疾 病 名 前 置 胎 盘 英 文 名 placenta previa 别 名 placenta praevia;placental presentation ICD 号 O44 病 因 和 发 病 机 制 研 究 的 进 展 1. 病 因 研 究 进 展 前 置 胎 盘 的 病 因 目 前 尚 不 十 分 清 楚, 但 经 过 国 内 外 学 者 大 量 的 研 究, 已 初 步 确 定 与 下 列 情 况 有 关 : 子 宫 内 膜 病 变 与 损 伤 胎 盘 面 积 过 大 胎 盘 异 常 受 精 卵 滋 养 层 发 育 迟 缓 导 致 这 些 情 况 的 相 关 因 素 多 种 多 样, 目 前 已 确 定 与 前 置 胎 盘 相 关 的 因 素 包 括 : 既 往 自 然 流 产 或 人 工 流 产 及 引 产 史 既 往 有 剖 宫 产 史 分 娩 次 数 多 多 胎 及 胎 盘 本 身 因 素 孕 妇 高 龄 吸 烟 等 (1) 流 产 引 产 与 前 置 胎 盘 的 关 系 : 既 往 有 自 然 流 产 及 人 工 流 产 或 中 期 妊 娠 引 产 史 者, 前 置 胎 盘 的 发 病 率 高, 目 前 前 置 胎 盘 无 论 用 刮 匙 清 宫 或 吸 宫 术 等 宫 腔 操 作 均 可 损 伤 子 宫 内 膜, 引 起 内 膜 瘢 痕 形 成, 在 受 孕 时 蜕 膜 发 育 不 良, 使 孕 卵 种 植 下 移, 或 因 子 宫 内 膜 血 供 不 足, 为 获 得 更 多 血 供 而 致 胎 盘 面 积 增 大, 从 而 导 致 前 置 胎 盘 的 发 生 李 志 凌 等 将 1967~1980 年 与 1981~1990 年 两 个 阶 段 的 孕 妇 进 行 比 较, 发 现 后 10 年 的 前 置 胎 盘 的 发 生 率 反 而 有 明 显 增 高 趋 势, 且 初 产 妇 是 经 产 妇 的 1.8 倍, 考 虑 是 由 于 近 年 来 人 工 流 产 数 量 的 增 多, 造 成 前 置 胎 盘 发 生 率 的 增 加 Ananth 等 研 究 认 为, 前 置 胎 盘 的 发 生 与 自 然 流 产 及 人 工 流 产 有 明 显 相 关 1 次 自 然 流 产 可 增 加 发 生 前 置 胎 盘 危 险 性 70%, 且 随 着 流 产 次 数 的 增 加, 发 生 前 置 胎 盘 的 危 险 性 也 增 加 考 虑 我 国 目 前 人 工 流 产 总 数 及 初 产 前 的 人 工 流 产 所 占 比 例 的 增 加, 可 能 是 初 产 妇 患 前 置 胎 盘 比 例 增 加 的 主 要 原 因 之 一 (2) 既 往 剖 宫 产 与 前 置 胎 盘 发 生 的 关 系 : 临 床 研 究 表 明, 既 往 剖 宫 产 与 前 置 胎 盘 的 发 生 有 显 著 的 相 关 性, 这 一 点 已 得 到 了 人 们 的 肯 定, 但 目 前 对 于 既 往 剖 宫 产 导 致 前 置 胎 盘 发 生 危 险 性 增 加 的 机 制 尚 不 十 分 清 楚 有 学 者 认 为 前 次 宫 体 部 或 下 段 直 切 口 剖 宫 产, 宫 体 或 下 段 纵 向 有 瘢 痕 形 成 再 次 妊 娠 时 局 部 蜕 膜 血 供 差, 易 导 致 前 置 胎 盘 的 发 生 (3) 孕 妇 年 龄 与 前 置 胎 盘 的 关 系 : 孕 妇 的 年 龄 与 前 置 胎 盘 的 关 系 从 生 理 方 面 来 说, 随 着 妇 女 年 龄 的 增 长, 越 来 越 多 的 胶 原 蛋 白 替 代 了 子 宫 肌 层 动 脉 壁 的 正 常 肌 肉 成 分 Zhang 等 对 孕 妇 年 龄 与 前 置 胎 盘 的 关 系 进 行 了 深 入 的 研 究, 其 通
