疾 病 名 急 性 盆 腔 炎 英 文 名 acute pelvic inflammatory disease 缩 写 别 名 ICD 号 N73.8 概 述 急 性 盆 腔 炎 多 见 于 有 月 经 性 活 跃 的 妇 女 炎 症 可 局 限 于 一 个 部 位, 也 可 同 时 累 及 几 个 部 位, 最 常 见 的 是 输 卵 管 炎 及 输 卵 管 卵 巢 炎, 单 纯 的 子 宫 内 膜 炎 或 卵 巢 炎 较 少 见 盆 腔 炎 分 急 性 和 慢 性 两 类 急 性 盆 腔 炎 主 要 包 括 急 性 子 宫 内 膜 炎 急 性 输 卵 管 炎 急 性 输 卵 管 卵 巢 脓 肿 急 性 盆 腔 腹 膜 炎 急 性 盆 腔 结 缔 组 织 炎 急 性 盆 腔 炎 发 展 可 引 起 弥 漫 性 腹 膜 炎 败 血 症 感 染 性 休 克, 严 重 者 可 危 及 生 命 若 在 急 性 期 未 能 得 到 彻 底 治 愈, 则 转 为 慢 性 盆 腔 炎, 往 往 经 久 不 愈, 并 可 反 复 发 作, 导 致 不 孕 输 卵 管 妊 娠 慢 性 盆 腔 痛, 不 仅 严 重 影 响 妇 女 健 康 生 活 及 工 作, 也 造 成 家 庭 与 社 会 的 负 担 流 行 病 学 急 性 盆 腔 炎 大 多 发 生 在 性 活 跃 期 妇 女, 尤 其 是 初 次 性 交 年 龄 小 有 多 个 性 伴 侣 性 交 过 频 以 及 性 伴 侣 有 性 传 播 疾 病 者 据 美 国 资 料, 盆 腔 炎 的 高 发 年 龄 在 15~25 岁 其 感 染 途 径 如 下 1. 经 淋 巴 系 统 蔓 延 细 菌 经 外 阴 阴 道 宫 颈 及 宫 体 创 伤 处 的 淋 巴 管 侵 入 盆 腔 结 缔 组 织 及 内 生 殖 器 其 他 部 分, 是 产 褥 感 染 流 产 后 感 染 及 放 置 宫 内 节 育 器 后 感 染 的 主 要 传 播 途 径, 多 见 于 链 球 菌 大 肠 埃 希 杆 菌 厌 氧 菌 感 染 ( 图 1)
2. 沿 生 殖 器 黏 膜 上 行 蔓 延 病 原 体 侵 入 外 阴 阴 道 后, 沿 黏 膜 面 经 宫 颈 子 宫 内 膜 输 卵 管 黏 膜 至 卵 巢 及 腹 腔 淋 病 奈 瑟 菌 沙 眼 衣 原 体 及 葡 萄 球 菌 沿 此 途 径 扩 散 ( 图 2) 3. 经 血 循 环 传 播 病 原 体 先 侵 入 人 体 的 其 他 系 统, 再 经 血 循 环 感 染 生 殖 器, 为 结 核 菌 感 染 的 主 要 途 径 ( 图 3)
4. 直 接 蔓 延 腹 腔 其 他 脏 器 感 染 后, 直 接 蔓 延 到 内 生 殖 器, 如 阑 尾 炎 可 引 起 右 侧 输 卵 管 炎 病 因 1. 女 性 生 殖 道 的 自 然 防 御 功 能 女 性 生 殖 道 在 解 剖 生 理 上 的 特 点 是 有 比 较 完 善 的 自 然 防 御 功 能, 增 强 了 对 感 染 的 防 御 能 力, 在 健 康 妇 女 阴 道 内 虽 然 有 某 些 病 原 体 存 在, 但 并 不 引 起 炎 症 其 原 因 为 : (1) 两 侧 大 阴 唇 自 然 合 拢, 遮 掩 阴 道 口 和 尿 道 口 (2) 由 于 盆 底 肌 的 作 用, 阴 道 口 闭 合, 阴 道 前 后 壁 紧 贴, 可 以 防 止 外 界 污 染 经 产 妇 阴 道 松 弛, 这 种 防 御 功 能 较 差 (3) 阴 道 自 净 作 用 (4) 宫 颈 内 口 紧 闭, 宫 颈 管 黏 膜 为 分 泌 黏 液 的 高 柱 状 上 皮 所 覆 盖, 黏 膜 形 成 皱 褶 嵴 突 或 陷 窝, 从 而 增 加 黏 膜 表 面 积 ; 宫 颈 管 分 泌 大 量 黏 液 形 成 黏 液 栓, 内 含 溶 菌 酶 及 局 部 抗 体, 其 对 保 持 内 生 殖 器 无 菌 非 常 重 要 (5) 孕 龄 妇 女 子 宫 内 膜 的 周 期 性 剥 脱, 也 是 消 除 宫 腔 感 染 的 有 利 条 件 (6) 输 卵 管 黏 膜 上 皮 细 胞 的 纤 毛 向 子 宫 腔 方 向 摆 动 以 及 输 卵 管 的 蠕 动, 均 有 利 于 阻 止 病 原 体 的 侵 入 当 自 然 防 御 功 能 遭 到 破 坏, 或 机 体 免 疫 功 能 下 降 内 分 泌 发 生 变 化 或 外 源 性 致 病 菌 侵 入, 均 可 导 致 炎 症 的 发 生 2. 急 性 盆 腔 炎 的 诱 发 因 素
