中 枢 的 被 膜 血 管 及 其 脑 脊 液 循 环 ( 一 ) 脑 和 脊 髓 的 被 膜 脑 和 脊 髓 的 表 面 均 包 有 三 层 被 膜, 由 外 向 内 依 次 为 硬 膜 蛛 网 膜 软 膜, 它 们 有 保 护 支 持 脑 和 脊 髓 的 作 用 1. 硬 膜 硬 膜 dura mater 厚 而 坚 韧, 主 要 由 纵 行 的 胶 原 纤 维 构 成 分 为 硬 脊 膜 和 硬 脑 膜 (1). 硬 脊 膜 spinal dura mater 是 包 被 脊 髓 的 硬 膜 ( 图 17-104) 其 上 端 附 着 枕 骨 大 孔 边 缘, 与 硬 脑 膜 相 延 续 ; 下 部 在 第 二 骶 椎 水 平 以 下 变 细, 包 裹 终 丝, 末 端 附 于 尾 骨 骨 膜 上 硬 脊 膜 的 两 侧 在 椎 间 孔 处 与 脊 神 经 外 膜 相 连 续 硬 脊 膜 与 椎 管 内 面 的 骨 膜 之 间 有 硬 膜 外 隙 epidural space, 腔 内 含 有 淋 巴 管 静 脉 丛 疏 松 结 缔 组 织 和 脂 肪, 有 脊 神 经 根 通 过 此 隙 向 上 不 通 入 颅 腔 隙 内 呈 负 压, 临 床 上 进 行 硬 膜 外 麻 醉 时 就 是 将 麻 醉 药 物 注 入 硬 膜 外 隙 内, 以 起 到 阻 滞 脊 神 经 传 导 的 作 用 图 17-104 脊 髓 及 其 周 围 结 构 横 断 面, 示 脊 髓 被 膜 (2). 硬 脑 膜 cerebral dura mater 是 包 被 脑 的 硬 膜 ( 图 117-105), 它 与 硬 脊 膜 不 同, 是 由 两 层 纤 维 膜 ( 即 颅 骨 内 面 的 骨 膜 和 硬 脑 膜 ) 愈 合 而 成 脑 膜 的 血 管 和 神 经 行 于 这 两 层 之 间 硬 脑 膜 在 颅 腔 顶 部 与 颅 骨 粘 连 较 松, 容 易 分 离, 当 颅 顶 骨 损 伤 出 血 时, 易 形 成 硬 膜 外 血 肿 硬 脑 膜 在 颅 底 和 骨 缝 处 则 与 颅 骨 粘 连 牢 固, 故 颅 底 骨 折, 容 易 将 硬 脑 膜 蛛 网 膜 撕 裂, 使 脑 脊 液 外 漏 如 果 颅 前 窝 中 部 靠 近 筛 板 处 骨 折 时, 脑 脊 液 可 流 入 鼻 腔, 形 成 鼻 漏 硬 脑 膜 在 脑 神 经 出 入 颅 处 移 行 为 神 经 的 被 膜 硬 脑 膜 内 层 在 一 定 部 位 褶 迭 并 向 颅 腔 内 伸 延 形 成 隔 幕, 其 中 主 要 的 隔 幕 有 : 大 脑 镰 cerebral falx, 呈 镰 刀 形, 沿 正 中 线 楔 入 大 脑 半 球 间 裂, 下 缘 游 离, 直 到 胼 胝 体 上 方 小 脑 幕 tentorium of cerebellum, 呈 半 月 形, 位 大 脑 半 球 与 小 脑 之 间, 前 缘 游 离, 围 绕 中 脑, 称 小 脑 幕 切 迹 tentorial incisure 后 缘 和 两 侧 附 于 枕 骨 和 颞 骨 锥 体 上 缘 小 脑 幕 把 颅 腔 不 完 全 地 分 隔 成 上 下 两 部 当 上 部 颅 腔 内 有 占 位 性 病 变 ( 肿 瘤 硬 膜 外 血 肿 等 ) 引 起 颅 内 压 力 增 高 时, 大 脑 半 球 颞 叶 内 侧 的 脑 回 ( 海 马 旁 回 及 钩 ) 有 可 能 被 挤 压 向 下 嵌 入 小 脑 幕 切 迹, 临 床 上 称 为 小 脑 幕 切 迹 疝 或 海 马 旁 回 疝 ( 图 17-106 107) 在 蝶 鞍 上 面, 硬 脑 膜 封 闭 垂 体 窝 形 成 鞍 隔 diaphragma sellae, 鞍 隔 中 央 有 一 小 孔, 为 漏 斗 通 过 图 17-105 硬 脑 膜 及 静 脉 窦 图 17-106 示 小 脑 幕 游 离 缘 和 枕 骨 大 孔 的 毗 邻 图 17-107 小 脑 幕 切 迹 疝 和 枕 骨 大 孔 疝 硬 脑 膜 在 某 些 部 位 两 层 分 开 形 成 的 腔 隙, 内 衬 一 层 内 皮 细 胞, 称 为 硬 脑 膜 静 脉 窦 dural venous sinuses( 图 17-105) 脑 的 静 脉 部 分 硬 膜 本 身 的 静 脉 和 板 障 静 脉 等 均 注 入 窦 内 窦 壁 中 无 平 滑 肌, 无 收 缩 性, 故 当 静 脉 窦 损 伤 时 出 血 较 多 不 成 对 的 硬 脑 膜 静 脉 窦 主 要 有 : 上 矢 状 窦 superior sagittal sinus, 在 大 脑 镰 上 缘 ; 下 矢 状 窦 inferior sagittal sinus, 位 于 大 脑 镰 下 缘 ; 直 窦 straight sinus, 位 于 大 脑 镰 与 小 脑 幕 连 接 处 下 矢 状 窦 向 后 开 口 于 直 窦 的 前 端 ; 上 矢 状 窦 向 后 与 直 窦 的 后 端 在 枕 内 粗 隆 处 汇 合, 称 为 窦 汇 confluence of sinuses 横 窦 transverse sinus 成 对, 由 窦 汇 在 枕 骨 横 沟 向 两 侧 延 伸 形 成 ; 乙 状 窦 sigmoid sinus 成 对, 位 于 乙 状 沟 内, 是 横 窦 的 延 续, 向 下 通 颈 内 静 脉 海 绵 窦 cavernous sinus 位 于 蝶 鞍
