中 国 卫 生 政 策 研 究 2011 年 5 月 第 4 卷 第 5 期 并 列 为 门 诊 特 殊 病 种 或 大 额 补 充 病 种 如 盐 城 市 就 将 糖 尿 病 高 血 压 (I I 期 ) 等 慢 性 病 归 入 大 额 补 充 医 疗 保 险, 进 行 限 额 报 销 管 理 1

医 疗 保 障 我 国 慢 性 病 医 疗 保 障 现 状 及 政 策 比 较 包 思 敏 张 开 金 黄 新 宋 蕾 郭 炜 东 南 大 学 公 共 卫 生 学 院 江 苏 南 京 210009 摘 要 为 完 善 基 本 医 疗 保 险 制 度 提 高 慢 性 病 门 诊 医 疗 保 障 水 平, 本 文 在 对 慢 性 病 医 疗 保 障 覆 盖 范 围 资 金 来 源 慢 性 病 报 销 政 策 监 督 管 理 方 式 等 进 行 描 述 的 基 础 上, 从 筹 资 支 付 和 结 算 三 方 面 对 各 地 慢 性 病 的 不 同 医 疗 保 障 模 式 进 行 比 较 分 析, 指 出 慢 性 病 不 同 医 疗 保 障 模 式 存 在 的 优 势 和 劣 势, 并 对 目 前 慢 性 病 医 疗 保 障 存 在 的 问 题 的 进 行 对 策 探 讨, 为 构 建 慢 性 病 门 诊 统 筹 体 系 奠 定 基 础 关 键 词 慢 性 病 ; 医 疗 保 障 ; 政 策 ; 门 诊 统 筹 中 图 分 类 号 :R197 1 文 献 标 识 码 :A doi:10.3969/j.isn.1674 2982.2011.05.006 Acomparativestudyofstatusquoandpolicyofpaymenttochronicout patientmanagementin China BAOSi min,zhangkai jin,huangxin,songlei,guowei SchoolofPublicHealth,SoutheastUniversity,JiangsuNanjing210009,China Abstract Toimprovethedevelopmentofbasicmedicalinsurancesystemandchronicout patientmanagement, thispaperanalyzesthestrengthsandweaknesesofthemanagementsituationofthechronicout patientandcompares diferentchronicout patientmanagementmodesamongvariousregionsintermsoffinancing,paymentandsetlementon thebasisofthecoverage,fundsource,reimbursementpolicies,andsupervisionandmanagementofchronicout patient managementmodes,andexploresthecountermeasuretosolvetheproblemofchronicout patientmanagement,which expecttoestablishasystemofpoolingchronicout patientservicewithinthebasicmedicalinsurance. Keywords Chronicdisease;Medicalinsurance;Policy;Poolingout patient 随 着 我 国 经 济 社 会 发 展 和 人 口 老 龄 化 的 加 快, 慢 性 病 患 病 率 呈 现 上 升 趋 势 慢 性 病 具 有 高 发 病 率 高 致 残 率 高 死 亡 率 的 特 点, 不 仅 严 重 影 