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抗 肿 瘤 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 ( 征 求 意 见 稿 ) 目 录 第 一 章 抗 肿 瘤 药 物 临 床 应 用 的 基 本 原 则... 4 一 权 衡 利 弊, 最 大 获 益... 4 二 目 的 明 确, 治 疗 有 序... 4 三 医 患 沟 通, 知 情 同 意... 4 四 治 疗 适 度, 规 范 合 理... 4 五 熟 知 病 情, 因 人 而 异... 5 六 不 良 反 应, 谨 慎 处 理... 5 七 临 床 试 验, 积 极 鼓 励... 5 第 二 章 抗 肿 瘤 药 物 临 床 应 用 的 管 理... 6 一 抗 肿 瘤 药 物 的 管 理... 6 ( 一 ) 分 级 管 理... 6 ( 二 ) 使 用 管 理... 7 ( 三 ) 配 置 管 理... 7 ( 四 ) 人 员 资 质 管 理... 8 二 落 实 与 督 查... 8 第 三 章 各 类 抗 肿 瘤 药 物 的 适 应 证 和 注 意 事 项... 9 一 细 胞 毒 类 药 物... 9 ( 一 ) 作 用 于 DNA 化 学 结 构 的 药 物... 9 ( 二 ) 影 响 核 酸 合 成 的 药 物... 13 ( 三 ) 作 用 于 核 酸 转 录 的 药 物... 17 ( 四 ) 作 用 于 DNA 复 制 的 拓 扑 异 构 酶 抑 制 剂... 18 ( 五 ) 主 要 作 用 于 有 丝 分 裂 M 期 干 扰 微 管 蛋 白 合 成 的 药 物... 19 ( 六 ) 其 他 细 胞 毒 药 物... 21 二 激 素 类 药 物... 22 ( 一 ) 芳 香 化 酶 抑 制 剂... 22 ( 二 ) 雌 激 素 和 抗 雌 激 素... 25 ( 三 ) 雄 激 素 与 抗 雄 激 素... 27 ( 四 ) 孕 激 素... 29 ( 五 )RH-LH 激 动 剂 / 拮 抗 剂... 30 三 肿 瘤 分 子 靶 向 和 生 物 治 疗... 31 ( 一 ) 生 物 反 应 调 节 剂... 31 ( 二 ) 单 克 隆 抗 体... 34 ( 三 ) 细 胞 分 化 诱 导 剂... 37 ( 四 ) 细 胞 凋 亡 诱 导 剂... 37 ( 五 ) 新 生 血 管 生 成 抑 制 剂... 38 1

( 六 ) 表 皮 生 长 因 子 受 体 抑 制 剂... 39 ( 七 ) 基 因 治 疗... 40 ( 八 ) 多 靶 点 小 分 子 抑 制 剂... 40 四 肿 瘤 治 疗 辅 助 药 物... 42 ( 一 ) 造 血 生 长 因 子... 42 ( 二 ) 止 吐 药... 47 ( 三 ) 镇 痛 药... 49 ( 四 ) 抑 制 破 骨 细 胞 药... 52 ( 五 ) 神 经 精 神 用 药... 53 第 四 章 各 类 肿 瘤 的 治 疗 原 则... 57 一 头 颈 部 恶 性 肿 瘤... 57 ( 一 ) 鼻 咽 癌... 58 ( 二 ) 鼻 腔 和 鼻 旁 窦 恶 性 肿 瘤... 58 ( 三 ) 喉 癌... 59 ( 四 ) 甲 状 腺 癌... 62 二 胸 部 肿 瘤... 63 ( 一 ) 非 小 细 胞 肺 癌... 63 ( 二 ) 小 细 胞 肺 癌... 67 ( 三 ) 胸 腺 肿 瘤... 69 ( 四 ) 恶 性 胸 膜 间 皮 瘤... 70 三 消 化 系 统 肿 瘤... 71 ( 一 ) 食 管 癌... 71 ( 二 ) 贲 门 癌... 73 ( 三 ) 胃 癌... 73 ( 四 ) 结 直 肠 癌... 75 ( 五 ) 胆 管 癌 胆 囊 癌... 78 ( 六 ) 胰 腺 癌... 79 ( 七 ) 肝 癌... 81 四 乳 腺 癌... 82 ( 一 ) 复 发 转 移 乳 腺 癌 药 物 治 疗... 83 ( 二 ) 可 手 术 乳 腺 癌 术 后 抗 肿 瘤 药 物 治 疗... 85 五 泌 尿 系 统 男 生 殖 系 统 肿 瘤... 87 ( 一 ) 肾 上 腺 肿 瘤... 87 ( 二 ) 肾 脏 肿 瘤... 88 ( 三 ) 尿 路 上 皮 癌... 90 ( 四 ) 前 列 腺 癌... 92 ( 五 ) 阴 茎 肿 瘤... 96 ( 六 ) 睾 丸 肿 瘤... 97 六 妇 科 肿 瘤... 99 ( 一 ) 宫 颈 癌... 99 ( 二 ) 卵 巢 癌... 100 ( 三 ) 子 宫 内 膜 癌... 104 ( 四 ) 外 阴 癌... 106 ( 五 ) 阴 道 癌... 107 2

( 六 ) 妊 娠 滋 养 细 胞 肿 瘤... 109 七 血 液 淋 巴 系 统 肿 瘤... 112 ( 一 ) 白 血 病... 112 ( 二 ) 恶 性 淋 巴 瘤... 116 ( 三 ) 多 发 性 骨 髓 瘤... 135 八 颅 脑 肿 瘤... 138 ( 一 ) 胶 质 瘤... 138 ( 二 ) 髓 母 细 胞 瘤... 141 ( 三 ) 脑 转 移 瘤... 142 ( 四 ) 中 枢 神 经 系 统 淋 巴 瘤... 145 ( 五 ) 颅 内 生 殖 细 胞 瘤... 147 ( 六 ) 颈 静 脉 球 瘤... 149 ( 七 ) 垂 体 腺 瘤... 151 九 原 发 恶 性 骨 与 软 组 织 肿 瘤... 155 ( 一 ) 骨 肉 瘤... 155 ( 二 ) 尤 文 氏 肉 瘤... 160 ( 三 ) 软 组 织 肉 瘤... 162 抗 肿 瘤 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 编 审 专 家 名 单... 163 3

第 一 章 抗 肿 瘤 药 物 临 床 应 用 的 基 本 原 则 正 确 合 理 地 应 用 抗 肿 瘤 药 物 是 提 高 肿 瘤 患 者 生 存 率 和 生 活 质 量, 降 低 死 亡 率 复 发 率 和 药 物 不 良 反 应 发 生 率 的 重 要 手 段, 是 肿 瘤 综 合 治 疗 的 重 要 组 成 部 分 鉴 于 部 分 抗 肿 瘤 药 物 有 明 显 毒 副 作 用, 可 给 人 体 造 成 伤 害, 对 抗 肿 瘤 药 物 的 应 用 要 谨 慎 合 理, 需 遵 循 以 下 基 本 原 则 : 一 权 衡 利 弊, 最 大 获 益 力 求 患 者 从 抗 癌 治 疗 中 最 大 获 益, 是 使 用 抗 肿 瘤 药 物 的 根 本 目 的 用 药 前 应 充 分 掌 握 患 者 病 情, 进 行 严 格 的 风 险 评 估, 权 衡 患 者 对 抗 肿 瘤 药 物 治 疗 的 接 受 能 力 对 可 能 出 现 的 毒 副 反 应 的 耐 受 力 和 经 济 承 受 力, 尽 量 规 避 风 险, 客 观 评 估 疗 效 即 使 毒 副 作 用 不 危 及 生 命, 并 能 被 患 者 接 受, 也 要 避 免 所 谓 无 效 但 安 全 的 不 当 用 药 行 为 二 目 的 明 确, 治 疗 有 序 抗 肿 瘤 药 物 治 疗 是 肿 瘤 整 体 治 疗 的 一 个 重 要 环 节, 应 针 对 患 者 肿 瘤 临 床 分 期 和 身 体 耐 受 情 况, 进 行 有 序 治 疗, 并 明 确 每 个 阶 段 的 治 疗 目 标 三 医 患 沟 通, 知 情 同 意 用 药 前 务 必 与 患 者 及 其 家 属 充 分 沟 通, 说 明 治 疗 目 的 疗 效 给 药 方 法 以 及 可 能 引 起 的 毒 副 作 用 等, 医 患 双 方 尽 量 达 成 共 识, 并 签 署 知 情 同 意 书 四 治 疗 适 度, 规 范 合 理 抗 肿 瘤 药 物 治 疗 应 行 之 有 据, 规 范 合 理, 依 据 业 内 公 认 的 临 床 诊 疗 指 南 规 范 或 专 家 共 识 实 施 治 疗, 确 保 药 物 适 量 疗 程 足 够, 不 宜 4

随 意 更 改, 避 免 治 疗 过 度 或 治 疗 不 足 药 物 疗 效 相 近 时, 治 疗 应 舍 繁 求 简, 讲 求 效 益, 切 忌 重 复 用 药 五 熟 知 病 情, 因 人 而 异 应 根 据 患 者 年 龄 性 别 种 族 以 及 肿 瘤 的 病 理 类 型 分 期 耐 受 性 分 子 生 物 学 特 征 既 往 治 疗 情 况 个 人 治 疗 意 愿 经 济 承 受 能 力 等 因 素 综 合 制 定 个 体 化 的 抗 肿 瘤 药 物 治 疗 方 案, 并 随 患 者 病 情 变 化 及 时 调 整 特 殊 年 龄 ( 新 生 儿 儿 童 老 年 ) 及 妊 娠 期 哺 乳 期 妇 女 患 者 和 有 重 要 基 础 疾 病 的 患 者 需 使 用 抗 肿 瘤 药 物 时, 应 充 分 考 虑 上 述 人 群 的 特 殊 性, 从 严 掌 握 适 应 证, 制 定 合 理 可 行 的 治 疗 方 案 六 不 良 反 应, 谨 慎 处 理 必 须 参 见 说 明 书 谨 慎 选 择 合 理 应 用 抗 肿 瘤 药 物, 充 分 认 识 并 及 时 发 现 可 能 出 现 的 毒 副 作 用, 施 治 前 应 有 相 应 的 救 治 预 案, 毒 副 反 应 一 旦 发 生, 应 及 时 处 理 七 临 床 试 验, 积 极 鼓 励 药 物 临 床 试 验 是 在 已 有 常 规 治 疗 的 基 础 上, 探 索 拓 展 患 者 治 疗 获 益 的 新 途 径, 以 求 进 一 步 改 善 肿 瘤 患 者 的 生 活 质 量 和 预 后, 应 鼓 励 符 合 条 件 的 患 者 积 极 参 加 进 行 药 物 临 床 试 验 的 机 构 须 具 有 国 家 认 可 的 相 应 资 质, 严 格 按 药 物 临 床 试 验 质 量 管 理 规 范 ( GCP) 要 求 进 行 严 禁 因 药 物 临 床 试 验 延 误 患 者 的 有 效 治 疗 5

第 二 章 抗 肿 瘤 药 物 临 床 应 用 的 管 理 一 抗 肿 瘤 药 物 的 管 理 鉴 于 抗 肿 瘤 药 物 的 特 性, 各 医 疗 机 构 应 结 合 本 机 构 实 际 用 药 情 况, 在 抗 肿 瘤 药 物 的 储 存 保 管 调 配 配 置 传 送 使 用 和 处 置 等 各 个 环 节 建 立 健 全 相 应 的 管 理 制 度, 包 括 安 全 用 药 制 度, 安 全 管 理 措 施, 工 作 流 程 等, 以 保 证 抗 肿 瘤 药 物 安 全 有 效 地 管 理 和 使 用, 同 时 做 好 相 关 人 员 的 防 护 和 环 境 保 护 工 作 医 疗 机 构 药 事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员 会 应 对 本 机 构 抗 肿 瘤 药 物 的 管 理 和 使 用 制 定 安 全 监 管 办 法 并 具 体 实 施, 同 时 应 加 强 抗 肿 瘤 药 物 不 良 反 应 的 上 报 工 作, 防 范 抗 肿 瘤 药 物 不 良 事 件 的 发 生 ( 一 ) 分 级 管 理 根 据 抗 肿 瘤 药 物 特 点 药 品 价 格 等 因 素, 将 抗 肿 瘤 药 物 分 为 特 殊 管 理 药 物 一 般 管 理 药 物 和 临 床 试 验 用 药 物 三 级 进 行 管 理 1. 特 殊 管 理 药 物 指 药 物 本 身 或 药 品 包 装 的 安 全 性 较 低, 一 旦 药 品 包 装 破 损 可 能 对 人 体 造 成 严 重 损 害 ; 价 格 相 对 较 高 ; 储 存 条 件 特 殊 ; 可 能 发 生 严 重 不 良 反 应 的 抗 肿 瘤 药 物 特 殊 管 理 药 物 应 设 专 柜 加 锁, 专 人 保 管 明 显 标 识 每 日 清 点, 做 到 账 物 相 符 ; 保 存 条 件 应 严 格 按 照 药 品 说 明 书 要 求 执 行 药 品 包 装 上 具 有 明 确 毒 性 药 品 标 识 的 抗 肿 瘤 药 物 须 严 格 遵 循 国 家 颁 布 的 相 关 管 理 规 定 2. 一 般 管 理 药 物 未 纳 入 特 殊 管 理 和 非 临 床 试 验 用 药 物, 属 于 一 般 管 理 范 围 一 般 管 理 药 物 应 设 专 柜, 明 显 标 识, 做 到 账 物 相 符 3. 临 床 试 验 用 药 物 6

依 据 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 局 发 布 的 药 物 临 床 试 验 质 量 管 理 规 范 中 试 验 用 药 品 管 理 的 有 关 规 定 执 行 ( 二 ) 使 用 管 理 1. 药 品 调 配 调 配 抗 肿 瘤 药 物 须 凭 医 师 开 具 的 处 方 或 医 嘱 单, 经 药 师 审 核 后 予 以 调 配 ; 并 由 药 师 复 核 药 品, 确 认 无 误 方 可 发 放 或 配 置 2. 用 药 复 核 给 患 者 使 用 抗 肿 瘤 药 物 前 必 须 核 对 患 者 信 息 药 品 信 息, 并 仔 细 检 查 药 品 的 外 观 状 况, 确 认 无 误 后 方 可 给 药 特 殊 管 理 的 抗 肿 瘤 药 物 使 用 时 必 须 由 护 师 复 核 3. 渗 漏 处 理 医 护 人 员 应 掌 握 抗 肿 瘤 药 物 的 相 关 不 良 反 应 及 药 液 渗 漏 发 生 时 的 应 急 预 案 和 处 置 办 法 一 旦 出 现 给 药 部 位 药 液 漏 出, 需 及 时 采 取 相 应 的 对 症 处 理, 以 减 轻 对 患 者 造 成 的 局 部 损 害 有 较 大 刺 激 性 的 药 物 应 采 取 深 静 脉 给 药 方 式 4. 安 全 用 药 在 选 择 和 使 用 抗 肿 瘤 药 物 时, 应 注 意 与 其 他 药 物 之 间 的 配 伍 禁 忌 密 切 关 注 药 物 不 良 反 应, 一 旦 发 生 应 立 即 对 症 处 理 并 及 时 上 报 有 关 部 门 ( 三 ) 配 置 管 理 静 脉 用 抗 肿 瘤 药 物 的 配 置 应 依 据 卫 生 部 静 脉 用 药 集 中 调 配 质 量 管 理 规 范 ( 卫 办 医 政 发 2010 62 号 ) 制 定 完 善 的 静 脉 用 抗 肿 瘤 药 物 配 置 的 防 护 措 施 和 操 作 规 程 抗 肿 瘤 药 物 静 脉 用 药 应 当 实 行 集 中 调 配 与 供 应, 应 建 立 符 合 相 关 规 定 的 静 脉 用 药 调 配 中 心 ( 室 )(Pharmacy intravenous admixture servious,pivas), 并 经 卫 生 行 政 部 门 审 核 验 收, 批 准 相 关 药 学 专 业 技 术 人 员, 应 经 过 相 关 专 业 知 识 操 作 技 7

能 配 置 流 程 及 安 全 防 护 等 培 训, 经 考 核 合 格 后 方 可 从 事 抗 肿 瘤 药 物 的 集 中 配 置 工 作 抗 肿 瘤 药 物 配 置 成 品 的 保 存 条 件, 如 放 置 时 间 储 存 温 度 是 否 需 要 避 光 等 应 符 合 药 品 说 明 书 要 求, 以 保 证 药 效 配 置 成 品 应 由 专 人 传 送 到 用 药 病 区 或 部 门, 护 理 人 员 经 核 对 后 接 收 用 药 过 程 中, 应 注 意 抗 肿 瘤 药 物 的 保 存 条 件 给 药 方 式 输 注 速 度 输 注 时 间 渗 漏 处 理 等 各 个 环 节, 严 格 把 关 ( 四 ) 人 员 资 质 管 理 应 用 抗 肿 瘤 药 物 的 临 床 医 师 须 具 有 主 治 医 师 及 以 上 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 和 相 应 专 业 资 质, 并 经 过 相 应 的 专 科 培 训 且 考 核 合 格 特 殊 管 理 抗 肿 瘤 药 物 中 可 能 造 成 比 较 严 重 不 良 反 应 的 药 物, 需 由 有 经 验 的 医 师 开 据 处 方, 使 用 时 须 具 有 相 应 的 应 急 措 施 和 相 应 的 抢 救 设 备, 必 要 时 须 医 师 在 场 二 监 督 检 查 ( 一 ) 各 级 医 疗 机 构 应 加 强 抗 肿 瘤 药 物 临 床 应 用 的 管 理, 根 据 本 指 导 原 则, 制 定 本 机 构 相 应 的 实 施 细 则, 并 将 抗 肿 瘤 药 物 安 全 与 合 理 使 用 纳 入 医 疗 质 量 和 综 合 目 标 管 理 考 核 体 系 ( 二 ) 各 地 医 疗 机 构 应 按 照 医 疗 机 构 药 事 管 理 规 定, 军 队 医 疗 机 构 应 按 照 军 队 医 疗 机 构 药 事 管 理 规 定, 建 立 和 充 实 药 事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员 会, 明 确 职 责 ; 定 期 组 织 开 展 安 全 与 合 理 用 药 知 识 培 训 ; 依 据 本 指 导 原 则 和 实 施 细 则, 定 期 对 本 机 构 临 床 安 全 合 理 用 药 工 作 开 展 监 督 检 查 ( 三 ) 医 疗 机 构 不 准 以 任 何 形 式 将 医 师 开 出 的 药 品 处 方 与 个 人 或 科 室 经 济 利 益 挂 钩 8

第 三 章 各 类 抗 肿 瘤 药 物 的 适 应 证 和 注 意 事 项 一 细 胞 毒 类 药 物 ( 一 ) 作 用 于 DNA 化 学 结 构 的 药 物 本 类 药 物 的 作 用 靶 部 位 为 细 胞 DNA, 因 此 可 对 多 种 生 长 活 跃 的 正 常 组 织 和 重 要 器 官 产 生 明 显 毒 性 常 见 不 良 反 应 包 括 : 骨 髓 抑 制 消 化 道 反 应 心 脏 毒 性 皮 肤 粘 膜 毒 性 脱 发 神 经 毒 性 肺 毒 性 及 肝 肾 功 能 损 伤 等 在 临 床 应 用 过 程 中, 应 权 衡 利 弊 合 理 选 择, 必 要 时 根 据 药 物 毒 性 反 应 酌 情 减 低 药 物 剂 量 甚 至 停 药 烷 化 剂 本 类 药 物 主 要 有 氮 芥 苯 丁 酸 氮 芥 环 磷 酰 胺 异 环 磷 酰 胺 美 法 仑 塞 替 派 白 消 安 六 甲 蜜 胺, 亚 硝 脲 类 : 卡 莫 司 汀 尼 莫 司 汀 司 莫 司 汀 等 适 应 证 多 数 药 物 对 恶 性 淋 巴 瘤 白 血 病 乳 腺 癌 卵 巢 癌 有 效 ; 部 分 药 物 对 消 化 道 肿 瘤 肺 癌 睾 丸 癌 肉 瘤 有 效 ; 少 数 药 物 对 甲 状 腺 癌 鼻 咽 癌 膀 胱 癌 恶 性 黑 色 素 瘤 等 有 效 亚 硝 脲 类 对 脑 瘤 及 脑 转 移 瘤 有 效 注 意 事 项 1. 对 本 类 药 物 过 敏 的 患 者, 妊 娠 及 哺 乳 期 妇 女 禁 用 2. 有 肝 肾 功 能 损 害 骨 髓 抑 制 感 染 的 患 者 禁 用 或 慎 用 有 骨 髓 转 移 多 程 放 化 疗 患 者 应 适 当 减 低 剂 量 3. 尽 量 减 少 与 其 它 烷 化 剂 联 合 使 用 或 同 时 接 受 放 射 治 疗 9

4. 氮 芥 可 使 血 及 尿 中 尿 酸 增 加, 血 浆 胆 碱 酯 酶 浓 度 减 低 应 定 期 检 测 血 清 尿 酸 水 平 有 严 重 呕 吐 患 者 应 进 行 血 生 化 ( 氯 化 物 钠 钾 钙 ) 检 测 5. 苯 丁 酸 氮 芥 白 消 安 应 慎 用 于 有 癫 痫 史 头 部 外 伤 或 使 用 其 它 潜 在 致 癫 痫 药 物 的 患 者 6. 使 用 环 磷 酰 胺 异 环 磷 酰 胺 时 应 鼓 励 患 者 多 饮 水, 大 剂 量 给 药 时 应 水 化 利 尿, 给 予 保 护 剂 美 司 钠 7. 卡 莫 司 汀 司 莫 司 汀 可 抑 制 身 体 免 疫 机 制, 使 疫 苗 接 种 不 能 激 发 身 体 抗 体 产 生 化 疗 结 束 后 三 个 月 内 不 宜 接 种 活 疫 苗 铂 类 本 类 药 物 主 要 有 顺 铂 卡 铂 奥 沙 利 铂 等 适 应 证 顺 铂 和 卡 铂 主 要 用 于 治 疗 肺 癌 卵 巢 癌 膀 胱 癌 头 颈 部 鳞 癌 和 生 殖 细 胞 癌 ; 顺 铂 还 可 用 于 治 疗 骨 肉 瘤 及 神 经 母 细 胞 瘤 等 ; 卡 铂 亦 可 用 于 治 疗 食 管 癌 和 间 皮 瘤 等 奥 沙 利 铂 主 要 用 于 治 疗 转 移 性 结 直 肠 癌, 原 发 肿 瘤 完 全 切 除 后 的 Ⅲ 期 结 肠 癌 注 意 事 项 1. 对 含 铂 化 合 物 有 过 敏 史 的 患 者, 孕 妇 及 哺 乳 期 妇 女, 严 重 肾 功 能 不 全 者 及 严 重 骨 髓 抑 制 患 者 禁 用 2. 顺 铂 的 主 要 限 制 性 毒 性 是 肾 功 能 不 良 一 般 剂 量 每 日 超 过 90mg/m 2 即 为 肾 毒 性 的 危 险 因 素, 治 疗 时 应 特 别 注 意 水 化 问 题 神 经 损 害 如 听 神 经 损 害 所 致 耳 鸣 听 力 下 降 较 常 见 避 免 使 用 与 肾 毒 性 或 耳 毒 性 叠 加 的 药 物, 如 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 两 性 霉 素 B 头 孢 噻 吩 等 10

几 乎 所 有 患 者 均 可 发 生 程 度 不 同 的 恶 心 呕 吐, 应 对 症 治 疗 静 脉 滴 注 时 需 注 意 避 光 3. 卡 铂 的 剂 量 限 制 性 毒 性 是 骨 髓 抑 制, 在 治 疗 前 后 应 定 期 复 查 血 象 出 血 性 肿 瘤 患 者 禁 用 4. 奥 沙 利 铂 的 剂 量 限 制 性 毒 性 是 神 经 系 统 毒 性 反 应, 治 疗 停 止 后, 神 经 系 统 症 状 通 常 可 以 改 善 抗 生 素 类 本 类 药 物 主 要 有 丝 裂 霉 素 博 莱 霉 素 平 阳 霉 素 等 适 应 证 主 要 用 于 治 疗 头 颈 部 肿 瘤 消 化 道 肿 瘤 皮 肤 癌 肺 癌 乳 腺 癌 宫 颈 癌 此 外, 丝 裂 霉 素 对 膀 胱 肿 瘤 有 效 ; 博 莱 霉 素 对 恶 性 淋 巴 瘤 和 神 经 胶 质 瘤 有 效 ; 平 阳 霉 素 对 恶 性 淋 巴 瘤 阴 茎 癌 外 阴 癌 有 效 注 意 事 项 1. 禁 用 于 对 本 类 药 物 有 过 敏 史, 有 严 重 肺 肝 肾 功 能 障 碍, 严 重 心 脏 疾 病 的 患 者 胸 部 及 其 周 围 接 受 放 疗 者, 骨 髓 功 能 抑 制 者, 合 并 感 染 症 患 者, 水 痘 患 者 禁 用 或 慎 用 2. 丝 裂 霉 素 有 时 会 引 起 严 重 骨 髓 功 能 抑 制, 故 应 定 期 进 行 临 床 检 验 ( 血 液 检 查 肝 功 能 及 肾 功 能 检 查 等 ) 充 分 注 意 可 能 出 现 的 感 染 出 血 倾 向 3. 博 莱 霉 素 或 平 阳 霉 素 用 药 过 程 中 出 现 咳 嗽 咳 痰 呼 吸 困 难 等 肺 炎 样 症 状, 同 时 胸 部 X- 光 片 出 现 异 常, 应 停 止 给 药, 进 行 胸 部 X 线 检 查, 血 气 分 析 动 脉 氧 分 压 一 氧 化 碳 扩 散 度 等 相 关 检 查 可 给 予 甾 体 激 素 和 适 当 的 抗 生 素 11

4. 对 于 肺 功 能 较 差 患 者,60 岁 以 上 高 龄 患 者 给 予 博 莱 霉 素 的 总 药 量 应 在 150mg 以 下 5. 平 阳 霉 素 给 药 后 如 患 者 出 现 发 热 现 象, 可 给 予 退 热 药 对 出 现 高 热 的 患 者, 在 以 后 的 治 疗 中 应 减 少 剂 量, 缩 短 给 药 时 间, 并 在 给 药 前 后 给 予 解 热 药 或 抗 过 敏 剂 蒽 环 类 本 类 药 物 主 要 有 柔 红 霉 素 米 托 蒽 醌 多 柔 比 星 表 柔 比 星 吡 柔 比 星 等 骨 髓 抑 制 及 心 脏 毒 性 是 最 重 要 的 副 作 用, 某 些 患 者 甚 至 发 生 严 重 的 骨 髓 再 生 障 碍 适 应 证 主 要 用 于 治 疗 急 性 白 血 病 恶 性 淋 巴 瘤 肉 瘤 多 柔 比 星 表 柔 比 星 吡 柔 比 星 还 可 用 于 治 疗 乳 腺 癌 肺 癌 消 化 道 肿 瘤 头 颈 部 恶 性 肿 瘤 泌 尿 生 殖 系 统 肿 瘤 柔 红 霉 素 对 神 经 母 细 胞 瘤 有 效 表 柔 比 星 对 黑 色 素 瘤 多 发 性 骨 髓 瘤 有 效 注 意 事 项 1. 禁 用 于 严 重 器 质 性 心 脏 病 或 心 功 能 异 常 患 者, 对 本 类 药 物 过 敏 者, 妊 娠 及 哺 乳 期 妇 女 2. 严 重 感 染 患 者 不 提 倡 使 用 过 去 曾 用 过 足 量 柔 红 霉 素 表 柔 比 星 及 多 柔 比 星 者 不 能 再 用 表 柔 比 星 总 限 量 为 550-800mg/m 2 3. 心 脏 毒 性 可 表 现 为 心 动 过 缓, 室 上 性 心 动 过 缓 和 心 电 图 改 变 心 脏 毒 性 与 累 积 剂 量 相 关, 用 药 期 间 应 严 密 监 测 心 功 能, 以 减 少 发 生 心 力 衰 竭 的 危 险 心 力 衰 竭 有 可 能 在 完 全 缓 解 期 或 停 药 几 周 后 发 生, 在 累 积 剂 量 很 高 时, 心 力 衰 竭 可 随 时 发 生, 而 心 电 图 预 先 无 任 何 改 变 12

4. 柔 红 霉 素 表 柔 比 星 可 迅 速 溶 解 肿 瘤 细 胞 而 致 血 中 尿 素 和 尿 酸 升 高, 必 要 时 给 予 充 足 的 液 体 和 别 嘌 醇, 以 避 免 尿 酸 性 肾 病 5. 骨 髓 抑 制 及 消 化 道 反 应 明 显, 脱 发 常 见 应 监 测 血 象 及 肝 肾 功 能 6. 本 类 药 物 漏 出 外 周 血 管 外 可 导 致 局 部 组 织 坏 死 ( 二 ) 影 响 核 酸 合 成 的 药 物 本 类 药 物 又 称 抗 代 谢 药, 是 模 拟 正 常 代 谢 物 质, 如 叶 酸 嘌 呤 碱 嘧 啶 碱 等 的 化 学 结 构 所 合 成 的 类 似 物, 与 有 关 代 谢 物 质 发 生 特 异 性 的 拮 抗 作 用, 从 而 干 扰 核 酸, 尤 其 是 DNA 的 生 物 合 成, 阻 止 肿 瘤 细 胞 的 分 裂 繁 殖 它 们 是 细 胞 周 期 特 异 性 药 物, 主 要 作 用 于 细 胞 周 期 的 S 期 二 氢 叶 酸 还 原 酶 抑 制 剂 本 类 药 物 主 要 有 甲 氨 蝶 呤 培 美 曲 塞 等 主 要 不 良 反 应 有 骨 髓 抑 制, 皮 肤 系 统 消 化 系 统 泌 尿 系 统 中 枢 神 经 系 统 反 应 等 适 应 证 甲 氨 蝶 呤 主 要 用 于 治 疗 急 性 白 血 病, 特 别 是 急 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病, 恶 性 葡 萄 胎, 绒 毛 膜 上 皮 癌, 乳 腺 癌, 恶 性 淋 巴 瘤, 头 颈 部 癌, 肺 癌, 成 骨 肉 瘤 等 培 美 曲 塞 可 联 合 顺 铂 用 于 治 疗 无 法 手 术 的 恶 性 胸 膜 间 皮 瘤 注 意 事 项 1. 甲 氨 蝶 呤 禁 用 于 严 重 营 养 不 良 肝 肾 功 能 不 全 骨 髓 抑 制 免 疫 缺 陷 者 及 孕 妇 对 于 有 感 染 消 化 性 溃 疡 溃 疡 性 结 肠 炎 体 弱 年 幼 或 高 龄 的 患 者 应 慎 用 可 能 发 生 肺 炎, 特 别 是 卡 氏 肺 囊 虫 性 肺 炎 2. 大 剂 量 甲 氨 蝶 呤 治 疗 仅 能 由 专 家 在 有 必 需 设 备 和 人 员 的 医 13

院 内 使 用, 同 时 应 采 用 亚 叶 酸 解 救 要 密 切 监 测 肾 功 能 和 甲 氨 蝶 呤 血 清 水 平 以 发 现 潜 在 的 毒 性, 建 议 碱 化 尿 液 及 增 大 尿 量 3. 培 美 曲 塞 禁 用 于 对 本 品 或 该 药 的 其 他 成 分 有 严 重 过 敏 史 的 患 者 治 疗 前 需 预 服 皮 质 类 固 醇 和 维 生 素 等 药 物 胸 腺 核 苷 合 成 酶 抑 制 剂 本 类 药 物 主 要 有 氟 尿 嘧 啶 卡 培 他 滨 替 加 氟 卡 莫 氟 替 吉 奥 去 氧 氟 尿 苷 氟 尿 苷 等 适 应 证 主 要 用 于 治 疗 消 化 道 肿 瘤 乳 腺 癌 部 分 药 物 还 可 用 于 肺 癌 宫 颈 癌 卵 巢 癌 膀 胱 癌 及 皮 肤 癌 鼻 咽 癌 的 治 疗 氟 尿 嘧 啶 较 大 剂 量 可 治 疗 绒 毛 膜 上 皮 癌 替 吉 奥 主 要 用 于 治 疗 晚 期 胃 癌 注 意 事 项 1. 对 本 类 药 物 过 敏 者, 孕 妇 禁 用 当 伴 发 水 痘 或 带 状 疱 疹 时, 衰 弱 患 者 禁 用 氟 尿 嘧 啶 正 接 受 抗 病 毒 药 索 立 夫 定 或 其 同 型 物 ( 如 溴 夫 定 ) 治 疗 患 者 禁 用 去 氧 氟 尿 苷 替 吉 奥 和 卡 培 他 滨 卡 培 他 滨 禁 用 于 已 知 二 氢 嘧 啶 脱 氢 酶 (DPD) 缺 陷 的 患 者 ; 禁 用 于 严 重 肝 肾 功 能 损 伤 患 者 2. 高 龄 骨 髓 功 能 低 下 肝 肾 功 能 不 全 营 养 不 良 者 慎 用 3. 用 药 期 间 定 期 检 查 白 细 胞 血 小 板, 若 出 现 骨 髓 抑 制, 应 酌 情 减 量 或 停 药 卡 培 他 滨 心 脏 毒 性 与 氟 尿 嘧 啶 药 物 类 似, 包 括 心 肌 梗 死 心 绞 痛 心 律 不 齐 心 脏 停 搏 心 衰 和 心 电 图 改 变 既 往 有 冠 脉 疾 病 史 患 者 中 心 脏 不 良 事 件 可 能 更 常 见 4. 使 用 氟 尿 嘧 啶 卡 莫 氟 时 不 宜 饮 酒 或 同 用 阿 司 匹 林 类 药 物, 14

以 减 少 消 化 道 出 血 的 可 能 5. 去 氧 氟 尿 苷 使 用 时 应 注 意 感 染 症 状 出 血 倾 向 的 发 生 6. 去 氧 氟 尿 苷 和 卡 培 他 滨 可 能 会 引 起 严 重 的 肠 炎 与 脱 水 当 发 生 严 重 的 腹 部 疼 痛 腹 泻 及 其 它 症 状 时, 立 即 停 药 并 对 症 治 疗 7. 卡 培 他 滨 可 引 起 高 胆 红 素 血 症 及 手 足 综 合 症 ( 手 掌 - 足 底 感 觉 迟 钝 或 化 疗 引 起 的 肢 端 红 斑 ) 嘌 呤 核 苷 合 成 酶 抑 制 剂 本 类 药 物 主 要 有 6- 巯 基 嘌 呤 等 适 应 证 主 要 用 于 治 疗 绒 毛 膜 上 皮 癌 恶 性 葡 萄 胎 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 及 非 淋 巴 细 胞 白 血 病 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 的 急 变 期 注 意 事 项 1. 骨 髓 抑 制 并 出 现 明 显 的 出 血 现 象 者, 严 重 感 染 肝 肾 功 能 损 害 胆 道 疾 患 者, 有 痛 风 病 史 尿 酸 盐 肾 结 石 病 史 者,4-6 周 内 已 接 受 过 细 胞 毒 性 药 物 或 放 疗 者 慎 用 2. 老 年 性 白 血 病 确 须 服 用 本 品 时, 则 需 加 强 支 持 疗 法, 并 严 密 观 察 症 状 体 征 及 周 围 血 象 等 动 态 改 变, 及 时 调 整 剂 量 3. 白 血 病 时 有 大 量 白 血 病 细 胞 破 坏, 在 服 用 本 品 时 则 破 坏 更 多, 血 液 及 尿 中 尿 酸 浓 度 明 显 增 高, 严 重 者 可 产 生 尿 酸 性 肾 结 石 核 苷 酸 还 原 酶 抑 制 剂 本 类 药 物 主 要 有 羟 基 脲 等 适 应 证 主 要 用 于 治 疗 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 对 马 利 兰 耐 药 的 慢 性 粒 细 胞 白 15

血 病 黑 色 素 瘤 肾 癌 头 颈 部 癌 宫 颈 鳞 癌 ( 与 放 疗 联 合 ) 注 意 事 项 1. 水 痘 带 状 疱 疹 及 各 种 严 重 感 染 者 禁 用 2. 骨 髓 抑 制 为 剂 量 限 制 性 毒 性 有 胃 肠 道 反 应, 致 睾 丸 萎 缩 致 畸 胎 和 引 起 药 物 热 的 报 道 偶 有 中 枢 神 经 系 统 症 状 和 脱 发 3. 用 药 期 间 避 免 接 种 死 或 活 病 毒 疫 苗 4. 用 本 品 期 间 应 适 当 增 加 液 体 的 摄 入 量, 以 增 加 尿 量 及 尿 酸 的 排 泄 DNA 多 聚 酶 抑 制 剂 本 类 药 物 主 要 有 阿 糖 胞 苷 吉 西 他 滨 等 适 应 证 阿 糖 胞 苷 主 要 用 于 治 疗 急 性 非 淋 巴 细 胞 白 血 病 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 慢 性 髓 细 胞 白 血 病 ( 急 变 期 ) 儿 童 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 鞘 内 应 用 预 防 和 治 疗 脑 膜 白 血 病 吉 西 他 滨 主 要 用 于 治 疗 局 部 晚 期 或 已 转 移 的 非 小 细 胞 肺 癌 局 部 晚 期 或 已 转 移 的 胰 腺 癌 注 意 事 项 1. 对 本 类 药 物 过 敏 者 禁 用 吉 西 他 滨 禁 与 放 疗 同 时 应 用, 严 重 肾 功 能 不 全 患 者 禁 联 合 使 用 吉 西 他 滨 与 顺 铂 2. 可 抑 制 骨 髓, 需 密 切 观 察 骨 髓 情 况 吉 西 他 滨 可 引 起 严 重 的 血 小 板 减 少, 有 时 需 要 输 注 血 小 板 3. 阿 糖 胞 苷 综 合 征 表 现 为 发 热 肌 痛 骨 痛 偶 尔 胸 痛 斑 丘 疹 结 膜 炎 和 全 身 不 适 通 常 发 生 于 用 药 后 6-12 小 时, 可 给 予 皮 质 类 固 醇 预 防 和 治 疗 阿 糖 胞 苷 可 引 起 继 发 于 肿 瘤 细 胞 快 速 分 解 的 高 尿 16

酸 血 症 4. 阿 糖 胞 苷 使 用 苯 甲 醇 作 为 溶 媒, 禁 止 用 于 儿 童 肌 内 注 射 鞘 内 应 用 和 大 剂 量 治 疗, 不 要 使 用 含 苯 甲 醇 的 稀 释 液 鞘 内 注 射 后 最 常 见 的 不 良 反 应 是 恶 心 呕 吐 和 发 热 5. 放 疗 的 同 时 给 予 1000mg/m 2 的 吉 西 他 滨 可 导 致 严 重 的 肺 或 食 管 病 变 如 果 吉 西 他 滨 与 放 疗 连 续 给 予, 由 于 严 重 辐 射 敏 化 的 可 能 性, 吉 西 他 滨 化 疗 与 放 疗 的 间 隔 至 少 4 周 如 果 患 者 情 况 允 许 可 缩 短 间 隔 时 间 6. 吉 西 他 滨 滴 注 时 间 延 长 和 增 加 用 药 频 率 可 增 加 其 毒 性 推 荐 用 无 防 腐 剂 的 0.9% 氯 化 钠 注 射 液 为 唯 一 溶 剂 ( 三 ) 作 用 于 核 酸 转 录 的 药 物 本 类 药 物 通 过 影 响 细 胞 核 酸 转 录 发 挥 抗 肿 瘤 作 用 主 要 有 放 线 菌 素 D 阿 克 拉 霉 素 等 常 见 不 良 反 应 包 括 骨 髓 抑 制 胃 肠 道 反 应 等 适 应 证 放 线 菌 素 D 主 要 用 于 治 疗 霍 奇 金 病 (HD) 及 神 经 母 细 胞 瘤 无 转 移 的 绒 癌 睾 丸 癌 儿 童 肾 母 细 胞 瘤 (Wilms 瘤 ) 尤 文 氏 肉 瘤 横 纹 肌 肉 瘤 阿 克 拉 霉 素 主 要 用 于 治 疗 肺 癌 乳 腺 癌 消 化 道 癌 注 意 事 项 1. 放 线 菌 素 D 禁 用 于 有 水 痘 病 史 者 有 骨 髓 功 能 低 下 出 血 倾 向 者 痛 风 病 史 肝 功 能 损 害 感 染 有 尿 酸 盐 性 肾 结 石 病 史 近 期 接 受 过 放 疗 或 抗 癌 药 物 者 慎 用 2. 放 线 菌 素 D 的 剂 量 限 制 性 毒 性 为 骨 髓 抑 制 3. 放 线 菌 素 D 的 胃 肠 道 反 应 多 见 于 每 次 剂 量 超 过 500μg 时, 为 17

急 性 剂 量 限 制 性 毒 性 4. 当 放 线 菌 素 D 漏 出 血 管 外 时, 应 立 即 用 1% 普 鲁 卡 因 局 部 封 闭, 或 用 50-100mg 氢 化 可 的 松 局 部 注 射 及 冷 湿 敷 ( 四 ) 作 用 于 DNA 复 制 的 拓 扑 异 构 酶 抑 制 剂 本 类 药 物 通 过 抑 制 拓 扑 异 构 酶 而 发 挥 细 胞 毒 作 用, 使 DNA 不 能 复 制, 造 成 不 可 逆 的 DNA 链 破 坏, 从 而 导 致 肿 瘤 细 胞 死 亡 主 要 包 括 1 拓 扑 异 构 酶 Ⅰ 抑 制 剂, 如 伊 立 替 康 托 泊 替 康 羟 基 喜 树 碱 ;2 拓 扑 异 构 酶 Ⅱ 抑 制 剂, 如 依 托 泊 苷 替 尼 泊 苷 常 见 不 良 反 应 有 骨 髓 抑 制 胃 肠 道 反 应 适 应 证 伊 立 替 康 用 于 治 疗 晚 期 结 直 肠 癌 托 泊 替 康 用 于 治 疗 小 细 胞 肺 癌 以 及 初 始 化 疗 或 序 贯 化 疗 失 败 的 转 移 性 卵 巢 癌 ; 羟 基 喜 树 碱 依 托 泊 苷 和 替 尼 泊 苷 多 用 于 治 疗 恶 性 淋 巴 瘤 白 血 病 消 化 道 肿 瘤 肺 癌 膀 胱 癌, 羟 基 喜 树 碱 还 可 治 疗 头 颈 部 上 皮 癌 ; 依 托 泊 苷 对 恶 性 生 殖 细 胞 瘤 神 经 母 细 胞 瘤 横 纹 肌 肉 瘤 卵 巢 癌 有 效 ; 替 尼 泊 苷 对 颅 内 恶 性 肿 瘤 有 效 注 意 事 项 1. 对 本 类 药 物 过 敏 者, 严 重 骨 髓 抑 制 者, 妊 娠 哺 乳 期 妇 女 禁 用 2. 伊 立 替 康 禁 用 于 慢 性 炎 性 肠 病 和 / 或 肠 梗 阻 者, 血 清 胆 红 素 超 过 正 常 值 上 限 3 倍 者 3. 伊 立 替 康 的 剂 量 限 制 性 毒 性 为 延 迟 性 腹 泻 ( 用 药 24 小 时 后 发 生 ) 和 中 性 粒 细 胞 减 少 出 现 严 重 腹 泻 的 患 者, 在 下 个 周 期 用 药 应 减 18

量 单 药 治 疗 9% 出 现 急 性 胆 碱 综 合 征, 可 用 阿 托 品 治 疗 其 他 不 良 反 应 包 括 对 胃 肠 道 呼 吸 系 统 免 疫 系 统 肝 功 能 等 的 影 响 4. 托 泊 替 康 和 替 尼 泊 苷 的 剂 量 限 制 性 毒 性 是 骨 髓 抑 制 5. 依 托 泊 苷 不 宜 静 脉 推 注, 静 滴 时 速 度 过 快, 易 引 起 低 血 压 喉 痉 挛 等 过 敏 反 应 因 含 苯 甲 醇, 禁 止 用 于 儿 童 肌 内 注 射 ( 五 ) 主 要 作 用 于 有 丝 分 裂 M 期 干 扰 微 管 蛋 白 合 成 的 药 物 本 类 药 物 主 要 作 用 于 有 丝 分 裂 M 期 干 扰 微 管 蛋 白 合 成, 通 过 干 扰 有 丝 分 裂 中 纺 锤 体 的 形 成, 使 细 胞 停 止 于 有 丝 分 裂 中 期 如 紫 杉 类 长 春 碱 类 鬼 臼 碱 类 及 高 三 尖 杉 酯 碱 等 紫 杉 类 本 类 药 物 主 要 有 紫 杉 醇 多 西 他 赛 等 适 应 证 主 要 用 于 治 疗 乳 腺 癌 非 小 细 胞 肺 癌 ; 紫 杉 醇 还 可 用 于 治 疗 卵 巢 癌 头 颈 部 癌 食 管 癌 精 原 细 胞 瘤 复 发 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 等 注 意 事 项 1. 禁 用 于 对 紫 杉 类 及 赋 形 剂 过 敏 患 者, 基 线 中 性 粒 细 胞 计 数 <1500 个 /mm 3 的 患 者, 妊 娠 及 哺 乳 期 妇 女, 肝 功 能 有 严 重 损 害 的 患 者 2. 紫 杉 醇 的 剂 量 限 制 性 毒 性 是 骨 髓 抑 制, 具 有 剂 量 和 时 间 依 赖 性, 可 逆 转 且 不 蓄 积 为 预 防 紫 杉 醇 发 生 过 敏 反 应 治 疗 前 须 预 防 给 药 3. 紫 杉 类 药 物 的 常 见 不 良 反 应 还 可 有 发 热 贫 血 感 染 低 血 压 神 经 毒 性 脱 发 皮 肤 反 应 指 甲 改 变 肝 功 能 异 常 恶 心 / 呕 吐 腹 泻 粘 膜 炎 脱 发 浮 肿 等 4. 多 西 他 赛 由 于 可 能 发 生 较 严 重 的 过 敏 反 应, 应 具 备 相 应 的 急 19

救 设 施, 注 射 期 间 密 切 监 测 主 要 功 能 指 标 长 春 碱 类 本 类 药 物 主 要 有 长 春 碱 长 春 新 碱 长 春 地 辛 长 春 瑞 滨 等 适 应 证 主 要 用 于 治 疗 肺 癌 乳 腺 癌 ; 长 春 碱 长 春 新 碱 长 春 地 辛 还 可 用 于 治 疗 恶 性 淋 巴 瘤 消 化 道 癌 生 殖 细 胞 肿 瘤 黑 色 素 瘤 长 春 新 碱 亦 可 用 于 治 疗 尤 文 氏 肉 瘤 肾 母 细 胞 瘤 神 经 母 细 胞 瘤 等 注 意 事 项 1. 禁 用 于 妊 娠 哺 乳 期 妇 女 严 重 肝 功 能 不 全 者 骨 髓 功 能 低 下 和 严 重 感 染 者 禁 用 或 慎 用 2. 骨 髓 抑 制 长 春 碱 长 春 地 辛 最 常 见 的 为 白 细 胞 降 低, 并 成 为 剂 量 限 制 性 因 素 长 春 瑞 滨 的 血 液 系 统 毒 性 表 现 为 粒 细 胞 减 少 和 中 度 贫 血, 粒 细 胞 减 少 属 局 限 性 毒 性 3. 长 春 新 碱 的 剂 量 限 制 性 毒 性 是 神 经 系 统 毒 性, 主 要 引 起 外 周 神 经 症 状, 如 手 指 足 趾 麻 木, 腱 反 射 迟 钝 或 消 失, 外 周 神 经 炎 ; 运 动 神 经 感 觉 神 经 和 脑 神 经 也 可 受 到 破 坏 4. 长 春 瑞 滨 的 外 周 神 经 毒 性 一 般 限 于 深 腱 反 射 消 失, 感 觉 异 常 少 见, 长 期 用 药 可 出 现 下 肢 无 力 ; 植 物 神 经 毒 性 主 要 表 现 为 小 肠 麻 痹 引 起 的 便 秘 ; 呼 吸 道 毒 性 : 可 引 起 呼 吸 困 难 或 支 气 管 痉 挛, 可 在 注 药 后 数 分 钟 或 数 小 时 内 发 生 5. 有 局 部 组 织 刺 激 反 应, 可 引 起 静 脉 炎, 药 液 应 避 免 漏 出 血 管 外 和 溅 入 眼 内 长 春 碱 仅 用 于 静 脉 给 药, 严 禁 鞘 内 注 射 ( 可 致 死 ) 20

高 三 尖 杉 酯 碱 适 应 证 用 于 治 疗 急 性 非 淋 巴 细 胞 白 血 病 骨 髓 增 生 异 常 综 合 征 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 真 性 红 细 胞 增 多 症 等 注 意 事 项 1. 原 有 心 律 失 常 及 各 类 器 质 性 心 血 管 疾 病 患 者 应 慎 用 或 不 用 ; 骨 髓 功 能 抑 制 或 血 象 呈 严 重 粒 细 胞 减 少 或 血 小 板 减 少 ; 肝 肾 功 能 损 害 有 痛 风 或 尿 酸 盐 肾 结 石 病 史 患 者 孕 妇 及 哺 乳 期 妇 女 慎 用 2. 对 骨 髓 各 系 列 的 造 血 细 胞 均 有 抑 制 作 用 对 粒 细 胞 系 列 的 抑 制 较 重, 红 细 胞 系 列 次 之, 对 巨 核 细 胞 系 列 的 抑 制 较 轻 3. 较 常 见 的 心 脏 毒 性 有 窦 性 心 动 过 速 房 性 或 室 性 期 外 收 缩 心 电 图 出 现 S-T 段 变 化 及 T 波 平 坦 等 心 肌 缺 血 表 现 但 高 三 尖 杉 酯 碱 每 次 剂 量 3.0mg/m 2 时, 部 分 患 者 于 给 药 4 小 时 左 右 会 出 现 血 压 降 低 的 现 象 4. 常 见 消 化 系 统 不 良 反 应 白 血 病 时 有 大 量 白 血 病 细 胞 破 坏, 采 用 本 品 时 破 坏 会 增 多, 血 液 及 尿 中 尿 酸 浓 度 可 增 高 ( 六 ) 其 他 细 胞 毒 药 物 主 要 有 门 冬 酰 胺 酶, 通 过 分 解 肿 瘤 细 胞 增 殖 所 必 需 的 门 冬 酰 胺 而 起 到 抗 肿 瘤 作 用 适 应 证 急 性 白 血 病 慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 霍 奇 金 病 及 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 黑 色 素 瘤 等 21

