前 置 胎 盘 (placenta previa) 昆 明 医 学 院 第 一 附 属 医 院 肖 虹
学 习 内 容 1 2 3 4 5 定 义 病 因 及 分 类 临 床 表 现 诊 断 及 鉴 别 诊 断 治 疗 原 则
发 生 率 国 内 报 道 0.24~ 1.57% 国 外 0.3~ 0.9%, 占 产 前 出 血 病 的 20~ 40%, 围 产 儿 死 亡 率 为 17%,85~ 90% 为 经 产 妇
正 常 位 置 胎 盘 前 置 胎 盘
Definition 28 pregnancy week a placenta covering or encroaching on the internal cervical os may be associated with bleeding either provoked or spontaneous the bleeding from the maternal not fetal circulation and more likely compromise the mother than the fetus
Classification Complete (Central) placenta previa: entire cervical os is covered Partial placenta previa: the margin of the placenta extends across but not all of the internal os. Marginal placenta previa : edge of the placenta lies adjacent to the internal os Low lying placenta: placenta is located near but not directly adjacent to the internal os
分 类 Classification 根 据 胎 盘 边 缘 与 宫 颈 内 口 的 关 系, 分 为 三 类 完 全 性 ( 中 央 性 ) 前 置 胎 盘 (complete/central placenta previa) 宫 颈 内 口 全 部 被 胎 盘 组 织 覆 盖
分 类 Classification 部 分 性 前 置 胎 盘 (partial placenta previa) 宫 颈 内 口 部 分 被 胎 盘 组 织 覆 盖
分 类 Classification 边 缘 性 前 置 胎 盘 (marginal placenta previa) 胎 盘 边 缘 附 着 于 子 宫 下 段, 边 缘 不 超 越 宫 颈 内 口 或 破 口 距 胎 盘 边 缘 距 离 <7cm
分 类 Low lying placenta 胎 盘 位 于 子 宫 下 段, 胎 盘 边 缘 极 为 接 近 但 未 达 到 宫 颈 内 口
必 须 强 调 前 置 胎 盘 的 类 型 不 是 一 成 不 变 的 随 孕 周 的 增 加 而 发 生 变 化, 完 全 部 分 正 常 所 以 前 置 胎 盘 的 分 类 以 处 理 前 的 最 后 一 次 检 查 为 准
Etiology Endometrium disorder and injury Abnormal placenta Germ cell with delay of trophblast developing
病 因 Etiology 子 宫 内 膜 血 管 病 变 与 损 伤 : 多 产 多 次 刮 宫 剖 宫 产 产 褥 感 染 前 置 胎 盘 经 产 妇 多 见,85-90% 胎 盘 面 积 过 大 : 多 胎 妊 娠
病 因 Etiology 胎 盘 异 常 : 如 副 胎 盘 ; 膜 状 胎 盘 受 精 卵 滋 养 层 发 育 迟 缓 : 吸 烟 及 吸 毒 :20 支 /d, 1.4-2 倍, 一 氧 化 碳 慢 性 刺 激
临 床 表 现 1 症 状 重 点 阴 道 流 血 : 妊 娠 晚 期 或 临 产 时 反 复 出 现 无 诱 因 无 痛 性 的 阴 道 流 血, 是 前 置 胎 盘 的 典 型 症 状, 即 前 置 胎 盘 出 血 的 特 点
临 床 表 现 子 宫 的 分 部 子 宫 峡
临 床 表 现 子 宫 下 段 的 形 成 子 宫 下 段
lower uterus segment 的 特 点 峡 部 (isthmus of uterus): 非 孕 时 1cm 孕 足 月 7-10cm 肌 壁 薄, 收 缩 功 能 差, 肌 肉 组 织 少 出 血 产 前 产 后
重 点 阴 道 流 血 发 生 的 原 因 28 周 前, 子 宫 下 段 形 成 及 伸 展 速 度 慢, 胎 盘 的 发 展 与 下 段 的 延 伸 同 步, 胎 盘 位 置 上 移 孕 28 周 后, 子 宫 下 逐 伸 展 速 度 加 快, 而 附 着 于 子 宫 下 段 的 胎 盘 不 能 相 应 伸 展 ; 或 临 产 后 子 宫 颈 管 逐 渐 消 失, 宫 口 逐 渐 扩 张, 附 着 于 宫 颈 口 处 的 胎 盘 也 不 能 随 宫 口 的 扩 张 而 相 应 改 变, 这 样, 胎 盘 与 附 着 的 子 宫 下 段 或 宫 颈 发 生 错 位 而 剥 离, 血 窦 破 裂 而 出 血
临 床 表 现 错 位
出 血 特 点 无 诱 因 : 错 位 无 痛 : 反 复 发 生 : 出 血 时 间 及 量 与 前 置 胎 盘 的 类 型 有 关
三 种 类 型 的 前 置 胎 盘 阴 道 出 血 的 比 较 分 类 发 生 出 血 的 时 间 出 血 量 出 血 次 数 complate 较 早,28 周 左 右 较 多 较 频 partiel 两 者 之 间 两 者 之 间 两 者 之 间 marginal 较 晚,37 ~ 40 周 或 临 产 后 较 少 较 少
临 床 表 现 2 症 状 贫 血 : 阴 道 流 血 反 复 发 生 或 一 次 大 量 出 血, 可 致 贫 血 出 血 易 经 宫 颈 口 外 流, 故 贫 血 程 度 与 阴 道 流 血 量 成 正 比