响 我 国 人 民 健 康 水 平 和 生 活 质 量, 而 且 大 量 消 耗 有 限 的 卫 生 资 源, 带 来 巨 大 的 经 济 负 担, 也 使 基 本 医 疗 保 险 基 金 面 临 很 大 风 险 因 此, 加 强 慢 性 病 医 疗 保 障, 完 善 相 关 政 策, 降 低 慢 性 病 人 经 济 负 担 迫 在 眉 睫 本 文 采 用 多 案 例 比 较 分 析 方 法, 重 点 选 取 慢 病 管 理 条 例 较 完 善 清 晰 或 者 管 理 方 式 较 有 特 点 的 城 市 案 例, 通 过 分 析 部 分 地 区 的 慢 性 病 医 疗 保 障 办 法 和 慢 性 病 医 疗 保 障 现 状, 探 讨 如 何 合 理 进 行 慢 性 病 医 疗 保 障, 为 构 建 慢 性 病 门 诊 统 筹 管 理 体 系, 完 善 基 本 医 疗 保 险 制 度 奠 定 基 础 1 我 国 慢 性 病 医 疗 保 障 政 策 的 现 状 1.1 保 障 范 围 在 制 定 慢 性 病 医 疗 保 障 政 策 时, 由 于 对 慢 性 病 的 认 识 各 不 相 同, 各 地 对 门 诊 慢 性 病 的 定 义 和 范 围 有 不 同 的 理 解 具 体 说 来, 有 些 地 区 将 门 诊 慢 性 病 与 其 他 疾 病 统 一 归 为 门 诊 特 殊 病 种, 有 些 将 常 见 慢 性 病 按 病 情 严 重 程 度 进 行 划 分, 而 另 一 些 则 按 不 同 医 疗 机 构 进 行 病 种 管 理, 还 有 些 按 照 不 同 医 疗 保 险 类 别 进 行 慢 性 病 的 划 分 1.1.1 统 一 归 为 门 诊 特 殊 病 种 不 将 慢 性 病 种 单 独 列 出, 而 与 其 他 特 殊 病 种 一 基 金 项 目 : 国 家 自 然 科 学 基 金 项 目 (70973018), 江 苏 省 科 技 支 撑 计 划 社 会 发 展 项 目 (BE2008617) 作 者 简 介 : 包 思 敏, 女 (1984 年 ), 硕 士 研 究 生, 主 要 研 究 方 向 为 医 疗 保 险 政 策 与 管 理 E mail:simomo1984@126.com 通 讯 作 者 : 张 开 金 E mail:njkjzh@163.com 24

中 国 卫 生 政 策 研 究 2011 年 5 月 第 4 卷 第 5 期 并 列 为 门 诊 特 殊 病 种 或 大 额 补 充 病 种 如 盐 城 市 就 将 糖 尿 病 高 血 压 (I I 期 ) 等 慢 性 病 归 入 大 额 补 充 医 疗 保 险, 进 行 限 额 报 销 管 理 1.1.2 按 病 情 严 重 程 度 划 分 有 些 城 市 如 徐 州 市 将 常 见 慢 性 病 分 为 三 大 类, 第 一 类 包 括 慢 性 活 动 性 肝 炎 慢 性 肾 功 能 不 全 等 严 重 疾 病, 二 类 门 诊 慢 性 病 包 括 支 气 管 扩 张 精 神 分 裂 症 等, 三 类 门 诊 慢 性 病 包 括 糖 尿 病 冠 心 病 前 列 腺 增 生 等 常 见 慢 性 病 [1] 而 有 些 城 市 如 天 津 市 则 分 为 两 大 类, 第 一 类 包 括 癌 症 等 疾 病, 第 二 类 包 括 糖 尿 病 红 斑 狼 疮 等 慢 性 病 [2] 1.1.3 按 不 同 医 疗 机 构 划 分 为 便 于 慢 性 病 的 管 理, 少 数 地 区 如 镇 江 市 对 定 点 医 院 和 定 点 社 区 卫 生 服 务 机 构 慢 性 病 门 诊 诊 治 的 病 种 分 别 进 行 了 限 定 其 中 定 点 医 院 门 诊 诊 治 病 种 为 9 种, 而 定 点 社 区 卫 生 机 构 门 诊 诊 治 病 种 为 11 种 [3] 1.1.4 按 不 同 医 疗 保 险 类 别 划 分 石 家 庄 市 对 享 受 国 家 公 务 员 医 疗 补 助 政 策 人 员 享 受 企 业 补 充 医 疗 保 险 政 策 人 员 缴 纳 10% 补 充 医 疗 保 险 费 者 享 受 企 业 补 充 医 疗 保 险 政 策 人 员 缴 纳 4% 补 充 医 疗 保 险 费 者 作 出 不 同 规 定 前 两 类 人 员 可 享 受 门 诊 37 种 慢 性 病 政 策, 而 后 一 类 人 员 只 具 备 享 受 门 诊 9 类 ( 种 ) 疾 病 政 策 资 格 [4] 1.2 保 障 模 式 1.2.1 筹 资 模 式 (1) 不 单 独 筹 资, 在 基 本 医 疗 保 险 中 支 付 大 多 数 地 区 的 慢 性 病 费 用 不 进 行 单 独 筹 资, 而 是 由 基 本 医 疗 保 险 中 的 统 筹 基 金 予 以 支 付, 如 北 京 市 上 海 市 等 这 种 方 式 可 以 节 约 管 理 成 本, 简 化 组 织 结 构, 但 是 有 可 能 导 致 慢 性 病 费 用 支 出 过 量, 从 而 挤 占 住 院 费 用 (2) 单 独 筹 资, 在 补 充 医 疗 保 险 中 支 付 少 数 地 区 对 慢 性 病 费 用 进 行 单 独 筹 资 如 石 家 庄 市 的 慢 性 病 人 发 生 的 复 合 医 保 政 策 的 门 诊 费 用 从 国 家 公 务 员 医 疗 补 助 金 和 企 业 补 充 医 疗 保 险 金 中 列 支 ; 盐 城 市 建 立 了 大 病 补 充 医 疗 保 险 基 金, 包 括 高 血 压 糖 尿 病 等 长 期 慢 性 病 人 的 门 诊 费 用 单 独 筹 资 虽 然 操 作 较 复 杂, 但 能 考 虑 到 慢 性 病 的 特 殊 性, 减 轻 慢 性 病 人 个 人 负 担 1.2.2 支 付 模 式 (1) 单 病 种 限 额 支 付 大 部 分 地 区 采 用 此 种 支 付 方 式, 分 为 单 病 种 标 准 定 额 支 付 和 单 病 种 最 高 限 额 支 付 单 病 种 标 准 定 额 支 付 是 指 慢 性 病 按 病 种 设 定 标 准 费 用, 超 出 部 分 限 额 管 理 即 按 照 慢 性 病 病 种 的 分 类 设 定 支 付 标 准, 超 过 支 付 标 准 的 在 最 高 支 付 限 额 以 下, 按 不 同 比 例 进 行 统 筹 支 付, 如 石 家 庄 市 天 津 市 等 这 种 支 付 方 式 克 服 了 医 院 过 度 供 给 的 弊 端, 能 较 好 地 控 制 慢 性 病 门 诊 医 疗 费 用 ; 但 是 如 何 合 理 制 定 单 病 种 支 付 标 准 是 一 个 较 为 棘 手 的 问 题, 支 付 标 准 过 高 可 能 会 过 度 释 放 医 疗 需 求, 支 付 标 准 过 低 则 可 能 会 加 重 慢 性 病 人 的 个 人 负 担, 降 低 其 生 命 质 量 和 健 康 水 平 单 病 种 最 高 限 额 支 付, 是 指 不 设 统 筹 基 金 起 付 标 准, 但 对 每 种 疾 病 设 立 最 高 支 付 限 额, 最 高 限 额 以 下 按 比 例 负 担, 超 过 部 分 个 人 负 担, 不 同 病 种 实 行 不 同 的 限 额, 如 沈 阳 等 此 种 支 付 方 式 较 上 一 种 支 付 方 式 更 容 易 被 患 者 接 受, 有 助 于 很 好 的 控 制 费 用 ; 但 最 高 支 付 限 额 的 制 定 标 准 不 明 确, 有 可 能 会 造 成 慢 性 病 人 滥 用 医 疗 卫 生 服 务, 导 致 卫 生 服 务 资 源 的 浪 费 (2) 以 就 诊 人 头 为 核 心 的 总 额 预 算 制 此 种 