颈 椎 病 诊 治 中 的 有 关 问 题 重 庆 市 脊 柱 外 科 中 心 重 庆 医 科 大 学 附 一 院 骨 科 权 正 学
女,32 岁, 颈 椎 病 脊 髓 型, 术 前 不 能 行 走, 术 后 一 周 出 院 时 行 走 自 如
术 前 术 后 1 周 MRI 示 压 迫 已 解 除
一 颈 椎 病 的 诊 断 颈 椎 间 盘 组 织 ( 或 椎 间 关 节 ) 退 行 性 改 变 及 其 继 发 病 理 改 变 累 及 周 围 组 织 结 构 ( 神 经 根 脊 髓 椎 动 脉 交 感 神 经 等 ) 并 出 现 相 应 的 临 床 表 现, 称 为 颈 椎 病
颈 椎 病 的 诊 断 必 须 具 备 以 下 条 件 : 1 有 颈 椎 病 的 一 些 临 床 表 现 ( 症 状 及 体 征 ) 2 影 像 学 证 实 颈 椎 间 盘 或 椎 间 关 节 有 退 行 性 改 变 ( 颈 椎 不 稳 也 为 颈 椎 退 变 的 表 现 ) 3 影 像 学 征 像 必 须 与 临 床 表 现 一 致
诊 断 上 应 注 意 两 种 偏 向 第 一 不 能 仅 仅 根 据 影 象 学 做 出 颈 椎 病 的 诊 断 颈 椎 病 是 一 个 临 床 概 念, 如 果 仅 有 X 线 或 其 他 影 像 学 检 查 有 颈 椎 间 关 节 的 退 变, 而 无 临 床 表 现, 不 能 诊 断 颈 椎 病 因 为 55 岁 以 上 人 群 中 80% 在 放 射 学 上 表 现 为 退 行 性 改 变, 但 他 们 绝 大 部 份 无 临 床 表 现
第 二 也 不 能 只 根 据 临 床 表 现, 在 没 有 必 要 的 影 像 学 检 查 证 实 相 应 的 颈 椎 间 盘 或 椎 间 关 节 退 变 性 病 理 改 变 的 情 况 下 确 定 诊 断 因 为 没 有 颈 椎 退 行 性 改 变, 就 无 颈 椎 病 的 基 础 颈 椎 病 的 很 多 临 床 表 现 可 以 在 颈 椎 病 以 外 的 疾 病 中 同 样 存 在, 如 上 肢 麻 木 无 力 可 以 由 胸 廓 出 口 综 合 症 引 起
头 晕 头 痛 也 可 以 由 脑 血 管 疾 病 高 血 压 五 官 科 等 疾 病 引 起 ; 四 肢 痉 挛 性 不 全 瘫 可 以 由 椎 管 内 占 位 性 病 变 肌 萎 缩 侧 索 硬 化 症 脊 髓 空 洞 症 及 多 发 性 硬 化 等 疾 病 引 起, 而 不 是 脊 髓 型 颈 椎 病 专 有 的 临 床 表 现 可 以 通 过 脊 髓 造 影 CTM 及 MRI 来 鉴 别 诊 断
二 颈 椎 病 的 分 型 及 诊 断 标 准 根 据 受 累 组 织 结 构 的 不 同 而 出 现 的 不 同 临 床 表 现 分 为 : 颈 型 神 经 根 型 脊 髓 型 椎 动 脉 型 交 感 型 及 其 它
( 一 ) 颈 型 由 颈 椎 间 盘 退 行 性 改 变 引 起 颈 椎 局 部 或 反 射 性 地 引 起 头 颈 肩 疼 痛 者 颈 椎 间 盘 退 变, 颈 椎 生 理 弧 度 改 变 引 起 局 部 肌 肉 生 物 力 学 改 变 出 现 疼 痛
1 主 诉 头 ( 主 要 是 枕 颈 部 ) 颈 肩 疼 痛 等 异 常 感 觉, 并 伴 有 相 应 的 压 痛 点 2 X 线 片 上 颈 椎 显 示 曲 度 改 变 或 椎 间 关 节 不 稳, 具 有 双 边 双 突 双 凹 增 生 3 要 除 外 颈 部 扭 伤 ( 落 枕 ) 肩 周 炎 风 湿 性 肌 纤 维 组 织 炎 神 经 衰 弱 及 其 它 非 因 椎 间 盘 退 行 性 变 所 致 的 肩 部 疼 痛
