中 国 防 痨 杂 志 年 月 第 卷 第 期!"#$%&'#"#$'&' 专 家 笔 谈 抗 结 核 药 物 所 致 肝 损 伤 相 关 危 险 因 素 及 临 床 处 置 对 策 雷 建 平 吴 雪 琼 张 文 宏 摘 要 抗 结 核 治 疗 中 药 物 性 肝 损 伤 较 为 常 见 其 发 生 原 因 复 杂 多 样 应 熟 悉 相 关 危 险 因 素 完 善 实 验 室 检 查 发 现 手 段 探 讨 合 理 的 调 整 抗 结 核 治 疗 护 肝 治 疗 及 停 药 措 施 努 力 实 现 治 疗 和 管 理 措 施 与 时 俱 进 关 键 词 肝 炎 中 毒 性 抗 结 核 药 危 险 因 素!"#$$!"# $% &'#% &#%( $%)*+%,,---. %#)!"#$%!'33,$!9,!%#,#$;!$3%''. )3%'#),,#$3#$#)3'.3 $3-:)%'$33'!,"#-'8#)"'$)'$#))' #',33'!,"#$'#,'$# #$#)3')"# ),;!3# ':)!"#$%!'33 $#)##$):'$ ##$$'#%3), ##)3!$#':3')!"#$%!'33 #,%#6)-# ##)3!$#':!"#$%!'33$#)# ),))9## '-##)%#8 ##3 &#'/#)3'%!"#$%!)$)9#3+3-:)%'$3 药 物 性 肝 损 伤 是 由 药 物 或 其 代 谢 产 物 引 起 的 肝 功 能 检 测 异 常 属 于 药 物 引 起 的 肝 脏 毒 性 不 包 括 非 药 物 成 分 引 起 的 肝 脏 损 伤 是 抗 结 核 治 疗 中 的 常 见 问 题 临 床 表 现 多 变 以 乏 力 纳 差 尿 黄 恶 心 及 右 上 腹 不 适 为 主 部 分 可 出 现 黄 疸 在 美 国 药 物 性 肝 损 伤 患 者 占 住 院 患 者 的 为 引 起 急 性 肝 衰 竭 并 导 致 死 亡 的 第 一 位 因 素 同 时 也 是 常 见 的 上 市 后 药 品 退 出 市 场 应 用 的 原 因 之 一 国 内 文 献 报 道 接 受 抗 结 核 治 疗 者 发 生 可 逆 性 中 度 转 氨 酶 升 高 者 占 有 学 者 对! 年 近 年 文 献 报 道 的 抗 结 核 药 物 所 致 不 良 反 应 发 生 率 进 行 了 统 计 平 均 达 其 中 肝 损 伤 发 生 率 为 抗 结 核 治 疗 中 药 物 性 肝 损 伤 的 诊 治 目 前 尚 缺 乏 临 床 诊 治 指 南 和 专 家 共 识 这 既 是 临 床 工 作 者 的 迫 切 需 要 也 是 业 界 亟 需 共 同 努 力 解 决 的 问 题 作 者 单 位 江 西 省 胸 科 医 院 雷 建 平 解 放 军 第 三 九 医 院 全 军 结 核 病 研 究 所 吴 雪 琼 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 感 染 科 张 文 宏 抗 结 核 药 物 肝 损 伤 的 类 型 抗 结 核 药 物 所 致 肝 损 伤 的 机 制 大 致 分 为 中 毒 性 和 免 疫 性 两 方 面 中 毒 性 肝 损 伤 机 制 干 扰 肝 细 胞 内 代 谢 过 程 导 致 转 氨 酶 升 高 肝 内 胆 汁 淤 积 肝 细 胞 脂 肪 变 性 和 坏 死 通 过 损 伤 肝 细 胞 基 本 结 构 破 坏 肝 细 胞 最 终 导 致 肝 细 胞 坏 死 中 毒 性 肝 损 伤 的 发 生 与 药 物 种 类 和 用 药 剂 量 密 切 相 关 免 疫 性 肝 损 伤 机 制 型 超 敏 反 应 在 肝 内 形 成 抗 原 抗 体 复 合 物 在 补 体 的 参 与 下 引 发 破 坏 肝 细 胞 和 肝 内 毛 细 胆 管 细 胞 的 超 敏 反 应 型 超 敏 反 应 可 形 成 针 对 携 带 靶 抗 原 的 肝 细 胞 的 溶 细 胞 效 应 慢 性 乙 型 肝 炎 简 称 乙 肝 患 者 接 受 抗 结 核 治 疗 时 抗 结 核 药 物 的 肝 损 伤 作 用 有 可 能 降 低 肝 组 织 对 乙 肝 病 毒 复 制 的 免 疫 控 制 激 发 乙 肝 暴 发 免 疫 力 低 下 或 自 身 免 疫 缺 陷 者 的 肝 损 伤 如 淤 胆 性 肝 炎 临 床 上 还 可 遇 到 多 型 超 敏 反 应 重 叠 的 情 况 此 种 肝 损 伤 的 发 生 与 用 药 剂 量 无 密 切 关 系 抗 结 核 治 疗 肝 损 伤 相 关 危 险 因 素 一 抗 结 核 治 疗 中 引 起 肝 损 伤 的 的 药 物 相 关 危 险 因 素 与 药 物 本 身 的 体 内 代 谢 特 点 相 关 主 要 在 肝 内 代 谢 的 药 物 更 容 易 引 发 肝 损 伤 脂 溶 性 影 响 药 物 的 亲 和 细 胞 类 型 血 浆 蛋 白 结 合 程 度 影 响 游 离 药 物 浓 度 多 种 抗 结 核 药 物 的 联 合 使 用 或 药 物 使 用 剂 量 过 大 一 药 物 种 类 不 同 药 物 的 肝 毒 性 不 一 样 与 其 在 肝 内 的 聚 集 浓 度 在 肝 内 代 谢 的 方 式 和 程 度 等 多 种 因 素 相 关 利 福 霉 素 类 利 福 霉 素 类 药 物 中 以 利 福 平 +(1 对 肝 脏 的 不 良 反 应 最 大 +(1 主 要 经 胆 汁 排 泄 其 胆 汁 中 的 浓 度 可 为 血 浆 的 倍 主 要 干 扰 胆 红 素 和 葡 萄 糖 醛 酸 结 合 及 排 泄 导 致 血 非 结 合 型 胆 红 素 又 称 间 接 胆 红 素 或 游 离 胆 红 素 增 高 黄 疸 和 排 泄 色 素 功 能 受 损 使 用 +(1 发 生 黄 疸 的 比 例 是 其 他 抗 结 核 药 物 引 起 黄 疸 合 计 比 例 的 倍 以 上 异 烟 肼.&/ 在 肝 内 通 过 & 乙 酰 转 移 酶 作 用 与 乙 酰 基 结 合 成 乙 酰 化 异 烟 肼 随 后 在 肝 内 被 水 解 为 毒 性 较 强 的 乙 酰 肼 后 者 通 过 肝 细 胞 内 微 粒 体 酶 转 变 成 反 应 介 质 再 与 细 胞 蛋 白 结 合 导 致 肝 细 胞 变 性 和 坏 死 代 谢 过 程 中 生 成 低 分 子 自 由 基 也 可 诱 导 脂 质 过 氧 化 反 应 引 起 药 物 性 肝 炎 在 +(1 问 世 之 前.&/ 的 成 人 用 量 是 每 天 9-9 不 良 反 应 的 发 生 率 高 现 在 成 人 用 量 为 每 天 9-9 不 良 反 应 的 发 生 率 极 低 几 乎 不 会 引 起 肝 损 伤
