老 年 人 肝 硬 化 西 醫 治 療 方 法 僅 供 參 考 ( 一 ) 治 療 本 病 無 特 殊 治 療, 關 鍵 在 於 早 期 診 斷, 針 對 病 因 和 加 強 一 般 治 療, 使 病 情 緩 解 和 延 長 其 代 償 期, 對 失 代 償 期 患 者 主 要 是 對 症 治 療, 改 善 肝 功 能 和 搶 救 併 發 症 1. 常 規 治 療 (1) 一 般 治 療 : 1 休 息 : 肝 功 能 代 償 期 病 人 可 參 加 一 般 輕 工 作, 注 意 勞 逸 結 合, 定 期 隨 訪 肝 功 能 失 代 償 期 或 有 併 發 症 者 需 要 休 息 或 住 院 治 療 2 飲 食 : 以 高 熱 量 高 蛋 白 質 維 生 素 豐 富 而 易 消 化 的 食 物 為 宜 每 天 需 熱 量 125.5~167.4J/kg(30~40Cal/kg), 食 物 熱 量 分 配 應 選 碳 水 化 合 物 脂 肪 各 占 40%, 蛋 白 質 20%, 嚴 禁 飲 酒, 動 物 脂 肪 攝 入 不 宜 過 多, 肝 性 腦 病 者 應 嚴 格 限 制 蛋 白 質 食 物 有 腹 水 者, 應 予 少 鈉 鹽 或 無 鈉 鹽 飲 食 有 食 管 靜 脈 曲 張 者, 應 避 免 粗 糙 堅 硬 食 物 (2) 去 除 病 因 : 藥 物 中 毒 引 起 的 肝 損 害 時 應 停 藥 繼 發 與 其 他 疾 病 的 肝 損 害, 應 先 治 療 原 發 病 寄 生 蟲 感 染 引 起 的 肝 損 害, 應 治 療 寄 生 蟲 病 營 養 不 良 引 起 的 肝 損 害, 應 補 充 營 養 細 菌 感 染 引 起 的, 應 以 抗 生 素 治 療 有 慢 性 肝 炎 活 動 時, 應 控 制 肝 炎, 必 要 時 抗 病 毒 及 免 疫 調 整 治 療, 如 干 擾 素 阿 糖 腺 苷 等 (3) 抗 纖 維 化 治 療 : 臨 床 較 為 肯 定 的 藥 物 有 潑 尼 松 ( 強 的 松 ) 鈴 蘭 氨 酸 秋 水 仙 堿 青 黴 胺 (D- 青 黴 胺 ) 中 藥 有 葫 蘆 素 B 木 瓜 蛋 白 酶 丹 參 冬 蟲 夏 草 粉 防 己 堿 等, 自 由 基 清 除 劑 有 明 顯 的 抗 肝 纖 維 化 作 用 (4) 補 充 維 生 素 : 肝 硬 化 時 有 維 生 素 缺 乏 的 表 現, 適 當 補 充 維 生 素 B1,B2,C, B6, 煙 酸, 葉 酸,B12,A D 及 K 等 (5) 保 護 肝 細 胞, 防 治 肝 細 胞 壞 死, 促 肝 細 胞 再 生 的 藥 物 葡 醛 內 酯 ( 葡 萄 糖 醛 酸 內 酯 ), 可 有 解 除 肝 臟 毒 素 作 用, 此 外 還 有 肌 苷, 輔 酶 A, 均 有 保 護 肝 細 胞 膜 的 作 用, 能 量 合 劑 蛋 白 同 化 劑 等 均 有 促 進 肝 細 胞 再 生 的 作 用, 近 年 研 究 證 明, 肝 細 胞 生 長 素 地 諾 前 列 酮 ( 前 列 腺 素 E2) 硫 醇 類 ( 谷 胱 甘 肽 半 胱 氨 酸 ) 維 生 素 E 等, 有 抗 肝 細 胞 壞 死, 促 進 肝 細 胞 再 生 作 用 (6) 腹 水 的 治 療 :
