疾 病 名 膝 关 节 内 侧 副 韧 带 断 裂 英 文 名 rupture of medial accessory ligament of knee joint 缩 写 别 名 ICD 号 S83.4 概 述 韧 带 是 膝 关 节 重 要 的 静 力 性 稳 定 因 素, 其 主 要 功 能 是 限 制 作 用 的 制 导 作 用 当 韧 带 承 受 的 应 力 超 过 其 屈 服 点, 即 完 全 断 裂 的 标 志 点 后, 常 为 撕 裂 伤, 仍 可 能 保 持 大 体 形 态 的 连 续 性, 但 其 维 持 关 节 稳 定 的 张 力 时 显 丧 失, 出 现 直 向 不 稳 定 若 暴 力 较 严 重, 膝 关 节 有 极 度 的 移 位 发 生 时, 可 发 生 韧 带 形 态 连 续 性 的 丧 失, 完 全 断 裂, 多 表 现 为 复 合 不 稳 定 急 性 期, 病 人 膝 关 节 肿 胀 疼 痛, 保 护 性 肌 紧 张, 阳 性 体 征 难 查 出, 早 期 诊 断 困 难 ; 晚 期 病 人 多 表 现 出 不 同 程 度 的 膝 关 节 不 稳, 不 稳 定 的 膝 关 节 容 易 反 复 受 伤, 半 月 板 及 关 节 软 骨 承 受 的 剪 切 应 力 增 加, 造 成 半 月 板 损 伤, 关 节 软 骨 退 变 加 剧, 继 发 创 伤 性 关 节 炎 晚 期 韧 带 重 建 方 法 虽 多, 远 期 疗 效 有 好 有 坏, 但 均 不 能 完 全 恢 复 原 韧 带 的 解 剖 及 生 理 功 能 因 此, 对 膝 关 节 韧 带 损 伤, 早 期 正 确 诊 断 和 治 疗 非 常 重 要 流 行 病 学 无 相 关 资 料 病 因 当 膝 关 节 处 于 轻 度 屈 曲 位 时, 关 节 外 侧 遭 到 重 力 或 重 创 可 引 起 该 韧 带 的 损 伤 发 病 机 制 膝 关 节 韧 带 损 伤 中 以 内 侧 副 韧 带 损 伤 最 为 多 见, 损 伤 多 发 生 于 膝 关 节 轻 度 屈 曲 位 时, 小 腿 骤 然 外 展 而 造 成 如 足 球, 篮 球 运 动 或 重 力 砸 于 膝 关 节 的 外 侧 可 致 内 侧 副 韧 带 损 伤 外 力 较 轻 者 可 发 生 韧 带 劳 损, 或 部 分 纤 维 断 裂 外 力 严 重 者 可 发 生 完 全 断 裂 或 合 并 前 十 字 韧 带 断 裂 或 半 月 板 破 裂 临 床 表 现 在 多 数 有 膝 关 节 遭 受 突 然 外 翻 或 旋 转 外 力 的 外 伤 史, 韧 带 断 裂 后, 一 般 地 膝 关 节 内 侧 显 著 肿 胀, 局 部 发 生 剧 痛, 皮 下 淤 血, 青 紫 关 节 内 积 血 为 造 成 疼 痛 的 主 要 原 因 病 人 多 用 足 尖 走 路, 强 度 外 展 其 膝 关 节 时, 则 韧 带 断 裂 处 有 明
显 疼 痛 由 于 反 射 性 肌 肉 紧 张, 关 节 活 动 受 限, 被 动 伸 直 时 抵 抗 及 疼 痛 如 将 积 血 抽 出 后 则 关 节 活 动 即 可 恢 复 阳 性 体 征 主 要 是 内 侧 副 韧 带 局 部 有 明 显 压 痛 内 侧 副 韧 带 分 为 部 分 断 裂 完 全 断 裂 合 并 半 月 板 破 裂 或 十 字 韧 带 断 裂 等 三 种 病 变 部 分 破 裂 可 局 限 于 韧 带 浅 层 或 深 层, 上 部 或 下 部 韧 带 附 着 处, 后 上 斜 部 或 后 下 斜 部, 偶 有 韧 带 破 裂 局 部 出 血 骨 化 则 影 响 关 节 屈 伸 活 动 完 全 断 裂, 可 能 为 浅 层 自 胫 骨 附 着 处 撕 脱, 深 层 自 股 骨 附 着 部 撕 脱 或 与 此 相 反, 其 断 裂 韧 带 的 断 端 