Review Articles 因 该 病 常 见 于 老 年 人, 故 亦 称 老 年 性 膝 关 节 骨 关 节 炎 它 是 以 关 节 软 骨 变 性 坏 死 软 骨 下 骨 暴 露 增 生 关 节 边 缘 骨 赘 形 成 及 关 节 间 隙 狭 窄 为 特 征 的 慢 性 关 节 炎 症,

中 国 循 证 医 学 杂 志 2012, 12(11): 1361~1366 论 著 二 次 研 究 关 节 镜 下 清 理 术 联 合 关 节 内 透 明 质 酸 注 射 治 疗 膝 关 节 骨 关 节 炎 有 效 性 的 系 统 评 价 蒋 勰 1 占 美 2 李 棋 1 刘 东 1 李 箭 1* 1. 四 川 大 学 华 西 医 院 骨 科 ( 成 都 610041);2. 四 川 大 学 华 西 医 院 药 剂 科 ( 成 都 610041) 摘 要 目 的 系 统 评 价 关 节 镜 下 清 理 术 联 合 关 节 内 透 明 质 酸 注 射 治 疗 膝 关 节 骨 关 节 炎 的 有 效 性 方 法 计 算 机 检 索 The Cochrane Library SCI MEDLINE EMbase CBM 和 WanFang Data, 查 找 所 有 关 节 镜 下 清 理 术 联 合 关 节 内 透 明 质 酸 注 射 ( 联 合 疗 法 ) 与 二 者 任 一 单 一 疗 法 比 较 治 疗 膝 关 节 骨 关 节 炎 的 随 机 对 照 试 验, 检 索 时 限 均 从 建 库 至 2012 年 由 2 位 研 究 者 按 照 纳 入 和 排 除 标 准 独 立 筛 选 文 献 提 取 资 料 并 评 价 质 量 后, 采 用 RevMan 5.0 软 件 进 行 Meta 分 析 结 果 最 终 纳 入 7 个 随 机 对 照 试 验, 共 526 例 患 者 Meta 分 析 结 果 显 示 联 合 治 疗 与 单 用 关 节 内 透 明 质 酸 注 射 [RR=1.40,95%CI(0.99,1.98),P=0.06] 或 单 纯 关 节 镜 下 清 理 术 [RR=1.09,95%CI(0.93,1.26),P=0.29] 治 疗 膝 关 节 骨 关 节 炎 的 优 良 率 相 似, 其 差 异 无 统 计 学 意 义 但 单 用 关 节 内 透 明 质 酸 注 射 治 疗 在 改 善 患 者 Lysholm 评 分 方 面 不 及 联 合 治 疗, 两 组 差 异 有 统 计 学 意 义 [MD= 14.81,95%CI( 17.55, 12.08),P<0.000 01] 结 论 关 节 镜 下 清 理 术 联 合 关 节 内 透 明 质 酸 注 射 治 疗 膝 关 节 骨 关 节 炎 的 优 良 率 与 单 一 疗 法 的 差 异 无 统 计 学 意 义, 但 Lysholm 评 分 高 于 单 用 透 明 质 酸 注 射 治 疗, 联 合 疗 法 具 有 一 定 优 势 受 纳 入 研 究 数 量 和 质 量 限 制, 上 述 结 论 尚 需 开 展 更 多 高 质 量 的 随 机 对 照 试 验 加 以 验 证 关 键 词 关 节 镜 下 清 理 术 ; 膝 关 节 骨 关 节 炎 ; 透 明 质 酸 ; 系 统 评 价 ;Meta 分 析 ; 随 机 对 照 试 验 Intra-Articular Hyaluronic Acid Injection after Arthroscopic Debridement for Knee Osteoarthritis: A Systematic Review JIANG Xie 1, ZHAN Mei 2, LI Qi 1, LIU Dong 1, LI Jian 1* 1. Department of Orthopaedics, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China; 2. Department of Pharmacy, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China Abstract Objective To systematically evaluate the effectiveness of intra-articular hyaluronic acid injection after arthroscopic debridement for knee osteoarthritis (KOA). Methods Databases including The Cochrane Library, SCI, MEDLINE, EMbase, CBM and WanFang Data were searched from inception to 2012, so as to collect randomized controlled trials (RCTs) on intra-articular hyaluronic acid injection after arthroscopic debridement (combined therapy) vs. monotherapy in treating KOA. Two reviewers independently screened literature according to inclusion and exclusion criteria, evaluated quality, and extracted data. Then the meta-analysis was conducted using RevMan5.0 