注 意 事 项 1. 禁 用 于 对 本 品 有 过 敏 史 或 皮 试 阳 性 者, 有 胰 腺 炎 病 史 或 胰 腺 炎 者, 以 及 患 水 痘 广 泛 带 状 疱 疹 等 严 重 感 染 者 2. 主 要 不 良 反 应 为 胃 肠 道 反 应, 其 次 还 有 发 热 高 氨 血 症 休 克 等 3. 给 药 期 间 应 监 测 纤 维 蛋 白 原 纤 维 蛋 白 溶 酶 原 抗 凝 血 酶 -Ⅲ (AT-Ⅲ) 蛋 白 C 等 二 激 素 类 药 物 ( 一 ) 芳 香 化 酶 抑 制 剂 芳 香 化 酶 是 雄 烯 二 酮 转 化 为 雌 激 素 的 限 速 酶 绝 经 后 女 性 雌 激 素 合 成 主 要 是 由 外 周 组 织 中 肾 上 腺 内 的 雄 激 素 经 芳 香 化 酶 作 用 转 化 而 来 芳 香 化 酶 抑 制 剂 (Aromatase Inhibitors, AIs) 通 过 作 用 于 芳 香 化 酶 达 到 阻 断 雌 激 素 合 成 的 目 的 但 是 对 于 绝 经 前 的 女 性, 卵 巢 是 产 生 雌 激 素 的 主 要 器 官, 因 此 芳 香 化 酶 抑 制 剂 不 能 完 全 阻 断 卵 巢 产 生 的 雌 激 素, 因 此 芳 香 化 酶 抑 制 剂 仅 适 用 于 绝 经 后 乳 腺 癌 患 者 氨 鲁 米 特 (Aminoglutethimide, AG) 为 第 一 代 AIs, 第 二 代 的 代 表 药 物 为 福 美 司 坦 ( Formestane ), 第 三 代 药 物 有 阿 那 曲 唑 (Anatrozole, Arimidex, 瑞 宁 得 ), 来 曲 唑 (Letrozole, 弗 隆 ), 依 西 美 坦 (Exemestane, 阿 诺 新 ) 等 第 一 代 芳 香 化 酶 抑 制 剂 氨 鲁 米 特 (aminoglutet himide, AG) 又 称 氨 基 导 眠 能, 为 第 一 代 芳 香 化 酶 抑 制 剂 作 为 非 特 异 性 的 芳 香 化 酶 抑 制 剂, 可 以 同 时 抑 制 22

肾 上 腺 的 多 种 内 分 泌 功 能, 起 到 药 物 性 肾 上 腺 切 除 作 用 AG 抑 制 肾 上 腺 分 泌 肾 上 腺 皮 质 激 素, 从 而 导 致 患 者 出 现 Addison 综 合 征 的 临 床 表 现 因 此 在 使 用 AG 治 疗 的 同 时 需 要 同 时 使 用 肾 上 腺 皮 质 激 素 ( 氢 化 可 的 松 ) 替 代 疗 法 因 为 AG 可 增 加 肝 脏 对 地 塞 米 松 的 降 解 能 力 而 不 宜 用 地 塞 米 松 代 替 氢 化 可 的 松 AG 治 疗 除 因 抑 制 肾 上 腺 分 泌 导 致 患 者 出 现 Addison 综 合 征 的 临 床 表 现 外, 还 有 其 他 更 多 的 不 良 反 应, 而 其 大 于 10% 的 患 者 不 得 不 因 毒 副 反 应 停 止 治 疗 因 其 缺 乏 特 异 性 低 效 能 和 不 良 反 应 多, 临 床 应 用 受 到 限 制 适 应 证 1. 绝 经 后 晚 期 乳 腺 癌, 对 骨 转 移 者 疗 效 较 好 用 于 晚 期 乳 腺 癌 的 治 疗 一 般 用 药 剂 量 为 250-500mg/d, 2 周 后 逐 渐 加 量 到 500-1000mg/d 2. 有 类 似 肾 上 腺 切 除 作 用, 也 可 用 于 治 疗 睾 丸 切 除 后 雌 激 素 治 疗 无 效 或 者 复 发 的 前 列 腺 癌 患 者 和 库 欣 综 合 征, 与 雌 激 素 合 用 可 提 高 疗 效 注 意 事 项 1. 妊 娠 哺 乳 期 妇 女 及 儿 童 禁 用 2. 用 药 期 间 定 期 复 查 血 象 电 解 质 3. 给 药 期 间 同 时 给 予 补 充 适 量 的 糖 皮 质 激 素 第 二 代 芳 香 化 酶 抑 制 剂 福 美 司 坦 (Fomestane, 兰 他 隆, Lentaron) 为 第 二 代 芳 香 化 酶 抑 制 剂, 能 够 高 度 特 异 性 的 与 芳 香 化 酶 不 可 逆 结 合, 这 种 抑 制 通 常 被 称 为 自 杀 性 抑 制 能 够 延 长 抑 制 酶 活 性 的 时 间, 持 续 时 间 依 赖 于 23

新 酶 的 合 成 和 抑 制 剂 的 存 在 时 间 体 外 实 验 证 明 福 美 司 坦 抑 制 芳 香 化 酶 活 性 强 于 AG30 倍, 因 为 福 美 司 坦 只 作 用 于 芳 香 化 酶, 对 细 胞 色 素 P450 相 关 的 酶 无 作 用, 因 此 不 需 同 时 进 行 糖 皮 质 激 素 的 替 代 治 疗 由 于 福 美 司 坦 明 显 的 不 良 反 应 和 需 要 长 期 注 射 的 用 法, 限 制 其 临 床 应 用 适 应 证 主 要 用 于 治 疗 绝 经 后 晚 期 乳 腺 癌 使 用 方 法 一 般 为 深 部 肌 肉 注 射,250mg/ 次,1 次 /2 周 注 意 事 项 1. 对 福 美 司 坦 药 物 过 敏 者 禁 用 ; 绝 经 前 哺 乳 期 妇 女 禁 用 2. 血 象 和 肝 功 能 异 常 者 慎 用 3. 妊 娠 妇 女 不 宜 使 用 ; 应 用 福 美 司 坦 治 疗 时 应 定 期 检 查 患 者 的 外 周 血 白 细 胞 计 数 及 分 类 电 解 质 血 糖 以 及 肝 肾 功 能 第 三 代 芳 香 化 酶 抑 制 剂 第 三 代 的 芳 香 化 酶 抑 制 剂 具 有 高 效 低 度 高 选 择 性 的 优 势, 又 分 为 甾 体 类 和 非 甾 体 类 前 者 通 过 与 芳 香 化 酶 不 可 逆 结 合 而 抑 制 其 功 能, 后 者 则 通 过 竞 争 性 抑 制 机 制 发 挥 作 用 前 者 包 括 来 曲 唑 (latrozole) 和 阿 那 曲 唑, 后 者 的 代 表 性 药 物 为 依 西 美 坦 阿 那 曲 唑 与 AG 相 比, 能 够 抑 制 芳 香 化 酶 活 性 95% 以 上, 同 时 并 不 影 响 体 内 ACTH 和 醛 固 酮 水 平 用 法 为 1mg/ 次,1 次 /d 来 曲 唑 的 体 内 活 性 较 AG 强 150-250 倍, 体 外 活 性 较 AG 强 10000 倍, 且 未 发 现 对 肾 上 腺 甾 体 类 物 质 的 生 成 有 显 著 影 响 使 用 方 法 为 2.5mg/ 次,1 次 /d 依 西 美 坦 为 芳 香 化 酶 的 灭 活 剂, 可 以 和 内 源 性 配 体 竞 争 芳 香 化 酶 的 活 性 位 24

点, 通 过 共 价 键 结 合, 永 久 性 地 灭 活 芳 香 化 酶 推 荐 用 法 为 25mg 口 服,1 次 /d 适 应 证 用 于 激 素 受 体 阳 性 乳 腺 癌 患 者 的 辅 助 治 疗 及 晚 期 乳 腺 癌 的 治 疗, 尤 其 是 三 苯 氧 胺 治 疗 失 败 后 复 发 转 移 性 乳 腺 癌 的 一 线 用 药 注 意 事 项 1. 用 于 绝 经 后 乳 腺 癌 患 者, 用 药 前 需 明 确 患 者 处 于 绝 经 状 态 2. 中 重 度 肝 肾 功 能 损 害 患 者 慎 用 3. 由 于 降 低 了 循 环 中 雌 激 素 的 水 平, 故 有 可 能 导 致 骨 密 度 下 降 对 伴 有 骨 质 疏 松 或 潜 在 的 骨 质 疏 松 风 险 的 妇 女, 应 当 在 治 疗 开 始 以 及 其 后 定 期 的 进 行 正 规 的 骨 密 度 检 查, 并 在 适 当 的 时 间 开 始 骨 质 疏 松 的 治 疗 或 预 防, 并 进 行 定 期 监 测 4. 运 动 员 慎 用 ( 二 ) 雌 激 素 和 抗 雌 激 素 雌 激 素 雌 激 素 治 疗 晚 期 乳 腺 癌 有 一 定 的 缓 解 率, 其 作 用 机 制 并 未 完 全 清 楚, 可 能 机 制 为 抑 制 垂 体 促 性 腺 激 素 的 分 泌, 使 卵 巢 分 泌 的 雌 激 素 减 少 进 而 改 变 体 内 的 激 素 平 衡, 破 坏 肿 瘤 细 胞 赖 以 生 存 的 条 件 用 于 绝 经 后 晚 期 乳 腺 癌 患 者 疗 效 略 优 于 雄 激 素 对 皮 肤 及 软 组 织 转 移 的 患 者 疗 效 较 好 目 前 雌 激 素 仅 作 为 复 发 转 移 的 绝 经 后 晚 期 乳 腺 癌 的 第 二 第 三 线 内 分 泌 治 疗 方 案 应 用 同 时 由 于 雌 激 素 能 够 抑 制 前 列 腺 腺 体 分 泌, 使 其 腺 体 处 于 萎 缩 状 态, 也 可 用 于 前 列 腺 癌 的 治 疗, 但 应 用 范 围 逐 渐 缩 小 临 床 应 用 的 雌 激 素 主 要 为 乙 烯 雌 酚 (diethylstilbestrol, 25

DES), 为 人 工 合 成 的 非 甾 体 雌 激 素 用 法 为 口 服 每 次 5mg,3 次 /d 适 应 证 前 列 腺 癌 晚 期 乳 腺 癌, 也 可 用 于 肺 癌 肾 癌 等 注 意 事 项 1. 肝 肾 功 能 不 良 血 栓 性 静 脉 炎 肺 栓 塞 患 者 禁 用 或 慎 用 2. 绝 经 前 女 性 乳 腺 癌 等 雌 激 素 依 赖 性 肿 瘤 患 者 禁 用 3. 女 性 乳 腺 癌 患 者 使 用 本 药 物 时 应 先 做 阴 道 涂 片, 雌 激 素 水 平 低 者 才 可 以 使 用 4. 停 药 应 逐 渐 减 量, 以 免 引 起 阴 道 出 血 三 苯 氧 胺 三 苯 氧 胺 (tamoxifen, TAM, 他 莫 昔 芬 ) 为 非 甾 体 类 抗 雌 激 素 药 物, 是 雌 激 素 的 部 分 激 动 剂, 具 有 雌 激 素 样 作 用, 但 强 度 仅 为 雌 二 醇 的 一 半 主 要 通 过 和 体 内 的 雌 激 素 竞 争 乳 腺 癌 细 胞 的 雌 激 素 受 体 (ER) 而 达 到 抑 制 肿 瘤 细 胞 生 长 的 目 的 三 苯 氧 胺 进 入 体 内 与 雌 激 素 竞 争 结 合 雌 激 素 受 体, 形 成 受 体 复 合 物, 转 位 进 入 细 胞 核 内, 阻 止 雌 激 素 作 用 的 发 挥, 从 而 抑 制 乳 腺 癌 细 胞 的 增 殖 此 外, 三 苯 氧 胺 还 可 通 过 抑 制 肿 瘤 新 生 血 管 形 成 和 提 高 机 体 细 胞 免 疫 水 平 等 机 制 抑 制 乳 腺 癌 细 胞 的 生 长 耐 受 性 较 好, 很 少 患 者 因 毒 副 反 应 停 药 适 应 证 用 于 激 素 受 体 阳 性 的 各 期 乳 腺 癌 患 者, 是 乳 腺 癌 治 疗 应 用 最 为 广 泛 的 内 分 泌 药 物 注 意 事 项 1. 用 药 前 检 查 有 视 力 障 碍 肝 肾 功 能 不 全 的 患 者 慎 用 26

2. 禁 用 于 孕 妇 3. 长 期 使 用 可 增 加 子 宫 内 膜 癌 的 罹 患 风 险 使 用 过 程 中 应 定 期 复 查 子 宫 内 膜 厚 度, 必 要 时 行 子 宫 内 膜 诊 刮 术 托 瑞 米 芬 托 瑞 米 芬 (tortmifene) 又 名 法 乐 通 (Fareston, TOR) 是 由 芬 兰 研 究 组 研 制 的 新 一 代 非 甾 体 类 三 苯 乙 烯 的 衍 生 物, 其 抗 肿 瘤 作 用 机 制 除 了 和 TAM 一 样 可 以 竞 争 性 的 与 乳 腺 癌 细 胞 内 的 ER 结 合, 抑 制 乳 腺 癌 细 胞 增 殖 之 外, 还 能 诱 导 转 化 具 有 肿 瘤 抑 制 作 用 的 生 长 因 子 (TGF-β) 的 产 生 并 诱 导 肿 瘤 细 胞 的 凋 亡 其 适 应 证 类 似 于 三 苯 氧 胺, 不 良 反 应 较 轻, 未 发 现 长 期 服 用 所 致 的 子 宫 内 膜 癌 视 网 膜 改 变 等 不 良 反 应 与 三 苯 氧 胺 相 比, 该 药 在 临 床 应 用 时 间 短, 病 例 样 本 数 量 小, 因 此 疗 效 和 不 良 反 应 有 待 进 一 步 临 床 观 察 ( 三 ) 雄 激 素 与 抗 雄 激 素 雄 激 素 雄 激 素 能 够 抑 制 垂 体 前 叶 分 泌 FSH, 使 得 卵 巢 分 泌 的 雌 激 素 减 少 并 有 抗 雌 激 素 的 作 用 其 治 疗 乳 腺 癌 的 机 制 并 不 完 全 明 确, 可 能 是 由 于 阻 断 了 雌 激 素 的 刺 激 作 用 所 致 同 时 雄 激 素 具 有 骨 髓 刺 激 作 用, 可 以 改 善 患 者 血 象 和 一 般 情 况, 增 加 食 欲 目 前 临 床 应 用 的 雄 激 素 主 要 为 丙 酸 睾 丸 酮 (testosterone propionate), 又 名 丙 酸 睾 丸 素, 丙 酸 睾 酮, 为 人 工 合 成 的 雄 激 素 适 应 证 1. 晚 期 乳 腺 癌, 尤 其 对 有 骨 转 移 患 者 效 果 较 好 ; 对 于 非 骨 转 移 27

的 晚 期 乳 腺 癌, 雄 激 素 仅 作 为 第 三 四 线 内 分 泌 治 疗 应 用 对 于 伴 有 骨 转 移 的 患 者, 无 论 绝 经 前 后, 雄 激 素 类 药 物 都 可 以 选 用 一 般 适 用 于 老 年 妇 女, 这 类 患 者 常 伴 轻 度 钠 水 潴 留, 故 适 用 于 合 并 心 力 衰 竭 的 患 者 用 法 为 每 次 100mg 深 部 肌 肉 注 射, 每 周 2-3 次, 连 用 2-3 个 月, 总 量 达 4-6g 2. 子 宫 肌 瘤 卵 巢 癌 肾 癌 多 发 性 骨 髓 瘤 等 与 其 他 抗 肿 瘤 药 物 联 合 应 用 可 提 高 疗 效, 并 对 骨 髓 有 一 定 的 保 护 作 用 注 意 事 项 1. 孕 妇 前 列 腺 癌 患 者 禁 用 2. 心 肝 肾 功 能 不 良 伴 有 水 肿 及 前 列 腺 肥 大 者 慎 用 3. 不 宜 大 量 长 期 用 药, 用 药 前 及 用 药 期 间 应 常 规 检 查, 如 有 电 解 质 紊 乱 应 及 时 停 药 4. 药 物 需 要 密 闭 避 光 低 温 保 存 氟 他 胺 氟 他 胺 为 非 甾 体 类 雄 激 素 拮 抗 剂, 可 与 雄 激 素 竞 争 雄 激 素 受 体, 并 与 之 结 合 成 受 体 复 合 物, 进 入 细 胞 核 内 与 核 蛋 白 结 合, 从 而 抑 制 依 赖 雄 激 素 的 肿 瘤 细 胞 生 长 也 可 以 阻 滞 细 胞 对 雄 激 素 的 摄 取, 抑 制 雄 激 素 与 靶 器 官 的 结 合 适 应 证 适 用 于 未 经 治 疗 或 对 激 素 控 制 疗 法 无 效 或 失 效 的 晚 期 前 列 腺 癌 患 者 剂 量 为 250mg, 口 服,3 次 / 日, 间 隔 8 小 时 注 意 事 项 使 用 时 应 注 意 患 者 的 血 转 氨 酶 检 测 值, 高 于 正 常 值 上 限 2~3 倍 28

者 禁 用, 男 性 患 者 应 定 期 查 精 子 计 数 有 心 血 管 疾 患 的 患 者 慎 用 ( 四 ) 孕 激 素 孕 酮 类 药 物 主 要 通 过 负 反 馈 作 用 机 制 抑 制 卵 泡 刺 激 素 和 黄 体 激 素 的 分 泌, 减 少 卵 泡 刺 激 素 的 产 生, 通 过 抑 制 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 的 分 泌, 减 少 肾 上 腺 皮 质 中 雌 激 素 的 产 生 与 孕 激 素 受 体 结 合 竞 争 抑 制 雌 二 醇 与 雌 激 素 受 体 的 结 合, 阻 断 雌 激 素 对 乳 腺 癌 细 胞 的 作 用 大 剂 量 孕 激 素 还 可 用 于 晚 期 肿 瘤 患 者 改 善 一 般 状 况, 增 加 患 者 食 欲, 保 护 骨 髓 造 血 功 能 常 用 药 物 有 甲 孕 酮 (medroxy progesterone acetate, MPA) 和 甲 地 孕 酮 (megestrol acetate, MA) 甲 孕 酮 用 于 晚 期 乳 腺 癌 治 疗 的 推 荐 用 法 为 1000-1500mg/d 甲 地 孕 酮 又 名 美 可 治, 为 半 合 成 孕 激 素 衍 生 物, 其 作 用 除 了 与 甲 孕 酮 相 同 外, 还 有 直 接 的 细 胞 毒 作 用 用 于 晚 期 乳 腺 癌 治 疗 的 用 量 为 160mg/ 次, 口 服,1 次 /d 孕 激 素 最 常 见 的 不 良 反 应 为 体 重 增 加, 其 次 为 过 度 出 汗 消 化 道 反 应 较 轻, 偶 有 过 敏 反 应 血 栓 形 成 及 发 生 糖 尿 病 适 应 证 1. 用 于 对 激 素 敏 感 的 肿 瘤, 如 乳 腺 癌 子 宫 内 膜 癌 前 列 腺 癌 和 肾 癌 2. 晚 期 肿 瘤 患 者 的 食 欲 不 振 和 恶 液 质 3. 与 化 疗 药 物 联 合 应 用, 减 轻 化 疗 导 致 的 骨 髓 抑 制 注 意 事 项 1. 合 并 血 栓 性 静 脉 炎 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 患 者 禁 用 2. 严 重 肝 功 能 不 良 高 钙 血 症 妊 娠 或 对 本 药 物 过 敏 者 禁 用 29

3. 糖 尿 病 高 血 压 患 者 慎 用 ( 五 )RH-LH 激 动 剂 / 拮 抗 剂 天 然 的 促 黄 体 激 素 释 放 激 素 (luteinizing hormorne-releasing hormone, LH-RH) 可 以 促 使 垂 体 分 泌 LH 和 FSH, 二 者 具 有 促 进 卵 巢 合 成 雌 激 素 的 作 用 合 成 的 促 黄 体 激 素 释 放 激 素 类 似 物 (luteinizing hormorne-releasing hormone analogues, LH-RHa) 通 过 竞 争 结 合 垂 体 LH-RH 的 大 部 分 受 体, 使 得 LH 和 FSH 的 生 成 和 释 放 呈 一 过 性 增 强, 但 这 种 刺 激 的 持 续, 会 导 致 受 体 的 吞 噬 降 解 增 多, 受 体 数 目 减 少, 垂 体 细 胞 的 反 应 下 降,LH 和 FSH 的 分 泌 能 力 降 低, 从 而 抑 制 卵 巢 雌 激 素 的 生 成 大 剂 量 给 予 后 造 成 垂 体 促 性 腺 激 素 耗 竭, 最 后 使 得 血 清 中 雄 激 素 减 少 绝 经 前 患 者 应 用 LH-RH 类 似 物 可 使 雌 激 素 水 平 降 低 到 绝 经 后 水 平, 此 过 程 是 可 逆 的 对 于 骨 质 疏 松 和 心 血 管 系 统 的 副 反 应 比 卵 巢 切 除 轻, 所 以 LH-RHa 可 用 作 绝 经 前 或 者 围 绝 经 期 患 者 不 可 逆 性 卵 巢 切 除 的 替 代 疗 法 其 副 作 用 是 卵 巢 功 能 抑 制 导 致 的 各 种 症 状, 主 要 是 潮 热 和 性 欲 减 低, 偶 有 头 痛 情 绪 变 化 和 阴 道 干 燥 常 用 的 药 物 包 括 诺 雷 得 和 亮 丙 瑞 林 诺 雷 德 ( 戈 舍 瑞 林 ) 用 于 前 列 腺 癌 绝 经 前 激 素 受 体 阳 性 的 乳 腺 癌 患 者, 使 用 方 法 为 3.6mg 皮 下 注 射, 每 28 天 使 用 1 次 亮 丙 瑞 林 ( 抑 那 通 ) 用 于 绝 经 前 乳 腺 癌 患 者 及 前 列 腺 癌 患 者, 用 法 为 皮 下 注 射 3.75mg/ 次,28 天 使 用 1 次 适 应 证 1. 晚 期 前 列 腺 癌, 绝 经 前 乳 腺 癌 2. 子 宫 内 膜 异 位 症 及 子 宫 肌 瘤 30

注 意 事 项 用 药 初 期 由 于 高 活 性 的 LH-RH 衍 生 物 对 垂 体 - 性 腺 系 统 的 刺 激 作 用, 使 得 血 中 睾 丸 素 水 平 一 过 性 增 高, 可 使 前 列 腺 癌 患 者 骨 转 移 灶 疼 痛 加 剧, 排 尿 困 难 或 者 出 现 脊 髓 压 迫 故 开 始 用 药 时 应 密 切 观 察, 出 现 症 状 时 采 取 适 当 的 措 施 三 肿 瘤 分 子 靶 向 和 生 物 治 疗 ( 一 ) 生 物 反 应 调 节 剂 干 扰 素 干 扰 素 (interferon) 包 括 α 干 扰 素 (IFN-α) β 干 扰 素 (IFNβ) γ 干 扰 素 (IFN-γ) 适 应 证 毛 细 胞 白 血 病 (HCL) 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 (CML) 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 (NHL) 多 发 性 骨 髓 瘤 (MM) 肾 癌 恶 性 黑 色 素 瘤 类 癌 宫 颈 上 皮 内 肿 瘤 癌 性 胸 水 和 心 包 积 液 注 意 事 项 1. 初 次 用 药 时, 患 者 常 出 现 流 感 样 症 状 症 状 较 轻 时 可 不 予 治 疗, 症 状 重 者 则 须 服 用 些 镇 痛 药, 如 阿 司 匹 林 消 炎 痛 等 2. 部 分 患 者 可 出 现 消 化 道 症 状, 皮 肤 过 敏 样 症 状 或 精 神 症 状 3. 部 分 患 者 外 周 血 白 细 胞 和 血 小 板 减 少, 注 意 监 测 血 象 4. 禁 忌 :1 已 知 对 干 扰 素 制 品 大 肠 杆 菌 来 源 的 制 品 过 敏 者 ; 2 有 心 绞 痛 心 肌 梗 塞 病 史 及 其 他 严 重 心 血 管 病 史 者 ;3 严 重 的 肝 肾 损 害 者 ;4 不 能 耐 受 本 品 可 能 有 不 良 反 应 者 ;5 癫 痫 和 其 他 中 枢 神 经 系 统 功 能 紊 乱 者 ;6 妊 娠 妇 女 31

白 细 胞 介 素 -2(IL-2) 适 应 证 肾 细 胞 癌 黑 色 素 瘤 乳 腺 癌 膀 胱 癌 肝 癌 直 肠 癌 淋 巴 癌 肺 癌 等 恶 性 肿 瘤 及 癌 性 胸 腹 水 和 心 包 积 液 注 意 事 项 1. 药 物 过 量 可 引 起 毛 细 血 管 渗 透 综 合 症 2. 可 引 起 发 热 寒 战 乏 力, 给 予 适 当 药 物 ( 如 吲 哚 美 辛 哌 替 啶 对 乙 酰 基 氨 酚 等 ) 将 有 效 地 减 轻 不 良 反 应 3. 部 分 患 者 可 出 现 肝 肾 功 能 损 害, 应 注 意 监 测 胸 腺 肽 包 括 胸 腺 五 肽 和 胸 腺 肽 α1 适 应 证 肾 细 胞 癌 黑 色 素 瘤 乳 腺 癌 膀 胱 癌 肝 癌 结 直 肠 癌 淋 巴 癌 肺 癌 等 恶 性 肿 瘤, 作 为 肿 瘤 患 者 的 免 疫 应 答 增 强 剂 注 意 事 项 1. 部 分 患 者 发 生 发 热 反 应, 对 症 处 理 即 可 2. 对 于 过 敏 体 质 者, 建 议 做 皮 内 敏 感 试 验 3. 极 少 数 患 者 可 能 发 生 过 敏 性 休 克 4. 禁 忌 :1 对 胸 腺 肽 成 分 过 敏 者 禁 用 ;2 正 在 接 受 免 疫 抑 制 剂 治 疗 的 患 者 如 器 官 移 植 者 禁 用 ;3 孕 妇 及 哺 乳 期 妇 女 慎 用 肿 瘤 坏 死 因 子 (TNF) 适 应 证 肾 细 胞 癌 黑 色 素 瘤 乳 腺 癌 膀 胱 癌 肝 癌 结 直 肠 癌 淋 巴 癌 肺 癌 等 恶 性 肿 瘤 32

注 意 事 项 1. 最 常 见 不 良 反 应 是 注 射 部 位 局 部 反 应, 包 括 皮 肤 出 现 红 斑 搔 痒 疼 痛 和 肿 胀 等 2. 近 期 不 良 反 应 主 要 表 现 为 发 热 寒 战, 发 生 率 在 50% 左 右 3. 其 他 不 良 反 应 包 括 血 压 变 化 乏 力 头 晕 头 痛 关 节 酸 痛 骨 骼 肌 痛 恶 心 呕 吐 白 细 胞 减 少 血 小 板 下 降 血 红 蛋 白 下 降 肝 功 能 异 常 等 4. 禁 忌 :1 严 重 肝 肾 功 能 心 肺 功 能 异 常 者 ;2 对 本 品 所 含 成 分 过 敏 者 禁 用 左 旋 咪 唑 适 应 证 用 作 免 疫 调 节 剂 注 意 事 项 1. 服 用 本 品 后 可 诱 发 粒 细 胞 缺 乏 症 2. 禁 忌 : 肝 肾 功 能 不 良 肝 炎 活 动 期 妊 娠 早 期 或 原 有 血 吸 虫 病 者 禁 用 COX 抑 制 剂 包 括 塞 来 昔 布 和 阿 司 匹 林 适 应 证 用 于 家 族 性 腺 瘤 息 肉 病 (FAP) 的 辅 助 治 疗 和 恶 性 肿 瘤 辅 助 治 疗 注 意 事 项 1. 哮 喘 患 者 服 用 本 品 有 发 生 支 气 管 痉 挛 的 可 能 性 2. 不 良 反 应 主 要 表 现 头 痛 恶 心 呕 吐 便 秘 关 节 痛 腰 背 痛 失 眠 肌 痛 长 期 或 大 剂 量 服 用 可 有 胃 肠 道 出 血 或 溃 疡 3. 禁 忌 : 1 对 此 类 药 物 过 敏 者 ;2 已 知 对 磺 胺 过 敏 者 ;3 不 可 33

用 于 服 用 阿 司 匹 林 或 其 他 非 甾 体 类 抗 炎 药 后 诱 发 哮 喘 荨 麻 疹 或 过 敏 反 应 的 患 者 ( 二 ) 单 克 隆 抗 体 利 妥 昔 单 抗 适 应 证 CD20 阳 性 的 B 淋 巴 细 胞 型 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 注 意 事 项 1. 治 疗 过 程 中, 可 发 生 暂 时 性 低 血 压 和 支 气 管 痉 挛 2. 对 有 心 脏 病 病 史 的 患 者 ( 如 心 绞 痛, 心 律 不 齐 或 心 衰 ) 使 用 本 药 时 应 密 切 监 护 3. 患 者 在 静 脉 给 予 蛋 白 制 品 治 疗 时, 可 发 生 过 敏 样 或 高 敏 感 性 反 应 4. 治 疗 期 间 应 注 意 定 期 观 察 全 血 细 胞 数, 包 括 血 小 板 计 数 曲 妥 珠 单 抗 适 应 证 Her-2 过 度 表 达 的 乳 腺 癌 注 意 事 项 1. 心 功 能 不 全 患 者 应 谨 慎 使 用, 并 严 密 检 查 心 功 能 2. 不 推 荐 本 药 与 蒽 环 类 药 ( 阿 霉 素 或 表 阿 霉 素 ) 联 合 使 用, 会 增 加 心 脏 功 能 减 退 的 风 险 3. 第 一 次 输 注 本 药 时, 约 40% 患 者 会 出 现 通 常 包 括 寒 战 和 / 或 发 热 等 症 候 群 西 妥 昔 单 抗 适 应 证 结 直 肠 癌 和 头 颈 鳞 状 细 胞 癌 34

注 意 事 项 1. 痤 疮 样 丘 疹 的 发 生 率 达 88%, 常 可 引 起 不 同 程 度 的 皮 肤 毒 性 反 应, 此 类 患 者 用 药 期 间 应 注 意 避 光 2. 大 约 有 低 于 0.5% 的 患 者 出 现 间 质 性 肺 病 3. 少 数 患 者, 可 能 发 生 严 重 致 命 性 的 变 态 反 应 4.K-ras 基 因 状 态 对 西 妥 昔 单 抗 的 应 用, 具 有 指 导 意 义 5. 西 妥 昔 单 抗 可 通 过 乳 汁 分 泌, 故 哺 乳 期 妇 女 慎 用 尼 妥 珠 单 抗 适 应 证 表 皮 生 长 因 子 受 体 (EGFR) 阳 性 表 达 的 Ⅲ/Ⅳ 期 鼻 咽 癌 注 意 事 项 1. 不 良 反 应 主 要 表 现 为 发 热 血 压 下 降, 使 用 过 程 中 应 该 严 密 观 察 2. 孕 妇 或 没 有 采 用 足 够 避 孕 措 施 的 妇 女 慎 用 3. 禁 忌 : 对 该 药 品 或 其 任 一 组 份 过 敏 者 禁 止 使 用 贝 伐 珠 单 抗 适 应 证 贝 伐 珠 单 抗 联 合 以 5- 氟 尿 嘧 啶 为 基 础 的 化 疗 适 用 于 转 移 性 结 直 肠 癌 患 者 的 治 疗 注 意 事 项 1. 胃 肠 道 穿 孔 发 生 率 0.3%-2.4%, 治 疗 中 如 果 出 现 腹 痛, 应 考 虑 胃 肠 道 穿 孔 的 可 能 2. 皮 肤 粘 膜 出 血 : 鼻 出 血 常 见, 可 发 生 致 命 的 肺 出 血 3. 高 血 压 : 半 数 患 者 的 舒 张 压 升 高 4. 肾 病 综 合 征 : 主 要 表 现 为 蛋 白 尿 35

抗 5. 充 血 性 心 力 衰 竭 6. 手 术 和 伤 口 愈 合 并 发 症 : 手 术 前 后 28 天 内 不 能 使 用 贝 伐 珠 单 131 碘 [ 131 I] 肿 瘤 细 胞 核 人 鼠 嵌 合 单 克 隆 抗 体 适 应 证 试 用 于 放 化 疗 不 能 控 制 或 复 发 的 晚 期 肺 癌 的 放 射 免 疫 治 疗 注 意 事 项 1. 本 品 为 放 射 性 制 剂, 必 须 在 有 开 放 性 核 素 工 作 许 可 证 和 核 医 学 医 师 执 业 证 的 单 位 使 用 2. 医 生 应 按 本 说 明 书 所 推 荐 用 量 给 药, 严 防 过 量 3. 患 者 停 用 本 药 后 请 注 意 随 访 甲 状 腺 功 能 4. 禁 忌 :1 肝 肾 功 能 异 常 者 心 肌 损 害 或 有 充 血 性 心 衰 者 ;2 孕 妇 哺 乳 期 妇 女 未 成 年 患 者 ;3 碘 过 敏 患 者 或 抗 TNT 抗 体 反 应 阳 性 者 ;4 曾 用 过 鼠 源 性 抗 体 者 ;5 造 血 功 能 不 良 者 近 期 化 疗 放 疗 患 者, 需 要 依 靠 造 血 恢 复 药 物 维 持 外 周 血 患 者 白 细 胞 血 小 板 等 血 细 胞 计 数 低 于 正 常 范 围 者 ;6 有 明 显 胸 腹 水 者, 或 者 肿 块 表 面 红 肿 热 痛 伴 有 白 细 胞 >10 10 9 /L 者 ;7 各 种 急 性 或 慢 性 炎 症 患 者 美 妥 昔 单 抗 适 应 证 不 能 手 术 切 除 或 术 后 复 发 的 原 发 性 肝 癌, 以 及 不 适 宜 作 动 脉 导 管 化 疗 栓 塞 (TACE) 或 经 TACE 后 无 效 复 发 的 晚 期 肝 癌 注 意 事 项 1. 本 品 只 能 在 有 资 质 的 医 院 使 用, 在 使 用 过 程 应 严 格 按 照 GB/8703-88 辐 射 防 护 规 定 有 关 条 款 进 行 2. 不 推 荐 孕 妇 及 哺 乳 期 妇 女 使 用, 不 推 荐 儿 童 使 用 尚 缺 乏 用 于 老 年 患 者 的 安 全 有 效 性 方 面 的 研 究 36

3. 禁 忌 :1 对 本 品 以 及 成 分 过 敏 者 ;2HAMA 反 应 阳 性 者 ;3 曾 用 过 鼠 源 性 抗 体 者 ;4 不 能 耐 受 甲 状 腺 封 闭 药 物 的 患 者 ( 三 ) 细 胞 分 化 诱 导 剂 全 反 式 维 甲 酸 三 氧 化 二 砷 适 应 证 急 性 早 幼 粒 细 胞 性 白 血 病 骨 髓 异 常 增 生 症 急 性 早 幼 粒 细 胞 白 血 病 注 意 事 项 1. 本 品 内 服 可 产 生 头 痛 头 晕 (50 岁 以 下 较 老 人 为 多 ) 口 干 皮 肤 脱 屑 等 副 反 应, 注 意 控 制 剂 量 2. 可 引 起 肝 损 害, 肝 肾 功 能 不 全 者 慎 用 3. 请 勿 与 四 环 素 维 生 素 A 同 时 使 用 4. 禁 忌 : 对 该 药 品 或 其 任 一 组 成 成 分 过 敏 者 禁 止 使 用 ( 四 ) 细 胞 凋 亡 诱 导 剂 硼 替 佐 米 适 应 证 本 品 用 于 多 发 性 骨 髓 瘤 患 者 的 治 疗 注 意 事 项 1. 治 疗 过 程 中 会 导 致 周 围 神 经 病 变, 主 要 是 感 觉 神 经 2. 可 导 致 低 血 压 和 心 力 衰 竭, 应 密 切 监 测 3. 治 疗 期 间 应 密 切 监 测 全 血 计 数 4. 禁 忌 : 对 硼 替 佐 米 硼 或 者 甘 露 醇 过 敏 的 患 者 禁 用 37

三 氧 化 二 砷 适 应 证 适 用 于 急 性 早 幼 粒 细 胞 性 白 血 病 注 意 事 项 1. 主 要 不 良 反 应 为 皮 肤 干 燥 丘 疹 红 斑 或 色 素 沉 着, 恶 心, 胃 肠 胀 满, 指 尖 麻 木, 血 清 转 氨 酶 升 高 2. 有 肝 肾 功 能 损 害 者 慎 用 3. 禁 忌 : 孕 妇 及 哺 乳 期 妇 女 禁 用 地 西 他 滨 适 应 证 骨 髓 增 生 异 常 综 合 征 (MDS) 注 意 事 项 1. 在 治 疗 过 程 中, 会 发 生 中 性 粒 细 胞 减 少 和 血 小 板 减 少, 必 须 定 期 进 行 血 常 规 检 查 2. 肝 肾 功 能 不 良 患 者 慎 用, 在 开 始 治 疗 前 应 检 测 肝 脏 生 化 和 血 清 肌 酐 3. 孕 妇 及 哺 乳 期 妇 女 慎 用 4. 禁 忌 : 禁 用 于 已 知 对 地 西 他 滨 过 敏 的 患 者 ( 五 ) 新 生 血 管 生 成 抑 制 剂 沙 利 度 胺 适 应 证 可 用 于 多 发 性 骨 髓 瘤 (MM) 的 治 疗, 亦 在 肾 癌 肉 瘤 肺 癌, 胶 质 瘤 皮 肤 癌 和 乳 腺 癌 等 多 种 恶 性 肿 瘤 中 具 有 一 定 的 疗 效 38

注 意 事 项 1. 主 要 副 作 用 为 头 昏, 倦 怠, 嗑 睡, 恶 心, 腹 痛, 便 秘, 面 部 浮 肿, 面 部 红 斑 过 敏 反 应 及 多 发 性 神 经 炎 等 2. 禁 忌 :1 孕 妇 及 哺 乳 期 妇 女 禁 用 ;2 儿 童 禁 用 ;3 对 本 品 过 敏 者 禁 用 ;4 驾 驶 员 机 器 操 作 者 禁 用 重 组 人 血 管 内 皮 抑 制 素 适 应 证 本 品 联 合 长 春 瑞 滨 和 顺 铂 化 疗 方 案 用 于 治 疗 初 治 或 复 治 的 Ⅲ/Ⅳ 期 非 小 细 胞 肺 癌 患 者 注 意 事 项 1. 过 敏 体 质 或 对 蛋 白 类 生 物 制 品 有 过 敏 史 者 慎 用 2. 临 床 使 用 过 程 中 需 定 期 监 测 心 电 图 3. 禁 忌 : 心 肾 功 能 不 全 者 慎 用 ( 六 ) 表 皮 生 长 因 子 受 体 抑 制 剂 吉 非 替 尼 厄 洛 替 尼 适 应 证 用 于 治 疗 既 往 接 受 过 化 疗 或 不 适 于 化 疗 的 局 部 晚 期 或 转 移 性 非 小 细 胞 肺 癌 (NSCLC) 厄 洛 替 尼 联 合 吉 西 他 滨 可 用 于 局 部 晚 期 不 可 切 除 或 转 移 性 胰 腺 癌 的 一 线 治 疗 注 意 事 项 1. 最 常 见 的 不 良 反 应 是 皮 疹 和 腹 泻 2. 偶 可 发 生 急 性 肺 间 质 性 病 变, 部 分 患 者 可 因 此 死 亡 3. 已 观 察 到 无 症 状 性 肝 转 氨 酶 升 高 因 此 建 议 定 期 检 测 肝 功 能 39

4. 服 用 华 法 令 的 患 者 应 定 期 监 测 凝 血 酶 原 时 间 或 INR 的 改 变 5.EGFR 突 变 检 测, 可 指 导 用 药 6. 禁 忌 :1 对 本 品 及 成 分 过 敏 者 禁 用 ;2 孕 妇 及 哺 乳 期 妇 女 禁 用 ( 七 ) 基 因 治 疗 重 组 人 p53 腺 病 毒 注 射 液 适 应 证 与 放 射 治 疗 联 合 可 用 于 现 有 治 疗 方 法 无 效 的 晚 期 鼻 咽 癌 患 者 注 意 事 项 1. 部 分 患 者 用 药 后 出 现 I/II 度 自 限 性 发 热 一 些 患 者 会 出 现 寒 战 注 射 部 位 疼 痛 出 血 其 他 有 可 能 偶 尔 出 现 的 不 良 反 应 是 恶 心 呕 吐 腹 泻 消 化 道 出 血 和 应 激 性 过 敏 反 应 2. 本 品 为 瘤 内 注 射 用 药, 使 用 时 应 充 分 考 虑 肿 瘤 转 移 的 可 能 性 3. 禁 忌 :1 在 患 者 有 全 身 感 染 发 热 等 中 毒 症 状 时 禁 用 ;2 对 本 品 过 敏 者 禁 用 ;3 孕 妇 和 哺 乳 期 妇 女 禁 止 使 用 ( 八 ) 多 靶 点 小 分 子 抑 制 剂 甲 苯 磺 酸 索 拉 非 尼 适 应 证 不 能 手 术 的 晚 期 肾 细 胞 癌 ; 无 法 手 术 或 远 处 转 移 的 原 发 肝 细 胞 癌 注 意 事 项 1. 手 足 皮 肤 反 应 和 皮 疹 是 最 常 见 的 不 良 反 应 2. 服 药 后 患 者 高 血 压 的 发 病 率 增 加, 多 为 轻 到 中 度, 应 常 规 监 40

控 血 压 对 于 发 生 心 肌 缺 血 和 / 或 心 肌 梗 死 的 患 者 应 该 考 虑 暂 时 或 长 期 终 止 索 拉 非 尼 的 治 疗 3. 对 合 用 华 法 林 的 患 者 应 常 规 检 测 凝 血 酶 原 时 间 INR 值 并 注 意 临 床 出 血 倾 象 4. 需 要 做 大 手 术 的 患 者 建 议 暂 停 索 拉 非 尼 苹 果 酸 舒 尼 替 尼 适 应 证 1. 甲 磺 酸 伊 马 替 尼 治 疗 失 败 或 不 能 耐 受 的 胃 肠 道 间 质 瘤 (GIST) 2. 不 能 手 术 的 晚 期 肾 细 胞 癌 (RCC) 3. 晚 期 胰 腺 等 内 分 泌 肿 瘤 的 治 疗 注 意 事 项 1. 最 常 见 不 良 反 应 包 括 疲 乏 食 欲 减 退 恶 心 腹 泻, 此 外 皮 疹 手 足 综 合 征 皮 肤 变 色 味 觉 改 变 也 常 发 生 2. 若 出 现 充 血 性 心 力 衰 竭 的 临 床 表 现, 建 议 停 药 心 脏 射 血 分 数 <50% 以 及 射 血 分 数 低 于 基 线 20% 的 患 者 应 停 药 和 / 或 减 量 3. 本 品 可 延 长 Q-T 间 期, 且 呈 剂 量 依 赖 性 应 慎 用 于 已 知 有 Q-T 间 期 延 长 病 史 的 患 者 服 用 抗 心 律 失 常 药 物 的 患 者 或 有 相 应 基 础 心 脏 疾 病 心 动 过 缓 和 电 解 质 紊 乱 的 患 者 4. 使 用 期 间 如 果 发 生 严 重 高 血 压, 应 暂 停 使 用, 直 至 高 血 压 得 到 控 制 5. 禁 忌 : 对 本 品 任 何 成 分 过 敏 者 禁 用 41

四 肿 瘤 治 疗 辅 助 药 物 ( 一 ) 造 血 生 长 因 子 造 血 生 长 因 子 是 促 进 骨 髓 造 血 细 胞 分 化 增 殖 和 定 向 成 熟 的 一 系 列 活 性 蛋 白, 临 床 使 用 的 均 为 基 因 重 组 注 射 剂, 主 要 包 括 : 1. 集 落 刺 激 因 子 (colony stimulating factor,csf): 主 要 有 粒 细 胞 集 落 刺 激 因 子 ( granulocyte-colony stimulating factor,g-csf ) 和 粒 细 胞 - 巨 噬 细 胞 集 落 刺 激 因 子 (granulocyte-macrophage-colony stimulating factor,gm-csf); 2. 白 细 胞 介 素 -11(Interleukin 11,IL-11); 3. 红 细 胞 生 成 素 (Erythropoitin,EPO); 4. 血 小 板 生 成 素 (thrombopoietin,tpo) 此 外, 含 刺 激 造 血 细 胞 生 成 有 效 成 分 的 口 服 药 物 有 促 核 酸 代 谢 药 物 ( 如 维 生 素 B) 小 檗 胺 茜 草 双 脂 茴 香 烯 氨 肽 素 等 ; 也 有 些 中 药 单 药 或 复 方 制 剂 在 临 床 使 用, 如 : 人 参 黄 芪 党 参 女 贞 子 鸡 血 藤 枸 杞 子 地 黄 川 芎 苦 参 刺 五 加 茜 草 灵 芝 三 颗 针 淫 羊 藿 皂 矾 等 粒 细 胞 集 落 刺 激 因 子 (G-CSF) 适 应 证 1. 干 细 胞 移 植 后 促 进 中 性 粒 细 胞 生 成 恶 性 实 体 肿 瘤 白 血 病 化 疗 后 的 中 性 粒 细 胞 减 少 ; 骨 髓 增 生 异 常 综 合 征 再 生 障 碍 性 贫 血 伴 发 的 中 性 粒 细 胞 减 少 症 ; 先 天 性 特 发 性 中 性 粒 细 胞 减 少 症 等 2. 治 疗 性 用 药 放 疗 化 疗 后 中 性 粒 细 胞 数 量 降 低 时 使 用, 剂 量 较 大, 时 间 较 长 42

3. 严 格 选 择 后 的 预 防 性 用 药 个 别 骨 髓 造 血 功 能 较 差 者, 在 中 性 粒 细 胞 尚 未 明 显 下 降 时 使 用 本 药, 可 避 免 由 于 化 疗 或 放 疗 引 起 严 重 骨 髓 抑 制 注 意 事 项 1. 限 中 性 粒 细 胞 减 少 患 者 使 用 2. 骨 髓 幼 稚 细 胞 未 充 分 降 低 或 外 周 血 存 在 未 成 熟 细 胞 的 髓 性 白 血 病 患 者 慎 用 3. 对 本 类 药 物 或 其 它 基 因 重 组 制 品 有 过 敏 反 应 者 禁 用 ; 肝 肾 心 肺 功 能 重 度 障 碍 者 慎 用 4. 避 免 与 化 疗 或 大 面 积 放 疗 同 步 使 用 : 化 疗 结 束 后 24~48 小 时 使 用 ; 停 药 至 少 48 小 时 后, 方 可 进 行 下 一 疗 程 放 化 疗 5. 首 选 皮 下 或 肌 肉 注 射, 除 非 紧 急 情 况 下, 不 主 张 静 脉 注 射 6. 儿 童 应 用 剂 量 目 前 尚 无 明 确 规 定, 一 般 与 成 人 相 同 7. 常 见 不 良 反 应 : 发 热 头 痛 肌 肉 疼 痛 皮 疹 骨 痛 等, 多 可 耐 受 少 见 不 良 反 应 有 低 血 压 恶 心 腹 泻 水 肿 过 敏 毛 细 血 管 渗 漏 综 合 征 呼 吸 困 难 等 ; 偶 见 休 克 间 质 性 肺 炎 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 罕 见 并 发 症 有 脾 肿 大 甚 至 脾 破 裂 出 血, 均 应 即 刻 停 药 及 时 处 理 少 数 患 者 周 围 血 中 出 现 幼 稚 粒 细 胞, 应 停 药 观 察 8. 用 药 期 间 定 期 检 查 血 象 ( 一 般 隔 日 一 次 ), 当 中 性 粒 细 胞 升 至 5.0 10 9 /L( 白 细 胞 总 数 升 至 10.0 10 9 /L) 以 上 时 应 及 时 停 药 粒 细 胞 - 巨 噬 细 胞 集 落 刺 激 因 子 (GM-CSF) 适 应 证 为 骨 髓 基 质 细 胞 产 生 的 多 效 应 细 胞 因 子, 作 用 于 巨 核 细 胞 分 化 的 43

早 期 阶 段 主 要 用 于 干 细 胞 移 植 后 化 疗 放 疗 后 骨 髓 严 重 抑 制 和 中 性 粒 细 胞 减 少 的 患 者 基 本 用 药 方 法 与 G-CSF 相 同 注 意 事 项 1. 常 见 不 良 反 应 是 发 热 皮 疹 少 见 低 血 压 恶 心 水 肿 胸 痛 骨 痛 和 腹 泻 罕 见 变 态 反 应 支 气 管 痉 挛 心 力 衰 竭 室 上 性 心 律 失 常 脑 血 管 疾 病 精 神 错 乱 惊 厥 呼 吸 困 难 肺 水 肿 和 晕 厥 等 可 伴 发 多 浆 膜 炎 综 合 征, 如 胸 膜 炎 胸 膜 渗 液 心 包 炎 和 体 重 增 加, 可 用 非 甾 体 抗 炎 药 控 制, 常 与 超 剂 量 用 药 有 关 2. 有 过 敏 史 者 慎 用, 自 身 免 疫 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 患 者 禁 用 3. 避 免 与 放 化 疗 同 步 使 用 ( 参 见 G-CSF) 4. 偶 可 引 起 血 浆 白 蛋 白 降 低, 如 同 时 使 用 血 浆 白 蛋 白 结 合 率 较 高 的 药 物, 应 注 意 调 整 药 物 剂 量 注 射 丙 种 球 蛋 白 者, 应 间 隔 1 个 月 以 上 再 使 用 本 类 药 物 5. 对 某 些 肿 瘤 细 胞 尤 其 是 髓 性 白 血 病 细 胞 有 刺 激 作 用, 用 药 过 程 中 若 肿 瘤 进 展 或 周 围 血 中 原 始 细 胞 增 多 应 停 用 6. 老 年 患 者 用 药 应 注 意 剂 量 和 间 隔, 慎 重 给 药 ; 儿 童 孕 妇 高 血 压 患 者 及 有 癫 痫 病 史 者 慎 用 7. 治 疗 反 应 和 耐 受 性 个 体 差 异 较 大, 用 药 期 间 定 期 检 查 血 象 白 细 胞 介 素 -11(IL-11) 适 应 证 适 合 多 种 原 因 导 致 的 血 小 板 减 少 症 在 肿 瘤 化 疗 中 可 做 预 防 或 治 疗 用 药 基 本 用 药 原 则 与 CSF 相 同, 二 者 可 同 时 使 用 44