中 国 防 痨 杂 志 年 月 第 卷 第 期!"#$%&'#"#$'&' 目 前 的.&/ 使 用 说 明 书 上 建 议 最 高 用 量 不 超 过 9, 是 不 恰 当 的 这 将 是 造 成 低 剂 量 用 药 过 程 中 诱 导 耐 药 产 生 的 重 要 原 因 吡 嗪 酰 胺 通 过 影 响 蛋 白 质 合 成 等 环 节 使 肝 细 胞 胞 质 膜 或 亚 微 细 胞 器 受 损 导 致 细 胞 膜 的 完 整 性 丧 失 进 而 肝 细 胞 发 生 变 性 和 坏 死 乙 胺 丁 醇 约 在 肝 脏 代 谢 常 见 视 神 经 损 伤 如 球 后 视 神 经 炎 视 神 经 中 心 纤 维 损 伤 与 乙 硫 异 烟 胺 合 用 可 增 加 黄 疸 性 肝 炎 等 并 发 症 喹 诺 酮 类 主 要 通 过 肾 脏 代 谢 环 丙 沙 星 肝 功 能 异 常 发 生 率 为 多 为 一 过 性 生 化 指 标 升 高 如 天 门 冬 氨 酸 转 氨 酶 0 丙 氨 酸 转 氨 酶 谷 氨 酰 转 肽 酶 44 总 胆 红 素 升 高 等 诺 氟 沙 星 肝 损 伤 发 生 率 为 左 氧 氟 沙 星 长 期 应 用 的 患 者 肝 损 伤 的 发 生 率 有 增 加 尚 未 有 具 体 的 数 据 报 告 拜 耳 公 司 说 明 书 中 指 出 莫 西 沙 星 禁 用 于 肝 功 能 受 损,1!9 级 和 转 氨 酶 比 正 常 值 上 限 高 倍 以 上 的 患 者 拜 耳 公 司 警 告 莫 西 沙 星 导 致 严 重 肝 损 害 和 皮 肤 反 应 2 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 总 局 药 物 警 戒 快 讯 8883,)9'%50 加 拿 大 卫 生 部 对 莫 西 沙 星 的 安 全 性 进 行 了 评 价 表 明 莫 西 沙 星 可 能 导 致 罕 见 但 可 致 命 的 肝 损 伤 风 险 包 括 肝 衰 竭 年 月 日 加 拿 大 卫 生 部 发 布 有 关 修 改 处 方 类 抗 菌 药 莫 西 沙 星 药 品 说 明 书 的 通 知 增 加 了 该 药 品 会 导 致 罕 见 的 严 重 肝 损 伤 风 险 这 一 重 要 安 全 信 息 加 拿 大 修 订 说 明 书 警 示 莫 西 沙 星 严 重 肝 损 伤 风 险 2 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 总 局 药 物 警 戒 快 讯 8883,)9'%50" 氨 基 糖 苷 类 在 人 体 内 不 代 谢 灭 活 约 的 药 物 以 原 形 经 肾 小 管 滤 过 排 出 极 少 引 起 肝 脏 不 良 反 应 对 氨 基 水 杨 酸 10 在 肝 中 代 谢 以 上 经 乙 酰 化 成 为 无 活 性 代 谢 物 给 药 后 在 内 经 肾 小 球 滤 过 和 肾 小 管 分 泌 迅 速 排 出 以 原 形 经 肾 排 出 为 代 谢 物 10 有 效 地 延 缓 和 阻 滞.&/ 在 体 内 的 乙 酰 化 过 程 可 能 影 响 +(1 的 吸 收 可 干 扰 肝 内 凝 血 酶 原 的 合 成 造 成 出 血 倾 向 停 药 后 可 恢 复 使 用 10 约 有 可 发 生 超 敏 反 应 其 中 有 转 氨 酶 升 高 对 氨 基 水 杨 酸 异 烟 肼.&/ 与 10 的 化 学 合 成 物 本 品 的 抗 结 核 疗 效 显 著 优 于.&/ 抗 结 核 效 力 约 为.&/ 的 倍 9-9, 的 治 疗 效 果 显 著 优 于.&/ 9-9, 109-9, 的 物 理 混 合 可 增 强 甲 氨 蝶 呤 乙 硫 异 烟 胺 的 不 良 反 应 其 对 肝 脏 的 不 良 反 应 作 用 远 低 于 常 规 用 量 的 的.&/ 或 10 丙 硫 异 烟 胺 主 要 在 肝 内 代 谢 经 肾 排 泄 为 原 形 为 有 活 性 代 谢 物 其 余 均 为 无 活 性 代 谢 产 物 与.&/ 及 其 他 抗 结 核 药 合 用 时 可 延 缓 耐 药 菌 株 的 产 生 但 同 时 也 可 能 加 重 其 不 良 反 应 二 药 物 剂 量 药 物 引 起 肝 损 伤 与 血 药 浓 度 直 接 相 关 更 与 药 物 的 游 离 浓 度 有 关 与 药 物 在 肝 内 的 浓 度 相 关 三 药 物 的 联 合 使 用 5/ 推 荐 的 标 准 短 程 化 疗 方 案 中 联 用 +(1.&/ 吡 嗪 酰 胺 等 在 肝 损 伤 等 不 良 反 应 方 面 有 协 同 效 应 与 其 他 对 肝 脏 有 不 良 反 应 的 药 物 如 大 环 内 酯 类 抗 菌 药 物 合 用 将 增 加 肝 脏 不 良 反 应 的 发 生 率.&/ 类 与 乙 酰 氨 基 酚 扑 热 息 痛 合 用 可 诱 导 <1 酶 活 性 增 强 生 成 有 毒 代 谢 产 物 & 乙 酰 1 氨 基 苯 唑 醌 亚 胺 +(1 与 乙 酰 氨 基 酚 合 用 可 诱 导 产 生 <1<1 在 肝 脏 微 粒 体 内 使 乙 酰 氨 基 酚 转 化 为 对 肝 脏 毒 性 很 强 的 & 乙 酰 1 氨 基 苯 唑 酮 合 并 使 用 其 他 主 要 在 肝 内 代 谢 或 影 响 肝 脏 代 谢 的 药 物 如 大 环 内 酯 类 抗 生 素 地 西 泮 安 定 巴 比 妥 等 对 女 性 影 响 更 明 显 四 药 物 过 敏 性 肝 损 伤 相 关 危 险 因 素 不 同 药 物 的 变 应 原 性 不 同 尚 未 见 抗 结 核 药 物 本 身 作 为 变 应 原 直 接 引 发 过 敏 性 肝 损 伤 的 报 告 间 断 使 用 +(1 的 患 者 +(1 结 合 在 血 浆 大 分 子 上 形 成 复 合 抗 原 促 使 抗 +(1 抗 体 产 生 这 种 抗 原 抗 体 复 合 物 形 成 后 当 +(1 一 次 较 大 剂 量 使 血 中 药 物 浓 度 骤 然 升 高 而 +(1 抗 体 相 对 较 少 时 可 引 起 一 系 列 免 疫 损 伤 只 有 抗 原 略 多 于 抗 体 的 情 况 下 才 产 生 中 等 可 溶 性 免 疫 复 合 物 累 及 肝 脏 功 能 受 损 或 直 接 损 伤 肝 细 胞 过 敏 反 应 的 泛 化 反 应 在 抗 结 核 治 疗 中 有 的 过 敏 反 应 的 始 动 因 子 不 是 抗 结 核 药 物 而 是 因 进 食 某 种 过 敏 性 食 物 或 其 他 曾 引 发 过 敏 的 药 物 由 过 敏 食 物 或 其 他 药 物 引 发 过 敏 反 应 由 于 泛 化 反 应 引 发 同 时 在 使 用 的 抗 结 核 药 物 的 过 敏 反 应 与 患 者 过 敏 体 质 相 关 主 要 与 抗 结 核 药 物 过 敏 有 关 与 免 疫 增 强 剂 