过 多 变 量 分 析 显 示,34 岁 以 上 的 孕 妇 的 前 置 胎 盘 发 生 的 危 险 性 是 20 岁 以 下 孕 妇 的 3 倍 很 多 学 者 的 研 究 结 果 证 实, 随 着 孕 妇 年 龄 的 增 长, 前 置 胎 盘 的 发 病 率 亦 增 加 (4) 多 胎 及 胎 盘 本 身 因 素 与 前 置 胎 盘 的 关 系 : 在 双 胎 或 多 胎 妊 娠 中, 胎 盘 的 面 积 较 单 胎 的 胎 盘 面 积 增 大 而 达 到 子 宫 下 段, 故 而 易 发 生 前 置 胎 盘 胎 盘 形 态 的 异 常, 如 副 胎 盘, 主 要 胎 盘 虽 在 宫 体 部, 而 副 胎 盘 则 可 位 于 子 宫 下 段 近 宫 颈 内 口 处 (5) 孕 妇 吸 烟 与 前 置 胎 盘 的 关 系 : 国 外 学 者 研 究 确 定 了 孕 妇 吸 烟 与 前 置 胎 盘 发 生 的 关 系, 通 过 比 较 分 析, 吸 烟 孕 妇 发 生 前 置 胎 盘 的 危 险 性 将 增 加 2.6~4.4 倍, 且 吸 烟 的 数 量 越 多, 危 险 性 越 大 其 致 病 机 制 可 能 是 由 于 吸 烟 时 孕 妇 暴 露 于 尼 古 丁 与 一 氧 化 碳 中, 导 致 低 氧 血 症, 从 而 引 起 胎 盘 肥 大, 增 加 了 胎 盘 种 植 超 过 宫 颈 内 口, 导 致 前 置 胎 盘 发 生 2. 发 病 机 制 研 究 进 展 诊 断 研 究 进 展 1. 辅 助 诊 断 检 查 进 展 (1) 实 验 室 检 查 进 展 : 长 期 以 来 一 直 期 望 对 前 置 胎 盘 做 出 早 期 诊 断 日 本 学 者 研 究 发 现, 在 妊 娠 5 周 以 后 即 可 通 过 逆 转 录 聚 合 酶 链 反 应 定 量 测 定 母 外 周 血 中 胎 儿 血 红 蛋 白 γ-mrna(hbfγ-mrna) 含 量, 在 孕 10 周 及 40 周 达 到 两 个 高 峰, 于 分 娩 前 4 周 即 出 现 显 著 性 增 加 而 在 FGR 前 置 胎 盘 早 产 孕 妇 其 HbFγ-mRNA 含 量 较 正 常 孕 妇 有 明 显 增 加 Liu(2004 年 ) 分 析 妊 娠 早 期 孕 妇 Down s 血 清 学 筛 查 资 料 时 发 现, 以 1/270 作 为 临 界 值, 阳 性 者, 除 可 能 有 胎 儿 染 色 体 及 结 构 异 常 外, 其 前 置 胎 盘 自 然 流 产 发 生 率 较 阴 性 者 显 著 升 高 以 上 资 料 表 明 若 母 血 中 HbF-γmRNA 增 加 及 Down s 血 清 学 异 常, 在 排 除 Down s 综 合 征 后 需 警 惕 前 置 胎 盘 的 危 险, 加 强 孕 期 胎 盘 位 置 的 随 访 (2) 特 殊 检 查 进 展 :B 超 检 查 : 其 在 前 置 胎 盘 诊 断 方 面 的 作 用 依 然 是 不 可 替 代 的, 但 妊 娠 中 期 B 超 发 现 胎 盘 前 置 者 不 宜 过 早 诊 断 为 前 置 胎 盘, 而 应 称 为 胎 盘 前 置 状 态, 因 胎 盘 在 妊 娠 期 存 在 移 行 (migration) 现 象 Chama 等 (2004 年 ) 研 究 了 895 例 孕 妇, 在 孕 12~14 周 时 B 超 检 查 发 现 14.6% 存 在 胎 盘 前 置 状 态, 这 其 中 85% 孕 妇 在 足 月 时 胎 盘 位 置 可 恢 复 正 常 ; 而 在 孕 30 周 仍 为 部 分 性 或
