物 残 留 不 能 吸 允 等 软 腭 张 口 发 /a/ 音, 观 察 软 腭 抬 高 鼻 返 流 鼻 重 音 鼓 腮 不 能 咽 感 觉 喉 用 棉 签 触 及 咽 后 壁 舌 根 观 察 咽 反 射 呼 吸 状 态 : 自 主 咳 嗽 是 否 有 力, 声 响 是 否 足 够 大 令 患 者 数 数 时 维 持 呼 吸 状 态, 观 察 声 门 控 制 能 力 音 质 : 声 音 嘶 哑 湿 性 嘶 哑 发 音 音 调 过 低 声 强 下 降 失 音 鼻 音 过 重 喉 上 抬 : 通 过 触 摸 喉 运 动 来 判 断 上 抬 幅 度 上 台 速 度 有 无 无 效 吞 咽 误 吸 吞 咽 中 的 误 吸

软 腭

临 床 检 查 洼 田 饮 水 试 验 Ⅰ 级 :5s 内 能 将 30 mi 温 开 水 顺 利 一 次 咽 下 Ⅱ 级 :5 s 以 上 分 2 次 不 呛 地 将 30 mi 温 开 水 咽 下 Ⅲ 级 :5s 以 上 能 一 次 咽 下 30 mi 温 开 水, 但 有 呛 咳 Ⅳ 级 :5s 以 上 分 2 次 以 上 咽 下 30 mi 温 开 水, 有 呛 咳 V 级 : 多 次 呛 咳,10 S 内 全 量 咽 下 困 难 安 全 至 上

临 床 检 查 才 藤 氏 吞 咽 障 碍 7 级 评 价 法 7 级 : 为 正 常 摄 食 吞 咽 没 有 困 难 6 级 : 摄 食 咽 下 摄 食 时 有 必 要 改 变 食 物 形 态, 口 腔 残 留 少, 不 误 咽 有 轻 度 困 难 5 级 : 吞 咽 时 口 腔 有 中 度 或 重 度 障 碍, 需 改 变 咀 嚼 形 态, 吃 饭 时 口 腔 问 题 间 延 长, 口 腔 内 残 留 食 物 增 多, 摄 食 吞 咽 时 需 要 他 人 提 示, 没 有 误 咽, 这 种 程 度 是 吞 咽 训 练 的 适 应 证 4 级 : 用 一 般 的 方 法 摄 食 吞 咽 有 误 咽, 但 经 过 调 整 姿 势 或 每 口 的 量, 调 整 和 咽 下 代 偿 后 可 以 充 分 防 止 误 咽 ; 机 会 误 咽 3 级 : 有 水 的 误 咽, 使 用 误 咽 防 止 法 不 能 控 制, 改 变 食 物 形 态 有 一 定 效 果, 吃 饭 只 能 咽 下 食 物, 但 摄 食 的 能 量 不 充 分 水 的 误 咽 2 级 : 改 变 食 物 形 态 没 有 效 果, 水 和 营 养 基 本 由 静 脉 供 给, 这 种 食 物 误 咽 情 况 尽 管 间 接 训 练, 不 管 什 么 时 间 都 可 以 进 行 ; 直 接 训 练 需 要 专 门 设 施 进 行 1 级 : 唾 液 产 生 误 咽, 有 必 要 进 行 持 续 静 脉 营 养, 唾 液 误 咽 不 宜 行 直 接 训 练

主 要 内 容 吞 咽 功 能 概 述 吞 咽 的 评 估 吞 咽 障 碍 的 康 复

目 的 改 善 长 期 吞 咽 能 力 感 觉 运 动 障 碍 恢 复 提 高 肌 肉 自 主 运 动

方 法 间 接 训 练 ( 基 础 训 练 ) 2 直 接 训 练 ( 摄 食 训 练 ) 针 对 那 些 与 摄 食 吞 咽 活 动 有 关 的 器 官 进 行 功 能 训 练 如 口 颜 面 肌 群 功 能 训 练 实 际 进 食, 并 给 体 位 食 物 形 态 等 手 段 的 训 练 方 法

用 于 卒 中 急 性 期 进 食 前 及 中 重 度 吞 咽 障 碍 患 者 进 行 摄 食 训 练 之 前 的 准 备 训 练 口 面 部 肌 群 运 动 舌 体 运 动 和 下 颌 骨 的 张 和 运 动 : 空 咀 嚼 皱 眉 闭 眼 鼓 腮 吹 气 微 笑 张 颌 闭 颌 运 动, 伸 舌 做 左 右 前 后 舌 背 抬 高 和 阻 力 运 动 咽 部 冷 刺 激 和 空 吞 咽 : 蘸 少 许 凉 水 的 勺 柄, 轻 轻 刺 激 软 腭 舌 根 和 咽 后 壁, 然 后 嘱 患 者 做 空 吞 咽 动 作 呼 吸 功 能 训 练 : 深 吸 气 - 憋 气 - 咳 出

唇 发 辅 音 p" b", 快 速 进 行 唇 的 张 开 和 闭 合 缩 唇 训 练, 尽 量 使 患 者 缩 拢 双 唇, 维 持 10 秒 左 右, 放 松, 再 次 缩 拢 双 唇, 再 放 松, 反 复 练 习 用 冰 块 进 行 温 度 刺 激, 如 果 流 涎 以 一 侧 为 主, 可 以 冰 块 刺 激 局 部 和 在 患 侧 内 外 摩 擦 令 患 者 面 对 镜 子, 练 习 微 笑 撅 嘴 龇 牙 等 动 作 以 促 进 唇 的 运 动, 加 强 唇 的 力 量, 练 习 唇 在 各 个 方 向 上 的 活 动 力 量

