独 立 行 政 法 人 日 本 运 动 振 兴 中 心 灾 害 救 济 灾 害 救 済 给 付 制 度 独 立 行 政 法 人 日 本 运 动 振 兴 中 心 灾 害 共 济 支 付 制 度 的 加 入 健 康 1 鸟 取 教 育 委 员 会 为 了 预 防 〇 〇 〇 立 〇 〇 〇 学 校 学 生 在 校 时 发 生 意 外 灾 害, 结 合 独 立 行 政 法 人 日 本 运 动 振 兴 中 心 和 灾 害 共 济 支 付 办 理 保 险 制 度 独 立 行 政 法 人 日 本 运 动 振 兴 中 心 ( 以 下 为 中 心 ) 的 意 外 灾 害 保 险 是 针 对 学 童 在 校 时 发 生 意 外 灾 害 的 补 助, 其 中 包 括 治 疗 费 及 慰 问 金 的 支 付 在 加 入 前 会 先 经 过 监 护 权 者 的 同 意 后, 才 加 入 此 保 险 为 任 意 保 险, 但 本 教 育 委 员 会 建 议 全 部 学 童 加 入 可 自 愿 加 入 同 意 加 入 者, 请 填 写 下 列 同 意 书 后, 交 由 学 校 长 统 一 处 理 另 外 申 请 灾 害 保 险 的 手 续 是 通 过 因 特 网 的 申 请 申 请 时 需 要 填 写 必 要 事 项 关 于 个 人 信 息 我 们 会 充 分 注 意 防 止 个 人 信 息 的 泄 漏 请 各 位 谅 解 保 险 补 助 内 容 等 主 要 依 据 独 立 行 政 法 人 日 本 运 动 振 兴 中 心 法 ( 以 下 为 中 心 ) 及 政 令 省 令 通 达 等 基 本 法 而 订 立 如 有 修 改 法 令 时, 将 依 据 新 的 规 定 执 行 以 下 是 平 成 24 年 1 月 1 日 现 阶 段 主 要 契 约 内 容 如 下 : 记 1 保 险 补 助 支 付 种 类 和 内 容 [ 灾 害 保 险 支 付 基 准, 时 依 据 中 心 法 第 3 条 所 实 施 ] 灾 害 灾 害 范 围 支 付 金 额 种 类 受 伤 在 学 校 管 理 下 所 发 生 的 以 外 事 件 而 受 伤 后 医 疗 费 5000 日 元 以 上 为 支 付 对 象 疾 病 在 学 校 管 理 下 所 发 生 的 以 外 事 件 而 受 伤 后, 医 疗 费 5000 日 元 以 上 中, 文 部 科 学 省 令 制 定 的 事 故 学 校 午 餐 引 起 的 食 物 中 毒 瓦 斯 中 毒 中 暑 溺 水 咽 下 异 物 油 漆 等 引 起 的 皮 肤 炎 碰 撞 引 起 的 外 部 伤 受 伤 残 疾 在 学 校 管 理 下 所 发 生 的 意 外 事 件 而 受 伤 或 生 病 所 造 成 的 后 遗 症 医 疗 费 如 同 医 疗 保 险 制 度, 支 付 疗 养 所 需 的 费 用 的 4/10 但 是 对 于 高 金 额 疗 养 费 的 对 象 者, 另 加 负 担 额 中 ( 根 据 所 得 或 许 限 额 有 所 不 同 ) 的 1/10 疗 养 所 需 费 用 月 额 住 院 时 如 产 生 餐 饮 费, 另 加 算 其 金 额 残 疾 慰 问 金 3770 日 元 ~82 日 元 ( 通 学 中 遇 到 意 外 的 情 况 下 灾 害 保 险 费 支 付 一 半 的 金 额 ) 死 亡 在 学 校 管 理 下 所 发 生 的 意 外 事 件 而 死 亡 或 疾 病 而 造 死 亡 