(1) 产 后 或 流 产 后 感 染 : 分 娩 后 产 妇 体 质 虚 弱, 宫 口 未 完 全 关 闭, 例 如 分 娩 造 成 产 道 损 伤 或 有 胎 盘 胎 膜 残 留 等, 病 原 体 侵 入 宫 腔, 容 易 引 起 感 染 ; 流 产 过 程 中 阴 道 流 血 时 间 过 长, 或 有 组 织 残 留 于 宫 腔 内, 或 手 术 无 菌 操 作 不 严 格, 均 可 发 生 急 性 盆 腔 炎 (2) 宫 腔 内 手 术 操 作 后 感 染 : 如 刮 宫 术 输 卵 管 通 液 术 子 宫 输 卵 管 造 影 术 官 腔 镜 检 查 及 水 囊 引 产 术 等, 由 于 手 术 消 毒 不 严 格 引 起 感 染 或 术 前 适 应 证 选 择 不 当, 如 生 殖 器 原 有 慢 性 炎 症, 经 手 术 干 扰 而 引 起 急 性 发 作 并 扩 散 (3) 经 期 卫 生 不 良 : 使 用 不 洁 的 月 经 垫 经 期 性 交 等, 均 可 使 病 原 体 侵 入 而 引 起 炎 症 上 述 感 染 的 病 原 体 以 下 生 殖 道 内 源 性 菌 群 的 病 原 体 为 主, 如 葡 萄 球 菌 链 球 菌 大 肠 埃 希 杆 菌 厌 氧 菌 等 (4) 感 染 性 传 播 疾 病 : 不 洁 性 生 活 史 过 早 性 生 活 多 个 性 伴 侣 性 交 过 频 者 可 致 性 传 播 疾 病 的 病 原 体 入 侵, 引 起 盆 腔 炎 症 常 见 病 原 体 为 淋 病 奈 瑟 菌 沙 眼 衣 原 体 或 合 并 有 需 氧 菌 厌 氧 菌 感 染 (5) 邻 近 器 官 炎 症 直 接 蔓 延 : 例 如 阑 尾 炎 腹 膜 炎 等, 以 大 肠 埃 希 杆 菌 为 主 (6) 慢 性 盆 腔 炎 急 性 发 作 (7) 宫 内 节 育 器 : 一 是 在 放 置 宫 内 节 育 器 10 天 内 可 引 起 急 性 盆 腔 炎, 此 时 的 感 染 以 需 氧 菌 及 厌 氧 菌 为 主 ; 二 是 在 长 期 放 置 宫 内 节 育 器 后 继 发 感 染 形 成 慢 性 炎 症, 有 时 可 急 性 发 作 3. 病 原 体 及 其 致 病 特 点 引 起 盆 腔 炎 的 病 原 体 有 两 个 来 源 :1 内 源 性 病 原 体, 来 自 原 寄 居 于 阴 道 内 的 菌 群 包 括 需 氧 菌 及 厌 氧 菌 ;2 外 源 性 病 原 体, 来 自 外 界 的 病 原 体, 主 要 为 性 传 播 疾 病 的 病 原 体, 如 淋 病 奈 瑟 菌 沙 眼 衣 原 体 支 原 体, 其 他 有 结 核 杆 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 等 引 起 盆 腔 炎 的 病 原 体 可 以 单 纯 为 需 氧 菌 单 纯 厌 氧 菌 或 需 氧 菌 及 厌 氧 菌 的 混 合 感 染 ; 可 伴 有 或 不 伴 有 性 传 播 疾 病 的 病 原 体 盆 腔 炎 往 往 是 需 氧 菌 及 厌 氧 菌 的 混 合 感 染, 约 2/3 的 病 例 合 并 有 厌 氧 菌 感 染 在 美 国,40%~50% 盆 腔 炎 是 由 淋 病 奈 瑟 菌 引 起,10%~40% 盆 腔 炎 可 分 离 出 沙 眼 衣 原 体 ; 在 我 国, 淋 病 奈 瑟 菌 沙 眼 衣 原 体 引 起 的 盆 腔 炎 也 在 增 加, 已 引 起 人 们 的 重 视 不 同 的 病 原 体 有 不 同 的 传 播 途 径 及 致 病 特 点, 了 解 这 些 特 点 可 以 判 断 致 病 菌, 从 而 为 治 疗 时 选 择 抗 生 素 提 供 帮 助 (1) 需 氧 菌 :
1 链 球 菌 : 革 兰 阳 性 链 球 菌 的 种 类 很 多, 乙 型 溶 血 性 链 球 菌 的 致 病 力 强, 能 产 生 溶 血 素 和 多 种 酶, 使 感 染 容 易 扩 散, 并 引 起 败 血 症, 脓 液 比 较 稀 薄, 淡 红 色, 量 较 多, 但 一 般 不 并 发 转 移 性 脓 肿 此 菌 对 青 霉 素 敏 感 2 葡 萄 球 菌 : 革 兰 阳 性 球 菌, 是 产 后 手 术 后 生 殖 器 炎 症 及 伤 口 感 染 常 见 的 病 原 菌, 常 沿 阴 道 子 宫 输 卵 管 黏 膜 上 行 感 染 分 表 皮 腐 生 及 金 黄 色 葡 萄 球 菌 3 种, 表 皮 葡 萄 球 菌 偶 可 致 病, 腐 生 葡 萄 球 菌 通 常 不 致 病, 以 金 黄 色 葡 萄 球 菌 的 致 病 力 最 强, 其 脓 液 色 黄 稠 厚 不 臭, 常 伴 有 转 移 性 脓 肿, 对 一 般 常 用 的 抗 生 素 易 产 生 耐 药 性, 根 据 药 敏 试 验 用 药 较 为 理 想 常 用 有 效 药 物 为 苯 唑 西 林 钠 氯 唑 西 林 钠 等 3 大 肠 埃 希 杆 