两 侧, 形 似 海 绵, 故 名 ( 图 17-108) 颈 内 动 脉 颅 内 段 和 其 外 侧 的 展 神 经 由 后 向 前 穿 过 海 绵 窦 内 在 海 绵 窦 的 外 侧 壁 内, 自 上 而 下 有 动 眼 神 经 滑 车 神 经 三 叉 神 经 的 眼 神 经 及 上 颌 神 经 通 过 由 于 海 绵 窦 借 眼 静 脉 与 面 静 脉 交 通, 故 面 部 感 染 可 通 过 眼 静 脉 波 及 海 绵 窦, 造 成 海 绵 窦 炎 症 和 血 栓 形 成, 累 及 上 述 神 经, 出 现 相 应 的 症 状 硬 脑 膜 静 脉 窦 还 通 过 板 障 静 脉 veins of diplo 和 穿 通 颅 骨 的 导 静 脉 emissary vein 与 颅 外 静 脉 相 交 通, 故 头 皮 感 染 有 可 能 蔓 延 至 颅 内 岩 上 窦 和 岩 下 窦 superior and inferior petrosal sinus 分 别 位 于 颞 骨 岩 部 上 缘 和 后 下 缘 处, 岩 上 窦 将 海 绵 窦 血 液 引 流 至 横 窦 ; 岩 下 窦 将 海 绵 窦 静 脉 血 经 颈 内 静 脉 孔 引 流 至 颈 内 静 脉 图 17-108 海 绵 窦 ( 通 过 颅 中 窝 的 冠 切 面 ) 硬 脑 膜 窦 内 的 血 液 流 向 ( 图 17-9) 归 纳 如 下 : 上 矢 状 窦 下 矢 状 窦 直 窦 窦 汇 横 窦 乙 状 窦 颈 内 静 脉 海 绵 窦 岩 上 窦 岩 下 窦 图 17-109 硬 脑 膜 静 脉 窦 的 血 流 方 向 2. 蛛 网 膜 蛛 网 膜 arachnoid 位 于 硬 膜 的 深 面, 为 无 血 管 的 半 透 明 薄 膜 ( 图 17-104), 它 跨 越 脊 髓 和 脑 的 沟 裂 蛛 网 膜 与 软 膜 之 间 有 许 多 结 缔 组 织 小 梁 互 相 连 结, 其 间 存 在 腔 隙, 称 蛛 网 膜 下 隙 subarachnoid space, 内 充 满 脑 脊 液 蛛 网 膜 下 隙 在 某 些 部 位 扩 大, 称 为 池 位 于 小 脑 与 延 髓 之 间 有 小 脑 延 髓 池 cerebellomedullary cistern, 位 于 脊 髓 末 端 与 第 二 骶 椎 水 平 之 间 的 称 终 池 terminal cistern 终 池 内 无 脊 髓, 只 有 马 尾 浸 泡 在 脑 脊 液 中 临 床 上 常 在 终 池 和 小 脑 延 髓 池 进 行 穿 刺, 以 抽 取 脑 脊 液 或 注 入 药 物 脚 间 池 interpeduncular cistern 位 于 脚 间 窝 内 交 叉 池 chiasmatic cistern 位 于 视 交 叉 前 方 脑 的 蛛 网 膜 在 静 脉 窦 附 近, 特 别 在 上 矢 状 窦 处 形 成 许 多 绒 毛 状 突 起, 突 入 上 矢 状 窦 内, 称 蛛 网 膜 粒 arachnoid granulations 脑 脊 髓 液 可 通 过 蛛 网 膜 粒 渗 入 到 静 脉 窦 内 ( 图 9-3) 3. 软 膜 软 膜 很 薄, 富 含 血 管 和 神 经, 紧 贴 脑 和 脊 髓 表 面 ( 图 17-104), 并 伸 入 脑 和 脊 髓 的 沟 裂, 与 脑 和 脊 髓 不 易 分 离, 分 别 称 为 软 脑 膜 cerebral pia mater 和 软 脊 膜 spinal pia mater 在 脑 室 壁, 软 脑 膜 上 的 血 管 与 脑 室 的 室 管 膜 上 皮 共 同 突 向 脑 室, 形 成 脉 络 丛 choroid plexus( 图 17-110) 脉 络 丛 的 室 管 膜 上 皮 具 有 分 泌 脑 脊 液 的 功 能 软 脊 膜 在 脊 髓 两 侧 脊 神 经 前 后 根 之 间 形 成 齿 状 韧 带 denticulate ligaments( 图 17-104), 每 侧 约 18~24 个, 其 尖 端 附 着 于 硬 膜 上 此 韧 带 有 固 定 脊 髓 的 作 用, 在 椎 管 内 手 术 时 还 可 作 为 区 别 前 后 根 的 一 个 标 志 ( 二 ) 脑 室 系 统 脑 脊 液 及 其 循 环 途 径 1. 脑 室 系 统 位 于 脑 内 的 腔 隙 称 脑 室 包 括 侧 脑 室 第 三 脑 室 和 第 四 脑 室 ( 图 17-111) 各 室 通 过 一 些 小 孔 和 狭 窄 通 道 彼 此 沟 通, 构 成 一 个 完 整 的 脑 室 系 统 脑 室 壁 衬 以 室 管 膜 室 内 充 满 脑 脊 液 每 个 脑 室 均 有 脉 络 丛 图 17-110 脑 脊 髓 循 环 模 式 图
(1). 侧 脑 室 lateral ventricle 左 右 各 一, 位 于 大 脑 半 球 内, 延 伸 到 半 球 的 各 个 叶 内 侧 脑 室 分 为 四 部 分 :1 中 央 部, 位 于 顶 叶 内 ;2 前 角, 伸 向 额 叶, 最 大 ;3 后 角, 伸 入 枕 叶 ; 4 下 角, 伸 到 颞 叶 内 侧 脑 室 经 左 右 室 间 孔 interventricular foramen 与 第 三 脑 室 相 通 临 床 上 通 过 脑 室 造 影, 可 了 解 侧 脑 室 范 围 和 大 小 的 变 化, 从 而 对 颅 内 占 位 性 病 变 具 有 诊 断 意 义 (2). 第 三 脑 室 third ventricle 是 一 个 介 于 两 侧 间 脑 之 间 的 狭 窄 腔 隙, 向 上 经 室 间 孔 与 侧 脑 室 相 通, 向 后 下 借 中 脑 水 管 mesencephalic aqueduct 与 第 四 脑 室 相 通 (3). 第 四 脑 室 fourth ventricle 位 于 延 髓 脑 桥 的 背 面 与 小 脑 之 间, 向 下 与 脊 髓 中 央 管 相 通, 并 通 过 第 四 脑 室 下 角 的 正 中 孔 median aperture (foramen of Magendie)( 一 个 ) 及 两 侧 角 的 外 侧 孔 lateral aperture (foramen of Luschka) 与 蛛 网 膜 下 隙 相 通 ( 图 17-110) 图 17-111 脑 室 的 形 态 及 其 在 脑 内 的 透 视 图 2. 