注 意 事 项 1.IL-11 的 大 部 分 不 良 反 应 为 轻 至 中 度, 停 药 后 能 迅 速 消 退 约 10% 患 者 有 不 良 事 件 出 现, 主 要 为 水 肿 发 热 结 膜 充 血 呼 吸 困 难 及 心 律 失 常 等, 使 用 期 间 应 注 意 毛 细 血 管 渗 漏 综 合 征 的 监 测, 如 体 重 增 加 浮 肿 胸 腹 腔 积 液 等 2. 对 IL-11 过 敏 者 禁 用, 对 血 液 制 品 及 大 肠 杆 菌 表 达 的 其 他 生 物 制 剂 有 过 敏 史 者 慎 用 3. 器 质 性 心 脏 病, 尤 其 充 血 性 心 力 衰 竭 和 有 房 颤 房 扑 病 史 者 以 及 血 液 高 凝 状 态 疾 病 近 期 发 生 血 栓 病 者 慎 用 4. 避 免 与 放 化 疗 同 步 使 用 ( 参 见 G-CSF) 5. 使 用 期 间 应 定 期 检 查 血 象, 血 小 板 升 至 100 10 9 /L 时 应 及 时 停 药 红 细 胞 生 成 素 (EPO) 适 应 证 肾 性 疾 患 引 起 的 贫 血 是 EPO 的 首 选 适 应 证 ; 也 可 在 一 定 程 度 上 纠 正 由 恶 性 肿 瘤 及 化 疗 引 起 的 贫 血 ; 还 可 减 少 手 术 中 的 输 血 量 对 失 血 性 贫 血 红 细 胞 减 少 症 及 铅 中 毒 所 致 贫 血 无 效 肿 瘤 患 者 应 用 EPO 须 符 合 如 下 条 件 : 红 细 胞 压 积 (HCT)<30% 或 血 红 蛋 白 浓 度 (Hb)<90 g/l, 再 加 上 以 下 5 项 中 任 何 一 项 :1 正 在 接 受 化 疗 或 放 疗 ;2 肿 瘤 侵 及 骨 髓 ; 3 骨 髓 异 常 增 生 综 合 征 ;4 转 铁 蛋 白 饱 和 率 <20%;5 血 清 铁 >100 ng/ml 45

注 意 事 项 1. 血 清 EPO>200 mg/l 者 不 推 荐 使 用 ; 难 以 控 制 的 高 血 压 患 者 孕 妇 有 感 染 者 及 对 本 品 过 敏 者 禁 用 2. 不 良 反 应 为 血 压 升 高 心 悸 头 痛 等, 可 随 剂 量 增 加 而 加 重 偶 可 诱 发 脑 血 管 意 外 或 癫 痫 发 作 过 敏 反 应 转 氨 酶 升 高 高 血 钾 等, 有 可 能 促 进 血 栓 形 成 3. 治 疗 中 应 每 周 检 查 血 象, 如 2 周 内 HCT 增 加 4%, 则 剂 量 减 少 50%; 如 4-6 周 后 HCT 增 加 少 于 50%, 应 提 高 剂 量 50%; 最 大 剂 量 不 超 过 300 U/kg 若 HCT>30% 或 Hb 120 g/l, 可 考 虑 停 药 4. 若 血 清 铁 <100 ng/ml, 给 予 EPO 时 应 补 铁, 使 转 铁 蛋 白 饱 和 度 维 持 在 20% 以 上 5. 用 药 后 2-4 周 起 效, 如 果 连 续 用 药 12 周 仍 无 效, 可 以 停 用 血 小 板 生 成 素 (TPO) 系 我 国 享 有 自 主 知 识 产 权 首 先 研 发 的 肝 脏 合 成 的 促 血 小 板 生 成 因 子, 可 全 程 调 控 巨 核 细 胞 分 化 成 熟 释 放 血 小 板 适 应 证 1. 用 于 治 疗 实 体 瘤 化 疗 后 所 致 的 血 小 板 减 少 症, 血 小 板 低 于 50 10 9 /L, 且 医 生 认 为 有 必 要 进 行 升 高 血 小 板 治 疗 的 患 者 2. 恶 性 实 体 瘤 化 疗 预 计 可 能 引 起 血 小 板 减 少 及 诱 发 出 血 时, 可 于 化 疗 结 束 后 6-24 小 时 使 用 3. 化 疗 中 伴 发 白 细 胞 严 重 减 少 或 贫 血 时, 可 分 别 与 CSF 或 EPO 合 并 使 用 注 意 事 项 1. 偶 有 发 热 肌 肉 酸 痛 头 晕 等 类 感 冒 症 状, 对 症 处 理 后, 46

多 可 自 行 恢 复 2. 过 敏 严 重 心 脑 血 管 疾 病 血 液 高 凝 状 态 近 期 发 生 血 栓 者 禁 用 ; 合 并 严 重 感 染 者, 应 控 制 感 染 后 再 使 用 ; 对 孕 妇 及 哺 乳 妇 女 的 用 药 安 全 性 尚 未 确 定, 原 则 上 不 宜 应 用 3. 个 别 特 异 体 质 者 常 规 应 用 即 可 造 成 血 小 板 过 度 升 高, 须 有 经 验 的 临 床 医 师 指 导 4. 隔 日 一 次 检 查 血 象, 血 小 板 计 数 达 到 所 需 指 标 时 及 时 停 药 ( 二 ) 止 吐 药 止 吐 药 的 作 用 机 制 各 异, 可 大 致 分 为 : 1.P 物 质 / 神 经 激 肽 -1(NK1) 受 体 拮 抗 剂, 如 : 阿 瑞 吡 坦 (Aprepitant) 2.5- 羟 色 胺 (5-HT3) 受 体 拮 抗 剂 : 包 括 昂 丹 西 酮 (Ondansetron) 格 拉 司 琼 (Granisetron) 托 烷 司 琼 (Tropisetron) 多 拉 司 琼 (Dolasetron) 帕 洛 诺 司 琼 (Palonosetron) 等 3. 多 巴 胺 受 体 阻 断 药 : 多 潘 立 酮 甲 氧 氯 普 胺 丁 酰 苯 类 药 物 ( 如 : 氟 哌 啶 醇 ) 4. 皮 质 类 固 醇 激 素 : 地 塞 米 松 甲 泼 尼 龙 等 5 精 神 类 药 物 : 苯 二 氮 类 ( 如 : 劳 拉 西 泮 奥 氮 平 等 ) 6. 吩 噻 嗪 类 药 物 : 氯 丙 嗪 选 用 止 吐 药 的 原 则 1. 化 疗 所 致 呕 吐 : 根 据 患 者 化 疗 呕 吐 风 险 分 级 及 病 情 需 要 选 用 相 应 的 止 吐 药 1 高 致 吐 风 险 药 物 化 疗 : 联 合 应 用 5-HT3 受 体 拮 抗 剂 地 塞 米 松 和 NK1 受 体 拮 抗 剂 低 治 疗 指 数 止 吐 药 ( 甲 氧 氯 普 胺 丁 酰 苯 类 和 吩 47

噻 嗪 类 ) 不 作 为 首 选 药 物, 仅 用 于 无 法 耐 受 上 述 止 吐 药 或 效 果 不 佳 者 2 中 致 吐 风 险 药 物 化 疗 :5-HT3 受 体 拮 抗 剂 和 地 塞 米 松 二 联 治 疗 3 低 致 吐 风 险 药 物 化 疗 : 地 塞 米 松 止 吐 4 极 低 致 吐 风 险 药 物 化 疗 : 不 必 常 规 应 用 止 吐 药 5 既 往 用 药 后 呕 吐 控 制 不 佳 者 : 化 疗 前 提 前 个 体 化 给 予 止 吐 药, 如 单 次 应 用 地 塞 米 松 口 服 甲 氧 氯 普 胺 或 吩 噻 嗪 等 6 预 防 化 疗 后 迟 发 性 呕 吐 : 地 塞 米 松 和 阿 瑞 吡 坦 二 药 联 合, 可 应 用 于 所 有 接 受 顺 铂 和 其 他 高 致 吐 风 险 药 物 化 疗 的 患 者 2. 放 疗 所 致 呕 吐 : 口 服 或 静 脉 应 用 5-HT3 受 体 拮 抗 剂, 合 用 或 不 合 用 口 服 地 塞 米 松 3. 预 防 用 药 : 治 疗 前 可 口 服 抗 焦 虑 药 物 ( 劳 拉 西 泮 阿 普 唑 仑 等 ) 注 意 事 项 1. 有 些 化 疗 药 ( 如 : 环 磷 酰 胺 多 西 他 赛 ) 和 皮 质 类 固 醇 激 素 是 CYP3A4 的 底 物, 阿 瑞 吡 坦 是 CYP3A4 的 中 度 抑 制 剂, 使 用 时 应 减 少 化 疗 药 及 激 素 剂 量, 不 适 用 于 含 皮 质 类 固 醇 激 素 化 疗 方 案 的 患 者 2. 甲 氧 氯 普 胺 与 抗 胆 碱 药 有 拮 抗 作 用, 使 地 高 辛 甲 氰 咪 胍 吸 收 减 少, 增 加 乙 酰 水 杨 酸 左 旋 多 巴 锂 盐 乙 醇 和 地 西 泮 等 的 吸 收, 不 能 与 吩 噻 嗪 噻 吨 和 丁 酰 苯 类 药 物 同 时 使 用, 否 则 易 致 锥 体 外 系 不 良 反 应 禁 用 于 接 受 单 胺 氧 化 酶 抑 制 剂 三 环 类 抗 郁 药 和 拟 交 感 类 药 物 机 械 性 胃 肠 梗 阻 消 化 道 出 血 和 穿 孔 嗜 铬 细 胞 瘤 及 过 敏 者 3. 多 巴 胺 受 体 拮 抗 剂 可 促 泌 乳 素 分 泌, 不 宜 用 于 乳 腺 癌 患 者 4. 多 潘 立 酮 莫 沙 必 利 等 的 严 重 不 良 反 应 为 Q-T 间 期 延 长 晕 48

厥 室 性 心 律 不 齐 等, 可 导 致 死 亡 尤 其 是 在 与 咪 唑 类 大 环 内 酯 类 等 药 物 合 并 使 用 时 容 易 发 生 多 天 连 续 应 用 多 巴 胺 受 体 拮 抗 剂 时 会 发 生 急 性 肌 张 力 障 碍, 需 接 受 数 日 治 疗 的 患 儿 不 宜 选 用 该 类 药 物 5. 联 合 化 疗 时, 应 根 据 最 高 致 吐 风 险 级 别 的 化 疗 药 给 予 止 吐 药 6. 劳 拉 西 泮 和 苯 海 拉 明 是 有 效 的 止 吐 辅 助 药, 但 不 宜 单 独 应 用 ; 7.5-HT3 受 体 拮 抗 剂 止 吐 效 果 相 似, 副 作 用 轻 微, 可 互 相 替 代 ; 等 效 剂 量 时, 皮 质 类 固 醇 激 素 具 有 相 同 的 疗 效 和 安 全 性, 也 可 互 相 替 代 8. 口 服 给 药 疗 效 与 其 他 途 径 相 当, 且 更 为 安 全 方 便, 也 可 以 经 静 脉 肌 肉 和 直 肠 给 药 9. 除 化 疗 外, 肠 梗 阻 前 庭 功 能 紊 乱 肿 瘤 出 现 脑 转 移 电 解 质 失 衡 同 时 口 服 阿 片 类 药 物 等 也 可 导 致 患 者 呕 吐, 应 注 意 甄 别 ( 三 ) 镇 痛 药 用 于 癌 症 疼 痛 的 镇 痛 药 物 包 括 非 甾 体 类 抗 炎 药 (NSAIDs) 对 乙 酰 氨 基 酚 (Paracetamol,Acetaminophen) 阿 片 类 药 物 (Opioids) 和 辅 助 药 物 常 用 非 甾 体 类 抗 炎 药 包 括 : 布 洛 芬 ( Buluofen) 双 氯 芬 酸 (Diclofenac) 乙 酰 水 杨 酸 吲 哚 美 辛 等 常 用 阿 片 类 药 物 包 括 :1 弱 阿 片 类 药 物 : 可 待 因 (Codeine) 曲 马 多 双 克 因 等, 常 与 NSAIDs 制 成 复 合 制 剂 ;2 强 阿 片 类 药 物 : 吗 啡 (Morphine)( 即 释 片 缓 释 片 ) 芬 太 尼 (Fentany 透 皮 贴 剂 ) 羟 考 酮 (Oxycodone) 美 沙 酮 (Methadone) 即 释 剂 等 辅 助 药 物 包 括 :1 三 环 类 抗 抑 郁 药 : 阿 米 替 林 (Amitriptyline); 2 抗 惊 厥 类 药 : 卡 马 西 平 (Carbamazepine) 加 巴 喷 丁 (Gabapentin) 49

普 瑞 巴 林 (Pregabalin,PGB) 等 ;3 皮 质 类 固 醇 激 素 : 地 塞 米 松 甲 泼 尼 龙 等 适 应 证 1.NSAIDs: 用 于 由 肿 瘤 原 发 或 转 移 病 灶 局 部 非 感 染 性 炎 症 水 肿 所 导 致 的 轻 度 到 中 度 癌 痛 NSAIDs 与 阿 片 类 药 物 同 时 使 用 有 协 同 作 用 乙 酰 水 杨 酸 因 其 抑 制 血 小 板 聚 集 并 对 消 化 器 官 肾 脏 有 潜 在 的 毒 性, 近 年 已 不 再 用 于 癌 痛 的 治 疗 2. 对 乙 酰 氨 基 酚 : 是 许 多 复 方 解 热 镇 痛 药 的 重 要 成 分, 可 以 减 少 阿 片 类 药 物 用 量 治 疗 轻 度 疼 痛 有 效, 但 抗 炎 作 用 微 弱, 所 以 多 用 于 不 合 并 局 部 炎 症 的 轻 度 疼 痛 患 者 3. 弱 阿 片 类 药 物 : 用 于 缓 解 持 续 的 轻 度 到 中 度 疼 痛 4. 强 阿 片 类 药 物 : 用 于 缓 解 持 续 的 中 度 到 重 度 疼 痛, 包 括 癌 性 疼 痛 和 非 癌 性 疼 痛 芬 太 尼 透 皮 贴 剂 适 用 于 不 能 或 不 适 于 口 服 止 痛 药 物 的 患 者 5. 三 环 类 抗 抑 郁 药 : 主 要 用 于 神 经 病 理 性 疼 痛, 对 灼 痛 坠 胀 痛 麻 木 样 疼 痛 有 效 6. 抗 惊 厥 类 药 : 主 要 用 于 神 经 病 理 性 疼 痛, 对 撕 裂 痛 电 击 样 疼 痛 或 枪 击 样 疼 痛 有 效 加 巴 喷 丁 对 消 除 感 觉 异 常 和 痛 觉 过 敏 尤 其 有 效, 而 且 与 其 它 药 物 几 无 相 互 作 用, 尤 其 适 用 于 老 年 患 者 或 肝 功 能 异 常 患 者 7. 皮 质 类 固 醇 激 素 : 适 于 脑 部 原 发 或 继 发 性 肿 瘤 所 致 的 颅 内 高 压 神 经 受 压 迫 引 起 的 疼 痛, 常 与 阿 片 类 药 物 和 抗 抑 郁 药 联 合 用 于 神 经 病 理 性 疼 痛 ; 对 臂 丛 腰 骶 丛 疼 痛 与 阿 片 类 合 用 效 果 良 好 ; 对 恶 性 50

肿 瘤 引 起 的 骨 痛 肝 转 移 及 内 脏 转 移 的 牵 拉 痛, 头 颈 腹 部 盆 腔 肿 瘤 的 浸 润 性 酸 痛 及 脉 管 阻 塞 的 胀 痛 亦 有 效 按 照 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 癌 症 三 阶 梯 止 痛 治 疗 原 则, 第 一 阶 梯 轻 度 疼 痛 用 药 包 括 非 阿 片 类 药 物 ( 对 乙 酰 氨 基 酚 或 NSAIDs)± 辅 助 药 物 ; 第 二 阶 梯 中 度 疼 痛 用 药 包 括 弱 阿 片 类 药 物 ±NSAIDs± 辅 助 药 物 ; 第 三 阶 梯 重 度 疼 痛 用 药 包 括 强 阿 片 类 药 物 ±NSAIDs± 辅 助 药 物 当 疼 痛 在 前 一 个 阶 梯 未 获 得 控 制 时, 即 选 择 下 一 个 阶 梯 的 镇 痛 药 物 注 意 事 项 1.NSAIDs 具 有 剂 量 限 制 性 毒 性, 主 要 副 作 用 发 生 于 肝 肾 胃 肠 道 和 心 血 管 ; 长 期 服 用 NSAIDs 可 增 加 心 血 管 事 件 的 风 险 2. 有 如 下 高 风 险 者 慎 用 NSAIDs: 老 年 人 ; 肾 功 能 不 全 心 衰 肝 功 能 不 全 低 血 容 量 的 患 者 ; 伴 用 其 它 肾 毒 性 药 物, 如 利 尿 剂 血 管 紧 张 素 Ⅱ 药 物 或 儿 茶 酚 胺 类 药 物 的 患 者 ; 因 服 用 乙 酰 水 杨 酸 或 其 它 非 类 固 醇 类 抗 炎 药 诱 发 哮 喘 鼻 炎 或 荨 麻 疹 的 患 者 3. 服 药 期 间 戒 烟 忌 酒, 不 服 用 含 咖 啡 因 或 酸 性 饮 料, 定 期 检 查 血 和 尿 常 规 肝 肾 功 能 大 便 潜 血 4. 不 同 时 使 用 两 种 或 两 种 以 上 NSAIDs, 尽 可 能 不 将 NSAIDs 和 皮 质 类 固 醇 激 素 并 用 5. 阿 片 类 药 物 没 有 剂 量 限 制 性 毒 性, 且 对 重 要 脏 器 没 有 明 显 近 期 或 远 期 毒 性, 但 应 及 时 处 理 便 秘 恶 心 呕 吐 等 毒 副 反 应 6. 癌 痛 患 者 应 用 阿 片 类 药 物 止 痛 不 会 发 生 精 神 ( 心 理 ) 依 赖, 但 应 按 国 家 现 行 法 规 到 指 定 医 院 处 方 取 药 7. 哌 替 啶 不 宜 用 于 癌 痛 治 疗 51

( 四 ) 抑 制 破 骨 细 胞 药 主 要 为 双 膦 酸 盐 类 药 物, 包 括 :1 第 一 代 双 膦 酸 盐 : 以 氯 屈 膦 酸 盐 为 代 表 ;2 第 二 代 为 含 氮 的 双 膦 酸 盐, 包 括 帕 米 膦 酸 钠 (Pamidronate) 阿 仑 膦 酸 钠 (Alendronate); 3 第 三 代 为 具 有 杂 环 结 构 的 含 氮 双 膦 酸 盐 ( 唑 来 膦 酸,Zoledronic Acid) 和 不 含 环 状 结 构 含 氮 的 伊 班 膦 酸 (Ibandronate) 适 应 证 适 用 于 肿 瘤 骨 转 移 所 致 的 高 钙 血 症 及 骨 痛, 治 疗 和 预 防 骨 相 关 事 件 以 及 多 发 性 骨 髓 瘤 和 各 类 型 骨 质 疏 松 症 双 膦 酸 盐 类 药 物 可 与 化 疗 放 疗 手 术 内 分 泌 治 疗 及 阿 片 类 镇 痛 药 等 联 合 使 用 长 期 使 用 双 膦 酸 盐 应 注 意 每 天 补 充 适 量 的 钙 和 维 生 素 D 注 意 事 项 1. 在 使 用 双 膦 酸 盐 前 检 测 患 者 的 血 清 电 解 质 水 平, 重 点 关 注 血 肌 酐 血 清 钙 磷 酸 盐 镁 等 指 标, 同 时 行 下 颌 骨 拍 片 和 口 腔 科 会 诊 2. 帕 米 膦 酸 治 疗 骨 转 移 输 注 时 间 不 少 于 4 小 时, 浓 度 不 得 超 过 15mg/125ml, 滴 速 不 得 大 于 15mg/h; 治 疗 高 血 钙 血 症 应 严 格 按 照 血 钙 浓 度 酌 情 用 药, 同 时 注 意 补 充 液 体, 每 日 尿 量 达 2L 以 上 3. 唑 来 膦 酸 输 注 时 间 不 少 于 15 分 钟 氯 屈 膦 酸 二 钠 胶 囊 应 整 粒 吞 服 要 保 持 摄 入 足 够 的 水 分, 不 能 与 含 有 钙 或 其 他 二 价 阳 离 子 的 牛 奶 食 物 或 药 物 同 服 4. 对 于 肾 功 能 不 全 ( 肌 酐 清 除 率 >30 ml/min) 的 患 者, 除 伊 班 膦 酸 无 需 调 整 剂 量 外, 其 他 双 膦 酸 盐 应 根 据 不 同 产 品 的 说 明 书 进 行 减 量 调 整 或 推 迟 输 注 时 间 52

5. 停 药 指 征 主 要 有 : 明 显 与 双 膦 酸 盐 相 关 的 不 良 反 应 病 情 恶 化 发 生 其 他 脏 器 转 移 并 危 及 患 者 生 命 经 其 他 治 疗 骨 痛 缓 解 不 是 停 药 指 征 6. 下 颌 骨 坏 死 : 少 数 患 者 长 期 使 用 双 膦 酸 盐 有 此 风 险, 使 用 前 应 注 意 每 日 清 洁 口 腔, 服 药 期 间 尽 量 避 免 包 括 拔 牙 在 内 的 口 腔 手 术 ( 五 ) 神 经 精 神 用 药 用 于 肿 瘤 患 者 的 常 用 神 经 精 神 药 物 主 要 有 :1 抗 抑 郁 药 物 : 阿 米 替 林 ;2 抗 惊 厥 和 抗 癫 痫 药 物 : 卡 马 西 平 加 巴 喷 丁 等 ;3 精 神 用 药 : 氟 哌 啶 醇 需 注 意 : 抗 焦 虑 抑 郁 药 物 用 于 止 痛 时 的 药 物 选 择 与 治 疗 焦 虑 抑 郁 状 态 的 药 物 选 择 原 则 有 所 不 同, 后 者 可 选 SSRI SSNR 等 新 药, 起 效 快, 疗 效 好, 副 作 用 低 应 请 有 资 质 的 神 经 精 神 科 医 师 会 诊 决 定 用 药 适 应 证 1. 抗 抑 郁 药 物 : 用 于 患 各 类 抑 郁 症 的 肿 瘤 患 者, 如 内 源 性 抑 郁 症 更 年 期 抑 郁 症 反 应 性 抑 郁 症 等 ; 镇 静 催 眠 ; 与 阿 片 类 药 物 协 同 治 疗 难 治 性 及 神 经 病 理 性 疼 痛 2. 抗 惊 厥 和 抗 癫 痫 药 物 : 卡 马 西 平 也 可 用 于 癌 症 疼 痛, 特 别 是 神 经 病 理 性 疼 痛 近 年 来, 由 于 其 不 良 反 应 的 报 告 增 多, 临 床 多 用 加 巴 喷 丁 替 代 加 巴 喷 丁 为 抗 癫 痫 药, 但 近 年 也 常 用 于 多 种 重 度 疼 痛 综 合 征 的 辅 助 治 疗, 特 别 是 对 一 些 特 定 的 慢 性 疼 痛 综 合 征 有 显 著 疗 效, 严 重 不 良 反 应 发 生 率 低, 尤 其 适 用 于 老 年 患 者 或 肝 功 能 异 常 患 者 3. 氟 哌 啶 醇 : 属 丁 酰 苯 类 抗 精 神 病 药, 治 疗 精 神 分 裂 症 和 焦 虑 症 在 肿 瘤 科 主 要 用 于 顽 固 呕 吐 呃 逆 和 焦 虑 的 患 者 ; 与 阿 片 类 药 物 53

合 用, 还 可 增 强 其 镇 痛 作 用 其 心 血 管 系 统 不 良 反 应 较 少, 可 用 于 脑 器 质 性 精 神 障 碍 和 老 年 性 精 神 障 碍 注 意 事 项 1. 阿 米 替 林 的 不 良 反 应 为 口 干 嗜 睡 便 秘 视 力 模 糊 排 尿 困 难 心 悸, 还 可 能 引 起 心 律 失 常, 偶 见 体 位 性 低 血 压 肝 功 能 损 害 及 迟 发 性 运 动 障 碍 2. 卡 马 西 平 的 不 良 反 应 常 见 中 枢 神 经 系 统 反 应, 表 现 为 视 力 模 糊 复 视 眼 球 震 颤 以 及 水 潴 留 和 低 钠 血 症 ; 少 见 变 态 反 应 中 毒 性 表 皮 坏 死 溶 解 症 皮 疹 荨 麻 疹 瘙 痒 严 重 腹 泻 红 斑 狼 疮 样 综 合 征 ; 罕 见 心 律 失 常 或 房 室 传 导 阻 滞 ( 老 年 人 尤 其 注 意 ) 骨 髓 抑 制 中 枢 神 经 系 统 中 毒 药 物 性 肝 炎 等 3. 氟 哌 啶 醇 的 不 良 反 应 以 锥 体 外 系 反 应 较 重 且 常 见, 降 低 剂 量 可 减 轻 或 消 失 ; 还 可 见 失 眠 头 痛 口 干 及 消 化 不 良 ; 大 剂 量 长 期 使 用 可 引 起 心 律 失 常 心 肌 损 伤 ; 个 别 出 现 肌 注 后 呼 吸 肌 运 动 障 碍 ; 可 影 响 肝 功 能, 但 停 药 后 可 逐 渐 恢 复 ; 可 引 起 血 浆 中 泌 乳 素 浓 度 增 加, 表 现 为 溢 乳 男 子 女 性 化 乳 房 与 麻 醉 药 镇 痛 药 催 眠 药 合 用 时 应 减 量 4. 本 类 药 物 禁 用 于 严 重 心 脏 病 近 期 有 心 肌 梗 塞 发 作 史 癫 痫 青 光 眼 尿 潴 留 甲 状 腺 机 能 亢 进 肝 功 能 损 害 及 对 本 类 药 物 过 敏 者 使 用 期 间 应 监 测 心 电 图 定 期 检 查 肝 功 能 与 白 细 胞 计 数 5. 孕 妇 慎 用, 哺 乳 期 妇 女 使 用 期 间 应 停 止 哺 乳 ; 老 年 患 者 用 药 从 小 剂 量 开 始, 视 病 情 酌 减 用 量 ; 用 药 期 间 不 宜 驾 驶 车 辆 操 作 机 械 或 高 空 作 业 6. 阿 米 替 林 和 氟 哌 啶 醇 与 多 种 药 物 之 间 存 在 相 互 作 用, 需 注 意 54

配 伍 阿 米 替 林 不 得 与 单 胺 氧 化 酶 抑 制 剂 合 用, 停 用 单 胺 氧 化 酶 抑 制 剂 14 天 后 才 能 使 用 7. 在 治 疗 过 程 中, 加 巴 喷 丁 的 停 药 或 新 治 疗 方 案 的 加 入 均 需 逐 渐 进 行, 时 间 最 少 为 一 周 急 性 胰 腺 炎 的 患 者 禁 服 加 巴 喷 丁 表 1 姑 息 治 疗 基 本 药 物 目 录 及 适 应 证 IAHPC-EML WHO-EML 中 国 -EML 药 品 通 用 名 规 格 适 应 证 阿 米 替 林 50-150mg 片 剂 抑 郁 神 经 病 理 性 疼 痛 抑 郁 同 WHO 比 沙 可 啶 10mg 片 剂 10mg 直 肠 栓 剂 便 秘 未 列 入 EML 未 列 入 EML 卡 马 西 平 100-200mg 片 剂 神 经 病 理 性 疼 痛 抗 惊 厥 药 抗 癫 痫 药 双 极 情 感 异 常 同 WHO 适 应 证 缺 : 神 经 病 理 性 疼 痛 西 酞 普 兰 20mg 片 剂 10mg/ml 口 服 溶 液 20-40mg 注 射 剂 抑 郁 未 列 入 EML 未 列 入 EML 可 待 因 30mg 片 剂 腹 泻 疼 痛 ( 轻 - 中 度 ) 阿 片 类 止 痛 药 止 泻 药 阿 片 类 止 痛 药 镇 咳 地 塞 米 松 0.5-4mg 片 剂 厌 食 抗 过 敏 同 WHO 4mg/ml 注 射 剂 恶 心 激 素 类 适 应 证 缺 : 神 经 神 经 病 理 性 疼 痛 病 理 性 疼 痛 地 西 泮 2.5-10mg 片 剂 焦 虑 术 前 短 期 镇 静 同 WHO 5mg/ml 注 射 剂 抗 惊 厥 抗 癫 痫 10mg 直 肠 栓 剂 全 身 性 焦 虑 睡 眠 障 碍 双 氯 芬 酸 25-50mg 片 剂 50-75mg/3 注 射 剂 疼 痛 ( 轻 - 中 度 ) 未 列 入 EML NSAIDs 苯 海 拉 明 25mg 片 剂 恶 心 未 列 入 EML 抗 变 态 反 应 药 50mg/ml 注 射 剂 呕 吐 适 应 证 缺 : 呕 吐 芬 太 尼 ( 透 皮 贴 剂 ) 25ug/h 75ug/h 疼 痛 ( 中 - 重 度 ) 未 列 入 EML 同 IAHPC 加 巴 喷 丁 300-400mg 片 剂 神 经 病 理 性 疼 痛 无 未 列 入 EML 氟 哌 啶 醇 0.5-5mg 片 剂 谵 妄 精 神 障 碍 同 WHO 0.5-5mg 滴 剂 恶 心 0.5-5mg/ml 注 射 剂 呕 吐 终 末 期 坐 立 不 安 丁 溴 东 莨 菪 碱 20mg/ml 口 服 溶 液 恶 心 未 列 入 EML 胃 肠 解 痉 药 10mg 片 剂 终 末 期 呼 吸 阻 塞 适 应 证 缺 : 终 末 期 10mg/ml 注 射 剂 内 脏 痛 呼 吸 阻 塞 呕 吐 布 洛 芬 200mg 片 剂 疼 痛 ( 轻 - 中 度 ) 非 甾 体 消 炎 药 同 WHO 55

400mg 片 剂 NSAIDs 左 美 丙 嗪 5-50mg 片 剂 谵 妄 未 列 入 EML 未 列 入 EML 25mg/ml 注 射 剂 终 末 期 坐 立 不 安 洛 哌 丁 胺 2mg 片 剂 腹 泻 未 列 入 EML 同 IAHPC 劳 拉 西 泮 0.5-2mg 片 剂 焦 虑 未 列 入 EML 未 列 入 EML 2mg/ml 液 体 滴 剂 2-4mg/ml 注 射 剂 失 眠 醋 酸 甲 地 孕 酮 160mg 片 剂 40mg/ml 口 服 溶 液 厌 食 未 列 入 EML 激 素 调 节 内 分 泌 功 能 适 应 证 缺 : 厌 食 美 沙 酮 ( 即 释 ) 5mg 片 剂 疼 痛 ( 中 - 重 度 ) 药 物 依 赖 ( 戒 毒 ) 镇 痛 药 1mg/ml 口 服 溶 液 甲 氧 氯 普 胺 10mg 片 剂 恶 心 止 吐 药 同 WHO 5mg/ml 注 射 剂 呕 吐 咪 达 唑 仑 1-5mg/ml 注 射 剂 焦 虑 未 列 入 EML 未 列 入 EML 终 末 期 坐 立 不 安 液 体 石 蜡 灌 肠 剂 未 定 便 秘 未 列 入 EML 泻 药 米 氮 平 15-30mg 片 剂 抑 郁 未 列 入 EML 未 列 入 EML 7.5-15mg 注 射 剂 吗 啡 即 释 10-60mg 片 剂 呼 吸 困 难 疼 痛 阿 片 类 止 痛 药 注 意 : 在 WHO 的 基 镇 痛 药 适 应 证 缺 : 呼 吸 困 难 10mg/5ml 口 服 溶 液 10mg/ml 注 射 剂 缓 释 10mg 片 剂 30mg 片 剂 本 用 药 中, 仅 即 释 吗 啡 推 荐 用 于 呼 吸 困 难, 缓 释 吗 啡 不 推 荐 奥 曲 肽 100ug/ml 注 射 剂 腹 泻 未 列 入 EML 消 化 系 统 其 他 类 呕 吐 口 服 补 液 盐 腹 泻 口 服 补 液 同 WHO 羟 考 酮 5mg 片 剂 疼 痛 ( 中 - 重 度 ) 未 列 入 EML 未 列 入 EML 对 乙 酰 氨 基 酚 100-500mg 片 剂 疼 痛 ( 轻 - 中 度 ) 非 甾 体 消 炎 药 同 WHO 500mg 直 肠 栓 剂 NSAIDs 泼 尼 松 龙 ( 地 塞 5mg 片 剂 厌 食 抗 变 态 抗 过 敏 适 应 证 缺 : 厌 食 米 松 替 代 品 ) 激 素 - 抗 激 素 抗 炎 症 因 子 番 泻 叶 8.6mg 片 剂 便 秘 缓 泻 剂 同 WHO 曲 马 多 50mg 即 释 片 胶 囊 疼 痛 ( 轻 - 中 度 ) 未 列 入 EML 镇 痛 药 100mg/ml 口 服 溶 液 50mg/ml 注 射 剂 曲 唑 酮 25-75mg 片 剂 失 眠 未 列 入 EML 未 列 入 EML 50mg 注 射 剂 唑 吡 坦 5-10mg 片 剂 失 眠 未 列 入 EML 未 列 入 EML IAHPC: 国 际 姑 息 治 疗 协 会 ; WHO: 世 界 卫 生 组 织 ; EML: 基 本 药 品 目 录 56

第 四 章 各 类 肿 瘤 的 治 疗 原 则 一 头 颈 部 恶 性 肿 瘤 头 颈 部 恶 性 肿 瘤 是 指 颅 底 到 锁 骨 上 颈 椎 前 这 一 解 剖 范 围 内 的 所 有 恶 性 肿 瘤, 这 些 肿 瘤 可 以 来 源 于 耳 鼻 咽 喉 口 腔 涎 腺 头 面 部 软 组 织 颈 部 软 组 织 和 甲 状 腺 等 部 位, 一 般 不 包 括 颅 内 颈 椎 及 眼 内 的 肿 瘤 头 颈 部 的 恶 性 肿 瘤 大 部 分 为 鳞 癌 本 章 只 讨 论 鼻 咽 癌 鼻 腔 和 鼻 旁 窦 恶 性 肿 瘤 喉 癌 和 甲 状 腺 癌 头 颈 部 恶 性 肿 瘤 的 治 疗 原 则 1. 抗 肿 瘤 药 物 治 疗 前 需 取 得 明 确 的 病 理 学 或 细 胞 学 诊 断, 治 疗 期 间 应 定 期 评 估 疗 效 2. 头 颈 部 恶 性 肿 瘤 的 治 疗 方 法 复 杂, 各 种 治 疗 手 段 间 的 配 合 繁 复, 对 个 体 化 的 要 求 较 高, 因 此 建 议 在 有 经 验 的 中 心 治 疗, 并 且 以 综 合 治 疗 组 (MDT) 的 形 式 开 展 3. 头 颈 部 恶 性 肿 瘤 的 各 种 治 疗 手 段 可 能 造 成 并 发 症, 疾 病 本 身 和 治 疗 都 可 能 影 响 患 者 的 营 养 状 况, 因 此 需 重 视 患 者 的 营 养 支 持 治 疗 并 发 症 的 预 防 与 处 理 还 需 重 视 患 者 的 对 症 治 疗 和 护 理 在 制 定 治 疗 计 划 时, 应 充 分 考 虑 到 患 者 的 耐 受 性 4. 患 者 的 合 并 症 会 影 响 诊 断 治 疗 预 后 和 生 活 质 量 合 并 症 评 价 应 在 治 疗 前 完 成, 在 制 定 整 个 治 疗 计 划 时 应 考 虑 合 并 症 因 素 5. 应 重 视 生 活 质 量 的 评 估 与 改 善 6. 由 于 同 步 化 放 疗 的 效 果 优 于 单 纯 放 疗 或 序 贯 化 放 疗, 但 不 良 反 应 较 重 因 此 建 议 在 有 经 验 的 中 心 进 行, 并 需 重 视 不 良 反 应 的 处 理 57

7. 鼓 励 患 者 戒 烟 戒 酒, 以 免 降 低 疗 效 ( 一 ) 鼻 咽 癌 鼻 咽 癌 传 统 上 的 标 准 治 疗 是 放 疗, 但 这 一 疾 病 在 头 颈 部 肿 瘤 中 最 易 发 生 远 处 转 移, 并 且 局 部 晚 期 鼻 咽 癌 在 单 纯 放 疗 后 局 部 复 发 率 也 较 高, 化 疗 在 本 病 的 治 疗 中 发 挥 着 越 来 越 重 要 的 作 用 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 同 步 放 化 疗 和 辅 助 化 疗 : 对 于 局 部 晚 期 的 鼻 咽 癌 患 者, 同 步 化 放 疗 序 贯 辅 助 化 疗, 与 单 纯 放 疗 相 比, 可 降 低 局 部 区 域 和 远 处 复 发 率, 提 高 无 进 展 生 存 率 和 总 生 存 率 这 一 治 疗 策 略 适 于 T1-2aN1-3M0 以 及 T2b-4 N0-3M0 的 患 者 在 同 步 化 放 疗 后 可 加 用 2. 对 于 III/IV 期 鼻 咽 癌, 可 采 用 靶 向 治 疗 联 合 放 疗 3. 远 处 转 移 患 者 的 单 纯 化 疗 : 对 于 M1 患 者, 先 行 化 疗, 若 达 到 完 全 缓 解 可 行 根 治 性 放 疗 药 物 临 床 应 用 1. 同 步 化 放 疗 序 贯 辅 助 化 疗 : 同 步 化 放 疗 中 采 用 顺 铂 单 药, 辅 助 化 疗 方 案 采 用 顺 铂 /5- 氟 尿 嘧 啶 2. 靶 向 治 疗 联 合 放 疗 : 采 用 尼 妥 珠 单 抗 3. 远 处 转 移 患 者 的 化 疗 : 化 疗 采 用 含 铂 的 联 合 化 疗 方 案, 具 体 参 阅 喉 癌 部 分 此 外, 吉 西 他 滨 对 鼻 咽 癌 有 效 ( 二 ) 鼻 腔 和 鼻 旁 窦 恶 性 肿 瘤 原 发 于 鼻 腔 和 鼻 旁 窦 的 恶 性 肿 瘤 以 鳞 癌 最 为 常 见, 也 包 括 腺 癌 肉 瘤 淋 巴 瘤 恶 性 黑 色 素 瘤 成 感 觉 神 经 细 胞 瘤 ( 成 嗅 神 经 细 胞 瘤 ) 以 及 鼻 腔 鼻 旁 窦 未 分 化 癌 等 原 发 于 蝶 窦 和 额 窦 的 肿 瘤 较 为 罕 见 58

适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 可 切 除 病 例 的 术 后 同 步 化 放 疗 : 手 术 完 整 切 除 后, 若 有 不 良 预 后 因 素 ( 切 缘 阳 性 或 侵 及 颅 内 ), 可 考 虑 行 化 / 放 疗 上 颌 窦 癌 术 后 神 经 周 围 侵 犯 时, 应 考 虑 化 / 放 疗 术 后 同 步 化 / 放 疗 的 目 的 是 减 少 局 部 复 发 和 远 处 转 移 2. 不 可 切 除 远 处 转 移 和 复 发 病 例 的 同 步 化 放 疗 和 单 纯 化 疗 : 此 部 分 内 容 参 阅 喉 癌 3. 淋 巴 瘤 恶 性 黑 色 素 瘤 成 感 觉 神 经 细 胞 瘤 鼻 腔 鼻 旁 窦 未 分 化 癌 应 进 行 全 身 化 疗 药 物 临 床 应 用 鼻 腔 和 鼻 旁 窦 鳞 癌 化 疗 和 同 步 化 放 疗 的 方 案 选 择 参 阅 喉 癌 部 分, 但 淋 巴 瘤 恶 性 黑 色 素 瘤 成 感 觉 神 经 细 胞 瘤 和 鼻 腔 鼻 旁 窦 未 分 化 癌 的 化 疗 方 案 依 据 各 自 病 理 类 型 决 定, 与 喉 癌 不 同 ( 三 ) 喉 癌 喉 癌 根 据 原 发 肿 瘤 部 位 的 不 同 分 为 声 门 上 型 声 门 型 和 声 门 下 型 3 类, 其 中 声 门 上 型 占 30%-35%, 声 门 型 占 60%-65%, 声 门 下 型 仅 占 约 5% 声 门 型 喉 癌 大 部 分 为 早 期, 治 愈 率 较 高 由 于 声 门 上 区 有 丰 富 的 淋 巴 引 流, 故 淋 巴 结 转 移 常 见, 需 更 强 的 局 部 和 全 身 性 治 疗 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 可 切 除 病 例 : 对 于 可 切 除 病 例, 治 疗 目 标 为 治 愈 化 疗 在 可 切 除 病 例 中 的 应 用 主 要 为 同 步 化 放 疗 (1) 同 步 化 放 疗 : 同 步 化 放 疗 用 于 可 切 除 病 例, 可 作 为 喉 部 保 全 手 段, 或 作 为 术 后 辅 助 治 疗 前 者 可 以 避 免 手 术 所 致 的 功 能 障 碍 ( 如 59

发 音 与 吞 咽 ), 后 者 可 改 善 局 部 区 域 控 制 率 和 无 瘤 生 存 率 及 总 生 存 率 (2) 诱 导 化 疗 : 一 般 是 在 同 步 化 放 疗 前 使 用, 较 少 单 独 应 用 同 步 化 放 疗 和 诱 导 化 疗 在 喉 癌 中 的 应 用 指 征 详 见 表 2 2. 不 可 切 除 病 例 : 对 不 可 切 除 病 例, 治 疗 仍 力 求 治 愈 对 于 体 力 状 态 为 ECOG 评 分 0 或 1 的 患 者, 标 准 治 疗 为 同 步 化 放 疗, 也 可 考 虑 诱 导 化 疗 后 同 步 化 放 疗 体 力 状 态 ECOG 评 分 为 2 的 患 者, 推 荐 的 治 疗 为 单 纯 放 疗 或 同 步 化 放 疗 对 于 ECOG 评 分 为 3 的 患 者, 推 荐 的 治 疗 手 段 一 般 为 单 独 放 疗, 对 于 某 些 患 者 可 给 予 最 佳 支 持 治 疗 3. 复 发 病 例 : 可 切 除 的 局 部 复 发 性 肿 瘤 推 荐 手 术 切 除, 若 无 放 疗 史, 通 常 加 用 放 疗 若 复 发 肿 瘤 不 可 切 除 且 无 放 疗 史, 则 推 荐 ECOG 评 分 为 0 或 1 的 患 者 使 用 同 步 化 放 疗 对 于 不 适 合 根 治 性 放 疗 或 手 术 的 复 发 性 肿 瘤, 治 疗 方 案 和 远 处 转 移 病 例 一 致 4. 远 处 转 移 病 例 : 治 疗 目 的 为 延 长 生 存 期 或 提 高 生 活 质 量 抗 肿 瘤 药 物 治 疗 是 主 要 治 疗 手 段, 包 括 细 胞 毒 类 药 物 治 疗 和 分 子 靶 向 药 物 治 疗 含 顺 铂 方 案 可 延 长 生 存 期 联 合 化 疗 与 单 药 相 比, 缓 解 率 提 高 但 总 生 存 期 无 明 显 延 长 体 力 状 态 良 好 (ECOG 评 分 为 0-1) 的 患 者 可 给 予 联 合 或 单 药 化 疗 ;ECOG 评 分 为 2 的 患 者, 更 适 合 用 单 药 化 疗 或 最 佳 支 持 治 疗 ECOG 评 分 为 3 的 患 者 应 接 受 最 佳 支 持 治 疗 表 2 化 疗 在 可 切 除 喉 癌 中 的 应 用 声 门 上 型 声 门 型 喉 部 同 步 化 放 疗 不 需 要 全 喉 切 除,T1-2,N+ 和 选 择 性 需 要 全 喉 切 除 保 全 的 T3-4a,N0-1 大 多 数 T3,N0-1 60

需 要 全 喉 切 除, 大 多 数 T3,N2-3 需 要 全 喉 切 除, 大 多 数 T3, N2-3 诱 导 化 疗 后 同 步 化 放 疗 需 要 全 喉 切 除, 大 多 数 T3,N2-3 需 要 全 喉 切 除, 大 多 数 T3, N2-3 和 经 选 择 的 T4a 术 后 同 步 化 放 疗 不 需 要 全 喉 切 除,T1-2,N+ 需 要 全 喉 切 除 辅 助 和 选 择 性 的 T3-4a,N0-1 且 有 不 良 预 大 多 数 T3,N1 且 有 不 良 预 后 因 素 后 因 素 需 要 全 喉 切 除, 大 多 数 T3,N2-3 需 要 全 喉 切 除, 大 多 数 T3, 且 有 不 良 预 后 因 素 N2-3 且 有 不 良 预 后 因 素 T4a,N2-3 T4a, 任 何 N 软 骨 破 坏, 皮 肤 受 侵 或 舌 根 严 重 受 侵 药 物 临 床 应 用 1. 可 切 除 病 例 : (1) 同 步 化 放 疗 : 以 喉 部 保 全 为 目 的 的 同 步 化 放 疗, 与 放 疗 联 合 使 用 的 化 疗 方 案, 推 荐 顺 铂 单 药 其 他 可 选 用 的 方 案 包 括 :5- 氟 尿 嘧 啶 / 羟 基 脲 顺 铂 / 紫 杉 醇 顺 铂 / 持 续 静 脉 输 注 5- 氟 尿 嘧 啶 卡 铂 / 持 续 静 脉 输 注 5- 氟 尿 嘧 啶, 或 西 妥 昔 单 抗 单 药 术 后 辅 助 化 放 疗 应 采 用 顺 铂 单 药 (2) 诱 导 化 疗 : 推 荐 使 用 多 西 他 赛 / 顺 铂 /5- 氟 尿 嘧 啶 或 顺 铂 /5- 氟 尿 嘧 啶 2. 不 可 切 除 病 例 : 同 步 化 放 疗 中 应 采 用 顺 铂 单 药 或 含 卡 铂 的 方 案 诱 导 化 疗 采 用 含 顺 铂 方 案 3. 复 发 病 例 : 同 步 化 放 疗 采 用 含 顺 铂 或 卡 铂 的 方 案 对 于 不 适 合 根 治 性 放 疗 或 手 术 的 复 发 性 肿 瘤, 治 疗 方 案 和 远 处 转 移 病 例 一 致 4. 远 处 转 移 病 例 : 常 用 的 单 药 包 括 顺 铂 卡 铂 紫 杉 醇 多 西 61

他 赛 5- 氟 尿 嘧 啶 甲 氨 喋 呤 异 环 磷 酰 胺 博 来 霉 素 和 西 妥 昔 单 抗 常 用 联 合 方 案 包 括 : 顺 铂 或 卡 铂 +5- 氟 尿 嘧 啶 ± 西 妥 昔 单 抗 顺 铂 或 卡 铂 + 紫 杉 醇 顺 铂 + 西 妥 昔 单 抗 ( 四 ) 甲 状 腺 癌 甲 状 腺 癌 是 发 生 于 内 分 泌 系 统 的 肿 瘤, 主 要 分 为 三 种 病 理 类 型 : 分 化 型 ( 包 括 乳 头 状 癌 滤 泡 癌 Hürthle 细 胞 癌 ) 髓 样 癌 和 间 变 癌 ( 未 分 化 癌 ), 其 中 分 化 型 超 过 90% 甲 状 腺 癌 的 治 疗 手 段 包 括 手 术 放 疗 131 I 放 射 性 核 素 治 疗 等, 抗 肿 瘤 药 物 治 疗 其 次 药 物 治 疗 原 则 1. 抗 肿 瘤 药 物 治 疗 前 需 取 得 明 确 的 病 理 学 或 细 胞 学 诊 断 2. 抗 肿 瘤 药 物 治 疗 期 间 应 定 期 评 估 疗 效, 并 重 视 不 良 反 应 的 监 测 和 处 理 3. 晚 期 患 者 抗 肿 瘤 药 物 治 疗 的 疗 效 有 限, 推 荐 患 者 参 加 合 适 的 临 床 研 究 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 分 化 型 甲 状 腺 癌 : 分 化 型 甲 状 腺 癌, 术 后 存 在 复 发 风 险 或 残 存 病 灶, 应 行 左 旋 甲 状 腺 素 治 疗 使 TSH 保 持 低 水 平, 以 减 少 疾 病 复 发, 延 缓 疾 病 进 展 对 于 不 适 合 手 术 放 疗 或 放 射 性 核 素 治 疗 的 晚 期 患 者, 可 参 加 临 床 研 究, 或 考 虑 靶 向 治 疗 和 细 胞 毒 类 药 物 治 疗 2. 甲 状 腺 髓 样 癌 : 晚 期 播 散 性 病 例 可 在 以 下 治 疗 中 选 择 : 临 床 研 究 局 部 减 症 性 放 疗 靶 向 治 疗 细 胞 毒 类 药 物 或 最 佳 支 持 治 疗 62

3. 间 变 癌 : 间 变 癌 恶 性 程 度 高, 治 疗 选 择 包 括 : 临 床 研 究 化 放 疗 或 最 佳 支 持 治 疗 药 物 临 床 应 用 1. 分 化 型 甲 状 腺 癌 : 患 者 服 用 左 旋 甲 状 腺 素 时 应 监 测 血 TSH 水 平 对 于 残 存 肿 瘤 或 高 复 发 风 险 者 应 使 TSH 水 平 保 持 在 0.1mU/L 以 下, 低 复 发 风 险 者 的 TSH 水 平 可 略 低 于 或 略 高 于 正 常 值 低 限 已 无 瘤 生 存 数 年 的 患 者 其 TSH 水 平 可 维 持 在 正 常 值 范 围 内 TSH 长 期 抑 制 的 患 者 需 保 障 足 量 的 钙 (1200 mg/d) 和 维 生 素 D(800 U/d) 摄 入 晚 期 患 者 的 靶 向 治 疗 可 使 用 小 分 子 酪 氨 酸 激 酶 抑 制 剂 ( 如 索 拉 非 尼 或 舒 尼 替 尼 ), 化 疗 应 采 用 含 多 柔 比 星 的 方 案 2. 甲 状 腺 髓 样 癌 : 靶 向 治 疗 可 使 用 小 分 子 酪 氨 酸 激 酶 抑 制 剂 ( 如 索 拉 非 尼 或 舒 尼 替 尼 ), 化 疗 应 选 用 含 达 卡 巴 嗪 的 方 案 3. 间 变 癌 : 化 疗 与 放 疗 结 合 使 用, 采 用 增 敏 剂 量 的 多 柔 比 星 二 胸 部 肿 瘤 ( 一 ) 非 小 细 胞 肺 癌 非 小 细 胞 肺 癌 (Non-Small Cell Lung Cancer,NSCLC) 包 括 鳞 癌 腺 癌 和 大 细 胞 癌 早 期 非 小 细 胞 肺 癌 的 治 疗 以 手 术 为 主, 化 疗 和 放 疗 作 为 辅 助 局 部 晚 期 患 者 需 要 根 据 具 体 病 情, 综 合 使 用 多 种 治 疗 63