颊 肌 患 者 坐 起, 训 练 者 站 立 在 患 者 后 方, 双 手 手 指 并 拢 伸 直, 分 别 放 于 双 侧 面 颊 部, 指 尖 位 于 口 角 外 侧 令 患 者 做 微 笑 动 作, 此 时 训 练 者 放 置 于 患 者 患 侧 的 手 可 以 轻 轻 牵 拉 患 侧 口 角 向 外 上 方, 协 助 瘫 痪 侧 颊 肌 完 成 口 角 向 外 伸 展 的 动 作 也 可 以 用 冰 块 轻 轻 叩 击 偏 瘫 侧 颊 部, 也 可 以 用 冰 块 轻 轻 叩 击 偏 瘫 侧 颊 部, 通 过 这 种 感 觉 刺 激 来 促 进 颊 肌 的 恢 复

舌 肌 训 练 者 把 在 冰 块 中 放 置 过 的 不 锈 钢 勺 柄, 在 舌 的 各 个 面 上 做 按 摩 动 作 后, 让 患 者 做 舌 前 伸 后 缩 侧 方 运 动 和 舌 背 抬 高 运 动 患 者 舌 肌 瘫 痪 严 重 时 可 有 训 练 者 用 纱 布 轻 把 持 舌 进 行 运 动

软 腭 患 者 发 啊 音, 有 利 于 软 腭 运 动 的 恢 复 冷 刺 激 治 疗

空 吞 咽 交 互 吞 咽 点 头 样 吞 咽 每 次 吞 咽 之 后 反 复 做 几 次 空 吞 咽, 防 止 食 物 在 咽 部 聚 集 发 生 误 吸 每 次 进 食 吞 咽 后 饮 少 量 的 水, 既 有 利 于 刺 激 诱 发 吞 咽 反 射, 又 能 除 去 咽 部 残 留 食 物 会 厌 谷 是 容 易 存 留 食 物 的 部 位, 颈 部 先 后 屈, 会 厌 谷 变 得 狭 小, 残 留 食 物 可 被 挤 出, 继 之 颈 部 尽 量 前 屈, 形 似 点 头, 同 时 做 空 吞 咽 动 作, 就 可 以 除 去 残 留 食 物

安 全 管 理 和 口 腔 卫 生 为 基 础 直 接 训 练 进 餐 环 境 食 物 形 态 进 食 器 具 进 食 体 位 食 团 入 口 位 置

尽 量 保 持 环 境 安 静, 使 患 者 进 餐 时 集 中 注 意 力, 减 少 误 吸

避 免 选 择 容 易 吞 咽 的 食 物 特 征 : 密 度 均 一 有 适 当 粘 性, 不 易 松 散, 通 过 咽 及 食 道 时 容 易 变 形 不 在 黏 膜 上 残 留 安 全 纤 维 多 的 食 物, 果 冻 布 丁 选 择 水 分 多 的 水 果 及 容 易 掉 渣 酥 脆 蛋 羹 豆 腐 的 食 物 罐 头 桃, 稠 的 食 物

口 阶 段 障 碍 咽 阶 段 障 碍 泥 状 > 糊 状 > 冻 状 以 胶 冻 状 食 物 为 主, 流 质 采 用 增 稠 剂 调 整 粘 稠 度

勺 子 推 荐 使 用 小 而 表 浅 的 勺 子 杯 子 吸 管 张 口 困 难 使 用 杯 沿 一 侧 高 一 侧 低 不 能 控 制 一 口 量 不 建 议 使 用 注 射 器 或 奶 瓶

一 般 躯 干 与 地 面 成 45 或 以 上 角 度 最 安 全 仰 卧 侧 卧 躯 干 30 度 仰 卧, 头 前 屈, 瘫 侧 肩 部 垫 起 喂 食 人 位 于 患 者 健 侧 吞 咽 器 官 的 健 侧 卧 位 要 判 断 清 楚 患 者 咽 喉 部 哪 一 侧 为 健 侧, 不 是 肢 体 的 健 侧 或 脑 损 伤 的 健 侧

食 物 从 中 线 上 提 供, 以 便 患 者 能 嗅 到 看 到 匙 入 口 后, 坚 定 地 在 舌 前 三 分 之 一 向 下 后 压, 并 倾 出 食 物, 然 后 迅 速 撤 出, 立 即 闭 合 其 唇 和 下 颌, 使 头 轻 屈, 以 利 吞 咽 一 口 量

吞 咽 困 难 是 脑 卒 中 常 见 的 并 发 症, 只 要 符 合 训 练 标 准, 越 早 越 好 文 献 和 我 们 的 实 践 都 证 明 由 护 理 人 员 进 行 吞 咽 功 能 评 估 的 可 行 性 我 们 应 该 对 脑 卒 中 后 患 者 常 规 地 开 展 医 护 人 员 接 诊 后 的 吞 咽 功 能 评 估, 并 对 评 估 阳 性 者 进 行 符 合 其 吞 咽 特 点 的 康 复 指 导 和 饮 食 指 导