完 全 性 前 置 胎 盘 者, 在 足 月 时 则 分 别 有 60% 及 75% 的 患 者 胎 盘 位 置 无 任 何 改 变 Lodhi 等 (2004 年 ) 对 孕 中 期 诊 断 为 前 置 胎 盘 的 80 名 孕 妇 每 两 周 进 行 B 超 检 查, 观 察 胎 盘 移 行 情 况 并 随 访 至 36 周 其 中 有 20 例 发 生 移 行, 而 完 全 性 前 置 胎 盘 及 距 宫 内 口 小 于 1cm 的 后 壁 胎 盘 中 未 发 现 这 种 移 行 情 况 提 示 孕 中 期 B 超 诊 断 为 前 壁 非 完 全 性 前 置 胎 盘 者, 至 孕 晚 期 尚 有 可 能 移 行 至 正 常 位 置 2. 临 床 诊 断 进 展 妊 娠 晚 期 无 痛 性 阴 道 流 血 是 前 置 胎 盘 特 征 性 临 床 表 现 之 一, 但 亦 常 有 无 孕 期 出 血 的 前 置 胎 盘 患 者, 且 阴 道 流 血 与 否 与 前 置 胎 盘 分 型 无 明 显 相 关 法 国 学 者 Love 等 随 访 了 161 例 前 置 胎 盘 患 者,129 例 出 现 产 前 出 血, 其 中 63% 的 患 者 是 中 央 型 前 置 胎 盘 32 例 未 出 现 产 前 出 血 的 患 者,50% 为 中 央 型 前 置 胎 盘 孕 中 期 主 要 与 血 管 前 置 宫 颈 疾 病 引 起 的 出 血 相 鉴 别 孕 晚 期 主 要 与 胎 盘 早 剥 相 鉴 别 这 些 鉴 别, 通 过 病 史 阴 道 检 查 和 B 超 检 查 不 难 鉴 别 治 疗 与 预 防 方 法 研 究 的 进 展 1. 期 待 治 疗 一 些 学 者 认 为 在 期 待 治 疗 时, 除 抑 制 宫 缩 止 血 纠 正 贫 血 和 预 防 感 染 外, 尚 可 采 取 一 些 辅 助 措 施 (1) 自 体 备 血 及 输 血 : 众 多 资 料 已 表 明, 前 置 胎 盘 是 产 科 输 血 的 首 位 风 险 因 素, 因 此 如 何 对 预 期 需 输 血 产 妇 降 低 其 输 血 并 发 症 成 为 很 多 研 究 的 热 点 Yamada 等 (2005 年 ) 对 大 阪 医 学 院 1985~2002 年 因 前 置 胎 盘 或 低 置 胎 盘 输 血 病 例 共 158 例 进 行 回 顾 性 分 析, 以 施 行 自 体 输 血 制 度 的 1994 年 为 分 界 点, 发 现 1994 年 后, 异 体 输 血 比 率 从 27.6% 降 低 至 8.5%,39% 的 患 者 进 行 了 产 前 自 体 备 血, 其 中 71.9% 实 现 自 体 输 血 作 者 建 议 于 妊 娠 32 周 开 始 采 血, 每 周 采 集 400ml, 共 备 血 1200~1500ml 因 此, 对 于 血 源 紧 张 的 今 天, 尤 其 是 某 些 特 殊 血 型, 自 体 输 血 不 失 为 一 个 经 济 且 安 全 的 方 法, 值 得 提 倡 (2) 子 宫 颈 环 扎 术 : 国 内 尹 芳 等 提 出 在 期 待 治 疗 中 央 性 前 置 胎 盘 时, 联 合 应 用 子 宫 颈 环 扎 术 可 获 得 良 好 疗 效 其 机 理 在 于 : 宫 颈 环 扎 术 可 阻 止 子 宫 下 段 的 延 伸 及 宫 颈 口 的 扩 张, 使 胎 盘 与 宫 壁 间 不 易 发 生 错 位, 同 时 行 期 待 疗 法, 降 低 子 宫 肌 纤 维 张 力 及 子 宫 下 段 负 荷, 从 而 减 少 胎 盘 剥 离 出 血 的 发 生 率 但 此 法 也 还 有 争 议, 一 方 面 增 加 了 人 为 干 预, 同 时 也 可 能 增 加 感 染 机 会 2. 终 止 妊 娠 及 方 式 选 择