( 二 ) 神 经 根 型 颈 椎 间 盘 退 行 性 改 变 刺 激 或 压 迫 脊 神 经 根 引 起 感 觉 运 动 功 能 障 碍 者
1 具 有 较 典 型 的 根 性 症 状 ( 麻 木 疼 痛 ), 且 范 围 与 颈 脊 神 经 所 支 配 的 区 域 一 致 ( 刺 激 症 状 及 破 坏 症 状 ) 2 压 头 试 验 (Spurling( 征 ) 或 上 肢 牵 拉 试 验 (Eaton 试 验 ) 3 X 线 片 显 示 颈 椎 曲 度 改 变, 不 稳 定 或 骨 赘
图 示 : 颈 6 7 椎 间 盘 突 出, 左 侧 神 经 根 受 压
致 4 临 床 表 现 与 X 线 片 上 异 常 所 见 在 节 段 上 相 一 5 除 外 颈 椎 实 质 性 病 变 (TB 肿 瘤 等 ) 胸 廓 出 口 综 合 症 肩 周 炎 网 球 肘 肱 二 头 肌 腱 鞘 炎 等 以 上 肢 疼 痛 为 主 的 疾 患
( 三 ) 脊 髓 型 颈 椎 间 盘 退 行 性 变 造 成 脊 髓 受 压 或 缺 血, 引 起 脊 髓 传 导 功 能 障 碍 中 央 型 : 发 病 是 从 上 肢 开 始 向 下 肢 发 展 周 围 型 : 发 病 是 从 下 肢 开 始 向 上 肢 发 展
1 临 床 上 颈 段 脊 髓 受 损 的 症 状 及 体 征 (1)) 症 状 : (2)) 体 征 : 2 X 线 片 显 示 椎 体 后 缘 多 有 骨 质 增 生, 椎 管 矢 状 径 出 现 狭 窄, 间 盘 退 行 性 变 3 MRI
MRI 示 C45 及 C67 两 个 椎 间 盘 突 出, 脊 髓 受 压
4 除 外 肌 萎 缩 脊 髓 侧 索 硬 化 症, 脊 髓 内 肿 瘤, 脊 髓 损 伤, 继 发 性 粘 连 性 蛛 网 膜 炎, 多 发 性 末 梢 神 经 炎 脊 髓 造 影 CTM 及 MRI 可 以 帮 助 鉴 别
( 四 ) 椎 动 脉 型 由 于 钩 椎 关 节 退 行 性 改 变, 增 生 刺 激 或 压 迫 椎 动 脉 造 成 其 供 血 不 全 并 出 现 一 系 列 症 状
附 : 椎 动 脉 分 颈 段 椎 骨 段 枕 段 及 颅 内 段 孔 1 颈 段 :96% 起 源 于 锁 骨 下 动 脉, 从 颈 6 横 突 孔 上 升 2 椎 骨 段 : 两 侧 椎 动 脉 呈 直 线 向 上 走 行 3 枕 段 : 绕 经 枢 椎 及 寰 椎 呈 现 多 个 弯 曲 进 入 枕 大 4 颅 段 : 两 侧 椎 动 脉 汇 合 成 为 椎 基 底 动 脉
1 症 状 猝 倒 ; 颈 性 眩 晕 ; 视 力 糢 糊 ; 枕 颈 部 疼 痛 2 X 线 片 显 示 椎 间 关 节 失 稳 或 钩 椎 关 节 骨 质 增 生 3 除 外 椎 动 脉 I 段 ( 进 入 颈 椎 横 突 孔 以 前 的 椎 动 脉 ) 和 椎 动 脉 三 段 ( 出 颈 椎 进 入 颅 内 以 前 的 椎 动 脉 段 ) 受 压 所 引 起 的 基 底 动 脉 供 血 不 全