临 床 表 现 3 重 点 体 征 全 身 情 况 : 随 出 血 量 而 定 出 血 量 与 一 般 情 况 成 正 比 腹 部 检 查 : - 子 宫 大 小 与 妊 娠 月 份 相 符 合 - 子 宫 软, 无 压 痛, 胎 位 清 楚 - 胎 头 高 浮 或 胎 位 异 常, 臀 位 多 见 - 胎 心 与 出 血 量 有 关
Differential Diagnosis Placental abruption vagina bleeding with pain, tenderness of uterus Vascular previa Abnormality of cervix cervical erosion or polyp or cancer
诊 断 临 床 表 现 : 根 据 阴 道 出 血 的 特 点 腹 部 检 查 贫 血 貌 甚 至 休 克, 一 般 可 诊 断 超 声 检 查 : B 超 : 安 全 无 创, 简 单, 有 价 值, 可 重 复 检 查, 符 合 率 >95% 阴 道 B 超 检 查 根 据 胎 盘 边 缘 与 宫 颈 内 口 的 关 系 明 确 前 置 胎 盘 的 类 型 胎 盘 前 置 状 态
边 缘 性 完 全 性
诊 断 阴 道 检 查 : 一 般 不 作 需 鉴 别 诊 断 时 做 禁 做 肛 查 产 后 检 查 胎 盘 及 胎 膜 : 胎 盘 边 缘 呈 紫 黑 色, 有 陈 旧 血 块 附 着, 胎 膜 破 口 距 胎 盘 边 缘 <7cm 若 行 剖 宫 产, 术 中 可 直 接 了 解 胎 盘 的 位 置, 胎 膜 破 口 失 去 诊 断 意 义
对 母 儿 的 影 响 产 后 出 血 感 染 植 入 胎 盘 羊 水 栓 塞 早 产 死 胎 死 产
胎 盘 植 入
处 理 (manage) 重 点 处 理 原 则 : 止 血, 纠 正 贫 血, 防 止 早 产 及 感 染, 适 时 终 止 妊 娠 应 根 据 阴 道 流 血 量 有 无 休 克 妊 娠 周 数 产 次 胎 位 胎 儿 是 否 存 活 是 否 临 产 综 合 评 判 做 出 决 定
Treatments Expectant therapy aim at achieving a mixmum fetal maturity possible while minimizing the risk to both mother and fetus Rest: keep the bed Controlling the contraction: MgSO4 Treatment of anemia Preventing infection
期 待 疗 法 1 目 的 : 在 保 证 孕 妇 安 全 的 前 提 下, 让 胎 儿 达 到 或 接 近 足 月, 以 提 高 胎 儿 存 活 率 适 应 症 : 产 妇 一 般 情 况 好, 出 血 不 多, 胎 儿 存 活
期 待 疗 法 2 方 法 住 院 观 察, 绝 对 卧 床 休 息, 左 侧 卧 位 吸 氧 镇 静 剂 : 鲁 米 那 止 血 药 : 安 络 血 止 血 敏 纠 正 贫 血 : 补 充 铁 剂,Hb<8g/dl, 应 输 血 宫 缩 抑 制 剂 : 促 胎 肺 成 熟 : 预 防 感 染
终 止 妊 娠 指 征 : 孕 妇 反 复 多 量 出 血 致 贫 血 甚 至 休 克 者, 无 论 胎 儿 成 熟 与 否, 为 了 母 亲 安 全 而 终 止 妊 娠 ; 妊 娠 36 周 以 后 ; 胎 儿 成 熟 度 检 查 提 示 肺 成 熟 者 方 法 : 剖 宫 产 及 阴 道 分 娩, 剖 宫 产 是 处 理 前 置 胎 盘 的 主 要 手 段
Treatment Termination of pregnancy Indications: When the bleeding is profuse and life is threatening, no matter the fetus is mature or premature, alive or dead If bleeding continues but is neither profuse nor life threatening and the gestation is more than 34 weeks
剖 宫 产 CS 适 应 症 : 入 院 时 大 出 血 休 克, 无 论 胎 儿 是 否 足 月 期 待 治 疗 中 反 复 出 血, 不 能 等 待, 尽 管 胎 儿 未 足 月 有 时 虽 为 死 胎, 但 病 情 危 重, 为 抢 救 产 妇 生 命 完 全 性 前 置 胎 盘, 已 足 月 或 近 足 月, 无 论 有 无 出 血 已 近 预 产 期 反 复 出 血, 或 已 临 产 出 血 增 多
Treatment CS total placenta previa(36 th week), Partial placenta previa(37 th week), and heavy bleeding with shock Preventing postpartum hemorrhage: pitocin and PG Hysterectomy: placenta accretaor uncontrolled bleeding
阴 道 分 娩 Vaginal delivery 适 应 症 : 仅 适 用 于 边 缘 性 前 置 胎 盘, 枕 先 露 流 血 不 多 估 计 在 短 期 能 结 束 分 娩 者 Vaginal delivery Marginal placenta previa Vaginal bleeding is limited
阴 道 分 娩 先 行 人 工 破 膜, 使 胎 头 下 降 压 迫 胎 盘 止 血, 并 可 促 进 宫 缩, 加 速 分 娩, 对 经 产 妇 效 果 较 好 若 破 膜 后 胎 头 下 降 不 明 显, 仍 有 出 血, 且 较 多, 或 产 程 进 展 不 顺 利, 应 立 即 剖 宫 产
处 理 预 防 产 后 出 血 感 染 紧 急 转 送 的 处 理 若 当 地 条 件 有 限, 抢 救 休 克 后 立 即 护 送, 严 禁 肛 门 及 阴 道 检 查 早 产 儿 的 抢 救
IVF- 三 胞 胎 孕 32 周 中 央 性 前 置 胎 盘 大 出 血