手 段 晚 期 患 者 的 治 疗 以 内 科 治 疗 为 主, 放 疗 作 为 辅 助 药 物 治 疗 原 则 1. 抗 肿 瘤 药 物 治 疗 前 需 取 得 明 确 的 病 理 学 或 细 胞 学 诊 断 2. 抗 肿 瘤 药 物 治 疗 期 间 应 定 期 评 估 疗 效, 并 重 视 不 良 反 应 的 监 测 和 处 理 3. 晚 期 患 者 的 一 线 治 疗 推 荐 4-6 个 周 期, 部 分 患 者 行 维 持 治 疗 有 益 二 线 和 三 线 化 疗 时 应 充 分 考 虑 患 者 的 耐 受 性 4. 研 究 表 明, 表 皮 生 长 因 子 受 体 的 基 因 型 与 表 皮 生 长 因 子 受 体 酪 氨 酸 激 酶 抑 制 剂 的 疗 效 相 关, 突 变 型 的 效 果 好 5. 对 于 Ⅲ 期 患 者, 同 步 化 放 疗 的 效 果 优 于 序 贯 化 放 疗, 但 不 良 反 应 较 重 建 议 在 有 经 验 的 中 心 进 行, 并 需 重 视 不 良 反 应 的 处 理 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 姑 息 性 药 物 治 疗 : 用 于 ⅢB 期 和 IV 期 患 者 的 初 始 治 疗, 以 及 化 疗 后 复 发 的 患 者 可 以 减 轻 患 者 的 症 状, 改 善 生 活 质 量, 延 长 生 存 期 细 胞 毒 类 药 物 和 分 子 靶 向 药 物 均 可 用 于 姑 息 治 疗 接 受 细 胞 毒 类 药 物 治 疗 的 患 者 ECOG 评 分 应 为 0-2 对 于 化 疗 4-6 周 期 后 近 期 疗 效 评 价 为 缓 解 或 稳 定 的 患 者, 维 持 治 疗 有 益 2. 辅 助 化 疗, 可 以 消 灭 可 能 存 在 的 微 小 转 移 灶, 提 高 治 愈 率 和 生 存 率 适 用 于 Ⅱ 期 和 ⅢA 期 患 者, 也 用 于 有 选 择 的 Ⅰ 期 患 者 和 经 手 术 治 疗 的 少 数 ⅢB 期 患 者 3. 新 辅 助 化 疗 : 对 部 分 患 者 可 以 降 低 肿 瘤 负 荷 并 及 早 控 制 远 处 转 移, 抑 制 术 中 肿 瘤 播 散 ; 使 不 能 手 术 变 为 可 以 手 术 主 要 用 于 ⅢA 期 患 者 64

4. 同 步 化 放 疗 : 与 放 疗 配 合, 某 些 药 物 有 放 射 增 敏 作 用, 如 顺 铂 紫 杉 醇 等 主 要 用 于 ⅢA 和 ⅢB 期 患 者 药 物 临 床 应 用 1. 姑 息 性 药 物 治 疗 : (1) 一 线 治 疗 : 化 疗 采 用 含 铂 两 药 方 案 静 脉 注 射 铂 类 可 以 采 用 顺 铂 或 卡 铂, 与 铂 类 联 合 的 常 用 药 物 包 括 紫 杉 醇 多 西 他 赛 吉 西 他 滨 和 长 春 瑞 滨 等, 其 他 如 伊 立 替 康 依 托 泊 苷 和 长 春 花 碱 等 也 可 使 用 对 于 不 能 耐 受 含 铂 方 案 的 患 者, 不 含 铂 的 两 药 化 疗 方 案 可 作 为 备 选 方 案 ECOG 评 分 为 2 的 患 者 或 老 年 患 者, 可 使 用 单 药 方 案 或 两 药 方 案 顺 铂 联 合 长 春 瑞 滨 化 疗 时 可 以 联 合 重 组 人 内 皮 抑 制 素 我 国 已 批 准 吉 非 替 尼 单 药 用 于 表 皮 生 长 因 子 受 体 酪 氨 酸 激 酶 基 因 具 有 敏 感 突 变 的 局 部 晚 期 或 转 移 性 非 小 细 胞 (NSCLC) 患 者 的 一 线 治 疗 以 下 药 物 经 临 床 研 究 表 明 可 用 于 一 线 治 疗, 但 目 前 我 国 尚 未 获 批 准 相 应 适 应 证 : 对 于 表 皮 生 长 因 子 受 体 突 变 阳 性 的 患 者, 给 予 厄 洛 替 尼 ; 对 于 非 鳞 癌 且 无 显 著 咯 血 的 患 者, 给 予 贝 伐 珠 单 抗 联 合 化 疗 ; 对 于 非 鳞 癌 的 患 者, 给 予 培 美 曲 塞 联 合 顺 铂 ; 对 于 非 小 细 胞 肺 癌 患 者, 给 予 西 妥 昔 单 抗 联 合 长 春 瑞 滨 / 顺 铂 (2) 维 持 治 疗 : 对 于 经 4 个 周 期 以 铂 类 为 基 础 的 一 线 化 疗 后 未 出 现 进 展 的 局 部 晚 期 或 转 移 性 的 非 鳞 状 细 胞 型 非 小 细 胞 肺 癌 患 者, 可 采 用 培 美 曲 塞 维 持 治 疗 此 外, 临 床 研 究 表 明 采 取 以 下 维 持 治 疗 有 益, 但 我 国 尚 未 批 准 适 应 证 :1 延 续 性 维 持 治 疗 : 对 于 非 鳞 癌, 一 线 方 案 分 别 含 有 贝 伐 珠 单 抗 或 西 妥 昔 单 抗, 采 用 相 应 药 物 单 药 维 持 治 疗, 而 对 于 鳞 癌 患 者, 一 线 方 案 含 有 西 妥 昔 单 抗 者, 采 用 此 药 单 药 维 持 ;2 65

换 药 维 持 : 一 线 方 案 分 别 不 含 有 厄 洛 替 尼 或 多 西 他 赛 者, 分 别 采 用 相 应 药 物 单 药 维 持 治 疗 其 他 的 治 疗 选 择 包 括 使 用 原 方 案 至 疾 病 进 展 或 观 察 (3) 二 线 治 疗 : 可 采 用 多 西 他 赛 单 药 静 脉 注 射 或 吉 非 替 尼 单 药 口 服, 对 于 非 鳞 状 细 胞 型 非 小 细 胞 肺 癌 亦 可 培 美 曲 塞 单 药 静 脉 注 射 我 国 批 准 吉 非 替 尼 治 疗 既 往 接 受 过 化 学 治 疗 的 局 部 晚 期 或 转 移 性 非 小 细 胞 肺 癌, 既 往 化 学 治 疗 主 要 是 指 铂 剂 和 多 西 紫 杉 醇 治 疗 美 国 和 欧 盟 已 批 准 厄 洛 替 尼 用 于 至 少 一 个 化 疗 方 案 治 疗 失 败 的 局 部 晚 期 和 转 移 性 非 小 细 胞 肺 癌, 但 我 国 尚 未 批 准 该 药 二 线 治 疗 的 适 应 证 (4) 三 线 治 疗 : 我 国 批 准 的 厄 洛 替 尼 适 应 证 是 : 用 于 两 个 或 两 个 以 上 化 疗 方 案 失 败 的 局 部 晚 期 或 转 移 的 非 小 细 胞 肺 癌 的 治 疗 对 于 未 用 过 表 皮 生 长 因 子 受 体 酪 氨 酸 激 酶 抑 制 剂 的 患 者, 吉 非 替 尼 可 作 为 三 线 治 疗 药 物 其 他 对 晚 期 非 小 细 胞 肺 癌 有 效 的 药 物 包 括 : 异 环 磷 酰 胺 丝 裂 霉 素 等, 也 可 用 于 晚 期 或 转 移 患 者 的 姑 息 治 疗, 但 疗 效 不 如 推 荐 方 案 2. 辅 助 化 疗 : 长 春 瑞 滨 / 顺 铂 方 案 是 辅 助 化 疗 中 证 据 较 为 充 分 的 方 案, 也 可 采 用 顺 铂 联 合 依 托 泊 苷 或 顺 铂 联 合 长 春 花 碱 其 他 可 接 受 的 方 案 包 括 : 吉 西 他 滨 / 顺 铂 多 西 他 赛 / 顺 铂 以 及 限 于 非 鳞 癌 患 者 的 培 美 曲 塞 / 顺 铂 存 在 其 他 合 并 症 或 不 能 耐 受 顺 铂 患 者 可 采 用 紫 杉 醇 / 卡 铂 方 案 3. 新 辅 助 化 疗 : 使 用 含 铂 的 联 合 方 案 4. 同 步 化 放 疗 : 66

与 放 疗 同 步 使 用 的 方 案 首 选 顺 铂 / 依 托 泊 苷 和 顺 铂 / 长 春 花 碱 紫 杉 醇 / 卡 铂 方 案 亦 可 考 虑 5. 序 贯 化 放 疗 : 可 采 用 顺 铂 / 长 春 花 碱 或 紫 杉 醇 / 卡 铂 ( 二 ) 小 细 胞 肺 癌 小 细 胞 肺 癌 (Small Cell Lung Cancer, SCLC) 是 对 化 学 治 疗 十 分 敏 感 的 肿 瘤, 对 于 各 期 患 者, 化 疗 均 是 主 要 的 治 疗 放 疗 用 于 控 制 局 部 病 灶 和 预 防 局 部 并 发 症, 尤 其 是 治 疗 与 预 防 中 枢 神 经 系 统 转 移 手 术 仅 适 用 于 早 期 患 者, 术 后 亦 需 进 行 化 疗 药 物 治 疗 原 则 1. 抗 肿 瘤 药 物 治 疗 前 需 取 得 明 确 的 病 理 学 或 细 胞 学 诊 断 2. 抗 肿 瘤 药 物 治 疗 期 间 应 定 期 评 估 疗 效, 并 重 视 不 良 反 应 的 监 测 和 处 理 3. 小 细 胞 肺 癌 患 者 可 伴 有 副 肿 瘤 综 合 征 出 现 急 症 和 并 发 症, 应 行 相 应 处 理 和 及 时 治 疗, 并 应 重 视 支 持 治 疗 4. 化 疗 对 中 枢 神 经 系 统 病 灶 控 制 不 佳, 出 现 脑 转 移 或 脊 髓 压 迫 征 时, 需 配 合 放 疗 治 疗 达 到 完 全 缓 解 或 接 近 完 全 缓 解 后, 无 论 对 于 局 限 期 还 是 广 泛 期 的 患 者, 均 应 行 预 防 性 颅 照 射 5. 广 泛 期 患 者 的 局 部 症 状 应 行 放 疗 或 手 术 配 合, 如 上 腔 静 脉 综 合 征 阻 塞 性 肺 炎 或 肺 不 张 和 骨 转 移 等 6. 对 于 一 般 状 况 好 的 局 限 期 患 者, 同 步 化 放 疗 的 效 果 优 于 序 贯 化 放 疗, 但 不 良 反 应 较 重 建 议 在 有 经 验 的 中 心 进 行, 需 重 视 不 良 反 应 的 处 理 67

适 用 范 围 和 治 疗 目 标 化 学 治 疗 用 于 小 细 胞 肺 癌, 可 使 大 部 分 患 者 的 病 灶 明 显 缩 小, 症 状 缓 解, 生 活 质 量 改 善, 生 存 期 延 长 亦 可 使 部 分 患 者 长 期 生 存 1. 局 限 期 : 行 为 状 况 好 (ECOG 评 分 0-2) 的 患 者, 推 荐 行 同 步 化 放 疗 由 于 小 细 胞 肺 癌 所 致 行 为 状 况 差 (ECOG 评 分 3-4) 的 患 者, 行 序 贯 化 放 疗 或 单 纯 化 疗 其 他 原 因 所 致 行 为 状 况 差, 行 支 持 治 疗 2. 广 泛 期 : 对 于 一 般 状 况 好 (ECOG 评 分 0-2) 的 患 者, 进 行 化 疗, 配 合 支 持 治 疗 一 般 状 况 差 (ECOG 评 分 3-4) 的 患 者, 可 根 据 患 者 的 情 况 行 支 持 治 疗 或 化 疗 放 疗 用 于 症 状 控 制 和 并 发 症 防 治 3. 复 发 患 者 : 多 数 患 者 化 疗 后 仍 会 复 发, 若 可 耐 受, 可 行 解 救 化 疗, 部 分 患 者 仍 可 达 到 缓 解 药 物 临 床 应 用 1. 局 限 期 : 依 托 泊 苷 / 顺 铂 方 案 或 依 托 泊 苷 / 卡 铂 方 案, 更 推 荐 前 者 共 4-6 个 周 期 当 联 合 放 疗 时, 推 荐 使 用 依 托 泊 苷 / 顺 铂 方 案 2. 广 泛 期 : 可 以 从 以 下 方 案 中 选 择 : 依 托 泊 苷 / 顺 铂 依 托 泊 苷 / 卡 铂 伊 立 替 康 / 顺 铂 伊 立 替 康 / 卡 铂 使 用 4-6 个 周 期 3. 复 发 后 的 解 救 治 疗 复 发 患 者 可 参 加 临 床 研 究, 也 可 以 根 据 表 3 选 择 药 物 表 3 小 细 胞 肺 癌 复 发 患 者 化 疗 药 物 选 择 复 发 时 间 <2-3 个 月,PS 0-2 >2-3 个 月 且 <6 个 月 >6 个 月 药 物 异 环 磷 酰 胺 紫 杉 醇 多 拓 扑 替 康 ( 推 荐 ) 伊 立 替 康 环 磷 原 方 案 西 他 赛 吉 西 他 滨 伊 立 酰 胺 / 多 柔 比 星 / 长 春 新 碱 吉 西 他 替 康 拓 扑 替 康 滨 紫 杉 醇 多 西 他 赛 口 服 依 托 68

泊 苷 长 春 瑞 滨 ( 三 ) 胸 腺 肿 瘤 胸 腺 肿 瘤 包 括 胸 腺 瘤 和 胸 腺 癌, 前 者 多 见, 预 后 亦 较 后 者 好 化 疗 用 于 侵 袭 性 胸 腺 瘤 和 胸 腺 癌 药 物 治 疗 原 则 1. 抗 肿 瘤 药 物 治 疗 前 需 取 得 明 确 的 病 理 学 或 细 胞 学 诊 断, 注 意 与 其 它 纵 隔 肿 瘤 如 淋 巴 瘤 生 殖 细 胞 肿 瘤 相 鉴 别 这 些 疾 病 的 预 后 和 治 疗 与 胸 腺 肿 瘤 有 较 大 差 异 2. 抗 肿 瘤 药 物 治 疗 期 间 应 定 期 评 估 疗 效, 并 重 视 不 良 反 应 的 监 测 和 处 理 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 可 手 术 患 者 : 对 于 R1 切 除 ( 镜 下 可 见 残 存 肿 瘤 ) 的 胸 腺 癌, 在 放 疗 基 础 上 加 用 化 疗 对 R2 切 除 ( 肉 眼 可 见 残 存 肿 瘤 ) 的 胸 腺 瘤, 在 放 疗 基 础 上 可 加 用 或 不 加 用 化 疗 ; 对 R2 切 除 的 胸 腺 癌, 在 放 疗 基 础 上 应 加 用 化 疗 治 疗 的 目 标 是 减 少 复 发, 提 高 长 期 生 存 率 2. 不 可 手 术 患 者 : 对 于 无 远 处 转 移 的 胸 腺 瘤 或 胸 腺 癌 患 者, 先 行 化 疗, 化 疗 后 可 进 行 手 术 或 放 疗, 治 疗 的 目 标 是 使 不 可 切 除 者 转 化 为 可 切 除, 或 减 少 远 处 转 移, 提 高 生 存 率 对 于 有 远 处 转 移 者 应 进 行 化 疗, 治 疗 的 目 标 是 延 长 生 存 期, 改 善 生 活 质 量 3. 复 发 患 者 : 化 疗 后 复 发 或 进 展 的 患 者, 可 进 行 二 线 治 疗 药 物 临 床 应 用 1. 一 线 治 疗 : 可 在 以 下 方 案 中 选 择 : 环 磷 酰 胺 / 多 柔 比 星 / 顺 铂 环 磷 酰 胺 / 多 柔 比 星 / 顺 铂 / 泼 尼 松 环 磷 酰 胺 / 多 柔 比 星 / 长 春 新 碱 / 顺 69

铂 依 托 泊 苷 / 顺 铂 依 托 泊 苷 / 异 环 磷 酰 胺 / 顺 铂 紫 杉 醇 / 卡 铂 2. 二 线 治 疗 : 可 选 择 以 下 药 物 : 依 托 泊 苷 异 环 磷 酰 胺 培 美 曲 塞 5- 氟 尿 嘧 啶 / 四 氢 叶 酸 吉 西 他 滨 紫 杉 醇 奥 曲 肽 联 合 或 不 联 合 泼 尼 松 ( 四 ) 恶 性 胸 膜 间 皮 瘤 恶 性 胸 膜 间 皮 瘤 是 一 种 罕 见 的 肿 瘤, 侵 袭 性 高, 致 死 性 强, 治 疗 难 度 大, 提 倡 多 学 科 (MDT) 综 合 治 疗 对 于 可 手 术 切 除 的 患 者, 应 行 手 术 治 疗 化 疗 可 与 手 术 合 用, 或 用 于 不 可 手 术 者 的 姑 息 治 疗 药 物 治 疗 原 则 1. 抗 肿 瘤 药 物 治 疗 前 需 取 得 明 确 的 病 理 学 或 细 胞 学 诊 断, 应 注 意 与 肺 腺 癌 相 鉴 别 2. 抗 肿 瘤 药 物 治 疗 期 间 应 定 期 评 估 疗 效, 并 重 视 不 良 反 应 的 监 测 和 处 理 3. 该 病 较 为 罕 见, 诊 断 治 疗 复 杂 且 疗 效 有 限, 建 议 在 有 经 验 的 中 心 诊 治 4. 诊 断 明 确 后 应 尽 早 开 始 治 疗 5. 应 重 视 对 症 处 理, 如 疼 痛 呼 吸 困 难 等 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 可 手 术 患 者 : 这 部 分 患 者 可 在 术 后 行 辅 助 化 疗, 或 在 肿 瘤 减 灭 术 后 行 化 疗 也 可 将 化 疗 用 于 新 辅 助 治 疗 这 些 治 疗 的 目 的 是 减 少 复 发, 提 高 生 存 率 2. 不 可 手 术 患 者 : 用 于 不 可 手 术 者 的 姑 息 治 疗 对 于 行 为 状 态 好 的 患 者, 可 以 改 善 症 状, 提 高 生 活 质 量, 延 长 生 存 期 70

3. 对 于 组 织 学 类 型 为 肉 瘤 样 的 患 者, 应 行 化 疗 4. 复 发 患 者 : 化 疗 后 复 发 或 进 展 的 患 者, 可 进 行 二 线 治 疗 有 研 究 表 明 可 延 长 生 存 期 药 物 临 床 应 用 1. 晚 期 患 者 的 一 线 治 疗 : 培 美 曲 塞 / 顺 铂 方 案 是 标 准 的 一 线 治 疗 方 案 患 者 不 能 耐 受 顺 铂 时, 可 采 用 培 美 曲 塞 / 卡 铂 方 案 其 他 用 于 一 线 治 疗 的 备 选 方 案 包 括 : 吉 西 他 滨 / 顺 铂 培 美 曲 塞 单 药 和 长 春 瑞 滨 单 药 等 2. 二 线 治 疗 : 尚 无 标 准 治 疗, 应 鼓 励 患 者 参 加 临 床 研 究 若 一 线 治 疗 未 用 培 美 曲 塞, 推 荐 使 用 此 药 在 接 受 过 培 美 曲 塞 治 疗 的 患 者 中, 吉 西 他 滨 单 药 和 长 春 瑞 滨 单 药 是 可 选 择 的 药 物 3. 辅 助 治 疗 和 新 辅 助 治 疗 : 可 选 用 培 美 曲 塞 / 顺 铂 或 吉 西 他 滨 / 顺 铂 三 消 化 系 统 肿 瘤 ( 一 ) 食 管 癌 我 国 食 管 癌 以 鳞 癌 为 主, 腺 癌 只 占 不 到 10% 由 于 早 期 诊 断 的 手 段 很 少 以 及 对 早 诊 检 查 理 念 的 认 知 不 高 等 原 因, 目 前 食 管 癌 一 旦 确 诊 已 有 80% 的 患 者 为 局 部 进 展 期 或 晚 期, 化 疗 在 食 管 癌 的 综 合 治 疗 中 地 位 越 来 越 高 目 前 国 内 用 于 治 疗 食 管 癌 的 药 物 主 要 为 细 胞 毒 药 物 药 物 治 疗 原 则 1. 患 者 应 为 病 理 组 织 学 确 诊 的 食 管 癌, 患 者 一 般 状 况 能 够 耐 受 药 物 治 疗 71

2. 初 治 应 采 用 以 顺 铂 为 基 础 的 联 合 方 案, 特 殊 情 况 可 以 考 虑 单 药 或 与 放 疗 联 合 治 疗 化 疗 过 程 中 要 定 期 评 估 疗 效, 注 意 观 察 不 良 反 应, 及 时 防 治 3. 化 疗 只 是 食 管 癌 综 合 治 疗 中 的 一 部 分, 不 能 根 治 肿 瘤 因 此, 多 学 科 (MDT) 的 综 合 治 疗 是 食 管 癌 个 体 化 治 疗 的 原 则, 特 别 是 化 疗 与 放 疗 的 联 合 是 食 管 鳞 癌 的 主 要 治 疗 模 式 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 姑 息 化 疗 : 术 后 复 发 转 移 或 失 去 手 术 治 疗 机 会 的 晚 期 食 管 癌 患 者, 延 长 总 生 存 期 2. 辅 助 化 疗 : 目 前 对 食 管 癌 完 整 切 除 术 后 的 患 者 是 否 需 要 辅 助 化 疗 还 有 争 议, 但 多 数 临 床 研 究 支 持 术 后 辅 助 放 化 疗, 延 长 无 瘤 生 存 时 间 3. 新 辅 助 治 疗 : 目 前 有 些 小 样 本 探 索 性 的 临 床 研 究 显 示 术 前 新 辅 助 化 疗 可 以 降 期, 提 高 手 术 切 除 率, 但 尚 无 高 级 别 循 证 医 学 证 据 证 明 新 辅 助 化 疗 有 利 于 患 者 生 存 期 的 延 长 药 物 临 床 应 用 1. 食 管 鳞 癌 选 择 以 含 顺 铂 的 联 合 方 案 为 首 选 顺 铂 联 合 5-FU 方 案 是 传 统 的 化 疗 方 案,5- 氟 尿 嘧 啶 建 议 采 用 持 续 灌 注 的 给 药 方 法, 但 近 年 来 此 方 案 已 经 较 少 应 用 2. 根 据 现 有 的 循 证 医 学 资 料, 其 它 新 药 的 选 择 主 要 有 紫 杉 类 药 物 和 伊 立 替 康 吉 西 他 滨 等, 多 与 顺 铂 联 合 应 用 其 它 传 统 药 物 与 顺 铂 联 合 方 案 疗 效 没 有 优 于 顺 铂 联 合 5-FU 方 案, 不 良 反 应 也 较 之 严 重 3. 食 管 癌 的 二 线 治 疗 目 前 没 有 推 荐 方 案, 建 议 患 者 进 入 临 床 研 72

究 4. 目 前 靶 向 药 物 在 食 管 癌 的 治 疗 中 还 没 有 循 证 医 学 依 据 ( 二 ) 贲 门 癌 胃 贲 门 的 概 念 定 义 为 胃 邻 近 食 管 的 区 域, 胃 贲 门 起 始 于 胃 食 管 交 界, 远 端 很 难 明 确 界 定 在 有 些 文 献 中, 近 端 胃 癌 包 含 胃 近 端 1/3 胃 腺 癌 以 及 食 管 胃 交 界 腺 癌, 国 内 文 献 中 大 多 习 惯 统 称 之 为 贲 门 癌 其 生 物 学 行 为 及 预 后 虽 与 胃 体 癌 胃 窦 癌 略 有 差 异, 但 抗 肿 瘤 药 物 应 用 原 则 与 胃 癌 一 致 ( 三 ) 胃 癌 胃 癌 根 据 其 侵 犯 深 度 区 域 淋 巴 结 受 累 范 围 及 是 否 伴 有 远 处 转 移, 可 分 为 局 部 进 展 期 胃 癌 及 转 移 性 胃 癌, 前 者 采 取 以 手 术 为 主 的 综 合 治 疗, 后 者 采 取 以 化 疗 为 主 的 综 合 治 疗 药 物 治 疗 应 用 于 胃 癌 主 要 包 括 新 辅 助 化 疗 辅 助 化 疗 及 姑 息 化 疗 目 前 国 内 用 于 治 疗 胃 癌 的 化 疗 药 物 主 要 包 括 氟 尿 嘧 啶 类 药 物 铂 类 紫 杉 烷 类 药 物 蒽 环 类 药 物 及 伊 立 替 康 等 近 年 来 出 现 的 靶 向 药 物 如 曲 妥 珠 单 抗 在 HER-2 表 达 阳 性 的 患 者 中 联 合 化 学 治 疗 可 进 一 步 提 高 疗 效 延 长 生 存 药 物 治 疗 原 则 1. 经 过 病 理 组 织 学 确 诊 的 胃 腺 癌, 患 者 体 力 状 况 能 够 耐 受 药 物 治 疗 2. 多 采 用 以 氟 尿 嘧 啶 类 药 物 为 基 础 的 联 合 方 案, 患 者 一 般 状 况 较 差, 不 能 耐 受 联 合 化 疗 时 可 以 考 虑 单 药 治 疗 3. 化 疗 过 程 中 要 定 期 评 估 疗 效, 注 意 观 察 不 良 反 应, 及 时 防 治 73

4. 应 用 曲 妥 珠 单 抗 前 必 须 测 定 HER-2 表 达 情 况, 免 疫 组 化 2+/3+ 或 FISH(+) 患 者 方 可 考 虑 使 用 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 姑 息 化 疗 : 术 后 复 发 转 移 或 失 去 手 术 治 疗 机 会 的 晚 期 胃 癌 患 者, 其 目 的 为 缓 解 症 状 提 高 生 活 质 量 并 延 长 总 生 存 期 2. 辅 助 化 疗 : 肿 瘤 完 整 切 除 术 后 的 胃 癌 患 者, 包 括 II III 期 患 者, 以 及 部 分 实 现 R0 切 除 术 的 IV 期 患 者, 目 的 是 降 低 复 发 率, 改 善 远 期 生 存 3. 新 辅 助 化 疗 : 对 可 以 切 除, 或 可 能 切 除 的 胃 癌 患 者 ( 主 要 指 T3/4 和 / 或 伴 有 区 域 淋 巴 结 转 移 者 ), 在 手 术 前 给 予 药 物 治 疗, 以 提 高 手 术 根 治 性 切 除 率, 延 长 生 存 期 4. 放 化 疗 联 合 : 适 用 于 未 施 行 D2 根 治 术 的 局 部 进 展 期 胃 癌 患 者, 或 者 未 能 手 术 切 除 的 局 部 进 展 期 胃 癌 患 者, 前 者 主 要 目 的 为 降 低 局 部 复 发 率, 后 者 主 要 目 的 为 缓 解 症 状 提 高 生 活 质 量 药 物 临 床 应 用 1. 复 发 或 转 移 性 胃 癌 的 姑 息 化 疗 与 分 子 靶 向 治 疗 : 可 选 择 药 物 :5- 氟 尿 嘧 啶 卡 培 他 滨 替 吉 奥 胶 囊 优 氟 定 紫 杉 醇 多 西 紫 杉 醇 顺 铂 奥 沙 利 铂 表 阿 霉 素 伊 利 替 康 曲 妥 珠 单 抗, 传 统 化 疗 药 物 如 羟 基 喜 树 碱 VP-16 丝 裂 霉 素 等 近 来 已 少 用 于 胃 癌 给 药 方 法 : 推 荐 以 氟 尿 嘧 啶 类 药 物 为 基 础 组 成 的 联 合 化 疗 方 案, 或 氟 尿 嘧 啶 类 药 物 单 药 方 案, 对 于 HER-2 表 达 阳 性 患 者 可 考 虑 曲 妥 珠 单 抗 联 合 化 疗 ( 氟 尿 嘧 啶 类 药 物 / 顺 铂 ) 74

2.II III 期 胃 癌 患 者, 以 及 部 分 实 现 R0 切 除 术 的 IV 期 患 者 术 后 辅 助 化 疗 : 可 选 择 药 物 : 表 阿 霉 素 5- 氟 尿 嘧 啶 卡 培 他 滨 奥 沙 利 铂 顺 铂 替 吉 奥 胶 囊 给 药 方 法 : 对 于 术 前 该 方 案 新 辅 助 化 疗 有 效 患 者, 推 荐 ECF( 表 阿 霉 素 顺 铂 5- 氟 尿 嘧 啶 ) 或 其 衍 生 方 案 ( 以 奥 沙 利 铂 替 代 顺 铂 和 / 或 以 卡 培 他 滨 替 代 5- 氟 尿 嘧 啶 ); 术 前 未 施 行 新 辅 助 化 疗 者, 可 采 用 卡 培 他 滨 联 合 奥 沙 利 铂 或 替 吉 奥 胶 囊 单 药 3. 局 部 进 展 期 胃 癌 的 新 辅 助 化 疗 : 可 选 择 药 物 : 表 阿 霉 素 5- 氟 尿 嘧 啶 卡 培 他 滨 奥 沙 利 铂 顺 铂 给 药 方 法 : 推 荐 ECF 或 其 衍 生 方 案 4. 放 化 疗 联 合 : 可 选 择 药 物 :5- 氟 尿 嘧 啶 卡 培 他 滨 给 药 方 法 : 推 荐 氟 尿 嘧 啶 或 卡 培 他 滨 单 药 与 放 疗 同 步 进 行 ( 四 ) 结 直 肠 癌 目 前 国 内 用 于 结 直 肠 癌 治 疗 的 药 物 分 为 细 胞 毒 药 物 和 靶 向 药 物 十 二 指 肠 癌 与 小 肠 癌 较 少 见, 目 前 尚 无 标 准 或 推 荐 的 治 疗 药 物, 治 疗 选 择 可 以 参 考 结 直 肠 癌 I 期 结 直 肠 癌 以 单 纯 手 术 治 疗 为 主, 部 分 II III 期 结 直 肠 癌 患 者 需 要 进 行 围 手 术 期 的 化 疗,IV 期 结 直 肠 癌 治 疗 以 全 身 化 疗 为 主 药 物 治 疗 原 则 1. 患 者 是 经 过 病 理 组 织 学 确 诊 的 结 直 肠 癌, 患 者 一 般 状 况 能 够 75

耐 受 药 物 治 疗 2. 多 采 用 以 氟 尿 嘧 啶 类 药 物 为 基 础 的 联 合 方 案, 特 殊 情 况 可 以 考 虑 单 药, 化 疗 过 程 中 要 定 期 评 估 疗 效, 注 意 观 察 不 良 反 应, 及 时 防 治 3. 应 用 抗 表 皮 细 胞 生 长 因 子 抗 体 ( 西 妥 昔 单 抗 ) 前 必 须 测 定 KRAS 基 因 状 态, 野 生 型 患 者 才 考 虑 使 用 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 姑 息 化 疗 : 术 后 复 发 转 移 或 失 去 手 术 治 疗 机 会 的 晚 期 结 直 肠 癌 患 者 治 疗 目 标 为 延 长 总 生 存 期 2. 辅 助 化 疗 : 完 整 切 除 术 后 的 结 直 肠 癌 患 者, 包 括 有 不 良 预 后 因 素 的 II III 期 患 者, 以 及 转 移 灶 完 整 切 除 术 (R0 切 除 术 ) 后 的 患 者, 降 低 复 发 率 3. 新 辅 助 化 疗 : 可 以 切 除 或 可 能 切 除 的 结 直 肠 癌 患 者, 在 手 术 前 给 予 药 物 治 疗, 以 提 高 手 术 根 治 性 切 除 率, 治 疗 目 标 为 延 长 生 存 期 4. 新 辅 助 放 化 疗 : 用 于 局 部 进 展 期 中 低 位 直 肠 癌, 以 提 高 保 肛 率 降 低 局 部 复 发 率 药 物 临 床 应 用 1. 复 发 或 转 移 性 结 直 肠 癌 的 姑 息 化 疗 与 分 子 靶 向 治 疗 : 可 选 择 药 物 :5- 氟 尿 嘧 啶 优 氟 定 卡 培 他 滨 奥 沙 利 铂 伊 立 替 康 西 妥 昔 单 抗 给 药 方 法 : 推 荐 含 有 一 种 氟 尿 嘧 啶 类 药 物 的 双 药 化 疗 方 案, 在 此 基 础 上 可 以 联 合 靶 向 治 疗 药 物 在 使 用 5- 氟 尿 嘧 啶 时, 如 果 条 件 允 许, 推 荐 使 用 持 续 静 脉 滴 注 的 方 案 76

姑 息 化 疗 中, 应 该 化 疗 到 疾 病 进 展 或 患 者 不 能 耐 受 时 才 停 止 2.III 期 与 高 危 II 期 结 肠 癌 ( 术 前 有 肠 梗 阻 穿 孔, 淋 巴 结 清 扫 不 足 12 个, 脉 管 癌 栓 等 ) III 期 与 部 分 II 期 直 肠 癌 术 后 辅 助 化 疗 : 可 选 择 药 物 :5- 氟 尿 嘧 啶 卡 培 他 滨 奥 沙 利 铂 给 药 方 法 : 推 荐 氟 尿 嘧 啶 类 药 物 与 奥 沙 利 铂 组 成 联 合 化 疗 方 案, 或 氟 尿 嘧 啶 类 药 物 单 药 方 案 在 使 用 5- 氟 尿 嘧 啶 时, 如 果 条 件 允 许, 推 荐 使 用 持 续 静 脉 滴 注 的 方 案 在 辅 助 治 疗 中, 一 般 需 要 半 年 时 间, 完 成 8-12 个 周 期 或 患 者 不 能 耐 受 3. 结 直 肠 癌 肝 转 移 的 新 辅 助 化 疗 : 可 选 择 药 物 :5- 氟 尿 嘧 啶 卡 培 他 滨 奥 沙 利 铂 伊 利 替 康 西 妥 昔 单 抗 给 药 方 法 : 推 荐 含 有 一 种 氟 尿 嘧 啶 类 药 物 的 双 药 化 疗 方 案, 在 此 基 础 上 可 以 联 合 靶 向 治 疗 药 物 在 使 用 5- 氟 尿 嘧 啶 时, 如 果 条 件 允 许, 推 荐 使 用 持 续 静 脉 滴 注 的 方 案 4. 局 部 进 展 期 直 肠 癌 新 辅 助 放 化 疗 : 可 选 择 药 物 :5- 氟 尿 嘧 啶 卡 培 他 滨 给 药 方 法 : 推 荐 氟 尿 嘧 啶 或 卡 培 他 滨 单 药 与 放 疗 同 步 进 行 不 同 分 期 结 直 肠 癌 治 疗 原 则 : I 期 结 直 肠 癌 : 以 单 纯 手 术 治 疗 为 主, 不 需 要 围 手 术 期 放 化 疗 II 期 结 直 肠 癌 : 以 手 术 治 疗 为 主, 部 分 具 有 不 良 预 后 因 素 的 II 期 结 直 肠 癌 需 要 术 前 新 辅 助 放 疗, 或 术 后 辅 助 化 疗 III 期 结 直 肠 癌 : 以 手 术 为 主 的 综 合 治 疗 根 据 需 要 选 择 术 前 新 77

辅 助 放 疗, 术 后 均 需 要 辅 助 化 疗 IV 期 结 直 肠 癌 : 以 化 疗 为 主 的 综 合 治 疗 在 全 身 化 疗 基 础 上, 根 据 病 情 需 要 可 结 合 局 部 治 疗 对 于 合 并 潜 在 可 能 切 除 的 结 直 肠 癌 肝 转 移 患 者, 应 行 制 定 以 手 术 为 主 的 综 合 治 疗 模 式 ( 五 ) 胆 管 癌 胆 囊 癌 胆 管 癌 胆 囊 癌 5 年 生 存 率 低, 以 手 术 治 疗 为 主, 化 疗 效 果 很 差, 目 前 尚 无 标 准 或 推 荐 的 治 疗 药 物 药 物 治 疗 原 则 1. 病 理 组 织 学 确 诊 为 胆 管 癌 胆 囊 癌 患 者, 一 般 状 况 能 够 耐 受 药 物 治 疗 2. 多 采 用 以 氟 尿 嘧 啶 吉 西 他 滨 为 基 础 的 联 合 方 案, 也 可 以 考 虑 单 药 3. 也 可 使 用 最 佳 支 持 治 疗 4. 因 目 前 尚 缺 乏 切 实 有 效 的 药 物 和 方 案, 故 鼓 励 患 者 参 加 临 床 研 究 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 姑 息 化 疗 : 术 后 复 发 转 移 或 失 去 手 术 机 会 的 晚 期 胆 管 癌 胆 囊 癌 患 者, 以 延 长 患 者 总 生 存 期 化 疗 期 间 应 2-3 周 期 评 价 一 次 疗 效, 疾 病 进 展 或 患 者 不 能 耐 受 则 停 止 2. 辅 助 化 疗 : 没 有 明 确 的 循 证 医 学 证 据 支 持 辅 助 化 疗 原 则 上 对 于 根 治 性 手 术 患 者 病 理 分 期 除 T1N0 以 外 的 胆 管 癌 胆 囊 癌 可 考 虑 试 行 术 后 辅 助 化 疗, 但 应 在 患 者 身 体 允 许 的 前 提 下 开 始 化 疗 ( 伤 口 愈 合, 肝 肾 功 能 血 液 指 标 体 能 状 况 等 符 合 化 疗 条 件, 无 明 显 基 础 78

疾 病 ) 应 该 完 成 多 少 个 周 期, 目 前 尚 无 定 论 3. 新 辅 助 化 疗 : 没 有 确 切 循 证 医 学 证 据 支 持 新 辅 助 化 疗 的 作 用 药 物 临 床 应 用 1. 胆 管 癌 胆 囊 癌 目 前 仍 以 手 术 治 疗 为 主 2. 无 论 姑 息 化 疗 还 是 辅 助 化 疗 目 前 均 无 标 准 或 推 荐 的 治 疗 方 案 3. 可 选 择 5- 氟 尿 嘧 啶 类 的 药 物 加 放 疗 4. 姑 息 化 疗 可 选 择 药 物 :5- 氟 尿 嘧 啶 吉 西 他 滨 优 氟 定 卡 培 他 滨 替 吉 奥 顺 铂 奥 沙 利 铂 伊 立 替 康 等 5. 给 药 方 法 : 推 荐 以 5- 氟 尿 嘧 啶 类 吉 西 他 滨 药 物 为 基 础 组 成 的 两 药 联 合 化 疗 方 案, 或 单 药 化 疗 ( 六 ) 胰 腺 癌 胰 腺 癌 依 据 病 理 结 果 可 以 分 为 外 分 泌 肿 瘤 - 腺 癌 及 内 分 泌 肿 瘤 - 神 经 内 分 泌 癌 等 目 前 用 于 胰 腺 腺 癌 治 疗 的 药 物 分 为 细 胞 毒 药 物 和 靶 向 药 物 药 物 治 疗 原 则 1. 患 者 是 经 过 病 理 组 织 学 确 诊 的 胰 腺 腺 癌, 患 者 一 般 状 况 能 够 耐 受 药 物 治 疗, 无 禁 忌 症 2. 多 采 用 以 吉 西 他 滨 为 基 础 的 单 药 或 联 合 方 案, 或 替 吉 奥 胶 囊 单 药 方 案, 化 疗 过 程 中 要 定 期 评 估 疗 效, 注 意 观 察 不 良 反 应, 及 时 防 治 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 姑 息 化 疗 : 术 后 复 发 转 移 或 失 去 手 术 治 疗 机 会 的 晚 期 胰 腺 癌 患 者, 以 延 长 总 生 存 期 79

2. 辅 助 化 疗 : 完 整 切 除 术 后 的 胰 腺 癌 患 者, 降 低 复 发 转 移 风 险 3. 辅 助 放 化 疗 : 针 对 局 部 进 展 期 胰 腺 癌 术 后 患 者 (T2-4 N1), 降 低 局 部 复 发 风 险 4. 新 辅 助 化 疗 : 可 以 切 除 或 可 能 切 除 的 胰 腺 患 者, 在 手 术 前 给 予 药 物 治 疗, 以 提 高 手 术 根 治 性 切 除 率, 延 长 生 存 期 5. 新 辅 助 放 化 疗 : 局 部 进 展 期 胰 腺 癌, 提 高 手 术 切 除 率 降 低 局 部 复 发 风 险 药 物 临 床 应 用 1. 复 发 或 转 移 性 胰 腺 癌 的 姑 息 化 疗 与 分 子 靶 向 治 疗 : 可 选 择 药 物 : 吉 西 他 滨 5- 氟 尿 嘧 啶 卡 培 他 滨 顺 铂 奥 沙 利 铂 厄 洛 替 尼 给 药 方 法 : 推 荐 以 吉 西 他 滨 为 基 础 的 单 药 或 联 合 化 疗 方 案, 包 括 吉 西 他 滨 联 合 卡 培 他 滨 顺 铂 或 奥 沙 利 铂, 吉 西 他 滨 联 合 厄 洛 替 尼, 卡 培 他 滨 联 合 厄 洛 替 尼, 替 吉 奥 胶 囊 单 药 等 2. 胰 腺 癌 术 后 辅 助 化 疗 或 联 合 放 疗 : 可 选 择 药 物 : 吉 西 他 滨 5- 氟 尿 嘧 啶 给 药 方 法 : 推 荐 吉 西 他 滨 单 药 或 5- 氟 尿 嘧 啶 单 药 辅 助 化 疗 若 联 合 放 疗, 推 荐 5- 氟 尿 嘧 啶 卡 培 他 滨 或 吉 西 他 滨 单 药 与 放 疗 同 步 进 行 3. 局 部 进 展 期 胰 腺 癌 的 新 辅 助 化 疗 或 联 合 放 疗 : 可 选 择 药 物 : 吉 西 他 滨 5- 氟 尿 嘧 啶 卡 培 他 滨 顺 铂 奥 沙 利 铂 给 药 方 法 : 推 荐 以 吉 西 他 滨 为 基 础 的 单 药 或 联 合 化 疗 方 案, 包 括 吉 西 他 滨 联 合 卡 培 他 滨 顺 铂 或 奥 沙 利 铂 若 联 合 局 部 放 疗, 推 荐 5-80

氟 尿 嘧 啶 卡 培 他 滨 或 吉 西 他 滨 单 药 与 放 疗 同 步 进 行 ( 七 ) 肝 癌 肝 癌 的 治 疗 目 标 包 括 : 治 愈 ; 局 部 控 制 肿 瘤, 为 移 植 做 准 备 ; 局 部 控 制 肿 瘤, 开 展 姑 息 治 疗 此 外, 提 高 生 活 质 量 也 是 重 要 的 治 疗 目 标 之 一 治 疗 方 法 包 括 手 术 ( 肝 切 除 术 肝 移 植 和 姑 息 治 疗 手 术 ) 非 手 术 治 疗 ( 局 部 治 疗 动 脉 化 学 栓 塞 化 疗 放 疗 生 物 治 疗 以 及 分 子 靶 向 治 疗 ) 以 及 其 他 治 疗 方 法 ( 包 括 参 加 临 床 研 究 ) 肝 癌 常 规 化 疗 疗 效 欠 佳 且 欠 缺 高 级 别 循 证 医 学 证 据 支 持, 分 子 靶 向 治 疗 药 物 索 拉 非 尼 已 经 列 为 不 能 手 术 和 晚 期 患 者 的 标 准 治 疗 选 择 之 一 药 物 治 疗 原 则 1. 患 者 是 经 过 病 理 组 织 学 确 诊 的 肝 细 胞 癌, 患 者 一 般 状 况 能 够 耐 受 药 物 治 疗 2. 必 须 在 充 分 考 虑 手 术 及 介 入 治 疗 后, 再 考 虑 药 物 治 疗, 目 的 为 控 制 症 状, 延 长 生 存 3. 除 索 拉 非 尼 以 外 的 药 物 应 用, 应 尽 量 以 临 床 研 究 或 临 床 试 验 为 主 要 形 式 4. 常 规 化 疗 药 物 如 奥 沙 利 铂 氟 尿 嘧 啶 以 及 蒽 环 类 药 物 的 使 用 为 经 验 性 用 药, 无 高 级 别 循 证 医 学 证 据 支 持 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 不 能 手 术 或 晚 期 肝 细 胞 癌 患 者,ECOG 评 分 0~2 Child-Pugh 肝 功 能 评 分 A 级, 推 荐 使 用 索 拉 非 尼, 应 用 目 的 为 控 制 病 情 发 展, 延 长 生 存 时 间 2. 不 能 手 术 或 晚 期 肝 细 胞 癌 患 者,ECOG 评 分 >2 或 者 Child-Pugh 81

肝 功 能 评 分 B C 级, 可 以 考 虑 试 用 索 拉 非 尼, 应 用 目 的 为 控 制 病 情 发 展, 延 长 生 存 时 间 3. 可 以 介 入 治 疗 的 晚 期 肝 癌 患 者, 可 以 考 虑 试 行 联 合 使 用 索 拉 非 尼, 应 用 目 的 为 控 制 病 情 发 展, 延 长 生 存 时 间 药 物 临 床 应 用 1. 索 拉 非 尼 推 荐 剂 量 400mg bid, 口 服 给 药, 给 药 时 限 应 为 直 至 病 情 进 展 2. 索 拉 非 尼 应 注 意 联 合 用 药 的 相 互 作 用, 包 括 诱 导 CYP3A 4 的 药 物 以 及 经 CYP2C9 代 谢 的 药 物, 如 塞 来 昔 布 双 氯 芬 酸 华 法 林 等 3. 注 意 分 子 靶 向 药 物 特 殊 的 不 良 反 应 如 : 腹 泻 皮 疹 / 脱 屑 疲 劳 手 足 部 皮 肤 反 应 脱 发 恶 心 呕 吐 瘙 痒 高 血 压 和 食 欲 减 退 4. 常 规 化 疗 药 物 仅 推 荐 经 验 性 用 于 无 法 应 用 索 拉 非 尼 或 者 索 拉 非 尼 治 疗 进 展 的 患 者 四 乳 腺 癌 乳 腺 癌 是 危 害 妇 女 健 康 的 主 要 恶 性 肿 瘤 之 一, 我 国 每 年 约 有 20 万 新 发 乳 腺 癌 患 者 改 善 乳 腺 癌 患 者 生 存 质 量 的 关 键 在 于 早 期 诊 断 和 综 合 治 疗 水 平 的 提 高 如 手 术 放 疗 水 平 提 高, 化 疗 内 分 泌 药 物 的 发 展 和 新 的 生 物 靶 向 治 疗 的 临 床 应 用 乳 腺 癌 的 药 物 治 疗 可 在 手 术 前 手 术 后, 以 及 复 发 转 移 后, 控 制 患 者 的 疾 病 发 展, 增 加 手 术 切 除 机 会, 提 高 治 愈 率 针 对 不 同 患 者 采 用 分 类 治 疗 的 策 略, 选 择 合 适 的 82

药 物 治 疗 可 以 最 大 限 度 保 证 患 者 的 临 床 获 益, 体 现 合 理 用 药 的 原 则 ( 一 ) 复 发 转 移 乳 腺 癌 药 物 治 疗 药 物 治 疗 原 则 1. 复 发 转 移 乳 腺 癌 药 物 治 疗 需 要 考 虑 既 往 辅 助 治 疗 曾 用 药 物 术 后 无 瘤 间 期 是 否 存 在 有 症 状 的 内 脏 转 移 要 获 取 病 理 学 诊 断 和 肿 瘤 组 织 性 激 素 受 体 (ER/PR) 和 人 表 皮 生 长 因 子 受 体 (Her-2) 状 态, 尽 可 能 对 复 发 转 移 病 灶 进 行 活 检, 重 新 检 测 ER PR 和 HER-2 2. 有 影 像 学 明 确 诊 断 骨 转 移 的 患 者, 应 该 首 先 给 予 双 膦 酸 盐 治 疗, 可 以 和 其 他 抗 肿 瘤 药 物 合 用 3. 连 续 3 种 化 疗 方 案 无 缓 解 或 ECOG 体 力 状 态 评 分 3 的 复 发 转 移 乳 腺 癌, 建 议 给 予 最 佳 支 持 治 疗 或 临 床 试 验 适 应 范 围 和 治 疗 目 标 1. 内 分 泌 治 疗 适 用 于 全 身 疾 病 的 复 发 转 移 性 乳 腺 癌, 激 素 受 体 (ER 和 / 或 PR) 阳 性, 骨 软 组 织 或 没 有 症 状 的 内 脏 转 移 2. 化 学 治 疗 适 用 于 激 素 受 体 阴 性 疾 病 进 展 迅 速 有 症 状 的 内 脏 转 移 的 患 者, 或 即 使 激 素 受 体 阳 性 但 内 分 泌 治 疗 无 效 的 患 者 3. 靶 向 Her-2 的 曲 妥 珠 单 抗 适 用 于 HER-2 阳 性 患 者, 通 常 联 合 化 疗 或 内 分 泌 药 物 治 疗 复 发 转 移 乳 腺 癌 治 疗 目 标 是 减 轻 肿 瘤 相 关 症 状, 改 善 生 活 质 量, 延 长 生 命 药 物 临 床 应 用 1. 复 发 转 移 乳 腺 癌 内 分 泌 治 疗 可 以 选 择 阿 那 曲 唑 来 曲 唑 和 依 西 美 坦 等 芳 香 化 酶 抑 制 剂 ( Aromatase inhibitor, AI), 三 苯 氧 胺 83

(Tamoxifen, TAM) 托 瑞 米 芬 和 氟 维 司 群 等 抗 雌 激 素 药 物, 醋 酸 甲 地 孕 酮 和 甲 羟 孕 酮 等 孕 激 素 类 药 物 2. 复 发 转 移 乳 腺 癌 内 分 泌 药 物 的 临 床 应 用 原 则 : 绝 经 后 TAM 治 疗 失 败 的 患 者 首 选 AI 治 疗 ;AI 失 败 的 患 者, 可 选 择 孕 激 素 或 氟 维 司 群 ; 非 甾 体 类 AI( 阿 那 曲 唑 或 来 曲 唑 ) 治 疗 失 败 的 患 者, 可 选 甾 体 类 AI( 依 西 美 坦 ) 孕 激 素 或 氟 维 司 群 ; 既 往 未 曾 接 受 过 抗 雌 激 素 治 疗 者 仍 可 选 择 TAM 或 托 瑞 米 芬 绝 经 前 TAM 辅 助 治 疗 失 败, 可 以 在 有 效 的 卵 巢 功 能 抑 制 后 参 见 绝 经 后 患 者 内 分 泌 治 疗 原 则 3. 复 发 转 移 乳 腺 癌 化 疗 可 选 择 蒽 环 类 药 物 ( 阿 霉 素 表 阿 霉 素 脂 质 体 阿 霉 素 ) 紫 杉 类 ( 紫 杉 醇 多 西 紫 杉 醇 纳 米 白 蛋 白 紫 杉 醇 ) 抗 代 谢 药 (5- 氟 尿 嘧 啶 卡 培 他 滨 吉 西 他 滨 ) 长 春 碱 ( 长 春 瑞 宾 ) 烷 化 剂 ( 环 磷 酰 胺 塞 替 派 ) 和 顺 铂 卡 铂 丝 裂 霉 素 依 托 泊 苷 等 药 物 4. 复 发 转 移 乳 腺 癌 化 疗 药 物 临 床 应 用 原 则 : 辅 助 治 疗 未 用 过 蒽 环 类 和 紫 杉 类 化 疗 的 患 者, 首 选 蒽 环 类 联 合 紫 杉 类 的 AT 方 案, 部 分 用 过 但 临 床 未 判 定 耐 药 和 治 疗 失 败 的 患 者 也 可 使 用 ; 蒽 环 类 辅 助 治 疗 失 败 患 者, 可 选 择 的 方 案 有 XT( 卡 培 他 滨 联 合 多 西 紫 杉 醇 ) 和 GT( 吉 西 他 滨 联 合 紫 杉 醇 ) 方 案 ; 紫 杉 类 治 疗 失 败 的 患 者, 可 以 考 虑 的 药 物 有 卡 培 他 滨 长 春 瑞 滨 吉 西 他 滨 和 铂 类, 采 取 单 药 或 联 合 化 疗 5. 蒽 环 类 化 疗 失 败 的 HER-2 阳 性 乳 腺 癌, 曲 妥 珠 单 抗 联 合 紫 杉 醇 或 多 西 紫 杉 醇 紫 杉 类 治 疗 失 败 的 HER-2 阳 性 乳 腺 癌, 曲 妥 珠 单 抗 可 以 联 合 长 春 瑞 滨 铂 类 卡 培 他 滨 吉 西 他 滨 等 其 他 化 疗 药 物 HER-2 同 时 激 素 受 体 (ER/PR) 阳 性 绝 经 后 转 移 性 乳 腺 癌, 可 以 用 曲 妥 珠 单 84