4 除 外 神 经 官 能 症 颅 内 肿 瘤, 确 诊 本 病, 尤 其 是 手 术 前 定 位, 应 根 据 椎 动 脉 造 影 或 彩 色 多 谱 勒 检 查 5 当 钩 椎 关 节 增 生 达 到 >1 cm 时 才 能 对 椎 动 脉 构 成 压 迫, 这 种 情 况 实 际 上 很 少 见 且 椎 动 脉 型 颈 椎 病 中 有 交 感 因 素 参 与 作 用, 因 为 椎 动 脉 壁 有 大 量 交 感 神 经 末 梢 存 在 6 椎 动 脉 上 有 交 感 神 经 丛 缠 绕, 可 反 射 性 的 引 起 软 膜 血 管 扩 张, 脑 脊 液 分 泌 上 升, 颅 压 升 高, 引 起 偏 头 痛
16 岁 小 孩, 频 发 猝 倒,CT 示 右 侧 横 突 孔 明 显 狭 窄
( 五 ) 交 感 神 经 型 颈 椎 间 盘 退 行 性 改 变 刺 激 或 压 迫 颈 部 交 感 神 经 纤 维, 引 起 一 系 列 反 射 性 症 状 者
颈 6 7 不 稳 : 术 前 表 现 为 眩 晕 视 力 糢 糊, 半 年 没 看 电 视
颈 6 7 不 稳 : 术 后 X 线 表 现
术 后 症 状 缓 解
颈 部 交 感 神 经 症 状 1 兴 奋 症 状 : 头 痛 头 昏 眼 干 涩 Horner 综 合 征 血 管 痉 挛 肢 体 发 谅 皮 温 低 心 动 过 速 血 压 高 等 2 抑 制 症 状 : 心 动 过 缓 血 压 低 胃 肠 蠕 动 加 强 流 泪 鼻 塞 等
1 颈 上 节 C3-4 椎 体 两 旁, 节 前 纤 维 来 源 :T1: T1-5 胸 髓 发 出 节 前 纤 维 上 行 白 交 通 交 感 干 发 出 节 后 纤 维 重 点 支 配 颈 动 脉 系 统 颈 外 动 脉 的 交 感 神 经 纤 维 支 配 面 部 血 管 扩 张 及 面 部 汗 腺 分 泌 颈 内 动 脉 的 交 感 神 经 纤 维 到 颅 内 再 支 配 :
1 与 三 叉 神 经 眶 上 支 并 行, 支 配 额 部 汗 腺 2 瞳 孔 支 支 配 瞳 孔 扩 大 3 睫 状 神 经 节 支 配 眼 球 血 管 4 口 鼻 粘 膜 泪 腺 5 去 眼 睑 支 配 眼 部 平 滑 肌 颈 上 节 损 伤 后 可 出 现 Horner 征
2 颈 中 节 位 置 在 C6 水 平, 借 分 支 与 下 节 相 连 1) ) 去 甲 状 腺 及 甲 状 旁 腺 血 管 2) ) 去 心 脏 3) ) 去 气 管
3 颈 下 节 灰 交 通 支 相 当 C7-8 8 T1, 有 时 可 到 C6, 常 与 胸 神 经 构 成 星 状 神 经 节, 位 于 颈 长 肌 之 外 缘 1) ) 去 心 脏 2) ) 血 管 支 : 主 要 椎 动 脉, 随 椎 动 脉 进 入 颅 内 : 分 布 到 基 底 动 脉 大 脑 后 部 小 脑 脑 桥 内 耳 脊 髓 等 血 管 ; 甲 状 腺 下 动 脉
交 感 神 经 症 状 产 生 的 机 理 颈 椎 交 感 神 经 纤 维 分 布 相 当 丰 富, 当 出 现 间 盘 变 性 颈 椎 不 稳 椎 间 孔 变 小 小 关 节 重 叠 等 解 剖 关 系 的 改 变 时, 这 些 因 素 可 以 对 分 布 在 关 节
囊 韧 带 等 组 织 的 交 感 神 经 末 梢 以 及 椎 管 内 的 脊 髓 返 支 形 成 病 理 性 刺 激, 从 而 引 起 一 系 列 的 反 射 性 症 状, 可 用 交 感 神 经 封 闭 术 和 高 位 硬 膜 外 封 闭 作 诊 断 性 治 疗