software. Results A total of 7 RCTs involving 526 patients were included. The results of meta-analyses showed that: there was no significant difference in the excellent-good rate between the combined therapy group and the monotherapy groups including either the intra-articular hyaluronic acid injection group (RR=1.40, 95%CI 0.99 to 1.98, P=0.06) or the arthroscopic debridement group (RR=1.09, 95%CI 0.93 to 1.26, P=0.29). But the intra-articular hyaluronic acid injection group was inferior to the combined therapy group in improving Lysholm score, with a significant difference (MD= 14.81, 95%CI 17.55 to 12.08, P<0.000 01). Conclusion Arthroscopic debridement combined with intra-articular hyaluronic acid injection for KOA shows no significant difference in the excellent-good rate compared with the monotherapy, but it is superior to the monotherapy of hyaluronic acid injection in improving Lysholm score, so it is believed the combined therapy group is superior to the control groups in therapeutic effects. Due to the limited quantity and quality of the included studies, this conclusion needs to be proved by performing more high quality RCTs. Key words Arthroscopic debridement; Knee osteoarthritis; Hyaluronic acid; Systematic review; Meta-analysis; Randomized controlled trial 作 者 简 介 : 蒋 勰, 男 (1983 ~), 硕 士, 医 师, 以 运 动 损 伤 与 修 复 为 主 要 研 究 方 向 Email: jiangxie18@163.com * 通 讯 作 者,Email: hxlijian.china@163.com 2012 中 国 循 证 医 学 杂 志 编 辑 部 膝 关 节 骨 关 节 炎, 又 称 膝 关 节 退 行 性 关 节 炎 膝 关 节 增 生 性 关 节 炎 或 膝 关 节 退 行 性 骨 关 节 病 等 1361

Review Articles 因 该 病 常 见 于 老 年 人, 故 亦 称 老 年 性 膝 关 节 骨 关 节 炎 它 是 以 关 节 软 骨 变 性 坏 死 软 骨 下 骨 暴 露 增 生 关 节 边 缘 骨 赘 形 成 及 关 节 间 隙 狭 窄 为 特 征 的 慢 性 关 节 炎 症, 首 发 部 位 多 为 关 节 软 骨, 累 及 全 关 节 各 组 织 已 有 研 究 表 明, 年 龄 >60 岁 人 群 中,% 有 X 线 骨 关 节 炎 的 表 现,35% ~ % 可 表 现 出 临 床 症 状 ; 年 龄 岁 人 群 中, 在 导 致 长 期 残 疾 的 疾 病 中 骨 关 节 炎 位 居 第 二 ; 年 龄 >75 岁 人 群 中,80% 可 表 现 出 骨 关 节 炎 的 临 床 症 状 [1,2], 即 关 节 疼 痛 僵 直 功 能 减 退 等, 并 且 导 致 患 者 生 活 质 量 下 降 我 国 骨 科 门 诊 半 数 以 上 的 膝 关 节 疼 痛 可 诊 断 为 膝 关 节 骨 关 节 炎 [3] 膝 关 节 骨 关 节 炎 的 治 疗 主 要 以 非 药 物 治 疗 及 药 物 治 疗 为 主 对 于 正 规 接 受 非 药 物 治 疗 ( 减 肥 功 能 锻 炼 物 理 治 疗 行 动 支 持 改 变 负 重 力 线 等 ) 及 口 服 和 外 用 药 物 治 疗 后 症 状 仍 无 缓 解 甚 至 加 重 的 膝 关 节 骨 关 节 炎 患 者, 可 选 择 关 节 内 注 射 透 明 质 酸 或 皮 质 激 素 关 节 镜 手 术 关 节 融 合 及 关 节 置 换 手 术 等 关 节 腔 内 注 射 透 明 质 酸 治 疗 骨 关 节 炎 的 方 法 称 为 黏 弹 性 补 充 疗 法, 于 20 世 纪 60 年 代 由 Balazs 和 Denlinger [4] 首 次 提 出 其 治 疗 目 的 是 帮 助 恢 复 关 节 液 及 关 节 组 织 基 质 的 流 变 学 特 性, 控 制 滑 膜 炎 症, 减 轻 软 骨 破 坏 和 改 善 关 节 功 能 