模 式 是 按 人 头 和 总 额 预 算 制 的 结 合, 通 过 分 别 制 定 慢 性 病 年 度 门 诊 费 用 标 准, 年 末 根 据 实 际 慢 性 病 服 务 人 头 和 年 度 门 诊 费 用 标 准 进 行 核 算, 只 在 镇 江 等 少 数 城 市 进 行 此 种 支 付 模 式 能 有 效 控 制 医 疗 费 用 的 上 涨, 但 是 操 作 过 程 比 较 复 杂, 怎 样 合 理 将 按 人 头 付 费 和 总 额 预 算 制 结 合 也 是 一 个 值 得 探 讨 的 问 题 (3) 病 种 分 值, 定 额 包 干, 总 量 调 控 这 种 支 付 模 式 较 具 有 创 新 性, 是 指 各 定 点 医 院 以 病 种 的 定 额 或 平 均 实 际 发 生 数 上 年 实 际 平 均 支 付 系 数 当 年 各 医 院 病 种 实 际 发 生 人 数 为 参 数 计 算 包 干, 如 淮 安 市 超 支 部 分 医 保 与 医 院 进 行 三 七 分 担, 节 约 部 分 70% 奖 励 定 点 医 院 [5] 此 种 模 式 通 过 设 定 合 理 的 系 数 来 进 行 病 种 分 值 管 理, 对 重 病 进 行 合 理 的 补 偿, 合 理 分 配 医 疗 卫 生 资 源 ; 定 额 包 干, 鼓 励 医 疗 卫 生 机 构 节 约 医 疗 费 用, 有 效 控 制 慢 性 病 门 诊 费 用 ; 但 是 也 面 临 诊 断 升 级 管 理 费 用 增 加 等 问 题 25

1.3 结 算 方 式 1.3.1 按 月 / 季 度 / 年 度 结 算 此 种 结 算 方 式 由 于 时 间 固 定, 操 作 流 程 简 单, 被 大 部 分 地 区 采 用 但 是 这 种 方 式 未 充 分 考 虑 慢 性 病 人 实 际 就 诊 情 况, 容 易 发 生 医 疗 费 用 结 算 不 及 时 慢 性 病 人 满 意 度 不 高 等 情 况 1.3.2 按 医 疗 年 度 结 算 这 种 结 算 方 式 以 病 人 实 际 发 生 费 用 的 时 间 自 动 滚 动 成 一 个 医 疗 年 度, 而 不 是 以 自 然 年 度 进 行 报 销, 如 青 岛 市 这 种 结 算 方 式 较 上 一 种 结 算 方 式 更 加 合 理, 能 考 虑 到 慢 性 病 人 实 际 就 诊 情 况, 提 高 慢 性 病 人 满 意 度, 但 操 作 过 程 较 复 杂, 需 要 耗 费 较 多 人 力 物 力 1.3.3 即 时 结 算 这 种 结 算 方 式 是 在 开 发 了 门 诊 慢 性 病 病 种 用 药 监 测 管 理 系 统 软 件, 使 得 慢 性 病 门 诊 信 息 化 管 理 程 度 大 大 提 高 的 基 础 上, 即 时 按 比 例 进 行 慢 性 病 门 诊 费 用 报 销 ; 省 去 了 年 度 报 销 的 麻 烦, 提 高 了 慢 性 病 人 满 意 度, 但 也 对 信 息 管 理 平 台 的 发 展 提 出 了 更 高 的 要 求, 目 前 使 用 城 市 较 少, 如 临 沂 市 [6] 2 我 国 慢 性 病 医 疗 保 障 政 策 存 在 的 问 题 2.1 主 要 参 照 住 院 费 用 支 付 方 式, 忽 略 慢 性 病 特 殊 性 虽 然 许 多 地 区 都 提 出 了 慢 性 病 门 诊 医 疗 费 用 补 助 政 策, 但 是 都 没 有 使 用 针 对 慢 性 病 门 诊 费 用 的 支 付 方 式, 而 是 主 要 照 搬 了 住 院 费 用 的 支 付 方 式 大 部 分 地 区 的 慢 性 病 人 发 生 门 诊 费 用 时, 先 由 个 人 账 户 支 付, 超 过 一 定 限 额 后 再 由 统 筹 基 金 支 付, 也 有 的 是 直 接 