抗 联 合 AI ( 二 ) 可 手 术 乳 腺 癌 术 后 抗 肿 瘤 药 物 治 疗 药 物 治 疗 原 则 1. 可 手 术 乳 腺 癌 治 疗 在 外 科 手 术 后, 根 据 不 同 情 况 给 予 术 后 预 防 复 发 转 移 的 辅 助 放 疗 化 疗 内 分 泌 治 疗 和 分 子 靶 向 治 疗 2. 需 要 辅 助 化 疗 的 患 者 应 在 术 后 2-4 周 内 开 始 化 疗 按 St.Gallen 国 际 专 家 共 识 的 复 发 转 移 风 险 分 低 危 中 危 和 高 危, 给 予 不 同 化 疗 方 案 辅 助 化 疗 要 强 调 标 准 的 药 物 剂 量 治 疗 间 隙 和 治 疗 周 期 数 3. 术 后 辅 助 内 分 泌 治 疗 应 在 完 成 辅 助 化 疗 后 开 始,TAM 可 用 于 绝 经 前 后 患 者, 但 AI 必 须 在 明 确 判 定 患 者 绝 经 后 开 始 使 用 4. 靶 向 Her-2 辅 助 治 疗 的 适 应 证 是 Her-2 阳 性, 即 免 疫 组 化 Her-2(+++) 或 荧 光 原 位 杂 交 (FISH) 阳 性 适 应 范 围 和 治 疗 目 标 1. 术 后 辅 助 化 疗 适 用 于 术 后 腋 窝 淋 巴 结 阳 性 的 患 者 ; 腋 淋 巴 结 阴 性 但 至 少 有 以 下 复 发 转 移 危 险 因 素 之 一 的 患 者, 如 术 后 病 理 (pt) >2cm 病 理 分 级 为 2-3 级 有 肿 瘤 周 边 血 管 侵 犯 ER 和 PR 阴 性 HER-2 阳 性 年 龄 小 于 35 岁 2. 辅 助 内 分 泌 治 疗 适 用 于 那 些 内 分 泌 反 应 性 ( Endocrine responsive) 患 者, 即 肿 瘤 组 织 ER 和 或 PR 阳 性 ( >1% 细 胞 表 现 为 阳 性 染 色 ) 3. 靶 向 Her-2 辅 助 治 疗 的 适 应 证 是 Her-2 阳 性 患 者, 即 肿 瘤 组 织 免 疫 组 化 Her-2(+++) 或 荧 光 原 位 杂 交 (FISH) 阳 性 辅 助 治 疗 目 标 降 低 术 后 复 发 转 移 风 险, 改 善 无 瘤 生 存 期, 延 长 总 85

生 存 期 药 物 临 床 应 用 1. 需 要 化 疗 的 中 低 危 患 者 可 以 选 择 :4 个 周 期 AC(EC) 或 4 周 期 TC 化 疗 腋 结 阴 性 的 中 危 患 者 可 以 选 择 :4 周 期 TC 6 周 期 FAC(FEC) 4 周 期 AC 序 贯 4 周 期 T ( 紫 杉 类 ) Her-2 阴 性 的 中 高 危 患 者 可 以 选 择 :AC P1( 紫 杉 醇 周 疗 ) 或 D3( 多 西 紫 杉 醇 三 周 方 案 ),FEC 3 T 3,TAC; 也 可 以 采 用 每 两 周 一 次 的 剂 量 密 集 化 疗, 即 dd AC 4 dd T 4 2. 绝 经 后 激 素 受 体 阳 性 患 者, 术 后 辅 助 内 分 泌 治 疗 可 以 选 择 : 术 后 5 年 AI; 已 经 服 用 2-3 年 TAM 的 患 者, 可 以 换 用 AI 用 满 5 年 内 分 泌 治 疗, 或 者 可 以 再 换 用 5 年 AI; 已 经 服 用 5 年 TAM 的 患 者, 可 后 续 强 化 使 用 5 年 AI; 各 种 原 因 不 能 承 受 AI 的 患 者, 仍 然 可 以 用 5 年 TAM 3. 绝 经 前 激 素 受 体 阳 性 患 者 可 以 选 择 :5 年 TAM; 先 用 2-3 年 TAM, 进 入 绝 经 期 改 用 AI 如 果 2-3 年 TAM 后 依 然 未 绝 经, 可 以 继 续 使 用 TAM 至 5 年, 如 5 年 后 进 入 绝 经 期, 再 行 后 续 强 化 治 疗 对 部 分 不 适 合 用 TAM 治 疗, 或 有 高 危 复 发 转 移 因 素 的 绝 经 前 患 者, 可 以 考 虑 有 效 的 卵 巢 功 能 抑 制 后, 参 见 绝 经 后 女 性 的 原 则, 选 择 使 用 AI 作 为 辅 助 治 疗 4.Her-2 阳 性 乳 腺 癌 的 曲 妥 株 单 抗 辅 助 治 疗 可 采 用 AC-TH 方 案, 即 阿 霉 素 ( 或 表 阿 霉 素 ) 联 合 环 磷 酰 胺 4 周 期 后, 曲 妥 珠 单 抗 联 合 紫 杉 醇 或 多 西 紫 杉 醇 4 周 期, 化 疗 结 束 后 继 续 使 用 曲 妥 珠 单 抗 至 1 年 ; 不 适 合 蒽 环 类 药 物 的 患 者 可 以 用 TCH 方 案 ; 或 标 准 化 疗 结 束 后, 单 用 曲 86

妥 珠 单 抗 治 疗 1 年 五 泌 尿 系 统 男 生 殖 系 统 肿 瘤 ( 一 ) 肾 上 腺 肿 瘤 肾 上 腺 肿 瘤 包 括 嗜 铬 细 胞 瘤 皮 质 醇 症 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 肾 上 腺 皮 质 癌 多 发 性 内 分 泌 肿 瘤 等 针 对 不 同 的 肿 瘤 有 相 应 的 外 科 治 疗 药 物 治 疗 方 案 药 物 治 疗 原 则 1. 肾 上 腺 肿 瘤 的 药 物 治 疗 不 仅 要 针 对 肿 瘤, 还 要 针 对 肿 瘤 引 起 的 症 状 2. 密 切 观 察 相 关 症 状 体 征 内 分 泌 激 素 变 化 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 嗜 铬 细 胞 瘤 : 良 性 嗜 铬 细 胞 瘤 治 疗 手 段 以 手 术 切 除 为 主, 不 必 辅 以 其 他 治 疗 恶 性 嗜 铬 细 胞 瘤 需 要 辅 以 药 物 治 疗, 放 射 性 核 素 治 疗 用 于 无 法 手 术 或 所 发 转 移 MIBG 或 奥 曲 肽 显 像 阳 性 者, 大 剂 量 治 疗 能 延 长 生 存 缓 解 症 状, 但 长 期 疗 效 欠 佳 外 放 疗 用 于 治 疗 无 法 手 术 切 除 的 肿 瘤 或 缓 解 骨 转 移 所 致 疼 痛 恶 性 嗜 铬 细 胞 瘤 也 可 使 用 化 疗 2. 皮 质 醇 增 多 症 : 对 于 ACTH 依 赖 性 皮 质 醇 增 多 症, 药 物 治 疗 用 于 术 前 准 备 各 种 原 因 造 成 的 无 法 手 术 隐 匿 性 异 位 ACTH 综 合 征 者 严 重 或 恶 性 相 关 的 皮 质 醇 增 多 症 的 姑 息 治 疗 对 于 ACTH 非 依 赖 性 皮 质 醇 增 多 症, 肾 上 腺 皮 质 癌 的 放 疗 和 化 疗 不 敏 感, 不 能 耐 受 手 术 的 ACTH 非 依 赖 性 肾 上 腺 大 结 节 增 生 可 考 虑 甲 吡 酮 和 基 于 受 体 学 说 的 生 长 抑 素 制 剂 醋 酸 亮 丙 瑞 林 和 β 受 体 阻 滞 剂 等 治 疗 87

3. 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 : 主 要 是 盐 皮 质 激 素 受 体 拮 抗 剂 钙 离 子 通 道 阻 断 剂 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 等 醛 固 酮 合 成 抑 制 剂 尚 在 研 究 中 用 于 特 发 性 醛 固 酮 增 多 症 糖 皮 质 激 素 可 抑 制 性 家 族 性 醛 固 酮 增 多 症 不 能 耐 受 手 术 或 不 愿 手 术 的 醛 固 酮 腺 瘤 患 者 4. 肾 上 腺 皮 质 癌 : 药 物 主 要 用 于 晚 期 肿 瘤 或 术 后 有 残 余 病 灶 的 患 者 药 物 临 床 应 用 1. 嗜 铬 细 胞 瘤 : 最 常 用 的 放 射 性 核 素 是 131 I-MIBG, 肿 瘤 体 积 应 小 于 2 cm 以 保 证 药 物 的 良 好 摄 取 化 疗 推 荐 CVD 方 案 ( 环 磷 酰 胺 长 春 新 碱 氮 烯 唑 胺 ), 联 合 MIBG 可 提 高 疗 效 2. 皮 质 醇 增 多 症 : 对 于 ACTH 依 赖 性 皮 质 醇 增 多 症, 可 用 肾 上 腺 阻 断 剂 ( 美 替 拉 酮 酮 康 唑 氨 基 导 眠 能 密 妥 坦 和 依 托 咪 酯 ) 和 神 经 调 节 药 物 ( 溴 隐 亭 罗 格 列 酮 奥 曲 肽 卡 麦 角 林 ) 3. 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 : 可 用 螺 内 酯 依 普 利 酮, 降 压 保 钾, 以 维 持 血 钾 上 限 为 度 肾 功 能 受 损 患 者 慎 用 此 两 种 药 物 另 外 还 有 钠 通 道 拮 抗 剂 钙 离 子 通 道 阻 断 剂 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 血 管 紧 张 素 受 体 阻 断 剂 糖 皮 质 激 素 药 物 治 疗 期 间 需 监 测 血 压 血 钾 肾 功 能 肾 上 腺 皮 质 癌 : 密 妥 坦 是 国 外 推 荐 首 选 的 药 物, 最 有 效 细 胞 毒 药 物 包 括 EDP/M 方 案 ( 顺 铂 依 托 泊 甙 多 柔 比 星 密 妥 坦 ) 和 Sz/M 方 案 ( 链 尿 霉 素 密 妥 坦 ) ( 二 ) 肾 脏 肿 瘤 肾 细 胞 癌 是 起 源 于 肾 实 质 泌 尿 小 管 上 皮 系 统 的 恶 性 肿 瘤, 简 称 肾 88

癌, 占 肾 脏 恶 性 肿 瘤 的 80%-90%, 不 包 括 来 源 于 肾 间 质 和 肾 盂 尿 路 上 皮 系 统 的 各 种 肿 瘤 2004 年 WHO 肾 癌 病 理 分 类 标 准 : 肾 透 明 细 胞 癌 肾 乳 头 状 腺 癌 肾 嫌 色 细 胞 癌 未 分 类 肾 细 胞 癌 Bellini 集 合 管 癌 髓 样 癌 多 房 囊 性 肾 细 胞 癌 Xp11 易 位 性 肾 癌 神 经 母 细 胞 瘤 伴 发 的 癌 粘 液 性 管 状 及 梭 形 细 胞 癌 目 前 国 内 用 于 肾 癌 治 疗 的 药 物 分 为 细 胞 因 子 分 子 靶 向 药 物 化 疗 药 物 治 疗 原 则 1. 患 者 应 是 经 病 理 组 织 学 确 诊 的 肾 细 胞 癌, 且 一 般 状 况 能 耐 受 药 物 治 疗 2. 中 高 剂 量 IFN-α 是 治 疗 转 移 性 肾 透 明 细 胞 癌 的 可 选 择 用 药 3. 分 子 靶 向 药 物 是 转 移 性 肾 癌 的 一 二 线 治 疗 用 药 4. 治 疗 过 程 中 要 监 测 不 良 反 应, 及 时 处 理 并 应 用 实 体 瘤 疗 效 评 定 标 准 (RESIST) 评 价 治 疗 疗 效 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 术 后 辅 助 治 疗 : 局 限 性 肾 癌 术 后 尚 无 可 推 荐 的 辅 助 治 疗 方 案 局 部 进 展 性 肾 癌 术 后 尚 无 标 准 辅 助 治 疗 方 案 2. 转 移 性 肾 癌 的 治 疗 : 对 于 一 般 状 况 良 好 低 危 因 素 的 患 者, 应 先 行 切 除 原 发 病 灶 及 孤 立 转 移 性 病 灶, 随 后 进 行 内 科 治 疗 药 物 临 床 应 用 1. 细 胞 因 子 治 疗 : 包 括 IL-2 IFN-α IFN-α 联 合 IL-2 可 提 高 对 转 移 性 肾 细 胞 癌 治 疗 的 有 效 率, 但 不 能 改 善 无 进 展 生 存 率 2. 分 子 靶 向 治 疗 : 肾 透 明 细 胞 癌 的 可 选 择 用 药 为 舒 尼 替 尼 索 拉 非 尼 和 贝 伐 单 抗 加 干 扰 素 等 对 于 非 透 明 细 胞 癌 推 荐 舒 尼 替 尼 索 89

拉 非 尼 等 3. 化 疗 : 包 括 吉 西 他 滨 5- 氟 尿 嘧 啶 或 卡 陪 他 滨 顺 铂 吉 西 他 滨 联 合 5- 氟 尿 嘧 啶 或 卡 培 他 滨 主 要 治 疗 肾 透 明 细 胞 癌 吉 西 他 滨 联 合 顺 铂 主 要 治 疗 非 透 明 细 胞 癌 若 含 有 肉 瘤 样 成 分, 可 以 联 合 阿 霉 素 ( 三 ) 尿 路 上 皮 癌 泌 尿 系 统 的 肾 盂 输 尿 管 膀 胱 尿 道 均 被 覆 尿 路 上 皮, 发 生 于 尿 路 上 皮 的 恶 性 肿 瘤 统 称 为 尿 路 上 皮 癌, 其 病 因 病 理 相 似, 临 床 诊 治 和 药 物 治 疗 原 则 也 有 共 同 之 处 药 物 治 疗 原 则 1. 患 者 应 是 经 病 理 组 织 学 确 诊 的 尿 路 上 皮 癌 2. 非 肌 层 浸 润 性 尿 路 上 皮 癌 可 以 在 保 留 器 官 的 手 术 后 进 行 灌 注 化 疗 或 灌 注 免 疫 治 疗 3.T2-T4 期 尿 路 上 皮 癌 患 者 可 以 进 行 新 辅 助 化 疗 辅 助 化 疗 4. 转 移 性 尿 路 上 皮 癌 应 常 规 进 行 系 统 化 疗 5. 同 时 应 该 进 行 对 症 支 持 治 疗 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 灌 注 化 疗 : 适 应 范 围 : 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 经 尿 道 膀 胱 肿 瘤 电 切 (TUR-BT) 术 后, 膀 胱 癌 行 膀 胱 部 分 切 除 术 后 可 以 降 低 和 延 缓 肿 瘤 的 复 发 2. 灌 注 免 疫 治 疗 : 适 应 范 围 : 高 危 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 的 治 疗, 特 别 是 对 于 复 发 膀 胱 癌 膀 胱 原 位 癌 以 及 T1G3 膀 胱 癌 患 者, 可 以 预 防 膀 胱 癌 的 进 展 3. 新 辅 助 化 疗 : 90

适 应 范 围 : 对 于 可 手 术 的 T2-T4 期 尿 路 上 皮 癌 患 者, 术 前 可 行 新 辅 助 化 疗 主 要 目 的 是 控 制 局 部 病 变, 使 肿 瘤 降 期, 降 低 手 术 难 度 和 消 除 微 转 移 灶, 提 高 术 后 远 期 生 存 率 4. 辅 助 化 疗 : 适 应 范 围 : 对 于 临 床 T2 或 T3 期 尿 路 上 皮 癌 患 者, 根 治 性 器 官 切 除 术 后 病 理 若 显 示 淋 巴 结 阳 性 或 为 pt3, 术 后 可 采 用 辅 助 化 疗 膀 胱 部 分 切 除 患 者 术 后 病 理 若 显 示 淋 巴 结 阳 性 或 切 缘 阳 性 或 为 pt3, 术 后 亦 可 采 用 辅 助 化 疗 临 床 T4a 及 T4b 患 者, 若 CT 显 示 淋 巴 结 阴 性 或 发 现 不 正 常 淋 巴 结 经 活 检 阴 性 的, 可 行 化 疗 或 化 疗 + 放 疗, 或 手 术 ± 化 疗 辅 助 化 疗 可 以 推 迟 疾 病 进 展, 预 防 复 发 5. 全 身 系 统 化 疗 : 适 应 范 围 : 转 移 性 尿 路 上 皮 癌, 尤 其 是 无 法 切 除 弥 漫 性 转 移 可 测 量 的 转 移 病 灶 身 体 状 况 不 宜 或 不 愿 意 接 受 根 治 性 器 官 切 除 术 者 也 可 行 全 身 系 统 化 疗 ± 放 疗 6. 动 脉 导 管 化 疗 : 适 应 范 围 : 常 用 于 新 辅 助 化 疗, 通 过 对 双 侧 髂 内 动 脉 灌 注 化 疗 药 物 达 到 对 局 部 肿 瘤 病 灶 的 治 疗 作 用, 对 局 部 肿 瘤 效 果 较 全 身 化 疗 好 药 物 临 床 应 用 1. 灌 注 化 疗 : 膀 胱 灌 注 化 疗 可 选 择 药 物 : 表 柔 比 星 丝 裂 霉 素 吡 柔 比 星 阿 霉 素 羟 基 喜 树 碱 等 给 药 方 法 :1TUR-BT 术 后 24 小 时 内 即 刻 膀 胱 灌 注 化 疗, 但 术 中 有 膀 胱 穿 孔 时 不 宜 采 用 ;2 维 持 膀 胱 灌 注 化 疗 推 荐 每 周 1 次, 共 4-8 91

周, 随 后 进 行 膀 胱 维 持 灌 注 化 疗, 每 月 1 次, 共 6-12 个 月 ;3 还 可 以 联 合 免 疫 调 节 剂, 如 干 扰 素, 进 一 步 预 防 膀 胱 肿 瘤 复 发 2. 灌 注 免 疫 治 疗 : 可 选 择 药 物 : 卡 介 苗 (BCG) 给 药 方 法 :BCG 灌 注 一 般 在 TUR-BT 术 后 2 周 开 始, 需 维 持 BCG 灌 注 1-3 年, 以 保 持 和 加 强 疗 效 3. 化 疗 : 可 选 择 药 物 : 顺 铂 吉 西 他 滨 氨 甲 喋 呤 长 春 花 碱 阿 霉 素 紫 杉 醇 卡 铂 异 环 磷 酰 胺 等 尿 路 上 皮 癌 对 含 顺 铂 的 化 疗 方 案 比 较 敏 感 给 药 方 法 : (1) 新 辅 助 化 疗 : 至 少 要 用 2-3 个 周 期 基 于 顺 铂 的 联 合 化 疗 (2) 动 脉 导 管 化 疗 : 药 物 可 选 用 氨 甲 喋 呤 + 顺 铂 或 单 用 顺 铂 或 5- 氟 尿 嘧 啶 + 阿 霉 素 + 顺 铂 + 丝 裂 霉 素 (3) 辅 助 化 疗 和 常 规 化 疗 推 荐 联 合 化 疗 方 案 :1 GC( 吉 西 他 滨 和 顺 铂 ) 方 案 ;2 MVAC( 氨 甲 喋 呤 长 春 花 碱 阿 霉 素 顺 铂 ) 方 案 ;3 其 他 化 疗 方 案 :TC( 紫 杉 醇 和 顺 铂 ) 方 案,TCa( 紫 杉 醇 和 卡 铂 ) 方 案,DC( 多 西 紫 杉 醇 和 顺 铂 )3 周 方 案,GT( 吉 西 他 滨 和 紫 杉 醇 ) 方 案, 以 及 CMV( 氨 甲 喋 呤 联 合 长 春 花 碱 和 顺 铂 ) 方 案 和 CAP( 环 磷 酰 胺 联 合 阿 霉 素 和 顺 铂 ) 方 案 其 中 GC( 吉 西 他 滨 和 顺 铂 ) 方 案 被 认 为 是 目 前 尿 路 上 皮 癌 的 标 准 一 线 治 疗 方 案 ( 四 ) 前 列 腺 癌 前 列 腺 癌 在 欧 美 发 病 率 极 高, 在 我 国 相 对 少 见, 但 近 年 发 病 率 迅 92

速 增 加 前 列 腺 癌 大 多 数 为 激 素 依 赖 型, 其 发 生 发 展 与 雄 激 素 关 系 密 切 内 分 泌 治 疗 通 过 降 低 体 内 雄 激 素 浓 度 抑 制 肾 上 腺 来 源 雄 激 素 的 合 成 或 阻 断 雄 激 素 与 其 受 体 的 结 合 可 以 抑 制 或 控 制 前 列 腺 癌 细 胞 的 生 长 但 经 过 中 位 时 间 14-30 个 月 后, 几 乎 所 有 患 者 的 病 变 都 将 逐 渐 发 展 为 激 素 非 依 赖 型 前 列 腺 癌 因 此 不 同 激 素 依 赖 状 态 和 不 同 肿 瘤 分 期 药 物 治 疗 的 原 则 存 在 明 显 差 异 药 物 治 疗 原 则 1. 患 者 在 接 受 针 对 前 列 腺 癌 的 药 物 治 疗 前 推 荐 进 行 病 理 组 织 学 诊 断 2. 激 素 依 赖 型 前 列 腺 癌 多 采 用 一 线 内 分 泌 治 疗, 一 线 内 分 泌 治 疗 失 败 后 可 采 用 二 线 内 分 泌 治 疗 3. 内 分 泌 治 疗 后 进 展 为 激 素 非 依 赖 型 前 列 腺 癌 患 者 可 以 采 用 化 疗 4. 针 对 前 列 腺 癌 骨 转 移 的 治 疗 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 一 线 内 分 泌 治 疗 : 适 应 证 包 括 :1 转 移 前 列 腺 癌 ;2 局 限 早 期 前 列 腺 癌 或 局 部 进 展 前 列 腺 癌, 无 法 行 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 或 放 射 治 疗 ;3 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 或 根 治 性 放 疗 前 的 新 辅 助 内 分 泌 治 疗 ;4 配 合 放 射 治 疗 的 辅 助 内 分 泌 治 疗 ;5 治 愈 性 治 疗 后 局 部 复 发, 但 无 法 再 行 局 部 治 疗 ;6 治 愈 性 治 疗 后 远 处 转 移 ;7 雄 激 素 非 依 赖 期 前 列 腺 癌 的 雄 激 素 持 续 抑 制 可 以 抑 制 肿 瘤, 延 长 总 生 存 期 2. 二 线 内 分 泌 治 疗 : 93

适 应 证 为 激 素 非 依 赖 型 但 对 二 线 内 分 泌 治 疗 仍 有 效 的 前 列 腺 癌 患 者 可 以 抑 制 肿 瘤, 延 长 总 生 存 期 3. 化 学 治 疗 : 对 于 内 分 泌 治 疗 失 败 的 激 素 非 依 赖 型 前 列 腺 癌 可 以 选 择 化 疗, 部 分 患 者 可 以 延 长 生 存 期 4. 前 列 腺 癌 骨 转 移 的 治 疗 : 对 于 有 骨 转 移 的 激 素 非 依 赖 型 前 列 腺 癌 可 以 应 用 双 膦 酸 盐 放 射 性 核 素 和 镇 痛 药 物 治 疗 可 以 缓 解 骨 痛, 预 防 和 降 低 骨 相 关 事 件 的 发 生, 提 高 生 活 质 量, 提 高 生 存 率 药 物 临 床 应 用 1. 一 线 内 分 泌 治 疗 : 可 选 择 药 物 :1 黄 体 生 成 素 释 放 激 素 类 似 物 (LHRH-a), 如 : 戈 舍 瑞 林 曲 普 瑞 林 醋 酸 亮 丙 瑞 林 ;2 雌 激 素, 最 常 见 的 雌 激 素 是 乙 烯 雌 酚 ;3 抗 雄 激 素 药 物, 主 要 有 两 大 类 : 一 类 是 类 固 醇 类 药 物, 其 代 表 为 醋 酸 甲 地 孕 酮 ; 另 一 类 是 非 类 固 醇 药 物, 主 要 有 比 卡 鲁 胺 和 氟 他 胺 给 药 方 法 :1LHRH-a: 由 于 初 次 注 射 LHRH-a 时 有 睾 酮 一 过 性 升 高, 故 应 在 注 射 前 两 周 或 当 日 开 始, 给 予 抗 雄 激 素 药 物 至 注 射 后 两 周, 以 对 抗 睾 酮 一 过 性 升 高 所 导 致 的 病 情 加 剧 ;2 雌 激 素 : 应 用 小 剂 量 乙 烯 雌 酚 同 时 需 应 用 低 剂 量 华 法 令 或 低 剂 量 阿 司 匹 林 来 预 防 心 血 管 方 面 的 不 良 反 应 ;3 抗 雄 激 素 药 物 : 通 常 推 荐 抗 雄 激 素 药 物 与 去 势 治 疗 联 合 应 用, 可 以 持 续 或 间 断 用 药 2. 二 线 内 分 泌 治 疗 : 94

可 选 择 药 物 : 比 卡 鲁 胺 氟 他 胺 酮 康 唑 氨 基 苯 乙 哌 啶 酮 皮 质 激 素 雌 二 醇 甲 地 孕 酮 等 给 药 方 法 :1 加 用 抗 雄 激 素 药 物 : 对 于 采 用 单 一 去 势 治 疗 的 患 者, 可 加 用 抗 雄 激 素 药 物 ;2 抗 雄 激 素 药 物 互 换 : 氟 他 胺 与 比 卡 鲁 胺 相 互 替 换, 少 数 患 者 仍 有 效 ;3 加 用 肾 上 腺 雄 激 素 抑 制 剂 : 如 酮 康 唑, 氨 基 苯 乙 哌 啶 酮, 皮 质 激 素 ;4 应 用 低 剂 量 的 雌 激 素 药 物, 如 雌 二 醇, 甲 地 孕 酮 等 3. 化 学 治 疗 : 接 受 一 线 和 二 线 内 分 泌 治 疗 后 仍 然 进 展 的 前 列 腺 癌 称 为 激 素 难 治 性 前 列 腺 癌 (HRPC), 目 前 有 以 下 化 疗 方 案 可 供 选 择 : 1) 以 多 烯 紫 杉 醇 为 基 础 的 化 疗 方 案 : 多 烯 紫 杉 醇 + 强 的 松 口 服, 目 前 为 标 准 化 疗 方 案 2) 以 米 托 蒽 醌 为 基 础 的 化 疗 方 案 : 米 托 蒽 醌 + 强 的 松 3) 其 他 可 选 择 的 化 疗 方 案 有 : 雌 二 醇 氮 芥 + 长 春 花 碱 雌 二 醇 氮 芥 + VP-16 4. 激 素 非 依 赖 型 前 列 腺 癌 的 骨 转 移 治 疗 : 可 选 择 药 物 : 双 膦 酸 盐 放 射 性 核 素 89 153 锶 和 钐 镇 痛 药 物 治 疗 给 药 方 法 : 推 荐 有 前 列 腺 癌 骨 转 移 及 骨 相 关 事 件 患 者 应 用 双 膦 酸 盐 治 疗, 其 中 可 口 服 氯 膦 酸 盐, 或 静 脉 使 用 其 他 双 膦 酸 盐 类 药 物 骨 痛 患 者 可 以 选 择 放 射 性 核 素 治 疗, 疼 痛 明 显 患 者 按 WHO 疼 痛 治 疗 规 范, 按 阶 梯 服 药 : 从 非 阿 片 类 药 物 至 弱 阿 片 类, 再 至 强 阿 片 类 药 物 的 逐 级 95

上 升, 同 时 进 行 适 当 的 辅 助 治 疗 ( 五 ) 阴 茎 肿 瘤 最 常 见 的 阴 茎 恶 性 肿 瘤 是 阴 茎 鳞 状 细 胞 癌 手 术 治 疗 是 主 要 的 治 疗 方 式, 包 括 局 部 切 除 阴 茎 部 分 切 除 术 阴 茎 全 切 术 和 腹 股 沟 淋 巴 结 清 扫 术 阴 茎 癌 对 放 疗 的 敏 感 度 较 高 阴 茎 癌 对 化 疗 药 物 多 不 敏 感 药 物 治 疗 原 则 1. 患 者 是 经 病 理 组 织 学 确 诊 的 阴 茎 癌, 患 者 一 般 状 况 能 够 耐 受 药 物 治 疗 2. 多 采 用 以 顺 铂 博 来 霉 素 和 ( 或 ) 甲 氨 蝶 呤 为 主 的 联 合 化 疗 方 案, 化 疗 过 程 中 要 定 期 评 估 疗 效, 注 意 观 察 不 良 反 应, 及 时 防 治 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 姑 息 化 疗 : 已 有 区 域 性 淋 巴 结 广 泛 转 移 或 已 有 远 处 转 移 而 且 原 发 肿 瘤 已 不 能 手 术 切 除 的 晚 期 患 者, 延 长 生 存 期 2. 辅 助 化 疗 : 早 期 浅 表 性 阴 茎 癌 患 者 行 包 皮 环 切 术 后 局 部 应 用 化 疗 药 物, 降 低 复 发 率 3. 新 辅 助 化 疗 : 部 分 中 晚 期 阴 茎 癌 患 者, 在 术 前 给 予 药 物 治 疗, 淋 巴 结 转 移 性 肿 大 可 消 退, 以 提 高 手 术 根 治 性 切 除 率, 延 长 生 存 期 药 物 临 床 应 用 1. 转 移 性 阴 茎 癌 的 姑 息 化 疗 : 可 选 择 药 物 : 顺 铂 博 来 霉 素 甲 氨 蝶 呤 长 春 新 碱 放 线 菌 素 D 等 给 药 方 法 : 推 荐 以 顺 铂 博 来 霉 素 和 ( 或 ) 甲 氨 蝶 呤 为 主 的 联 合 化 疗 方 案 96

2. 早 期 浅 表 性 阴 茎 癌 患 者 行 包 皮 环 切 术 后 辅 助 化 疗 : 可 选 择 药 物 : 氟 尿 嘧 啶 给 药 方 法 : 氟 尿 嘧 啶 软 膏 局 部 涂 敷 或 局 部 注 射 3. 中 晚 期 患 者 的 新 辅 助 化 疗 : 可 选 择 药 物 : 博 来 霉 素 顺 铂 甲 氨 蝶 呤 长 春 新 碱 放 线 菌 素 D 等 给 药 方 法 : 推 荐 以 博 来 霉 素 为 基 础 的 联 合 化 疗 方 案, 或 博 来 霉 素 单 药 方 案 ( 六 ) 睾 丸 肿 瘤 最 常 见 的 睾 丸 肿 瘤 为 生 殖 细 胞 肿 瘤, 并 根 据 其 组 织 来 源 进 一 步 分 为 精 原 细 胞 瘤 和 非 精 原 细 胞 瘤 手 术 治 疗 主 要 包 括 睾 丸 根 治 性 切 除 术 和 腹 膜 后 淋 巴 结 清 扫 术 睾 丸 肿 瘤 放 疗 效 果 良 好 化 疗 在 睾 丸 肿 瘤 治 疗 中 也 占 据 重 要 地 位 药 物 治 疗 原 则 1. 患 者 是 经 过 病 理 组 织 学 确 诊 的 睾 丸 肿 瘤, 患 者 一 般 情 况 能 够 耐 受 药 物 治 疗 2. 多 采 用 以 铂 类 药 物 博 来 霉 素 长 春 新 碱 或 依 托 泊 甙 为 基 础 的 联 合 方 案, 化 疗 过 程 中 要 定 期 评 估 疗 效, 注 意 观 察 不 良 反 应, 及 时 防 治 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 精 原 细 胞 瘤 的 化 疗 : 适 用 于 ⅡC 期 和 Ⅲ 期 精 原 细 胞 瘤 患 者, 可 以 延 长 生 存 期, 部 分 患 者 可 获 得 长 期 无 瘤 生 存 2. 非 精 原 细 胞 瘤 的 化 疗 : 对 于 高 危 的 Ⅰ 期 ⅡA 期 和 ⅡB 期 患 者 97

可 在 术 后 进 行 辅 助 化 疗, 降 低 复 发 率 对 于 ⅡC 期 和 Ⅲ 期 患 者 可 先 进 行 化 疗, 再 视 化 疗 反 应 情 况 配 以 手 术 治 疗 对 于 术 后 复 发 患 者 可 进 行 补 救 性 化 疗, 延 长 生 存 期 药 物 临 床 应 用 1.ⅡC 期 和 Ⅲ 期 精 原 细 胞 瘤 的 辅 助 化 疗 : 可 选 择 药 物 : 顺 铂 卡 铂 博 来 霉 素 长 春 新 碱 依 托 泊 甙 异 环 磷 酰 胺 给 药 方 法 : 推 荐 以 顺 铂 为 基 础 的 联 合 化 疗 方 案 2. 高 危 的 Ⅰ 期 ⅡA 期 和 ⅡB 期 非 精 原 细 胞 瘤 的 辅 助 化 疗 : 可 选 择 药 物 : 顺 铂 博 来 霉 素 依 托 泊 甙 给 药 方 法 : 推 荐 顺 铂 博 来 霉 素 和 依 托 泊 甙 的 小 剂 量 短 期 联 合 化 疗 方 案 3.ⅡC 期 和 Ⅲ 期 非 精 原 细 胞 瘤 患 者 的 初 始 化 疗 : 可 选 择 药 物 : 顺 铂 博 来 霉 素 依 托 泊 甙 给 药 方 法 : 推 荐 顺 铂 博 来 霉 素 和 依 托 泊 甙 的 联 合 化 疗 方 案 4. 非 精 原 细 胞 瘤 患 者 复 发 后 的 补 救 性 化 疗 : 可 选 择 药 物 : 顺 铂 博 来 霉 素 长 春 新 碱 依 托 泊 甙 异 环 磷 酰 胺 给 药 方 法 : 推 荐 以 顺 铂 为 基 础 的 大 剂 量 联 合 化 疗 方 案 5. 非 精 原 细 胞 瘤 患 者 一 线 化 疗 无 效 时 的 二 线 化 疗 : 可 选 择 药 物 : 顺 铂 卡 铂 长 春 新 碱 异 环 磷 酰 胺 给 药 方 法 : 推 荐 含 上 述 药 物 的 联 合 化 疗 方 案 98

六 妇 科 肿 瘤 ( 一 ) 宫 颈 癌 宫 颈 癌 发 生 与 高 危 型 HPV 感 染 有 关 主 要 病 理 类 型 为 宫 颈 鳞 状 上 皮 癌, 其 次 为 腺 癌 在 临 床 分 期 的 基 础 上, 进 行 以 手 术 化 疗 和 放 疗 等 综 合 治 疗 其 中 化 疗 主 要 用 于 晚 期 或 复 发 转 移 患 者, 也 用 于 手 术 前 的 新 辅 助 治 疗 及 放 疗 增 敏 等 药 物 治 疗 原 则 1. 适 用 于 经 病 理 组 织 学 确 诊 的 一 般 状 况 好 且 能 够 耐 受 药 物 治 疗 的 宫 颈 癌 患 者 2. 初 始 化 疗 多 采 用 以 铂 类 药 物 为 基 础 的 联 合 方 案, 化 疗 中 要 定 期 评 估 疗 效, 注 意 观 察 不 良 反 应, 及 时 防 治 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 姑 息 化 疗 : 部 分 复 发 转 移 或 失 去 手 术 治 疗 机 会 的 III IV 期 宫 颈 癌 患 者, 目 的 是 延 长 总 生 存 期 2. 辅 助 化 疗 : 宫 颈 癌 根 治 术 后 包 括 IB2 IIA IIB 期 患 者, 以 降 低 复 发 率 3. 新 辅 助 化 疗 : 预 计 可 切 除, 或 可 能 切 除 的 IB2 II 期 宫 颈 癌 患 者, 在 手 术 前 给 予 2-3 个 疗 程 化 学 治 疗, 目 的 是 缩 小 肿 瘤, 以 提 高 手 术 质 量 和 切 除 率, 延 长 生 存 期 4. 同 步 放 化 疗 : 用 于 具 有 放 疗 指 征 的 宫 颈 癌 患 者, 在 放 疗 的 同 时 进 行 铂 类 或 其 他 药 物 为 基 础 的 联 合 化 疗, 降 低 局 部 复 发 率 和 延 长 生 存 期 99

药 物 临 床 应 用 1. 部 分 复 发 转 移 或 失 去 手 术 治 疗 机 会 的 Ⅲ Ⅳ 期 宫 颈 癌 患 者 多 进 行 化 疗 可 选 择 药 物 : 顺 铂 卡 铂 紫 杉 醇 吉 西 他 滨 托 泊 替 康 博 来 霉 素 长 春 新 碱 异 环 磷 酰 胺 丝 裂 霉 素 和 5- 氟 尿 嘧 啶 等 给 药 方 法 : 推 荐 以 铂 类 药 物 为 基 础 组 成 的 联 合 化 疗 方 案, 静 脉 注 射 或 动 脉 介 入 化 疗 2.IB2 IIA 期 宫 颈 癌 患 者 术 后 辅 助 同 步 放 化 疗 序 贯 放 化 疗 可 选 择 药 物 : 顺 铂 卡 铂 紫 杉 醇 博 来 霉 素 长 春 新 碱 异 环 磷 酰 胺 5- 氟 尿 嘧 啶 等 给 药 方 法 : 推 荐 以 铂 类 药 物 为 基 础 联 合 化 疗 方 案, 其 中 多 采 用 BIPBVP 5- 氟 尿 嘧 啶 + 顺 铂 3.IB2 II 期 宫 颈 癌 患 者 术 前 进 行 新 辅 助 化 疗 可 选 择 药 物 : 顺 铂 博 来 霉 素 紫 杉 醇 长 春 新 碱 异 环 磷 酰 胺 5- 氟 尿 嘧 啶 等 给 药 方 法 : 推 荐 以 铂 类 为 基 础 的 联 合 化 疗 方 案, 行 2-3 个 疗 程, 用 药 途 径 可 以 静 脉 或 动 脉 介 入 4. 用 于 拟 进 行 同 步 放 化 疗 的 患 者 可 选 择 药 物 : 顺 铂 紫 杉 醇 等 给 药 方 法 : 推 荐 以 铂 类 为 基 础 的 联 合 化 疗 或 单 药 顺 铂 周 疗, 多 与 放 疗 同 步 进 行 ( 二 ) 卵 巢 癌 原 发 卵 巢 恶 性 肿 瘤 主 要 包 括 上 皮 性 肿 瘤 生 殖 细 胞 肿 瘤 性 索 间 100

质 肿 瘤 等 目 前 治 疗 原 则 以 手 术 为 主, 早 期 多 进 行 全 面 分 期 手 术, 中 晚 期 进 行 肿 瘤 细 胞 减 灭 术, 必 要 时 行 间 歇 性 肿 瘤 细 胞 减 灭 术 术 后 辅 以 化 疗 和 / 或 抗 激 素 治 疗 分 子 靶 向 治 疗 及 放 疗 等 综 合 治 疗, 其 中 化 疗 是 主 要 辅 助 治 疗 药 物 治 疗 原 则 1. 患 者 应 是 经 病 理 组 织 学 确 诊 的 原 发 卵 巢 恶 性 肿 瘤, 患 者 一 般 状 况 能 够 耐 受 药 物 治 疗 2. 对 铂 类 药 物 敏 感 患 者, 一 线 和 复 发 后 多 采 用 以 铂 类 药 物 为 基 础 的 联 合 方 案, 严 重 内 科 合 并 症 等 特 殊 情 况 可 以 考 虑 单 药, 化 疗 过 程 中 定 期 评 估 疗 效, 注 意 观 察 不 良 反 应, 及 时 防 治 3. 对 铂 类 药 物 不 敏 感 或 耐 药 患 者, 应 考 虑 采 用 非 铂 类 药 物 治 疗 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 辅 助 化 疗 : 用 于 分 期 手 术 或 肿 瘤 细 胞 减 灭 术 后 的 原 发 卵 巢 恶 性 肿 瘤, 包 括 早 期 高 危 患 者, 晚 期 及 复 发 患 者 一 线 和 二 线 化 疗 等, 降 低 复 发 和 延 长 生 存 期 2. 新 辅 助 化 疗 : 对 晚 期 估 计 难 以 手 术 达 到 满 意 肿 瘤 细 胞 减 灭 术, 在 手 术 前 给 予 药 物 治 疗, 以 提 高 手 术 切 除 率, 延 长 生 存 期 3. 姑 息 化 疗 : 用 于 耐 药 复 发 或 失 去 手 术 治 疗 机 会 的 晚 期 原 发 卵 巢 恶 性 肿 瘤 患 者, 延 长 总 生 存 期 4. 姑 息 性 局 部 放 疗 : 对 晚 期 或 远 处 转 移 进 行 局 部 姑 息 控 制 药 物 临 床 应 用 1. 卵 巢 上 皮 性 肿 瘤 : (1) 用 于 分 期 手 术 后 或 肿 瘤 细 胞 减 灭 术 后 的 原 发 卵 巢 上 皮 性 恶 101

性 肿 瘤 各 期 患 者 术 后 一 线 辅 助 化 疗 可 选 择 药 物 : 紫 杉 醇 卡 铂 顺 铂 环 磷 酰 胺 及 蒽 环 类 等 给 药 方 法 : 推 荐 铂 类 药 物 为 基 础 组 成 联 合 化 疗 方 案 包 括 紫 杉 醇 + 卡 铂 / 顺 铂, 顺 铂 + 环 磷 酰 胺 ± 蒽 环 类 等 方 案, 给 药 途 径 可 静 脉 和 / 或 腹 腔 化 疗 早 期 患 者 3-6 个 疗 程, 中 晚 期 患 者 6-8 个 疗 程 (2) 铂 类 敏 感 性 复 发 和 耐 药 性 复 发 上 皮 癌 患 者 化 疗 药 物 可 选 择 药 物 : 紫 杉 醇 顺 铂 卡 铂 吉 西 他 滨 脂 质 体 多 柔 比 星 托 泊 替 康 及 其 他 药 物 : 奥 沙 利 铂 异 环 磷 酰 胺 伊 立 替 康 培 美 曲 塞 多 西 他 赛 口 服 依 托 泊 苷 等 其 他 有 效 药 物 包 括 : 马 法 兰 环 磷 酰 胺 长 春 瑞 滨 六 甲 蜜 胺 卡 涪 他 滨 ; 抗 激 素 治 疗 : 阿 那 曲 唑 来 曲 唑 他 莫 昔 芬 和 靶 向 治 疗 贝 伐 单 抗 等 给 药 方 法 : 铂 类 敏 感 性 复 发 上 皮 癌 患 者 推 荐 铂 类 药 物 为 基 础 的 联 合 化 疗 方 案, 包 括 紫 杉 醇 + 卡 铂, 卡 铂 + 吉 西 他 滨, 卡 铂 + 脂 质 体 多 柔 比 星, 卡 铂 + 多 西 紫 杉 醇, 顺 铂 + 环 磷 酰 胺 等 耐 药 性 复 发 上 皮 癌 患 者 采 用 非 铂 类 为 基 础 的 联 合 化 疗, 也 可 酌 情 考 虑 采 用 奥 沙 利 铂 为 基 础 的 联 合 化 疗 方 案, 也 可 采 用 单 药 剂 量 密 集 化 疗 如 紫 杉 醇 周 疗 等 (3) 姑 息 化 疗 对 失 去 手 术 治 疗 机 会 的 晚 期 原 发 卵 巢 上 皮 性 癌 或 复 发 转 移 患 者, 进 行 姑 息 化 疗 和 / 或 分 子 靶 向 治 疗 及 抗 激 素 治 疗 等 可 选 择 药 物 : 紫 杉 醇 卡 铂 顺 铂 吉 西 他 滨 脂 质 体 多 柔 比 星 环 磷 酰 胺 多 西 他 赛 异 环 磷 酰 胺 口 服 依 托 泊 苷 奥 沙 利 铂 阿 那 曲 唑 来 曲 唑 孕 激 素 他 莫 昔 芬 贝 伐 单 抗 等 给 药 方 法 : 失 去 手 术 治 疗 机 会 的 晚 期 原 发 卵 巢 上 皮 性 癌 或 复 发 转 移 患 者, 结 合 患 者 体 质 状 况 进 行 个 体 化 治 疗 包 括 联 合 化 疗 单 药 化 102

疗 或 抗 激 素 治 疗 等 综 合 治 疗 措 施 (4) 原 发 卵 巢 上 皮 性 癌 新 辅 助 化 疗, 可 提 高 肿 瘤 手 术 质 量, 但 是 否 提 高 患 者 生 存 率, 尚 存 争 议 可 选 择 药 物 : 紫 杉 醇 卡 铂 顺 铂 环 磷 酰 胺 等 给 药 方 法 : 推 荐 以 铂 类 为 联 合 化 疗 方 案, 如 顺 铂 + 环 磷 酰 胺, 紫 杉 醇 + 卡 铂 / 顺 铂 等 (5) 晚 期 远 处 转 移 如 淋 巴 结 转 移 等 辅 助 放 化 疗 可 选 择 药 物 : 顺 铂 等 给 药 方 法 : 推 荐 以 铂 类 为 基 础 的 化 疗 与 放 疗 同 步 进 行 2. 原 发 卵 巢 生 殖 细 胞 肿 瘤 和 性 索 间 质 肿 瘤 : (1) 分 期 手 术 后 的 原 发 卵 巢 生 殖 细 胞 肿 瘤 和 性 索 间 质 肿 瘤 术 后 一 线 辅 助 化 疗 可 选 择 药 物 : 顺 铂 环 磷 酰 胺 博 来 霉 素 长 春 新 碱 放 线 菌 素 D 依 托 泊 苷 给 药 方 法 : 推 荐 铂 类 药 物 为 基 础 组 成 联 合 化 疗 方 案 包 括 顺 铂 + 依 托 泊 苷 + 博 来 霉 素 顺 铂 + 长 春 新 碱 + 博 来 霉 素 环 磷 酰 胺 + 放 线 菌 素 D+ 长 春 新 碱, 化 疗 疗 程 3-6 个 周 期 (2) 复 发 卵 巢 生 殖 细 胞 肿 瘤 的 辅 助 化 疗 可 选 择 药 物 : 顺 铂 异 环 磷 酰 胺 紫 杉 醇 多 西 他 塞 卡 铂 吉 西 他 滨 长 春 新 碱 放 线 菌 素 D 和 依 托 泊 苷 等 给 药 方 法 : 推 荐 采 用 顺 铂 + 异 环 磷 酰 胺 + 紫 杉 醇 依 托 泊 苷 + 顺 铂 + 异 环 磷 酰 胺 依 托 泊 苷 + 放 线 菌 素 D+ 环 磷 酰 胺 和 多 西 他 塞 + 卡 铂 等 (3) 复 发 卵 巢 性 索 间 质 肿 瘤 的 辅 助 化 疗 103

可 选 择 药 物 : 异 环 磷 酰 胺 紫 杉 醇 多 西 他 塞 卡 铂 长 春 新 碱, 放 线 菌 素 D 等 给 药 方 法 : 推 荐 采 用 异 环 磷 酰 胺 + 紫 杉 醇 紫 杉 醇 + 卡 铂 依 托 泊 苷 + 放 线 菌 素 D+ 环 磷 酰 胺 等 联 合 化 疗 ( 三 ) 子 宫 内 膜 癌 子 宫 内 膜 癌 可 分 为 激 素 依 赖 型 (I 型 ) 和 非 激 素 依 赖 型 (II 型 ) 治 疗 方 法 包 括 手 术 放 疗 及 药 物 治 疗 ( 化 疗 和 激 素 药 物 ) 应 根 据 患 者 全 身 情 况, 病 变 累 及 范 围 及 组 织 学 类 型 制 定 治 疗 方 案 早 期 以 手 术 为 主, 行 手 术 - 病 理 分 期 手 术, 对 存 在 的 复 发 高 危 因 素 选 择 辅 助 放 疗 和 化 疗 治 疗 方 案 ; 晚 期 则 采 用 手 术 放 疗 及 药 物 综 合 治 疗 目 前 用 于 治 疗 子 宫 内 膜 癌 药 物 分 为 细 胞 毒 药 物 和 抗 激 素 类 药 物 药 物 治 疗 原 则 1. 用 于 经 过 病 理 组 织 学 确 诊 的 一 般 状 况 能 够 耐 受 药 物 治 疗 的 子 宫 内 膜 癌 患 者 2. 多 采 用 以 铂 类 药 物 和 紫 杉 醇 或 铂 类 药 物 和 蒽 环 类 为 基 础 的 联 合 方 案, 化 疗 过 程 中 要 定 期 评 估 疗 效, 注 意 观 察 不 良 反 应, 及 时 防 治 3. 对 晚 期 或 复 发 子 宫 内 膜 癌 患 者 可 采 用 大 剂 量 孕 激 素 药 物 和 / 或 芳 香 化 酶 抑 制 剂, 应 用 前 应 测 定 ER PR 蛋 白 表 达 状 态 对 于 ER PR 阴 性 者 可 考 虑 大 剂 量 孕 激 素 和 他 莫 昔 芬 联 合 应 用 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 姑 息 化 疗 : 用 于 晚 期 患 者 或 复 发 多 处 转 移 失 去 手 术 治 疗 机 会 患 者, 延 长 总 生 存 期 2. 辅 助 化 疗 : 用 于 已 进 行 手 术 的 子 宫 内 膜 癌 高 危 患 者, 或 晚 期 104