1974 年,Peyron 等 [5] 首 次 将 外 源 性 透 明 质 酸 应 用 于 关 节 腔 内 注 射 治 疗 骨 关 节 炎 经 数 十 年 发 展, 关 节 内 注 射 透 明 质 酸 已 被 各 国 列 入 骨 关 节 炎 治 疗 指 南, 并 获 得 美 国 FDA 批 准, 成 为 骨 关 节 炎 的 常 规 治 疗 手 段, 但 其 疗 效 尚 存 争 议 [6-10] 已 有 部 分 学 者 尝 试 以 关 节 镜 下 清 理 术 联 合 关 节 内 透 明 质 酸 注 射 治 疗 骨 关 节 炎, 并 认 为 联 合 两 种 方 法 治 疗 骨 关 节 炎 的 疗 效 更 好, 但 该 结 论 也 仍 存 有 争 议 [17,19] 因 此, 本 研 究 采 用 Meta 分 析 方 法 对 关 节 镜 下 清 理 术 联 合 关 节 内 注 射 透 明 质 酸 与 单 一 疗 法 ( 关 节 镜 下 清 理 术 或 关 节 内 注 射 透 明 质 酸 ) 比 较 治 疗 膝 关 节 骨 关 节 炎 的 有 效 性 进 行 评 价, 以 期 为 临 床 治 疗 提 供 最 佳 证 据 1 资 料 与 方 法 1.1 纳 入 与 排 除 标 准 1.1.1 研 究 设 计 随 机 对 照 试 验 (RCT), 无 论 是 否 采 用 盲 法 文 种 限 定 为 中 英 文 1.1.2 研 究 对 象 已 确 诊 为 膝 关 节 骨 关 节 炎 的 患 者, 诊 断 符 合 美 国 风 湿 协 会 (ACR) 标 准 [11] 排 除 感 染 后 关 节 炎 化 脓 性 关 节 炎 Kellgren-Lawrence 评 分 >4 度 患 有 严 重 内 科 疾 病 妊 娠 及 哺 乳 期 妇 女 等 1.1.3 干 预 措 施 试 验 组 给 予 关 节 镜 下 清 理 术 联 1362 Chin J Evid-based Med 2012, 12(11): 1361-1366 合 关 节 内 注 射 透 明 质 酸 治 疗 ( 下 称 联 合 治 疗 ); 对 照 组 给 予 单 纯 关 节 镜 下 清 理 术 或 单 用 关 节 内 注 射 透 明 质 酸 治 疗 1.1.4 结 局 指 标 1 Lysholm 评 分 ( 国 际 常 用 骨 关 节 评 分 标 准, 主 要 对 患 者 骨 关 节 功 能 障 碍 程 度 进 行 清 楚 划 分 以 反 映 治 疗 过 程 );2 优 良 率 ( 治 疗 效 果 评 分 为 优 秀 及 良 好 的 患 者 总 数 与 参 与 研 究 的 患 者 总 数 之 比 );3 VAS 评 分 ( 疼 痛 视 觉 模 拟 评 分 法 );4 WOMAC 疼 痛 指 数 ( 国 际 常 用 骨 关 节 指 数 评 分, 能 准 确 反 映 患 者 治 疗 前 后 的 临 床 症 状 改 变 情 况 );5 临 床 疗 效 总 评 量 表 (clinical global impression,cgi 评 分 ) 1.1.5 排 除 标 准 排 除 重 复 发 表 文 献 1.2 检 索 策 略 计 算 机 检 索 The Cochrane Library SCI MED- LINE EMbase CBM 和 WanFang Data 数 据 库, 并 采 用 Google Scholar Medical Martix 等 搜 索 引 擎 在 互 联 网 上 查 找 相 关 文 献, 追 溯 综 述 及 已 纳 入 文 献 的 参 考 文 献 检 索 时 限 均 从 建 库 至 2012 年 4 月 中 文 检 索 词 为 膝 关 节 骨 关 节 炎 关 节 镜 随 机 对 照 英 文 检 索 词 为 osteoarthritis arthroscopy randomized controlled trial 以 PubMed 为 例, 具 体 检 索 策 略 见 框 1 框 1 PubMed 检 索 策 略 #1 randomized controlled trial [pt] #2 controlled clinical trial [pt] #3 randomized [tiab] #4 placebo [tiab] #5 drug therapy [sh] #6 randomly [tiab] #7 trial [tiab] #8 groups [tiab] #9 OR/#1~#8 #10 Arthroscopy/ #11 Arthroscopy[ab/ti/kw] #12 osteoarthritis [ab/ti/kw] #13 osteoarthritis, knee/ #14 osteoarthritis.tw,sh. #15 knee joint/ #16 knee.tw,sh. #17 14 AND (15 OR 16) #18 #10 OR #11 #19 #12 OR #13 OR #17 #20 #9 AND #18 AND #19 2012 Editorial Board of Chin J Evid-based Med

