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第 十 五 章 泌 尿 系 统 与 肾 上 腺 第 三 军 医 大 学 西 南 医 院 放 射 科 张 雪 梅

第 一 节 肾 与 输 尿 管 一 检 查 技 术 一 检 查 技 术 (Examination Techniques) ( 一 ) X 线 检 查 腹 部 平 片 尿 路 造 影 血 管 造 影 ( 二 )CT) 检 查 平 扫 检 查 增 强 检 查 ( 三 )MRI) 检 查 平 扫 检 查 增 强 检 查 MRU

X 线 检 查 腹 部 平 片 尿 路 造 影 血 管 造 影

( 一 ) 腹 部 平 片 (KUB) 泌 尿 系 统 常 用 的 初 查 方 法 ; 包 括 肾 脏 输 尿 管 及 膀 胱 ;

12th rib L1 Right renal Left renal

( 二 ) 造 影 检 查 1. 排 泄 性 尿 路 造 影 又 称 静 脉 肾 盂 造 影 (intervenons pyelograrhy, IVP) 是 根 据 有 机 碘 在 静 脉 注 射 后, 几 乎 全 部 经 肾 小 球 滤 过 而 进 入 肾 盏 肾 盂, 而 使 之 显 影, 不 但 可 显 示 肾 盏, 肾 盂, 输 尿 管, 膀 胱 的 解 剖 形 态, 而 且 可 了 解 两 肾 的 排 泄 功 能

静 脉 肾 盂 造 影 ( 排 泄 性 尿 路 造 影 ) Intravenous Pyelography,IVP 目 的 显 示 解 剖 形 态 ; 了 解 排 泄 功 能 准 备 (1)) 有 无 禁 忌 症, 碘 过 敏 试 验 (2)) 肠 道 准 备 方 法 取 仰 卧 位 - 摄 腹 部 平 片 - 造 影 剂 20ml 静 脉 推 注, 下 腹 加 压 - 于 1-2 15 30 30 分 别 摄 肾 区 片,30, 30 去 腹 压 摄 全 尿 路 片

肾 大 盏 肾 小 盏 L1 输 尿 管 膀 胱

逆 行 肾 盂 造 影 ( Retrograde Urography) 目 的 : 显 示 肾 盂 肾 盏, 适 用 于 IVP 显 影 不 良 或 不 显 影 者! 尿 路 急 性 炎 症 尿 道 狭 窄 等 禁 忌 方 法 : 通 过 膀 胱 镜 将 导 管 插 入 输 尿 管 内 透 视 下 注 入 10-25% 泛 影 葡 胺 约 5-10ml, 使 肾 盂 肾 盏 显 影

L2 输 尿 管 肾 小 盏

腹 主 动 脉 造 影 及 选 择 性 肾 动 脉 造 影 目 的 采 用 经 皮 穿 刺 插 管 的 技 术, 了 解 血 管 性 病 变 或 肿 瘤 血 供 情 况 目 前 采 用 CTA 技 术 能 够 替 代 常 规 血 管 造 影 技 术

CT 检 查 平 扫 : 扫 描 范 围 包 括 全 部 肾 脏, 或 继 续 向 下 扫 描 观 察 输 尿 管 层 厚 10mm, 显 示 小 病 灶 可 用 5mm 增 强 : 经 静 脉 快 速 推 注 60-100ml 100ml, 螺 旋 CT 增 强 扫 描 分 3 个 时 期 : 皮 质 期, 实 质 期 和 肾 盂 期 皮 质 期 在 注 射 造 影 剂 后 20-30s 出 现, 持 续 60s 左 右, 实 质 期 在 70-100s 后 出 现, 而 肾 盂 期 在 3-4min

MRI 检 查 平 扫 : 常 规 横 断 位 扫 描, 辅 以 矢 状 位 或 冠 状 位, 利 于 显 示 解 剖 结 构 增 强 : 顺 磁 性 Gd-DTPA DTPA, 静 注 0.1-0.2mmol/ 公 斤 体 重, 行 T1WI 成 像 或 TWI 脂 肪 抑 制 成 像