1 限 制 鈉 水 攝 入 : 每 天 攝 入 鈉 鹽 500~800mg( 氯 化 鈉 1.2~2.0g), 進 水 量 限 制 在 1000ml/d 左 右, 如 有 顯 著 性 低 鈉 血 症, 則 應 限 制 在 500ml 以 內, 約 15% 患 者 通 過 鈉 水 攝 入 的 限 制, 可 產 生 自 發 性 利 尿, 使 腹 水 減 退 2 利 尿 劑 : 以 保 鉀 利 尿 劑 與 排 鉀 利 尿 劑 聯 合, 間 斷 應 用 為 主 如 單 獨 使 用 排 鉀 利 尿 劑, 注 意 補 鉀, 利 尿 治 療 以 每 1 天 減 少 體 重 不 超 過 0.5kg 為 宜, 劑 量 不 易 補 充 過 大, 利 尿 劑 速 度 不 宜 過 猛, 以 免 誘 發 肝 性 腦 病, 肝 腎 綜 合 征 等 而 且 老 年 人 應 用 利 尿 劑 要 注 意 發 生 體 位 性 血 壓 改 變, 而 且 內 環 境 穩 定 性 差, 易 發 生 水 電 解 質 及 糖 代 謝 紊 亂, 應 定 期 監 測 電 解 質 3 放 腹 水 加 輸 注 人 血 白 蛋 白 : 每 天 或 每 週 3 次 放 腹 水, 每 次 4000~6000ml, 亦 可 以 1 次 放 10000ml, 同 時 靜 脈 輸 注 人 血 白 蛋 白 40g, 比 大 劑 量 利 尿 治 療 效 果 好, 可 縮 短 住 院 時 間 且 併 發 症 少 4 提 高 血 漿 膠 體 滲 透 壓 : 每 週 定 期 少 量, 多 次 靜 脈 輸 注 鮮 血 或 人 血 白 蛋 白, 對 改 善 機 體 一 般 情 況, 恢 復 肝 功 能, 提 高 血 漿 滲 透 壓, 促 進 腹 水 的 消 退 有 幫 助 5 腹 水 濃 縮 回 輸 : 可 放 腹 水 5000~10000ml, 通 過 濃 縮 處 理 或 500ml, 再 靜 脈 回 輸, 除 可 清 除 部 分 瀦 留 的 鈉 和 水 分 外, 可 提 高 血 漿 蛋 白 濃 度 和 有 效 血 容 量, 改 善 腎 血 液 迴 圈, 從 而 減 輕 或 消 除 腹 水 6 腹 腔 - 頸 靜 脈 引 流, 又 稱 Le Veen 引 流 法 7 經 頸 靜 脈 肝 內 門 體 分 流 術 (TIPSS): 是 一 種 以 介 入 放 射 學 的 方 法 在 肝 內 的 門 靜 脈 與 肝 靜 脈 的 主 要 分 支 間 建 立 分 流 通 道 (7) 併 發 症 治 療 : 1 上 消 化 道 出 血 : 食 管 胃 底 靜 脈 曲 張 破 裂 出 血 最 為 兇 猛, 嚴 重 威 脅 患 者 生 命, 現 詳 述 其 治 療 方 法 : A. 降 低 門 靜 脈 高 壓 的 藥 物 治 療 : a. 血 管 收 縮 藥 物, 垂 體 後 葉 素 : 對 內 臟 血 管 有 收 縮 作 用, 可 使 門 靜 脈 壓 下 降 30%~60%, 血 流 下 降 50%, 持 續 靜 脈 點 滴 0.6U/min, 持 續 24~48h, 止 血 率 50% ~70%, 再 發 出 血 率 高, 治 療 中 發 生 嚴 重 的 併 發 症, 如 心 力 衰 竭, 心 肌 缺 血 甚 至 心 肌 梗 死, 使 血 壓 升 高, 發 生 腦 血 管 意 外, 周 圍 臟 器 和 小 腸 壞 死, 損 害 凝 血 機 制