中 国 循 证 医 学 杂 志 2012, 12(11): 1361~1366 1.3 文 献 筛 选 由 2 位 研 究 者 按 照 纳 入 和 排 除 标 准 独 立 筛 选 文 献 经 阅 读 文 题 和 摘 要, 排 除 明 显 不 符 合 纳 入 标 准 的 文 献, 再 进 一 步 阅 读 全 文, 确 定 最 终 纳 入 的 研 究, 并 交 叉 核 对 如 遇 分 歧 则 讨 论 解 决 或 交 由 第 三 位 研 究 者 裁 定 文 献 筛 选 流 程 及 结 果 见 图 1 1.4 资 料 提 取 提 取 内 容 包 括 :1 研 究 的 基 本 情 况, 如 一 般 资 料 : 文 题 作 者 姓 名 发 表 日 期 和 文 献 来 源 ;2 研 究 对 象 的 一 般 情 况 各 组 患 者 的 基 线 情 况 疾 病 情 况 等 ;3 研 究 设 计 干 预 措 施 随 访 时 间 结 局 指 标 等 ;4 随 机 方 法 分 配 隐 藏 盲 法 及 失 访 报 道 等 1.5 方 法 学 质 量 评 价 按 照 Cochrane 系 统 评 价 员 手 册 4.2.6 版 中 随 机 对 照 试 验 的 质 量 评 价 标 准 对 纳 入 研 究 的 方 法 学 质 量 进 行 评 价 [12], 评 价 内 容 包 括 :1 采 用 何 种 随 机 分 配 方 法, 方 法 是 否 正 确 ;2 是 否 进 行 分 配 隐 藏, 方 法 是 否 正 确 ;3 是 否 采 用 盲 法, 施 盲 对 象 是 谁 ;4 有 无 失 访 / 退 出, 是 否 采 用 意 向 性 (ITT) 分 析 1.6 统 计 分 析 采 用 RevMan 5.0 软 件 [13] 进 行 Meta 分 析 连 续 性 变 量 的 结 果 采 用 均 数 差 (MD) 及 其 95%CI 为 效 应 量, 非 连 续 性 变 量 结 果 采 用 比 值 比 (OR) 或 者 相 对 危 险 度 (RR) 及 其 95%CI 为 效 应 量 当 各 研 究 结 果 间 无 统 计 学 异 质 性 (P>0.1,I 2 <%) 时, 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析 ; 当 各 研 究 结 果 间 存 在 统 计 学 异 质 性 (P<0.1,I 2 >%) 时, 采 用 随 机 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析 对 不 能 合 并 的 数 据, 则 行 描 述 性 分 析 [14] 2 结 果 2.1 文 献 检 索 结 果 初 检 出 285 篇 文 献, 通 过 阅 读 文 题 摘 要 及 全 论 著 二 次 研 究 文 后, 排 除 重 复, 研 究 对 象 干 预 措 施 和 研 究 结 果 不 符 合 纳 入 标 准 以 及 随 机 方 法 不 正 确 的 文 献 278 篇, 最 终 纳 入 7 篇 文 献 [15-21], 其 中 中 文 5 篇 [15-19], 英 文 2 篇 [20,21] 各 纳 入 研 究 均 比 较 了 患 者 年 龄 病 程 体 重 等 基 线 情 况, 具 有 可 比 性 (P>0.05) 文 献 筛 选 流 程 及 结 果 见 图 1, 纳 入 研 究 的 基 本 特 征 见 表 1 2.2 纳 入 研 究 的 方 法 学 质 量 评 价 所 有 纳 入 研 究 均 声 称 采 用 随 机 分 组, 但 随 机 方 法 均 未 提 及 除 Hempfling [20] 描 述 了 分 配 隐 藏 的 实 现 方 式, 其 他 研 究 均 未 详 细 描 述 是 否 实 施 分 配 隐 藏 ; 也 仅 有 Hempfling [20] 报 告 实 施 了 盲 法, 但 未 详 细 说 明 施 盲 法 对 象, 其 他 研 究 均 未 说 明 是 否 采 用 盲 法, 产 生 偏 倚 的 可 能 性 较 高 ( 表 2) 2.3 Meta 分 析 结 果 2.3.1 优 良 率 4 个 RCT [16-19] 比 较 了 治 疗 后 的 优 良 率, 其 中 2 个 RCT [16,19] 比 较 了 联 合 治 疗 与 关 节 内 透 明 质 酸 注 射 治 疗 膝 关 节 骨 关 节 炎 后 的 优 良 率, 因 各 研 究 结 果 间 存 在 异 质 性, 故 采 用 随 机 效 应 模 型 进 通 过 数 据 库 检 索 获 得 相 关 文 献 (n=285) 剔 重 后 获 得 文 献 (n=285) 阅 读 文 题 和 摘 要 初 筛 (n=285) 阅 读 全 文 复 筛 (n=31) 纳 入 定 性 合 成 的 文 献 (n=7) 纳 入 定 量 合 成 (Meta 分 析 ) 的 文 献 (n=5) 图 1 文 献 筛 选 流 程 及 结 果 通 过 其 他 资 源 补 充 获 得 相 关 文 献 (n=0) 排 除 (n=254) 排 除 (n=24) 表 1 纳 入 研 究 的 基 本 特 征 纳 入 研 究 例 数 (T/C) 平 均 年 龄 (T/C, 岁 ) 平 均 病 程 性 别 ( 男 / 女 ) T 干 预 措 施 C 结 局 指 标 随 访 时 间 张 智 材 2010 [15] 42/40 52/53 5.5/6.3 年 35/47 A+B B 12 6 个 月 唐 新 桥 2008 [16] 30/24 63.5±8.4 3.5 年 19/35 A+B B 1 6 ~ 15 个 月 李 有 才 2011 [17] 42/39 42 ~ 86 3 ~ 10 个 月 39/42 A+B A 12 1 3 6 个 月 杨 海 波 2010 [18] 31/31 59/61 20/42 A+B A 1 1.5 年 陈 建 锋 2007 [19] / 41/59 A+B B 12 1 6 个 月 Hempfling 2007 [20] 40/40 60.9 39/49 A+B A 35 3 个 月 1 2 年 Heybeli 2008 [21] 33/34 56.7/54.4 21/25 A+B A 456 6 12 24 周 T/C: 试 验 组 / 对 照 组 ;A: 关 节 镜 下 清 理 术 ;B: 关 节 内 注 射 透 明 质 酸 ;1: 优 良 率 ;2:Lysholm 评 分 ;3:VAS 评 分 ;4:WOMAC 评 分 ;5: CGI 评 分 ;6: 功 能 评 分 2012 中 国 循 证 医 学 杂 志 编 辑 部 1363