慰 问 金 2800 日 元 ( 通 学 中 灾 害 支 付 1400 日 元 ) 成 死 亡 猝 死 学 校 课 外 活 动 中 猝 死 死 亡 慰 问 金 2800 日 元 ( 通 学 中 灾 害 支 付 一 半 的 金 额 ) 突 然 猝 死 死 亡 慰 问 金 1400 日 元 ( 通 学 中 灾 害 支 付 金 额 是 同 样 ) ( 慰 问 金 是 平 成 17 年 度 以 后 支 付 的 金 额 ) 学 校 的 管 理 下 的 情 况 包 括 以 下 情 况 1 上 课 中 ( 托 儿 所 里 发 生 意 外 时 ) 2 依 据 学 校 教 育 计 划 所 举 办 的 课 外 指 导 中 3 休 息 时 间 或 学 校 特 定 的 时 间 中 4 平 常 通 学 ( 通 园 ) 的 路 径 及 方 法 5 住 校 的 情 况 2 支 付 基 准 1 同 一 灾 害 所 产 生 的 伤 害 或 疾 病 的 医 药 费 支 付, 从 初 诊 最 长 至 10 年 为 止 2 灾 害 支 付 受 理 时 间, 由 支 付 对 象 发 生 日 开 始 2 年 以 内 为 申 请 时 效 3 接 受 损 害 赔 偿 或 其 他 法 令 规 定 的 补 偿 ( 如 : 儿 童 医 疗 费 补 助 单 亲 家 庭 医 疗 补 助 ) 时, 不 支 付 其 他 费 用 4 受 生 活 保 护 法 保 护 的 家 庭, 所 属 家 庭 的 ( 义 务 教 育 以 及 托 儿 所 ) 学 童 遇 到 灾 害 时 的 医 疗 费, 为 支 付 对 象 外 5 高 中 的 学 生 以 及 专 门 学 校 的 学 生 故 意 犯 罪 后 引 起 受 伤 以 及 生 病, 并 死 亡 的 情 况 下, 不 支 付 医 疗 费 残 疾 或 有 关 死 亡 的 灾 害 补 助 金 6 高 等 学 校 的 学 生 以 及 专 门 学 校 的 学 生 因 自 己 的 过 失 受 了 伤 生 病 以 及 死 亡 的 情 况 下, 或 许 不 支 付 一 部 分 的 残 疾 或 死 亡 相 关 的 灾 害 补 助 金 * 以 上 是 中 心 灾 害 共 济 支 付 制 度 的 概 要 内 容 3 互 助 金 ( 共 济 挂 金 )( 年 费 ) 监 护 者 等 负 担 金 额 日 元 ( 教 育 委 员 会 负 担 金 额 日 元 ) 负 担 金 额 是 年 费 ( 剪 下 ) 同 意 书 教 育 委 员 会 市 学 校 ( 部 ) 年 组 学 童 姓 名 本 人 同 意, 学 童 在 学 期 间 加 入 贵 教 育 委 员 会, 与 独 立 行 政 法 人 日 本 运 动 振 兴 中 心 所 缔 结 的 灾 害 共 济 支 付 契 约 保 护 人 或 监 护 人 印 - 37 -
保 健 调 查 票 健 康 2 保 健 调 查 票 ( 调 查 日 期 ) 此 项 调 查 是 为 了 掌 握 学 生 的 身 体 状 态 并 正 确 进 行 健 康 诊 断 或 保 健 指 导 的, 因 此 请 尽 可 能 地 给 予 回 答 ( 请 在 有 关 项 目 上 或 号 码 上 画 勾 ) 姓 名 性 别 男 女 学 校 年 组 生 生 I 有 关 迄 今 为 止 的 成 长 发 育 情 况 想 报 告 给 学 校 的 话 请 记 入 Ⅱ 以 前 患 过 如 下 疾 病 ( 符 合 的 东 西 请 画 勾, 请 记 上 那 