二 影 像 观 察 与 分 析 ( 一 )X) 线 腹 部 平 片 1.. 正 常 表 现 ( 肾 ) 形 态 : 蚕 豆 形 位 置 :T 12 ~L 3 ; 右 略 低 于 左 大 小 : 长 12~13cm 13cm,, 宽 5~6cm; 肾 脊 角 :15 0 ~25 0

腹 部 平 片

尿 路 造 影 1. 正 常 表 现 肾 盂 肾 盏 肾 小 盏 - 体 部 ( 漏 斗 部 ) 穹 隆 部 大 盏 - 顶 颈 和 基 底 部 肾 盂 - 喇 叭 型 ( 常 见 型 ) 分 支 型 壶 腹 型 输 尿 管 连 接 长 度 行 经 生 理 狭 窄

正 常 肾 盂 形 态 常 见 型 分 支 型 壶 腹 型

正 常 肾 盂 肾 盏

正 常 输 尿 管

( 二 ) 二 )CT CT 正 常 表 现 平 扫 : 圆 形 或 椭 圆 形 软 组 织 密 度 影, 边 缘 光 滑 锐 利 ; 肾 门 内 凹, 指 向 前 内 ; 肾 动 脉 和 静 脉 呈 窄 带 状 软 组 织 影, 从 肾 门 向 腹 主 动 脉 和 下 腔 静 脉 轴 线 ; 肾 实 质 密 度 均 匀, 肾 窦 为 低 密 度

( 二 )CT) CT 正 常 表 现 增 强 扫 描 : 皮 质 期 : 肾 皮 质 明 显 均 匀 强 化, 而 髓 质 无 强 化 或 强 化 甚 微, 皮 髓 质 交 界 十 分 清 晰 - 橘 征 ; 实 质 期 : 皮 髓 质 分 界 不 清 ; 肾 盂 期 : 肾 盂 肾 盏 强 化 ;

二 CT正常表现 平扫 增强

( 三 )MRI 表 现 T1WI: 皮 髓 质 含 水 量 不 同, 皮 质 信 号 高 于 髓 质, 脂 肪 抑 制 序 列 更 明 显 ; T2WI: 皮 髓 质 均 成 高 信 号, 难 以 区 分 ; 动 静 脉 由 于 留 空 效 应 呈 低 信 号 ; 增 强 扫 描 类 似 于 CT 增 强 扫 描 ;

( 二 ) 基 本 病 变 表 现 肾 脏 数 目 大 小 形 态 和 位 置 异 常 : 主 要 见 于 肾 的 先 天 性 发 育 异 常 局 部 增 大 - 肿 块, 弥 漫 性 缩 小 - 瘢 痕 ; 肾 脏 肿 块 : 肾 肿 瘤 异 常 钙 化 : 不 同 形 态 的 高 密 度 灶, 肾 实 质 钙 化 - 结 核 或 肾 癌 肾 盏 肾 盂 或 输 尿 管 内 钙 化 - 结 石 ; 肾 盂 肾 盏 和 输 尿 管 异 常 : 扩 张 积 水, 梗 阻 所 致 - 肿 瘤 结 石 先 天 狭 窄 外 在 性 压 迫 等 ; 肾 血 管 先 天 异 常 : 血 管 造 影 发 现,CTA, 显 示 肾 血 管 狭 窄 或 闭 塞 动 脉 瘤 ;

受 压 变 形 移 位

破 坏

积 水

三 疾 病 诊 断 ( 一 ) 肾 与 输 尿 管 结 石 ( 二 ) 肾 与 输 尿 管 结 核 ( 三 ) 肾 癌 ( 四 ) 肾 盂 癌 ( 五 ) 肾 囊 肿 与 多 囊 肾 ( 六 ) 肾 与 输 尿 管 先 天 异 常