Review Articles 行 Meta 分 析 ; 另 2 个 RCT [17,18] 比 较 了 联 合 治 疗 与 关 节 镜 下 清 理 术 治 疗 膝 关 节 骨 关 节 炎 后 的 优 良 率, 因 各 研 究 结 果 间 无 异 质 性, 故 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析 结 果 显 示 : 联 合 治 疗 组 的 优 良 率 与 关 节 内 透 明 质 酸 注 射 组 [RR=1.40,95%CI(0.99, 1.98),P=0.06] 或 者 关 节 镜 下 清 理 术 治 疗 组 的 优 良 率 [RR=1.09,95%CI(0.93,1.26),P=0.29] 相 当, 其 差 异 无 统 计 学 意 义 ( 图 2 3) 2.3.2 Lysholm 评 分 3 个 RCT [15,17,19] 报 道 了 治 疗 前 后 Lysholm 评 分 的 变 化 情 况 其 中 2 个 RCT [15,19] 比 较 了 联 合 治 疗 与 关 节 内 透 明 质 酸 注 射 治 疗 膝 关 节 骨 关 节 炎 患 者 前 后 Lysholm 评 分 的 变 化 情 况, 前 者 [17] 比 较 了 关 节 镜 下 清 理 术 联 合 关 节 内 透 明 质 酸 注 射 与 关 节 镜 下 清 理 术 治 疗 膝 关 节 骨 关 节 炎 后 的 Chin J Evid-based Med 2012, 12(11): 1361-1366 Lysholm 评 分 的 变 化 情 况, 后 者 [19] 结 果 显 示 联 合 治 疗 组 在 改 善 患 者 的 Lysholm 评 分 方 面 疗 效 明 显 优 于 单 纯 手 术 组 Meta 分 析 结 果 显 示, 关 节 内 透 明 质 酸 注 射 组 在 改 善 患 者 Lysholm 评 分 方 面 的 疗 效 不 及 联 合 治 疗 组 [MD= 14.81,95%CI( 17.55, 12.08), P<0.000 01]( 图 4) 2.3.3 VAS CGI 和 WOMAC 评 分 仅 2 个 RCT [20,21] 比 较 了 联 合 治 疗 与 关 节 镜 下 清 理 术 治 疗 膝 关 节 骨 关 节 炎 后 疗 效 的 差 异, 但 因 这 两 个 研 究 的 结 局 指 标 的 评 分 标 准 不 同, 不 能 合 并 数 据, 故 行 描 述 性 分 析 Hempfling [20] 的 研 究 比 较 了 联 合 治 疗 与 关 节 镜 下 清 理 术 治 疗 膝 关 节 骨 关 节 炎 后 的 VAS 及 CGI 评 分 的 变 化 情 况, 结 果 提 示 联 合 治 疗 组 相 较 于 关 节 镜 下 清 理 术 在 改 善 患 者 VAS 评 分 和 前 3 个 月 CGI 评 分 上 表 2 纳 入 研 究 的 方 法 学 质 量 评 价 纳 入 研 究 随 机 方 法 分 配 隐 藏 盲 法 不 完 整 资 料 偏 倚 选 择 性 报 告 结 果 其 他 偏 倚 张 智 材 2010 [15] 提 及 但 未 作 具 体 描 述 不 清 楚 不 清 楚 否 不 清 楚 不 清 楚 唐 新 桥 2008 [16] 提 及 但 未 作 具 体 描 述 不 清 楚 不 清 楚 否 不 清 楚 不 清 楚 李 有 才 2011 [17] 随 机 数 字 表 不 清 楚 不 清 楚 否 不 清 楚 不 清 楚 杨 海 波 2010 [18] 提 及 但 未 作 具 体 描 述 不 清 楚 不 清 楚 否 不 清 楚 不 清 楚 陈 建 锋 2007 [19] 提 及 但 未 作 具 体 描 述 不 清 楚 不 清 楚 否 不 清 楚 不 清 楚 Hempfling 2007 [20] * 随 机 是 是 否 否 不 清 楚 Heybeli 2008 [21] 计 算 机 随 机 是 否 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 *: 该 研 究 为 单 中 心 随 机 双 盲 对 照 试 验, 试 验 计 划 书 通 过 Institutional Review Board 审 核 并 按 照 GCP 标 准 进 行, 但 研 究 尚 未 发 表, 故 未 能 提 取 具 体 的 试 验 设 计 方 法 Risk Ratio Risk Ratio Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI M-H, Random, 95% CI 2008 [16] 29 30 19 24 55.7% 1.22 ( 0.98, 1.52) 2007 [19] 40 24 44.3% 1.67 ( 1.21, 2.30) Total (95% CI) 80 74 100.0% 1.40 ( 0.99, 1.98) Total events 69 43 Heterogeneity: τ²=0.04; χ²=3.27, df=1( P= 0.07); I²=69% Test for overalleffect: Z= 1.91 ( P=0.06) 0.5 0.7 1 1.5 2 图 2 联 合 治 疗 组 vs. 