的 使 用 不 合 理 有 关 过 敏 性 肝 损 伤 主 要 发 生 于 型 超 敏 反 应 如 +(1 可 引 起 多 种 类 型 的 超 敏 反 应 在 大 剂 量 间 歇 用 药 的 患 者 中 大 多 数 在 血 清 中 可 检 测 到 抗 +(1 抗 体 其 形 成 的 抗 原 抗 体 复 合 物 可 引 发 型 超 敏 反 应 造 成 肝 细 胞 损 伤 型 超 敏 反 应 也 可 导 致 肝 细 胞 损 伤 过 敏 性 肝 损 伤 也 可 并 发 于 型 超 敏 反 应 最 常 引 起 严 重 损 伤 甚 至 危 及 生 命 的 是 或 型 超 敏 反 应 尤 其 以 型 超 敏 反 应 溶 血 细 胞 包 括 红 细 胞 血 小 板 白 细 胞 对 生 命 威 胁 最 大 重 症 型 和 型 超 敏 反 应 可 引 发 急 性 肝 坏 死 急 性 肝 衰 竭 肝 内 胆 汁 淤 积 的 免 疫 学 研 究 提 示 药 物 性 肝 内 胆 汁 淤 滞 与 包 括 微 丝 系 统 在 内 的 肝 细 胞 骨 架 受 损 有 关 细 胞 骨 架 的 受 损 造 成 胆 汁 排 泄 系 统 结 构 发 生 障 碍 胆 汁 不 能 顺 利 排 泄 出 现 胆 汁 淤 积 二 患 者 因 素 一 先 天 性 肝 药 酶 因 素 许 多 基 础 研 究 提 示 & 乙 酰 基 转 移 酶 细 胞 色 素 氧 化 酶 谷 胱 甘 肽 转 移 酶 肝 细 胞 内 微 粒 体 酶 等 缺 陷 可 影 响 药 物 代 谢 二 患 者 自 身 免 疫 条 件 过 敏 体 质 自 身 免 疫 病 或 潜 在 自 身 免 疫 缺 陷 者 更 容 易
中 国 防 痨 杂 志 年 月 第 卷 第 期!"#$%&'#"#$'&' 发 生 过 敏 性 或 免 疫 缺 陷 性 肝 损 伤 三 老 年 患 者 一 般 都 存 在 器 官 老 化 的 问 题 器 官 老 化 导 致 肝 脏 和 或 肾 上 腺 皮 质 代 偿 能 力 下 降 四 生 活 习 惯 不 良 生 活 习 惯 如 嗜 酒 引 起 酒 精 中 毒 性 慢 性 肝 病 导 致 肝 脏 代 偿 能 力 下 降 或 已 存 在 潜 伏 性 肝 损 伤 五 基 础 疾 病 常 见 肝 脏 基 础 疾 病 慢 性 肝 病 的 原 因 很 多 有 病 毒 性 肝 炎 酒 精 中 毒 胆 汁 淤 滞 循 环 障 碍 慢 性 心 衰 缩 窄 性 心 包 炎 其 他 影 响 血 液 循 环 的 慢 性 心 脏 疾 病 免 疫 紊 乱 代 谢 紊 乱 工 业 毒 物 或 药 物 营 养 障 碍 血 吸 虫 病 性 肝 纤 维 化 原 因 不 明 的 隐 源 性 肝 硬 化 等 慢 性 肝 炎 主 要 为 乙 肝 和 丙 型 肝 炎 简 称 丙 肝! 年 在 黑 龙 江 河 北 河 南 湖 南 上 海 五 个 省 市 调 查 报 告 慢 性 肝 炎 患 病 率 为 万 与 病 毒 性 肝 炎 有 关 的 肝 病 死 亡 包 括 肝 癌 标 化 率 为 万 病 毒 性 肝 炎 或 肝 炎 病 毒 携 带 者 大 多 已 经 存 在 不 同 程 度 的 或 隐 性 的 肝 损 伤 抗 结 核 药 物 的 使 用 对 肝 细 胞 的 不 良 反 应 还 可 能 激 发 病 毒 性 肝 炎 大 多 为 乙 肝 的 暴 发 和 进 展 合 并 病 毒 性 肝 炎 或 携 带 肝 炎 病 毒 是 抗 结 核 治 疗 中 的 重 要 危 险 因 素 酒 精 中 毒 性 慢 性 肝 病 我 国 常 见 的 肝 脏 疾 病 之 一 严 重 危 害 人 民 健 康 世 纪 年 代 至 年 代 嗜 酒 者 在 一 般 人 群 中 的 比 例 从 升 至 世 纪 初 中 国 南 方 及 中 西 部 省 份 流 行 病 学 调 查 显 示 饮 酒 人 群 增 至 成 人 群 体 酒 精 性 肝 病 患 病 率 为 酒 精 性 肝 病 占 同 期 肝 病 住 院 患 者 的 比 例 从 年 的 增 至 年 的 欧 美 国 家 因 酒 精 性 肝 病 引 起 的 肝 硬 化 占 肝 硬 化 总 数 的 我 国 酒 精 性 肝 硬 化 在 肝 硬 化 的 病 因 构 成 比 从 年 的 上 升 到 年 的 酒 精 所 致 的 肝 脏 损 伤 已 经 在 中 国 成 为 一 个 不 可 忽 视 的 问 题 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 病 &( 成 人 &( 患 病 率 介 于 是 一 种 与 胰 岛 素 抵 抗 3!$#33)%#.+ 和 遗 传 易 感 密 切 相 关 的 代 谢 应 激 性 肝 脏 损 伤 其 病 理 学 改 变 与 酒 精 性 肝 病 相 似 但 患 者 无 过 量 饮 酒 史 疾 病 谱 包 括 非 酒 精 性 单 纯 性 脂 肪 肝 &( 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 炎 &0/ 及 其 相 关 肝 硬 化 和 肝 细 胞 癌 &( 是 欧 美 等 西 方 发 达 国 家 肝 功 能 酶 学 异 常 和 慢 性 肝 病 最 常 见 的 原 因 普 通 成 人 &( 患 病 率 为 其 中 &0/ 和 肝 硬 化 分 别 占 和 肥 胖 症 患 者 &( 患 病 率 为 &0/ 为 肝 硬 化 为 型 糖 尿 病 和 高 脂 血 症 患 者 &( 患 病 率 分 别 为 和 随 着 肥 胖 症 和 代 谢 综 合 征 在 全 球 的 流 行 近 年 亚 洲 国 家 &( 增 长 迅 速 且 呈 低 龄 化 发 病 趋 势 中 国 的 上 海 广 州 和 香 港 等 发 达 地 区 成 人 &( 患 病 率 在 左 右 代 谢 紊 乱 性 慢 性 肝 病 体 内 对 某 种 物 质 新 陈 代 谢 不 良 所 导 致 的 肝 病 如 甲 状 腺 功 能 亢 进 简 称 甲 亢 糖 尿 病 患 者 等 甲 亢 患 者 中 甲 亢 性 肝 病 的 发 生 率 为 随 着 年 龄 的 增 长 而 增 长 糖 尿 病 并 发 肝 硬 化 的 发 生 率 从 不 等 自 身 免 疫 性 肝 炎 )!'!