按 照 不 同 比 例 由 个 人 账 户 和 统 筹 基 金 分 担 慢 性 病 人 门 诊 费 用 由 于 门 诊 诊 疗 发 生 次 数 较 住 院 次 数 多, 如 果 照 搬 住 院 费 用 的 支 付 方 式 则 可 能 造 成 手 续 繁 杂, 给 慢 性 病 人 和 相 关 工 作 人 员 造 成 麻 烦 ; 且 由 于 门 诊 费 用 可 能 达 不 到 报 销 额 度, 导 致 部 分 患 者 用 住 院 服 务 代 替 门 诊 服 务, 给 统 筹 基 金 带 来 了 很 大 的 浪 费 表 1 部 分 地 区 慢 性 病 医 疗 保 障 政 策 比 较 地 区 病 种 覆 盖 范 围 管 理 方 法 政 策 特 点 效 果 简 评 盐 城 将 慢 性 病 列 为 大 额 补 充 病 种 建 立 大 额 补 充 医 疗 保 险 基 金, 实 行 限 额 报 销 建 立 专 项 基 金, 限 额 + 按 比 例 负 担 为 大 额 补 充 病 种 提 供 资 金 来 源, 解 决 患 者 费 用 问 题 ; 但 慢 性 病 病 种 较 少, 小 额 门 诊 费 用 得 不 到 报 销 徐 州 分 三 大 类, 不 同 类 别 不 同 标 准 一 个 统 筹 年 度 个 人 累 计 支 付 超 过 一 定 金 额, 由 统 筹 基 金 最 高 补 助 限 额 和 补 助 比 例 按 医 院 不 同 进 行 补 助 按 病 情 严 重 程 度 分 类, 病 种 范 围 广 病 种 范 围 较 广, 受 益 患 者 增 多 ; 但 可 能 造 成 过 度 利 用 医 疗 卫 生 资 源 临 沂 27 种 在 慢 性 病 医 疗 保 障 中 心 费 用 即 时 按 比 例 报 销 ; 其 他 定 点 医 院, 年 末 到 医 保 处 报 销 门 诊 慢 性 病 病 种 用 药 监 测 管 理 系 统 软 件 ; 即 时 按 比 例 报 销 病 种 覆 盖 较 广, 信 息 化 便 于 患 者 自 由 选 择 ; 即 时 报 销 为 患 者 带 来 方 便 单 病 种 年 度 报 销 金 额 限 额 管 理, 超 过 起 付 标 准 的 部 分 在 当 年 个 人 账 户 用 完 后, 由 医 疗 补 助 基 金 和 个 人 共 同 负 担, 医 疗 补 助 基 金 支 付 90%, 个 人 支 付 10% 石 家 庄 37 种 筹 资 互 助, 重 视 个 人 负 担 的 作 用 有 效 控 制 费 用, 但 可 能 导 致 个 人 负 担 过 重 青 岛 43 个 病 种 中,20 个 有 限 额 标 准 门 诊 大 病 与 住 院 ( 或 家 庭 病 床 ) 的 医 疗 年 度 合 并 计 算 多 病 种 限 额 = 基 础 限 额 + 增 加 限 额 多 病 种 限 额 政 策 以 医 疗 年 度 为 单 位 计 算 医 疗 费 用 结 算 年 以 患 者 实 际 发 生 费 用 时 间 为 起 点, 维 护 患 者 经 济 利 益 ; 多 病 种 限 额 政 策 有 利 于 减 轻 慢 性 病 人 负 担 以 就 诊 人 头 为 核 心 的 总 额 预 算 管 理 结 算 方 式, 分 别 制 定 慢 性 病 年 度 门 诊 药 品 费 用 标 准, 年 终 根 据 实 际 慢 性 病 服 务 人 头 和 年 度 门 诊 药 品 费 用 标 准 结 算 镇 江 11 种 建 立 统 一 电 子 档 案, 单 独 统 计 医 疗 保 险 数 据 费 用 控 制 良 好, 可 能 造 成 医 生 诱 导 消 费 淮 安 9 种 定 额 包 干, 总 量 调 控 超 支 部 分 医 保 与 医 院 进 行 三 七 分 担, 节 约 部 分 70% 奖 励 定 点 医 院 病 种 分 值, 定 额 包 干, 总 量 调 控 有 效 控 制 医 疗 费 用, 有 可 能 降 低 服 务 水 平 26