关 节 内 透 明 质 酸 注 射 组 治 疗 后 优 良 率 比 较 的 Meta 分 析 Risk Ratio Risk Ratio Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% CI M-H, Fixed, 95% CI 2011 [17] 33 42 27 39.0% 1.13 ( 0.87, 1.48) 2010 [18] 29 31 28 31.0% 1.04 ( 0.89, 1.20) Total (95% CI) 73 70 100.0% 1.09 ( 0.93, 1.26) Total events 62 55 Heterogeneity: χ²=0., df=1( P= 0.48); I²=0% Test for overalleffect: Z= 1.05 ( P=0.29) 0.5 0.7 1 1.5 2 图 3 联 合 治 疗 组 vs. 关 节 镜 下 清 理 术 组 治 疗 后 优 良 率 比 较 的 Meta 分 析 1364 2012 Editorial Board of Chin J Evid-based Med

中 国 循 证 医 学 杂 志 2012, 12(11): 1361~1366 不 具 明 显 优 越 性, 差 异 无 统 计 学 意 义, 但 1 年 后 联 合 治 疗 组 在 改 善 患 者 CGI 评 分 方 面 明 显 优 于 关 节 镜 下 清 理 术 治 疗 组 Heybeli [21] 研 究 结 果 显 示, 联 合 治 疗 组 短 期 内 (<6 周 ) 在 改 善 患 者 WOMAC 评 分 方 面 明 显 优 于 关 节 镜 下 清 理 术 治 疗 组, 并 提 示 此 优 越 性 需 更 长 的 随 访 时 间 和 更 大 的 样 本 量 支 持 3 讨 论 3.1 纳 入 研 究 的 方 法 学 质 量 本 系 统 评 价 共 纳 入 7 篇 文 献, 其 方 法 学 质 量 评 价 结 果 均 较 低, 仅 1 个 研 究 [20] 采 用 了 随 机 双 盲 对 照 方 法, 其 余 研 究 随 机 方 法 均 不 清 楚, 也 未 采 用 盲 法 因 本 研 究 目 的 在 于 比 较 两 种 侵 入 性 治 疗 方 式 联 合 应 用 与 单 独 应 用 的 疗 效 差 异, 因 此 试 验 操 作 必 须 尊 重 患 者 知 情 同 意 权, 在 征 求 同 意 后 方 能 进 行, 并 涉 及 具 体 治 疗 方 案 的 实 施 和 医 学 伦 理 等 问 题, 给 相 关 随 机 分 配 盲 法 的 实 施 造 成 极 大 困 难, 不 可 避 免 产 生 偏 倚 目 前 对 于 膝 关 节 骨 关 节 炎 的 治 疗 及 研 究 很 多, 但 国 内 外 对 治 疗 和 研 究 疗 效 的 评 定 标 准 不 统 一, 临 床 医 师 与 科 研 人 员 之 间, 不 同 国 家 与 地 区 之 间 不 同 治 疗 方 案 所 采 用 的 评 定 标 准 也 不 一 样, 且 受 个 人 习 惯 与 喜 好 教 育 程 度 及 研 究 目 的 等 因 素 影 响, 共 出 现 评 定 方 法 7 个, 评 定 指 标 4 个, 同 一 研 究 选 用 的 疗 效 评 价 方 式 最 多 出 现 4 个, 从 而 增 大 了 组 间 异 质 性 3.2 疗 效 比 较 分 析 本 系 统 评 价 结 果 提 示 : 关 节 镜 下 清 理 术 与 关 节 内 透 明 质 酸 注 射 联 合 疗 法 与 单 纯 关 节 镜 下 清 理 术 或 关 节 内 透 明 质 酸 注 射 治 疗 相 比, 优 良 率 相 似 且 差 异 无 统 计 学 意 义, 但 联 合 治 疗 组 在 改 善 患 者 治 疗 后 Lysholm 评 分 方 面 明 显 优 于 单 纯 关 节 镜 下 清 理 术 治 疗 组 和 单 纯 关 节 内 透 明 质 酸 注 射 治 疗 组, 联 合 治 疗 组 与 单 独 治 疗 组 在 改 善 患 者 VAS 评 分 上 差 异 不 大, 但 在 WOMAC 和 CGI 评 分 上 联 合 治 疗 组 显 示 了 较 大 的 优 越 性 我 们 认 为 关 节 镜 下 清 理 术 联 合 关 节 内 透 明 质 酸 注 射 治 疗 膝 关 节 骨 关 节 炎 效 果 更 好, 联 合 论 著 二 次 研 究 疗 法 能 更 好 地 改 善 膝 关 节 骨 关 节 炎 的 症 状, 恢 复 关 节 功 能, 提 高 患 者 生 活 质 量 美 国 骨 科 医 师 协 会 (AAOS)2008 年 制 定 的 膝 关 节 骨 关 节 炎 临 床 治 疗 指 南 中 明 确 指 出 : 关 节 镜 下 半 月 板 修 整 成 形 术 及 游 离 体 清 除 术 是 伴 有 半 月 板 损 伤 和 ( 或 ) 游 离 体 形 成 的 膝 关 节 骨 关 节 炎 患 者 的 一 项 正 确 选 择 [22] Felson 等 [23] 的 研 究 结 果 也 显 示 关 节 镜 下 清 理 术 的 有 效 性 优 于 非 手 术 治 疗 而 本 系 统 评 价 对 纳 入 患 者 未 做 具 体 说 明, 可 能 导 致 选 择 性 偏 倚, 在 此 基 础 上 所 得 出 的 结 论 有 进 一 步 研 究 的 必 要 目 前 临 床 上 关 节 镜 下 清 理 术 治 疗 膝 关 节 骨 关 节 炎 对 术 后 疗 效 最 满 意 为 伴 半 月 板 撕 裂 或 游 离 体 形 成 等 有 机 械 症 状 的 膝 关 节 骨 关 节 炎 患 者, 对 于 伴 有 半 月 板 桶 柄 样 和 ( 或 ) 游 