( 六 ) 其 它 型 : 如 颈 椎 椎 体 鸟 嘴 样 增 生 压 迫 食 管 引 起 吞 咽 困 难 等, 又 叫 食 管 型
三 与 颈 椎 病 容 易 相 混 淆 的 几 个 疾 病 ( 一 ) 颈 椎 间 盘 突 出 症 颈 椎 间 盘 遭 受 急 性 或 慢 性 的 外 力 或 过 度 活 动 所 致 其 后 方 的 纤 维 环 部 份 或 完 全 断 裂, 致 纤 维 环 和 髓 核 一 同 突 出 从 而 引 起 的 一 系 列 神 经 症 状 和 体 征
颈 椎 间 盘 突 出 症 的 特 点 1 病 人 往 往 比 较 年 轻 2 有 颈 部 的 外 伤 史 3 X 线 上 没 有 明 确 的 退 行 性 改 变
( 二 ) 发 育 性 颈 椎 管 狭 窄 症 标 准 侧 位 X 线 平 片 上, 椎 管 矢 状 径 除 以 椎 体 矢 状 径 0.75 为 发 育 性 狭 窄 如 出 现 相 应 的 脊 髓 受 累 临 床 症 状 为 发 育 性 椎 管 狭 窄 症
如 果 仅 为 椎 管 狭 窄, 无 相 应 症 状, 则 只 能 称 为 发 育 性 椎 管 狭 窄, 而 不 是 狭 窄 症 如 果 同 时 伴 有 退 行 性 变, 则 应 同 时 附 加 颈 椎 病 的 诊 断
正 常 椎 管 矢 状 径 发 育 性 椎 管 狭 窄 矢 状 径
( 三 ) 颈 椎 后 纵 韧 带 骨 化 症 (OPLL( OPLL) 由 于 颈 椎 后 纵 韧 带 骨 化 造 成 脊 髓 受 压 并 出 现 相 应 的 临 床 症 状 时 称 为 后 纵 韧 带 骨 化 症, 无 症 状 者 为 后 纵 韧 带 骨 化
( 四 ) 颈 椎 不 稳 指 在 生 理 负 荷 下, 椎 体 在 前 后 位 方 向 位 移, 当 呈 现 相 应 的 临 床 症 状 时, 称 之 为 颈 椎 不 稳 症 实 际 上 颈 椎 不 稳 是 颈 椎 退 行 性 改 变 之 病 理 现 像, 在 影 像 学 上 的 一 种 表 现, 因 而 属 颈 椎 病 的 范 畴
颈 椎 不 稳 症 的 诊 断 标 准 椎 体 后 缘 连 线 与 滑 移 椎 体 下 缘 的 连 线 相 交 一 点 至 同 一 椎 体 后 缘 之 距 离 2mm 或 椎 体 间 成 角 >11 0 临 床 上 如 交 感 型 的 一 些 表 现 : 项 背 痛 胸 闷 心 慌 等 症 状 与 颈 椎 不 稳 有 关
中 立 位 屈 曲 位
过 伸 位 示 颈 过 伸 位 56 向 后 移 位 加 重
颈 椎 不 稳 1: 交 感 神 经 A 交 感 症 状 B 椎 动 脉 症 状 2: 脊 髓 CSM 3: 间 断 刺 激 脊 髓 脊 髓 源 性 跛 行
四 颈 椎 病 的 治 疗 ( 一 ) 颈 椎 病 的 非 手 术 治 疗 效 1 颈 椎 硬 膜 外 封 闭 : 对 脊 髓 型 以 外 的 各 型 颈 椎 病 都 有 一 定 的 疗 也 有 人 报 告 此 法 对 脊 髓 型 颈 椎 病 也 有 效, 但 效 果 不 巩 固
2 牵 引 和 手 法 治 疗 : 但 对 手 法 治 疗 之 前 应 作 X 线 检 查, 如 果 有 明 显 的 节 段 不 稳, 颈 椎 椎 管 狭 窄 及 OPLL 应 视 为 手 法 治 疗 的 禁 忌 症 3 对 症 治 疗 : 减 轻 病 人 的 痛 苦, 如 消 炎 痛 等 4 严 格 卧 床 休 息 : 是 非 常 重 要 的 治 疗 5 理 疗 : 也 是 较 好 的 辅 助 治 疗