中 国 卫 生 政 策 研 究 2011 年 5 月 第 4 卷 第 5 期 2.2 病 种 覆 盖 范 围 差 别 较 大, 降 低 了 地 区 公 平 性 慢 性 病 多 为 终 身 性 疾 病, 患 者 需 要 面 临 巨 大 的 经 济 负 担 各 地 慢 性 病 的 病 种 覆 盖 范 围 不 一, 有 些 地 区 将 一 些 符 合 门 诊 治 疗 的 慢 性 病 列 入 门 诊 特 殊 病 种 管 理, 其 费 用 由 统 筹 基 金 按 一 定 比 例 支 付 [7], 如 天 津 市 沈 阳 市 等 它 能 节 约 管 理 成 本, 但 由 于 没 有 考 虑 到 慢 性 病 的 特 殊 性, 有 可 能 无 法 满 足 慢 性 病 人 的 卫 生 服 务 需 求 而 有 一 些 地 区 则 将 慢 性 病 单 独 列 出, 与 医 疗 保 险 政 策 结 合 进 行 管 理, 如 石 家 庄 市 徐 州 市 等 其 考 虑 到 了 慢 性 病 的 特 殊 性, 能 基 本 满 足 慢 性 病 人 的 卫 生 服 务 需 求, 但 增 加 了 管 理 成 本 各 地 区 慢 性 病 种 覆 盖 范 围 的 不 一 致, 降 低 了 地 区 公 平 性 如 果 病 种 覆 盖 范 围 过 大, 可 能 加 重 基 金 负 担, 而 病 种 覆 盖 范 围 过 小 则 使 慢 性 病 人 无 法 得 到 合 理 保 障 2.3 管 理 细 则 不 明 确, 可 能 造 成 多 种 风 险 慢 性 病 患 病 率 的 上 升 疾 病 负 担 的 加 重, 加 大 了 医 疗 保 险 基 金 运 营 的 风 险, 即 系 统 外 风 险 而 各 地 对 慢 性 病 医 疗 保 障 方 法 细 则 制 定 的 不 明 确, 则 造 成 了 系 统 内 风 险 对 于 慢 性 病 病 种 的 鉴 定 缺 乏 清 晰 统 一 的 标 准, 可 能 会 增 加 部 分 慢 性 病 的 经 济 风 险 而 在 慢 性 病 门 诊 用 药 审 核 方 面 也 不 明 确, 由 于 药 品 的 发 展 十 分 迅 速, 医 保 部 门 可 能 由 于 对 临 床 不 熟 悉 而 将 一 些 药 品 列 为 非 医 保 用 药, 减 少 了 慢 性 病 患 者 用 药 选 择 性 在 慢 性 病 门 诊 统 筹 的 资 金 运 营 方 面, 许 多 政 策 也 未 作 出 明 确 规 定, 可 能 导 致 用 于 慢 性 病 门 诊 统 筹 资 金 年 增 长 率 较 低, 无 法 满 足 慢 性 病 人 卫 生 服 务 需 求 另 外, 慢 性 病 医 疗 保 障 的 监 督 细 则 也 不 明 确, 可 能 造 成 参 保 人 过 度 使 用 医 疗 服 务 医 疗 卫 生 服 务 提 供 者 诱 导 消 费 等 道 德 风 险 3 政 策 建 议 3.1 建 立 慢 性 病 门 诊 统 筹 政 策, 引 导 慢 性 病 人 进 社 区 一 项 研 究 显 示, 如 果 不 采 取 干 预 措 施,2006 2015 年, 包 括 中 国 在 内 的 23 个 发 展 中 国 家 中, 仅 心 脏 病 中 风 糖 尿 病 就 会 花 费 约 840 亿 美 元 [8] 为 此, 有 必 要 建 立 慢 性 病 门 诊 统 筹 政 策, 加 强 慢 性 病 的 门 诊 费 用 管 理 由 于 在 慢 性 病 人 门 诊 诊 疗 过 程 中, 个 人 账 户 积 累 资 金 的 作 用 并 不 明 显, 且 不 能 互 助 共 济, 因 此 可 以 考 虑 将 个 人 账 户 中 的 资 金 筹 集 起 来 用 于 慢 性 病 人 的 门 诊 医 疗 卫 生 服 务, 为 