离 体 形 成 的 患 者 而 言, 关 节 镜 下 清 理 术 具 有 非 手 术 治 疗 所 不 具 有 的 优 势 关 节 镜 下 清 理 术 是 联 合 疗 法 治 疗 膝 关 节 骨 关 节 炎 的 基 础, 关 节 镜 下 清 理 术 可 清 除 关 节 内 碎 裂 的 退 变 软 骨 和 增 生 的 骨 赘, 去 除 导 致 关 节 卡 锁 的 游 离 体, 修 整 成 形 破 损 撕 裂 的 半 月 板, 消 除 引 发 关 节 活 动 障 碍 的 机 械 因 素 术 中 对 变 性 坏 死 关 节 软 骨 清 除 的 同 时 可 促 使 纤 维 蛋 白 凝 块 形 成, 形 成 纤 维 软 骨 修 复 组 织 覆 盖 在 软 骨 表 面 [24], 同 时 一 定 压 力 的 生 理 盐 水 术 中 大 量 持 续 灌 注 清 洗 关 节 腔, 能 较 彻 底 地 清 除 软 骨 颗 粒 坏 死 组 织 碎 屑 及 炎 性 介 质, 直 接 改 善 关 节 内 环 境 和 关 节 功 能, 快 速 消 除 骨 关 节 炎 的 病 理 因 素, 为 正 常 关 节 液 分 泌 恢 复 提 供 良 好 的 基 础 虽 然 单 纯 关 节 镜 下 清 理 术 在 清 除 关 节 内 致 病 变 性 坏 死 组 织 及 炎 性 介 质, 中 断 骨 性 关 节 炎 的 恶 性 循 环 方 面 疗 效 确 切, 但 很 难 在 分 子 水 平 上 调 整 关 节 液 尤 其 是 透 明 质 酸 的 质 量 及 理 化 性 质 而 正 常 关 节 液 对 关 节 的 生 理 功 能 起 着 极 其 重 要 的 作 用 : 当 关 节 处 于 低 撞 击 频 率 时, 关 节 液 呈 黏 性 溶 液, 可 以 润 滑 关 节 内 的 各 组 织 平 面, 减 少 组 织 间 摩 擦 ; 当 关 节 处 于 高 撞 击 频 率 时 呈 弹 性 时, 又 可 以 在 关 节 间 隙 充 当 缓 冲 垫, 吸 收 部 分 机 械 能, 缓 冲 应 力 对 关 节 的 撞 击, 保 护 关 节 软 骨 大 量 临 床 资 料 显 示, 膝 关 节 骨 关 节 炎 患 者 Mean Difference Mean Difference Study or Subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight IV,Random, 95% CI IV,Random, 95% CI 2010 [15] 2007 [19] -32.9-46.95 1.11 5.56 46-19.3 1.29-30.53 5.28 43 57.0% 43.0% -13.60 (-14.10, -13.10) -16.42 (-18.55, -14.29) Total (95% CI) 96 Heterogeneity: τ²=3.36; χ²=6.41, df=1( P= 0.01); I²=84% Test for overalleffect: Z= 10.61 ( P<0.00001) 93 100.0% -14.81 (-17.55, -12.08) 图 4 联 合 治 疗 组 vs. 关 节 内 透 明 质 酸 注 射 组 Lysholm 评 分 变 化 比 较 的 Meta 分 析 -20-10 0 10 20 2012 中 国 循 证 医 学 杂 志 编 辑 部 1365

Review Articles 关 节 液 中 的 透 明 质 酸 分 子 量 和 黏 弹 性 均 明 显 低 于 正 常, 因 此 仅 行 关 节 下 清 理 术 而 不 补 充 关 节 内 透 明 质 酸 含 量 会 造 成 治 疗 效 果 下 降 关 节 内 透 明 质 酸 注 射 可 迅 速 补 充 提 高 关 节 内 透 明 质 酸 的 质 量, 恢 复 关 节 液 的 流 变 学 特 性 及 黏 弹 性, 恢 复 减 震 及 润 滑 的 机 械 保 护 作 用, 改 善 自 身 高 分 子 透 明 质 酸 合 成 的 内 环 境, 促 进 受 损 软 骨 的 修 复, 从 而 缓 解 疼 痛, 改 善 功 能 单 纯 关 节 内 透 明 质 酸 注 射 虽 然 可 以 提 高 关 节 液 及 关 节 组 织 的 黏 弹 性, 重 建 分 子 屏 障, 但 很 难 去 除 关 节 内 引 发 炎 症 的 机 械 因 素, 关 节 内 透 明 质 酸 注 射 对 关 节 内 如 IL-1 TNF-α 炎 性 介 质 多 为 限 制 和 包 裹 作 用, 其 消 除 效 果 与 关 节 镜 下 清 理 术 相 比 明 显 不 足, 而 关 节 腔 内 炎 性 因 素 及 炎 症 因 子 的 长 期 存 在 将 导 致 膝 关 节 骨 关 节 炎 症 状 缓 解 不 明 显 甚 至 出 现 反 复 因 此, 关 节 镜 下 清 理 术 联 合 关 节 内 透 明 质 酸 注 射 治 疗 能 充 分 发 挥 两 种 治 疗 方 式 的 优 点, 互 为 补 充, 提 高 治 疗 效 果, 更 好 地 缓 解 疼 痛, 改 善 功 能 3.3 本 研 究 的 局 限 性 本 研 究 纳 入 的 7 个 研 究 中 仅 1 个 描 述 了 分 配 隐 藏 的 实 施 方 法, 其 余 研 究 均 未 详 细 描 述 是 否 实 施 分 配 隐 藏, 因 而 选 择 性 偏 倚 存 在 的 可 能 性 较 高 ; 仅 1 个 研 究 [20] 实 施 了 盲 法, 故 存 在 较 高 的 实 施 偏 倚 检 索 文 献 时 限 定 文 献 语 种 为 中 文 和 英 文, 故 存 在 一 定 的 发 表 偏 倚 纳 入 文 献 评 价 疗 效 的 指 标 和 标 准 不 尽 相 同, 因 此 本 研 究 能 够 合 并 分 析 的 数 据 较 少, 某 些 结 局 指 标 只 能 行 描 述 性 分 析 综 上 所 述, 关 节 镜 下 清 理 术 联 合 关 节 内 透 明 质 酸 注 射 治 疗 膝 关 节 骨 关 节 炎 疗 效 优 于 单 一 疗 法 受 纳 入 研 究 数 量 和 质 量 限 制, 上 述 结 论 尚 需 进 一 步 研 究 加 以 验 证 1366 参 考 文 献 1 胥 少 汀, 葛 宝 丰, 徐 印 坎. 