可 窜 入 关 节 间 隙, 扰 乱 关 节 的 活 动 由 于 韧 带 富 有 弹 性, 不 易 断 裂, 故 浅 层 韧 带 断 裂 往 往 合 并 股 骨 髁 撕 脱 性 骨 折, 但 韧 带 在 胫 骨 内 髁 附 着 处 比 较 广 阔 故 发 生 撕 脱 性 骨 折 的 可 能 性 较 少 深 层 韧 带 中 央 部 断 裂 时 多 合 并 内 半 月 板 边 缘 破 裂, 加 深 浅 二 层 在 韧 带 中 央 部 断 裂, 十 字 韧 带 亦 可 同 时 断 裂, 则 膝 关 节 的 稳 定 性 必 遭 到 严 重 破 坏 并 发 症 无 相 关 资 料 实 验 室 检 查 无 相 关 实 验 室 检 查 其 他 辅 助 检 查 X 线 检 查 对 诊 断 膝 MCL 断 裂 有 重 要 价 值, 撕 脱 骨 折 者 可 以 显 出 加 压 下 外 展 位 双 膝 正 位 X 线 片, 对 本 病 更 有 诊 断 意 义 取 1% 普 鲁 卡 因 痛 点 注 射 后, 患 者 平 卧, 两 踝 之 间 置 入 一 软 枕, 用 弹 力 绷 带 缠 紧 双 大 腿 下 端 至 膝 关 节 上 缘 处, 照 双 膝 关 节 正 位 X 线 片 当 膝 关 节 内 侧 间 隙 加 宽 不 超 过 5~10mm, 为 内 侧 副 韧 带 部 分 断 裂, 而 膝 关 节 内 侧 间 隙 加 宽 明 显, 则 为 MCL 完 全 断 裂, 当 并 有 十 字 韧 带 断 裂 时, 膝 关 节 轻 度 半 脱 位 诊 断 诊 断 并 不 困 难 有 小 腿 外 展 受 伤 的 外 伤 病 史 为 诊 断 本 症 的 主 要 依 据, 其 临 床 表 现 为 韧 带 附 近 肿 胀, 出 血, 青 紫, 明 显 压 痛 如 完 全 断 裂 时, 可 在 副 韧 带 损 伤 处 摸 到 有 失 去 联 系 的 裂 隙 膝 关 节 侧 扳 试 验 是 最 重 要 的 检 查 方 法, 可 确 定 损 伤 程 度 检 查 者 一 手 握 踝 关 节, 另 一 手 抵 患 者 膝 关 节 外 侧, 膝 关 节 应 处 于 伸 直 位 或 屈 曲 30 位, 施 加 外 翻 力 如 果 被 掰 开 的 内 侧 副 韧 带 疼 痛, 表 示 韧 带 已
有 损 伤 如 同 时 有 松 动, 关 节 开 口 感, 则 为 韧 带 断 裂 为 避 免 疼 痛 和 肌 肉 的 反 射 性 保 护, 最 好 能 在 麻 醉 下 或 痛 点 封 闭 后 再 检 查 检 查 时 一 定 得 嘱 咐 病 人 放 松 肌 肉, 以 免 出 现 假 阴 性 由 于 韧 带 断 裂 所 引 起 的 关 节 活 动 受 限, 采 用 普 鲁 卡 因 局 部 韧 带 封 闭 后, 则 关 节 活 动 即 可 恢 复 但 如 系 半 月 板 破 裂 所 引 起 的 关 节 交 锁, 虽 抽 出 关 节 积 血 或 局 部 普 鲁 卡 因 封 闭, 其 交 锁 有 时 仍 不 能 缓 解 结 构 主 要 是 膝 关 节 MCL 浅 层, 承 受 应 力 者, 最 容 易 受 损 承 受 应 力 的 顺 序 即 为 损 伤 顺 序 另 外, 如 果 MCL 损 伤 未 经 治 疗, 久 之, 则 继 发 其 他 韧 带 松 弛, 出 现 旋 转 不 稳 鉴 别 诊 断 目 前 暂 无 相 关 资 料 治 疗 1. 