脑 脊 液 及 其 循 环 途 径 脑 脊 液 cerebrospinal fluid 是 由 各 脑 室 脉 络 丛 产 生 的 无 色 透 明 液 体, 总 量 达 100-160 亳 升, 充 满 脑 室 系 统 和 蛛 网 膜 下 腔 内 ( 图 17-110) 脑 脊 液 对 维 持 脑 组 织 的 渗 透 压 和 维 持 颅 内 压 的 相 对 恒 定 有 重 要 作 用 同 时 由 于 脑 和 脊 髓 没 有 淋 巴 液, 故 脑 脊 液 起 着 部 分 淋 巴 液 的 作 用, 可 营 养 附 近 脑 组 织, 并 运 走 部 分 代 谢 产 物 此 外, 因 其 充 满 在 脑 和 脊 髓 的 周 围, 故 又 有 缓 冲 外 力 减 少 震 荡 的 作 用 正 常 时, 脑 脊 液 具 有 一 定 的 细 胞 成 分 化 学 成 分 和 压 力 当 脑 脊 髓 被 膜 或 脑 脊 髓 本 身 发 生 病 变 时, 这 些 成 分 和 压 力 发 生 变 化, 故 临 床 上 可 作 腰 椎 穿 刺, 测 量 压 力 和 抽 取 少 量 脑 脊 液 进 行 检 验, 以 协 助 对 某 些 疾 病 的 诊 断 脑 脊 液 不 断 由 脉 络 丛 产 生, 沿 一 定 途 径 循 环, 又 不 断 被 重 吸 收 进 入 血 液, 如 此 循 环 不 已, 保 持 动 态 平 衡 这 对 于 维 持 脑 和 脊 髓 正 常 的 生 理 机 能, 起 到 非 常 重 要 的 作 用 其 具 体 循 环 途 径 如 下 : 左 右 侧 脑 室 脉 络 丛 产 生 的 脑 脊 液, 经 左 右 室 间 孔 流 入 第 三 脑 室, 与 第 三 脑 室 脉 络 丛 产 生 的 脑 脊 汇 合, 经 中 脑 水 管 流 入 第 四 脑 室, 再 与 第 四 脑 室 脉 络 丛 产 生 的 脑 脊 液 一 起, 经 第 四 脑 室 顶 的 正 中 孔 和 两 个 外 侧 孔 进 入 蛛 网 膜 下 腔 使 整 个 脑 脊 髓 和 马 尾 等 均 浸 泡 在 脑 脊 液 中 脑 脊 液 在 蛛 网 膜 下 腔 内 流 向 大 脑 上 方, 最 后 经 蛛 网 膜 粒 渗 入 到 上 矢 状 窦 内, 从 而 回 到 血 液 循 环 中 也 有 一 部 分 脑 脊 液 沿 脑 神 经 和 脊 神 经 进 入 神 经 根 附 近 的 静 脉 丛 和 淋 巴 管 内 若 脑 室 系 统 发 生 阻 塞, 脑 脊 液 循 环 障 碍, 可 产 生 脑 积 水 或 颅 内 压 增 高 ( 三 ) 脑 和 脊 髓 的 血 液 供 应 1. 脑 的 动 脉 脑 的 动 脉 来 自 于 成 对 的 颈 内 动 脉 和 椎 动 脉 ( 图 17-112) 前 者 供 应 大 脑 半 球 的 前 2/3 和 间 脑 前 半 部 ; 后 者 供 应 脑 干 小 脑 间 脑 后 半 部 和 大 脑 半 球 的 后 1/3 二 者 供 应 范 围 大 致 以 顶 枕 沟 为 界 临 床 上 把 脑 的 血 液 供 应 归 纳 为 颈 内 动 脉 系 和 椎 - 基 底 动 脉 系 两 动 脉 系 的 分 支 又 可 分 为 皮 质 支 cortical branche( 营 养 皮 质 及 其 下 方 的 髓 质 ) 和 中 央 支 central branches( 深 入 脑 实 质, 供 应 丘 脑, 基 底 核 和 内 囊 等 ) 图 17-112 脑 底 面 的 动 脉 (1) 颈 内 动 脉 internal carotid artery 起 自 颈 总 动 脉, 经 颈 部 向 上 至 颅 底, 穿 颈 动 脉 管 进 入 海 绵 窦, 由 海 绵 窦 穿 出 后 行 至 蝶 骨 的 前 床 突 转 向 后 上 分 为 大 脑 前 动 脉 和 大 脑 中 动 脉 两 终 支, 其 分 支 还 有 眼 动 脉 ( 经 视 神 经 管 ) 后 交 通 动 脉 和 脉 络 丛 前 动 脉 临 床 上 将 颈 内 动 脉 的 海 绵 窦 内 段 和 前 床 突 上 段, 合 称 虹 吸 部 siphon, 是 脑 动 脉 硬 化 的 好 发 部 位 之 一 现 将 颈 内 动 脉 的 分 支 分 述 如 下 ( 图 17-112~114):
1) 大 脑 前 动 脉 anterior cerebral a. 在 视 神 经 的 上 方, 向 前 内 行, 进 入 大 脑 纵 裂, 与 对 侧 的 同 名 动 脉 借 前 交 通 动 脉 anterior communicating a. 相 连, 然 后 沿 胼 胝 体 沟 后 行, 分 布 于 顶 枕 沟 以 前 的 额 顶 叶 内 侧 面 及 额 叶 下 面 的 一 部 分 其 分 支 也 至 额 顶 两 叶 上 外 侧 面 的 上 部 从 大 脑 前 动 脉 的 近 段 发 出 返 支 (recurrent a.of Heubner) 经 前 穿 质 进 入 脑 实 质, 供 应 尾 状 核, 豆 状 核 前 部 和 内 囊 前 脚 2) 大 脑 中 动 脉 middle cerebral a. 可 视 为 颈 内 动 脉 的 直 接 延 续 该 动 脉 向 外 进 入 外 侧 沟 内, 并 分 出 若 干 皮 质 支 随 此 沟 向 后 外 方, 供 应 半 球 上 外 侧 面 的 大 部 分 ( 包 括 岛 叶 额 中 额 下 回 中 央 前 中 央 后 回 的 大 部 顶 叶 下 部 颞 上 颞 中 回 及 枕 叶 一 部 分 ), 这 些 区 域 内 有 躯 体 运 动 躯 体 感 觉 和 语 言 中 枢, 故 该 动 脉 一 旦 发 生 栓 塞 或 破 裂 出 血, 对 机 体 将 产 生 严 重 影 响 此 外, 在 其 动 脉 的 根 部 尚 发 出 数 条 细 小 的 中 央 支, 这 些 中 央 支 垂 直 穿 入 脑 实 质 深 部, 供 应 尾 状 核, 豆 状 核 内 囊 膝 和 后 脚 的 前 上 部 ( 图 17-114) 3) 脉 络 丛 前 动 脉 anterior choroidal a. 