等, 為 減 少 心 血 管 的 作 用, 靜 滴 垂 體 後 葉 素 (0.6U/min) 的 最 初 6h 內 給 硝 酸 甘 油 (0.6mg) 舌 下 含 服, 並 能 逆 轉 加 壓 素 對 心 臟 和 體 循 環 的 毒 性 效 應, 又 能 保 留 或 增 加 加 壓 素 對 內 臟 血 管 的 效 應 - 降 低 門 靜 脈 的 壓 力 b. 生 長 抑 素 - 奧 曲 肽 ( 善 得 定,Sandostain): 是 人 工 合 成 具 有 SS 同 樣 生 物 活 性 的 長 效 製 劑, 它 降 低 肝 硬 化 和 門 靜 脈 高 壓 病 人 的 肝 靜 脈 楔 入 壓 (WHVP), 提 示 可 能 對 控 制 急 性 靜 脈 曲 張 出 血 有 幫 助 用 法 : 初 劑 量 25~50μg, 後 每 小 時 25μg, 均 勻 滴 注, 維 持 3 天 B. 雙 囊 三 腔 管 壓 迫 止 血 是 門 靜 脈 高 壓 進 食 管 胃 靜 脈 曲 張 破 裂 出 血 治 療 的 傳 統 方 法, 目 前 對 基 層 醫 院 仍 為 一 重 要 方 法, 止 血 效 率 為 70% 左 右 C. 食 管 胃 靜 脈 曲 張 硬 化 劑 治 療 : 是 止 血 的 有 效 治 療 法, 急 診 止 血 效 果 達 85% ~95%, 遠 比 三 腔 二 囊 管 優, 且 痛 苦 小, 重 複 治 療 病 例, 復 發 出 血 明 顯 減 少, 常 用 的 硬 化 劑 有 5% 魚 肝 油 酸 鈉 1%~1.5% 聚 多 卡 醇 ( 乙 氧 硬 化 醇 ),95% 酒 精 等 D. 經 內 鏡 曲 張 靜 脈 結 紮 治 療 (EVL): 具 體 方 法 ; 在 內 鏡 前 端 安 裝 一 特 殊 裝 置, 與 食 管 黏 膜 貼 緊 並 且 吸 起 曲 張 靜 脈, 再 套 上 一 有 彈 性 的 O 形 環, 將 食 管 下 段 靜 脈 絞 窄 壞 死, 首 先 可 結 紮 8~12 處, 以 後 重 複 結 紮, 直 到 曲 張 靜 脈 消 失 或 變 小 E. 組 織 結 合 劑 注 射 : 氰 酸 鹽 膠 治 療 食 管 靜 脈 曲 張 破 裂 出 血, 可 是 早 期 在 出 血 率 從 30% 減 少 至 20% 從 而 使 院 內 死 亡 率 明 顯 降 低 這 種 方 法 適 用 於 胃 底 靜 脈 曲 張 和 在 出 血 率 高 的 重 度 食 管 靜 脈 曲 張 治 療 F. 經 頸 靜 脈 肝 內 門 體 支 架 分 流 術 (transjugular intrahepatic portalsystemil stent shunt,tipss) 是 指 從 頸 靜 脈 穿 刺, 估 計 全 世 界 進 行 TIPSS 治 療 的 病 人 已 超 過 千 人 TIPSS 是 一 有 效 可 行 的 降 低 門 脈 壓 和 控 制 靜 脈 曲 張 出 血 的 治 療 方 法, 尤 其 適 用 於 對 硬 化 劑 治 療 無 效 的 食 管 靜 脈 曲 張 破 裂 出 血, 也 可 作 為 肝 移 植 前 門 脈 高 壓 患 者 的 輔 助 治 療 以 及 綜 合 征 頑 固 性 腹 水 的 治 療 G. 手 術 治 療 可 分 為 兩 類, 一 類 是 通 過 各 種 不 同 的 分 流 手 術 減 低 門 靜 脈 壓 力, 另 一 類 是 阻 斷 門 奇 靜 脈 間 的 反 常 血 流, 從 而 達 到 止 血 目 的 2 肝 性 腦 病 : 目 前 尚 無 特 殊 療 法, 治 療 宜 採 取 綜 合 措 施 A. 一 般 治 療 : 去 除 誘 因, 預 防 和 治 療 感 染 或 上 消 化 道 出 血, 避 免 快 速 和 大 量 的 排 鉀 利 尿 和 放 腹 水, 及 時 糾 正 水, 電 解 質 紊 亂 及 酸 堿 平 衡 失 調 原 則 上 禁 用 嗎 啡 及 其 衍 生 物 藥 副 醛 水 合 氯 醛 呱 替 啶 ( 度 冷 丁 ) 及 速 效 巴 比 妥 類 患 者 煩 躁