新 鲜 内 侧 副 韧 带 损 伤 (1) 部 分 断 裂 (Ⅰ 度 Ⅱ 度 扭 伤 ): 将 膝 置 于 30 ~45 屈 曲 位, 用 膝 关 节 前 后 石 膏 托 固 定, 练 习 股 四 头 肌, 约 1 周 后 即 可 带 石 膏 下 地 行 走, 或 允 许 使 用 全 范 围 保 护 活 动 的 支 具, 也 可 以 用 管 型 支 具, 控 制 性 支 架 4~6 周, 之 后 练 习 膝 关 节 伸 屈 活 动, 其 功 能 可 逐 渐 恢 复, (2) 完 全 断 裂 者 (Ⅲ 度 扭 伤 ): 单 纯 的 MCLⅢ 度 损 伤 可 通 过 非 手 术 方 法 成 功 地 治 疗 在 Indelicato 的 研 究 中, 使 用 石 膏 管 型 支 具 或 商 品 化 的 活 动 限 制 支 架 的 疗 效 与 手 术 修 复 MCL 的 疗 效 相 当 Reider 等 报 道 对 35 名 单 纯 Ⅲ 度 MCL 损 伤 的 运 动 员 采 用 非 手 术 治 疗, 其 疗 效 与 以 前 的 研 究 者 手 术 治 疗 结 果 相 似 一 般 认 为 同 样 严 重 的 撕 裂 发 生 于 MCL 远 端 时 其 愈 合 不 如 近 端 好, 韧 带 远 端 可 以 被 拉 向 近 侧, 偶 尔 移 位 到 鹅 足 止 点 浅 层, 不 能 自 动 复 位, 非 需 手 术 复 位 不 可 1 手 术 方 法 : 在 硬 膜 外 麻 醉 及 气 囊 止 血 带 下, 做 膝 内 S 形 切 口, 起 自 股 骨 内 髁 上 方 1.5~2.0cm 处, 止 于 胫 骨 内 髁 前 侧, 注 意 保 护 大 隐 静 脉 及 隐 神 经, 切 开 深 筋 膜, 暴 露 MCL 外 展 膝 关 节 以 确 定 韧 带 断 裂 平 面, 断 裂 处 可 发 现 韧 带 内 有 血 肿 或 淤 血 斑 先 将 撕 裂 浅 层 向 上 翻 转, 然 后 检 查 深 层, 如 发 现 韧 带 亦 断 裂, 则 在 髌 韧 带 内 侧 及 股 四 头 肌 腱 联 合 部, 切 开 关 节 囊 探 查 半 月 板 及 ACL 有 无 破 裂 单 纯 MCL 附 着 部 撕 脱 或 有 小 撕 脱 骨 折 块 者, 可 在 韧 带 撕 脱 处 骨 质 凿 一 浅 槽, 并 在 前 后 缘 各 钻 一 孔, 用 粗 丝 线 经 过 钻 孔 固 定 缝 合 韧 带 断 端 ( 图 1) 撕 脱 骨 折 块 较 大 者, 可 用 U 形 钉 钉 板 或 螺 丝 钉 固 定 无 论 浅 层 或 深 层 韧 带 中 部
断 裂 者, 即 用 对 端 或 重 叠 缝 合 但 所 有 的 损 伤 被 修 复 后, 根 据 情 况 可 选 择 适 当 的 加 强 手 术, 如 将 半 膜 肌 腱 缝 合 到 后 内 角 以 加 强 斜 韧 带, 以 及 半 膜 肌 腱 加 强 MCL, 后 方 缝 匠 肌 和 股 薄 肌 前 移, 股 内 侧 肌 前 移 2 术 后 屈 膝 30 ~45 位 石 膏 固 定 4~6 周 MCL 断 裂 合 并 ACL 断 裂 者, 保 守 治 疗 效 果 差 须 先 重 建 修 复 ACL( 方 法 详 见 前 交 叉 韧 带 破 裂 ), 如 无 旋 转 不 稳 定, 可 不 修 复 MCL Shelbourne 报 道 368 例 ACL 和 MCL 联 合 损 伤 的 病 人,MCL 损 伤 采 用 了 非 手 术 治 疗,ACL 进 行 了 重 建 他 的 结 论 是 这 一 治 疗 方 案 能 恢 复 极 佳 的 稳 定 效 果,Sandberg 等 在 一 前 瞻 性 随 机 化 的 研 究 中, 比 较 了 手 术 与 非 手 术 治 疗 单 纯 MCL 损 伤 和 ACL 与 MCL 复 合 损 伤, 发 现 这 两 种 情 形 中 用 手 术 治 疗 撕 裂 的 MCL 没 有 好 处, 易 导 致 关 节 僵 硬 Indelicato 则 先 重 建 ACL; 假 如 膝 关 节 在 完 全 伸 直 位 或 轻 度 屈 曲 位 仍 表 现 出 不 稳, 则 应 修 复 MCL