(1) 终 止 妊 娠 的 时 机 : 前 置 胎 盘 产 前 出 血 的 患 者, 若 出 血 量 多 或 伴 有 失 血 性 休 克, 随 时 有 可 能 危 及 母 子 生 命, 此 时 不 论 孕 周 大 小, 均 应 立 即 终 止 妊 娠, 对 前 置 胎 盘 产 前 非 出 血 的 患 者, 要 等 到 胎 儿 成 熟 再 终 止 妊 娠 但 目 前 大 多 数 医 院 尚 不 能 做 到 经 羊 膜 囊 穿 刺 以 测 定 胎 儿 肺 成 熟 度 来 判 定 胎 儿 是 否 成 熟, 一 般 用 B 超 检 查 胎 盘 成 熟 度 间 接 反 映 胎 儿 成 熟 度 (2) 终 止 妊 娠 的 方 式 : 剖 宫 产 术 是 前 置 胎 盘 终 止 妊 娠 的 主 要 方 式, 也 是 抢 救 前 置 胎 盘 大 出 血 的 根 本 措 施 中 央 性 前 置 胎 盘 和 部 分 性 前 置 胎 盘 或 边 缘 性 前 置 胎 盘, 临 产 后 出 血 量 增 多 而 短 时 间 内 不 能 结 束 分 娩, 均 宜 选 择 剖 宫 产 手 术 前 置 胎 盘 剖 宫 产 术 中 常 发 生 大 出 血, 主 要 原 因 : 一 是 子 宫 切 口 选 择 不 适 当, 增 加 出 血 量, 且 使 围 生 儿 Ap2gar 评 分 降 低 前 置 胎 盘 的 剖 宫 产 术 式 主 要 有 子 宫 下 段 横 切 口 和 子 宫 下 段 纵 切 口, 剖 宫 产 两 种 切 口 的 术 式 各 有 其 优 缺 点, 根 据 临 床 比 较 分 析, 子 宫 下 段 纵 切 口 的 产 时 出 血 量 和 产 后 24h 累 计 出 血 量 无 明 显 高 于 子 宫 下 段 横 切 口, 因 此, 前 置 胎 盘 剖 宫 产 术 前 常 规 B 超 胎 盘 定 位 选 择 手 术 切 口, 可 减 少 出 血 量, 如 下 段 前 壁 全 为 胎 盘 占 据, 选 择 体 部 纵 切 口, 避 开 胎 盘, 可 减 少 失 血 但 对 于 胎 死 宫 内 或 频 危 胎 儿, 估 计 胎 儿 不 能 存 活 而 需 再 次 妊 娠 者, 可 选 择 下 段 横 切 口 打 洞 娩 出 胎 儿 前 置 胎 盘, 胎 盘 附 着 于 子 宫 下 段, 子 宫 下 段 平 滑 肌 相 对 较 少, 肌 纤 维 收 缩 缩 复 作 用 较 弱, 胎 盘 娩 出 后, 蜕 膜 面 出 血 往 往 较 多, 剖 宫 产 术 中 大 出 血 一 直 为 临 床 棘 手 问 题 为 防 止 大 出 血 发 生, 采 取 的 做 法 是, 宫 体 或 静 脉 应 用 宫 缩 剂 温 生 理 盐 水 湿 热 敷 按 摩 子 宫 可 吸 收 线 缝 扎 出 血 点 结 扎 子 宫 动 脉 上 行 支, 最 后 可 能 被 迫 切 除 子 宫 近 年 来 科 学 研 究 证 实, 子 宫 不 单 纯 是 激 素 的 靶 器 官, 其 本 身 也 产 生 许 多 生 物 活 性 物 质 及 激 素, 如 前 列 腺 素 松 弛 素 泌 乳 素 等, 参 与 许 多 生 殖 生 理 变 化 如 将 子 宫 切 除, 即 使 保 留 卵 巢 也 比 子 宫 完 整 的 正 常 妇 女 冠 心 病 发 病 率 高 3.3 倍, 这 进 一 步 说 明 了 保 留 子 宫 的 重 要 性 经 一 般 处 理 难 以 奏 效 失 血 量 较 多 >800ml 者, 可 采 用 宫 腔 填 塞 纱 条, 纱 条 宽 6cm 厚 4 层 长 100cm, 甲 硝 唑 液 浸 泡 挤 干 后 行 宫 腔 填 塞 用 两 段 填 塞 法 : 先 用 一 条 纱 条 末 端 经 子 宫 切 口 送 入 阴 道, 自 下 而 上 左 右 折 叠 依 次 紧 密 填 塞 ; 纱 条 另 一 端 从 子 宫 切 口 送 入 宫 底, 自 上 而 下 同 法 依 次 填 塞, 在 子 宫 切 口 处 纱 条 会 合, 无 明 显 渗 血, 即 缝 合 子 宫 切 口, 切 勿 缝 入 纱 条, 以 免 取 出 困 难, 术 后 48h 在 静 脉 应 用 宫 缩 剂 情 况 下 取 出 纱 条 该 法 止 血 效 果 好, 无 晚 期 产 后 出 血 发 生, 子 宫 如 期 复 旧 前 置 胎 盘 术 中 止 血 的 方 法 多 种, 应 根 据 患 者 的 具