或 抽 搐 時 可 用 小 量 地 西 泮 ( 安 定 ) 東 莨 若 堿, 亦 可 用 氯 苯 那 敏 ( 撲 爾 敏 ) 代 替 地 西 泮 ( 安 定 ) 應 用 補 足 熱 量, 不 能 進 食 者 可 鼻 飼 或 靜 脈 補 充 營 養, 以 減 少 組 織 蛋 白 分 解, 促 使 氨 與 谷 氨 酸 合 成 穀 氨 醯 胺, 有 利 於 降 低 血 氨 B. 減 少 腸 內 毒 物 的 生 成 和 吸 收, 減 少 氨 的 來 源 : a. 暫 時 禁 食 蛋 白 質 : 每 天 共 給 熱 量 1200kCal 和 足 量 維 生 素, 食 物 成 分 以 碳 水 化 合 物 為 主 病 情 改 善 即 可 給 少 量 豆 漿 牛 奶 逐 步 增 加 蛋 白 質 至 每 天 30~40g b. 清 除 腸 道 內 蛋 白 質 和 積 血 : 可 用 生 理 鹽 水 或 弱 酸 性 溶 液 ( 例 如 鹽 水 加 食 醋 ) 灌 腸, 口 服 或 鼻 飼 50% 硫 酸 鎂 30~60ml 導 泄 c. 減 少 腸 內 氨 的 生 成 : 口 服 新 黴 素 4~6g/d, 治 療 肝 性 腦 病 是 有 效 的, 但 神 經 性 耳 聾, 腎 毒 性, 吸 收 不 良, 抗 生 素 性 結 腸 炎 等 毒 副 作 用 ( 雖 然 並 不 常 見 ) 的 發 生 限 制 了 它 的 廣 泛 應 用 甲 硝 唑 ( 滅 滴 靈 ) 對 肝 性 腦 病 的 短 期 治 療 有 效, 但 因 為 它 由 肝 代 謝, 故 用 量 應 減 少 慶 大 黴 素 卡 那 黴 素 及 氨 苄 西 林 ( 氨 苄 青 黴 素 ) 也 有 抑 制 腸 道 細 菌 生 長 的 作 用 d. 減 少 氨 的 吸 收 ; 口 服 乳 果 糖 被 認 為 是 慢 性 肝 性 腦 病 的 首 選 治 療 方 法, 即 便 在 有 腸 梗 阻 或 常 麻 痹 的 病 人, 乳 果 糖 仍 可 以 灌 腸 方 式 給 予 C. 血 氨 治 療 : 對 慢 性 肝 性 腦 病 而 無 明 顯 昏 迷 者 可 應 用 谷 氨 酸 片 或 r- 氨 酸 片 ; 昏 迷 患 者 可 用 谷 氨 酸 鉀, 或 谷 氨 酸 鈉 及 精 氨 酸 治 療 D. 糾 正 氨 基 酸 代 謝 紊 亂, 可 應 用 肝 用 氨 基 酸 輸 液 ( 支 鏈 氨 基 酸 )250ml 靜 滴,1 ~2 次 /d E. 口 服 足 夠 的 鋅 可 改 善 肝 性 腦 病 F. 多 臟 器 損 害 的 治 療 糾 正 水 電 解 質 和 酸 堿 平 衡 失 調, 保 持 呼 吸 道 通 暢, 防 治 腦 水 腫, 防 止 出 血 及 休 克 G. 人 工 肝 : 人 工 肝 (artificial liver) 輔 助 系 統 目 前 主 要 有 兩 種 ; 一 是 通 過 透 析 的 方 法, 一 種 則 是 通 過 吸 附 方 法 近 年 來 轉 向 應 用 選 擇 性 透 析 膜, 如 聚 丙 烯 腈, 進 行 血 液 透 析, 其 優 點 是 能 清 楚 分 子 量 500~5000 的 物 質, 而 這 些 物 質 正 是 引 起 肝 性 腦 病 的 主 要 有 害 物 ( 如 氨 游 離 脂 肪 酸 氨 基 酸 及 膽 汁 酸 等 ) 臨 床 所 採 用 的 活 性 炭 吸 附 法, 是 因 為 活 性 炭 能 吸 附 肝 性 腦 病 患 者 血 液 中 的 某 些 毒 性 物 質, 如 芳 香 族 氨 基 酸 硫 醇 鉀 硫 氨 酸 有 機 酸 酚 類 及 假 性 神 經 遞 質