##)3./ 是 一 种 由 自 身 免 疫 介 导 的 肝 脏 慢 性 炎 症 损 伤 性 疾 病 与 其 他 病 因 引 起 的 慢 性 肝 炎 相 比 自 身 免 疫 性 肝 炎 相 对 少 见 在 北 欧 自 身 免 疫 性 肝 炎 的 年 发 病 率 为 万 年 流 行 率 为 万 亚 洲 地 区 尚 缺 乏 本 病 的 流 行 病 学 数 据 但 近 年 诊 断./ 的 患 者 数 量 明 显 增 多 其 他 慢 性 肝 病 循 环 障 碍 性 肝 病 胆 汁 淤 积 工 业 毒 物 或 药 物 营 养 不 良 血 吸 虫 肝 病 原 因 不 明 的 隐 源 性 肝 硬 化 等 尚 缺 乏 流 行 病 学 相 关 资 料 严 重 结 核 病 合 并 其 他 严 重 的 全 身 性 疾 病 这 些 均 可 影 响 肝 脏 解 毒 功 能 易 出 现 抗 结 核 药 物 肝 损 伤 低 蛋 白 血 症 及 营 养 不 良 低 蛋 白 血 症 不 仅 反 映 肝 脏 合 成 蛋 白 质 的 能 力 下 降 低 蛋 白 血 症 和 低 血 红 蛋 白 均 可 导 致 游 离 药 物 浓 度 升 高 增 加 肝 毒 性 的 发 生 机 率 内 分 泌 疾 病 如 肾 上 腺 皮 质 功 能 下 降 女 性 内 分 泌 改 变 期 等 可 导 致 肝 组 织 抗 感 染 抗 超 敏 反 应 和 抗 毒 性 反 应 能 力 降 低 三 医 护 及 管 理 因 素 由 于 部 分 医 护 人 员 的 知 识 局 限 对 肝 损 伤 相 关 危 险 因 素 应 检 查 项 目 诊 断 和 防 范 方 法 缺 乏 了 解 或 不 了 解 由 于 部 分 医 护 人 员 不 能 正 确 地 把 握 降 低 医 疗 费 用 和 合 理 检 查 的 尺 度 放 弃 了 必 要 的 检 测 和 监 测 由 于 部 分 医 护 人 员 对 规 范 化 治 疗 的 概 念 存 在 认 识 误 区 不 知 道 必 须 遵 循 一 般 和 个 体 化 相 结 合 的 原 则 片 面 地 将 一 般 原 则 当 作 规 范 化 原 则 未 能 及 时 发 现 和 治 疗 肝 脏 基 础 疾 病 和 全 身 性 疾 病 免 疫 调 节 剂 的 不 合 理 使 用 四 防 控 策 略 上 的 原 因 防 治 策 略 在 与 时 俱 进 上 还 存 在 差 距 防 治 策 略 中 缺 乏 控 制 抗 结 核 药 物 不 良 反 应 的 内 容 目 前 国 家 结 核 病 防 治 策 略 主 要 是 依 据 世 界 卫 生 组 织 的 发 展 中 国 家 的 结 核 病 防 治 策 略 其 目 标 是 用 有 限 的 资 源 控 制 结 核 病 传 染 源 主 要 治 疗 和 管 理 排 菌 患 者 并 治 愈 尽 可 能 多 的 患 者 但 药 物 不 良 反 应 常 会 影 响 防 治 策 略 的 实 施 效 果 因 此 防 治 策 略 中 应 重 视 抗 结 核 药 物 不 良 反 应 的 控 制 对 使 用 抗 结 核 药 物 之 前 的 检 查 项 目 和 治 疗 中 的 应 监 测 项 目 缺 乏 规 范 指 导 从 前 述 肝 损 伤 危 险 因 素 分 析 可 以 看 出 许 多 临 床 检 测 项 目 应 列 入 监 测 管 理 范 畴 目 前 我 国 结 核 病 防 治 指 南 中 未 将 抗 结 核 治 疗 前 和 治 疗 中 药 物 性 肝 损 伤 列 入 监 测 内 容 临 床 工 作 者 缺 乏 指 南 的 指 导 肝 脏 功 能 监 测 项 目 开 展 主 要 取 决 于 医 生 的 临 床 经 验 这 就 给 抗 结 核 治 疗 可 能 发 生 的 不 良 反 应 留 下 了 隐 患 对 医 务 人 员 培 训 不 足 以 致 许 多 医 务 人 员 特 别 是 基 层 医 务 人 员 对 于 结 核 病 治 疗 中 肝 损 伤 的 危 险 因 素 认 识 不 足 对 肝 功 能 的 判 断 及 分 级 标 准 认 识 不 够 组 合 药 问 题 对 当 前 规 范 化 的 概 念 有 必 要 重 新 认 识 其 实 对 任 何 一 个 患 者 的 治 疗 都 存 在 一 个 一 般 原 则 和 个 体 化 原 则 相 结 合 的 问 题 一 般 原 则 和 个 体 化 原 则 相 结 合 才 是 较 为 完 整 的 规 范 化 我 国 广 大 群 众 愚 昧 无 知 的 文 盲 时 代 已 经 过 去 无 医 保 的 时 代 已 经 过 去 法 盲 时 代 已 经 过 去 组 合 药 制 剂 是 我 国 经 济 发 展 特 殊 时 期 的 特 殊 产 物 就 现 前 复 杂 的 结 核 病 防 治 环 境 来 看
中 国 防 痨 杂 志 年 月 第 卷 第 期!"#$%&'#"#$'&' 已 不 利 于 采 取 个 体 化 治 疗 和 防 止 不 良 反 应 的 发 生 五 还 没 有 针 对 抗 结 核 治 疗 中 药 物 不 良 反 应 的 补 偿 机 制 在 结 核 病 治 疗 中 一 旦 发 生 不 良 反 应 或 死 亡 患 者 常 令 结 核 病 防 治 机 构 陷 入 医 疗 纠 纷 影 响 到 国 家 结 核 病 防 治 规 划 的 落 实 对 肝 损 伤 判 断 及 分 级 标 准 的 认 识 一 药 物 性 肝 损 伤 的 判 断 标 准 目 前 临 床 上 使 用 的 药 物 性 肝 损 伤 的 判 断 标 准 仍 然 是 年 欧 洲 和 美 国 专 家 巴 黎 国 际 共 识 会 议 对 药 物 性 肝 损 伤 达 成 的 巴 黎 共 识 将 肝 损 伤 定 义 为 血 清 或 结 合 胆 红 素 水 平 升 高 至 正 常 上 限 值 7& 的 倍 以 上 或 0 碱 性 磷 酸 酶 )-)#'3))3#1 和 总 胆 红 素 水 平 同 时 升 高 且 其 中 项 指 标 高 于 =7& 上 述 指 标 增 高 在 = 7& 以 内 的 称 之 为 肝 功 能 检 查 异 常 根 据 酶 学 指 标 将 药 物 性 肝 损 伤 分 为 肝 细 胞 损 伤 型 胆 汁 淤 积 型 混 合 型 种 肝 细 胞 损 伤 型 =7& 且 活 动 度 1 活 动 度 比 值 等 于 或 超 过 活 动 度 > 实 际 值 = 7&1 活 动 度 >1 实 际 值 1=7& 二 肝 损 伤 的 分 级 标 准 关 于 肝 损 伤 的 分 级 标 准 至 今 尚 不 统 一 目 前 目 前 国 际 上 用 于 诊 断 药 物 性 肝 炎 的 常 用 诊 断 标 准 表 如 6)$) 评 分 表 年 改 良 的 )) 评 分 表 日 本 8 诊 断 标 准 等 在 国 内 基 本 上 没 有 被 应 用 不 同 学 者 分 别 将 检 测 值 =7&=7&=7& 作 为 重 度 肝 损 伤 的 标 准 虽 然 不 同 文 献 对 抗 结 核 药 物 引 起 肝 损 害 的 定 义 不 尽 相 同 但 '3) 等 指 出 比 较 受 认 同 的 定 义 是 在 抗 结 核 药 物 治 疗 中 无 肝 炎 症 状 的 患 者 升 高 至 正 常 上 限 值 的 倍 以 上 或 有 肝 炎 症 状 的 患 者 升 高 至 正 常 上 限 的 倍 或 者 胆 红 素 升 高 至 正 常 上 限 的 倍 以 上 同 时 需 要 除 外 病 毒 性 肝 炎 