慢 性 病 门 诊 费 用 提 供 资 金 来 源 并 且, 可 以 和 社 区 卫 生 服 务 机 构 相 结 合, 通 过 确 定 社 区 卫 生 服 务 机 构 具 体 医 疗 服 务 范 围, 制 定 合 理 费 用 分 担 机 制, 控 制 慢 性 病 门 诊 统 筹 支 出, 引 导 慢 性 病 人 进 社 区 3.2 合 理 制 定 病 种 支 付 范 围, 探 索 更 合 理 的 结 算 方 式 慢 性 病 门 诊 统 筹 应 逐 步 扩 大 病 种 支 付 范 围, 支 付 标 准 以 当 地 百 姓 承 受 能 力 为 基 础, 支 付 水 平 必 须 和 当 地 慢 性 病 门 诊 统 筹 筹 资 水 平 相 适 应, 立 足 基 本 保 障, 从 低 水 平 起 步 为 了 减 少 慢 性 病 的 发 生 和 发 展, 必 须 从 预 防 做 起, 逐 步 加 强 慢 性 病 健 康 管 理 工 作, 并 将 健 康 管 理 中 某 些 项 目 纳 入 慢 性 病 门 诊 统 筹 政 策 中 去 ; 通 过 对 各 级 医 院 制 定 由 高 到 低 的 不 同 自 付 比 例 和 起 付 标 准, 逐 步 引 导 社 区 内 慢 性 病 人 由 大 型 综 合 或 专 科 医 院 向 社 区 卫 生 服 务 机 构 流 动 [9], 达 到 患 者 分 流 和 降 低 医 疗 成 本 的 目 的 探 索 更 合 理 的 门 诊 统 筹 结 算 方 式, 形 成 就 医 支 付 结 算 一 体 化, 有 效 控 制 医 疗 费 用 3.3 总 量 控 制 医 保 包 干, 做 好 基 金 风 险 防 控 工 作 为 了 防 范 医 疗 保 险 基 金 风 险, 更 好 地 控 制 慢 性 病 费 用, 可 以 采 用 总 量 控 制 医 保 包 干 的 形 式 [10] 医 保 部 门 通 过 与 医 院 谈 判, 按 照 医 疗 年 度 将 部 分 医 保 基 金 划 拨 给 医 院, 由 医 院 按 病 种 或 按 人 头 进 行 医 保 包 干 由 于 慢 性 病 人 去 门 诊 的 次 数 较 多 费 用 零 碎, 如 果 由 医 保 部 门 具 体 管 理 则 操 作 复 杂 浪 费 大 量 资 源, 而 进 行 医 保 包 干 后, 具 体 事 务 由 医 院 负 责, 而 医 院 更 熟 悉 慢 性 病 人 的 情 况, 因 此 能 更 好 地 进 行 费 用 控 制 ; 另 外, 医 院 帮 助 管 理, 又 能 节 约 医 保 部 门 的 管 理 成 本 同 时 可 采 用 医 保 人 员 驻 院 制 度, 对 医 保 基 金 的 使 用 进 行 监 督, 加 强 专 业 监 管 力 度 此 外, 对 于 医 保 基 金 要 进 行 合 理 运 营, 做 好 基 金 风 险 防 控 工 作, 降 低 系 统 外 风 险 避 免 系 统 内 风 险 参 考 文 献 [1] 徐 州 市 职 工 医 疗 保 险 门 诊 慢 性 病 医 疗 补 助 政 策 [EB/ OL].[2011 01 03].www.jsxyfy.com/_siteId/68/pageId/ 143/columnId/2244/articleId/5211/DisplayInfo.aspy. [2] 关 于 印 发 天 津 市 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 门 诊 特 殊 病 种 27

