2010 年 美 国 疾 病 控 制 中 心 盆 腔 炎 治 疗 指 南 樊 尚 荣 张 慧 萍 ( 编 译 ) 女 性 内 生 殖 器 及 其 周 围 结 缔 组 织 和 盆 腔 腹 膜 发 生 炎 症 称 为 盆 腔 炎 (PID), 属 上 生 殖 道 感 染, 包 括 子 宫 内 膜 炎 输 卵 管 炎 输 卵 管 - 卵 巢 脓 肿 盆 腔 结 缔 组 织 炎 及 盆 腔 腹 膜 炎 盆 腔 炎 最 重 要 的 病 原 体 为 沙 眼 衣 原 体 (CT) 和 ( 或 ) 淋 病 奈 瑟 菌 (NG) 其 他 相 关 病 原 体 包 括 阴 道 菌 群 ( 如 厌 氧 菌 阴 道 加 德 纳 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 革 兰 阴 性 肠 杆 菌 和 无 乳 链 球 菌 ), 另 外, 巨 细 胞 病 毒 人 型 支 原 体 (MH) 解 脲 脲 原 体 (UU) 和 生 殖 支 原 体 (MG) 等 也 可 能 与 PID 有 关 对 所 有 PID 患 者 需 要 检 查 沙 眼 衣 原 体 和 ( 或 ) 淋 病 奈 瑟 菌, 也 应 筛 查 HIV 感 染 1 诊 断 考 虑 急 性 PID 的 症 状 和 体 征 千 变 万 化, 常 难 以 诊 断 许 多 PID 患 者 症 状 轻 微, 不 易 被 发 现 延 误 诊 断 和 无 效 治 疗 都 可 能 导 致 上 生 殖 道 感 染 后 遗 症 ( 输 卵 管 因 素 不 育 和 异 位 妊 娠 ) 以 腹 腔 镜 检 查 为 金 标 准, 对 有 症 状 PID 的 阳 性 预 测 率 为 65%~90% 没 有 任 何 方 法 根 据 单 一 病 史 体 检 或 实 验 室 检 查 可 同 时 敏 感 ( 即 诊 断 所 有 PID) 和 特 异 ( 即 除 外 所 有 非 PID) 地 诊 断 PID 以 下 PID 诊 断 标 准 旨 在 提 示 医 务 人 员 在 何 种 情 况 下 需 要 怀 疑 PID 及 进 一 步 评 价 何 种 资 料 可 提 高 诊 断 的 准 确 性 1.1 最 低 诊 断 标 准 在 性 活 跃 女 性 及 其 他 患 性 传 播 疾 病 (STD) 危 险 患 者, 如 满 足 以 下 条 件 又 无 其 他 病 因, 应 开 始 PID 经 验 治 疗 : 子 宫 触 痛, 或 附 件 触 痛, 或 子 宫 颈 举 痛 满 足 所 有 最 低 标 准 可 能 会 降 低 高 危 患 者 的 敏 感 性 有 盆 腔 疼 痛 又 有 下 生 殖 道 感 染 的 患 者, 应 考 虑 PID 的 诊 断 治 疗 应 根 据 患 者 的 危 险 因 素 来 考 虑 1.2 附 加 诊 断 标 准 因 为 不 正 确 诊 断 与 处 理 有 可 能 导 致 其 他 并 发 症, 常 需 要 更 详 细 的 评 价 以 下 附 加 诊 断 标 准 可 以 提 高 上 述 最 低 诊 断 标 准 的 特 异 性 : 发 热 ( 38.3 ); 阴 道 或 宫 颈 黏 液 脓 性 分 泌 物 ; 阴 道 分 泌 物 盐 水 湿 片 镜 检 发 现 白 细 胞 ; 盆 腔 器 官 压 痛 ; 血 沉 增 快 ;C 反 应 蛋 白 升 高 ; 特 异 性 病 原 体, 如 淋 病 奈 瑟 菌 或 沙 眼 衣 原 体 阳 性