自 身 免 疫 性 肝 炎 和 其 他 原 因 引 起 的 肝 损 伤 其 严 重 程 度 可 以 是 无 症 状 的 轻 度 肝 转 氨 酶 升 高 重 症 者 可 以 出 现 急 性 肝 衰 竭 三 肝 衰 竭 的 判 断 标 准 年 中 华 医 学 会 感 染 病 学 分 会 肝 衰 竭 与 人 工 肝 学 组 中 华 医 学 会 肝 病 学 分 会 重 型 肝 病 与 人 工 肝 学 组 制 定 的 肝 衰 竭 诊 疗 指 南 对 肝 衰 竭 的 定 义 为 多 种 因 素 引 起 的 严 重 肝 脏 损 伤 导 致 其 合 成 解 毒 排 泄 和 生 物 转 化 等 功 能 发 生 严 重 障 碍 或 失 代 偿 出 现 以 凝 血 机 制 障 碍 和 黄 疸 肝 性 脑 病 腹 腔 积 液 等 为 主 要 表 现 的 一 组 临 床 症 候 群 其 中 急 性 起 病 周 以 内 出 现 以 度 以 上 肝 性 脑 病 为 特 征 的 肝 衰 竭 为 急 性 肝 衰 竭 起 病 较 急, 至 周 出 现 肝 衰 竭 的 临 床 表 现 为 亚 急 性 肝 衰 竭 在 慢 性 肝 病 基 础 上 出 现 急 性 肝 功 能 失 代 偿 为 慢 加 急 性 亚 急 性 肝 衰 竭 在 肝 硬 化 基 础 上 出 现 慢 性 肝 功 能 失 代 偿 为 慢 性 肝 衰 竭 指 南 中 急 性 肝 衰 竭 的 诊 断 标 准 为 急 性 起 病 周 内 出 现 度 及 以 上 肝 性 脑 病 按 度 分 类 法 划 分 并 有 以 下 表 现 者 极 度 乏 力 并 有 明 显 厌 食 腹 胀 恶 心 呕 吐 等 严 重 消 化 道 症 状 短 期 内 黄 疸 进 行 性 加 深 出 血 倾 向 明 显 凝 血 酶 原 活 动 度 $'$'")%1 或 国 际 标 准 化 比 值.&+ 且 排 除 其 他 原 因 肝 脏 进 行 性 缩 小 亚 急 性 肝 衰 竭 和 慢 加 急 性 亚 急 性 肝 衰 竭 起 病 较 急 周 出 现 以 下 表 现 者 极 度 乏 力 并 有 明 显 的 消 化 道 症 状 黄 疸 迅 速 加 深 血 清 总 胆 红 素 大 于 正 常 值 上 限 倍 或 每 日 上 升 '=7& 伴 或 不 伴 有 肝 性 脑 病 出 血 倾 向 明 显 凝 血 酶 原 活 动 度 1 或.&+ 并 排 除 其 他 原 因 者 转 氨 酶 水 平 并 非 肝 衰 竭 的 判 断 标 准 应 对 或 控 制 相 关 危 险 因 素 的 决 策 思 考 针 对 前 述 抗 结 核 治 疗 中 肝 损 伤 的 危 险 因 素 包 括 药 物 因 素 患 者 因 素 医 务 人 员 因 素 防 治 策 略 因 素 的 分 析 提 出 以 下 决 策 思 考 建 议 一 在 抗 结 核 治 疗 之 前 必 须 排 查 肝 脏 基 础 疾 病 规 范 病 史 采 集 内 容 使 用 抗 结 核 药 物 前 应 当 全 面 询 问 患 者 的 肝 脏 基 础 疾 病 及 可 能 影 响 肝 脏 功 能 的 相 关 全 身 性 疾 病 包 括 饮 食 习 惯 饮 酒 史 各 型 肝 炎 史 特 别 是 乙 型 肝 炎 丙 型 肝 炎 病 史 及 其 潜 在 感 染 史 胆 管 疾 病 史 营 养 不 良 有 关 病 史 内 分 泌 及 代 谢 性 疾 病 史 引 发 肝 脏 病 变 的 寄 生 虫 接 触 史 及 发 病 史 中 毒 史 用 药 不 良 反 应 史 过 敏 史 及 过 敏 性 疾 病 家 族 史 是 否 有 便 秘 当 前 是 否 在 服 用 治 疗 其 他 疾 病 的 药 物 等 等 二 抗 结 核 治 疗 前 和 治 疗 中 应 规 范 检 测 和 监 测 的 实 验 室 及 相 关 辅 助 检 查 项 目 从 前 述 肝 损 伤 危 险 因 素 分 析 可 以 看 出 许 多 临 床 检 测 项 目 应 列 入 监 测 管 理 范 畴 我 国 结 核 病 防 治 指 南 中 应 将 抗 结 核 治 疗 前 和 治 疗 中 药 物 性 肝 损 伤 列 入 监 测 内 容 临 床 工 作 者 要 正 确 面 对 患 者 不 一 定 合 理 的 降 低 医 疗 费 用 要 求 的 压 力 坚 持 合 理 检 查 当 前 要 将 针 对 抗 结 核 治 疗 中 肝 损 伤 隐 患 的 检 测 项 目 全 面 普 及 开 展 还 是 不 现 实 的 但 应 逐 步 开 展 和 完 善 三 治 疗 前 应 检 测 肝 病 危 险 因 素 相 关 项 目 常 规 项 目 血 常 规 肝 功 能 包 括 转 氨 酶 胆 红 素 白 蛋 白 球 蛋 白 碱 性 磷 酸 酶 胆 碱 脂 酶 凝 血 酶 原 活 动 度 等 病 毒 性 肝 炎 特 别 是 乙 型 肝 炎 丙 型 肝 炎 等 肝 炎 抗 原 抗 体 检 查 慢 性 胆 管 疾 病 包 括 胰 胆 管 疾 病 检 查 脂 肪 肝 以 及 肝 硬 化 等 相 关 指 标 的 检 查 选 择 项 目 针 对 病 史 采 集 及 常 规 检 测 中 发 现 的 肝 病 危 险 因 素 进 行 相 应 的 检 查 病 毒 性 肝 炎 抗 原 阳 性 者 应 检 测 相 应 肝 炎 病 毒 的 病 毒 载 量 & 拷 贝 数 有 代 谢 性 疾 病 及 内 分 泌 疾 病 者 应 检 查 是 否 存 在 非 酒 精 性 脂 肪 肝 有 过 敏 反 应 史 或 过 敏 性 家 族 史 者 应 做 过 敏 体 质 和 过 敏 反 应 类 型 的 相 关 检 测 有 条 件 的 单 位 可 酌 情 开 展 免 疫 球 蛋.9.96.94.9 补 体 补 体 检 测 淋 巴 细 胞 亚 群 检 测 以 备 鉴 别 超 敏 反 应 及 判 断 超 敏 反 应 类 型 逐 步 创 造 条 件 开 展 肝 毒 性 相 关 的 药 物 代 谢 酶 基