MCL 合 并 内 侧 半 月 板 损 伤 者, 如 内 侧 半 月 板 边 缘 附 着 处 轻 度 撕 裂, 可 将 破 裂 处 缝 合, 防 止 撕 裂 的 半 月 板 边 缘 反 折 入 关 节 腔, 引 起 膝 关 节 交 锁 如 破 裂 较 重 时, 则 必 须 部 分 或 完 全 切 除 内 侧 半 月 板, 然 后 缝 合 修 复 MCL 2. 陈 旧 MCL 断 裂 陈 旧 MCL 损 伤, 特 别 是 合 并 ACL 断 裂 时, 膝 关 节 稳 定 性 遭 到 破 坏, 经 慢 性 牵 拉 而 继 发 其 他 韧 带 松 弛, 造 成 膝 关 节 侧 方 不 稳 定 和 前 内 侧 旋 转 不 稳 定, 继 而 产 生 前 外 侧 旋 转 不 稳 和 后 内 侧 旋 转 不 稳 手 术 修 复 方 法 概 括 为 两 类 : (1) 静 力 修 复 法 : 系 利 用 膝 关 节 附 近 软 组 织, 对 损 伤 的 韧 带 及 缺 损 进 行 修 补, 常 用 材 料 有 半 腱 肌 腱, 股 薄 肌 腱 或 阔 筋 膜 等, 以 恢 复 MCL 的 张 力 此 种 方 法 近 期 效 果 满 意, 但 久 之 则 再 造 韧 带 弹 性 降 低 而 逐 渐 松 弛, 所 以 远 期 效 果 往 往 不 太 理 想 1 股 薄 肌 肌 腱 修 复 MCL 方 法 : 膝 内 侧 S 形 切 口, 暴 露 股 薄 肌, 在 股 骨 内 髁 相 当 于 膝 关 节 MCL 附 着 的 平 面 切 断 股 薄 肌 的 肌 腱, 把 切 断 的 肌 腱 远 侧 的 断 端 埋 于 股 骨 内 髁 韧 带 上 端 掀 起 的 骨 瓣 下, 在 屈 膝 20 拉 紧 缝 合 固 定, 然 后 将 肌 腱 缝 于 MCL 上 切 断 之 股 薄 肌 肌 腱 的 近 端 缝 合 于 缝 匠 肌 上 2 膝 MCL 移 位 缝 合 法 : 适 用 于 膝 MCL 松 弛 的 病 例, 方 法 为 将 膝 MCL 的 上 方 起 点, 连 同 其 附 丽 的 骨 皮 质 一 并 凿 下, 向 前 上 方 移 位, 拉 紧 后 用 螺 丝 钉 固 定 (2) 动 力 修 复 法 : 将 正 常 肌 腱 移 位, 利 用 肌 肉 拉 力, 达 到 稳 定 膝 关 节 的 目 的 常 用 方 法 如 鹅 足 腱 移 位 术 : 适 用 于 膝 关 节 MCL 断 裂 合 并 ACL 损 伤, 存 在 前 抽 屉 试 验 阳 性, 膝 关 节 剧 烈 活 动 时, 出 现 膝 关 节 摇 摆 不 稳 或 发 生 打 软 腿 现 象 者 1 手 术 方 法 : 将 鹅 足 ( 胫 骨 上 端 前 内 侧 之 股 薄 肌 缝 匠 肌 和 半 腱 肌 的 联 合 止 点 ) 远 端 止 点 的 2/3 剥 下, 向 上 翻 转, 缝 合 于 髌 腱 内 缘 和 胫 骨 内 髁 下 方, 使 其 变 为 水 平 走 行, 以 加 强 其 内 旋 作 用, 或 单 独 将 缝 匠 肌 远 端 游 离, 与 股 四 头 肌 扩 张 部, 髌 腱 缝 合, 再 将 剩 余 鹅 足 腱 自 止 点 切 下, 按 上 述 方 法 翻 转 缝 合 ( 图 2)
本 手 术 系 动 力 性 修 复, 术 后 症 状 可 明 显 改 善, 克 服 了 单 纯 静 力 性 修 复 远 期 疗 效 欠 佳 的 缺 点, 但 检 查 时,MCL 松 弛 的 体 征 依 然 存 在, 所 以 评 定 手 术 效 果 时, 应 以 功 能 改 善 为 主 要 依 据 2 术 后 处 理 : 上 述 诸 手 术 后 均 行 长 腿 前 后 石 膏 托 固 定 膝 关 节 于 屈 曲 30 位, 对 新 鲜 韧 带 损 伤 缝 合 者, 固 定 4 周, 对 陈 旧 韧 带 损 伤 重 建 修 复 者 固 定 6~8 周 去 除 石 膏, 练 习 膝 关 节 活 动 预 后 预 后 尚 好 预 防 无 相 关 资 料