多 数 PID 患 者 出 现 宫 颈 黏 液 脓 性 分 泌 物 或 阴 道 分 泌 物 盐 水 湿 片 镜 检 发 现 白 细 胞 如 果 宫 颈 分 泌 物 正 常 且 阴 道 分 泌 物 湿 片 未 发 现 白 细 胞, 可 排 除 PID, 考 虑 其 他 原 因 引 起 的 疼 痛 阴 道 分 泌 物 湿 片 可 检 测 到 并 发 感 染 ( 如 细 菌 性 阴 道 病 滴 虫 病 ) 1.3 最 特 异 的 标 准 (1) 子 宫 内 膜 活 检 发 现 子 宫 内 膜 炎 的 组 织 学 证 据 (2) 经 阴 道 超 声 检 查 或 磁 共 振 显 像 显 示 输 卵 管 壁 增 厚 管 腔 积 液 合 并 或 不 合 并 盆 腔 积 液 或 输 卵 管 卵 巢 脓 肿 (3) 腹 腔 镜 检 查 有 符 合 PID 的 异 常 发 现 2 处 理 有 关 无 症 状 PID 或 非 典 型 PID 的 理 想 治 疗 方 案 和 早 期 治 疗 的 价 值 尚 未 确 定 需 根 据 经 验 选 择 抗 生 素 治 疗 盆 腔 炎 所 选 择 的 抗 生 素 必 须 同 时 对 需 氧 菌 厌 氧 菌 及 沙 眼 衣 原 体 感 染 有 效 因 为 宫 颈 管 筛 查 淋 病 奈 瑟 菌 和 沙 眼 衣 原 体 并 不 能 排 除 上 生 殖 道 淋 病 奈 瑟 菌 和 沙 眼 衣 原 体 感 染 的 可 能, 故 所 有 治 疗 方 案 均 应 对 这 两 种 病 原 体 感 染 有 效 有 研 究 显 示, 厌 氧 菌 可 破 坏 输 卵 管 及 上 皮, 抗 生 素 治 疗 方 案 应 覆 盖 厌 氧 菌 一 旦 拟 诊 P ID 即 应 开 始 治 疗, 因 为 预 防 远 期 并 发 症 与 是 否 及 时 和 合 理 应 用 抗 生 素 有 关 在 选 择 抗 生 素 时, 还 应 考 虑 药 物 的 可 获 得 性 费 用 患 者 能 否 接 受 及 抗 生 素 的 敏 感 性 等 过 去 推 荐 所 有 PID 患 者 必 须 住 院 治 疗, 以 便 患 者 卧 床 休 息 监 测 和 应 用 肠 道 外 抗 生 素, 当 前 住 院 已 经 不 是 应 用 肠 道 外 抗 生 素 的 同 义 词 没 有 资 料 比 较 住 院 治 疗 和 门 诊 治 疗, 或 肠 道 外 抗 生 素 治 疗 和 口 服 抗 生 素 治 疗 的 效 果, 有 无 必 要 住 院, 应 由 医 务 人 员 决 定 2.1 住 院 治 疗 指 征 外 科 急 症 表 现, 例 如 阑 尾 炎 和 异 位 妊 娠 不 能 排 除 者 ; 患 者 为 孕 妇 ; 经 门 诊 口 服 抗 生 素 治 疗 无 效 的 患 者 ; 不 能 遵 循 或 不 能 耐 受 门 诊 口 服 抗 生 素 治 疗 的 患 者 ; 病 情 严 重, 恶 心 呕 吐 或 高 热 ; 盆 腔 脓 肿 尚 无 数 据 认 为 住 院 治 疗 对 青 少 年 PID 患 者 有 好 处 青 少 年 急 性 PID 患 者 的 住 院 治 疗 标 准 和 成 年 患 者 一 样 急 性 轻 中 度 PID 青 少 年 患 者 无 论 是 门 诊 或 住 院 治 疗, 其 疗 效 预 后 都 与 成 年 患 者 相 似 2.2 肠 道 外 抗 生 素 治 疗 对 亚 临 床 PID, 应 用 肠 道 外 抗 生 素 治 疗 的 时 间 至 少 为 48h