为 一 细 小 动 脉, 沿 视 束 下 面 向 后 外 方, 进 入 侧 脑 室 下 角, 终 止 于 侧 脑 室 脉 络 丛 沿 途 发 支 供 应 视 束 的 大 部 分, 内 囊 后 脚 的 后 下 部, 大 脑 脚 底 的 中 1/3 及 苍 白 球 的 大 部 分 因 该 动 脉 细 小, 行 程 较 长, 故 较 易 发 生 血 栓 4) 后 交 通 动 脉 posterior communicating a. 跨 越 视 束 下 面 向 后 行, 与 大 脑 后 动 脉 吻 合, 是 颈 内 动 脉 系 和 椎 动 脉 系 之 间 的 吻 合 支 (2) 椎 动 脉 vertebral a.( 图 17-112) 起 自 锁 骨 下 动 脉, 发 出 后 穿 经 第 六 至 第 一 颈 椎 横 突 孔, 经 枕 骨 大 孔 入 颅 后 窝, 在 脑 桥 延 髓 交 界 处 左 右 椎 动 脉 汇 合 成 一 条 基 底 动 脉 basilar a., 基 底 动 脉 沿 脑 桥 腹 侧 面 上 行, 至 脑 桥 上 缘 图 17-113 大 脑 半 球 内 侧 面 (A) 和 背 外 侧 面 (B) 的 动 脉 分 布 图 17-114 大 脑 半 球 内 部 动 脉 供 应 模 式 图 分 为 左 右 大 脑 后 动 脉 椎 动 脉 和 基 底 动 脉 的 主 要 分 支 有 脊 髓 动 脉 ( 详 见 后 ), 小 脑 下 后 动 脉 小 脑 下 前 动 脉 迷 路 动 脉 和 小 脑 上 动 脉 1) 小 脑 下 后 动 脉 inferior posterior cerebellar a. 一 般 在 两 侧 椎 动 脉 汇 合 成 基 底 动 脉 之 前 发 出, 主 要 供 应 延 髓 后 外 侧 部 和 小 脑 下 面 的 后 部, 该 动 脉 行 程 弯 曲, 较 易 形 成 血 栓 2) 小 脑 下 前 动 脉 inferior anterior cerebellar a. 自 基 底 动 脉 起 始 部 发 出, 供 应 小 脑 下 面 的 前 部 3) 迷 路 动 脉 labyrinthine a. 又 名 内 听 动 脉, 自 基 底 动 脉 发 出 ( 也 常 见 从 小 脑 下 前 动 脉 发 出 ) 迷 路 动 脉 很 细, 伴 随 面 神 经 和 前 庭 蜗 神 经 进 入 内 耳 门, 供 应 内 耳 迷 路 4) 脑 桥 动 脉 pontine a. 为 一 些 短 而 细 小 的 分 支, 起 自 基 底 动 脉, 供 应 脑 桥 基 底 部 5) 小 脑 上 动 脉 superior cerebellar a. 自 基 底 动 脉 的 末 端 发 出, 供 应 小 脑 上 面 6) 大 脑 后 动 脉 posterior cerebral a. 为 基 底 动 脉 的 终 支 在 脑 桥 上 缘 附 近 发 出, 绕 大 脑 脚 向 后, 沿 大 脑 半 球 下 面 行 至 枕 叶 内 侧 面, 发 出 皮 质 支 主 要 分 布 于 大 脑 颞 叶 基 底 部 和 枕 叶 大 脑 后 动 脉 尚 发 出 脉 络 丛 后 动 脉 posterior choroidal a., 参 与 形 成 侧 脑 室 和 第 三 脑 室 脉 络 丛 大 脑 后 动 脉 的 中 央 支 亦 起 自 其 根 部, 由 脚 间 窝 入 脑 实 质, 供 应 背 侧 丘 脑 内 外 侧 膝 状 体 下 丘 脑 底 丘 脑 等 (3) 大 脑 动 脉 环 cerebral arterial circle (arterial circle of Willis) 位 于 脑 底 下 方, 由 前 交 通 动 脉 两 侧 大 脑 前 动 脉 起 始 段, 两 侧 颈 内 动 脉 末 段 两 侧 后 交 通 动 脉 和 两 侧 大 脑 后 动 脉 起 始 段 共 同 组 成 在 蝶 鞍 上 方 围 绕 视 交 叉 灰 结 节 及 乳 头 体 周 围 形 成 环 状, ( 图 17-115) 此 环 使 大 脑 前 中 后 动 脉 互 相 吻 合, 两 侧 颈 内 动 脉 系 与 椎 基 底 动 脉 系 血 液 得 以 沟 通, 对 调 节 脑 血 流 量 及 建 立 新 的 平 衡 起 着 重 要 作 用 但 是, 大 脑 动 脉 环 有 许 多 变 异, 发 育 不 良 或 异 常 者 约 占 50%, 在 此 情 况 下, 若 组 成 动 脉 环 之 一 的 血 管 发 生 阻 塞 时, 就 难 以 迅 速 起
到 代 偿 作 用 且 不 正 常 的 动 脉 环 易 发 生 动 脉 瘤, 其 动 脉 瘤 的 发 病 率 较 正 常 者 高 达 2 倍 之 多 图 17-115 Willis 动 脉 环 的 组 成 2. 脑 的 静 脉 脑 的 静 脉 一 般 分 为 浅 深 静 脉 系 统 ( 图 17-116 117), 它 们 不 与 动 脉 伴 行, 而 是 先 注 入 硬 脑 膜 静 脉 窦, 再 流 入 颈 内 静 脉 浅 深 静 脉 之 间 互 相 吻 合 大 脑 浅 静 脉 superficial cerebral v. 收 纳 皮 质 及 皮 质 下 髓 质 的 静 脉 血 分 大 脑 上 静 脉 大 脑 中 浅 静 脉 和 大 脑 下 静 脉 三 组, 分 别 注 入 邻 近 的 静 脉 窦 ( 如 上 矢 状 窦 海 绵 窦 岩 上 窦 和 横 窦 等 ) 图 17-116 脑 的 浅 静 脉 图 17-117 脑 的 深 静 脉 大 脑 深 静 脉 deep cerebral v. 收 集 大 脑 深 部 髓 质 基 底 核 及 间 脑 的 静 脉 血 在 第 三 脑 室 顶 中 缝 的 两 侧 汇 合 为 大 脑 内 静 脉 internal cerebral vein 两 侧 大 脑 内 静 脉 在 松 果 体 后 缘 再 会 合 成 一 条 大 脑 大 静 脉 great cerebral v.