体 情 况, 如 年 龄 出 血 量 医 院 的 血 源 以 及 手 术 医 师 对 手 术 方 法 的 掌 握 而 定 此 外, 前 置 胎 盘 病 例, 能 从 阴 道 分 娩 的 尽 可 能 选 择 阴 道 分 娩 如 胎 盘 低 置 和 边 缘 性 前 置 胎 盘, 临 产 后 出 血 少 ; 经 产 妇 部 分 性 前 置 胎 盘, 宫 口 开 大 后, 行 人 工 破 膜, 胎 先 露 下 降 并 压 迫 胎 盘 而 止 血, 既 可 减 少 出 血 又 能 加 强 宫 缩, 加 速 产 程 进 展, 及 时 终 止 妊 娠 3. 产 后 大 出 血 的 处 理 传 统 的 手 术 方 法 包 括 子 宫 动 脉 或 髂 内 动 脉 的 结 扎 子 宫 胎 盘 创 面 缝 合 子 宫 切 除 宫 腔 纱 布 填 塞 等, 近 年 又 有 一 些 新 的 手 术 方 法 介 绍 如 下 (1) 髂 动 脉 球 囊 导 管 置 入 术 : 最 近 十 年 子 宫 动 脉 栓 塞 的 介 入 治 疗 较 为 流 行, 近 年 又 有 学 者 对 介 入 手 术 进 一 步 改 进, 在 剖 宫 产 前 先 行 髂 内 动 脉 球 囊 植 入 术, 于 胎 儿 娩 出 后 予 球 囊 内 注 入 生 理 盐 水, 以 扩 张 法 压 迫 阻 塞 血 流 从 而 达 到 止 血 目 的, 如 仍 出 现 出 血, 则 再 行 明 胶 海 绵 栓 塞 通 过 这 种 方 法, 不 仅 达 到 双 重 止 血 同 时 也 尽 可 能 减 少 介 入 栓 塞 并 发 症 (2) 改 良 B-Lynch 外 科 缝 合 术 :B-Lynch 外 科 缝 合 术 是 英 国 Milton Keynes 医 院 报 道 的 一 种 新 的 外 科 手 术 控 制 产 后 出 血 的 缝 合 方 法, 适 用 于 剖 宫 产 术 中 药 物 治 疗 无 效 的 出 血 近 年 来 经 过 多 次 临 床 实 践, 又 提 出 改 良 的 B-Lynch 缝 合 法, 从 而 避 免 了 子 宫 收 缩 致 缝 线 滑 脱 引 起 肠 损 伤 可 能, 值 得 临 床 推 广 (3) 宫 内 球 囊 压 迫 术 :Ferrazzani 等 (2006 年 ) 报 道 对 阴 道 分 娩 的 前 置 胎 盘 患 者, 出 现 产 后 出 血 时 采 取 宫 内 球 囊 置 入 术, 球 囊 内 置 入 生 理 盐 水 从 而 达 到 宫 腔 内 压 迫 止 血 目 的 目 前 存 在 问 题 和 研 究 热 点 现 代 产 科 普 遍 使 用 期 待 疗 法 和 适 时 剖 宫 产 术 终 止 妊 娠 处 理 以 来, 母 儿 围 产 期 病 死 率 明 显 下 降 近 年 文 献 报 道, 临 床 上 由 于 剖 宫 产 指 征 逐 渐 放 观, 使 前 置 胎 盘 过 早 终 止 妊 娠, 增 加 了 早 产 儿 出 生 率, 影 响 围 生 儿 的 预 后, 故 在 母 婴 安 全 的 情 况 下 选 择 最 佳 时 机 终 止 妊 娠 尤 为 重 要 近 期 期 刊 发 表 的 部 分 论 文 46 例 前 置 胎 盘 的 临 床 分 析 78 例 前 置 胎 盘 妊 娠 结 局 分 析 前 置 胎 盘 35 例 分 析 前 置 胎 盘 71 例 临 床 分 析
前 置 胎 盘 89 例 临 床 分 析 前 置 胎 盘 临 床 分 析 前 置 胎 盘 期 待 疗 法 剖 宫 产 时 机 的 探 讨 前 置 胎 盘 的 期 待 疗 法 应 用 观 察 前 置 胎 盘 终 止 妊 娠 时 机 与 方 法 的 探 讨 前 置 胎 盘 诊 治 分 析