推 荐 方 案 A: 头 孢 替 坦 2g, 静 脉 滴 注,1 次 /12h; 或 头 孢 西 丁 2g, 静 脉 滴 注,1 次 /6h 以 上 均 加 强 力 霉 素 100mg, 静 脉 注 射,1 次 /12h 上 述 治 疗 应 持 续 到 临 床 病 情 改 善 24h 以 上, 之 后 继 续 用 强 力 霉 素,100mg, 口 服,2 次 /d, 至 14d 推 荐 方 案 B: 氯 洁 霉 素 900mg, 静 脉 滴 注,1 次 /8h; 加 庆 大 霉 素 2mg/kg( 负 荷 量 ), 静 脉 滴 注 或 肌 肉 注 射 ; 之 后 以 1.5mg/kg 静 脉 滴 注 或 肌 肉 注 射,1 次 /8h; 或 每 日 应 用 3~5mg /kg 单 次 剂 量 庆 大 霉 素 上 述 治 疗 应 持 续 到 临 床 病 情 改 善 24d 以 上, 之 后 继 续 用 强 力 霉 素,100mg, 口 服,2 次 /d, 至 14d; 或 氯 洁 霉 素 450mg, 口 服,4 次 /d, 至 14d 尽 管 每 日 应 用 单 次 剂 量 庆 大 霉 素 尚 未 在 PID 治 疗 中 评 价, 在 相 似 的 研 究 中, 每 日 应 用 单 次 剂 量 庆 大 霉 素 更 有 优 势 对 于 存 在 输 卵 管 卵 巢 脓 肿 的 病 例, 相 对 强 力 霉 素, 氯 洁 霉 素 对 厌 氧 菌 的 抑 制 程 度 更 高, 应 持 续 使 用 氯 洁 霉 素 应 用 强 力 霉 素 加 甲 硝 唑, 或 强 力 霉 素 加 氯 洁 霉 素, 比 单 纯 应 用 强 力 霉 素 治 疗 厌 氧 菌 感 染 更 优 越 替 代 方 案 : 阿 莫 西 林 / 舒 巴 坦 3g 静 脉 滴 注,1 次 /6h; 加 强 力 霉 素 100mg, 口 服 或 静 脉 滴 注,2 次 /d 上 述 治 疗 应 持 续 到 临 床 病 情 改 善 24h 以 上, 之 后 用 强 力 霉 素 100mg, 口 服,2 次 /d, 至 14d 对 于 输 卵 管 卵 巢 脓 肿 患 者, 氨 苄 霉 素 / 舒 安 西 林 联 合 强 力 霉 素 对 阴 道 毛 滴 虫 淋 病 奈 瑟 菌 和 厌 氧 菌 有 明 显 作 用 有 试 验 表 明, 阿 奇 霉 素 单 一 治 疗 1 周 ( 静 脉 滴 注 500mg/d, 共 1~ 2d, 之 后 口 服 阿 奇 霉 素 250mg/d, 共 5~6d) 或 联 合 甲 硝 唑 12d, 其 临 床 短 期 治 愈 率 高 2.3 口 服 抗 生 素 治 疗 对 轻 中 度 PID, 肠 道 外 抗 生 素 治 疗 和 口 服 抗 生 素 治 疗 的 效 果 相 似 推 荐 方 案 B: 头 孢 曲 松 250mg, 单 次 肌 肉 注 射 ; 加 强 力 霉 素 100mg, 口 服,2 次 /d, 共 14d; 加 或 不 加 甲 硝 唑 500mg, 口 服,2 次 /d, 共 14d; 或 头 孢 西 丁 2g, 单 次 肌 肉 注 射 ; 加 丙 磺 舒 1g, 单 次 口 服 ; 加 强 力 霉 素 100mg, 口 服,2 次 /d, 共 14d; 加 或 不 加 甲 硝 唑 50 0mg, 口 服,2 次 /d, 共 14d; 或 其 他 三 代 头 孢 如 头 孢 噻 肟 或 头 孢 唑 肟 ; 加 强 力 霉 素 100mg, 口 服,2 次 /d, 共 14d; 加 或 不 加 甲 硝 唑 500mg, 口 服,2 次 /d, 共 14d