时 的 年 龄 ) 1 心 脏 病 病 名 等 岁 病 名 等 岁 10 流 行 性 腮 腺 炎 2 喘 息 11 其 它 ( ) 3 肾 脏 病 12 入 院 治 疗 的 经 验 有 无 ( 伤 病 名 ) 4 风 湿 病 5 抽 搐, 痉 挛 6 结 核 7 麻 疹 8 风 疹 9 水 痘 13 过 敏 性 症 状 有 无 药 品 注 射 等 ( 具 体 的 ) 有 关 食 物 ( 具 体 的 ) Ⅲ 现 在 的 状 态 ( 符 合 的 东 西 请 画 レ) 内 科 1 经 常 腹 痛 2 容 易 泻 肚 3 经 常 便 秘 4 经 常 恶 心, 呕 吐 5 突 然 胸 闷, 快 速 心 跳 6 经 常 头 痛 7 容 易 发 烧 8 容 易 感 冒 眼 科 耳 鼻 喉 科 12 使 用 眼 镜 或 隐 形 眼 镜 13 有 时 看 不 清 楚 黑 板 上 的 字 14 容 易 出 眼 屎 15 有 时 眼 睛 发 红 16 有 时 眼 睛 或 眼 周 围 痒 17 有 时 听 不 清 别 人 的 话 18 有 时 会 有 耳 鸣 19 鼻 子 堵 塞, 容 易 出 鼻 水 20 经 常 流 鼻 血 21 容 易 得 扁 桃 腺 炎 外 科 9 姿 势 不 正 10 容 易 感 冒 11 关 节 痛 其 它 22 早 晨 起 床 后 感 觉 心 情 不 好, 起 不 来 23 容 易 晕 车 24 其 它 Ⅳ 现 在 治 疗 中 或 在 健 康 方 面 有 需 要 注 意 的 地 方, 请 记 入 - 38 -
健 康 检 查 的 通 知 健 康 3 尊 敬 的 各 位 家 长 校 长 关 于 健 康 检 查 的 通 知 为 了 保 证 学 生 的 身 体 更 加 健 康 的 成 长, 以 便 更 好 地 度 过 在 校 生 活, 也 为 了 尽 早 发 现 隐 患 性 疾 病, 所 以 准 备 实 施 如 下 健 康 检 查 敬 请 合 作 ( 有 关 项 目 前 边 画 勾 ) 1 检 查 内 容 和 日 期 编 号 检 查 内 容 实 施 日 期 对 象 学 年 月 日 星 期 时 间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 内 科 检 查 身 体 测 量 牙 科 检 查 眼 科 检 查 耳 鼻 喉 科 检 查 听 力 检 查 视 力 检 查 尿 检 查 心 电 图 检 查 寄 生 虫 卵 检 查 2 要 求 身 体 测 量 内 科 检 查 前 一 天, 洗 澡 后, 请 剪 指 甲 请 穿 自 己 便 于 穿 脱 的 衣 服 请 在 衣 服 或 内 衣 里 写 上 名 字 牙 科 检 查 早 餐 后, 请 刷 牙 检 查 耳 鼻 科 时 到 前 些 日 子 为 止 请 清 扫 耳 朵 3 其 它 关 于 检 查 结 果, 另 日 通 知 - 39 -
内 科 检 查 结 果 的 通 知 健 康 4 尊 敬 的 各 位 家 长 校 长 关 于 内 科 检 查 结 果 的 通 知 年 班 姓 名 经 过 内 科 检 查 后, 得 出 如 下 结 果, 特 此 通 知 请 尽 快 去 医 院 看 专 科 医 生, 并 做 更 加 细 致 的 检 查 ( 有 关 项 目 前 边 画 勾 ) 检 查 结 果 1 营 养 状 况 肥 胖 有 肥 胖 倾 向 营 养 不 良 贫 血 嫌 疑 2 脊 柱 胸 郭 怀 疑 脊 柱 异 