菌 : 革 兰 阴 性 杆 菌, 是 肠 道 及 阴 道 的 正 常 寄 生 菌, 一 般 不 致 病 但 是, 当 机 体 极 度 衰 弱 时 可 引 起 严 重 感 染, 甚 至 产 生 内 毒 素, 常 与 其 他 致 病 菌 混 合 感 染 大 肠 埃 希 杆 菌 感 染 的 脓 液 不 臭, 当 有 混 合 感 染 时, 产 生 稠 厚 脓 液 和 粪 臭 氨 苄 西 林 阿 莫 西 林 有 效, 但 易 产 生 耐 药 菌 株, 最 好 做 药 敏 试 验, 选 择 敏 感 药 物 (2) 厌 氧 菌 : 是 盆 腔 感 染 的 重 要 菌 群 之 一, 这 些 细 菌 主 要 来 源 于 结 肠 直 肠 阴 道 及 口 腔 黏 膜 其 感 染 的 特 点 是 容 易 形 成 盆 腔 脓 肿 感 染 性 血 栓 静 脉 炎, 脓 液 有 粪 臭 并 有 气 泡 该 类 细 菌 对 克 林 霉 素 ( 氯 洁 霉 素 ) 先 锋 霉 素 中 的 先 锋 霉 素 Ⅰ 号 氯 霉 素 甲 硝 唑 等 均 敏 感 在 厌 氧 菌 感 染 中, 脆 弱 类 杆 菌 的 致 病 力 最 强, 常 伴 有 严 重 感 染, 形 成 脓 肿 1 消 化 链 球 菌 : 属 革 兰 阳 性 菌, 易 滋 生 于 产 后 子 宫 内 膜 坏 死 的 蜕 膜 碎 片 或 残 留 的 胎 盘 中, 其 内 毒 素 毒 力 较 大 肠 埃 希 杆 菌 为 低, 可 能 破 坏 青 霉 素 的 β- 内 酰 胺 酶, 对 青 霉 素 有 耐 药 性, 还 产 生 肝 素 酶, 溶 解 肝 素, 促 进 凝 血, 导 致 引 起 血 栓 性 静 脉 炎 在 盆 腔 感 染 的 粪 臭 味 脓 汁 涂 片 中, 光 镜 下 发 现 革 兰 阳 性 球 菌, 对 诊 断 有 帮 助 2 脆 弱 类 杆 菌 : 是 革 兰 阴 性 菌, 在 严 重 盆 腔 感 染 中 主 要 的 厌 氧 菌 为 脆 弱 类 杆 菌, 这 种 感 染 的 恢 复 期 很 长, 伴 有 恶 臭, 对 青 霉 素 有 耐 药 性 在 有 粪 臭 味 的 脓 液 涂 片 中, 光 镜 下 见 到 多 形 性 着 色 不 均 匀 的 革 兰 阴 性 菌, 很 多 在 白 细 胞 内, 提 示 为 脆 弱 类 杆 菌 感 染 的 可 能 3 产 气 荚 膜 梭 状 芽 孢 杆 菌 : 是 革 兰 阴 性 菌, 多 见 于 创 伤 组 织 感 染 及 非 法 堕 胎 等 的 感 染, 分 泌 物 恶 臭, 组 织 内 有 气 体, 易 产 生 中 毒 性 休 克
(3) 性 传 播 的 病 原 体 : 1 淋 病 奈 瑟 菌 : 为 革 兰 阴 性 双 球 菌, 淋 病 奈 瑟 菌 的 特 点 是 侵 袭 生 殖 泌 尿 系 统 黏 膜 的 柱 状 上 皮 与 移 行 上 皮 淋 病 奈 瑟 菌 主 要 感 染 下 生 殖 道,10%~17% 的 患 者 可 发 生 上 生 殖 道 的 感 染, 引 起 淋 病 奈 瑟 菌 性 盆 腔 炎, 多 于 月 经 期 或 经 后 7 天 内 发 病, 起 病 急, 可 有 高 热, 体 温 在 38 以 上, 常 引 起 输 卵 管 积 脓, 对 治 疗 反 应 敏 感 淋 病 奈 瑟 菌 对 青 霉 素 二 代 或 三 代 头 孢 菌 素 氨 基 糖 苷 类 药 物 敏 感 2 衣 原 体 : 常 见 为 沙 眼 衣 原 体, 其 特 点 与 淋 病 奈 瑟 菌 一 样, 只 感 染 柱 状 上 皮 及 移 行 上 皮, 不 向 深 层 侵 犯 沙 眼 衣 原 体 感 染 的 症 状 不 明 显, 可 有 轻 微 下 腹 痛, 但 常 导 致 严 重 的 输 卵 管 黏 膜 结 构 及 功 能 破 坏, 并 可 引 起 盆 腔 广 泛 粘 连 3 支 原 体 : 支 原 体 是 一 类 无 细 胞 壁 的 原 核 细 胞 微 生 物, 形 态 上 呈 多 形 性, 是 正 常 阴 道 菌 群 的 一 种 从 生 殖 道 分 离 出 的 支 原 体 有 人 型 支 原 体 溶 脲 脲 原 体 生 殖 器 支 原 体 在 一 定 条 件 下 支 原 体 可 引 起 生 殖 道 炎 症 (4) 病 毒 感 染 : 如 巨 细 胞 病 毒 是 疱 疹 病 毒 所 属 的 一 组 病 毒, 受 感 染 的 细 胞 内 见 有 包 涵 体, 体 积 增 大 多 在 身 体 极 度 衰 弱 及 免 疫 功 能 低 下 的 患 者 受 染 孕 妇 患 此 病 可 引 起 死 胎, 流 产 及 早 产 发 病 机 制 1. 急 性 子 宫 内 膜 炎 及 急 性 子 宫 肌 炎 多 见 于 流 产 分 娩 后 2. 