复 发 再 次 手 术 后 的 患 者, 降 低 复 发 率 3. 同 步 放 化 疗 : 对 具 有 放 疗 指 征 的 各 期 子 宫 内 膜 癌 同 步 进 行 辅 助 化 疗, 可 降 低 局 部 复 发 率 4. 抗 激 素 治 疗 : 对 晚 期 或 复 发 子 宫 内 膜 癌 患 者 可 采 用 大 剂 量 孕 激 素 药 物 和 / 或 芳 香 化 酶 抑 制 剂, 应 用 前 应 测 定 ER PR 蛋 白 表 达 状 态 对 于 ER PR 阴 性 者 可 考 虑 大 剂 量 孕 激 素 和 他 莫 昔 芬 联 合 应 用 药 物 临 床 应 用 1. 晚 期 复 发 或 特 殊 类 型 子 宫 内 膜 癌 的 姑 息 化 疗 与 抗 激 素 治 疗 可 选 择 药 物 : 顺 铂 卡 铂 环 磷 酰 胺 紫 杉 醇 异 环 磷 酰 胺 阿 霉 素 及 表 阿 霉 素 ; 阿 那 曲 唑 来 曲 唑 孕 激 素 等 给 药 方 法 : 推 荐 以 铂 类 和 / 或 蒽 环 类 为 基 础 的 联 合 化 疗 方 案 ; 对 I 型 患 者 同 时 进 行 抗 激 素 治 疗 2. 早 期 高 危 II-III 期 及 特 殊 类 型 的 子 宫 内 膜 癌 术 后 辅 助 化 疗 可 选 择 药 物 : 顺 铂 卡 铂 环 磷 酰 胺 紫 杉 醇 异 环 磷 酰 胺 阿 霉 素 及 表 阿 霉 素 ; 阿 那 曲 唑 来 曲 唑 孕 激 素 等 给 药 方 法 : 推 荐 以 铂 类 和 / 或 蒽 环 类 为 基 础 的 联 合 化 疗 方 案, 对 早 期 患 者 可 酌 情 进 行 辅 助 放 疗 或 化 疗 治 疗 ; 对 I 型 患 者 化 疗 的 同 时 进 行 抗 激 素 治 疗 3. 对 早 期 高 危 及 II-III 期 及 特 殊 类 型 的 复 发 具 有 放 疗 指 征 子 宫 内 膜 癌 患 者 同 步 放 化 疗 可 选 择 药 物 : 顺 铂 卡 铂 紫 杉 醇 阿 霉 素 及 表 阿 霉 素 等 给 药 方 法 : 推 荐 以 铂 类 和 / 或 蒽 环 类 为 基 础 的 联 合 化 疗 方 案 或 顺 铂 单 药 105

( 四 ) 外 阴 癌 外 阴 癌 少 见, 病 理 类 型 以 鳞 癌 常 见, 其 他 为 腺 癌 肉 瘤 黑 色 素 瘤 和 生 殖 细 胞 肿 瘤 以 放 疗 和 手 术 治 疗 为 主, 但 生 殖 细 胞 肿 瘤 和 肉 瘤 化 疗 也 有 较 好 疗 效 外 阴 癌 的 治 疗 强 调 采 用 多 学 科 (MDT) 制 定 个 体 化 治 疗 方 案 早 期 以 手 术 为 主, 晚 期 辅 以 放 疗 和 化 疗 综 合 治 疗 药 物 治 疗 原 则 1. 多 用 于 经 过 病 理 组 织 学 确 诊 的 一 般 状 况 能 够 耐 受 药 物 治 疗 的 外 阴 癌 患 者 2. 多 采 用 以 铂 类 药 物 为 基 础 的 联 合 方 案, 也 可 采 用 单 药 顺 铂 化 疗 化 疗 过 程 中 要 定 期 评 估 疗 效, 注 意 观 察 不 良 反 应, 及 时 防 治 3. 对 外 阴 黑 色 素 瘤 也 可 进 行 免 疫 治 疗, 如 α- 干 扰 素 IL-2 等 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 姑 息 化 疗 : 术 后 复 发 转 移 或 失 去 手 术 和 放 疗 机 会 的 晚 期 外 阴 癌 患 者, 延 长 总 生 存 期 2. 同 步 放 化 疗 : 对 术 后 发 现 淋 巴 结 转 移 者, 降 低 局 部 复 发 率, 延 长 生 存 期 3. 新 辅 助 放 化 疗 : 原 发 肿 瘤 难 以 切 除, 或 需 行 肠 造 口 或 尿 路 改 道 者, 术 前 进 行 化 疗 可 降 低 局 部 复 发 率, 延 长 生 存 期 4. 免 疫 治 疗 : 对 于 外 阴 黑 色 素 瘤, 也 可 采 用 免 疫 治 疗 药 物 临 床 应 用 1. 术 后 复 发 转 移 或 失 去 手 术 和 放 疗 机 会 的 晚 期 外 阴 癌 患 者, 多 行 姑 息 治 疗 可 选 择 药 物 :5- 氟 尿 嘧 啶 顺 铂 博 莱 霉 素 丝 裂 霉 素, 甲 氨 喋 106

呤 其 他 紫 杉 醇 吉 西 他 滨, 拓 普 替 康 长 春 瑞 滨 达 卡 巴 嗪, 替 莫 唑 胺 沙 利 度 胺 等 给 药 方 法 : 推 荐 以 铂 类 药 物 为 基 础 组 成 的 联 合 化 疗 方 案 或 氟 尿 嘧 啶 类 药 物 单 药 方 案 对 晚 期 外 阴 黑 色 素 瘤 可 采 用 达 卡 巴 嗪, 替 莫 唑 胺 沙 利 度 胺 等 治 疗 2. 原 发 肿 瘤 难 以 切 除 或 需 行 肠 造 口 或 尿 路 改 道 者, 可 在 术 前 行 新 辅 助 同 步 放 化 疗 可 选 择 药 物 :5- 氟 尿 嘧 啶 顺 铂 博 莱 霉 素 丝 裂 霉 素, 甲 胺 喋 呤 等 给 药 方 法 : 推 荐 以 铂 类 为 基 础 联 合 化 疗 方 案, 如 5- 氟 尿 嘧 啶 + 顺 铂 顺 铂 + 博 莱 霉 素 + 甲 胺 喋 呤, 5- 氟 尿 嘧 啶 + 丝 裂 霉 素 等, 或 顺 铂 单 药 与 放 疗 同 步 进 行 3. 对 术 后 发 现 外 阴 癌 淋 巴 结 转 移 者 或 切 缘 病 灶 阳 性 者, 辅 助 同 步 放 化 疗 可 选 择 药 物 :5- 氟 尿 嘧 啶 顺 铂 博 莱 霉 素 甲 胺 喋 呤, 5- 氟 尿 嘧 啶 和 丝 裂 霉 素 等 给 药 方 法 : 推 荐 以 铂 类 为 基 础 的 化 疗 方 案, 或 单 药 顺 铂 同 步 放 化 疗 4. 对 于 外 阴 黑 色 素 瘤, 也 可 采 用 免 疫 治 疗 可 选 择 药 物 :α- 干 扰 素, 卡 介 苗, 白 介 素 -2 等 给 药 方 法 : 采 用 细 胞 因 子 进 行 免 疫 治 疗 ( 五 ) 阴 道 癌 阴 道 癌 分 原 发 性 和 继 发 性, 以 后 者 多 见, 原 发 性 阴 道 癌 极 为 少 见 107

病 理 类 型 以 鳞 状 上 皮 癌 ( 鳞 癌 ) 多 见, 其 次 为 腺 癌, 阴 道 黑 色 素 瘤 及 肉 瘤 鳞 癌 和 黑 色 素 瘤 多 见 于 老 年 妇 女, 腺 癌 好 发 于 青 春 期, 而 内 胚 窦 瘤 和 葡 萄 状 肉 瘤 好 发 于 婴 幼 儿 原 发 性 阴 道 癌 的 治 疗 强 调 个 体 化, 需 根 据 患 者 年 龄 分 期 和 阴 道 受 累 情 况 确 定 治 疗 方 案, 阴 道 上 段 癌 参 见 宫 颈 癌 治 疗 原 则, 阴 道 下 段 参 见 外 阴 癌 治 疗 原 则 药 物 治 疗 原 则 1. 多 用 于 经 病 理 组 织 学 确 诊 的 一 般 状 况 能 够 耐 受 药 物 治 疗 的 阴 道 癌 患 者 2. 化 疗 对 原 发 性 阴 道 癌 作 用 有 限 ; 继 发 性 阴 道 癌 多 采 用 对 原 发 肿 瘤 化 疗 敏 感 的 方 案 参 见 各 原 发 肿 瘤 的 用 药 化 疗 过 程 中 要 定 期 评 估 疗 效, 注 意 观 察 不 良 反 应, 及 时 防 治 3. 细 胞 因 子 干 扰 素 对 黑 色 素 瘤 有 效 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 姑 息 化 疗 : 术 后 复 发 多 处 转 移 或 失 去 手 术 治 疗 机 会 的 晚 期 患 者, 延 长 总 生 存 期 2. 辅 助 化 疗 : 特 殊 类 型 阴 道 肿 瘤 在 术 后, 以 及 转 移 灶 完 整 切 除 术 后 的 患 者, 进 行 化 疗 降 低 复 发 率 3. 新 辅 助 化 疗 : 可 以 切 除 或 可 能 切 除 特 殊 类 型 的 阴 道 肿 瘤 患 者, 在 手 术 前 给 予 药 物 治 疗, 以 提 高 手 术 切 除 率, 延 长 生 存 期 4. 新 辅 助 放 化 疗 : 晚 期 原 发 阴 道 癌, 辅 助 放 疗 时 行 同 步 化 疗, 降 低 局 部 复 发 率, 延 长 生 存 期 药 物 临 床 应 用 1. 复 发 或 转 移 性 阴 道 癌 的 姑 息 化 疗 108

可 选 择 药 物 :5- 氟 尿 嘧 啶 顺 铂, 长 春 新 碱, 放 线 菌 素 环 磷 酰 胺 等 给 药 方 法 : 阴 道 葡 萄 状 瘤 推 荐 长 春 新 碱 放 线 菌 素 D 蒽 环 类 联 合 化 疗 方 案 阴 道 黑 色 素 瘤 可 以 进 行 免 疫 治 疗 推 荐 细 胞 因 子 为 干 扰 素 2. 阴 道 葡 萄 状 瘤 肿 瘤 较 大 患 者 在 术 前 给 予 联 合 化 疗 方 案, 行 新 辅 助 化 疗 可 选 择 药 物 : 长 春 新 碱 放 线 菌 素 D 环 磷 酰 胺 等 给 药 方 法 : 推 荐 长 春 新 碱 放 线 菌 素 环 磷 酰 胺 及 其 他 化 疗 方 案 3. 晚 期 原 发 阴 道 浸 润 癌, 辅 助 放 疗 时 进 行 同 步 化 疗 可 选 择 药 物 :5- 氟 尿 嘧 啶 顺 铂 等 给 药 方 法 : 推 荐 以 氟 尿 嘧 啶 类 或 铂 类 为 基 础 的 同 步 放 化 疗 4. 阴 道 黑 色 素 瘤 术 后, 可 行 免 疫 治 疗 可 选 择 药 物 : 干 扰 素 白 介 素 -2(IL-2) 给 药 方 法 : 推 荐 使 用 大 剂 量 干 扰 素 或 IL-2 ( 六 ) 妊 娠 滋 养 细 胞 肿 瘤 妊 娠 滋 养 细 胞 疾 病 包 括 葡 萄 胎 侵 蚀 性 葡 萄 胎 绒 毛 膜 癌 和 胎 盘 部 位 滋 养 细 胞 肿 瘤, 其 中 侵 蚀 性 葡 萄 胎 绒 毛 膜 癌 和 胎 盘 部 位 滋 养 细 胞 肿 瘤 称 为 滋 养 细 胞 肿 瘤, 是 经 化 疗 可 治 愈 的 妇 科 恶 性 肿 瘤 临 床 上 对 患 者 进 行 分 期 和 预 后 进 行 评 分, 将 患 者 分 为 肿 瘤 无 转 移 的 患 者, 低 危 转 移 患 者 和 高 危 转 移 患 者 治 疗 原 则 以 化 疗 为 主, 辅 以 手 术 和 放 疗 等 其 他 治 疗 手 段 目 前 国 内 外 用 于 治 疗 妊 娠 滋 养 细 胞 肿 瘤 药 物 为 细 胞 毒 药 物 109

药 物 治 疗 原 则 1. 患 者 是 经 过 临 床 确 诊 的 妊 娠 滋 养 细 胞 肿 瘤, 患 者 一 般 状 况 能 够 耐 受 药 物 治 疗 2. 一 线 单 药 化 疗 : 甲 氨 喋 呤 放 线 菌 素 D 5- 氟 尿 嘧 啶 和 更 生 霉 素 一 线 联 合 化 疗 : 包 括 甲 氨 喋 呤 等 类 药 物 为 基 础 (EMA-CO,EP-EMA) 或 5- 氟 尿 嘧 啶 为 基 础 的 联 合 方 案, 即 5- 氟 尿 嘧 啶 +KSM 或 VP-16+ 放 线 菌 素 D 联 合 方 案 其 中 低 危 者 可 以 考 虑 单 药, 高 危 者 可 采 用 联 合 方 案 化 疗 过 程 中 要 定 期 评 估 疗 效, 注 意 观 察 不 良 反 应, 及 时 防 治 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 全 身 静 脉 化 疗 : 用 于 高 危 转 移 滋 养 细 胞 肿 瘤 患 者 或 预 防 性 葡 萄 胎 化 疗 患 者, 达 到 治 愈 2. 动 脉 介 入 化 疗 和 / 或 栓 塞 : 用 于 转 移 滋 养 细 胞 肿 瘤 患 者, 减 少 并 发 症, 提 高 治 愈 率 3. 局 部 化 疗 用 药 : 主 要 鞘 内 给 药 和 间 质 内 用 药, 用 于 脑 转 移 阴 道 转 移 等 患 者 4. 预 防 性 化 疗 : 用 于 高 危 性 葡 萄 胎 患 者 的 预 防 性 化 疗 5. 辅 助 化 疗 : 用 于 全 子 宫 和 双 附 件 切 除 后 的 高 危 胎 盘 部 位 滋 养 细 胞 肿 瘤 患 者, 降 低 复 发 率 药 物 临 床 应 用 1. 对 滋 养 细 胞 肿 瘤 患 者 或 预 防 性 化 疗 患 者, 及 复 发 耐 药 滋 养 细 胞 肿 瘤 患 者, 多 行 化 疗 治 疗 可 选 择 药 物 :5- 氟 尿 嘧 啶 甲 氨 蝶 呤 (MTX) 放 线 菌 素 D(Act-D) 国 产 更 生 霉 素 (KSM) 环 磷 酰 胺 (CTX) 长 春 新 硷 (VCR) 依 泊 托 110

(VP-16), 甲 氨 喋 呤 ; 其 他 如 顺 铂 卡 铂 异 环 磷 酰 胺 博 莱 霉 素 (BLM) 和 紫 杉 醇 等 给 药 方 法 : 初 治 患 者 推 荐 以 氟 尿 嘧 啶 类 药 物 为 基 础 的 联 合 化 疗 方 案 如 5- 氟 尿 嘧 啶 +KSM 或 5- 氟 尿 嘧 啶 MTX Act-D KSM 等 单 药 方 案 ; 或 EMA-CO/EP 等 方 案 复 发 耐 药 患 者 多 采 用 以 铂 类 药 物 为 基 础 的 联 合 化 疗 EMA-CO/EP EA ICE,VIP BVP BEP 5- 氟 尿 嘧 啶 +KSM+VP-16 等 方 案 2. 肝 转 移, 脾 转 移, 胃 肠 道 转 移 宫 旁 转 移, 肾 脏 转 移 及 膀 胱 转 移 等, 多 进 行 静 脉 化 疗, 和 / 或 动 脉 介 入 化 疗 和 / 或 栓 塞 化 疗, 及 进 行 放 疗 和 手 术 等 其 他 综 合 治 疗 措 施 可 选 择 药 物 :5- 氟 尿 嘧 啶 甲 氨 蝶 呤 (MTX) 放 线 菌 素 D(Act-D) 更 生 霉 素 (KSM) 顺 铂 等 给 药 方 法 : 推 荐 氟 尿 嘧 啶 类 药 物 为 主 或 以 铂 类 为 基 础 联 合 的 化 疗 方 案, 必 要 时 给 予 超 选 择 动 脉 介 入 化 疗, 联 合 其 他 治 疗 措 施 3. 脑 转 移 患 者 可 行 局 部 化 疗 用 药, 如 鞘 内 给 药 可 选 择 药 物 :5- 氟 尿 嘧 啶 甲 氨 蝶 呤 (MTX) 等 给 药 方 法 : 局 部 化 疗 主 要 以 鞘 内 给 药, 推 荐 MTX, 全 身 化 疗 推 荐 以 氟 尿 嘧 啶 类 或 EMA-CO 联 合 化 疗 4. 高 危 胎 盘 部 位 滋 养 细 胞 肿 瘤 患 者 首 选 手 术 后, 对 高 危 患 者 再 行 化 疗 可 选 择 药 物 :Act-D MTX- 四 氢 叶 酸 CTX VCR 和 VP-16 给 药 方 法 : 首 选 EMA-CO 联 合 化 疗 方 案 111

七 血 液 淋 巴 系 统 肿 瘤 ( 一 ) 白 血 病 白 血 病 系 造 血 干 / 祖 细 胞 突 变 导 致 血 细 胞 增 殖 失 控 分 化 障 碍 凋 亡 受 阻 的 恶 性 克 隆 性 疾 病 由 于 异 常 发 育 分 化 的 血 细 胞 在 骨 髓 及 全 身 其 他 器 官 大 量 积 聚, 可 使 正 常 造 血 功 能 受 到 严 重 抑 制, 重 要 脏 器 功 能 发 生 进 行 性 衰 竭 而 危 及 生 命 白 血 病 的 诊 断 主 要 依 据 形 态 学 (M) 免 疫 学 (I) 和 细 胞 遗 传 学 (C) 以 及 分 子 生 物 学 (M) 方 法, 即 MICM 方 法 根 据 白 血 病 细 胞 的 分 化 成 熟 程 度 和 自 然 病 程, 白 血 病 可 分 为 急 性 白 血 病 和 慢 性 白 血 病 两 大 类 急 性 白 血 病 急 性 白 血 病 的 恶 性 克 隆 细 胞 分 化 阻 滞 发 生 在 较 早 期 阶 段 根 据 恶 性 克 隆 的 起 源 不 同 目 前 将 其 分 为 急 性 髓 细 胞 白 血 病 和 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 两 类 药 物 治 疗 原 则 1. 急 性 白 血 病 患 者 的 药 物 治 疗 应 根 据 MICM 方 法 的 诊 断 结 果 选 择 合 适 的 化 疗 方 案 2. 急 性 白 血 病 患 者 应 根 据 预 后 因 素 评 估 的 结 果 制 定 整 体 治 疗 策 略 3. 急 性 白 血 病 患 者 化 疗 过 程 中 对 症 与 支 持 治 疗 对 于 保 证 化 疗 的 顺 利 进 行 起 重 要 作 用 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 急 性 白 血 病 的 治 疗 分 为 诱 导 缓 解 和 缓 解 后 治 疗 两 个 阶 段 112

2. 药 物 治 疗 是 目 前 急 性 白 血 病 患 者 获 得 完 全 缓 解 (CR) 的 唯 一 治 疗 方 法 3. 体 能 状 态 不 能 耐 受 强 烈 化 疗 的 患 者 可 酌 情 进 入 临 床 试 验, 并 给 予 最 有 效 的 对 症 支 持 治 疗, 尽 可 能 提 高 患 者 的 生 存 质 量 药 物 临 床 应 用 1. 诱 导 缓 解 治 疗 : (1) 急 性 髓 细 胞 白 血 病 除 t(15;17) 急 性 早 幼 粒 细 胞 白 血 病 外, 年 龄 <60 岁 的 患 者 首 选 柔 红 霉 素 (3 天 ) 和 阿 糖 胞 苷 (7 天 ) 组 成 的 标 准 DA 方 案 化 疗, 柔 红 霉 素 也 可 由 去 甲 氧 柔 红 霉 素 替 代 (IA 方 案 ) 三 尖 杉 酯 碱 和 阿 糖 胞 苷 组 成 的 HA 方 案 诱 导 缓 解 的 疗 效 与 DA 方 案 相 似, 也 可 作 为 首 选 方 案 年 龄 >60 岁 的 患 者, 应 根 据 全 身 情 况 酌 情 采 用 标 准 剂 量 或 小 剂 量 化 疗 (2)t(15;17) 急 性 早 幼 粒 细 胞 白 血 病 可 首 选 全 反 式 维 甲 酸 (ATRA) 联 合 去 甲 氧 柔 红 霉 素 或 柔 红 霉 素 作 为 诱 导 缓 解 治 疗 药 物 ATRA 也 可 与 三 氧 化 二 砷 联 合 用 于 诱 导 缓 解 治 疗 对 于 高 危 患 者 ( 初 诊 时 白 细 胞 数 10 10 9 /L), 建 议 采 用 ATRA 联 合 DA 方 案 或 去 甲 氧 柔 红 霉 素 治 疗 (3) 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 采 用 长 春 碱 类 联 合 糖 皮 质 激 素 及 蒽 环 类 药 物 ( 柔 红 霉 素 或 阿 霉 素 ) 组 成 作 为 诱 导 缓 解 治 疗 方 案, 并 酌 情 加 用 环 磷 酰 胺 左 旋 门 冬 酰 胺 酶 (4)Ph 染 色 体 阳 性 的 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 患 者 在 化 疗 的 基 础 上, 可 联 合 应 用 靶 向 药 物 伊 马 替 尼 (imatinib) 2. 缓 解 后 治 疗 : (1) 非 t(15;17) 的 急 性 髓 细 胞 白 血 病 患 者 应 根 据 细 胞 遗 传 学 的 预 113

后 分 型 采 取 不 同 的 治 疗 策 略 细 胞 遗 传 学 预 后 良 好 的 患 者, 可 单 用 高 剂 量 阿 糖 胞 苷 化 疗 3-4 个 疗 程 也 可 给 予 1-2 个 疗 程 的 高 剂 量 阿 糖 胞 苷 为 基 础 的 化 疗 后 再 行 自 体 造 血 干 细 胞 移 植 细 胞 遗 传 学 预 后 中 等 的 患 者,1 如 有 合 适 亲 缘 供 体 可 进 行 异 基 因 造 血 干 细 胞 移 植 ;21-2 个 疗 程 高 剂 量 阿 糖 胞 苷 为 基 础 化 疗 后 再 行 自 体 造 血 干 细 胞 移 植 ;3 单 用 高 剂 量 阿 糖 胞 苷 化 疗 3-4 个 疗 程 细 胞 遗 传 学 预 后 不 良 的 患 者, 应 首 选 异 基 因 造 血 干 细 胞 移 植 (2)t(15;17) 急 性 早 幼 粒 细 胞 白 血 病 患 者, 给 予 以 蒽 环 类 药 物 ( 去 甲 氧 柔 红 霉 素 或 柔 红 霉 素 )± 阿 糖 胞 苷 为 基 础 的 化 疗, 从 第 二 个 疗 程 起, 可 在 每 个 疗 程 化 疗 前 采 用 ATRA 治 疗 15 天 高 危 患 者 应 采 用 三 氧 化 二 砷 与 ATRA 柔 红 霉 素 ( 或 DA 方 案 ) 或 中 等 剂 量 阿 糖 胞 苷 进 行 巩 固 治 疗, 并 考 虑 加 用 鞘 内 化 疗 如 骨 髓 细 胞 经 PCR 检 测 为 分 子 生 物 学 缓 解, 可 选 用 全 反 式 维 甲 酸 ±6- 巯 基 嘌 呤 和 甲 氨 喋 呤 维 持 治 疗 1~ 2 年 每 3 个 月 进 行 PCR 复 查 至 缓 解 后 2 年 期 间 如 PCR 检 测 4 周 内 2 次 阳 性 或 临 床 复 发 患 者, 可 给 予 三 氧 化 二 砷 ±ATRA 治 疗 如 治 疗 后 PCR 检 测 转 阴 性 者, 给 予 中 枢 神 经 系 统 预 防 性 治 疗 并 进 行 自 体 造 血 干 细 胞 移 植 或 砷 剂 巩 固 治 疗 6 个 疗 程 如 PCR 检 测 未 转 阴 性 或 出 现 第 2 次 临 床 复 发 患 者, 应 采 用 异 基 因 造 血 干 细 胞 移 植 (3) 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 可 选 用 环 磷 酰 胺 柔 红 霉 素 6- 巯 基 嘌 呤 阿 糖 胞 苷 长 春 新 碱 左 旋 门 冬 酰 胺 酶 组 成 的 方 案 进 行 早 期 强 化 治 疗 所 有 患 者 都 应 鞘 内 注 射 甲 氨 喋 呤 后 期 强 化 治 疗 可 选 用 柔 红 霉 素 长 春 新 碱 地 塞 米 松 环 磷 酰 胺 6- 硫 鸟 嘌 呤 和 阿 糖 胞 苷 组 成 的 114

方 案 维 持 治 疗 可 选 用 长 春 新 碱 泼 尼 松 甲 氨 喋 呤 及 6- 巯 基 嘌 呤 维 持 治 疗 推 荐 至 完 全 缓 解 后 2 年 CD20 阳 性 (>20%) 的 患 者 可 考 虑 加 用 利 妥 昔 单 抗 (4)Ph 染 色 体 阳 性 的 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 患 者 可 采 用 长 春 新 碱 环 磷 酰 胺 糖 皮 质 激 素 蒽 环 类 药 物 的 Hyper-CVAD 方 案 与 高 剂 量 甲 氨 喋 呤 高 剂 量 阿 糖 胞 苷 方 案 交 替 强 化 治 疗 如 条 件 合 适, 尽 可 能 选 择 异 基 因 造 血 干 细 胞 移 植 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 是 一 种 起 源 于 造 血 干 细 胞 克 隆 性 增 殖 的 恶 性 疾 病, 其 恶 性 克 隆 的 分 化 阻 滞 主 要 发 生 在 较 成 熟 的 中 晚 幼 粒 细 胞 阶 段 90% 以 上 的 患 者 骨 髓 肿 瘤 细 胞 可 检 测 到 Ph 染 色 体 [t(9;22)(q34;q11)], 所 有 的 患 者 骨 髓 肿 瘤 细 胞 bcr-abl 融 合 基 因 检 测 均 为 阳 性 本 病 的 自 然 病 程 可 分 为 慢 性 期 加 速 期 和 急 变 期 三 个 阶 段 药 物 治 疗 原 则 1. 分 子 靶 向 药 物 是 治 疗 本 病 的 最 有 效 药 物 2. 应 根 据 疾 病 的 不 同 阶 段 采 取 相 应 的 药 物 治 疗 策 略 3. 慢 性 期 实 施 异 基 因 造 血 干 细 胞 移 植 是 目 前 有 望 彻 底 治 愈 本 病 的 唯 一 方 法 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 本 病 所 有 患 者 都 可 采 用 药 物 治 疗 2. 药 物 治 疗 或 异 基 因 造 血 干 细 胞 移 植 的 目 标 是 达 到 分 子 生 物 学 水 平 的 持 续 缓 解 115

药 物 临 床 应 用 慢 性 期 首 选 靶 向 药 物 伊 马 替 尼, 其 次 为 α- 干 扰 素 联 合 羟 基 脲 或 小 剂 量 阿 糖 胞 苷 急 变 期 可 选 用 靶 向 药 物 达 沙 替 尼 (dasatinib) 或 尼 罗 替 尼 (nilotinib), 也 可 按 急 变 的 细 胞 类 型 采 用 急 性 髓 细 胞 白 血 病 或 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 的 诱 导 缓 解 方 案 联 合 达 沙 替 尼 治 疗 慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 参 见 恶 性 淋 巴 瘤 章 节 中 慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 / 小 细 胞 淋 巴 瘤 部 分 ( 二 ) 恶 性 淋 巴 瘤 恶 性 淋 巴 瘤 ( 简 称 淋 巴 瘤 ) 是 一 组 起 源 于 淋 巴 结 和 结 外 淋 巴 组 织 的 恶 性 肿 瘤, 可 分 为 霍 奇 金 淋 巴 瘤 和 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 两 大 类 淋 巴 瘤 的 诊 断 需 依 靠 病 理 组 织 学 和 免 疫 学 检 查 细 胞 遗 传 学 检 测 有 助 于 淋 巴 瘤 的 分 类 更 趋 完 善 药 物 治 疗 原 则 1. 淋 巴 瘤 患 者 应 根 据 组 织 病 理 学 分 类 和 临 床 分 期 选 择 合 适 的 化 疗 方 案 2. 淋 巴 瘤 患 者 应 根 据 其 年 龄 不 同 的 全 身 状 况 选 择 合 适 的 药 物 治 疗 剂 量 3. 利 妥 昔 单 抗 治 疗 应 该 有 肿 瘤 细 胞 CD20 阳 性 的 证 据 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 药 物 治 疗 是 各 种 类 型 淋 巴 瘤 患 者 的 主 要 治 疗 方 法 2. 根 据 个 体 化 原 则, 药 物 治 疗 可 酌 情 与 放 疗 外 科 手 术 等 方 法 联 合 应 用 于 淋 巴 瘤 的 治 疗 116

3. 对 于 某 些 可 以 有 希 望 治 愈 的 淋 巴 瘤 亚 型 患 者, 应 以 完 全 缓 解 为 治 疗 目 标 对 于 目 前 还 难 以 治 愈 的 淋 巴 瘤 亚 型 患 者, 应 以 提 高 生 存 质 量 延 长 生 存 期 为 治 疗 目 标 霍 奇 金 淋 巴 瘤 霍 奇 金 淋 巴 瘤 分 为 两 类 : 经 典 型 霍 奇 金 淋 巴 瘤 和 结 节 性 淋 巴 细 胞 为 主 型, 后 者 包 括 结 节 硬 化 型 混 合 细 胞 型 淋 巴 细 胞 消 减 型 和 富 于 淋 巴 细 胞 型 药 物 治 疗 原 则 氮 芥 长 春 新 碱 甲 基 卞 肼 和 泼 尼 松 组 成 的 MOPP 方 案 是 治 疗 霍 奇 金 淋 巴 瘤 历 史 最 为 悠 久 的 方 案, 其 疗 效 肯 定 但 有 较 高 的 神 经 毒 性 和 生 殖 功 能 损 害 等 毒 副 作 用 以 环 磷 酰 胺 取 代 MOPP 方 案 中 的 氮 芥 即 为 COPP 方 案, 其 疗 效 与 MOPP 方 案 相 似 阿 霉 素 博 莱 霉 素 长 春 花 碱 和 氮 烯 咪 胺 组 成 的 ABVD 方 案 疗 效 与 MOPP 方 案 相 似, 但 毒 副 作 用 较 小, 近 年 来 已 成 为 霍 奇 金 淋 巴 瘤 药 物 治 疗 的 一 线 方 案 经 典 型 霍 奇 金 淋 巴 瘤 药 物 治 疗 方 案 除 ABVD 外, 还 有 Stanford Ⅴ ( 多 柔 比 星 长 春 花 碱 依 托 泊 苷 氮 芥 长 春 新 碱 博 莱 霉 素 泼 尼 松 );BEACOPP( 博 莱 霉 素 依 托 泊 苷 多 柔 比 星 环 磷 酰 胺 长 春 新 碱 甲 基 卞 肼 泼 尼 松 ) 结 节 性 淋 巴 细 胞 为 主 型 霍 奇 金 淋 巴 瘤 药 物 治 疗 方 案 除 ABVD 外, 还 有 CHOP( 环 磷 酰 胺 多 柔 比 星 长 春 新 碱 泼 尼 松 );EPOCH( 环 磷 酰 胺 多 柔 比 星 依 托 泊 苷 长 春 新 碱 泼 尼 松 );CVP( 环 磷 酰 胺 长 春 新 碱 泼 尼 松 ); 单 用 利 妥 昔 单 抗 复 发 患 者 可 选 用 二 线 化 疗 方 案 :ICE( 异 环 磷 酰 胺 卡 铂 依 托 117

泊 苷 );C-MOPP( 环 磷 酰 胺 长 春 新 碱 甲 基 卞 肼 泼 尼 松 );ChIVPP ( 苯 丁 酸 氮 芥 长 春 花 碱 甲 基 卞 肼 泼 尼 松 );DHAP( 地 塞 米 松 顺 铂 大 剂 量 阿 糖 胞 苷 );ESHAP( 依 托 泊 苷 甲 基 泼 尼 松 龙 大 剂 量 阿 糖 胞 苷 顺 铂 );GVD( 吉 西 他 滨 长 春 瑞 滨 脂 质 体 阿 霉 素 ); IGEV( 异 环 磷 酰 胺 吉 西 他 滨 长 春 瑞 滨 );Mini-BEAM( 卡 莫 司 汀 阿 糖 胞 苷 依 托 泊 苷 美 法 仑 );MINE( 依 托 泊 苷 异 环 磷 酰 胺 美 司 钠 米 托 蒽 醌 );VIM-D( 依 托 泊 苷 异 环 磷 酰 胺 米 托 蒽 醌 地 塞 米 松 ) 经 典 型 霍 奇 金 淋 巴 瘤 药 物 临 床 应 用 1.ⅠA-ⅡA 期 ( 预 后 良 好 ) 患 者 : 初 始 治 疗 可 采 用 化 疗 + 累 及 野 放 疗 (IFRT), 也 可 单 用 ABVD 方 案 化 疗 4 个 疗 程, 不 用 放 疗 化 疗 完 成 后 应 行 PET-CT 检 查 重 新 分 期, 完 全 缓 解 患 者 继 续 完 成 IFRT( 如 治 疗 计 划 中 有 ) 后 随 访 观 察 部 分 缓 解 患 者 可 加 用 IFRT 后 再 行 PET-CT 检 查 重 新 分 期 2.Ⅰ-Ⅱ 期 ( 预 后 不 良 ) 患 者 : 单 用 ABVD 方 案 化 疗 4 个 疗 程, 或 Stanford Ⅴ 方 案 12 周, 化 疗 结 束 后 行 PET-CT 检 查 重 新 分 期, 获 完 全 缓 解 或 部 分 缓 解 的 患 者 可 再 增 加 2 个 疗 程 的 化 疗 3.Ⅲ-Ⅳ 期 患 者 : 单 用 ABVD 方 案 化 疗 4 个 疗 程, 或 Stanford Ⅴ 方 案 12 周 化 疗 结 束 后 行 PET-CT 检 查 重 新 分 期, 获 完 全 缓 解 或 部 分 缓 解 的 患 者 可 再 增 加 2 个 疗 程 的 化 疗 也 可 采 用 增 强 的 BEACOPP 方 案 ( 特 别 是 IPS 4 的 患 者 ) 化 疗 4 个 疗 程, 如 获 完 全 缓 解, 再 加 4 个 周 期 基 础 BEACOPP 方 案 化 疗, 如 118

部 分 缓 解, 再 加 4 个 周 期 增 强 的 BEACOPP 方 案 化 疗 4. 疾 病 进 展 或 复 发 患 者 : 如 初 始 治 疗 为 单 独 化 疗 或 化 疗 加 放 疗, 可 选 用 无 交 叉 耐 药 的 化 疗 方 案 或 造 血 干 细 胞 救 援 的 大 剂 量 治 疗 如 初 始 治 疗 为 单 独 放 疗, 可 选 用 ABVD Stanford Ⅴ 增 强 的 BEACOPP 方 案 化 疗 结 节 性 淋 巴 细 胞 为 主 型 霍 奇 金 淋 巴 瘤 药 物 临 床 应 用 Ⅰ-ⅡA 期 患 者 : 初 始 治 疗 为 IFRT 或 区 域 放 疗, 可 不 予 以 化 疗 Ⅰ-ⅡB 期 患 者 : 初 始 治 疗 为 化 疗 ±IFRT 或 利 妥 昔 单 抗 ± 化 疗 ±IFRT Ⅲ-ⅣA 期 患 者 : 初 始 治 疗 为 化 疗 ± 放 疗 或 观 察 或 局 部 放 疗 ( 仅 为 缓 解 症 状 ); 也 可 采 用 利 妥 昔 单 抗 ± 化 疗 Ⅲ-ⅣB 期 患 者 : 初 始 治 疗 为 化 疗 ± 放 疗, 也 可 在 此 基 础 上 ± 利 妥 昔 单 抗 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 为 一 组 高 度 异 质 性 的 恶 性 疾 病 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 主 要 分 为 B 细 胞 和 T/NK 细 胞 两 类, 各 类 又 可 分 多 个 亚 型 应 根 据 其 病 理 类 型 选 择 不 同 的 药 物 治 疗 方 案 慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 / 小 细 胞 淋 巴 瘤 慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 / 小 细 胞 淋 巴 瘤 是 一 种 发 生 在 外 周 血 骨 髓 和 淋 巴 结 的 小 B 细 胞 肿 瘤, 通 常 表 达 CD5 CD19 CD79a 和 CD23 目 前 认 为 慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 和 小 细 胞 淋 巴 瘤 是 同 一 疾 病 实 体 的 不 同 时 相, 小 细 胞 淋 巴 瘤 是 指 其 中 具 有 组 织 形 态 和 慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 的 119

免 疫 表 型, 但 无 白 血 病 表 现 的 病 例 药 物 治 疗 原 则 小 细 胞 淋 巴 瘤 / 局 部 病 变 (Ann ArborⅠ 期 ) 如 有 治 疗 指 征, 可 酌 情 给 予 局 部 放 疗 一 般 不 需 药 物 治 疗 小 细 胞 淋 巴 瘤 (Ann Arbor Ⅱ~Ⅳ 期 ) 慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 低 危 患 者 (Rai 0 期 和 中 危 Ⅰ~Ⅱ 期 ), 应 评 估 有 无 治 疗 指 征 :1 疾 病 相 关 症 状 : 疲 乏 盗 汗 体 重 减 轻 无 感 染 发 热 ;2 终 末 器 官 功 能 损 害 ; 3 巨 大 肿 块 : 脾 肋 缘 下 >6cm, 淋 巴 结 >10cm;4 淋 巴 细 胞 倍 增 时 间 (LDT) 6 个 月 ;5 进 行 性 贫 血 ;6 血 小 板 计 数 <100 10 9 /L) 无 治 疗 指 征 者, 暂 不 给 予 药 物 治 疗 如 有 治 疗 指 征, 根 据 FISH 检 测 del(17p) 的 结 果, 采 用 不 同 药 物 治 疗 策 略 慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 高 危 患 者 (Rai Ⅲ~Ⅳ 期 ), 应 立 即 进 行 FISH 检 测 del(17p), 并 按 检 测 结 果 采 用 相 应 的 药 物 治 疗 无 del(17p) 患 者, 可 根 据 年 龄 疾 病 指 数 等 采 用 不 同 的 药 物 治 疗 方 案 伴 del(17p) 患 者, 采 用 临 床 试 验 方 案 或 推 荐 方 案 治 疗 治 疗 后 获 完 全 缓 解 / 部 分 缓 解 患 者, 可 考 虑 行 异 基 因 造 血 干 细 胞 移 植, 不 适 合 移 植 的 患 者, 处 理 原 则 与 未 缓 解 患 者 相 同, 采 用 临 床 试 验 方 案 获 二 线 推 荐 方 案 如 病 理 组 织 学 检 查 转 化 为 弥 漫 性 大 B 细 胞 / 霍 奇 金 淋 巴 瘤, 治 疗 原 则 参 见 侵 袭 性 淋 巴 瘤 药 物 临 床 应 用 1. 不 伴 del(17p) 患 者 药 物 治 疗 方 案 : 120

(1) 一 线 治 疗 方 案 : 年 龄 70 岁 患 者 : 苯 丁 酸 氮 芥 ± 泼 尼 松, 烷 化 剂 为 基 础 的 CVP 方 案 ( 环 磷 酰 胺 长 春 新 碱 泼 尼 松 ), 阿 仑 单 抗, 苯 达 莫 司 汀, 利 妥 昔 单 抗, 氟 达 拉 滨 ± 利 妥 昔 单 抗 年 龄 <70 岁, 或 伴 好 的 疾 病 指 数 的 年 龄 更 大 患 者 :1 含 利 妥 昔 (Rituximab) 单 抗 的 联 合 方 案 :FCR( 氟 达 拉 滨 环 磷 酰 胺 利 妥 昔 单 抗 ),FR( 氟 达 拉 滨 利 妥 昔 单 抗 ),PCR( 喷 司 他 丁 环 磷 酰 胺 利 妥 昔 单 抗 ) 2 含 嘌 呤 类 似 物 的 联 合 方 案 :FC( 氟 达 拉 滨 环 磷 酰 胺 ) 3 单 药 治 疗 方 案 : 苯 丁 酸 氮 芥 ± 泼 尼 松, 氟 达 拉 滨, 阿 仑 单 抗, 苯 达 莫 司 汀 (2) 二 线 治 疗 方 案 : 年 龄 70 岁, 缓 解 期 <1-2 年 :1 嘌 呤 类 似 物 治 疗 : 单 药 ( 氟 达 拉 滨 或 喷 司 他 丁 ),FC( 氟 达 拉 滨 环 磷 酰 胺 ) 2 含 利 妥 昔 单 抗 的 联 合 方 案 : 减 量 的 PCR, 减 量 的 FCR, 减 量 的 FR 3 密 集 剂 量 的 利 妥 昔 单 抗 年 龄 <70 岁, 或 伴 好 的 疾 病 指 数 的 年 龄 更 大 患 者, 缓 解 期 <1-2 年 :FCR,PCR, 氟 达 拉 滨 + 阿 仑 单 抗,CHOP+R( 环 磷 酰 胺 多 柔 比 星 长 春 新 碱 泼 尼 松 + 利 妥 昔 单 抗 ),HyperCVAD+R( 环 磷 酰 胺 长 春 新 碱 多 柔 比 星 地 塞 米 松 与 利 妥 昔 单 抗 + 大 剂 量 甲 氨 喋 呤 和 阿 糖 胞 苷 交 替 ),EPOCH-R( 依 托 泊 苷 泼 尼 松 长 春 新 碱 环 磷 酰 胺 多 柔 比 星 + 利 妥 昔 单 抗 ),OFAR( 奥 沙 利 铂 氟 达 拉 滨 阿 糖 胞 苷 和 利 妥 昔 单 抗 ), 阿 仑 单 抗 + 利 妥 昔 单 抗,HDMP+R( 大 剂 量 甲 基 泼 尼 松 龙 + 利 妥 昔 单 抗 ) 121

2. 伴 del(17p) 患 者 (>20% 阳 性 细 胞 ) 药 物 治 疗 方 案 : (1) 一 线 治 疗 方 案 : FCR( 氟 达 拉 滨 环 磷 酰 胺 利 妥 昔 单 抗 ),FR( 氟 达 拉 滨 利 妥 昔 单 抗 ),HDMP+R( 大 剂 量 甲 基 泼 尼 松 龙 + 利 妥 昔 单 抗 ),CFAR (FCR+ 阿 仑 单 抗 ), 阿 仑 单 抗 (2) 二 线 治 疗 方 案 : CHOP+R( 环 磷 酰 胺 多 柔 比 星 长 春 新 碱 泼 尼 松 + 利 妥 昔 单 抗 ),CFAR(FCR+ 阿 仑 单 抗 ),HyperCVAD+R( 环 磷 酰 胺 长 春 新 碱 多 柔 比 星 地 塞 米 松 与 利 妥 昔 单 抗 + 大 剂 量 甲 氨 喋 呤 和 阿 糖 胞 苷 交 替 ),OFAR( 奥 沙 利 铂 氟 达 拉 滨 阿 糖 胞 苷 和 利 妥 昔 单 抗 ), 阿 仑 单 抗 + 利 妥 昔 单 抗, 大 剂 量 地 塞 米 松 滤 泡 性 淋 巴 瘤 滤 泡 性 淋 巴 瘤 是 发 生 于 滤 泡 中 心 的 B 细 胞 肿 瘤 WHO 分 类 根 据 每 高 倍 视 野 (HPF) 下 中 心 母 细 胞 数 量 将 其 分 级 为,Ⅰ 级 ( 中 心 母 细 胞 5 个 /HPF),Ⅱ 级 ( 中 心 母 细 胞 6-15 个 /HPF),Ⅲ 级 ( 中 心 母 细 胞 15 个 /HPF), 再 可 根 据 中 心 母 细 胞 的 与 中 心 细 胞 的 比 例 分 为 :Ⅲa ( 还 有 中 心 细 胞 ),Ⅲb( 中 心 母 细 胞 呈 实 片 状 ) 药 物 治 疗 原 则 1.Ⅰ-Ⅱ 级 滤 泡 性 淋 巴 瘤 治 疗 反 应 好, 但 难 以 根 治 对 病 变 局 限 者, 可 予 以 放 疗 对 于 Ⅲ 期 以 上 患 者, 则 根 据 病 变 活 跃 情 况, 分 别 选 用 单 药 或 比 较 温 和 的 联 合 化 疗 方 案 2.Ⅲ 级 患 者 的 治 疗 可 参 见 弥 漫 性 大 B 细 胞 淋 巴 瘤 的 治 疗 策 略 122

药 物 临 床 应 用 Ⅰ-Ⅱ 级 滤 泡 性 淋 巴 瘤 分 期 为 Ⅰ-Ⅱ 期 患 者 如 疾 病 进 展 缓 解 后 复 发 或 放 疗 ( 局 部 放 疗 及 扩 大 野 放 疗 ) 后 未 缓 解, 并 符 合 下 列 治 疗 指 征 之 一 者 :1 符 合 临 床 试 验 标 准 ;2 有 症 状 ;3 终 末 器 官 功 能 受 损 ;4 继 发 血 细 胞 减 少 ;5 巨 块 型 病 变 ;6 持 续 进 展 ;7 患 者 有 治 疗 意 愿 可 考 虑 药 物 治 疗 Ⅰ-Ⅱ 级 滤 泡 性 淋 巴 瘤 分 期 为 Ⅲ-Ⅳ 期 患 者 如 有 治 疗 指 征 亦 可 给 予 药 物 治 疗 治 疗 选 用 方 案 : 环 磷 酰 胺 多 柔 比 星 长 春 新 碱 泼 尼 松 组 成 的 CHOP 方 案 + 利 妥 昔 单 抗 ; 环 磷 酰 胺 长 春 新 碱 泼 尼 松 组 成 的 CVP 方 案 + 利 妥 昔 单 抗 ; 氟 达 拉 滨 + 利 妥 昔 单 抗 ; 氟 达 拉 滨 米 托 蒽 醌 地 塞 米 松 组 成 的 FND 方 案 + 利 妥 昔 单 抗 ; 单 用 利 妥 昔 单 抗 ; 老 年 或 不 能 耐 受 上 述 治 疗 的 患 者 可 选 用 单 药 方 案 治 疗 : 利 妥 昔 单 抗 ; 烷 化 剂 ( 苯 丁 酸 氮 芥 或 环 磷 酰 胺 ) 延 续 治 疗 推 荐 单 用 利 妥 昔 单 抗 维 持 胃 粘 膜 相 关 淋 巴 组 织 淋 巴 瘤 粘 膜 相 关 淋 巴 组 织 (mucosa-associated lymphoid tissue, MALT) 淋 巴 瘤 是 发 生 于 淋 巴 结 外 的 一 种 低 度 恶 性 的 B 细 胞 淋 巴 瘤, 常 发 生 于 胃 肠 道 唾 液 腺 呼 吸 道 甲 状 腺 等 部 位, 其 中 以 胃 MALT 淋 巴 瘤 最 多 见 研 究 表 明, 大 多 数 胃 MALT 淋 巴 瘤 的 发 生 与 幽 门 螺 杆 菌 感 染 有 密 切 关 系, 病 变 局 限 于 粘 膜 层 内 的 MALT 淋 巴 瘤 常 可 通 过 消 除 幽 门 螺 杆 菌 感 染 而 获 得 长 期 缓 解 123

药 物 治 疗 原 则 1. 应 根 据 胃 MALT 淋 巴 瘤 的 分 期 采 用 不 同 的 治 疗 策 略 : (1)Ⅰ 期 和 Ⅱ 期 患 者, 如 幽 门 螺 杆 菌 阳 性, 给 予 抗 幽 门 螺 杆 菌 治 疗 (2)Ⅰ 期 和 Ⅱ 期 患 者, 如 幽 门 螺 杆 菌 阴 性, 给 予 放 疗 (30~33Gy), 如 放 疗 有 禁 忌, 采 用 利 妥 昔 单 抗 治 疗 (3)Ⅲ-Ⅳ 期 患 者, 如 符 合 以 下 治 疗 指 征 之 一 :1 符 合 临 床 试 验 标 准 ;2 有 症 状 ;3 胃 肠 道 出 血 ;4 终 末 器 官 功 能 受 损 ;5 肿 块 型 病 变 ;6 持 续 进 展 ;7 患 者 有 意 愿 可 考 虑 单 药 或 联 合 化 疗, 在 特 定 情 况 下 也 可 只 给 予 局 部 放 疗 2. 经 以 上 初 始 治 疗 的 患 者 应 在 3 个 月 时 再 次 分 期 和 内 镜 随 访 如 有 症 状, 也 可 不 满 3 个 月 即 行 再 次 分 期 评 估 : 再 次 分 期 评 估 的 4 种 情 况 治 疗 策 略 如 下 :1 幽 门 螺 杆 菌 阴 性, 淋 巴 瘤 阴 性, 可 不 予 治 疗, 观 察 3 个 月 再 复 查 评 估 2 幽 门 螺 杆 菌 阴 性, 淋 巴 瘤 阳 性, 如 无 症 状, 观 察 3 个 月 或 局 部 放 疗 后 再 复 查 评 估 如 有 症 状, 予 以 放 疗 3 幽 门 螺 杆 菌 阳 性, 淋 巴 瘤 阴 性, 给 予 抗 幽 门 螺 杆 菌 二 线 抗 生 素 治 疗 4 幽 门 螺 杆 菌 阳 性, 淋 巴 瘤 阳 性, 如 疾 病 稳 定, 给 予 抗 幽 门 螺 杆 菌 二 线 抗 生 素 治 疗 如 疾 病 进 展, 予 以 放 疗 3. 所 有 患 者 在 6 个 月 时 均 应 再 次 分 期 和 内 镜 随 访 : 6 个 月 时 再 次 分 期 和 内 镜 随 访 的 4 种 情 况 治 疗 策 略 分 别 为 :1 幽 门 螺 杆 菌 阴 性, 淋 巴 瘤 阴 性, 可 不 予 治 疗, 观 察 3 个 月 再 复 查 评 估 2 幽 门 螺 杆 菌 阴 性, 淋 巴 瘤 阳 性, 如 未 接 受 过 放 疗, 予 以 局 部 放 疗 如 已 接 受 过 放 疗, 参 见 滤 泡 性 淋 巴 瘤 1-2 级 的 治 疗 原 则 处 理 3 幽 门 124