常 怀 疑 胸 郭 异 常 ( ) 3 皮 肤 疾 患 特 异 性 皮 肤 疾 患 湿 疹 其 它 4 心 脏 衇 律 不 齐 心 杂 音 ( ) 5 其 它 去 看 专 科 医 生 后, 请 将 检 查 结 果 的 报 告 书 提 交 给 学 校 检 查 结 果 报 告 单 年 班 姓 名 检 查 结 果 及 给 学 校 的 建 议 事 项 诊 断 ( 病 名 ) 治 疗 内 容 在 指 导 学 生 时 要 注 意 的 地 方 上 记 诊 疗 内 容 特 此 证 明 年 ` 月 日 医 疗 机 关 名 医 生 姓 名 印 - 40 -
牙 科 检 查 结 果 的 通 知 尊 敬 的 各 位 家 长 平 成 学 校 校 长 姓 名 关 于 牙 科 检 查 结 果 的 通 知 ( 此 健 康 检 查 是 集 体 检 查, 请 见 谅 ) 年 组 姓 名 月 日 检 查 的 牙 科 健 康 检 查 结 果 如 下 面 画 勾 为 准 没 有 无 异 常 状 态 健 康 检 查 的 时 候 没 有 发 现 异 常 的 情 况 为 了 保 持 现 状 请 注 意 刷 牙 以 及 饮 食, 另 外, 请 到 牙 科 定 期 做 检 查 シーオー 目 前 没 有 发 现 牙 齿 蛀 洞, 如 不 及 时 治 疗 会 变 成 虫 牙 认 真 地 刷 牙 以 及 注 重 饮 食 来 改 善 C O 症 状 吃 零 食 时, 请 规 定 好 吃 零 食 时 间, 并 避 免 糖 分 多 的 零 食 另 外, 请 定 期 去 牙 科 检 查 以 及 接 受 牙 医 的 指 导 和 治 疗 ( 乳 齿 恒 齿 ) ジーオー 由 于 口 腔 内 不 清 洁, 因 此 牙 床 肿 痛 以 及 出 现 出 血 症 状 如 不 及 时 治 疗 会 变 成 蛀 牙 请 注 意 观 察 G O 认 真 地 刷 牙 以 及 注 重 饮 食 来 改 善 症 状 照 自 己 的 齿 列 认 真 的 清 理 牙 齿 污 垢 另 外, 请 定 期 去 牙 科 检 查 以 及 接 受 牙 医 地 指 导 和 治 疗 牙 齿 污 垢 由 于 没 有 仔 细 地 刷 牙, 所 以 牙 齿 有 污 垢 请 各 家 长 注 重 让 儿 童 认 真 地 刷 牙 另 外, 请 定 期 去 牙 科 检 查 以 及 接 受 牙 医 的 指 导 和 治 疗 齿 列 咬 合 歯 列 请 注 意 观 察 咬 合 颚 关 节 下 栏 画 勾 的 人, 请 去 医 院 就 医 接 受 治 疗 后, 请 让 医 生 填 表 后 提 交 给 学 校 去 牙 科 看 牙 异 常 说 明 看 病 结 果 需 要 详 细 检 查 目 前 没 有 发 现 牙 齿 蛀 洞, 但 或 许 已 经 变 成 虫 牙 ( 特 别 是 牙 缝 ) 需 要 进 一 步 的 详 细 检 查 ( 乳 齿 恒 齿 ) 龋 齿 ( 虫 牙 ) (C) 齿 龈 炎 (G) 长 牙 石 有 蛀 牙 如 果 不 及 时 治 疗 乳 牙, 则 对 恒 齿 也 会 有 影 响 ( 乳 齿 恒 齿 ) 牙 齿 有 污 垢, 因 此 牙 床 肿 痛, 有 出 血 症 状 如 果 不 及 时 治 疗 会 变 成 齿 龈 炎 以 及 对 身 体 造 成 不 适 虽 然 不 是 齿 龈 炎, 可 是 牙 齿 有 污 垢 牙 齿 上 的 污 垢 会 引 起 蛀 牙 以 及 齿 龈 炎 齿 列 咬 合 上 有 问 题 在 