急 性 输 卵 管 炎 输 卵 管 积 脓 输 卵 管 卵 巢 脓 肿 急 性 输 卵 管 炎 主 要 由 化 脓 菌 引 起, 根 据 不 同 的 传 播 途 径 而 有 不 同 的 病 变 特 点 若 病 原 菌 通 过 宫 颈 的 淋 巴 播 散 到 宫 旁 结 缔 组 织, 首 先 侵 及 浆 膜 层, 发 生 输 卵 管 周 围 炎, 然 后 累 及 肌 层, 而 输 卵 管 黏 膜 层 可 不 受 累 或 受 累 极 轻 轻 者 输 卵 管 仅 有 轻 度 充 血 肿 胀 略 增 粗 ; 重 者 输 卵 管 明 显 增 粗 弯 曲, 纤 维 素 性 脓 性 渗 出 物 多, 造 成 与 周 围 粘 连 若 炎 症 经 子 宫 内 膜 向 上 蔓 延, 首 先 引 起 输 卵 管 黏 膜 炎, 输 卵 管 黏 膜 肿 胀 间 质 水 肿 充 血 及 大 量 中 性 粒 细 胞 浸 润, 重 者 输 卵 管 上 皮 发 生 退 行 性 变 或 成 片 脱 落, 引 起 输 卵 管 黏 膜 粘 连, 导 致 输 卵 管 管 腔 及 伞 端 闭 锁, 若 有 脓 液 积 聚 于 管 腔 内 则 形 成 输 卵 管 积 脓 卵 巢 很 少 单 独 发 炎, 白 膜 是 良 好 的 防 御 屏 障, 卵 巢 常 与 发 炎 的 输 卵 管 伞 端 粘 连 而 发 生 卵 巢 周 围 炎, 称 输 卵 管 卵 巢 炎, 习 称 附 件 炎 炎 症 可 通 过 卵 巢 排 卵 的 破 孔 侵 入 卵 巢 实 质 形 成 卵 巢 脓 肿, 脓 肿 壁 与 输 卵 管 积 脓 粘 连 并 穿 通, 形 成 输
卵 管 卵 巢 脓 肿 输 卵 管 卵 巢 脓 肿 可 以 发 生 在 急 性 附 件 炎 初 次 发 病 之 后, 但 是 往 往 是 在 慢 性 附 件 炎 屡 次 急 性 发 作 的 基 础 上 形 成 脓 肿 多 位 于 子 宫 后 方 或 子 宫 阔 韧 带 后 叶 及 肠 管 间 粘 连 处, 可 破 入 直 肠 或 阴 道, 若 破 入 腹 腔 则 引 起 弥 漫 性 腹 膜 炎 3. 急 性 盆 腔 结 缔 组 织 炎 内 生 殖 器 急 性 炎 症 时, 或 阴 道 宫 颈 有 创 伤 时, 病 原 体 经 淋 巴 管 进 入 盆 腔 结 缔 组 织 而 引 起 结 缔 组 织 充 血 水 肿 及 中 性 粒 细 胞 浸 润 以 宫 旁 结 缔 组 织 炎 最 常 见, 开 始 局 部 增 厚, 质 地 较 软, 边 界 不 清, 以 后 向 两 侧 盆 壁 呈 扇 形 浸 润, 若 组 织 化 脓 则 形 成 盆 腔 腹 膜 外 脓 肿, 可 自 发 破 入 直 肠 或 阴 道 4. 急 性 盆 腔 腹 膜 炎 盆 腔 内 器 官 发 生 严 重 感 染 时, 往 往 蔓 延 到 盆 腔 腹 膜, 发 炎 的 腹 膜 充 血 水 肿, 并 有 少 量 含 纤 维 素 的 渗 出 液, 形 成 盆 腔 脏 器 粘 连 当 有 大 量 脓 性 渗 出 液 积 聚 于 粘 连 的 间 隙 内, 可 形 成 散 在 小 脓 肿 ; 积 聚 于 直 肠 子 宫 陷 凹 处 则 形 成 盆 腔 脓 肿, 较 多 见 脓 肿 可 破 入 直 肠 而 使 症 状 突 然 减 轻, 也 可 破 入 腹 腔 引 起 弥 漫 性 腹 膜 炎 5. 败 血 症 及 脓 毒 血 症 当 病 原 体 毒 性 强, 数 量 多, 患 者 抵 抗 力 降 低 时, 常 发 生 败 血 症 多 见 于 严 重 的 产 褥 感 染 感 染 流 产, 若 不 及 时 控 制, 患 者 往 往 很 快 出 现 感 染 性 休 克, 甚 至 死 亡 发 生 感 染 后, 若 身 体 其 他 部 位 发 现 多 处 炎 症 病 灶 或 脓 肿 者, 应 考 虑 有 脓 毒 血 症 存 在, 但 是 需 经 血 培 养 证 实 6. 菲 科 (Fitz-Hugh-Curtis) 综 合 征 是 指 肝 包 膜 炎 症 而 无 肝 实 质 损 害 的 肝 周 围 炎 淋 病 奈 瑟 菌 及 衣 原 体 感 染 均 可 引 起 由 于 肝 包 膜 水 肿, 吸 气 时 右 上 腹 疼 痛 肝 包 膜 上 有 脓 性 或 纤 维 渗 出 物, 早 期 在 肝 包 膜 与 前 腹 壁 腹 膜 之 间 形 成 松 软 粘 连, 晚 期 形 成 琴 弦 样 粘 连 5%~10% 输 卵 管 炎 可 出 现 此 综 合 征, 临 床 表 现 为 继 下 腹 痛 后 出 现 右 上 腹 痛, 或 下 腹 疼 痛 与 右 上 腹 疼 痛 同 时 出 现 临 床 表 现 可 因 炎 症 轻 重 及 范 围 大 小 而 有 不 同 的 临 床 表 现 发 病 时 下 腹 痛 伴 发 热, 若 病 情 严 重 可 有 寒 战 高 热 头 痛 食 欲 不 振 月 经 期 发 病 可 出 现 经 量 增 多 经 期 延 长, 非 月 经 期 发 病 可 有 白 带 增 多 若 有 腹 膜 炎, 则 出 现 消 化 系 统 症 状 如 恶 心 呕 吐 腹 胀 腹 泻 等 若 有 脓 肿 形 成, 可 有 下 腹 包 块 及 局 部 压 迫 刺 激 症 状, 包 块 位 于 前 方 可 出 现 膀 胱 刺 激 症 状, 如 排 尿 困 难 尿 频, 若 引 起 膀 胱 肌 炎 还 可 有 尿 痛 等 ; 包 块 位 于 子 宫 后 方 可 有 直 肠 刺 激 症 状, 若 在 腹 膜 外 可 致 腹 泻