(of Galen) 后 者 自 胼 胝 体 下 方 向 后 注 入 直 窦 大 脑 大 静 脉 的 管 壁 很 薄, 易 受 损 伤 而 断 裂 3. 脊 髓 的 动 脉 脊 髓 的 动 脉 有 两 个 来 源 ( 图 17-118 119): 一 是 来 自 椎 动 脉 分 出 的 脊 髓 前 动 脉 和 脊 髓 后 动 脉 ; 另 一 来 自 一 些 节 段 性 动 脉, 如 肋 间 动 脉 腰 动 脉, 骶 外 侧 动 脉 等 的 脊 髓 支 脊 髓 前 后 动 脉 在 下 行 过 程 中, 不 断 得 到 节 段 性 动 脉 的 补 充, 以 营 养 脊 髓 每 侧 椎 动 脉 在 进 入 颅 腔 后 沿 延 髓 前 外 侧 面 上 行 随 即 发 出 脊 髓 后 动 脉, 在 两 侧 椎 动 脉 汇 合 为 基 底 动 脉 之 前 又 发 出 脊 髓 前 动 脉 脊 髓 前 动 脉 anterior spinal a. 自 两 侧 椎 动 脉 发 出 后, 在 延 髓 前 面 向 中 线 靠 拢, 常 在 出 枕 骨 大 孔 前, 两 条 汇 合 成 一 干, 沿 脊 髓 前 正 中 裂 下 行 至 脊 髓 末 端, 沿 途 受 到 节 段 性 动 脉 分 出 的 脊 髓 支 的 增 强 脊 髓 前 动 脉 的 分 支 主 要 分 布 于 脊 髓 前 角 侧 角 灰 质 连 合 后 角 基 部 白 质 前 连 合 前 索 和 外 侧 索 图 17-118 脊 髓 的 动 脉 ( 前 面 和 后 面 观 ) 图 17-119 脊 髓 内 的 动 脉 分 布 脊 髓 后 动 脉 posterior spinal a. 沿 脊 神 经 后 根 基 部 内 侧 下 行, 沿 途 不 断 得 到 节 段 性 动 脉 的 脊 髓 支 增 强, 直 至 脊 髓 末 端 脊 髓 后 动 脉 的 分 支 主 要 分 布 于 脊 髓 后 角 尖 部 和 后 索 脊 髓 前 后 动 脉 之 间 借 助 横 行 的 吻 合 支 相 互 交 通 由 于 脊 髓 的 动 脉 有 上 下 方 两 个 来 源, 有 时 两 个 来 源 的 血 液 供 应 不 够 充 分 或 衔 接 得 不 好 ( 太 细 或 不 连 接 ), 如 当 某 一 节 段 性 动 脉 受 阻 时, 在 两 个 来 源 动 脉 衔 接 处 的 脊 髓 节 段 最 容 易 受 到 损 害, 这 些 节 段 称 为 危 险 区, 如 第 1~4 胸 节 ( 特 别 是 第 4 胸 节 段 ) 和 第 1 腰 节 的 腹 侧 部 4. 脊 髓 的 静 脉 脊 髓 的 静 脉 较 动 脉 多, 管 径 也 较 大, 最 终 汇 集 成 脊 髓 前 静 脉 和 脊 髓 后 静 脉 ( 图 17-120), 再 通 过 前 后 根 静 脉 注 入 硬 膜 外 腔 内 的 椎 内 静 脉 丛 intravertebral venous plexus, 后 者 又 借 椎 间 孔 和 骶 前 孔 的 椎 间 静 脉 与 椎 外 静 脉 丛 互 相 交 通 图 17-120 脊 髓 内 的 静 脉 分 布 ( 四 ) 脑 屏 障 中 枢 神 经 内 的 每 一 个 神 经 元 的 正 常 生 理 活 动, 均 需 要 其 周 围 的 微 环 境 保 持 一 定 的 稳 定 性 微 环 境 内 各 种 成 分 的 变 化, 如 ph 氧 有 机 物 和 无 机 离 子 浓 度 的 变 化, 都 能 影 响 神 经 元 的 功 能 活 动 血 液 和 脑 组 织 之 间 以 及 血 液 和 脑 脊 液 之 间 存 在 一 种 特 殊 的 物 质 交 换 途 径, 以
维 持 这 个 微 环 境 的 稳 定 脑 脊 液 和 脑 细 胞 外 液 内 所 含 的 各 种 物 质 的 浓 度 与 血 浆 中 所 含 者 比 较 起 来 就 非 常 不 同, 这 些 物 质 从 血 浆 转 运 至 脑 组 织 或 脑 脊 液 内 的 速 度 也 不 尽 相 同, 有 些 物 质 完 全 不 能 通 过 毛 细 血 管 壁 进 入 脑 组 织 内 例 如, 在 家 兔 静 脉 内 注 入 少 量 台 盼 蓝 (trypanblau) 后, 可 见 全 身 组 织, 包 括 脑 室 脉 络 丛 都 染 成 蓝 色, 只 有 脑 组 织 不 着 色 但 将 台 盼 蓝 直 接 注 入 蛛 网 膜 下 腔 内, 脑 组 织 就 被 染 成 蓝 色 上 述 实 验 表 明, 物 质 从 脑 的 毛 细 血 管 转 运 至 脑 组 织 中, 要 经 受 选 择 和 限 制, 这 就 是 脑 屏 障 的 概 念 近 年 来 的 研 究 认 为, 脑 屏 障 包 括 三 个 部 分 ( 图 17-121) 图 17-121 脑 屏 障 的 结 构 和 位 置 关 系 a: 血 - 脑 屏 障 ; b: 血 - 脑 脊 液 屏 障 c: 脑 脊 液 - 脑 屏 障 AS: 星 形 胶 质 细 胞 ; N: 神 经 元 ; CSF: 脑 脊 液 1. 血 - 脑 屏 障 图 17-122 脑 内 毛 细 血 管 血 - 脑 屏 障 blood-brain barrier(bbb) 位 于 血 液 与 脑 脊 髓 的 神 经 元 之 间 其 结 构 基 础 包 括 血 液 与 神 经 元 之 间 的 一 系 列 结 构, 即 毛 细 血 管 的 内 皮 细 胞 内 皮 细 胞 之 间 的 紧 密 连 接 基 膜 以 及 毛 细 血 管 外 周 的 胶 质 细 胞 突 起 ( 图 17-122) 脑 和 脊 髓 内 毛 细 血 管 内 皮 细 胞 无 窗 孔, 内 皮 细 胞 之 间 又 有 紧 密 连 接 把 两 个 内 皮 细 胞 之 间 的 间 隙 堵 塞 起 来, 是 血 - 脑 屏 障 主 要 的 形 态 基 础, 大 分 子 物 质 不 易 透 过 在 脑 中, 不 是 全 部 毛 细 血 管 皆 如 上 述, 有 些 部 位 的 毛 细 血 管 具 有 窗 孔, 内 皮 细 胞 间 也 无 紧 密 连 接, 留 有 间 隙, 一 些 大 分 子 物 质 均 可 以 通 过, 例 如 第 四 脑 室 底 下 角 处 的 最 后 区 下 丘 脑 的 正 中 隆 起 等 2. 