中 国 防 痨 杂 志 年 月 第 卷 第 期!"#$%&'#"#$'&' 因 型 检 测 进 行 肝 毒 性 风 险 预 测 四 治 疗 中 应 监 测 项 目 常 规 项 目 肝 肾 功 能 血 常 规 选 择 项 目 有 病 毒 性 肝 炎 者 应 将 相 应 肝 炎 病 毒 抗 原 与 抗 体 病 毒 载 量 列 入 治 疗 中 的 监 测 内 容 酌 情 开 展 已 存 在 的 全 身 性 疾 病 的 监 测 有 条 件 的 单 位 应 酌 情 开 展 抗 结 核 药 物 的 血 药 浓 度 检 测 凝 血 酶 原 活 动 度 检 测 出 现 超 敏 反 应 者 检 测 免 疫 球 蛋.9.96.94.9 补 体 补 体 以 及 淋 巴 细 胞 亚 群 检 测 等 五 规 范 治 疗 中 应 监 测 项 目 的 检 测 时 间 间 隔 有 肝 脏 基 础 疾 病 者 治 疗 开 始 阶 段 宜 周 复 查 一 次 肝 肾 功 能 血 常 规 经 个 月 监 测 未 见 异 常 者 改 为 每 月 监 测 无 肝 脏 基 础 疾 病 者 每 月 监 测 一 次 肝 肾 功 能 血 常 规 治 疗 中 发 现 肝 损 伤 者 在 采 取 护 肝 措 施 包 括 使 用 合 理 的 护 肝 药 和 调 整 抗 结 核 药 物 的 同 时 要 求 每 周 复 查 肝 功 能 血 常 规 其 中 胆 红 素 每 日 上 升 达 =7& 者 应, 内 监 测 一 次 肝 功 能 初 次 处 方 结 核 药 时 要 告 知 患 者 治 疗 中 如 出 现 消 化 系 统 症 状 及 乏 力 等 全 身 不 适 反 应 应 及 时 复 查 肝 肾 功 能 和 血 常 规 不 受 以 上 检 查 时 间 间 隔 的 约 束 伴 有 病 毒 性 肝 炎 者 在 抗 病 毒 治 疗 的 同 时 每 个 月 监 测 一 次 病 毒 抗 原 治 疗 初 期 每 月 监 测 一 次 病 毒 & 拷 贝 数 待 病 毒 拷 贝 数 转 阴 性 后 每 个 月 监 测 一 次 六 制 定 针 对 已 测 知 危 险 因 素 的 应 对 措 施 治 疗 合 并 的 肝 脏 基 础 疾 病 包 括 病 毒 性 肝 炎 如 乙 型 肝 炎 丙 型 肝 炎 的 抗 病 毒 治 疗 并 存 乙 型 肝 炎 当 病 毒 载 量.7 相 当 于 & 拷 贝 者 同 时 给 予 抗 乙 型 肝 炎 病 毒 治 疗 治 疗 前 已 有 肝 功 能 异 常 且 乙 型 肝 炎 病 毒 载 量 高 于 可 检 测 水 平 者 也 同 时 给 予 抗 乙 型 肝 炎 病 毒 治 疗 乙 型 肝 炎 肝 硬 化 者 即 使 乙 型 肝 炎 病 毒 & 检 测 阴 性 也 同 时 给 予 抗 乙 型 肝 炎 病 毒 治 疗 合 并 丙 型 肝 炎 者 同 时 给 予 利 巴 韦 林 抗 病 毒 治 疗 酒 精 性 脂 肪 肝 和 非 酒 精 性 脂 肪 肝 者 肝 内 胆 汁 淤 积 症 者 自 身 免 疫 性 肝 炎 患 者 也 应 同 时 给 予 相 应 的 诊 断 和 处 理 纠 正 低 蛋 白 血 症 和 营 养 不 良 包 括 静 脉 补 充 改 善 食 欲 提 高 消 化 功 能 改 善 食 物 营 养 结 构 等 措 施 避 免 联 合 使 用 增 强 肝 毒 性 的 其 他 药 物 如 乙 酰 氨 基 酚 红 霉 素 阿 奇 霉 素 等 选 择 对 肝 脏 不 良 反 应 较 小 的 抗 结 核 药 物 组 成 联 合 方 案 有 肝 脏 基 础 疾 病 者 联 合 方 案 中 将 +(1 改 为 利 福 喷 丁 部 分 不 能 使 用 吡 嗪 酰 胺 者 可 用 左 氧 氟 沙 星 替 代 酌 情 使 用 护 肝 药 水 飞 蓟 宾 双 环 醇 甘 草 酸 苷 葡 醛 内 酯 复 方 联 苯 双 酯 肌 苷 还 原 型 谷 胱 甘 肽 等 均 是 很 好 的 护 肝 药 其 中 有 高 血 压 和 糖 尿 病 者 不 可 使 用 甘 草 制 剂 护 肝 胆 红 素 升 高 者 可 选 用 熊 去 氧 胆 酸 腺 苷 蛋 氨 酸 和 甘 草 酸 镁 制 剂 等 药 物 治 疗 加 强 治 疗 中 肝 功 能 的 监 测 如 上 所 述 患 者 注 意 事 项 治 疗 期 间 禁 止 饮 酒 避 免 过 度 的 疲 劳 并 保 证 良 好 的 生 活 习 惯 避 免 不 适 当 地 使 用 免 疫 调 节 剂 合 理 使 用 免 疫 制 剂 的 建 议 指 导 意 见 如 下 在 结 核 病 活 动 性 尚 未 有 效 控 制 阶 段 乙 型 肝 炎 /239 阳 性 /239 和 /2#9 均 阳 性 及 病 毒 复 制 尚 未 得 到 有 效 控 制 的 肝 炎 患 者 应 避 免 使 用 促 炎 性 反 应 的 免 疫 调 节 剂 如 干 扰 素 等 过 敏 体 质 者 尽 量 避 免 使 用 免 疫 调 节 剂 需 要 使 用 免 疫 调 节 剂 者 应 待 炎 性 反 应 高 峰 期 缓 解 之 后 如 抗 结 核 治 疗 或 和 抗 病 毒 治 疗 周 后 再 使 用 七 出 现 肝 损 伤 时 的 应 对 措 施 抗 结 核 治 疗 中 出 现 肝 损 伤 达 到 何 种 程 度 时 应 该 停 用 抗 结 核 药 尚 无 统 一 判 断 标 准 掌 握 的 难 度 也 很 大 有 学 者 将 达 到 肝 损 伤 标 准 =7& 或 和 总 胆 红 素 = 7& 作 为 停 药 标 准 也 有 建 议 如 果 =7& 或 者 血 胆 红 素 升 高.&/ 和 +(1 就 应 停 用 郭 英 江 等 曾 报 告 转 氨 酶 达 =7& 总 胆 红 质 达 =7& 的 患 者 在 严 密 观 察 下 给 予.&/+(1 和 吡 嗪 酰 胺 同 时 静 脉 滴 注 还 原 型 谷 胱 甘 肽 9, 治 疗, 后 一 般 症 状 明 显 好 转 总 胆 红 素 恢 复 正 常 笔 者 年 曾 报 告 总 胆 红 素 =7& 者 给 予 激 素 治 疗 和 短 期 停 用 抗 结 核 药 周 内 肝 功 能 基 本 恢 复 在 给 予 护 肝 药 和 糖 皮 质 激 素 短 程 治 疗 法 保 护 下 再 将 原 方 案 中 +(1 改 为 利 福 喷 丁 继 续 抗 结 核 治 疗 肝 功 能 未 再 出 现 异 常 亦 有 报 告 用 +(1 后 黄 疸 指 数 升 高 经 并 用 激 素 和 更 改 方 案 持 续 治 疗 成 功 者 笔 者 近 年 来 对 =7& 或 和 总 胆 红 素 =7& 时 不 轻 易 停 止 抗 结 核 治 疗 酌 情 选 择 对 肝 脏 不 良 反 应 较 小 的 抗 结 核 药 物 联 合 方 案 在 护 肝 利 胆 等 保 护 措 施 下 继 续 抗 结 核 治 疗 均 取 得 较 好 的 效 果 笔 者 认 为 出 现 肝 损 伤 时 的 应 采 取 以 下 措 施 加 强 肝 肾 功 能 和 血 常 规 的 监 测 治 疗 中 出 现 肝 功 能 异 常 或 损 伤 者 周 内 监 测 肝 功 能 胆 红 素 升 高 较 快 者 应 每 天 监 测 胆 红 素 升 高 的 速 度 以 便 防 止 肝 衰 竭 的 发 生 及 时 救 治 肝 衰 竭 调 整 抗 结 核 药 物 联 合 方 案 需 结 合 肝 脏 基 础 疾 病 检 查 和 肝 功 能 免 疫 学 参 数 检 测 结 果 作 出 综 合 判 断 分 级 处 理 治 疗 中 转 氨 酶 升 高 达 到 肝 损 伤 者 将 联 合 方 案 中 的 +(1 改 换 为 利 福 喷 丁 同 时 给 予 适 当 的 护 肝 药 物 治 疗 而 不 停 止 抗 