齿 列 上 或 咬 合 上 好 像 有 问 题 因 此, 咬 合 以 及 咽 下 呼 吸 发 音 等 的 时 候 会 有 所 影 响 颚 关 节 有 异 常 下 巴 的 关 节 疼 痛 没 法 张 嘴 虽 然 不 疼 可 是 只 能 张 开 两 个 手 指 左 右 的 大 小 要 注 意 乳 牙 还 没 换 恒 齿 牙 的 乳 牙 需 要 注 意 观 察 有 没 有 必 要 拔 掉 牙 齿 所 有 污 垢 牙 齿 的 表 面 以 及 臼 齿 会 有 很 多 污 垢 不 及 时 清 理 污 垢, 会 变 成 虫 牙 以 及 齿 龈 炎 其 他 接 受 治 疗 时, 请 勿 剪 下 直 接 交 给 医 生 健 康 5 ------------------------------------------------( 剪 下 )------------------------------------------------ 年 组 姓 名 医 生 烦 请 再 次 详 细 检 查 后, 进 行 治 疗 治 疗 相 谈 的 结 果 请 填 写 以 上 上 下 栏 检 查 结 果 平 成 1. 结 束 治 疗 医 疗 机 关 名 2. 注 意 观 察 3. 其 他 ( ) 牙 科 医 生 姓 名 - 41 -
眼 科 检 查 结 果 的 通 知 健 康 6 尊 敬 的 各 位 家 长 校 长 关 于 眼 科 检 查 结 果 的 通 知 年 班 姓 名 通 过 此 次 定 期 健 康 检 查, 得 出 结 果 如 下, 请 在 有 关 项 目 的 前 边 画 勾, 尽 快 去 医 院 看 专 科 医 生, 并 接 受 治 疗 或 指 导 但 是, 如 果 已 接 受 过 检 查, 就 要 通 知 学 级 班 主 任 1 过 敏 性 结 膜 炎 3 眼 睑 内 反 症 5 麦 粒 肿 7 其 他 2 眼 睑 绿 炎 4 霰 粒 肿 6 斜 视 检 查 结 果 报 告 单 年 班 姓 名 检 查 结 果 以 及 给 于 学 校 的 指 示 事 项 在 游 泳 池 游 泳 许 可 禁 止 医 生 的 诊 断 以 及 指 示 事 项 上 记 诊 疗 内 容 特 此 证 明 医 疗 机 关 名 医 生 姓 名 印 - 42 -
视 力 检 查 结 果 的 通 知 健 康 7 尊 敬 的 各 位 家 长 校 长 关 于 视 力 检 查 结 果 的 通 知 视 力 检 查 结 果 内 容 如 下 属 于 B~D 的 人 要 接 受 眼 科 医 生 的 诊 断 指 导 和 治 疗 A, B, C, D 判 定 A 1.0 以 上 B 0.9~0.7 C 0.6~0.3 D 0.3 未 满 年 班 姓 名 裸 眼 视 力 右 ( ) 左 ( ) 眼 镜 等 使 用 时 右 ( ) 左 ( ) 检 查 结 果 必 须 通 知 学 级 班 主 任 专 科 医 生 诊 断 结 果 右 裸 眼 视 力 ( ) ( ) 矫 正 视 力 ( ) ( ) 受 诊 结 果 正 视 远 视 乱 视 弱 视 正 视 远 视 乱 视 弱 视 近 视 调 整 痉 挛 近 视 调 整 痉 挛 其 他 ( ) 其 他 ( ) 治 疗 经 过 观 察 ( 要 否 )[ 个 月 后 ] 医 生 的 指 示 事 项 点 眼 药 ( 要 否 ) 眼 镜 ( 要 否 更 新 经 过 观 察 ) 使 用 眼 镜 ( 经 常 上 课 时 ) 其 他 ( ) 上 记 诊 疗 内 容 特 此 证 明 左 医 疗 机 关 名 医 生 姓 名 印 - 43 -