血 - 脑 脊 液 屏 障 血 - 脑 脊 液 屏 障 blood-cerebrospinal fluid barrier(blb) 位 于 脑 室 的 脉 络 丛 血 液 与 脑 脊 液 之 间 其 间 隔 有 毛 细 血 管 内 皮 细 胞 基 膜 和 脉 络 丛 上 皮 细 胞 脉 络 丛 的 毛 细 血 管 内 皮 细 胞 与 脑 毛 细 血 管 内 皮 细 胞 不 相 同, 它 是 有 窗 孔 的, 所 以 活 性 染 料 容 易 通 过 内 皮 但 是 脉 络 丛 上 皮 细 胞 间 隙 的 顶 部 有 闭 锁 小 带, 能 挡 住 染 料 不 让 它 扩 散 入 脑 脊 液, 故 脉 络 丛 上 皮 和 上 皮 细 胞 之 间 的 闭 锁 小 带 是 此 屏 障 的 形 态 基 础 3. 脑 脊 液 - 脑 屏 障 脑 脊 液 - 脑 屏 障 cerebrospinal fluid-brain barrier(lbb) 位 于 脑 室 和 蛛 网 膜 下 隙 的 脑 脊 液 与 脑 脊 髓 的 神 经 元 之 间 脑 室 的 室 管 膜 上 皮 和 覆 盖 脑 和 脊 髓 表 面 的 软 脑 膜 和 软 脑 膜 下 的 胶 质 细 胞 突 起 组 成 了 脑 脊 液 - 脑 屏 障 的 结 构 基 础 室 管 膜 上 皮 没 有 闭 锁 小 带, 不 能 有 效 地 限 制 大 分 子 物 质 通 过 软 脑 膜 上 皮 和 它 下 面 的 胶 质 膜 的 屏 障 效 能 也 很 低 将 活 性 染 料 荧 光 染 料 或 同 位 素 等 注 入 脑 脊 液 内, 很 容 易 扩 散 通 过 软 膜 胶 质 膜 而 进 入 脑 组 织, 因 此 脑 脊 液 的 改 变 很 容 易 影 响 神 经 元 的 周 围 环 境 峰 ) ( 中 山 医 科 大 学 李 [ 附 ] 一 神 经 系 统 病 例 分 析 我 们 必 须 了 解 神 经 系 统 的 结 构 和 机 能, 才 能 解 释 其 疾 病 出 现 的 最 简 单 现 象 以 下 通 过 对 一 些 神 经 病 例 的 讨 论, 以 细 胞 核 团 及 纤 维 束 的 损 伤 来 解 释 其 出 现 的 症 状, 将 会 使 我 们 加 深 对 神 经 系 统 结 构 和 机 能 的 认 识 病 例 1 病 孩, 女,5 岁, 两 个 月 前 突 然 高 热, 三 天 后 发 现 左 下 肢 不 能 活 动, 以 后 体 温 虽 降 至 正 常, 而 左 下 肢 的 运 动 并 未 恢 复, 且 肢 体 逐 渐 变 细 检 查 发 现 : 左 下 肢 完 全 瘫 痪, 肌 张 力 减 退, 腱 反 射 ( 膝 和 跟 腱 ) 消 失, 肌 肉 明 显 萎 缩, 无 病 理 反 射, 深 浅 感 觉 未 发 现 异 常 讨 论 从 左 下 肢 瘫 痪 特 点 看, 为 下 神 经 元 损 伤 的 弛 缓 性 瘫 痪 无 感 觉 障 碍 又 说 明 非 为 周
围 神 经 受 损 ( 周 围 神 经 损 伤 一 般 兼 有 运 动 和 感 觉 障 碍 ), 故 病 变 在 脊 髓 前 角 ( 左 侧 ) ( 图 17-123) 从 瘫 痪 累 及 左 侧 整 个 下 肢 看, 脊 髓 受 损 伤 的 节 段 在 腰 骶 膨 大 (L1-S4) 根 据 患 者 起 病 急, 有 高 热 等 急 性 炎 症 的 症 状 诊 断 为 急 性 脊 髓 前 角 灰 质 炎 ( 小 儿 麻 痹 ) 图 17-123 病 例 1 图 解 病 例 2 青 年 男 子,25 岁, 主 诉 近 数 月 来, 自 觉 两 上 肢 内 侧 感 觉 异 常, 曾 两 次 吸 烟 时 烟 头 烫 伤 手 指, 而 无 痛 觉 检 查 发 现 患 者 两 上 肢 ( 包 括 臂 前 臂 和 手 ) 前 后 面 内 侧 半 的 皮 肤 痛 温 觉 缺 失, 而 触 觉 和 深 感 觉 保 留 双 手 肌 肉 明 显 萎 缩, 手 指 不 能 作 收 展 运 动 及 拇 指 的 内 收 对 掌 运 动 ; 前 臂 肌 有 些 萎 缩, 双 侧 腕 关 节 的 屈 伸 运 动 乏 力 患 者 双 眼 上 脸 下 垂, 瞳 孔 缩 小 讨 论 本 病 临 床 诊 断 为 脊 髓 空 洞 症, 这 是 一 种 缓 慢 进 行 的 脊 髓 变 性 疾 病, 主 要 病 变 是 髓 内 有 空 洞 形 成 和 胶 质 增 生 患 者 脊 髓 空 洞 自 中 央 管 向 周 围 发 展 ( 图 17-124), 向 前 破 坏 了 在 白 质 前 连 合 两 侧 痛 温 觉 的 交 叉 纤 维, 出 现 双 侧 对 称 性 痛 温 觉 障 碍 因 未 累 及 后 索, 触 觉 和 深 感 觉 仍 然 存 在 空 洞 扩 大 侵 犯 了 前 角 时, 造 成 病 变 相 应 节 段 的 肌 肉 弛 缓 性 瘫 痪 和 肌 肉 萎 缩 从 痛 温 觉 缺 失 的 皮 肤 节 段 和 肌 肉 萎 缩 看, 病 变 主 要 在 脊 髓 C8 和 T1 节 段 眼 睑 下 垂 和 瞳 孔 缩 小 是 Horner 征 的 主 要 表 现 表 明 T1-2 的 中 间 外 侧 核 受 损 因 脊 髓 T1-2 侧 角 细 胞 发 出 的 交 感 神 经 节 前 纤 维, 经 颈 交 感 干 上 升 至 颈 上 神 经 节 中 继, 节 后 纤 维 支 配 瞳 孔 开 大 肌 和 提 上 睑 的 平 滑 肌 (Müller 氏 肌 ) 等 当 T1 侧 角 