实 用 骨 科 学. 第 3 版. 北 京 : 人 民 军 医 出 版 社, 2006: 1337. 2 Felson DT. Osteoarthritis of the knee. N Engl J Med, 2006, 354: 841-848. 3 吴 在 德, 吴 肇 汉. 外 科 学. 第 6 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 2004: 330. 4 Balazs EA, Denlinger JL. Viscosupplementation: a new concept in the treatment of osteoarthritis. J Rheumatol, 1993, 39(Suppl): 3. 5 Peyron JG, Balazs EA. Preliminary clinical assessment of Na-hyaluronate injection into human arthritic joints. Pathol Biol, 1974, 22: 731-733. 6 Choi HK, Modawal A, Ferrer M, et al. A meta analysis on the efficacy of intra articular viscosupplementation therapy for knee osteoarthritis. Arthritis & Rheumatism, 1999, 42(9): 293. 7 Espallargues M, Pons JMV. Efficacy and safety of viscosupplementation with Hylan G-F 20 for the treatment of knee osteoarthritis. A systematic review. International Journal of Technology Assessment in Chin J Evid-based Med 2012, 12(11): 1361-1366 Health Care, 2003, 19(1): 41-56. 8 Lo GH, La Valley M, McAlindon T, et al. Intra articular hyaluronic acid in treatment of knee osteoarthritis. A meta analysis. 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Intra-articular hyaluronic acid after knee arthroscopy: a two-year study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2007, 15: 537-546. 21 Heybeli N, Doral MN, Atay OA, et al. Intra-articular sodium hyaluronate injections after arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee: a prospective, randomized, controlled study. Acta Orthop Traumatol Turc, 2008, 42(4): 221-227. 22 American Academy of Orthopaedic Surgeons Treatment of osteoarthritis of the knee (non-arthroplasty): fullguideline.december 6, 2008.Available from: http://www.aaos.org/research/guidelines/ GuidelineOA Knee.asp. Accessed February 16, 2009. 23 Felson DT, Buckwalter J. Debridement and lavage for ostecoarthritis of the knee. N Engl J Med, 2002, 347: 132-133. 24 Buckwalter JA, Lohmander S, Operative treatment of osteoarthrosis. Current practice and future development (Current Concepts Review). J Bone Joint Surg Am, 1994, 76(9): 1405-1418. 收 稿 日 期 :2012 04 12 修 回 日 期 :2012 08 29 本 文 编 辑 : 蒋 茜, 杜 亮 2012 Editorial Board of Chin J Evid-based Med