3 肝 腎 綜 合 征 治 療 : A. 加 強 肝 病 防 治, 去 除 並 積 極 治 療 各 種 誘 因 a. 攝 入 低 蛋 白 高 碳 水 化 合 物, 保 證 熱 量 供 應, 減 少 蛋 白 質 分 解 以 減 少 尿 毒 癥 及 肝 性 腦 病 的 發 展 b. 避 免 大 量 放 腹 水, 積 極 治 療 消 化 道 出 血 及 早 發 現 治 療 繼 發 感 染 c. 禁 用 非 甾 體 類 抗 炎 劑 d. 慎 用 利 尿 劑, 抗 生 素 及 乳 果 糖 B. 擴 容 治 療, 根 據 病 情 選 擇 血 漿 全 血 或 蛋 白 質 治 療 C. 血 管 活 性 物 質 應 用 如 多 巴 胺, 前 列 腺 素 製 劑 (PGS) 抗 血 栓 素 及 抗 白 三 烯 D. 抗 內 毒 素 治 療 E. 其 他 特 殊 治 療 : 透 析 治 療 法 ; 超 短 波 治 療 : 可 解 除 腎 血 管 痙 攣, 增 加 腎 血 流 量, 消 炎, 並 能 消 除 腎 的 質 水 腫, 促 進 腎 小 管 上 皮 再 生 4 自 發 性 腹 膜 炎 : 併 發 自 發 性 腹 膜 炎 和 敗 血 症 後, 常 迅 速 加 重 肝 的 損 害, 應 積 極 加 強 支 持 治 療 和 抗 菌 藥 物 治 療 的 應 用, 強 調 早 期, 聯 合 應 用 抗 生 素, 一 經 診 斷 立 即 進 行, 不 能 等 待 腹 水 ( 或 血 液 ) 細 菌 培 養 報 告 才 開 始 治 療 選 用 主 要 針 對 革 蘭 陰 性 桿 菌 並 兼 顧 革 蘭 陽 性 球 菌 的 抗 菌 藥 物 由 於 本 病 易 復 發, 用 藥 時 間 不 得 少 於 兩 周, 老 年 人 應 用 抗 生 素, 其 體 內 水 分 少, 腎 功 能 差 應 注 意 在 與 年 輕 人 相 同 的 劑 量 下 造 成 高 血 藥 濃 度 與 毒 性 反 應 (8) 肝 移 植 : 自 1963 年 第 一 例 人 類 肝 移 植 以 來, 由 於 手 術 技 術 的 進 步, 器 官 採 取 和 保 存 方 法 的 改 善, 尤 其 是 新 型 免 疫 抑 制 劑 環 孢 黴 素 A 的 問 世, 使 肝 移 植 由 實 驗 階 段 走 向 臨 床 應 用 的 新 時 期, 成 為 挽 救 嚴 重 肝 病 患 者 的 有 效 方 法 2. 擇 優 方 案 肝 硬 化 病 人 應 加 強 病 因 治 療 護 肝 藥 物 可 用 水 飛 薊 賓 ( 益 肝 靈 ) 對 於 乙 肝 丙 肝 引 起 的 肝 硬 化 部 分 病 人 可 抗 病 毒 治 療, 應 用 拉 米 夫 定 ( 賀 普 丁 ) 及 干 擾 素 抗 纖 維 化 治 療, 首 選 秋 水 仙 堿 肝 硬 化 早 期 加 用 複 方 丹 參 及 黃 花 注 射 液