耳 鼻 喉 科 保 健 调 查 单 健 康 8 耳 鼻 喉 科 保 健 调 查 单 ( 小 学 生 专 用 ) 小 学 儿 童 姓 名 男 女 年 级 班 1 年 班 2 年 班 3 年 班 4 年 班 5 年 班 6 年 班 年 级 此 项 调 查 是 为 了 掌 握 学 生 的 健 康 状 态, 并 正 确 进 行 健 康 诊 断 或 保 健 指 导 的, 因 此, 请 尽 可 能 地 给 予 回 答 请 在 下 面 的 相 关 项 目 上 画 勾 1 叫 也 不 答 应 调 查 项 目 1 年 2 年 3 年 4 年 5 年 6 年 2 看 电 视 时, 声 音 极 大 家 属 或 自 己 注 意 到 的 地 方 3 鼻 子 容 易 不 通 气 4 容 易 打 喷 嚏 或 流 鼻 涕 5 打 呼 噜 6 总 是 张 着 嘴 7 容 易 嗓 子 痛 8 嗓 音 嘶 哑 9 发 音 不 准 10 正 在 耳 鼻 候 科 接 受 治 疗 11 正 在 接 受 治 疗 的 疾 病 名 称 ( 耳 鼻 喉 科 ) 耳 鼻 喉 病 名 家 长 签 字 - 44 -
耳 鼻 喉 科 保 健 调 查 单 ( 中 学 生 专 用 ) 健 康 8 中 学 学 生 姓 名 男 女 年 级 班 1 年 班 号 2 年 班 号 3 年 班 号 年 级 此 项 调 查 是 为 了 掌 握 学 生 的 健 康 状 态, 并 正 确 进 行 健 康 诊 断 或 保 健 指 导 的, 因 此, 请 尽 可 能 地 给 予 回 答 请 在 下 面 的 相 关 项 目 上 画 勾 1 听 不 太 清 楚 2 耳 鸣 调 查 项 目 1 年 2 年 3 年 家 属 自 己 注 意 到 的 地 方 3 鼻 子 容 易 不 通 气 4 打 喷 嚏 或 流 鼻 涕 5 闻 不 清 味 道 6 容 易 痛 嗓 子 7 嗓 子 音 嘶 哑 8 发 音 不 准 9 现 在 治 疗 中 的 耳 鼻 喉 的 病 名 10 其 他, 不 良 感 觉 家 长 签 字 - 45 -
耳 鼻 喉 科 健 康 检 查 结 果 的 通 知 健 康 9 尊 敬 的 各 位 家 长 校 长 关 于 耳 鼻 喉 科 健 康 检 查 结 果 的 通 知 年 级 班 姓 名 检 查 结 果 嫌 疑 以 下 内 容, 特 此 通 知 希 望 早 点 接 受 医 生 的 诊 断 指 导 和 治 疗 另, 检 查 结 果 必 须 通 知 学 级 班 主 任 病 名 耳 垢 栓 塞 慢 性 中 耳 炎 渗 出 性 中 耳 炎 感 应 性 重 听 副 鼻 腔 炎 过 敏 性 鼻 炎 鼻 中 隔 湾 曲 症 慢 性 鼻 炎 扁 桃 炎 扁 桃 肥 大 其 他 ( ) 检 查 结 果 报 告 单 检 查 结 果 以 及 对 于 学 校 的 指 示 事 项 在 游 泳 池 游 泳 许 可 禁 止 医 生 的 指 示 事 项 上 记 诊 疗 内 容 特 此 证 明 医 疗 机 关 名 医 生 姓 名 印 - 46 -