替 代 方 案 : 目 前 应 用 其 他 口 服 抗 生 素 治 疗 PID 的 资 料 有 限 一 项 应 用 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 加 强 力 霉 素 治 疗 PID 的 研 究 显 示, 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 加 强 力 霉 素 治 疗 PID 有 效, 但 药 物 所 致 胃 肠 反 应 限 制 了 患 者 对 治 疗 的 依 从 性 一 项 随 机 试 验 表 明 阿 奇 霉 素 具 有 短 期 效 应, 另 一 研 究 表 明, 单 剂 量 头 孢 曲 松 250mg 肌 肉 注 射 联 合 阿 奇 霉 素 1g 口 服, 每 周 1 次, 持 续 2 周 也 有 效 但 因 病 例 数 少, 尚 不 足 建 议 推 荐 应 用 阿 奇 霉 素 治 疗 PID 由 于 厌 氧 微 生 物 是 PID 的 可 疑 病 因, 故 替 代 疗 法 时 可 考 虑 添 加 甲 硝 唑, 同 时 其 对 治 疗 细 菌 性 阴 道 病 也 有 帮 助 由 于 淋 病 奈 瑟 菌 对 喹 诺 酮 药 物 出 现 抵 抗, 含 有 喹 诺 酮 类 药 物 的 方 案 不 再 推 荐 用 于 PID 的 治 疗 当 社 区 淋 病 流 行 性 及 个 人 风 险 较 低 时, 在 肠 外 头 孢 菌 素 治 疗 不 适 合 的 情 况 下, 可 考 虑 采 用 氟 喹 诺 酮 类 ( 左 氧 氟 沙 星 500mg 口 服,1 次 /d, 持 续 14d 或 氧 氟 沙 星 400mg 口 服,2 次 /d, 持 续 14d), 联 合 或 不 联 合 甲 硝 唑 (500mg 口 服,2 次 /d, 持 续 1 4d) 治 疗 在 开 始 治 疗 之 前, 必 须 先 进 行 淋 病 奈 瑟 菌 检 测 如 果 淋 病 奈 瑟 菌 检 查 阳 性, 患 者 应 进 行 如 下 处 理 : 如 果 淋 菌 培 养 阳 性, 应 根 据 抗 生 素 的 敏 感 性 进 行 治 疗 若 淋 病 奈 瑟 菌 对 喹 诺 酮 类 耐 药 或 其 抗 药 性 难 以 评 估 ( 如 只 进 行 核 酸 扩 增 试 验 检 测 ), 可 推 荐 用 肠 外 头 孢 菌 素 如 无 条 件 使 用 头 孢 菌 素, 则 可 在 PID 喹 诺 酮 类 治 疗 方 案 的 基 础 上 加 2g 阿 奇 霉 素 单 剂 量 口 服 2.4 随 诊 患 者 在 治 疗 开 始 后 3d 内 会 出 现 临 床 症 状 改 善, 如 退 热 腹 部 压 痛 减 轻 子 宫 及 其 附 件 触 痛 及 宫 颈 举 痛 减 轻 在 这 段 时 间 患 者 如 无 改 善, 常 需 要 住 院 或 外 科 处 理 如 果 在 门 诊 给 予 口 服 或 肠 道 外 抗 生 素 治 疗, 应 该 在 72h 内 复 查, 使 用 前 述 临 床 好 转 标 准, 如 无 好 转, 建 议 住 院 予 肠 道 外 抗 生 素 治 疗, 并 进 一 步 评 价 还 有 专 家 建 议 对 淋 病 奈 瑟 菌 或 沙 眼 衣 原 体 阳 性 者 在 完 成 治 疗 后 4~6 周 复 查 淋 病 奈 瑟 菌 或 沙 眼 衣 原 体 2.5 应 用 宫 内 节 育 器 (IUD) 避 孕 在 放 置 IUD 避 孕 最 初 3 周 内 容 易 发 生 急 性 PID, 没 有 证 据 说 明 带 IUD 患 者 出 现 PID 时 需 要 摘 除 IUD, 是 否 应 用 IUD 增 加 PID 复 发 尚 不 清 楚, 没 有 证 据 说 明 IUD 类 型 与 是 否 发 生 PID 有 关