结 核 治 疗 当 总 胆 红 素 =7& 时 除 将 +(1 改 换 为 利 福 喷 丁 外 常 加 用 保 肝 退 黄 利 胆 药 如 熊 去 氧 胆 酸 等 然 后 根 据 继 续 监 测 情 况 确 定 是 否 停 用 利 福 喷 丁 或 和 吡 嗪 酰 胺 以 下 情 况 应 暂 停 抗 结 核 治 疗 在 肝 损 伤 的 处 理 和 观 察 过 程 中 如 果 和 总 胆 红 素 继 续 升 高 并 达 到 =7& 或 和 总 胆 红 素 =7& 时 应 根 据 患 者 的 具 体 情 况 考 虑 是 否 暂 时 停 用 抗 结 核 药 物 当 =7& 或 和 总 胆 红 素 =7& 时 应 暂 时 停 用 抗 结 核 药 物 给 予 护 肝 及 利 胆 药 物 治 疗 首 诊 即 发 现 =7& 和 或 总 胆 红 素 =7& 者 亦 应 暂 时 停 用 抗 结 核 药 物 给 予 护 肝 及 利 胆 药 物 治 疗 待 肝 功 能 恢 复 正 常 后 再 逐 渐 使 用 除 +(1 之 外 的 抗 结 核 药 物 形 成 新 的 联 合 方 案 根 据 随 后 的 监 测 结 果 再 确 定 是 否 需 要 使 用 或 替 换 吡 嗪 酰 胺 对 于 有 超 敏 反
中 国 防 痨 杂 志 年 月 第 卷 第 期!"#$%&'#"#$'&' 应 引 起 肝 损 伤 者 血 清.96 或.94 水 平 较 治 疗 前 显 著 升 高 且 伴 有 补 体 水 平 升 高 或 细 胞 治 疗 后 异 常 升 高 立 即 停 用 抗 结 核 药 物 及 正 在 使 用 的 各 种 药 物 给 予 大 剂 量 糖 皮 质 激 素 抗 超 敏 反 应 治 疗 待 过 敏 反 应 完 全 过 去 之 后 再 与 患 者 和 家 属 协 商 考 虑 是 否 逐 个 选 择 未 曾 使 用 过 的 抗 结 核 药 物 恢 复 抗 结 核 治 疗 出 现 肝 衰 竭 早 期 表 现 者 应 及 时 进 行 人 工 肝 治 疗 在 人 工 肝 治 疗 控 制 肝 衰 竭 后 可 同 时 继 续 抗 结 核 药 物 联 合 方 案 治 疗 但 要 特 别 注 意 人 工 肝 血 浆 置 换 术 虽 然 可 有 效 减 轻 肝 衰 竭 所 致 血 液 中 毒 性 物 质 对 全 身 器 官 组 织 的 毒 性 作 用 却 难 以 阻 断 已 经 启 动 的 过 敏 性 肝 坏 死 的 过 程 阻 断 过 敏 性 肝 坏 死 过 程 必 须 使 用 大 剂 量 糖 皮 质 激 素 型 超 敏 反 应 者 可 使 用 大 剂 量 丙 种 球 蛋 白 中 和 抗 原 抗 体 复 合 物 或 竞 争 性 阻 断 型 超 敏 反 应 人 工 肝 和 肝 移 植 技 术 人 工 肝 和 肝 移 植 技 术 已 是 药 物 性 肝 衰 竭 的 重 要 救 治 手 段 人 工 肝 可 为 肝 衰 竭 患 者 延 续 生 命 为 实 现 肝 移 植 争 取 时 间 肝 移 植 可 能 令 肝 衰 竭 患 者 获 得 新 生 八 加 强 抗 结 核 治 疗 肝 损 伤 相 关 基 础 研 究 和 新 技 术 的 应 用 提 高 实 验 室 检 测 水 平 逐 步 将 肝 药 物 代 谢 酶 & 乙 酰 基 转 移 酶 细 胞 色 素 氧 化 酶 谷 胱 甘 肽 转 移 酶 肝 细 胞 内 微 粒 体 酶 等 基 因 型 检 测 技 术 应 用 于 临 床 将 血 药 浓 度 检 查 列 入 临 床 监 测 内 容 建 立 过 敏 药 物 体 外 试 验 手 段 九 必 须 进 一 步 共 同 关 注 的 事 宜 加 强 结 核 病 防 治 工 作 人 员 抗 结 核 治 疗 肝 损 伤 相 关 知 识 的 培 训 教 育 实 现 结 核 病 防 控 策 略 的 与 时 俱 进 建 立 针 对 药 物 不 良 反 应 的 补 偿 机 制 展 望 提 高 和 普 及 结 核 病 治 疗 中 肝 损 伤 相 关 知 识 完 善 检 测 手 段 规 范 监 测 内 容 完 善 合 理 的 治 疗 应 对 措 施 特 别 是 建 立 和 完 善 抗 结 核 治 疗 中 肝 损 伤 的 防 治 规 范 必 然 会 减 少 抗 结 核 治 疗 中 肝 损 伤 的 发 生 提 高 结 核 病 的 治 疗 质 量 降 低 医 疗 风 险 既 有 利 于 提 高 人 民 的 健 康 水 平 保 护 患 者 的 合 法 权 益 也 可 减 少 医 患 矛 盾 和 降 低 医 疗 赔 款 的 重 大 负 荷 寄 希 望 于 全 体 同 道 和 全 社 会 的 共 同 努 力 更 好 地 造 福 人 类 参 考 文 献 #)!,)0()$$#4$!9,!%#,%'#3)33#$ $!90): 2;'$33'0')33'4$!9,!%#,%'#3)33 #$3 陈 晓 霞 杨 海 敏 姜 娜 例 药 物 性 肝 炎 的 病 因 和 临 床 分 析 实 用 医 技 杂 志 )*#$'80?",60#83/$!9,!%#,#$,3#)3#!$4)3$'##$' 2#"#5?0@0)?# )$!9,!%#,#$;!$ $##8)$%#930% 彭 东 晖 汪 锺 贤 关 于 抗 结 核 药 物 副 作 用 的 几 个 问 题 临 床 荟 萃 肖 成 志 第 一 线 抗 结 核 药 物 的 副 作 用 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志 郭 英 江 崔 德 键 抗 结 核 药 所 致 肝 损 害 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志 夏?? 詹 思 延 国 内 抗 结 核 药 物 不 良 反 应 发 生 率 的 综 合 分 析 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志 '3)2'#$##6)$'!3#+# )!"#$%! '33,$!9,!%#,#)''%%'%3#!',)#$##8 4)3$'##$'/#)' 雷 建 平 予 季 呼 吸 系 统 救 护 治 疗 学 南 昌 江 西 科 学 技 术 出 版 社 4$9##)% '%':)!"#$%!'33$#9#3 %')93')*,$:)%),$)*),#!"#$%# 刘 向 宏 王 一 丁 潘 丽 芳 等 喹 诺 酮 类 药 物 研 究 进 展 及 毒 性 分 析 辽 宁 化 工 吴 敏 吴 洪 文 李 锦 遷 氨 基 糖 苷 类 药 物 的 不 良 反 应 及 防 治 对 策 抗 感 染 药 学 程 辉 跃 /1 法 测 定 帕 司 烟 肼 片 中 对 氨 基 水 杨 酸 和 异 烟 肼 的 含 量 药 物 分 析 杂 志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中 华 医 学 会 肝 病 学 分 会 中 华 医 学 会 感 染 病 学 分 会 慢 性 乙 型 肝 炎 防 治 指 南 年 版 中 华 传 染 病 杂 志 7+1& 00..& (+ /07< ( /.+0 %%)$)%%#9!,##36))9## ': #)3$!3:#%'/#)' 中 华 医 学 会 肝 病 学 分 会 中 华 医 学 会 传 染 病 与 寄 生 虫 病 学 分 会 丙 型 肝 炎 防 治 指 南 中 华 医 学 杂 志 游 宏 声 金 生 年 欧 洲 肝 病 研 究 学 会 丙 型 肝 炎 防 治 指 南 推 荐 意 见 介 绍 实 用 肝 脏 病 杂 志