螺 杆 菌 阳 性, 淋 巴 瘤 阴 性, 考 虑 改 用 其 他 抗 生 素 治 疗 4 幽 门 螺 杆 菌 阳 性, 淋 巴 瘤 阳 性, 如 未 接 受 过 放 疗, 予 以 局 部 放 疗 如 已 接 受 过 放 疗, 可 参 见 滤 泡 性 淋 巴 瘤 1-2 级 的 治 疗 原 则 处 理 4. 所 有 患 者 均 需 继 续 内 镜 随 访 : (1) 完 全 缓 解 患 者 第 1 年 每 3 个 月 随 访 1 次, 以 后 每 3-6 个 月 1 次 如 系 放 疗 后 随 访 发 现 复 发, 可 参 见 滤 泡 性 淋 巴 瘤 1-2 级 的 治 疗 策 略 处 理 如 系 抗 生 素 治 疗 后 随 访 发 现 局 部 复 发, 给 予 放 疗 如 系 抗 生 素 治 疗 后 全 身 复 发, 可 参 见 滤 泡 性 淋 巴 瘤 1-2 级 的 治 疗 策 略 处 理 (2) 未 缓 解 患 者 如 已 接 受 过 放 疗, 可 参 见 滤 泡 性 淋 巴 瘤 1-2 级 的 治 疗 策 略 处 理 如 仅 接 受 过 抗 生 素 治 疗, 则 给 予 局 部 放 疗 药 物 临 床 应 用 参 见 滤 泡 性 淋 巴 瘤 1-2 级 的 药 物 临 床 应 用 非 胃 MALT 淋 巴 瘤 非 胃 MALT 淋 巴 瘤 是 指 病 变 发 生 于 胃 以 外 部 位 的 MALT 淋 巴 瘤 常 见 累 及 器 官 为 肺 涎 腺 眼 附 属 器 皮 肤 甲 状 腺 乳 腺 及 肠 道 等 药 物 治 疗 原 则 1.ⅠE 或 Ⅱ 期 患 者, 初 始 治 疗 可 采 用 局 部 放 疗 (20-30Gy) 某 些 部 位 如 肺 乳 腺 皮 肤 甲 状 腺 结 肠 / 小 肠 的 病 变 可 行 手 术 切 除 治 疗, 对 完 全 切 除 及 阴 性 切 缘, 可 考 虑 加 放 疗 以 后 每 3 个 月 随 访 1 次, 直 至 1 年 1 年 后 每 3-6 个 月 随 访 1 次, 连 续 3 年 如 出 现 局 部 复 发, 给 予 放 疗 或 参 见 进 展 期 滤 泡 性 淋 巴 瘤 治 疗 原 则 处 理 如 出 现 全 身 复 发, 按 进 展 期 滤 泡 性 淋 巴 瘤 方 案 治 疗 2.Ⅲ Ⅳ 期 患 者, 如 存 在 结 外 病 变 或 多 部 位 淋 巴 结 病 变, 参 见 125

进 展 期 滤 泡 性 淋 巴 瘤 治 疗 原 则 处 理 3.ⅠE-Ⅳ 期 患 者, 如 合 并 大 细 胞 淋 巴 瘤, 参 见 弥 漫 性 大 B 细 胞 淋 巴 瘤 治 疗 原 则 处 理 药 物 临 床 应 用 参 见 滤 泡 性 淋 巴 瘤 和 弥 漫 性 大 B 细 胞 淋 巴 瘤 部 分 淋 巴 结 边 缘 区 淋 巴 瘤 淋 巴 结 边 缘 区 淋 巴 瘤 是 一 种 原 发 于 淋 巴 结 的 B 细 胞 肿 瘤, 形 态 学 与 结 外 边 缘 区 淋 巴 瘤 和 脾 边 缘 区 淋 巴 瘤 相 似, 但 没 有 结 外 或 脾 的 病 变 诊 断 本 病 时, 为 排 除 原 发 于 结 外 的 病 变 应 对 相 应 器 官 和 部 位 进 行 评 估 颈 淋 巴 结 : 眼 睛 甲 状 腺 及 唾 液 腺 ; 腋 窝 淋 巴 结 : 肺 唾 液 腺 及 皮 肤 ; 纵 隔 / 肺 门 淋 巴 结 : 肺 ; 腹 部 淋 巴 结 : 脾 和 胃 肠 道 ; 腹 股 沟 / 髂 淋 巴 结 : 泌 尿 生 殖 系 统 和 皮 肤 药 物 治 疗 原 则 参 见 滤 泡 性 淋 巴 瘤 部 分 脾 边 缘 区 淋 巴 瘤 脾 边 缘 区 淋 巴 瘤 是 一 种 成 熟 B 细 胞 肿 瘤, 其 特 点 有 脾 肿 大 常 累 及 外 周 血 和 骨 髓, 但 浅 表 淋 巴 结 肿 大 少 见 药 物 治 疗 原 则 脾 边 缘 区 淋 巴 瘤 的 患 者 必 须 进 行 乙 型 肝 炎 和 丙 型 肝 炎 的 相 关 检 测 1. 丙 型 肝 炎 阳 性, 有 肝 炎 治 疗 指 征 患 者, 给 予 相 应 治 疗 如 无 肝 炎 治 疗 指 征, 可 予 以 观 察 126

2. 丙 型 肝 炎 阴 性 患 者, 可 予 以 观 察 无 论 丙 型 肝 炎 阳 性 或 阴 性 的 观 察 患 者, 如 在 观 察 期 间 出 现 临 床 症 状 或 血 细 胞 减 少, 首 先 考 虑 行 脾 切 除 术, 亦 可 选 择 利 妥 昔 单 抗 治 疗 3. 所 有 患 者 第 1 年 每 3 个 月 随 访 1 次, 以 后 每 3~6 个 月 随 访 1 次 如 出 现 疾 病 进 展, 按 照 进 展 期 滤 泡 性 淋 巴 瘤 治 疗 策 略 处 理 药 物 临 床 应 用 参 见 滤 泡 性 淋 巴 瘤 部 分 套 细 胞 淋 巴 瘤 套 细 胞 淋 巴 瘤 是 一 种 B 细 胞 肿 瘤, 肿 瘤 细 胞 起 源 于 初 级 滤 泡 或 套 区 次 级 滤 泡 未 受 抗 原 刺 激 的 前 生 发 中 心 细 胞 免 疫 表 型 特 点 除 cyclin D1 均 为 阳 性 表 达 外, 常 为 CD5+ CD10- CD23- 药 物 治 疗 原 则 1.Ⅰ Ⅱ 期 患 者, 可 采 用 临 床 试 验 方 案 或 推 荐 的 药 物 治 疗 方 案, 也 可 单 独 放 疗 (30-36Gy) 2.Ⅲ Ⅳ 期 患 者, 可 采 用 临 床 试 验 方 案 或 推 荐 的 药 物 治 疗 方 案 对 于 经 严 格 选 择 的 病 例 也 可 观 察 3. 患 者 如 完 全 缓 解 后 复 发 或 治 疗 效 果 为 部 分 缓 解, 或 疾 病 进 展, 可 选 用 临 床 试 验 方 案 或 姑 息 性 的 二 线 治 疗 ( 放 疗 或 推 荐 方 案 ) 4. 推 荐 异 基 因 造 血 干 细 胞 移 植 ( 清 髓 和 非 清 髓 ) 或 自 体 造 血 干 细 胞 移 植 作 为 一 线 巩 固 治 疗 方 案 药 物 临 床 应 用 1. 一 线 治 疗 : 积 极 治 疗 可 选 用 :1 利 妥 昔 单 抗 + 环 磷 酰 胺 多 柔 比 星 长 春 新 127

碱 地 塞 米 松 联 合 的 HyperCVAD 方 案, 与 大 剂 量 甲 氨 喋 呤 和 阿 糖 胞 苷 交 替 治 疗 2NORDIC 方 案 : 利 妥 昔 单 抗 + 环 磷 酰 胺 多 柔 比 星 长 春 新 碱 地 塞 米 松 联 合 的 maxi-chop 方 案 与 利 妥 昔 单 抗 + 大 剂 量 阿 糖 胞 苷 交 替 治 疗 低 积 极 治 疗 可 选 用 : 苯 达 莫 司 汀 ± 利 妥 昔 单 抗 ;CHOP 方 案 ± 利 妥 昔 单 抗 ; 克 拉 屈 滨 ± 利 妥 昔 单 抗 ;EPOCH( 依 托 泊 苷 泼 尼 松 长 春 新 碱 环 磷 酰 胺 多 柔 比 星 )+ 利 妥 昔 单 抗 ; 年 龄 大 于 65 岁 患 者 也 可 选 用 调 整 剂 量 的 HyperCVAD 方 案 联 合 利 妥 昔 单 抗 维 持 治 疗 2. 二 线 治 疗 : 可 选 择 下 列 治 疗 方 案 :1 苯 达 莫 司 汀 ± 利 妥 昔 单 抗 ;2 硼 替 佐 米 ± 利 妥 昔 单 抗 ; 克 拉 屈 滨 ± 利 妥 昔 单 抗 ;FC 方 案 ( 氟 达 拉 滨 环 磷 酰 胺 ) ± 利 妥 昔 单 抗 ;FCMR 方 案 ( 氟 达 拉 滨 环 磷 酰 胺 米 托 蒽 醌 利 妥 昔 单 抗 );FMR 方 案 ( 氟 达 拉 滨 米 托 蒽 醌 利 妥 昔 单 抗 ); 雷 那 度 胺 (lenalidomide);pcr 方 案 ( 喷 司 他 丁 环 磷 酰 胺 利 妥 昔 单 抗 );PEPC 方 案 ( 泼 尼 松 依 托 泊 苷 甲 基 卞 肼 环 磷 酰 胺 )± 利 妥 昔 单 抗 ; 沙 利 度 胺 + 利 妥 昔 单 抗 ; 驮 瑞 塞 尔 (Temsirolimus) 弥 漫 大 B 细 胞 淋 巴 瘤 弥 漫 大 B 细 胞 淋 巴 瘤 是 一 种 侵 袭 性 淋 巴 瘤, 占 成 人 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 的 30%~40% 病 变 可 原 发 于 结 内 和 结 外, 结 外 病 变 以 胃 肠 道 为 最 多 见 药 物 治 疗 原 则 1.Ⅰ Ⅱ 期 非 巨 块 型 (<10cm) 患 者, 存 在 不 良 危 险 因 素 (LDH 升 高 Ⅱ 期 年 龄 >60 岁 体 力 状 态 评 分 2), 给 予 6-8 个 疗 程 RCHOP± 128

局 部 放 疗 ( 受 累 区 域 30-36Gy) 或 RCHOP 3 个 疗 程 + 局 部 放 疗 (30-36Gy) 如 无 不 良 危 险 因 素, 给 予 RCHOP 3 个 疗 程 + 局 部 放 疗 (30-36Gy) 也 可 给 予 RCHOP 6-8 个 疗 程 ± 放 疗 2.Ⅰ Ⅱ 期 巨 块 型 ( 10cm) 患 者,RCHOP 6-8 个 疗 程 ± 局 部 放 疗 ( 受 累 区 域 30-40Gy) 3. Ⅲ Ⅳ 期 患 者, 给 予 RCHOP 6-8 个 疗 程 也 可 选 择 临 床 试 验 强 调 在 治 疗 3-4 个 疗 程 后, 再 次 分 期 评 估, 即 复 查 所 有 阳 性 结 果, 特 殊 情 况 需 再 次 活 检 : (1) 中 期 再 次 分 期 评 估 为 完 全 缓 解 或 部 分 缓 解 患 者, 继 续 给 予 RCHOP 直 至 6-8 个 疗 程 ( 部 分 缓 解 患 者 也 可 进 入 临 床 试 验 ) 在 治 疗 结 束 时, 应 复 查 所 有 的 阳 性 结 果, 如 果 PET 阳 性, 建 议 再 次 病 理 组 织 活 检 对 于 不 同 复 查 结 果 的 处 理 原 则 为 :1 完 全 缓 解 患 者, 应 每 3-6 个 月 随 访 1 次 2 部 分 缓 解 未 缓 解 或 疾 病 进 展 患 者, 按 复 发 / 难 治 患 者 的 治 疗 原 则 处 理 (2) 中 期 再 次 分 期 评 估 为 未 缓 解 或 疾 病 进 展 患 者, 按 复 发 / 难 治 患 者 治 疗, 对 于 不 适 宜 化 疗 的 患 者 可 进 行 放 疗 4. 复 发 / 难 治 患 者, 如 不 适 合 大 剂 量 治 疗, 可 进 入 临 床 试 验 或 给 予 二 线 方 案 治 疗 如 适 合 大 剂 量 治 疗, 则 采 用 推 荐 的 大 剂 量 方 案 治 疗, 达 到 完 全 缓 解 或 部 分 缓 解 后, 采 用 以 下 处 理 原 则 :1 如 适 合 大 剂 量 治 疗, 可 采 用 自 体 造 血 干 细 胞 移 植 救 援 的 大 剂 量 化 疗 ± 受 累 区 放 疗 ; 临 床 试 验 或 采 用 异 基 因 造 血 干 细 胞 移 植 救 援 的 大 剂 量 化 疗 作 为 巩 固 治 疗 策 略 当 出 现 第 2 次 或 者 更 多 次 复 发, 进 入 临 床 试 验 2 如 不 再 适 合 大 剂 量 治 疗, 进 入 临 床 试 验 或 给 予 个 体 化 治 疗 129

5. 对 于 Ⅰ Ⅱ 期 拟 加 用 放 疗 的 患 者, 放 疗 前 的 评 估 应 包 括 复 查 所 有 的 阳 性 结 果, 如 果 PET-CT 扫 描 阳 性, 则 应 再 次 做 活 检 3 种 评 估 结 果 的 处 理 原 则 为 : (1) 完 全 缓 解 患 者, 完 成 既 定 疗 程 (2) 部 分 缓 解 患 者, 可 选 择 完 成 大 剂 量 放 疗 (40-45Gy) 或 自 体 造 血 干 细 胞 移 植 救 援 的 大 剂 量 化 疗 或 临 床 试 验 ( 包 括 异 基 因 造 血 干 细 胞 移 植 ) (3) 未 缓 解 或 疾 病 进 展 患 者, 按 复 发 难 治 处 理 对 于 不 适 宜 化 疗 的 患 者 可 选 择 放 疗 药 物 临 床 应 用 1. 一 线 推 荐 方 案 : 首 选 CHOP 方 案 + 利 妥 昔 单 抗 也 可 选 用 :RCHOP 14 双 周 剂 量 密 集 方 案 + 利 妥 昔 单 抗 ; 调 整 剂 量 的 EPOCH( 依 托 泊 苷 泼 尼 松 长 春 新 碱 环 磷 酰 胺 多 柔 比 星 ) 方 案 + 利 妥 昔 单 抗 左 心 功 能 差 的 患 者 可 酌 情 选 用 :CEPP 方 案 ( 环 磷 酰 胺 依 托 泊 苷 泼 尼 松 甲 基 卞 肼 )+ 利 妥 昔 单 抗 ;CDOP 方 案 ( 环 磷 酰 胺 脂 质 体 多 柔 比 星 长 春 新 碱 泼 尼 松 )+ 利 妥 昔 单 抗 ;CNOP 方 案 ( 环 磷 酰 胺 米 托 蒽 醌 长 春 新 碱 泼 尼 松 )+ 利 妥 昔 单 抗 ;EPOCH 方 案 ( 依 托 泊 苷 泼 尼 松 长 春 新 碱 环 磷 酰 胺 多 柔 比 星 )+ 利 妥 昔 单 抗 2. 二 线 推 荐 方 案 : (1) 适 合 于 大 剂 量 治 疗 后 自 体 造 血 干 细 胞 移 植 挽 救 的 患 者 可 选 用 :DHAP( 地 塞 米 松 顺 铂 阿 糖 胞 苷 ) 方 案 ± 利 妥 昔 单 抗 ;ESHAP 130

( 依 托 泊 苷 甲 基 泼 尼 松 龙 阿 糖 胞 苷 顺 铂 ) 方 案 ± 利 妥 昔 单 抗 ; GDP( 吉 西 他 滨 地 塞 米 松 顺 铂 ) 方 案 ± 利 妥 昔 单 抗 ;GemOx( 吉 西 他 滨 奥 沙 利 铂 ) 方 案 ± 利 妥 昔 单 抗 ;ICE( 异 环 磷 酰 胺 卡 铂 依 托 泊 苷 ) 方 案 ± 利 妥 昔 单 抗 ;MINE( 美 司 钠 异 环 磷 酰 胺 米 托 蒽 醌 依 托 泊 苷 ) 方 案 ± 利 妥 昔 单 抗 (2) 不 适 合 大 剂 量 治 疗 的 患 者 可 选 用 :CEPP 方 案 ± 利 妥 昔 单 抗 ; EPOCH 方 案 ± 利 妥 昔 单 抗 ; 雷 那 度 胺 或 利 妥 昔 单 抗 单 药 治 疗 Burkkitt 淋 巴 瘤 Burkkitt 淋 巴 瘤 是 一 种 高 度 侵 袭 性 的 B 细 胞 淋 巴 瘤 病 变 常 发 生 于 结 外, 部 分 患 者 可 呈 现 急 性 白 血 病 的 临 床 特 点 药 物 治 疗 原 则 1. 低 危 患 者 (LDH 正 常 腹 部 病 灶 完 全 切 除 或 单 个 腹 外 病 灶 < 10cm) 和 高 危 患 者 应 采 用 多 种 药 物 联 合 的 治 疗 方 案 2. 初 始 治 疗 获 完 全 缓 解 者, 应 定 期 随 访, 第 1 年 每 2-3 个 月 1 次, 第 2 年 每 3 个 月 1 次, 以 后 每 6 个 月 1 次 初 始 治 疗 如 不 能 达 到 完 全 缓 解, 进 入 临 床 试 验 或 给 予 个 体 化 治 疗, 也 可 给 予 缓 解 症 状 的 放 疗 3. 无 论 低 危 或 高 危 患 者, 完 全 缓 解 后 如 出 现 复 发, 均 进 入 临 床 试 验 或 给 予 最 佳 的 支 持 治 疗 4.CHOP 方 案 不 适 合 本 病 的 治 疗 药 物 临 床 应 用 低 危 和 高 危 患 者 均 可 酌 情 选 用 联 合 方 案 :1CALGB9251 方 案 ( 环 磷 酰 胺 或 异 环 磷 酰 胺 泼 尼 松, 高 剂 量 甲 氨 蝶 呤 甲 酰 四 氢 叶 酸 钙 长 春 新 碱 地 塞 米 松 和 依 托 泊 苷 多 柔 比 星 阿 糖 胞 苷 其 中 之 一 合 用 ; 131

或 鞘 内 注 射 甲 氨 蝶 呤 阿 糖 胞 苷 氢 化 考 的 松 ) 2CODOX-M 方 案 ( 环 磷 酰 胺 长 春 新 碱 多 柔 比 星 联 合 鞘 内 注 射 甲 氨 喋 呤 和 阿 糖 胞 苷, 随 后 大 剂 量 甲 氨 喋 呤 )± 利 妥 昔 单 抗 3 调 整 剂 量 的 EPOCH( 依 托 泊 苷 泼 尼 松 长 春 新 碱 环 磷 酰 胺 多 柔 比 星 )+ 利 妥 昔 单 抗, 鞘 内 注 射 甲 氨 喋 呤 4HyperCVAD( 环 磷 酰 胺 长 春 新 碱 多 柔 比 星 地 塞 米 松 ) 与 大 剂 量 甲 氨 喋 呤 + 阿 糖 胞 苷 交 替 应 用, 酌 情 ± 利 妥 昔 单 抗 淋 巴 母 细 胞 淋 巴 瘤 淋 巴 母 细 胞 淋 巴 瘤 可 分 为 B 淋 巴 母 细 胞 淋 巴 瘤 和 T 淋 巴 母 细 胞 淋 巴 瘤 两 类 现 认 为 B 淋 巴 母 细 胞 淋 巴 瘤 与 急 性 B 原 始 淋 巴 细 胞 白 血 病 T 淋 巴 母 细 胞 淋 巴 瘤 与 急 性 T 原 始 淋 巴 细 胞 白 血 病 各 自 为 同 一 疾 病 实 体 患 者 如 果 只 表 现 为 瘤 块 而 骨 髓 中 原 始 淋 巴 细 胞 25% 时, 应 诊 断 为 淋 巴 母 细 胞 淋 巴 瘤 药 物 治 疗 原 则 Ⅰ~Ⅳ 期 均 应 视 为 全 身 性 病 变 诱 导 治 疗 采 用 临 床 试 验 方 案 或 急 性 原 始 淋 巴 细 胞 白 血 病 治 疗 方 案, 获 完 全 缓 解 后 应 给 予 巩 固 强 化 及 维 持 治 疗, 疾 病 复 发 应 采 用 联 合 化 疗 方 案 重 新 诱 导 治 疗, 或 进 行 异 基 因 造 血 干 细 胞 移 植 药 物 临 床 应 用 参 见 白 血 病 章 节 中 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 部 分 外 周 T 细 胞 淋 巴 瘤, 非 皮 肤 本 组 疾 病 包 括 外 周 T 细 胞 淋 巴 瘤 ( 非 特 指 ) 间 变 性 大 细 胞 淋 巴 瘤 血 管 免 疫 母 细 胞 性 T 细 胞 淋 巴 瘤 132

药 物 治 疗 原 则 1.Ⅰ Ⅱ 期 年 龄 调 整 的 国 际 预 后 指 数 (age-adjusted international proghostic index,aaipi) 低 / 低 - 中 危 患 者 诱 导 治 疗 首 先 推 荐 临 床 试 验 方 案, 也 可 高 强 度 联 合 化 疗 4-6 个 疗 程 + 局 部 放 疗 ( 受 累 区 域 30-40Gy) 中 期 进 行 再 分 期 评 估, 复 查 既 往 所 有 阳 性 结 果, 如 果 PET-CT 阳 性, 在 调 整 下 一 步 治 疗 前 应 再 次 病 理 组 织 活 检 中 期 再 分 期 评 估 为 完 全 缓 解, 后 续 治 疗 应 完 成 既 定 疗 程 ( 放 疗 ); 如 为 部 分 缓 解, 后 续 治 疗 为 放 疗 (30-40Gy) 或 进 行 自 体 造 血 干 细 胞 移 植 救 援 的 大 剂 量 治 疗, 也 可 采 用 临 床 试 验 方 案 ( 包 括 异 基 因 造 血 干 细 胞 移 植 ) 后 续 治 疗 结 束 时 应 再 次 分 期 评 估, 复 查 既 往 所 有 阳 性 结 果, 如 果 PET-CT 阳 性, 在 调 整 下 一 步 治 疗 前 再 次 活 检 后 续 治 疗 结 束 时 再 次 分 期 结 果 为 完 全 缓 解, 应 每 3 个 月 随 访 1 次 结 果 为 未 缓 解 或 疾 病 进 展, 按 复 发 / 难 治 患 者 处 理 2.Ⅰ Ⅱ 期 aaipi 高 / 高 - 中 危 患 者 与 Ⅲ Ⅳ 期 患 者, 首 选 临 床 试 验 或 高 强 度 联 合 化 疗 6-8 个 疗 程, 可 对 局 部 病 变 ± 放 疗 在 治 疗 结 束 时, 复 查 既 往 所 有 阳 性 结 果, 如 果 PET-CT 阳 性, 在 调 整 疗 程 前 应 再 次 活 检 如 评 估 结 果 为 完 全 缓 解,ALK-1 阳 性 的 间 变 性 大 细 胞 淋 巴 瘤 患 者 可 观 察 ALCL ALK-1 阴 性 的 间 变 性 大 细 胞 淋 巴 瘤 外 周 T 细 胞 淋 巴 瘤 ( 非 特 指 ) 血 管 免 疫 母 细 胞 淋 巴 瘤 以 及 肠 道 病 变 患 者, 考 虑 进 行 干 细 胞 救 援 的 大 剂 量 治 疗 或 予 以 观 察, 也 可 进 入 临 床 试 验 如 评 估 结 果 为 部 分 缓 解 未 缓 解 或 疾 病 进 展, 均 按 复 发 / 难 治 患 者 治 疗 3. 复 发 / 难 治 患 者 如 适 合 大 剂 量 治 疗, 首 选 临 床 试 验 方 案, 也 可 推 荐 二 线 方 案 治 疗 获 得 完 全 或 部 分 缓 解 后 巩 固 治 疗 策 略 可 按 临 床 试 133

验 方 案 进 行, 也 可 采 用 自 体 造 血 干 细 胞 移 植 或 异 基 因 造 血 干 细 胞 移 植 ( 非 清 髓 或 清 髓 ) 如 未 缓 解, 按 临 床 试 验 方 案 治 疗 或 给 予 最 佳 支 持 治 疗, 也 可 采 用 减 缓 症 状 的 放 疗 复 发 / 难 治 患 者 如 不 适 合 高 剂 量 治 疗, 按 临 床 试 验 方 案 治 疗 或 应 用 二 线 治 疗 的 推 荐 方 案, 也 可 采 用 为 减 缓 症 状 的 放 疗 药 物 临 床 应 用 1. 一 线 治 疗 : 优 先 推 荐 临 床 试 验 其 他 可 选 用 的 方 案 :CHOP( 环 磷 酰 胺 多 柔 比 星 长 春 新 碱 泼 尼 松 ), HyperCVAD 与 大 剂 量 甲 氨 喋 呤 和 阿 糖 胞 苷 交 替 2. 一 线 巩 固 治 疗 : 除 低 危 (aaipi) 外, 所 有 患 者 都 可 考 虑 以 造 血 干 细 胞 救 援 的 大 剂 量 化 疗 作 为 巩 固 治 疗 策 略 ALK-1 阳 性 的 间 变 性 大 细 胞 淋 巴 瘤 属 预 后 良 好 的 亚 型, 在 缓 解 期 不 需 要 巩 固 性 的 移 植 治 疗 3. 二 线 治 疗 : (1) 适 合 大 剂 量 治 疗 及 造 血 干 细 胞 救 援 的 患 者 : 首 选 临 床 试 验 其 他 可 选 用 的 方 案 :DHAP( 地 塞 米 松 顺 铂 阿 糖 胞 苷 ),ESHAP ( 依 托 泊 苷 甲 基 泼 尼 松 龙 阿 糖 胞 苷 顺 铂 ),GDP( 吉 西 他 滨 地 塞 米 松 顺 铂 ),GemOx( 吉 西 他 滨 奥 沙 利 铂 ),ICE( 异 环 磷 酰 胺 卡 铂 依 托 泊 苷 ),MINE( 美 司 钠 异 环 磷 酰 胺 米 托 蒽 醌 依 托 泊 苷 ),10- 脱 氮 氨 基 嘌 呤 (Pralatrexate) (2) 不 适 合 大 剂 量 治 疗 及 造 血 干 细 胞 救 援 的 患 者 : 首 选 临 床 试 134

验 其 他 可 选 用 的 单 药 治 疗 : 阿 伦 单 抗, 硼 替 佐 米, 地 尼 白 介 素 - 白 喉 连 接 物 (Denileukin diftitox), 吉 西 他 滨 也 可 单 用 放 疗 结 外 NK/T 细 胞 淋 巴 瘤, 鼻 型 结 外 NK/T 细 胞 淋 巴 瘤, 鼻 型 常 与 EB 病 毒 感 染 相 关, 主 要 发 生 在 结 外, 鼻 腔 是 最 常 见 的 原 发 部 位 肿 瘤 常 有 噬 血 管 性, 多 伴 有 血 管 破 坏 和 坏 死 大 多 数 病 例 起 源 于 NK 细 胞 肿 瘤, 但 也 有 少 数 患 者 肿 瘤 细 胞 显 示 为 细 胞 毒 T 细 胞 表 型 药 物 治 疗 原 则 病 变 局 限 于 鼻 咽 部 的 患 者 可 先 予 以 3 个 疗 程 的 化 疗, 随 后 加 累 及 区 域 的 放 射 治 疗 如 疾 病 进 展,CHOP 为 基 础 的 方 案 疗 效 不 佳, 宜 选 用 含 左 旋 门 冬 酰 胺 酶 的 联 合 方 案 药 物 临 床 应 用 1. 一 线 治 疗 : (1)CHOP 或 类 似 方 案 3 个 疗 程, 随 后 加 累 及 区 域 的 放 射 治 疗 (2)SMILE 方 案 ( 糖 皮 质 激 素 甲 氨 喋 呤 异 环 磷 酰 胺 左 旋 门 冬 酰 胺 酶 依 托 泊 苷 ) 加 累 及 区 域 的 放 射 治 疗 (3) 调 整 剂 量 的 EPOCH 方 案 3 个 疗 程, 随 后 加 累 及 区 域 放 射 治 疗 2. 二 线 治 疗 : 对 于 疾 病 进 展 的 患 者 目 前 尚 未 确 定 最 有 效 的 药 物 治 疗 方 案, 但 以 CHOP 为 基 础 的 方 案 治 疗 预 后 不 佳, 可 选 用 以 左 旋 门 冬 酰 胺 酶 为 基 础 的 方 案 或 SMILE 方 案 ( 三 ) 多 发 性 骨 髓 瘤 多 发 性 骨 髓 瘤 是 一 种 浆 细 胞 恶 性 肿 瘤 由 于 恶 性 浆 细 胞 在 骨 髓 中 135

大 量 增 生 并 产 生 异 常 的 免 疫 球 蛋 白 及 片 段 (M 蛋 白 ), 可 导 致 骨 骼 破 坏 肾 功 能 损 害 高 钙 血 症 和 正 常 造 血 功 能 抑 制 等 病 理 生 理 改 变, 临 床 主 要 表 现 为 骨 质 疏 松 或 病 理 性 骨 折 高 粘 滞 综 合 征 肾 功 能 不 全 贫 血 高 钙 血 症 及 反 复 感 染 等 药 物 治 疗 原 则 1. 多 发 性 骨 髓 瘤 患 者 初 次 药 物 治 疗 前 应 对 其 临 床 分 期 及 全 身 状 况 作 出 评 估 2. 冒 烟 型 或 Ⅰ 期 患 者 如 无 症 状 可 暂 不 予 药 物 治 疗, 每 3~6 个 月 随 访 一 次 3. 患 者 如 有 症 状 或 临 床 分 期 为 Ⅱ Ⅲ 期 患 者, 应 给 予 药 物 治 疗 4. 由 于 长 期 应 用 烷 化 剂 会 使 正 常 造 血 干 细 胞 耗 竭, 因 此 对 于 拟 行 自 体 造 血 干 细 胞 移 植 的 患 者 采 用 的 药 物 治 疗 方 案 中 应 尽 量 避 免 使 用 烷 化 剂 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 药 物 治 疗 是 所 有 多 发 性 骨 髓 瘤 患 者 控 制 疾 病 进 展 缓 解 临 床 症 状 最 主 要 的 方 法 由 于 多 发 性 骨 髓 瘤 好 发 于 中 老 年 人 群, 应 根 据 患 者 全 身 重 要 脏 器 的 功 能 状 态 选 择 合 适 的 药 物 和 剂 量 2. 多 发 性 骨 髓 瘤 目 前 仍 是 难 以 治 愈 的 疾 病, 但 达 到 完 全 缓 解 对 于 提 高 患 者 的 总 生 存 率 有 利 药 物 临 床 应 用 1. 诱 导 治 疗 : (1) 造 血 干 细 胞 移 植 候 选 患 者 首 选 以 硼 替 佐 米 为 基 础 的 方 案 如 硼 替 佐 米 联 合 地 塞 米 松, 硼 替 136

佐 米 地 塞 米 松 联 合 阿 霉 素, 硼 替 佐 米 地 塞 米 松 联 合 沙 利 度 胺 此 外, 雷 那 度 胺 联 合 地 塞 米 松 也 可 作 为 首 选 方 案 其 他 可 选 用 的 方 案 还 有 : 单 用 地 塞 米 松, 沙 利 度 胺 联 合 地 塞 米 松, 脂 质 体 多 柔 比 星, 长 春 新 碱, 地 塞 米 松 联 合 的 DVD 方 案 (2) 非 造 血 干 细 胞 移 植 候 选 患 者 首 选 推 荐 美 法 仑 泼 尼 松 硼 替 佐 米 联 合 的 MPB 方 案, 美 法 仑 泼 尼 松 沙 利 度 胺 联 合 的 MPT 方 案 以 及 雷 那 度 胺 与 低 剂 量 地 塞 米 松 联 合 的 方 案 也 可 选 用 :MP 方 案 ( 美 法 仑 泼 尼 松 ), 单 用 地 塞 米 松, 沙 利 度 胺 地 塞 米 松 联 合 用 药,VAD 方 案 ( 长 春 新 碱 多 柔 比 星 地 塞 米 松 ),DVD 方 案 2. 维 持 治 疗 : 可 选 用 其 中 之 一 者 : 雷 那 度 胺, 沙 利 度 胺 ± 泼 尼 松, 干 扰 素, 类 固 醇 3. 挽 救 治 疗 : 首 选 推 荐 的 方 案 : 硼 替 佐 米 联 合 脂 质 体 阿 霉 素, 单 用 硼 替 佐 米, 雷 那 度 胺 联 合 地 塞 米 松 还 可 根 据 患 者 具 体 情 况 选 用 : 环 磷 酰 胺 联 合 VAD 方 案, 地 塞 米 松 环 磷 酰 胺 依 托 泊 苷 顺 铂 联 合 DCEP 方 案, 地 塞 米 松 沙 利 度 胺 顺 铂 多 柔 比 星 环 磷 酰 胺 依 托 泊 苷 联 合 DT-PACE 方 案, 地 塞 米 松 环 磷 酰 胺 依 托 泊 苷 顺 铂 联 合 DCEP 方 案 也 可 选 其 中 之 一 单 药 治 疗, 大 剂 量 环 磷 酰 胺 地 塞 米 松 雷 那 度 胺 苯 达 莫 司 汀 如 初 始 治 疗 完 成 后 >6 个 月 复 发 的 患 者, 可 采 用 原 诱 导 方 案 治 疗 137

八 颅 脑 肿 瘤 ( 一 ) 胶 质 瘤 胶 质 瘤 是 最 为 常 见 的 脑 肿 瘤, 约 占 原 发 性 颅 内 肿 瘤 的 半 数 以 上, 依 据 细 胞 起 源 主 要 分 为 室 管 膜 瘤 星 形 细 胞 瘤 少 突 胶 质 细 胞 瘤 和 混 合 型 胶 质 瘤, 依 据 恶 性 程 度 分 为 低 级 别 胶 质 瘤 (WHO 分 类 I-II 级 ) 和 高 级 别 胶 质 瘤 (WHO 分 类 III-IV 级 ) 由 于 胶 质 瘤 具 有 侵 袭 性 生 长 的 特 性, 因 此 胶 质 瘤 强 调 以 手 术 切 除 放 射 治 疗 和 化 学 治 疗 为 主 的 个 体 化 综 合 治 疗 复 发 胶 质 母 细 胞 瘤 可 应 用 分 子 靶 向 药 物 治 疗 目 前 胶 质 瘤 的 首 选 治 疗 策 略 为 最 大 范 围 安 全 切 除 肿 瘤, 不 能 实 施 最 大 范 围 安 全 切 除 肿 瘤 者, 可 酌 情 采 用 肿 瘤 部 分 切 除 术 开 颅 活 检 术 或 立 体 定 向 ( 或 神 经 导 航 下 ) 穿 刺 活 检 术, 以 明 确 组 织 病 理 学 诊 断 术 后 辅 以 常 规 分 割 的 X 线 外 照 射 放 射 治 疗 及 同 步 或 辅 助 性 化 学 治 疗 药 物 治 疗 原 则 1. 患 者 为 经 过 病 理 组 织 学 确 诊 的 胶 质 瘤, 一 般 状 况 能 够 耐 受 药 物 治 疗 2. 低 级 别 胶 质 瘤,WHO 分 类 I 级 胶 质 瘤 不 采 用 化 疗, 复 发 后 I 级 胶 质 瘤 采 用 化 疗 WHO 分 类 II 级 胶 质 瘤 如 果 手 术 切 除 瘤 细 胞 总 数 达 到 98%, 年 龄 小 于 40 岁, 肿 瘤 限 于 一 个 脑 叶, 可 以 暂 不 施 行 术 后 化 疗, 待 肿 瘤 进 展 后 再 考 虑 化 疗 反 之, 肿 瘤 切 除 小 于 98%, 年 龄 大 于 40 岁, 肿 瘤 跨 脑 叶 生 长, 术 后 需 要 化 疗 高 级 别 胶 质 瘤 术 后 尽 早 施 行 同 步 放 化 疗, 再 行 辅 助 化 疗 3. 多 采 用 以 烷 化 剂 类 抗 肿 瘤 药 物 为 主 的 联 合 方 案, 也 可 以 考 虑 138

替 莫 唑 胺 单 药 化 疗 化 疗 过 程 中 定 期 (3-6 个 月 ) 行 头 颅 MRI 检 查 评 估 疗 效, 注 意 观 察 药 品 不 良 反 应, 及 时 处 治 4. 根 据 化 疗 药 物 敏 感 试 验 或 分 子 病 理 试 验 结 果, 指 导 化 疗 药 物 的 选 择 如 MGMT 启 动 子 甲 基 化 状 态 可 以 预 测 烷 化 剂 类 药 物 的 敏 感 性 染 色 体 1p/19q 杂 合 性 缺 失 可 以 预 测 少 突 胶 质 细 胞 来 源 肿 瘤 化 疗 敏 感 性 等 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 弥 漫 性 生 长 的 胶 质 瘤 : 星 形 细 胞 来 源 肿 瘤, 如 星 形 细 胞 瘤 肥 大 星 形 细 胞 瘤 间 变 性 星 形 细 胞 瘤 多 形 性 胶 质 母 细 胞 瘤 大 脑 神 经 胶 质 瘤 病 脑 干 胶 质 瘤 等 ; 少 突 胶 质 细 胞 来 源 肿 瘤, 如 少 突 胶 质 细 胞 瘤 间 变 性 少 突 胶 质 细 胞 瘤 等 2. 反 复 发 作 的 胶 质 瘤 患 者 或 两 次 以 上 手 术 的 复 发 胶 质 瘤 患 者 3. 对 放 射 治 疗 不 敏 感 或 绝 对 手 术 禁 忌 患 者 ; 手 术 后 肿 瘤 残 余, 放 射 治 疗 效 果 不 明 显 或 肿 瘤 进 展 ; 患 者 一 般 状 况 较 差, 不 能 耐 受 手 术 4. 不 能 完 全 手 术 切 除 的 胶 质 瘤 患 者, 如 肿 瘤 位 于 重 要 功 能 区 或 内 生 性 脑 干 胶 质 瘤 等 药 物 临 床 应 用 1. 低 级 别 胶 质 瘤 的 化 疗 可 选 择 药 物 : 亚 硝 脲 类 铂 类 长 春 碱 类 替 莫 唑 胺 丙 卡 巴 肼 等 给 药 方 法 : 不 主 张 采 用 动 脉 内 导 管 给 药, 低 级 别 胶 质 瘤 复 发 后 其 恶 性 程 度 有 升 高 趋 势, 因 此 对 于 不 能 全 切 且 有 可 能 复 发 的 低 级 别 胶 质 瘤 也 应 行 化 疗, 推 荐 以 亚 硝 脲 类 为 主 的 联 合 化 疗 方 案, 或 替 莫 唑 胺 139

单 药 方 案 2. 高 级 别 胶 质 瘤 的 化 疗 可 选 择 药 物 : 替 莫 唑 胺 亚 硝 脲 类 拓 扑 异 构 酶 抑 制 剂 铂 类 甲 氨 蝶 呤 等 给 药 方 法 : 手 术 后 尽 快 放 射 治 疗, 可 以 在 放 射 治 疗 期 间 加 用 替 莫 唑 胺 类 药 物 治 疗, 放 射 治 疗 休 息 一 个 月 后 进 行 化 学 治 疗, 推 荐 替 莫 唑 胺 同 步 放 化 疗 亚 硝 脲 类 为 主 的 联 合 化 疗 方 案, 单 用 亚 硝 脲 类 药 物 无 效 建 议 检 测 MGMT 启 动 子 甲 基 化 状 态 3. 高 级 别 胶 质 瘤 的 分 子 靶 向 治 疗 可 选 择 药 物 : 贝 伐 单 抗 吉 非 替 尼 厄 洛 替 尼 伊 马 替 尼 尼 妥 珠 单 抗 等 给 药 方 法 : 目 前 尚 处 于 临 床 研 究 阶 段, 其 前 景 良 好, 分 子 靶 向 药 物 与 化 疗 药 物 联 合 多 靶 点 药 物 的 联 合 是 近 期 研 究 的 热 点 4. 少 突 胶 质 细 胞 来 源 肿 瘤 的 化 疗 可 选 择 药 物 : 亚 硝 脲 类 丙 卡 巴 肼 长 春 新 碱 替 莫 唑 胺 等 给 药 方 法 : 推 荐 PCV 方 案 ( 丙 卡 巴 肼 + 洛 莫 司 汀 + 长 春 新 碱 ) 或 替 莫 唑 胺 单 药 方 案 ; 建 议 检 测 染 色 体 1p/19q 杂 合 性 缺 失 状 态 5. 大 脑 神 经 胶 质 瘤 病 的 化 疗 可 选 择 药 物 : 替 莫 唑 胺 亚 硝 脲 类 拓 扑 异 构 酶 抑 制 剂 铂 类 等 给 药 方 法 : 推 荐 替 莫 唑 胺 单 药 方 案 或 以 亚 硝 脲 类 为 主 的 联 合 化 疗 方 案, 活 检 有 助 于 明 确 诊 断 及 肿 瘤 细 胞 来 源 6. 室 管 膜 瘤 室 管 膜 瘤 来 源 于 脑 室 和 脊 髓 中 央 管 内 衬 的 室 管 膜 细 胞, 可 发 生 于 140

神 经 系 统 的 任 何 部 位 约 占 颅 内 胶 质 瘤 的 5%-6%,69% 发 生 于 儿 童, 占 儿 童 脑 肿 瘤 的 9% 约 占 脊 髓 胶 质 瘤 的 60%,96% 发 生 于 成 人, 尤 其 是 终 丝 肿 瘤 室 管 膜 瘤 可 通 过 脑 脊 液 在 神 经 系 统 内 播 散, 称 为 种 植, 肿 瘤 的 级 别 越 高 发 生 率 也 越 高 病 理 学 (WHO) 分 类 :1 非 间 变 性 (Ⅰ Ⅱ 级 ) 包 括 乳 头 状 室 管 膜 瘤, 粘 液 乳 头 状 室 管 膜 瘤, 室 管 膜 下 瘤 ;2 间 变 性 (Ⅲ 级 ) 在 不 引 起 神 经 功 能 缺 陷 的 情 况 下, 最 大 程 度 地 切 除 肿 瘤, 术 后 进 行 腰 椎 穿 刺 / 脊 髓 造 影 或 MRI 检 查, 寻 找 脱 落 转 移 灶 室 管 膜 瘤 的 放 射 敏 感 性 仅 次 于 髓 母 细 胞 瘤, 手 术 切 除 后 采 用 放 射 治 疗, 可 以 改 善 生 存 率 有 脱 落 转 移 灶 或 脑 脊 液 细 胞 学 检 查 发 现 瘤 细 胞 的 情 况 下 进 行 脊 髓 放 射 治 疗 肿 瘤 复 发 后, 若 以 前 未 做 过 化 疗, 可 以 选 择 化 疗 或 再 次 放 射 治 疗 可 选 择 的 药 物 : 依 托 泊 苷 替 莫 唑 胺 亚 硝 基 脲 类 和 铂 类, 可 在 短 时 期 内 阻 止 肿 瘤 生 长 ( 二 ) 髓 母 细 胞 瘤 占 儿 童 颅 内 肿 瘤 的 15%~20%, 是 儿 童 最 常 见 的 恶 性 脑 肿 瘤 发 病 高 峰 年 龄 10 岁 以 下, 男 : 女 =2:1 成 人 髓 母 细 胞 瘤 80% 发 生 在 21~ 40 岁 通 常 起 源 于 小 脑 蚓 部, 位 于 第 四 脑 室 顶 的 顶 端 该 部 位 的 肿 瘤 早 期 容 易 引 起 梗 阻 性 脑 积 水 该 肿 瘤 对 放 射 治 疗 高 度 敏 感, 对 化 疗 中 度 敏 感 约 10%-35% 患 者 确 诊 时 已 有 脑 - 脊 髓 种 植,5% 患 者 可 发 生 神 经 141

系 统 外 转 移 药 物 治 疗 原 则 1. 在 不 引 起 神 经 功 能 损 伤 的 情 况 下, 尽 可 能 多 的 切 除 肿 瘤, 然 后 进 行 脑 脊 髓 放 射 治 疗 2. 脑 干 上 残 留 少 量 肿 瘤 ( 术 后 患 者 情 况 良 好 ) 优 于 脑 干 肿 瘤 完 全 切 除 ( 采 用 这 种 方 法 出 现 神 经 功 能 损 伤 的 可 能 性 更 大 ) 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 一 般 情 况 下, 化 疗 可 以 在 放 疗 期 间 或 者 在 放 疗 之 后 进 行 在 儿 童 患 者, 应 慎 重 选 择 放 疗 前 化 疗, 放 疗 前 化 疗 易 产 生 骨 髓 毒 性, 易 加 重 放 疗 的 毒 副 反 应 髓 母 细 胞 瘤 也 可 进 行 鞘 内 化 疗, 与 全 身 化 疗 联 合 应 用 2. 未 满 2 岁 的 小 儿 尽 可 能 持 续 化 疗, 超 过 3 岁 儿 童 可 接 受 放 疗 3. 放 疗 前 化 疗 过 程 中 如 有 肿 瘤 增 大 的 情 况 ( 尤 其 是 预 后 不 良 群 ), 同 时 应 迅 速 进 行 放 疗 放 疗 前 后 行 PE( 顺 铂 + 足 叶 乙 甙 ) 或 ICE( 异 环 磷 酰 胺 + 顺 铂 + 足 叶 乙 甙 ) 化 疗 方 案 药 物 临 床 应 用 主 要 药 物 有 洛 莫 可 汀 (CCNU) 长 春 新 碱 (VCR) VM-26 和 顺 铂 (CDDP), 但 通 常 仅 用 于 复 发 高 风 险 或 <3 岁 儿 童 患 者 ( 三 ) 脑 转 移 瘤 脑 转 移 瘤 是 临 床 最 常 见 脑 肿 瘤, 通 常 为 血 源 性, 也 可 通 过 局 部 蔓 延 转 移 许 多 全 身 应 用 的 化 疗 药 物 不 能 很 好 透 过 血 脑 屏 障, 或 其 有 短 暂 削 弱 血 脑 屏 障 功 能, 使 得 肿 瘤 发 生 CNS 种 植 转 移 约 75% 脑 转 移 瘤 在 脑 实 质 部 位, 也 可 侵 犯 软 脑 膜 形 成 癌 性 脑 膜 炎 脑 实 质 转 移 灶 以 外 142

侧 裂 后 方 颞 顶 枕 叶 交 界 区 附 近 发 生 率 最 高 ( 肿 瘤 性 栓 子 转 移 至 大 脑 中 动 脉 末 梢 所 致 ) 80% 的 单 发 转 移 灶 位 于 大 脑 半 球, 小 脑 转 移 瘤 占 单 发 脑 转 移 瘤 的 16% 成 人 中 肺 癌 和 乳 腺 癌 脑 转 移 占 脑 转 移 瘤 的 50% 以 上 小 细 胞 肺 癌 (SCLC) 和 非 鳞 癌 非 小 细 胞 肺 癌 患 者 中 脑 转 移 瘤 的 发 生 率 高 达 50% 黑 色 素 瘤 脑 转 移 灶 为 单 发 时, 手 术 能 够 切 除 转 移 性 黑 色 素 瘤 通 常 累 及 软 脑 膜 / 蛛 网 膜, 对 化 疗 基 本 无 反 应, 对 放 射 治 疗 反 应 也 不 佳 肾 细 胞 癌 侵 犯 中 枢 神 经 系 统 之 前, 通 常 伴 有 肺 淋 巴 结 肝 骨 肾 上 腺 和 对 侧 肾 转 移, 因 此 这 种 肿 瘤 很 少 表 现 为 孤 立 的 脑 转 移 瘤 药 物 治 疗 原 则 1. 脑 转 移 瘤 患 者 生 存 期 为 26-32 周, 因 此 大 多 数 治 疗 都 是 姑 息 性 治 疗 2. 多 发 性 转 移 瘤 患 者 的 生 存 情 况 通 常 比 单 发 转 移 瘤 患 者 差, 通 常 采 用 放 射 治 疗, 而 不 进 行 手 术 3. 全 脑 放 射 治 疗 + 激 素 治 疗 可 使 生 存 期 延 长 3-6 个 月 50% 病 例 死 于 颅 内 病 变 进 展 4. 肾 细 胞 癌 或 黑 色 素 瘤 脑 转 移 的 患 者, 如 果 进 行 白 介 素 -2(IL-2) 化 疗, 由 于 这 种 药 物 能 够 引 起 严 重 的 脑 水 肿, 因 此 考 虑 手 术 切 除 后 进 行 5. 皮 质 激 素 类 药 物 : 许 多 症 状 是 由 瘤 周 水 肿 ( 主 要 是 血 管 源 性 水 肿 ) 引 起 的, 使 用 激 素 后 24-48 小 时 内 可 缓 解 但 缓 解 不 是 永 久 性, 而 且 长 期 使 用 激 素 可 出 现 副 作 用 放 射 治 疗 后 症 状 明 显 且 未 使 用 过 激 素 患 者 的 常 用 剂 量 : 地 塞 米 松 10-20mg IV, 随 后 6mg IV,q6h 用 2-3 143

天, 然 后 改 为 4mg 口 服 一 旦 症 状 得 到 控 制, 在 症 状 无 恶 化 情 况 下 逐 渐 减 量 至 2-4mg, 口 服 tid 6.H 2 拮 抗 剂 : 如 雷 尼 替 丁 150mg,po,q12h 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 根 据 肿 瘤 的 大 小 位 置 组 织 学 性 质 患 者 的 年 龄 神 经 功 能 状 态 全 身 状 况 还 要 考 虑 到 颅 内 转 移 瘤 在 向 周 边 扩 散 的 可 能 性 肿 瘤 的 范 围 肿 瘤 对 治 疗 的 潜 在 反 应 性 初 始 治 疗 对 其 他 全 身 器 官 的 可 能 损 害 1.20%-50% 的 脑 转 移 瘤 患 者 进 行 静 脉 内 及 动 脉 内 化 疗 后,CT 提 示 肿 瘤 体 积 缩 小, 但 肿 瘤 完 全 消 失 少 见 2. 化 疗 可 有 助 于 消 灭 残 余 肿 瘤 或 亚 临 床 转 移 灶, 同 时 对 原 发 病 灶 或 身 体 其 他 部 位 转 移 灶 也 具 有 治 疗 作 用 3. 对 放 疗 不 敏 感 的 脑 转 移 瘤, 化 疗 尤 为 重 要 化 疗 可 以 作 为 手 术 全 脑 照 射 和 r 立 体 定 向 放 射 外 科 治 疗 辅 助 治 疗, 增 加 疗 效 4. 对 无 法 手 术 和 ( 或 ) 放 疗 的 患 者, 化 疗 是 可 以 考 虑 的 姑 息 治 疗 手 段 药 物 临 床 应 用 1. 脑 部 发 现 小 细 胞 癌 的 多 发 病 灶, 首 选 治 疗 是 放 射 治 疗 加 化 疗 化 疗 可 选 用 原 发 肿 瘤 化 疗 方 案 或 替 莫 唑 胺, 也 可 以 选 用 卡 培 他 滨, 拖 泊 替 康 2. 癌 性 脑 膜 炎 (CM) 又 称 为 ( 柔 ) 脑 膜 癌 病 (LMC) 全 身 性 肿 瘤 患 者 尸 检 的 发 现 率 达 8% 48% 的 患 者 首 先 表 现 为 癌 性 脑 膜 炎 而 无 原 发 肿 瘤 的 症 状 最 常 见 的 原 发 肿 瘤 : 乳 腺 癌 肺 癌, 然 后 是 黑 色 素 瘤 144