里 急 后 重 感 和 排 便 困 难 根 据 感 染 的 病 原 体 不 同, 临 床 表 现 也 有 差 异 淋 病 奈 瑟 菌 感 染 起 病 急, 多 在 48h 内 出 现 高 热 腹 膜 刺 激 征 及 阴 道 脓 性 分 泌 物 非 淋 病 奈 瑟 菌 性 盆 腔 炎 起 病 较 缓 慢, 高 热 及 腹 膜 刺 激 征 不 明 显, 常 伴 有 脓 肿 形 成 若 为 厌 氧 菌 感 染, 则 容 易 有 多 次 复 发, 脓 肿 形 成 沙 眼 衣 原 体 感 染 病 程 较 长, 高 热 不 明 显, 长 期 持 续 低 热 主 要 表 现 为 轻 微 下 腹 痛, 久 治 不 愈, 阴 道 不 规 则 出 血 患 者 呈 急 性 病 容, 体 温 升 高, 心 率 加 快, 腹 胀, 下 腹 部 有 压 痛 反 跳 痛 及 肌 紧 张, 肠 鸣 音 减 弱 或 消 失 盆 腔 检 查 : 阴 道 可 能 充 血, 并 有 大 量 脓 性 分 泌 物, 将 宫 颈 表 面 的 分 泌 物 拭 净, 若 见 脓 性 分 泌 物 从 宫 颈 口 外 流, 说 明 宫 颈 黏 膜 或 宫 腔 有 急 性 炎 症 阴 道 穹 有 明 显 触 痛, 须 注 意 是 否 饱 满 ; 宫 颈 充 血 水 肿 举 痛 明 显 ; 宫 体 稍 大, 有 压 痛, 活 动 受 限 ; 子 宫 两 侧 压 痛 明 显, 若 为 单 纯 输 卵 管 炎, 可 触 及 增 粗 的 输 卵 管, 有 明 显 压 痛 ; 若 为 输 卵 管 积 脓 或 输 卵 管 卵 巢 脓 肿, 则 可 触 及 包 块 且 压 痛 明 显 ; 宫 旁 结 缔 组 织 炎 时, 可 扪 到 宫 旁 一 侧 或 两 侧 有 片 状 增 厚, 或 两 侧 宫 骶 韧 带 高 度 水 肿 增 粗, 压 痛 明 显 ; 若 有 脓 肿 形 成 且 位 置 较 低 时, 可 扪 及 后 穹 隆 或 侧 穹 隆 有 肿 块 且 有 波 动 感, 三 合 诊 常 能 协 助 进 一 步 了 解 盆 腔 情 况 并 发 症 不 孕 症 弥 漫 性 腹 膜 炎 败 血 症 感 染 性 休 克, 重 者 可 危 及 生 命 实 验 室 检 查 血 常 规 尿 常 规 血 沉 C- 反 应 蛋 白 宫 颈 管 分 泌 物 及 后 穹 隆 穿 刺 物 检 查 血 常 规 中 白 细 胞 检 查 对 于 诊 断 炎 症 有 意 义, 滴 虫 阴 道 炎 黏 液 脓 性 宫 颈 炎 盆 腔 炎 性 疾 病 白 细 胞 较 多, 而 细 菌 性 阴 道 病 及 外 阴 阴 道 假 丝 酵 母 菌 病 白 细 胞 较 少 其 他 辅 助 检 查 B 型 超 声 检 查 腹 腔 镜 检 查 等 可 协 助 盆 腔 炎 性 疾 病 的 诊 断 诊 断 根 据 病 史 症 状 和 体 征 辅 助 检 查 可 做 出 明 确 诊 断 急 性 盆 腔 炎 的 临 床 诊 断 标 准, 需 同 时 具 备 下 列 3 项 :1 下 腹 压 痛 伴 或 不 伴 反 跳 痛 ;2 宫 颈 或 宫 体 举 痛 或 摇 摆 痛 ;3 附 件 区 压 痛
下 列 标 准 可 增 加 诊 断 的 特 异 性 : 宫 颈 分 泌 物 培 养 或 革 兰 染 色 涂 片 淋 病 奈 瑟 菌 阳 性 或 沙 眼 衣 原 体 阳 性 ; 体 温 超 过 38 ( 口 表 ); 血 WBC 总 数 >10 10 /L; 后 穹 隆 穿 刺 抽 出 脓 性 液 体 ; 双 合 诊 或 B 型 超 声 检 查 发 现 盆 腔 脓 肿 或 炎 性 包 块 由 于 临 床 诊 断 急 性 输 卵 管 炎 有 一 定 的 误 诊 率, 腹 腔 镜 检 查 能 提 高 确 诊 率 腹 腔 镜 的 肉 眼 诊 断 标 准 有 :1 输 卵 管 表 面 明 显 充 血 ;2 输 卵 管 壁 水 肿 ;3 输 卵 管 伞 端 或 浆 膜 面 有 脓 性 渗 出 物 在 做 出 急 性 盆 腔 炎 的 诊 断 后, 要 明 确 感 染 