细 胞 受 损 伤 时, 即 出 现 上 睑 下 垂 和 瞳 孔 缩 小 图 17-124 病 例 2 图 解 病 例 3 男,60 岁, 主 诉 近 一 年 来 行 走 困 难, 走 路 不 知 深 浅, 在 黑 暗 处 更 严 重, 甚 至 不 敢 行 走 检 查 发 现 : 患 者 步 态 不 稳, 两 足 过 度 叉 开 站 立 令 其 双 足 并 拢 直 立, 睁 眼 时 尚 可, 如 闭 眼 则 立 即 摇 晃 倾 倒 (Romberg 征 阳 性 ) 两 下 肢 的 肌 力 正 常, 髌 腱 和 跟 腱 反 射 消 失 脐 平 面 以 下 双 侧 深 感 觉 和 两 点 辨 别 觉 均 消 失, 但 触 觉 仅 减 弱 讨 论 临 床 诊 断 为 脊 髓 痨, 这 是 一 种 慢 性 进 展 的 脊 髓 实 质 梅 毒, 主 要 病 变 为 脊 髓 后 索 和 后 根 发 生 变 性 和 萎 缩 ( 图 17-125) 患 者 脐 平 面 以 下 双 侧 深 感 觉, 两 点 辨 别 觉 和 腱 反 射 消 失, 说 明 病 变 损 坏 双 侧 脊 髓 后 索, 且 病 变 上 界 在 T10 节 段 触 觉 不 完 全 消 失 是 触 觉 还 可 通 过 脊 髓 丘 脑 前 束 向 上 传 导 的 缘 故 病 人 出 现 的 行 走 困 难, 步 态 不 稳 是 由 于 肌 关 节 感 觉 缺 失 所 致 的 感 觉 性 共 济 失 调, 它 与 小 脑 疾 病 的 共 济 失 调 不 同 是 通 过 视 觉 帮 助 可 以 在 很 大 程 度 上 得 到 控 制, 故 Romberg 征 阳 性 而 小 脑 性 共 济 失 调 则 闭 眼 和 睁 眼 对 直 立 稳 定 性 都 影 响 不 大 (Romberg 征 阴 性 ) 图 17-125 病 例 3 图 解 病 例 4 男,24 岁, 背 部 被 人 戳 了 一 刀, 一 年 后, 脊 髓 损 伤 所 致 的 左 下 肢 完 全 瘫 痪 依 然 存 在 检 查 发 现 : 左 下 肢 随 意 运 动 消 失, 腱 反 射 亢 进, 肌 无 明 显 萎 缩,Babinski 征 阳 性 在 剑 突 水 平 以 下, 右 侧 肢 体 的 痛 温 觉 丧 失 ; 左 侧 肢 体 的 本 体 感 觉 和 两 点 辨 别 觉 丧 失, 触 觉 减 弱 其 它 未 发 现 异 常 讨 论 根 据 病 史 和 患 者 的 症 状 和 体 征, 显 然 不 是 周 围 神 经 损 伤, 而 是 利 刃 刺 伤 了 脊 髓 的 传 导 束 ( 图 17-126) 伤 区 在 第 4 胸 椎, 并 偏 左 侧, 在 这 水 平 造 成 了 T6 脊 髓 左 侧 半 边 横 断 (Brown-Sequard 综 合 征 ) 患 者 左 下 肢 痉 挛 性 瘫 痪, 表 明 左 侧 皮 质 脊 髓 束 损 伤 右 侧 肢 体 痛 温 觉 和 左 侧 肢 体 本 体 感 觉 和 两 点 辨 别 觉 消 失 表 明 分 别 为 左 侧 脊 髓 丘 脑 侧 束 和 脊 髓 后 索 ( 主 要 为 薄 束 ) 受 损 所 致 触 觉 不 完 全 消 失 是 其 冲 动 仍 可 经 对 侧 脊 髓 丘 脑 前 束 上 传 从 患 者 感 觉 缺
失 在 剑 突 水 平 以 下, 推 测 脊 髓 受 损 伤 的 部 位 约 在 T6 左 侧 半, 与 外 伤 位 置 相 符 图 17-126 病 例 4 图 解 病 例 5 男,61 岁, 在 数 周 前, 突 然 昏 迷 不 醒 意 识 恢 复 后, 出 现 右 上 下 肢 不 能 动 弹, 舌 活 动 不 灵 活 检 查 发 现 : 右 上 下 肢 痉 挛 性 瘫 痪, 肌 张 力 增 强, 腱 反 射 亢 进,Babinski 征 阳 性, 无 肌 萎 缩 伸 舌 时 舌 尖 偏 向 左 侧, 左 侧 舌 肌 明 显 萎 缩 身 体 右 侧 ( 除 了 面 部 外 ) 本 体 感 觉 和 两 点 辨 别 觉 完 全 丧 失 全 身 痛 温 觉 正 常 讨 论 患 者 伸 舌 时 向 左 侧 偏 斜, 舌 左 半 肌 肉 萎 缩, 表 明 左 侧 舌 下 神 经 受 损 右 侧 上 下 肢 痉 挛 性 瘫 痪, 是 皮 质 脊 髓 束 损 伤 结 合 舌 下 神 经 损 伤 情 况, 推 测 病 灶 部 位 在 延 髓 舌 下 神 经 出 脑 水 平, 同 时 损 伤 左 侧 舌 下 神 经 根 和 锥 体 束 由 于 病 灶 向 背 侧 伤 及 左 内 侧 丘 系 ( 图 17-127), 因 此, 出 现 身 体 右 侧 ( 除 面 部 ) 本 体 感 觉 和 两 点 辨 别 觉 丧 失 根 据 起 病 急 的 病 史, 为 血 管 病 变 所 致 诊 断 为 舌 下 神 经 交 叉 性 瘫 痪 病 变 是 脊 髓 前 动 脉 血 栓 形 成, 累 及 延 髓 左 侧 舌 下 神 经 根 锥 体 束 和 内 侧 丘 系 图 17-127 病 例 5 图 解 病 例 6 男,50 岁, 在 两 个 月 前 突 然 头 晕 倒 地, 但 神 志 还 清 醒 随 后 出 现 语 言 不 清, 右 手 运 动 不 协 调 检 查 发 现 : 患 者 右 侧 上 下 肢 运 动 失 调, 但 肌 张 力 和 反 射 正 常 右 侧 软 腭 和 声 带 瘫 痪, 腭 垂 偏 向 左 侧 两 足 靠 拢 站 立 并 闭 目 时, 身 体 倾 向 右 侧 右 侧 面 部 和 左 侧 躯 干 和 四 肢 痛 温 感 觉 丧 失 其 他 感 觉 正 常 讨 论 临 床 诊 断 为 延 髓 背 外 侧 综 合 征 (Wallenberg 综 合 征 ) 由 于 小 脑 后 下 动 脉 血 栓 形 成, 累 及 延 髓 右 背 外 侧 区 ( 图 17-128) 患 者 由 于 病 灶 损 伤 脊 髓 小 脑 束, 而 出 现 同 侧 共 济 失 调, 且 在 两 