鉴 别 诊 断 必 须 包 括 淋 巴 瘤 性 脑 膜 炎 多 发 脑 神 经 功 能 障 碍 可 达 94%, 最 常 见 VII III V VI 脑 神 经, 进 展 性 非 梗 阻 性 脑 积 水 也 很 常 见 脱 落 转 移 灶 患 者 可 出 现 疼 痛 性 神 经 根 病 可 采 用 鞘 内 给 药 大 约 半 数 患 者 死 于 中 枢 神 经 系 统 受 累, 另 一 半 死 于 全 身 性 病 变 ( 四 ) 中 枢 神 经 系 统 淋 巴 瘤 总 体 人 群 发 病 率 在 升 高 AIDS 和 器 官 移 植 患 者 中 发 生 率 升 高, 分 为 原 发 或 继 发,MRI 或 CT 显 示 中 央 灰 质 或 胼 胝 体 出 现 均 匀 强 化 病 灶, 特 别 是 AIDS 患 者, 可 以 表 现 为 多 发 脑 神 经 麻 痹 幕 上 常 见 于 额 叶, 其 次 是 深 部 神 经 核 团, 脑 室 周 围 幕 下 小 脑 是 最 常 见 的 部 位 免 疫 组 化 染 色 可 区 分 B 细 胞 淋 巴 瘤 与 T 细 胞 淋 巴 瘤 (B 细 胞 淋 巴 瘤 更 为 常 见, 特 别 是 在 PCNSL 及 AIDS 患 者 ) 药 物 治 疗 原 则 1. 初 次 治 疗 对 激 素 非 常 敏 感, 对 怀 疑 为 中 枢 神 经 系 统 淋 巴 瘤 未 取 得 病 理 的 患 者, 要 慎 用 激 素, 除 非 病 情 快 速 进 展 有 脑 疝 的 危 险, 因 为 这 部 分 患 者 的 活 检 结 果 可 受 到 影 响 2. 淋 巴 瘤 患 者 对 放 化 疗 均 较 敏 感 最 佳 治 疗 方 案 为 手 术 放 疗 化 疗 综 合 治 疗 一 旦 确 定 诊 断 后, 先 行 全 脑 放 疗 41~50Gy, 随 后 病 灶 及 水 肿 区 局 部 加 量 到 60Gy 左 右, 再 联 合 用 药 全 身 化 疗 或 甲 氨 蝶 呤 (MTX) 鞘 内 化 疗 3. 化 疗 药 物 应 选 用 能 通 过 血 - 脑 脊 液 屏 障 的 药 物, 常 用 的 化 疗 药 物 有 甲 氨 蝶 呤 (MTX) 环 磷 酰 胺 (CTX) 长 春 新 碱 (VCR) 多 柔 比 星 ( 阿 霉 素 ) 等 145

适 用 范 围 和 治 疗 目 标 联 合 化 疗 可 使 患 者 症 状 得 到 长 期 缓 解 早 期 诊 断 是 关 键, 诊 断 后 即 行 化 疗 可 显 著 提 高 患 者 预 后 目 前 化 疗 已 经 成 为 中 枢 神 经 系 统 淋 巴 瘤 的 首 选 治 疗 方 案 1. 放 化 疗 联 合 疗 法 比 单 纯 放 疗 更 有 效, 同 那 些 只 放 疗 者 相 比, 接 受 化 疗 后 放 疗 患 者 生 存 期 明 显 延 长, 化 疗 后 放 疗 比 放 疗 后 化 疗 效 果 更 好 2. 大 剂 量 的 甲 氨 喋 呤 是 最 有 效 的 药 物, 大 剂 量 的 甲 氨 喋 呤 为 基 础 的 化 疗 患 者 生 存 期 长 于 用 其 他 药 物 者 3. 复 发 或 难 治 性 原 发 性 中 枢 神 经 系 统 淋 巴 瘤 的 挽 救 性 治 疗, 应 根 据 早 期 基 础 治 疗 应 答 持 续 时 间 病 变 的 部 位 和 程 度 预 后 因 素 以 及 患 者 的 临 床 状 态, 采 取 相 应 的 挽 救 治 疗 措 施 药 物 临 床 应 用 1. 对 于 非 AIDS 病 例, 化 疗 联 合 放 射 治 疗 比 单 独 使 用 放 射 治 疗 的 生 存 期 长 氨 甲 喋 呤 单 药 方 案,MPV 方 案 ( 氨 甲 喋 呤 丙 卡 巴 肼 长 春 新 碱 ), 为 常 规 治 疗 方 案 如 果 进 一 步 使 用 能 够 到 达 脑 室 的 装 置 向 脑 室 内 ( 而 不 是 仅 经 腰 椎 穿 刺 鞘 内 注 射 ) 给 予 氨 甲 蝶 呤 (MTX)12mg/ 次, 每 周 2 次, 共 6 次, 加 静 脉 用 MTX 需 要 给 予 亚 叶 酸 钙 解 毒, 平 均 中 位 生 存 期 可 延 长 至 40-50 个 月 2. 根 据 淋 巴 瘤 的 分 子 病 理 表 型,CD20 阳 性 的 患 者, 可 以 采 用 美 罗 华 联 合 化 疗 药 物 治 疗, 美 罗 华 联 合 替 莫 唑 胺 等 药 物 进 行 治 疗 3. 鞘 内 注 射 MTX 过 量 (OD) 时, 建 议 采 取 治 疗 措 施 :85mgOD 剂 量 能 被 较 好 地 耐 受, 且 几 乎 无 副 作 用 ; 立 即 行 腰 椎 穿 刺 引 流 脑 脊 液, 能 146

将 很 大 部 分 药 物 清 除 ( 在 OD 2 小 时 内, 引 流 15ml 脑 脊 液 能 够 清 除 大 约 20%-30% 的 MTX) 然 后 用 240ml 温 热 等 张 不 含 防 腐 剂 的 盐 水 经 侧 脑 室 注 入, 由 放 置 在 腰 椎 蛛 网 膜 下 腔 内 的 导 管 引 出, 进 行 脑 室 - 腰 椎 灌 洗 数 小 时 对 于 >500mg 的 OD, 还 要 向 鞘 内 给 予 2000U 的 羧 肽 酶 G 2( 使 MTX 失 活 的 酶 ) 对 于 MTX 过 量 患 者, 静 脉 内 给 予 地 塞 米 松 和 静 脉 内 给 予 亚 叶 酸 钙 可 以 防 止 全 身 毒 性 ( 五 ) 颅 内 生 殖 细 胞 瘤 颅 内 生 殖 细 胞 瘤 由 原 始 的 生 殖 细 胞 衍 生 而 来, 占 颅 内 肿 瘤 总 数 的 0.3%-1.3% 好 发 于 松 果 体 区, 其 次 为 鞍 上 池 肿 瘤 多 发 生 于 男 性 青 少 年, 但 位 于 鞍 上 生 殖 细 胞 瘤 则 以 女 性 多 见 该 肿 瘤 对 放 疗 和 化 疗 高 度 敏 感, 能 达 到 有 较 好 的 生 活 质 量 和 长 期 生 存 的 目 的, 使 其 成 为 可 治 愈 的 颅 内 恶 性 肿 瘤 之 一 该 瘤 通 常 无 包 膜 无 钙 化 出 血 坏 死 或 囊 性 变, 属 低 度 恶 性 肿 瘤, 多 呈 浸 润 性 生 长, 常 有 不 同 程 度 和 形 式 的 转 移, 易 向 蛛 网 膜 下 腔 及 脑 室 系 统 种 植 播 散 由 于 颅 内 生 殖 细 胞 瘤 多 发 生 在 儿 童 及 青 少 年, 中 枢 神 经 系 统 接 受 大 剂 量 放 射 治 疗 后 对 其 生 长 发 育 产 生 不 良 影 响 因 此 化 疗 和 放 疗 联 合 治 疗 可 以 降 低 肿 瘤 的 复 发 率, 减 少 不 良 反 应 药 物 治 疗 原 则 1. 主 张 联 合 用 药 即 根 据 肿 瘤 细 胞 的 不 同 增 殖 周 期 选 择 特 异 性 与 非 特 异 性 药 物 联 合 化 疗 首 先 使 用 细 胞 周 期 特 异 性 药 物 杀 灭 处 于 DNA 合 成 期 (S 期 ) 及 有 丝 分 裂 期 (M 期 ) 的 肿 瘤 细 胞, 当 肿 瘤 中 大 部 分 S 期 及 M 期 的 细 胞 被 杀 灭 后, 再 使 用 细 胞 周 期 非 特 异 性 药 物 联 合 应 用 2. 化 疗 对 部 分 免 疫 功 能 正 常 的 患 者 有 一 定 的 效 果, 大 剂 量 甲 氨 147

喋 呤 - 阿 糖 胞 苷 为 主 的 联 合 化 疗 放 疗 结 合 甲 氨 喋 呤 鞘 内 注 射 能 改 善 其 疗 效 及 生 存 率 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 对 放 射 影 像 学 显 示 的 瘤 体 进 行 局 灶 放 射 治 疗 同 时 联 合 化 疗, 可 迅 速 有 效 地 使 瘤 体 消 退, 缓 解 脑 积 水 及 颅 内 压 增 高 症 状, 缩 短 了 治 疗 周 期, 同 时 化 疗 还 清 扫 了 造 成 肿 瘤 播 散 种 植 的 亚 临 床 病 灶, 有 利 于 控 制 肿 瘤 的 复 发 及 播 散 2. 局 灶 放 射 治 疗 减 少 了 全 中 枢 神 经 系 统 放 射 治 疗 的 不 良 影 响, 与 化 疗 起 到 了 疗 效 相 加 毒 性 相 减 的 作 用 3. 不 仅 适 用 于 初 治 患 者, 还 适 于 复 发 患 者 ; 对 含 有 绒 毛 膜 上 皮 癌 胚 胎 癌 等 成 分 的 混 合 性 生 殖 细 胞 瘤 亦 是 一 种 较 好 的 治 疗 方 法 药 物 临 床 应 用 化 疗 用 于 颅 内 生 殖 细 胞 瘤 的 治 疗 近 年 来 愈 来 愈 受 到 人 们 的 重 视 常 用 的 药 物 有 顺 铂 长 春 新 碱 环 磷 酰 胺 足 叶 乙 甙 (VP-16) 更 生 霉 素 氨 甲 喋 呤 博 来 霉 素 等 1.VCR: 主 要 作 用 于 肿 瘤 细 胞 的 M 期 2. 平 阳 霉 素 作 用 于 肿 瘤 增 殖 各 期 的 细 胞, 特 别 是 G2 期 细 胞 DDP 继 续 杀 灭 增 殖 各 期 的 肿 瘤 细 胞 3.MTX: 目 的 在 于 迅 速 有 效 地 杀 灭 大 量 处 于 S 期 的 肿 瘤 细 胞, 减 少 各 个 药 物 的 单 一 疗 程 及 总 的 治 疗 剂 量, 以 尽 量 减 少 药 物 的 毒 副 作 用 4. 顺 铂 为 铂 的 络 合 物, 能 与 DNA 结 合, 形 成 交 叉 键, 从 而 破 坏 DNA 使 之 不 能 再 复 制 它 是 一 种 细 胞 周 期 非 特 异 性 药 物, 自 1970 年 Rosenberg 等 首 次 报 道 了 顺 铂 的 抗 肿 瘤 作 用 以 来, 其 已 成 为 生 殖 泌 148

尿 肿 瘤 的 主 要 治 疗 药 物, 对 颅 内 生 殖 细 胞 瘤 亦 有 较 好 的 疗 效 5. 足 叶 乙 甙 是 一 种 足 叶 草 毒 素 的 半 合 成 衍 生 物, 为 有 丝 分 裂 抑 制 剂, 对 小 细 胞 肺 癌 淋 巴 瘤 白 血 病 及 睾 丸 肿 瘤 疗 效 显 著 Kobayashi 等 的 实 验 及 临 床 观 察 表 明 : 顺 铂 与 足 叶 乙 甙 联 合 化 疗 对 颅 内 恶 性 胚 胎 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 有 明 显 的 协 同 抑 瘤 作 用, 有 效 率 达 100% 1996 年 Balmaceda 等 报 道 了 首 次 国 际 合 作 对 颅 内 恶 性 胚 胎 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 的 前 瞻 性 治 疗 研 究 结 果 ( 该 研 究 试 图 确 定 在 颅 内 恶 性 胚 胎 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 的 治 疗 上 是 否 可 用 化 疗 取 代 传 统 的 放 射 治 疗 ; 其 采 用 卡 铂 足 叶 乙 甙 博 来 霉 素 联 合 化 疗 方 案 对 患 者 化 疗 4 个 疗 程, 出 现 完 全 缓 解 者 继 续 追 加 2 个 疗 程, 其 余 则 增 加 环 磷 酰 胺 强 化 化 疗 2 个 疗 程 ), 结 果 显 示 生 殖 细 胞 瘤 45 例 中 84% 完 全 缓 解, 2 年 生 存 率 为 84%( 中 位 随 访 时 间 31 个 月 ), 但 随 访 期 内 复 发 22 例 (49%), 死 亡 7 例 (16%) ( 六 ) 颈 静 脉 球 瘤 颈 静 脉 球 瘤 是 发 生 在 颅 底 颈 静 脉 孔 内 及 其 附 近 的 肿 瘤, 病 程 从 1 个 月 到 28 年 不 等 以 后 组 脑 神 经 受 累 为 主, 多 为 单 发 性 肿 瘤, 很 少 有 家 族 性 遗 传 倾 向 目 前 该 病 理 想 的 治 疗 方 法 是 手 术 切 除 肿 瘤 Guilol 和 Rosenwasser(1940) 首 先 报 告 颈 静 脉 球 瘤 手 术 切 除, 但 由 于 肿 瘤 组 织 供 血 丰 富, 局 部 解 剖 复 杂 给 手 术 切 除 肿 瘤 增 加 了 难 度 发 病 率 女 : 男 比 例 为 6 : 1 患 者 通 常 以 听 力 丧 失 和 搏 动 性 耳 鸣 起 病, 眩 晕 是 第 三 大 常 见 症 状, 也 可 有 耳 痛 也 可 出 现 第 IX X XI 和 XII 脑 神 经 麻 痹, 偶 尔 颞 骨 内 受 侵 犯, 可 出 现 第 VII 脑 神 经 麻 痹 功 能 活 跃 的 肿 瘤 中 去 甲 肾 上 腺 素 水 平 升 高 另 外, 肿 瘤 还 可 能 分 泌 5- 羟 色 胺 和 血 管 舒 缓 素, 引 起 类 癌 综 合 征 ( 支 气 管 收 缩 腹 痛 爆 发 性 腹 泻 剧 烈 149

头 痛 皮 肤 充 血 高 血 压 肝 大 和 高 血 糖 ) 药 物 治 疗 原 则 1. 对 于 局 限 于 中 耳 的 小 肿 瘤, 手 术 切 除 通 常 是 简 单 而 有 效 的 方 法 对 于 侵 犯 和 破 坏 骨 质 的 较 大 肿 瘤, 手 术 和 / 或 放 射 治 疗 的 效 果 仍 未 完 全 明 确 对 于 大 型 肿 瘤, 手 术 有 造 成 严 重 脑 神 经 麻 痹 风 险 2. 放 射 治 疗 可 以 缓 解 症 状 并 使 肿 瘤 停 止 生 长 建 议 总 剂 量 40-45Gy, 每 次 2Gy 3. 栓 塞 通 常 仅 用 于 血 供 丰 富 大 型 肿 瘤 栓 塞 后 肿 瘤 肿 胀 可 压 迫 脑 干 或 小 脑 对 分 泌 活 跃 的 肿 瘤 进 行 栓 塞 必 须 谨 慎, 因 为 这 些 肿 瘤 被 栓 塞 梗 死 后 可 能 释 放 一 些 血 管 活 性 物 质 ( 如 肾 上 腺 素 ) 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 颈 静 脉 球 瘤 的 治 疗 包 括 放 射 疗 法 栓 塞 治 疗 和 手 术 切 除 三 种 治 疗 方 法 可 单 独 应 用 也 可 结 合 治 疗 2. 儿 茶 酚 胺 分 泌 活 跃 的 肿 瘤, 药 物 治 疗 有 助 于 缓 解 症 状, 或 者 作 为 栓 塞 或 手 术 前 的 辅 助 治 疗 在 栓 塞 或 手 术 前 使 用 α 和 β 受 体 阻 滞 剂, 可 以 避 免 可 能 出 现 的 致 命 性 血 压 波 动 和 心 律 失 常 3.α 受 体 阻 滞 剂 需 2-3 周 β 受 体 阻 滞 剂 至 少 需 24 小 时 才 能 达 到 充 分 阻 滞 ; 紧 急 情 况 下, 药 物 治 疗 可 达 3 天 药 物 临 床 应 用 α 受 体 阻 滞 剂 : 通 过 抑 制 周 围 血 管 收 缩 而 降 低 血 压 1. 酚 苄 明 (Dibenzyline ): 长 效, 最 大 作 用 在 1-2h, 起 始 剂 量 为 10mg,po,bid, 逐 渐 增 加 至 40-100mg/ 日, 分 2 次 给 2. 酚 妥 拉 明 (Regitine ): 短 效 常 用 于 手 术 或 栓 塞 时 的 高 血 压 150

危 象, 静 脉 给 药 β 受 体 阻 滞 剂 : 减 少 由 儿 茶 酚 胺 引 起 的 心 动 过 速 和 心 律 失 常 ( 也 可 防 止 仅 用 α 受 体 阻 滞 剂 时 可 能 发 生 的 低 血 压 ) 并 非 任 何 时 候 都 需 要 用 这 种 药 物, 注 意 在 使 用 α 受 体 阻 滞 剂 之 前 不 能 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 ( 防 止 高 血 压 危 象 及 心 肌 缺 血 ) 1. 普 萘 洛 尔 (Inderal ): 口 服 剂 量 5-10mg,q6h, 术 中 静 脉 用 药 剂 量 0.5-2mg, 缓 慢 静 脉 推 注 2. 拉 贝 洛 尔 (Normodyne ): 可 能 有 一 些 选 择 性 α 1 阻 滞 和 非 选 择 性 β 阻 滞 作 用 ( 作 用 小 于 普 萘 洛 尔 )( 休 克 ) 5- 羟 色 胺 缓 激 肽 组 胺 释 放 阻 滞 剂 : 这 些 物 质 可 激 发 支 气 管 收 缩, 且 激 素 治 疗 无 效, 但 吸 入 性 β 激 动 剂 或 吸 入 性 抗 胆 碱 能 药 物 有 效 生 长 抑 素 可 用 于 抑 制 5- 羟 色 胺 缓 激 肽 或 组 胺 的 释 放 ; 由 于 这 种 药 物 半 衰 期 短, 最 好 使 用 奥 曲 肽 100µg, 皮 下 注 射,q8h ( 七 ) 垂 体 腺 瘤 垂 体 腺 瘤 约 占 颅 内 肿 瘤 的 10%,20-40 岁 多 见 男 女 均 等 垂 体 腺 瘤 主 要 起 源 于 垂 体 前 叶 ( 腺 垂 体 ) 通 常 将 垂 体 瘤 分 为 两 类 : 功 能 性 ( 或 分 泌 性 ) 和 非 功 能 性 ( 也 叫 内 分 泌 不 活 跃 性, 不 分 泌 或 分 泌 如 促 性 腺 激 素 等 不 引 起 内 分 泌 学 症 状 的 产 物 ) 前 者 常 因 激 素 分 泌 紊 乱 引 起 生 理 方 面 改 变, 早 期 即 出 现 症 状 ; 后 者 就 诊 时 通 常 肿 瘤 体 积 已 较 大, 出 现 视 力 视 野 功 能 缺 损 症 状 两 种 垂 体 肿 瘤 ( 通 常 是 非 功 能 性 ) 均 可 压 迫 垂 体 导 致 全 垂 体 功 能 低 下 常 见 功 能 性 垂 体 瘤 分 泌 下 列 激 素 之 一 : (1) 泌 乳 素 (PRL): 泌 乳 素 瘤 是 最 常 见 的 内 分 泌 腺 瘤 导 致 女 151

性 患 者 停 经 - 泌 乳 综 合 征 ( 也 叫 Forbes-Albright 综 合 征 Ahumada-del Castillo 综 合 征 ) 男 性 患 者 阳 痿, 男 女 患 者 均 可 能 不 育 可 以 引 起 骨 质 疏 松 (2) 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 (ACTH): 也 叫 促 皮 质 激 素 该 病 即 Cushing 病 ACTH 升 高 可 导 致 : A. 内 源 性 高 皮 质 激 素 血 症 (Cushing 病 ); B.Nelson 综 合 征 : 色 素 沉 积 过 多 ( 由 促 黑 色 素 激 素 (MSH) 与 ACTH 之 间 的 交 叉 反 应 引 起 ) 见 于 10%-30% 的 Cushing 病 行 肾 上 腺 切 除 的 患 者 (3) 生 长 激 素 (GH): 导 致 成 人 肢 端 肥 大 在 青 春 期 儿 童 ( 骨 骺 闭 合 前 ) 则 引 起 巨 人 症 ( 非 常 少 见 ) 药 物 治 疗 原 则 1. 患 者 视 力 视 野 出 现 障 碍 者 应 考 虑 经 蝶 或 经 额 入 路, 手 术 切 除 肿 瘤 非 功 能 性 微 垂 体 腺 瘤 瘤 可 以 考 虑 立 体 放 射 治 疗 或 观 察 2. 患 者 视 力 视 野 无 障 碍 者 功 能 性 垂 体 腺 瘤, 或 手 术 后 的 垂 体 功 能 障 碍 者 可 以 接 受 药 物 治 疗 适 用 范 围 和 治 疗 目 标 1. 目 前 较 为 公 认 的 是 PRL 瘤 以 药 物 治 疗 ( 溴 隐 亭 ) 为 首 选 2. 部 分 GH 和 ACTH 瘤 因 发 现 较 晚, 激 素 水 平 持 续 增 高 引 起 全 身 性 病 理 改 变, 使 患 者 不 能 耐 受 手 术 治 疗, 需 要 先 用 药 物 控 制, 一 般 状 况 改 善 后 再 考 虑 手 术 152

药 物 临 床 应 用 针 对 各 种 功 能 性 垂 体 腺 瘤 的 特 异 性 药 物, 疗 效 已 被 证 实 的 有 以 下 几 种 : 1. 溴 隐 亭 (bromocriptine) 此 药 为 非 选 择 性 多 巴 胺 受 体 激 动 剂, 可 使 约 90%PRL 瘤 患 者 垂 体 瘤 缩 小 PRL 下 降, 泌 乳 消 失 恢 复 月 经 或 生 育 此 药 可 纠 正 高 PRL 水 平 造 成 的 病 理 改 变, 而 且 肿 瘤 缩 小 后, 对 周 围 正 常 组 织 压 迫 减 轻, 也 间 接 有 助 于 恢 复 和 保 存 正 常 垂 体 功 能, 保 持 较 高 的 生 活 质 量 尤 其 对 于 未 生 育 的 妇 女, 手 术 或 放 射 治 疗 可 能 造 成 永 久 性 不 育, 而 药 物 控 制 良 好 者 有 条 件 可 长 期 服 药, 避 免 手 术 但 药 物 治 疗 不 能 根 治 肿 瘤, 仅 抑 制 肿 瘤 的 生 物 活 性, 因 此 需 终 身 服 药, 一 旦 停 药, 肿 瘤 又 会 逐 渐 长 大 临 床 所 用 溴 隐 停 为 甲 磺 盐 酸 -2- 溴 -α- 麦 角 隐 停,2.5mg/ 片, 口 服 吸 收 良 好, 血 浆 半 衰 期 为 3-4 小 时, 作 用 维 持 时 间 为 8-12 小 时 主 要 副 作 用 是 恶 心 头 晕, 重 者 可 出 现 呕 吐, 严 重 者 因 不 能 耐 受 而 被 迫 放 弃 药 物 治 疗 判 断 药 物 剂 量 是 否 合 适 应 以 血 清 PRL 浓 度 被 抑 制 水 平 为 标 准 该 药 也 可 用 于 治 疗 肢 端 肥 大 症, 但 疗 效 不 如 泌 乳 素 瘤 诺 果 宁 (Quinagolide), 为 选 择 性 非 麦 角 型 多 巴 胺 受 体 激 动 剂, 半 衰 期 长 达 17 小 时, 每 日 只 需 服 药 一 次, 且 副 作 用 小 卡 麦 角 林 (Cabergoline), 为 长 效 麦 角 类 多 巴 胺 受 体 激 动 剂, 半 衰 期 长 达 62-115 小 时, 每 周 只 需 给 药 1-3 次 CV205-502, 可 抑 制 全 身 脑 肠 肽 分 泌 153

2. 人 工 合 成 的 生 长 抑 素 类 似 物 治 疗 肢 端 肥 大 症 垂 体 GH 瘤 的 疗 效 远 不 如 PRL 瘤, 特 别 是 由 于 GH 水 平 增 高 导 致 的 巨 人 症 或 肢 端 肥 大 症 的 外 貌 是 终 身 难 以 改 变 的 因 此 药 物 治 疗 目 的, 仅 为 解 除 异 常 分 泌 的 生 长 激 素 对 人 体 组 织 代 谢 的 进 一 步 损 害, 抑 制 肿 瘤 生 长, 尽 可 能 保 存 现 有 垂 体 功 能 对 于 有 活 性 的 GH 瘤 患 者, 一 般 不 以 药 物 治 疗 为 首 选, 而 是 在 手 术 和 / 或 放 射 治 疗 的 基 础 上, 辅 助 应 用 一 些 抑 制 GH/IGF-1 分 泌 的 药 物 目 前 主 要 有 多 巴 胺 受 体 激 动 剂 ( 如 前 面 介 绍 的 溴 隐 停 ) 和 生 长 抑 素 类 似 物 两 大 类, 有 效 率 一 般 在 70% 左 右, 但 血 清 GH 水 平 完 全 降 至 正 常 者 仅 20%-30% 下 丘 脑 分 泌 的 生 长 抑 素 通 过 与 垂 体 分 泌 GH 细 胞 的 细 胞 膜 上 受 体 结 合, 抑 制 GH 的 释 放, 天 然 生 长 抑 素 为 14 肽, 半 衰 期 仅 3 分 钟, 给 药 不 便, 目 前 有 人 工 合 成 的 生 长 抑 素 8 肽 ( 奥 曲 肽 ), 皮 下 注 射 0.1mg 可 抑 制 GH 释 放 约 8 小 时 近 来 还 有 一 些 缓 释 制 剂 以 及 半 衰 期 更 长 的 同 类 药 物, 如 SMS201-995, 但 临 床 应 用 较 少, 且 疗 效 不 肯 定, 存 在 停 药 复 发 甚 至 反 跳 问 题 3. 赛 庚 啶 (cyproheptadine) 抗 组 胺 H1 药, 对 治 疗 皮 质 醇 增 多 症 有 一 定 效 果 此 药 作 用 于 下 丘 脑, 通 过 调 节 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 释 放 因 子 CRF 的 释 放, 影 响 ACTH 的 分 泌, 可 以 与 抑 制 肾 上 腺 皮 质 激 素 合 成 的 药 物, 如 氨 基 导 眠 能 (aminoglutethamide) 联 合 应 用 后 者 可 抑 制 皮 质 醇 合 成 过 程 中 多 种 酶 的 活 性, 其 它 类 似 药 物 还 有 密 妥 坦 酮 康 唑 甲 吡 酮 等 但 比 起 154

手 术 和 放 射 治 疗, 目 前 所 有 抑 制 皮 质 醇 或 ACTH 合 成 的 药 物, 疗 效 均 不 满 意, 故 只 是 作 为 手 术 前 后 或 放 射 治 疗 后 短 期 辅 助 治 疗 九 原 发 恶 性 骨 与 软 组 织 肿 瘤 原 发 性 骨 与 软 组 织 肉 瘤 相 对 少 见, 骨 的 肉 瘤 仅 占 全 部 肿 瘤 的 2% 其 治 疗 手 段 以 化 疗 及 手 术 为 主, 有 时 还 需 进 行 放 疗 近 二 十 年 来, 由 于 化 疗 的 开 展, 特 别 是 新 辅 助 化 疗 (Neo-adjuvant chemotherapy) 的 应 用, 使 恶 性 骨 与 软 组 织 肿 瘤 患 者 的 生 存 率 和 保 肢 率 得 到 了 极 大 提 高 在 开 展 化 疗 之 前, 恶 性 骨 肿 瘤 的 主 要 治 疗 是 截 肢 或 局 部 广 泛 切 除 加 足 量 的 放 疗, 这 些 治 疗 常 导 致 残 疾 或 肿 瘤 复 发, 且 五 年 生 存 率 不 足 20%, 直 到 在 治 疗 中 增 加 了 化 疗, 其 预 后 才 有 了 实 质 性 的 提 高, 并 为 保 肢 创 造 了 条 件 ( 一 ) 骨 肉 瘤 骨 肉 瘤 是 最 常 见 的 原 发 性 恶 性 骨 肿 瘤, 多 见 于 青 少 年, 好 发 部 位 依 次 为 股 骨 远 端 胫 骨 近 端 和 肱 骨 近 端 与 其 它 肉 瘤 一 样, 骨 肉 瘤 肺 转 移 最 常 见, 其 次 为 其 它 骨 骼 转 移 治 疗 应 以 综 合 治 疗 为 主, 包 括 手 术 化 疗 等 但 单 纯 外 科 治 疗 的 五 年 生 存 率 仅 为 10%-20%, 结 合 大 剂 量 联 合 化 疗 后, 五 年 生 存 率 可 达 60%-70% 药 物 治 疗 原 则 大 多 数 高 度 恶 性 骨 肉 瘤 患 者 在 确 诊 时 已 有 显 微 镜 下 的 转 移, 根 除 这 些 转 移 需 要 全 身 性 辅 助 化 疗 尽 管 化 疗 已 有 很 大 进 展, 但 还 不 能 替 代 外 科 手 术, 单 独 化 疗 的 长 期 生 存 率 仅 25% 1. 联 合 化 疗 155

骨 肉 瘤 细 胞 对 单 药 化 疗 容 易 产 生 耐 药 性, 其 有 效 率 偏 低, 而 多 种 药 物 的 联 合 化 疗 比 单 一 用 药 更 为 有 效 联 合 化 疗 的 原 则 是 应 用 被 证 明 对 肿 瘤 具 有 治 疗 作 用 的 药 物, 获 得 相 加 或 协 同 作 用, 不 增 加 细 胞 毒 性, 克 服 抗 药 性 产 生 例 如, 阿 霉 素 和 大 剂 量 MTX 单 独 应 用, 每 一 种 药 物 可 以 提 高 20% 的 无 瘤 生 存 率 ( 从 20% 到 40%), 联 合 应 用 两 种 药 物, 可 以 使 无 瘤 生 存 率 增 加 到 60% 如 果 联 合 应 用 大 剂 量 MTX 及 甲 酰 四 氢 叶 酸 解 救, 阿 霉 素 顺 铂 博 来 霉 素 环 磷 酰 胺 放 线 菌 素 D 化 疗, 无 瘤 生 存 率 可 达 76% Memorial Sloan-Kettering 医 院 的 T4 5 7 10 12 联 合 化 疗 方 案 在 279 例 II 期 骨 肉 瘤 患 者 中, 五 年 无 瘤 生 存 率 达 到 65% 2. 新 辅 助 化 疗 对 骨 肉 瘤 早 期 转 移 的 研 究 表 明, 化 疗 开 展 越 早 越 好 肿 瘤 对 化 疗 的 组 织 学 反 应 是 影 响 长 期 预 后 的 最 重 要 因 素 对 新 辅 助 化 疗 反 应 不 良 者, 应 在 术 后 换 用 其 他 细 胞 毒 性 药 物 ( 挽 救 性 化 疗 ) 对 于 那 些 不 能 耐 受 新 辅 助 化 疗 病 例, 化 疗 期 间 发 生 肿 瘤 转 移 的 可 能 性 将 大 大 增 加 骨 肉 瘤 新 辅 助 化 疗 的 优 点 包 括 :⑴ 可 以 早 期 进 行 全 身 治 疗, 消 灭 潜 在 的 微 小 转 移 灶 ;⑵ 通 过 评 估 术 前 化 疗 效 果, 指 导 术 后 化 疗 ;⑶ 缩 小 肿 瘤 及 肿 瘤 周 围 的 反 应 带, 提 高 保 肢 手 术 率 ;⑷ 允 许 有 充 分 时 间 设 计 保 肢 方 案 ;⑸ 减 少 手 术 中 肿 瘤 播 散 的 机 会 ;⑹ 早 期 识 别 高 危 病 例 组 对 骨 肉 瘤 术 前 化 疗 的 效 果 可 以 进 行 组 织 学 上 的 评 判 Huvos 分 期 :I 期 0-50% 坏 死 率,II 期 51%-90% 坏 死 率,III 期 91%-99% 坏 死 率,IV 期 100% 坏 死 率 III 期 及 IV 期 患 者 的 五 年 无 瘤 生 存 率 明 显 高 于 I 期 及 II 期 术 前 化 疗 的 效 果 在 很 大 程 度 上 取 决 于 所 使 用 156

的 药 物 和 化 疗 时 间 的 长 短 过 长 的 术 前 化 疗 虽 然 可 以 提 高 反 应 率, 但 生 存 率 反 而 可 能 会 下 降 理 论 上, 对 术 前 化 疗 反 应 不 好 的 患 者 可 以 在 术 后 进 行 化 疗 方 案 的 调 整, 但 有 时 并 不 能 明 显 提 高 生 存 率 但 即 便 达 不 到 III 期 和 IV 期 的 化 疗 效 果, 患 者 也 应 进 行 化 疗, 而 且 I II 期 患 者 恰 恰 需 要 大 剂 量 化 疗 不 坚 持 术 后 化 疗 的 患 者 生 存 率 明 显 下 降 3. 给 药 方 式 经 局 部 动 脉 给 药 化 疗 ( 特 别 是 使 用 顺 铂 ) 尽 管 能 增 加 肿 瘤 坏 死 率, 但 较 常 规 静 脉 化 疗 并 不 能 改 变 局 部 复 发 率 及 无 瘤 生 存 率 其 多 应 用 于 需 要 接 受 保 肢 手 术, 而 潜 在 局 部 复 发 可 能 性 较 高 的 患 者, 如 有 病 理 性 骨 折 的 患 者, 以 期 降 低 复 发 率 适 应 范 围 和 治 疗 目 标 化 疗 适 用 于 所 有 能 够 耐 受 的 经 典 高 度 恶 性 骨 肉 瘤 患 者, 低 度 恶 性 骨 肉 瘤 一 般 无 需 接 受 化 疗 对 于 既 往 接 受 过 化 疗 的 复 发 或 转 移 性 骨 肉 瘤 患 者, 可 以 接 受 更 改 方 案 的 二 线 化 疗 ; 有 时 甚 至 是 原 有 化 疗 方 案 仍 依 然 有 效 治 疗 目 标 是 使 骨 肉 瘤 患 者 的 整 体 长 期 生 存 率 达 到 60% 以 上, 延 长 转 移 患 者 的 生 存 时 间 ; 如 进 行 新 辅 助 化 疗, 则 在 提 高 生 存 率 的 同 时, 有 利 于 保 肢 手 术 的 进 行 药 物 临 床 应 用 骨 肉 瘤 化 疗 的 基 本 药 物 包 括 阿 霉 素 (AMD) 顺 铂 (DDP) 高 剂 量 甲 氨 喋 呤 (HD-MTX) 异 环 磷 酰 胺 (IFO) 等 其 中,HD-MTX 是 联 合 化 疗 中 最 常 用 的 药 物 目 前 认 为 MTX 高 浓 度 的 剂 量 范 围 是 8-12 g/m 2, 儿 童 用 量 高 限 值 12 g/m 2 157

1.Rosen 的 T 方 案 1973 年 Rosen 对 准 备 行 肿 瘤 大 块 切 除, 人 工 关 节 置 换 的 患 者, 采 用 术 前 VCR,HD-MTX-CF 及 ADM 的 联 合 化 疗 (T5 方 案 ), 术 后 根 据 肿 瘤 组 织 的 坏 死 程 度 确 定 术 后 化 疗 方 案 对 Ⅲ-Ⅳ 级 反 应 的 病 例, 术 后 继 续 使 用 T5 方 案, 对 I-II 级 反 应 的 患 者, 术 后 改 用 T4 方 案, 即 加 用 CTX, 这 是 新 辅 助 化 疗 的 最 早 应 用 随 后 Rosen 又 基 于 BCD 联 合 应 用 对 骨 肉 瘤 有 效, 将 BCD 加 入 T 方 案, 形 成 T7 方 案 T7 方 案 的 特 点 是 增 加 了 用 药 数 量 及 延 长 了 用 药 时 间 随 访 结 果 显 示,T7 方 案 所 致 Ⅲ- Ⅳ 级 化 疗 反 应 的 比 率 是 54%, 五 年 生 存 率 为 74%, 优 于 T5 方 案 1978 年 Rosen 设 计 了 T10 方 案, 主 要 是 把 顺 铂 加 入 到 术 前 化 疗 反 应 为 I-II 级 的 患 者 特 别 对 于 那 些 有 肺 转 移 的 患 者, 经 术 后 加 用 DDP 可 提 高 其 生 存 率 Rosen 的 研 究 结 果 T10 方 案 优 于 T7 方 案, 但 CCSG(Children's Cancer Study Group) 及 COSS-82 对 T10 方 案 重 新 进 行 临 床 研 究, 其 结 果 显 示 T10 方 案 并 不 能 改 善 术 前 化 疗 效 果 差 的 患 者 的 生 存 率 Rizzoli 研 究 中 心 的 研 究 结 果 也 显 示 T10 方 案 并 不 能 改 善 患 者 的 生 存 率, 经 过 长 时 间 随 访 认 为,T10 方 案 和 T7 方 案 的 生 存 率 没 有 明 显 不 同 Rosen 通 过 对 T7 T10 化 疗 方 案 的 疗 效 观 察 新 辅 助 化 疗 评 估 组 织 学 坏 死 率 100% 的 患 者 几 乎 全 部 存 活, 认 为 术 前 化 疗 可 有 效 防 止 转 移, 患 者 术 前 接 受 了 充 分 化 疗, 术 后 无 需 再 给 予 高 剂 量 的 化 疗, 以 减 少 不 必 要 的 化 疗 副 作 用 而 设 计 了 T12 方 案 T12 方 案 的 特 点 : 对 术 前 化 疗 效 果 好 的 患 者, 术 后 只 给 一 次 BCD 二 次 HD-MTX 的 化 疗, 减 少 术 后 用 药 量 另 外, 术 前 化 疗 中 减 掉 了 有 心 脏 毒 性 作 用 的 ADM, 结 果 显 示 与 T10 方 案 的 结 果 (CR+PR) 无 明 显 差 异 T12 方 案 随 访 结 果 显 示 其 五 年 生 存 率 158

为 80% 左 右 1991 年 Miser 等 报 告 了 Mayo Clinic 应 用 IFO( 异 环 磷 酰 胺 ) 治 疗 骨 肉 瘤 的 研 究 他 们 采 用 IFO,HD-MTX 及 Doxorubincin 联 合 用 药, 结 果 显 示 Ⅲ-Ⅳ 级 的 组 织 学 反 应 为 85% 这 是 目 前 骨 肉 瘤 化 疗 所 取 得 的 最 好 结 果 2.Coss 研 究 方 案 Coss 是 德 奥 两 国 骨 肉 瘤 化 疗 协 作 研 究 小 组 的 简 称 自 1977 年 至 今, 已 先 后 进 行 了 Coss-77,Coss-80,Coss-82,Coss-86 等 系 列 化 疗 方 案 的 研 究 Coss-86 在 Coss-80 化 疗 方 案 的 基 础 上 进 一 步 强 化 化 疗 方 案, 以 进 一 步 提 高 预 后 不 良 患 者 的 生 存 率 与 Coss-80 不 同 的 是, 顺 铂 不 再 以 单 药 使 用, 而 是 与 IFO 联 合 使 用 Coss-86 另 一 个 研 究 目 的 是 通 过 动 脉 给 予 DDP 以 加 强 局 部 化 疗 效 果, 进 一 步 提 高 保 肢 率, 但 其 研 究 结 果 显 示, 术 前 化 疗 所 致 的 肿 瘤 坏 死 率 并 不 高 于 全 身 化 疗 的 作 用 3.Jeffe 的 TIOS(treatment and investigation of osteosarcoma) 化 疗 方 案 80 年 代 初 Jeffe 设 计 了 TIOS-Ⅰ(1980 年 初 -1985 年 ) 和 TIOS- Ⅲ( 1985-1989 年 ) 经 动 脉 给 药 比 较 MTX 和 DDP 术 前 化 疗 疗 效 的 研 究 经 研 究 认 为 DDP 经 动 脉 给 药 的 术 前 化 疗, 效 果 明 显 好 于 MTX; 疗 效 与 疗 程 数 及 DDP 累 积 量 有 关 ; 术 后 强 化 化 疗 可 提 高 术 前 化 疗 反 应 差 的 患 者 的 生 存 率 ; 化 疗 疗 效 的 提 高 可 增 加 保 肢 率, 未 来 化 疗 的 发 展 是 识 别 疗 效 差 的 患 者, 给 予 相 应 的 剂 量 强 度 的 化 疗, 提 高 生 存 率 4.Rizzoli 研 究 所 的 化 疗 (Bacci) 意 大 利 Rizzoli 研 究 所 自 1972 年 开 始 对 骨 肉 瘤 的 化 疗 进 行 研 究, 159

不 断 更 新 方 案, 主 要 探 讨 了 辅 助 化 疗 的 意 义, 保 肢 的 安 全 性,MTX 大 剂 量 与 中 剂 量 的 疗 效 对 比 和 新 辅 助 化 疗 动 静 脉 双 途 径 给 药 方 案 的 疗 效 1991 年 Bacci 对 125 例 骨 肉 瘤 应 用 MTX DDP ADM 联 合 化 疗, 其 中 Ⅲ Ⅳ 级 占 74%,2 年 生 存 率 87%; 对 另 一 组 应 用 MTX DDP 治 疗 127 例 患 者 中,Ⅲ Ⅳ 级 占 52%,2 年 生 存 率 59% 目 前 该 研 究 所 采 用 双 途 径 的 新 辅 助 化 疗 治 疗 骨 肉 瘤, 随 访 1-3 年 的 持 续 无 瘤 存 活 率 高 达 87%, 局 部 复 发 率 仅 为 8%, 保 肢 率 为 92% ( 二 ) 尤 文 氏 肉 瘤 尤 文 氏 肉 瘤 是 骨 内 小 圆 细 胞 增 生 的 恶 性 肿 瘤 在 小 于 15 岁 的 患 者 中, 尤 文 氏 肉 瘤 几 乎 是 最 常 见 骨 的 肉 瘤 男 女 发 病 比 例 大 致 为 3:2 好 发 部 位 在 骨 盆 和 股 骨, 但 也 可 侵 及 其 他 骨, 包 括 肱 骨 胫 骨 和 腓 骨 病 因 与 染 色 体 易 位 有 关 :90% 以 上 的 病 例 中 存 在 t(11:22) 染 色 体 易 位, 导 致 EWS 基 因 整 合 到 Fli1 基 因 上 因 易 位 而 产 生 的 嵌 合 蛋 白 质 将 行 使 错 误 的 转 录 因 子 的 功 能, 导 致 细 胞 向 肿 瘤 转 化 药 物 治 疗 原 则 尤 文 氏 肉 瘤 的 治 疗 包 括 放 疗 手 术 及 化 学 治 疗 的 联 合 治 疗 既 往 最 常 应 用 放 疗 Ewing 和 其 他 学 者 已 证 实 肿 瘤 对 放 射 敏 感 然 而, 放 疗 所 产 生 的 局 部 控 制 率 为 60%-90%, 且 单 纯 放 疗 的 患 者 生 存 率 低 于 10%, 这 也 反 映 了 当 诊 断 此 病 时 已 存 在 显 微 镜 下 的 转 移 单 纯 手 术 的 结 果 同 样 较 差 因 此, 化 疗 对 于 尤 文 氏 肉 瘤 的 治 疗 至 关 重 要, 是 提 高 生 存 率 的 主 要 方 法 对 化 疗 的 反 应 也 影 响 局 部 复 发, 首 先 接 受 化 疗 的 患 者 的 总 体 局 部 复 发 率 低 于 不 接 受 化 疗 的 患 者 对 化 疗 反 应 好 的 患 者 局 部 控 制 明 显 优 于 对 化 疗 反 应 差 的 患 者 160

适 应 范 围 和 治 疗 目 标 化 疗 适 用 于 可 以 耐 受 治 疗 的 所 有 尤 文 氏 肉 瘤 患 者, 包 括 单 发 病 灶 病 例, 以 及 存 在 肺 骨 骼 等 部 位 转 移 的 晚 期 患 者 由 于 尤 文 氏 肉 瘤 对 化 疗 敏 感, 多 数 患 者 可 以 从 中 获 益 治 疗 目 标 是 通 过 6-8 个 疗 程 的 化 疗, 使 原 发 及 可 能 的 转 移 灶 得 到 控 制, 使 50% 以 上 患 者 获 得 长 期 生 存 药 物 临 床 应 用 1. 单 药 化 疗 CTX 最 早 开 始 应 用 于 尤 文 氏 肉 瘤 的 化 疗, 其 部 分 及 完 全 反 应 率 超 过 40% 阿 霉 素 对 于 尤 文 氏 肉 瘤 也 非 常 有 效, 其 反 应 率 超 过 40% 而 VCR 及 放 线 菌 素 D 对 尤 文 氏 肉 瘤 的 反 应 率 稍 低, 在 20%-30% 之 间 近 来 VP-16 和 IFO 也 用 于 尤 文 氏 肉 瘤 的 治 疗, 其 反 应 率 在 30% 左 右 2. 联 合 化 疗 第 一 个 成 组 的 尤 文 氏 肉 瘤 研 究 (IESS-1) 开 始 于 1973 年 化 疗 基 于 长 春 新 碱 放 线 菌 素 D 和 环 磷 酰 胺 (VAC), 其 研 究 结 果 确 立 了 有 效 的 辅 助 化 疗 的 地 位 接 受 VAC 加 阿 霉 素 治 疗 的 患 者 5 年 无 复 发 生 存 率 为 60%, 此 结 果 优 于 任 何 继 往 的 对 照 研 究 结 果 只 接 受 VAC 的 患 者 生 存 率 仅 28% 在 随 后 进 行 的 IESS-2 试 验 中, 间 断 大 剂 量 化 疗 优 于 持 续 中 等 量 化 疗 剂 量 强 度, 特 别 是 阿 霉 素 是 重 要 的 一 个 因 素 间 断 大 剂 量 化 疗 组 5 年 无 瘤 生 存 率 为 68% 此 后 的 实 验 证 实 了 IESS-1 的 发 现, 肯 定 了 VAC 加 阿 霉 素 合 用 的 有 效 性 CESS81 研 究 表 明 69 个 月 无 瘤 生 存 率 为 55%,Rizzoli 研 究 所 报 道 5 年 无 瘤 生 存 率 为 54% Hayes 等 将 这 4 种 药 用 于 略 有 不 同 病 例, 报 道 肿 瘤 小 于 8cm 的 3 年 无 瘤 生 存 率 为 82%, 大 于 8cm 为 64% 近 年 来 更 多 的 研 究 集 中 于 应 用 异 环 磷 酰 胺 和 161

VP-16,Ⅱ 期 试 验 显 示 两 药 有 效, 然 而 这 些 药 物 与 传 统 的 4 种 药 物 ( 阿 霉 素, 长 春 新 碱 放 线 菌 素 D 和 环 磷 酰 胺 ) 相 比 仅 能 对 非 转 移 性 尤 文 氏 肉 瘤 患 者 有 益, 并 不 能 改 善 转 移 病 例 的 预 后 ( 三 ) 软 组 织 肉 瘤 软 组 织 肉 瘤 是 对 一 大 类 间 叶 恶 性 肿 瘤 的 总 称, 包 括 50 余 种 亚 型, 其 治 疗 以 手 术 切 除 及 放 疗 为 主, 总 体 5 年 生 存 率 在 50% 左 右 近 年 来, 化 疗 也 开 始 应 用 于 高 度 恶 性 软 组 织 肉 瘤 的 治 疗, 特 别 是 对 于 复 发 及 远 处 转 移 的 患 者 药 物 治 疗 原 则 由 于 软 组 织 肉 瘤 包 括 多 种 肿 瘤, 因 此 有 的 研 究 结 果 未 能 显 示 化 疗 对 于 改 善 软 组 织 肉 瘤 患 者 生 存 情 况 的 作 用 但 总 体 上, 以 阿 霉 素 为 基 础 的 化 疗 可 以 降 低 高 度 恶 性 软 组 织 肉 瘤 的 局 部 复 发 及 远 处 转 移 提 高 无 瘤 生 存 率 适 应 范 围 和 治 疗 目 标 化 疗 并 非 适 用 于 所 有 软 组 织 肉 瘤 患 者, 多 方 面 因 素 可 以 影 响 软 组 织 肉 瘤 对 于 化 疗 的 敏 感 性 对 化 疗 敏 感 的 因 素 包 括, 组 织 学 上 为 纤 维 肉 瘤 或 脂 肪 肉 瘤 不 存 在 肝 转 移 高 度 恶 性 肿 瘤 青 年 患 者 等, 对 化 疗 不 敏 感 因 素 包 括, 组 织 学 诊 断 为 平 滑 肌 肉 瘤 存 在 肝 转 移 低 度 恶 性 肿 瘤 老 年 患 者 软 组 织 肉 瘤 化 疗 的 治 疗 目 标 是 使 部 分 化 疗 敏 感 的 患 者 获 益, 提 高 生 存 率 或 使 转 移 患 者 延 长 生 存 时 间 术 前 化 疗 使 肿 瘤 缩 小, 以 降 低 手 术 切 除 的 局 部 复 发 率 药 物 临 床 应 用 1. 常 用 化 疗 药 物 162

阿 霉 素 是 软 组 织 肉 瘤 化 疗 中 最 常 用 的 药 物, 其 单 药 反 应 率 在 15%-35% 之 间 其 他 常 用 的 化 疗 药 物 包 括 IFO( 反 应 率 15%-30%) 氮 唏 米 胺 ( 反 应 率 20%) 2. 化 疗 效 果 Cormier 等 报 道,674 例 高 度 恶 性 软 组 织 肉 瘤 中 50% 接 受 了 除 手 术 以 外 的 化 疗, 结 果 显 示 辅 助 化 疗 的 近 期 作 用 较 为 明 显 采 用 阿 霉 素 和 IFO 的 意 大 利 研 究 方 案 结 果 显 示 接 受 化 疗 的 软 组 织 肉 瘤 中 位 无 瘤 生 存 及 总 体 生 存 明 显 高 于 对 照 组 有 关 滑 膜 肉 瘤 以 及 脂 肪 肉 瘤 的 研 究 结 果 显 示, 接 受 阿 霉 素 IFO 化 疗 的 患 者 长 期 生 存 率 明 显 获 得 提 高 也 有 少 量 关 于 软 组 织 肉 瘤 接 受 新 辅 助 化 疗 的 研 究, 结 果 显 示 接 受 术 前 化 疗 患 者 的 5 年 无 瘤 生 存 率 和 总 体 生 存 率 与 对 照 组 无 显 著 差 异 抗 肿 瘤 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 编 审 专 家 名 单 组 长 : 顾 晋 编 审 人 员 ( 按 姓 氏 笔 画 顺 序 ): 于 世 英 王 平 石 远 凯 刘 端 祺 江 泽 飞 江 涛 汤 小 东 许 小 平 何 小 慧 张 艳 华 李 小 平 李 荣 沈 琳 周 利 群 庞 青 松 罗 荣 城 赵 连 仲 赵 继 宗 郭 卫 顾 晋 龚 侃 魏 丽 惠 163