的 病 原 体, 通 过 剖 腹 探 查 或 腹 腔 镜 直 接 采 取 感 染 部 位 的 分 泌 物 细 菌 培 养 及 药 敏 结 果 最 准 确 宫 颈 管 分 泌 物 及 后 穹 隆 穿 刺 液 的 涂 片 培 养 及 免 疫 荧 光 检 测 虽 不 如 直 接 采 取 感 染 部 位 的 分 泌 物 培 养 及 药 敏 准 确, 但 是 对 明 确 病 原 体 有 帮 助, 涂 片 可 做 革 兰 染 色, 若 找 到 淋 病 奈 瑟 菌 可 确 诊, 除 查 找 淋 病 奈 瑟 菌 外, 可 以 根 据 细 菌 形 态 及 革 兰 染 色, 为 选 用 抗 生 素 及 时 提 供 线 索 ; 培 养 阳 性 率 高, 可 明 确 病 原 体 ; 免 疫 荧 光 主 要 用 于 衣 原 体 检 查 除 病 原 体 的 检 查 外, 还 可 根 据 病 史 临 床 症 状 及 体 征 特 点 做 出 病 原 体 的 初 步 判 断 鉴 别 诊 断 急 性 盆 腔 炎 应 与 急 性 阑 尾 炎 输 卵 管 妊 娠 流 产 或 破 裂 卵 巢 囊 肿 蒂 扭 转 或 破 裂 等 急 腹 症 相 鉴 别 1. 急 性 阑 尾 炎 右 侧 急 性 输 卵 管 卵 巢 炎 易 与 急 性 阑 尾 炎 混 淆 急 性 阑 尾 炎 起 病 前 常 有 胃 肠 道 症 状, 如 恶 心, 呕 吐, 腹 泻 等, 腹 痛 多 发 生 于 脐 周 围, 然 后 逐 渐 向 右 侧 下 腹 部 固 定 检 查 时 仅 麦 氏 点 有 压 痛, 体 温 及 白 细 胞 增 高 的 程 度 不 如 急 性 输 卵 管 卵 巢 炎 急 性 输 卵 管 卵 巢 炎 右 侧 者, 常 在 麦 氏 点 以 下 压 痛 明 显, 妇 科 检 查 子 宫 颈 常 有 触 痛, 双 侧 附 件 均 有 触 痛 2. 卵 巢 肿 瘤 蒂 扭 转 多 出 现 在 活 动 性 包 块 之 后 大 便 后 等 情 况 时 发 生 剧 烈 下 腹 痛, 卵 巢 肿 物 扭 转 后 囊 腔 内 常 有 出 血, 肿 物 增 大, 伴 有 发 热, 询 问 病 史 及 B 超 检 查 有 助 于 诊 断 3. 异 位 妊 娠 或 卵 巢 黄 体 囊 肿 破 裂 可 发 生 急 性 下 腹 痛, 有 腹 腔 内 出 血, 患 者 面 色 苍 白, 急 性 病 容, 甚 至 出 现 休 克, 做 阴 道 后 穹 隆 穿 刺, 可 抽 出 暗 红 色 不 凝 固 血 液 异 位 妊 娠 还 可 有 停 经 史 及 阴 道 流 血, 尿 HCG 常 阳 性, 腹 腔 镜 检 查 可 明 确 诊 断 治 疗
1. 支 持 疗 法 卧 床 休 息, 半 卧 位 有 利 于 炎 性 渗 出 物 积 聚 于 直 肠 子 宫 陷 窝 而 使 炎 症 局 限, 亦 有 利 于 宫 腔 内 及 宫 颈 管 分 泌 物 排 出 于 体 外 给 予 高 热 量 高 蛋 白 高 维 生 素 饮 食, 补 充 液 体, 注 意 纠 正 电 解 质 紊 乱 及 酸 碱 失 衡 高 热 时 采 用 物 理 降 温 尽 量 避 免 不 必 要 的 妇 科 检 查 以 免 引 起 炎 症 扩 散, 若 有 腹 胀 可 行 胃 肠 减 压 2. 药 物 治 疗 抗 生 素 的 选 用 根 据 药 敏 试 验 较 为 合 理, 但 是 在 化 验 结 果 获 得 之 前, 需 根 据 病 史 临 床 特 点 推 测 为 何 种 病 原 体, 并 参 考 发 病 后 用 过 何 种 抗 生 素 等 选 择 用 药 由 于 急 性 盆 腔 炎 的 病 原 体 多 为 需 氧 菌 厌 氧 菌 及 衣 原 体 的 混 合 感 染, 需 氧 菌 及 厌 氧 菌 又 有 革 兰 阴 性 及 革 兰 阳 性 之 分, 因 此, 在 抗 生 素 的 选 择 上 多 采 用 联 合 用 药 (1) 常 用 抗 生 素 的 抗 菌 谱 如 下 : 1 青 霉 素 类 : 对 革 兰 阳 性 球 菌 如 链 球 菌 肺 炎 球 菌 敏 感 的 葡 萄 球 菌 的 抗 菌 作 用 较 强, 对 革 兰 阴 性 球 菌 及 革 兰 阴 性 杆 菌 有 抗 菌 作 用, 但 是 容 易 产 生 耐 药 2 头 孢 菌 素 类 : 第 一 代 头 孢 菌 素 对 革 兰 阳 性 球 菌 的 抗 菌 作 用 强, 虽 然 对 革 兰 阴 性 杆 菌 有 抗 菌 作 用, 但 是 由 于 对 革 兰 阴 性 菌 的 β- 内 酰 胺 酶 的 抵 抗 力 较 弱, 革 兰 阴 性 菌 对 本 代 抗 生 素 较 易 耐 药 ; 第 二 代 头 孢 菌 素 的 抗 酶 性 能 强 抗 菌 谱 广, 对 革 兰 阴 性 菌 的 作 用 增 强, 