中 国 防 痨 杂 志 年 月 第 卷 第 期!"#$%&'#"#$'&'!$'#)33'%)':'$ #0!,':#$0%%) $)%%)9!,##3))9## ':)%''%#$,3#)3# /#)' 2)$#?)+6)$3)'# )$#)# ':)%''% #$,3#)3#/#)' 中 华 医 学 会 肝 病 学 分 会 脂 肪 肝 和 酒 精 性 肝 病 学 组 酒 精 性 肝 病 诊 疗 指 南 年 月 修 订 胃 肠 病 学 ))3)&<'!'33A)##)#,)9'33), ))9## ': ')%''% :) #$,3#)3#1$)%%# 9!,##" ##$%)33'%)':'$ #0!,':#$ 3#)3#3#$%)'#9#':4)3$'##$''9), # #$%)4)3$'##$''9%)33'%)'4)3$'##$' '$)1,':2##)0# )1$)%%#9!,##3 :'$ #,)9'33), ))9## ':')%''%:) #$,3#)3#,#%)'9!#:$' #.))33'%)':'$#0!, ':##$.0(#$ '##9#$3 中 华 医 学 会 肝 病 学 分 会 脂 肪 肝 和 酒 精 性 肝 病 学 组 非 酒 精 性 脂 肪 肝 病 诊 疗 指 南 年 修 订 版 胃 肠 病 学 和 肝 病 学 杂 志 4##3'/##9)62$30'%#':4)3$'##$'' 92$30'%#':4)3$'##$''9 2049!,##3:'$ ))9## ':)!'!##)34! 张 玉 波 段 维 佳 贾 继 东 年 美 国 肝 病 学 会 自 身 免 疫 性 肝 炎 诊 治 指 南 要 点 肝 脏 雷 建 平 重 新 审 视 结 核 病 免 疫 治 疗 研 究 的 方 向 和 方 法 中 华 临 床 医 师 杂 志 电 子 版 宿 砚 明 张 宗 明 肝 内 胆 汁 淤 积 症 的 诊 断 和 治 疗 世 界 华 人 消 化 杂 志 0),)$,*)'':,#:'3),%$#$)':%)!3))33#33 # ':),#$3#,$!9$#)%'3$!9,!%#,#$,3'$,#$3 $#'$ ':)#$)')%'3#3!3##9. 1)$ )%'#$'%' 中 华 医 学 会 感 染 病 学 分 会 肝 衰 竭 与 人 工 肝 学 组 中 华 医 学 会 肝 病 学 分 会 重 型 肝 病 与 人 工 肝 学 组 肝 衰 竭 诊 治 指 南 年 版 中 华 肝 脏 病 杂 志 4A)'A)9#)2')$:%)#$33#")3#, '%')',:!,*#,"#,"'$#)%'$$'# #3!$)# '::!) #)%:)!$#932'#%'2'#9 ##/##/1)$-?# ):#% '::!) #)% :)!$#'$%#)3)3!###,8#33#)%''#3 '#%)3!)#,$) #)'%#3#$',3$)3) 1$'% 收 稿 日 期 本 文 编 辑 薛 爱 华 征 文 通 知 结 核 病 及 结 核 相 关 疾 病 临 床 新 进 展 研 讨 会 暨 中 国 防 痨 杂 志 创 刊 周 年 学 术 会 议 征 文 为 提 高 我 国 结 核 病 与 结 核 相 关 疾 病 的 预 防 及 临 床 诊 疗 水 平 由 中 国 防 痨 杂 志 编 辑 委 员 会 主 办 贵 州 省 医 学 会 结 核 病 学 分 会 贵 阳 医 学 院 附 属 医 院 协 办 的 结 核 病 及 结 核 相 关 疾 病 临 床 新 进 展 研 讨 会 暨 中 国 防 痨 杂 志 创 刊 周 年 学 术 会 议 将 于 年 月! 日 在 贵 州 省 贵 阳 市 召 开 会 议 将 交 流 结 核 病 流 行 状 况 结 核 病 及 结 核 相 关 疾 病 的 临 床 诊 疗 科 研 成 果 的 最 新 进 展 邀 请 国 内 著 名 专 家 做 专 题 学 术 报 告 并 评 选 优 秀 论 文 进 行 大 会 交 流 中 国 防 痨 杂 志 于 年 创 刊 年 迎 来 了 创 刊 周 年 华 诞 年 来 在 各 界 人 士 的 关 心 和 支 持 下 中 国 防 痨 杂 志 取 得 了 骄 人 的 成 绩 届 时 还 将 举 办 中 国 防 痨 杂 志 创 刊 周 年 庆 典 欢 迎 广 大 结 核 病 及 结 核 相 关 疾 病 临 床 控 制 与 基 础 医 护 人 员 踊 跃 投 稿 并 参 加 会 议 征 稿 内 容 本 次 学 术 大 会 将 主 要 就 结 核 病 相 关 疾 病 结 核 病 治 疗 新 进 展 结 核 病 诊 断 新 技 术 结 核 病 防 治 领 域 新 方 法 结 核 病 与 糖 尿 病 结 核 病 与 艾 滋 病 肺 结 核 与 肺 外 结 核 的 诊 断 与 治 疗 包 括 外 科 骨 科 介 入 及 耐 药 结 核 病 防 治 新 思 维 等 专 题 进 行 讨 论 与 交 流 欢 迎 您 就 以 上 主 题 投 稿 征 稿 要 求 来 稿 须 为 未 在 国 内 公 开 发 表 的 论 文 只 需 要 撰 写 字 左 右 摘 要 一 份 愿 意 同 时 提 供 字 左 右 全 文 者 也 表 示 欢 迎 摘 要 包 括 目 的 方 法 结 果 和 结 论 邮 件 题 目 请 务 必 注 明 结 核 病 会 议 征 文 字 样 来 稿 请 务 必 写 清 作 者 的 邮 编 通 信 地 址 单 位 落 实 到 科 室 手 机 及 ) 征 稿 截 止 日 期 为 年 月 日 不 接 受 纸 质 稿 件 凡 被 会 议 录 用 的 论 文 将 收 入 论 文 汇 编 并 择 优 在 中 国 防 痨 杂 志 发 表 同 时 也 欢 迎 无 论 文 者 参 加 会 议 凡 参 加 会 议 者 均 可 获 得 国 家 级 类 继 续 教 育 学 分 证 书 联 系 人 薛 爱 华 范 永 德 联 系 地 址 北 京 市 西 城 区 东 光 胡 同 号 邮 政 编 码 电 话 )%;$!#)!)%':)'9,#%' 中 国 防 痨 杂 志 编 辑 委 员 会