2.6 性 伴 处 理 对 PID 患 者 出 现 症 状 前 60d 内 接 触 过 的 性 伴 进 行 检 查 和 治 疗 这 种 检 查 和 评 价 是 必 要 的, 因 为 患 者 有 再 感 染 的 危 险, 而 且 其 性 伴 很 可 能 感 染 淋 病 奈 瑟 菌 及 沙 眼 衣 原 体 由 淋 病 或 沙 眼 衣 原 体 感 染 引 起 PID 患 者 的 男 性 性 伴 常 无 症 状 无 论 PID 患 者 分 离 的 病 原 体 如 何, 均 应 对 患 者 的 性 伴 至 少 按 无 并 发 症 淋 病 奈 瑟 菌 及 沙 眼 衣 原 体 感 染 进 行 经 验 治 疗 即 使 在 仅 对 女 性 患 者 进 行 治 疗 的 机 构, 也 应 安 排 对 PID 患 者 性 伴 的 诊 治 或 将 PID 患 者 的 性 伴 转 诊 以 得 到 恰 当 治 疗 3 特 别 考 虑 3.1 妊 娠 妊 娠 期 PID 增 加 早 产 流 产 和 妊 娠 相 关 疾 病 风 险, 应 该 住 院 和 应 用 肠 道 外 抗 生 素 治 疗 PID 3.2 HIV 感 染 感 染 HIV 患 者 更 容 易 发 生 输 卵 管 卵 巢 脓 肿 HIV 感 染 者 与 非 HIV 感 染 者 选 择 疗 PID 的 方 案 相 同 HIV 感 染 者 所 携 带 的 念 珠 菌 人 型 支 原 体 链 球 菌 和 人 乳 头 瘤 病 毒 (HPV) 的 发 生 率 较 高 对 HIV 感 染 患 者 是 否 需 要 更 积 极 干 预 尚 无 一 致 意 见 4 预 防 对 沙 眼 衣 原 体 感 染 高 危 妇 女 筛 查 和 治 疗 沙 眼 衣 原 体 可 减 少 PID 发 生 率 理 论 上, 对 有 高 危 因 素 妇 女 ( 依 据 年 龄 或 其 他 的 因 素 ) 应 用 DNA 扩 增 筛 查 子 宫 颈 标 本 及 尿 标 本 和 治 疗 沙 眼 衣 原 体 感 染 可 降 低 PID 发 生 率 虽 然 细 菌 性 阴 道 病 与 PID 相 关, 但 检 测 和 治 疗 细 菌 性 阴 道 病 能 否 降 低 PID 发 生 率 尚 不 清 楚 译 者 点 评 新 指 南 与 2006 年 版 指 南 比 较, 有 以 下 更 新 : 由 于 淋 病 奈 瑟 菌 对 喹 诺 酮 类 抗 生 素 的 耐 药 问 题 严 重, 所 有 包 含 喹 诺 酮 类 抗 生 素 的 盆 腔 炎 治 疗 方 案 均 在 新 指 南 中 未 再 推 荐 新 指 南 继 续 沿 用 2006 年 指 南 诊 断 PID 的 最 低 诊 断 标 准, 在 性 活 跃 女 性 及 其 他 患 性 传 播 疾 病 危 险 患 者, 如 出 现 子 宫 触 痛 或 附 件 触 痛 或 子 宫 颈 举 痛, 又 无 其 他 病 因, 应 诊 断 PID 开 始 经 验 治 疗 治 疗 盆 腔 炎 所 选 择 的 抗 生 素 必 须 同 时 对 需 氧 菌 厌 氧 菌 及 沙 眼 衣 原 体 感 染 有 效 由 于 药 物 不 良 反 应, 庆 大 霉 素 和 氯 洁 霉 素 联 合 方 案 在 国 内 应 用 较 少, 国 内 的 多 数 专 家 建 议 庆 大 霉 素 和 氯 洁 霉 素 联 合 方 案 仅 适 用 于 其 他 方 案 治 疗 无 效 的 患 者