尿 检 查 寄 生 虫 卵 检 查 的 通 知 健 康 10 尊 敬 的 各 位 家 长 校 长 关 于 尿 检 查 寄 生 虫 卵 检 查 的 通 知 为 了 尽 早 发 现 学 生 的 隐 患 性 疾 病, 准 备 实 施 如 下 检 查, 特 此 通 知 ( 有 关 项 目 的 前 边 画 勾 ) 尿 检 查 1 目 的 为 了 尽 早 发 现 肾 脏 病 或 糖 尿 病 等 2 提 交 日 期 ( ) 月 ( ) 日 如 果 忘 记 的 话 ( ) 月 ( ) 日 一 定 带 到 3 提 交 地 点 教 室 保 健 室 4 对 象 全 年 级 学 生 5 取 尿 方 法 (1) 当 天 早 晨 起 床 后, 马 上 要 采 取 不 要 取 刚 开 始 尿 出 来 的, 要 将 中 途 以 后 的 取 入 到 容 器 里 (2) 尿 量 要 达 到 容 器 有 刻 度 的 地 方 (3) 拧 紧 盖 子 后 放 入 口 袋 里 ( 由 学 校 发 口 袋 和 容 器 ) 6 如 果 需 要 第 二 次 检 查 的 话, 另 行 通 知 寄 生 虫 卵 检 查 1 目 的 为 了 检 查 身 体 内 有 无 寄 生 虫 2 提 交 日 期 ( ) 月 ( ) 日 如 果 忘 记 的 话 ( ) 月 ( ) 日 一 定 带 到 3 提 交 地 点 教 室 保 健 室 4 对 象 小 学 ( ) 年 级 ~( ) 年 级 5 检 查 方 法 (1) 当 天 早 晨 起 床 后, 马 上 开 始 检 查 (2) 揭 开 玻 璃 纸 胶 带 后, 将 有 O 符 号 的 地 方 粘 在 肛 门, 用 手 指 使 劲 按 压 2, 3 次 (3) 将 玻 璃 纸 胶 带 折 好 后, 放 入 口 袋 里 从 ( ) 月 ( ) 日 开 始 到 ( ) 月 ( ) 日 期 间 请 进 行 两 天 的 检 查 - 47 -
停 止 出 席 单 和 复 学 许 可 证 明 健 康 11 关 于 停 止 出 席 单 年 班 姓 名 由 以 下 的 理 由, 特 此 通 知 停 止 出 席 1 停 止 出 席 的 理 由 日 本 脑 炎 流 行 感 冒 流 行 性 耳 下 腺 炎 水 痘 风 疹 其 他 ( 溶 连 菌 感 染 症 ) 2 停 止 出 席 期 间 ~ 有 医 生 许 可 为 止 3 其 他 作 为 参 考 的 事 项 尊 敬 的 各 位 家 长 校 长 印 复 学 许 可 证 明 尊 敬 的 校 长 先 生 病 名 日 本 脑 炎 流 行 感 冒 流 行 性 耳 下 腺 炎 水 痘 风 疹 其 他 ( 溶 连 菌 感 染 症 ) 年 班 姓 名 因 为 上 述 的 传 染 病, 已 基 本 好 转, 所 以 许 可 月 日 起 可 以 复 学 医 疗 机 关 名 医 生 姓 名 印 请 携 带 这 个 许 可 证 明 到 校 - 48 -
心 脏 病 调 查 单 请 求 各 位 家 长 学 生 在 学 校 要 过 快 乐 的 生 活 的 话, 不 得 不 注 意 健 康 方 面 特 别 是 有 心 脏 病 的 学 生 要 加 强 注 意 健 康 管 理 因 此, 心 脏 检 查 在 健 康 检 查 中 是 特 别 重 要 的 一 个 项 目 这 个 调 查 是 为 了 掌 握 学 生 的 身 体 状 态, 希 望 各 位 家 长 给 予 协 助 * 记 入 时 注 意 点 : 问 题 1~4 符 合 自 己 的 问 题 请 画 圈, 空 栏 请 具 体 写 体 检 日 平 成 校 长 健 康 12 学 校 名 年 级 班 姓 名 注 假 名 性 别 生 出 生 问 题 1 最 近 是 否 有 以 下 症 状? a 有 时 突 然 心 脏 跳 ( 平 时 的 2 倍 ) 的 很 快 ( 有 没 有 ) b 稍 微 的 运 动 就 蹲 下 ( 有 没 有 ) c 运 动 时, 偶 尔 会 有 心 闷 的 疼 痛 ( 有 没 有 ) d 时 常 脉 间 断 ( 有 没 有 ) e 安 静 时 运 动 中 运 动 后 有 昏 倒 过 ( 有 没 有 ) f 用 普 通 的 速 度 爬 楼 梯, 也 感 到 心 跳, 气 喘 吁 吁 ( 有 没 有 ) 问 题 2 到 目 前 为 止 被 医 院 以 及 体 检 时 是 否 被 诊 过 心 脏 不 好 必 要 观 察? 回 答 有 的 人 请 回 答 以 下 1)~4) 的 问 题 ( 有 没 有 ) 1) 诊 断 的 病 名 ( 以 下 病 名 中 被 诊 断 的 病 名 里 画 圈 ) a 先 天 性 心 脏 病 b 心 律 不 整 c 心 脏 疾 患 d 心 脏 杂 音 e 心 电 图 异 常 f 风 湿 性 心 脏 病 g 其 他 病 名 2) 什 么 时 候 被 说 过? 什 么 时 候 ( 岁 个 月 左 右 ) 在 哪 里 1) 医 院 名 : 2) 学 校 体 检 : 年 级 的 时 候 3) 病 名 诊 断 之 后 的 状 况 a 精 密 检 查 结 果 说 不 需 要 治 疗 没 有 异 常 医 院 名 : b 到 医 院 定 期 接 受 检 查 平 成 年 月 目 前 受 诊 的 医 院 名 : ( 次 / 年 ) 常 去 医 院 接 受 治 疗 管 理 区 分 :A B C D E ( 可 禁 ) c 没 有 受 诊 以 及 没 有 治 疗 4) 动 过 心 脏 手 术 吗? a 有 最 后 一 次 手 术 时 间 是 什 么 时 候 在 哪 个 医 院 动 手 术 的? b 没 有 平 成 年 月 左 右 医 院 名 : 问 题 3 是 否 被 诊 断 过 患 有 川 崎 病? ( 有 没 有 ) 说 有 的 人 请 回 答 1~3 的 问 题 1) 什 么 时 候 在 哪 里 被 诊 断 过 有 川 崎 病?( 岁 个 月 左 右 ) 医 院 名 : 2) 心 脏 超 声 波 的 检 查 结 果 如 何? a 无 异 常 b 冠 状 动 脉 一 时 肿 胀 c 现 在 也 患 有 冠 状 动 脉 病 d 没 有 受 诊 3) 目 前 怎 么 治 疗? a 到 医 院 定 期 接 受 检 查 目 前 受 诊 的 医 院 名 : ( 次 / 年 ) 常 去 医 院 接 受 治 疗 管 理 区 分 :A B C D E ( 可 禁 ) b 医 生 说 有 必 要 定 期 接 受 受 诊 以 及 治 疗, 可 是 没 有 受 诊 过 c 检 查 结 果 已 不 需 要 治 疗 平 成 年 月 左 右 医 院 名 : 问 题 4 家 人 以 及 亲 戚 中 40 岁 以 下 的 人, 由 于 心 脏 疾 病 突 然 死 亡 以 及 猝 死 的 人? ( 有 没 有 ) - 49 -
学 校 生 活 指 南 - 小 学 校 中 学 校 编 - 平 成 25 年 (2013) 年 4 月 编 辑 发 行 鸟 取 县 教 育 委 员 会 事 务 局 人 权 教 育 课 680-0857 鸟 取 市 东 町 1 丁 目 271 番 地 电 话 0857-26-7534( 直 通 ) 网 址 http://www.pref.tottori.jp/kyouiku/jinkenkyouiku/index.htm