但 是 对 革 兰 阳 性 菌 的 抗 菌 效 能 与 第 一 代 相 近 或 稍 低 ; 第 三 代 头 孢 菌 素 的 抗 菌 谱 及 抗 菌 性 能 优 于 第 二 代 头 孢 菌 素, 对 革 兰 阴 性 菌 的 作 用 较 第 二 代 更 强, 可 用 于 对 第 二 代 耐 药 的 革 兰 阴 性 菌 株 此 外, 某 些 第 三 代 药 物 对 厌 氧 菌 有 效, 但 是 第 三 代 头 孢 菌 素 对 革 兰 阳 性 菌 的 作 用 与 第 一 代 头 孢 菌 素 近 似 或 较 弱 3 氨 基 糖 苷 类 : 抗 菌 谱 为 革 兰 阴 性 杆 菌 4 大 环 内 酯 类 : 敏 感 细 菌 主 要 为 革 兰 阳 性 球 菌 及 支 原 体 衣 原 体 5 四 环 素 类 : 主 要 用 于 衣 原 体 支 原 体 及 立 克 次 体 的 感 染 6 硝 咪 唑 类 : 主 要 用 于 厌 氧 菌 感 染 7 其 他 抗 生 素 有 克 林 霉 素 及 林 可 霉 素 等 联 合 用 药 的 配 伍 须 合 理, 药 物 种 类 要 少, 毒 性 要 小 抗 生 素 的 应 用 要 求 达 到 足 量, 且 须 注 意 毒 性 反 应 在 治 疗 过 程 中, 根 据 药 敏 试 验 结 果 与 临 床 治 疗 反 应, 随 时 予 以 调 整 给 药 途 径 以 静 脉 滴 注 收 效 快
(2) 急 性 盆 腔 炎 常 用 的 抗 生 素 配 伍 方 案 如 下 : 1 青 霉 素 或 红 霉 素 与 氨 基 糖 苷 类 药 物 及 甲 硝 唑 联 合 : 青 霉 素 320 万 ~1000 万 U/d, 分 3~4 次 静 脉 滴 注 ; 红 霉 素 1~2g/d, 分 3~4 次 静 脉 滴 注 ; 庆 大 霉 素 16 万 ~32 万 U/d, 分 2~3 次 静 脉 滴 注 或 肌 内 注 射 ; 阿 米 卡 星 200~400mg/d, 分 2 次 肌 内 注 射, 疗 程 一 般 不 超 过 10 天 ; 甲 硝 唑 葡 萄 糖 注 射 液 100ml( 内 含 甲 硝 唑 500mg), 静 脉 滴 注, 每 8 小 时 1 次, 病 情 好 转 后 改 口 服 400mg, 每 8 小 时 1 次 本 药 通 过 乳 汁 排 泄, 哺 乳 期 妇 女 慎 用 2 第 一 代 头 孢 菌 素 与 甲 硝 唑 联 合 : 尽 管 第 一 代 头 孢 菌 素 对 革 兰 阳 性 菌 的 作 用 较 强, 但 是 有 些 药 物 对 革 兰 阴 性 菌 较 优, 如 头 孢 拉 定 静 脉 滴 注,2~4g/d, 分 4 次 给 予 ; 头 孢 唑 林 钠 每 次 0.5~1g,2~4 次 /d, 静 脉 滴 注 3 克 林 霉 素 或 林 可 霉 素 与 氨 基 糖 苷 类 药 物 ( 庆 大 霉 素 或 阿 米 卡 星 ) 联 合 : 克 林 霉 素 600mg, 每 8~12 小 时 1 次, 静 脉 滴 注, 体 温 降 至 正 常 后 改 口 服, 每 次 250~500mg,3~4 次 /d; 林 可 霉 素 每 次 300~600mg,3 次 /d, 肌 注 或 静 脉 滴 注 克 林 霉 素 或 林 可 霉 素 对 多 数 革 兰 阳 性 菌 及 厌 氧 菌 有 效, 与 氨 基 糖 苷 类 药 物 联 合 应 用, 无 论 从 实 验 室 或 临 床 均 获 得 良 好 疗 效 此 类 药 物 与 红 霉 素 有 拮 抗 作 用, 不 可 与 其 联 合 ; 长 期 使 用 可 致 假 膜 性 肠 炎, 其 先 驱 症 状 为 腹 泻, 遇 此 症 状 应 立 即 停 药 4 第 二 代 头 孢 菌 素 或 相 当 于 第 二 代 头 孢 菌 素 的 药 物 : 头 孢 呋 辛 钠, 每 次 0.75~1.5g,3 次 /d, 肌 注 或 静 注 头 孢 孟 多 静 注 或 静 滴, 每 次 0.5~1g,4 次 /d, 较 重 感 染 每 次 1g,6 次 /d 头 孢 替 安 1~2g/d, 分 2~4 次 给 予, 严 重 感 染 可 用 至 4g/d 头 孢 西 丁 钠 每 次 1~2g,3~4 次 /d, 此 药 除 对 革 兰 阴 性 菌 作 用 较 强 外, 对 革 兰 阳 性 菌 及 厌 氧 菌 均 有 效 若 考 虑 有 衣 原 体 感 染, 应 同 时 给 予 多 西 环 素 100mg 口 服, 每 12 小 时 1 次 5 第 三 代 头 孢 菌 素 或 相 当 于 三 代 头 孢 菌 素 的 药 物 : 头 孢 噻 肟 肌 注 或 静 脉 注 射,1 次 0.5~1g,2~4 次 /d; 头 孢 曲 松 1g,1 次 /d 静 脉 注 射, 用 