足 靠 拢 闭 目 站 立 时, 身 体 倒 向 病 灶 侧 软 腭 和 声 带 瘫 痪 是 损 伤 同 侧 疑 核 引 起 病 灶 波 及 三 叉 神 经 脊 束 和 脊 髓 丘 脑 束, 则 发 生 同 侧 面 部 痛 温 觉 和 对 侧 肢 体 痛 温 觉 丧 失 的 交 叉 性 感 觉 异 常 图 17-128 病 例 6 图 解 病 例 7 男,64 岁, 突 然 昏 迷, 意 识 恢 复 后 感 到 左 侧 上 下 肢 运 动 不 协 调, 检 查 发 现 : 左 侧 肢 体 共 济 失 调, 动 作 时 手 震 颤, 静 止 时 消 失, 指 鼻 不 准 半 身 感 觉 障 碍, 深 浅 感 觉 消 失 左 侧 面 部 深 浅 感 觉 也 丧 失, 咀 嚼 肌 瘫 痪 讨 论 诊 断 脑 桥 被 盖 综 合 征 (Raymond-Cestan 综 合 征 ), 为 血 管 性 疾 病 所 致, 病 灶 位 于 脑 桥 外 展 神 经 和 面 神 经 之 上 的 左 侧 被 盖 部 ( 图 17-129) 病 灶 损 伤 左 侧 小 脑 上 脚, 出 现 同 侧 小 脑 性 共 济 失 调 左 侧 三 叉 神 经 根 内 侧 丘 系 和 脊 髓 丘 脑 束 同 时 受 损, 故 出 现 交 叉 性 感 觉 障 碍, 即 病 灶 同 侧 出 现 三 叉 神 经 分 布 区 深 浅 感 觉 消 失 ; 病 灶 对 侧 半 身 深 浅 感 觉 丧 失 病 变 涉 及 三 叉 神 经 运 动 核, 出 现 同 侧 周 围 性 咀 嚼 肌 瘫 痪 图 17-129 病 例 7 图 解 病 例 8 女,50 岁, 几 个 月 前, 初 觉 右 侧 四 肢 无 力, 动 作 不 灵 随 后, 说 话 也 困 难, 视 物 出 现 重 影 检 查 发 现 : 左 眼 上 睑 下 垂, 瞳 孔 比 右 侧 大, 直 接 对 光 反 射 和 调 节 反 射 消 失 向 前 平 视 时, 左 眼 转 向 外 下 方 右 侧 眼 裂 以 下 面 肌 瘫 痪, 口 角 向 左 歪 伸 舌 时 舌 尖 偏 向 右 侧, 无 舌 肌 萎 缩 右 侧 上 下 肢 痉 挛 性 瘫 痪, 腱 反 射 亢 进,Babinski 阳 性 讨 论 左 眼 出 现 的 症 状, 说 明 左 侧 动 眼 神 经 损 伤 右 侧 肢 体 痉 挛 性 瘫 痪 和 右 侧 面 神 经 舌 下 神 经 的 核 上 瘫, 说 明 了 左 侧 皮 质 脊 髓 束 和 皮 质 核 束 受 损 由 此 提 示, 病 灶 在 中 脑 动 眼 神 经 出 脑 处 外 侧 的 大 脑 脚 底 内 ( 图 17-130), 累 及 左 侧 动 眼 神 经 根 和 锥 体 束 此 病 诊 断 为 动 眼 神 经 交 叉 性 偏 瘫 征 (Weber 综 合 征 ), 可 为 大 脑 脚 髓 内 的 局 部 病 变 所 致, 也 可 以 因 外 部 压 迫 ( 如 小 脑 幕 切 迹 疝 ) 引 起
图 17-130 病 例 8 图 解 病 例 9 男,62 岁, 在 一 次 情 绪 激 动 时 突 然 晕 倒, 不 省 人 事 二 天 后 意 识 恢 复, 但 右 侧 肢 体 瘫 痪, 数 周 后 检 查 发 现 : 右 上 下 肢 痉 挛 性 瘫 痪, 肌 张 力 增 强, 腱 反 射 亢 进 右 侧 眼 裂 以 下 面 肌 瘫 痪, 口 角 歪 向 左 侧 右 侧 舌 肌 瘫 痪, 伸 舌 时 舌 尖 偏 向 右 侧, 无 舌 肌 萎 缩 整 个 右 半 身 的 各 种 感 觉 丧 失, 但 痛 觉 仍 存 在 两 眼 视 野 右 侧 同 向 性 偏 盲 ( 图 17-131) 讨 论 右 上 下 肢 痉 挛 性 瘫 痪 表 明 皮 质 脊 髓 束 受 损, 右 侧 面 神 经 和 舌 下 神 经 核 上 瘫, 表 明 皮 质 核 束 受 损 整 个 右 半 身 的 各 种 感 觉 除 痛 觉 外 均 丧 失, 是 因 为 痛 觉 在 背 侧 丘 脑 水 平 已 能 感 知, 这 说 明 了 感 觉 冲 动 仍 可 传 至 丘 脑 ; 而 其 他 感 觉 丧 失 则 表 明 其 感 觉 传 导 路 受 损 的 部 位 是 在 丘 脑 以 上 双 眼 视 野 右 侧 同 向 性 偏 盲 要 发 生 在 左 侧 视 束 以 上 受 损 由 上 综 合 分 析 可 推 断 其 病 变 在 左 侧 内 囊, 根 据 起 病 急 的 病 史, 为 血 管 病 变 出 血 所 致 临 床 诊 断 为 左 侧 内 囊 出 血 图 17-131 病 例 9 图 解 病 例 10 年 青 女 子,18 岁, 一 天 忽 然 晕 倒, 不 省 人 事 达 几 小 时 意 识 恢 复 后, 不 能 说 话 检 查 发 现 : 右 上 肢 痉 挛 性 瘫 痪, 随 意 运 动 丧 失, 肌 张 力 增 强, 腱 反 射 亢 进 右 眼 裂 以 下 面 肌 瘫 痪, 伸 舌 时 舌 尖 偏 向 右 侧, 无 肌 萎 缩 唇 舌 能 够 运 动, 发 音 无 障 碍, 但 不 能 说 出 规 则 的 言 语 其 它 无 异 常 讨 论 右 上 肢 以 及 面 肌 和 舌 肌 的 瘫 痪 都 表 明 为 上 运 动 神 经 元 损 伤 ( 图 17-132) 而 上 运 动 神 经 元 损 伤, 仅 出 现 右 上 肢 瘫 痪 而 右 下 肢 正 常, 只 有 在 左 侧 大 脑 皮 质 中 央 前 回 下 部 受 损 才 会 出 现 此 部 前 方 为 运 动 性 语 言 中 枢 的 位 置 ( 优 势 半 球 的 Broca 区 ), 故 此 区 同 时 受 损, 患 者 虽 仍 能 发 音, 但 丧 失 了 说 话 能 力 诊 断 : 运 动 性 失 语 症, 是 由 于 供 应 此 区 的 大 脑 中 动 脉 的 分 支 血 栓 所 致 图 17-132 病 例 10 图 解 ( 中 山 医 科 大 学 唐 廷 勇 )