管 理 办 法 的 通 知 [Z].2001. [3] 镇 江 市 社 会 医 疗 保 险 慢 性 病 门 诊 管 理 暂 行 办 法 [Z].2006. [4] 河 北 省 省 直 慢 性 病 病 人 门 诊 医 疗 管 理 暂 行 办 法 [EB/ OL].[2011 01 03].www.sjzpc.edu.cn/~hqc/privates/ privatesxs/gzh2.5.htm. [5] 关 于 印 发 淮 阴 市 市 区 基 本 医 疗 保 险 门 诊 特 定 项 目 ( 病 种 ) 定 额 标 准 的 通 知 [Z].2000. [6] 孙 承 美. 临 沂 市 城 镇 职 工 门 诊 慢 性 病 管 理 问 题 探 讨 [D]. 山 东 师 范 大 学,2009. [7] 刘 洪 清. 门 诊 特 殊 病 种 就 医 为 何 蒙 尘 [J]. 中 国 社 会 保 障,2003(10):10 11. [8]DeleOA,ColinDM,TaghreedA.Theburdenandcostsof chronicdiseasesinlow incomeandmiddle incomecountries [J].Lancet,2007,370(9603):1929 1938. [9] 秦 翔. 江 苏 省 医 疗 保 险 社 区 管 理 服 务 研 究 [D]. 东 南 大 学,2008. [10] 罗 力. 医 保 包 干 按 服 务 量 付 费 与 医 疗 费 用 控 制 [J]. 中 国 卫 生 资 源,2006,9(1):11 12. [ 收 稿 日 期 :2011 03 26 修 回 日 期 :2011 04 30] ( 编 辑 刘 博 ) 更 多 国 家 接 近 实 现 千 年 发 展 目 标, 但 贫 困 国 家 亟 需 帮 助 信 息 动 态 2011 年 4 月 15 日, 世 界 银 行 与 国 际 货 币 基 金 组 织 表 示, 三 分 之 二 的 发 展 中 国 家 正 在 稳 步 实 现 或 接 近 实 现 消 除 极 度 贫 困 与 饥 饿 的 关 键 性 目 标 2011 年 全 球 监 测 报 告 : 改 善 实 现 千 年 发 展 目 标 的 概 率 认 为, 世 界 反 贫 困 工 作 总 体 进 展 良 好 根 据 预 测, 世 界 各 国 仍 然 行 进 在 实 现 将 极 贫 人 口 减 少 一 半 的 轨 道 上 每 日 生 活 费 低 于 1.25 美 元 的 人 口 数 预 计 到 2015 年 将 减 少 至 8.83 亿 人, 而 2005 年 为 14 亿 人,1990 年 为 18 亿 人 这 一 进 步 主 要 归 功 于 中 国 和 印 度 经 济 的 快 速 增 长 但 是, 许 多 非 洲 国 家 发 展 滞 后, 即 使 总 体 目 标 得 以 实 现,17 个 非 洲 国 家 距 离 实 现 将 贫 困 人 数 减 少 一 半 的 目 标 仍 很 遥 远 报 告 指 出, 发 展 中 国 家 也 有 望 实 现 初 等 和 中 等 教 育 中 的 性 别 平 等 以 及 获 得 安 全 饮 用 水 的 目 标, 但 其 他 目 标 进 展 迟 缓, 有 可 能 无 法 实 现, 其 中 45% 39% 和 38% 的 发 展 中 国 家 分 别 与 实 现 环 境 卫 生 降 低 孕 产 妇 死 亡 率 降 低 婴 幼 儿 死 亡 率 的 目 标 相 距 甚 远 报 告 认 为, 虽 然 投 入 卫 生 和 教 育 的 援 助 额 已 增 加 到 相 当 高 的 水 平, 但 没 有 带 来 预 期 的 结 果 改 善 世 界 银 行 经 济 学 家 德 尔 芬 说 : 一 些 卫 生 和 教 育 结 果 令 人 失 望, 部 分 原 因 是 支 出 大 部 分 花 在 了 增 加 服 务 的 数 量 上, 没 有 对 质 量 给 予 足 够 的 重 视 一 个 关 键 启 示 是, 加 强 机 构 建 设 和 改 进 激 励 机 制, 对 于 改 善 结 果 至 关 重 要 ( 来 源 : 世 界 银 行 网 站 ) 28