于 一 般 感 染, 若 为 严 重 感 染,2g/d, 分 2 次 给 予 ; 头 孢 唑 肟 0.5~2g/d, 严 重 者 4g, 分 2~4 次 给 予 ; 头 孢 替 坦 2g/d, 分 1~2 次 静 注 或 静 滴 头 孢 曲 松 头 孢 唑 肟 及 头 孢 替 坦 除 对 革 兰 阴 性 菌 作 用 较 强 外, 对 革 兰 阳 性 菌 及 厌 氧 菌 均 有 抗 菌 作 用 若 考 虑 有 衣 原 体 或 支 原 体 的 感 染 应 加 用 多 四 环 素 100mg 口 服, 每 12 小 时 1 次, 在 病 情 好 转 后, 应 继 续 用 药 10~14 天 对 不 能 耐 受 多 四 环 素 者, 可 用 阿 奇 霉 素
替 代, 每 次 500mg,1 次 /d, 连 用 3 天 淋 病 奈 瑟 菌 感 染 所 致 盆 腔 炎 首 选 此 方 案 6 派 拉 西 林 钠 : 是 一 种 新 的 半 合 成 的 青 霉 素, 对 多 数 需 氧 菌 及 厌 氧 菌 均 有 效 4~12g/d, 分 3~4 次 静 脉 注 射 或 静 滴, 严 重 感 染 者, 每 天 可 用 10~24g 7 喹 诺 酮 类 药 物 与 甲 硝 唑 联 合 : 喹 诺 酮 类 药 物 是 一 类 较 新 的 合 成 抗 菌 药, 本 类 药 物 与 许 多 抗 菌 药 物 之 间 无 交 叉 耐 药 性 第 三 代 喹 诺 酮 类 药 物 对 革 兰 阴 性 菌 及 革 兰 阳 性 菌 均 有 抗 菌 作 用 常 用 的 有 环 丙 沙 星 每 次 100~200mg,2 次 /d, 静 滴 ; 氧 氟 沙 星 每 次 200~400mg, 每 12 小 时 1 次, 静 脉 滴 注 3. 手 术 治 疗 下 列 情 况 为 手 术 指 征 (1) 药 物 治 疗 无 效 : 盆 腔 脓 肿 形 成 经 药 物 治 疗 48~72h, 体 温 持 续 不 降, 患 者 中 毒 症 状 加 重 或 包 块 增 大 者, 应 及 时 手 术, 以 免 发 生 脓 肿 破 裂 (2) 输 卵 管 积 脓 或 输 卵 管 卵 巢 脓 肿 : 经 药 物 治 疗 病 情 有 好 转, 继 续 控 制 炎 症 数 日, 肿 块 仍 未 消 失 但 是 已 局 限 化, 应 行 手 术 切 除, 以 免 日 后 再 次 急 性 发 作 仍 需 手 术 (3) 脓 肿 破 裂 : 突 然 腹 痛 加 剧, 寒 战 高 热 恶 心 呕 吐 腹 胀, 检 查 腹 部 压 痛 明 显 或 有 中 毒 性 休 克 表 现, 均 应 怀 疑 为 脓 肿 破 裂, 需 立 即 剖 腹 探 查 手 术 可 根 据 情 况 选 择 经 腹 手 术 或 腹 腔 镜 手 术 手 术 范 围 应 根 据 病 变 范 围 患 者 年 龄 一 般 状 态 等 情 况 全 面 考 虑 原 则 以 切 除 病 灶 为 主 年 轻 妇 女 应 尽 量 保 留 卵 巢 功 能, 以 采 用 保 守 性 手 术 为 主 ; 年 龄 大 双 侧 附 件 受 累 或 附 件 脓 肿 屡 次 发 作 者, 行 全 子 宫 及 双 附 件 切 除 术 ; 对 极 度 衰 弱 危 重 患 者 的 手 术 范 围 须 按 具 体 情 况 决 定 若 为 盆 腔 脓 肿 或 盆 腔 结 缔 组 织 脓 肿 ( 腹 膜 外 脓 肿 ), 可 根 据 脓 肿 位 置 经 阴 道 或 下 腹 部 切 开 排 脓 引 流, 若 脓 肿 位 置 低 突 向 阴 道 后 穹 时, 可 经 阴 道 切 开 排 脓, 同 时 注 入 抗 生 素 ; 若 脓 肿 位 置 较 高, 且 较 表 浅, 例 如 盆 腔 腹 膜 外 脓 肿 向 上 延 伸 超 出 盆 腔 者, 于 髂 凹 处 可 扪 及 包 块 时, 可 在 腹 股 沟 韧 带 上 方 行 腹 膜 外 切 开 引 流 排 脓 4. 中 药 治 疗 主 要 为 活 血 化 瘀 清 热 解 毒 药 物, 例 如 : 银 翘 解 毒 汤 安 宫 牛 黄 丸 或 紫 血 丹 等 预 后 急 性 盆 腔 炎 可 因 严 重 的 弥 漫 性 腹 膜 炎 败 血 症 感 染 性 休 克 而 危 及 生 命 预 防
1. 做 好 经 期 孕 期 及 产 褥 期 的 卫 生 宣 传 2. 严 格 掌 握 产 科 妇 科 手 术 指 征, 做 好 术 前 准 备 ; 术 时 注 意 无 菌 操 作 ; 术 后 做 好 护 理, 预 防 感 染 3. 治 疗 急 性 盆 腔 炎 时, 应 做 到 及 时 治 疗 彻 底 治 愈, 防 止 转 为 慢 性 盆 腔 炎 4. 注 意 性 生 活 卫 生, 减 少 性 传 播 疾 病, 经 期 禁 止 性 交