( 二 ) 颈 椎 病 的 手 术 治 疗 目 前 认 为 颈 椎 病 的 绝 大 多 数 应 采 取 非 手 术 治 疗, 而 只 有 少 数 需 要 手 术 治 疗, 而 且 应 当 有 明 显 的 手 术 指 征 并 应 明 确 几 点 : 1 一 般 而 言, 颈 椎 病 手 术 指 征 是 相 对 的, 手 术 比 较 复 杂, 有 一 定 风 险, 因 此 手 术 指 征 应 严 格 掌 握
2 在 选 择 手 术 治 疗 时 应 考 虑 到 患 者 的 职 业 年 龄 患 者 机 体 状 况 对 手 术 的 耐 受 性 以 及 患 者 对 手 术 治 疗 的 态 度 3 颈 椎 病 的 病 理 机 制 及 临 床 表 现 比 较 复 杂, 应 根 据 不 同 的 病 情 选 择 相 适 应 的 手 术 方 式
2 颈 椎 病 手 术 的 主 要 目 的 1) ) 减 压 2) ) 重 建 稳 定 3) ) 恢 复 椎 体 高 度 及 脊 椎 的 生 理 弧 度, 对 于 脊 髓 本 身 不 可 逆 转 的 病 损 没 有 治 疗 意 义
前 路 手 术 ( 一 ) 前 路 手 术 的 指 征 1 无 发 育 性 椎 管 狭 窄, 即 颈 椎 管 矢 状 径 比 椎 体 矢 状 径 值 大 于 0.75; 局 限 性 颈 椎 管 狭 窄 者
2 脊 髓 前 侧 受 压 ( 经 脊 髓 造 影 或 MRI 证 实 者 ) 或 神 经 根 受 压 者 3 广 范 围 的 椎 板 切 除 术 后 致 颈 椎 不 稳 者 4 椎 体 前 缘 骨 赘 压 迫 食 道 有 严 重 症 状 者
( 二 ) 颈 前 路 手 术 术 前 准 备 1 术 前 常 规 准 备, 需 重 视 凝 血 机 能 的 检 查, 严 防 因 凝 血 机 能 障 碍 所 致 颈 部 血 肿 压 迫 气 道 产 生 窒 息 2 体 位 的 训 练 : 患 者 仰 卧, 两 肩 胛 间 垫 一 薄 枕, 使 颈 椎 呈 中 立 位 略 后 伸, 持 续 卧 床 3-4 小 时, 练 习 5-7 天 同 时, 行 气 管 推 移 训 练, 以 适 应 手 术 对 气 管 的 牵 拉
3 术 前 需 禁 烟, 将 慢 性 气 管 炎 治 愈, 以 减 少 术 后 排 痰 困 难 所 致 的 危 险 4 床 上 训 练 大 小 便
颈 后 路 手 术 ( 一 ) 后 路 手 术 的 目 的 1 扩 大 椎 管 2 解 除 脊 髓 压 迫, 同 时 尽 量 减 少 颈 椎 后 部 结 构 的 损 伤
( 二 ) 后 路 手 术 的 指 征 1 发 育 性 椎 管 狭 窄 症 患 者, 即 椎 管 中 矢 径 比 椎 体 中 矢 径 值 小 于 0.75 2 多 节 段 受 压 的 病 例 即 有 3-4 节 椎 间 盘 退 变 突 出 时 一 般 扩 大 范 围 在 C3-7 7, 如 T1-3 需 扩 大 时, 也 可 一 次 完 成 3 脊 髓 前 后 方 均 受 压 的 病 例
发 育 性 椎 管 狭 窄 多 间 隙 间 盘 突 出
( 三 ) 后 路 手 术 的 方 法 1 全 椎 板 切 除 椎 管 减 压 术 2 半 椎 板 切 除 对 侧 潜 行 减 压 术 3 单 开 门 或 双 开 门 椎 管 扩 大 减 压 术
朱 X, 酒 后 跌 伤 后 出 现 不 全 瘫