各 20ml 在 5% 葡 萄 糖 250ml 中 靜 滴 臨 床 有 較 好 療 效 複 方 861 合 劑 ( 黃 花 丹 參 雞 血 藤 等 10 味 藥 物 組 成 ), 治 療 慢 性 肝 炎, 肝 硬 化 有 明 顯 療 效 針 對 腹 水 應 用 利 尿 劑 治 療, 則 應 保 鉀 利 尿 劑 與 排 鉀 利 尿 劑 聯 合 間 斷 交 替 使 用 原 則 上 先 用 螺 內 酯, 無 效 時 加 用 呋 塞 米 或 氫 氯 噻 嗪 測 定 尿 鈉, 尿 鉀 比 值, 如 此 值 <1, 螺 內 酯 效 果 好, 如 此 值 >1, 則 用 呋 塞 米 或 螺 內 酯 合 用 並 開 始 時 用 螺 內 酯 20mg,4 次 /d, 根 據 利 尿 反 應, 每 隔 5 天 增 加 80ml/d, 若 效 果 仍 不 明 顯, 則 加 用 呋 塞 米, 40~60mg/d 針 對 食 道 胃 底 靜 脈 曲 張 破 裂 而 上 消 化 道 出 血 的 病 人 均 應 首 選 胃 鏡 下 硬 化 治 療 及 降 低 門 脈 壓 力 的 藥 物 治 療, 如 經 上 述 治 療 無 效, 仍 反 復 出 現 出 血 的 病 人, 如 病 人 肝 功 能 良 好, 則 可 考 慮 手 術 治 療 3. 康 復 治 療 肝 硬 化 病 人 應 加 強 合 理 營 養, 儘 量 少 用 影 響 肝 功 能 的 藥 物, 定 期 複 查 肝 功 及 進 行 肝 臟 超 聲 等 影 像 學 檢 查 對 於 伴 有 食 道, 胃 底 靜 脈 曲 張 患 者, 應 注 意 避 免 辛 辣 粗 糙 食 物 及 儘 量 少 飲 酒, 注 意 避 免 用 力 大 便 及 劇 烈 咳 嗽 等 腹 壓 增 加 的 活 動, 並 應 定 期 複 查 胃 鏡, 如 有 紅 色 征 出 現, 則 應 及 時 補 注 硬 化 劑, 防 止 再 出 血 針 對 肝 硬 化 合 併 脾 大, 脾 功 能 亢 進 患 者, 可 考 慮 擇 期 行 脾 栓 塞 術 或 脾 切 除 術 針 對 肝 性 腦 病 患 者, 應 注 意 避 免 高 蛋 白 飲 食 並 注 意 保 持 大 便 通 暢 針 對 肝 硬 化 合 併 腹 水 的 病 人 應 注 意 定 期 輸 注 人 血 白 蛋 白 通 過 以 上 治 療, 儘 量 減 少 肝 硬 化 患 者 併 發 症 對 其 損 傷, 提 高 生 活 品 質 ( 二 ) 預 後 肝 硬 化 早 期 經 適 當 治 療, 病 情 可 穩 定, 症 狀 好 轉, 可 保 持 勞 動 能 力, 肝 臟 病 理 改 變 亦 可 部 分 逆 轉 若 病 因 持 續 作 用, 肝 臟 炎 症 壞 死 處 於 活 動 狀 態, 則 病 情 繼 續 發 展, 由 代 償 期 進 入 失 代 償 期 影 響 預 後 的 因 素 有 :1 病 因 持 續 作 用 與 否 ; 2 年 齡 大 的 男 性 ;3 黃 疸 持 續 存 在, 並 進 行 性 加 深, 若 出 現 膽 酶 分 離 者, 預 後 兇 險 ;4 腹 水 持 續 或 反 復 出 現, 利 尿 劑 效 果 不 佳 者 ;5 出 現 併 發 症 者, 如 肝 性 腦 病, 上 消 化 道 出 血, 肝 腎 綜 合 征 等 ;6 凝 血 機 能 障 礙, 如 凝 血 酶 原 活 動 度 明 顯 減 低 或 皮 下 有 大 片 出 血 者 預 後 不 佳 ;7 前 白 蛋 白 及 白 蛋 白 經 治 療 後 仍 持 續 低 值 甚 至 進 行 性 降 低 者 預 後 不 良 本 站 文 章 部 分 收 集 來 源 網 路 作 者 及 網 友 推 薦 收 集 整 理 而 來, 僅 供 學 習 和 研 究 使 用 如 有 侵 犯 您 的 版 權, 請 及 時 聯 繫 我 們, 我 們 將 在 最 短 的 時 間 內 給 予 更 正