连 续 性 的 后 纵 韧 带 骨 化 (OPLL)
术 后 三 月, 病 人 生 活 完 全 自 理
半 椎 板 切 除 术 后 2 年
颈 椎 单 开 门 术 后
( 四 ) 后 路 手 术 的 术 前 准 备 1 术 前 常 规 准 备, 需 重 视 凝 血 机 能 的 检 查, 严 防 因 凝 血 机 能 障 碍 所 致 颈 部 血 肿 压 迫 脊 髓 2 体 位 的 训 练 : 患 者 俯 卧 位, 胸 部 垫 一 棉 被, 头 部 屈 曲 后 使 颈 部 与 床 面 相 平, 双 手 放 于 躯 体 两 侧 后 面, 持 续 卧 床 3-4 小 时, 练 习 5-7 天
3 床 上 训 练 大 小 便 4 术 前 剃 头 导 尿, 如 采 用 全 麻, 则 需 灌 肠
( 三 ) 脊 髓 型 的 手 术 指 征 原 则 上 脊 髓 型 颈 椎 病 一 旦 确 立 诊 断 而 又 无 手 术 禁 忌 症 者, 则 尽 早 手 术 治 疗
( 四 ) 神 经 根 型 的 手 术 指 征 原 则 上 以 非 手 术 治 疗 为 主, 以 下 情 况 可 考 虑 手 术 治 疗 : (1) 正 规 非 手 术 治 疗 3-6 个 月 以 上 无 效 且 症 状 重, 影 响 正 常 生 活 或 工 作 者 (2)) 由 于 神 经 根 病 损 导 致 相 应 肌 肉 进 行 性 萎 缩 者 (3)) 急 性 剧 烈 疼 痛, 影 响 睡 眠 与 正 常 生 活 者
( 五 ) 椎 动 脉 型 当 颈 性 眩 晕 有 猝 倒 症 状, 经 非 手 术 治 疗 无 效, 且 颈 交 感 神 经 封 闭 或 高 位 硬 膜 外 封 闭 有 效 者 可 考 虑 手 术
附 : 日 本 骨 科 学 会 颈 脊 髓 功 能 十 七 分 法 评 分 标 准 ( 一 ) 上 肢 运 动 功 能 (4( 分 ) 0 分 : 自 己 不 能 持 筷 或 用 勺 进 餐 1 分 : 能 持 勺, 但 不 能 持 筷 2 分 : 虽 手 不 灵 活, 但 能 持 筷 3 分 : 能 持 筷 及 一 般 家 务 劳 动, 但 手 笨 拙 4 分 : 正 常
( 二 ) 下 肢 运 动 功 能 (4( 分 ) 0 分 : 不 能 行 走 1 分 : 即 使 在 平 地 行 走 也 需 用 支 持 物 2 分 : 在 平 路 行 走 可 不 用 支 持 物, 但 上 楼 时 需 用 3 分 : 平 地 或 上 楼 行 走 时 均 不 用 支 持, 但 下 肢 不 灵 活 4 分 : 正 常
( 三 ) 感 觉 (6( 分 ) A 上 肢 0 分 : 有 明 显 感 觉 障 碍 1 分 : 有 轻 度 感 觉 障 碍 或 麻 木 2 分 : 正 常 B 下 肢 与 上 肢 评 分 相 同 C 躯 干 与 上 肢 评 分 相 同
( 四 ) 膀 胱 功 能 3 分 0 分 : 尿 潴 留 1 分 : 高 度 排 尿 困 难, 尿 费 力, 尿 失 禁 或 淋 漓 2 分 : 轻 度 排 尿 困 难 尿 频 尿 踌 躇 3 分 : 正 常 术 后 改 善 率 = 术 后 总 分 术 后 总 分 术 前 总 分 17 分 术 前 总 分 术 前 总 分 Ⅹ100%
颈 椎 管 测 量 测 量 椎 管 矢 状 径 椎 体 矢 状 径 椎 管 与 椎 体 矢 状 径 之 比 值 部 位 发 育 性 退 变 性 发 育 性 退 变 性 C2 C3 C4 C5 C6 C7
謝 謝