( 一 ) 肾 与 输 尿 管 结 石 可 位 于 肾 至 输 尿 管 的 任 何 部 位, 其 成 分 形 态 厚 度 各 不 相 同, 多 数 结 石 含 钙, 能 在 平 片 上 显 影 称 为 阳 性 结 石, 少 数 结 石 如 尿 酸 盐 类 结 石 含 钙 少,X 线 照 片 不 能 显 影, 称 为 阴 性 结 石, 需 造 影 诊 断 90% 以 上 结 石 可 由 X 线 平 片 显 示, 故 平 片 是 检 查 结 石 的 首 选 方 法 尿 路 造 影 诊 断 阴 性 结 石, 了 解 有 无 泌 尿 道 梗 阻

肾 与 输 尿 管 结 石 (renal and ureteral stone) 典 型 临 床 表 现 : 放 射 性 疼 痛 及 血 尿 分 类 : 阳 性 (90%( 90% ) 阴 性 平 片 首 选

[ 影 像 学 表 现 ] 1.. 肾 结 石 位 置 : 单 侧 或 双 侧, 位 于 肾 盂 或 肾 盏 内, 极 少 发 生 于 肾 实 质 形 态 : 圆 形 卵 圆 形 桑 葚 状 鹿 角 状 或 分 层 状 铸 型 结 石 密 度 : 高 而 均 匀 浓 淡 不 均 分 层 鉴 别 : 胆 石 淋 巴 结 钙 化 肠 内 容 物

2.. 输 尿 管 结 石 来 源 : 多 由 肾 结 石 下 移 而 来 部 位 : 多 发 生 于 输 尿 管 走 行 区, 以 三 个 生 理 狭 窄 处 多 见 形 态 : 形 态 多 样 : 圆 形, 卵 圆 形, 麦 粒 ( 米 粒 ), 桑 椹 状, 枣 样, 其 长 轴 与 输 尿 管 走 行 一 致 伴 有 输 尿 管 梗 阻 扩 张

CT 表 现 肾 结 石 (Calculus of Kidney) 肾 盏 或 肾 盂 内 圆 形 或 椭 圆 形 高 密 度 灶,CT 值 达 200Hu 以 上, 可 伴 有 肾 积 水, 表 现 为 肾 盂 肾 盏 扩 张 ; - 输 尿 管 结 石 (Calculus of Ureter) 于 输 尿 管 部 位 见 小 圆 形 高 密 度 影, 高 密 度 影 上 方 输 尿 管 及 肾 盂 可 见 不 同 程 度 扩 张 ; - 增 强 扫 描 (Enhancement Scan) 当 难 以 确 定 高 密 度 灶 是 否 位 于 输 尿 管 内 时 可 行 CT 增 强 扫 描 ;

肾 结 石 正 位 侧 位

双 肾 铸 形 结 石

双 肾 铸 形 结 石

左 肾 结 石

左 肾 结 石

右 肾 结 石 双 肾 多 发 结 石

肾 结 石

右 输 尿 管 结 石 肾 盂 积 水 平 片 IVP

左 输 尿 管 结 石 左 肾 积 水 平 片 IVP

输 尿 管 结 石

左 输 尿 管 结 石 并 肾 积 水

左 输 尿 管 结 石 并 轻 度 肾 积 水

( 二 ) 肾 癌 (renal carcinoma) [ 临 床 与 病 理 ] 最 常 见 的 肾 恶 性 肿 瘤 多 见 于 中 老 年 男 性 主 要 表 现 为 无 痛 性 血 尿 起 源 于 肾 小 管 上 皮 细 胞 多 发 生 于 肾 上 下 极

[ 影 像 学 表 现 ] (1) 平 片 : 肾 轮 郭 外 突 出 (2)IVP: A. 占 位 : 肾 小 盏, 肾 盏 变 在, 伸 长, 变 形, 分 离, 移 位, 有 时 出 现 手 握 球 状 肿 瘤 压 迫 或 侵 犯 肾 盂 时, 肾 盂 变 形 或 发 生 充 盈 缺 损 B. 破 坏 : 肾 盏 边 缘 残 缺 不 全, 颈 部 狭 窄, 远 端 积 水 (3) 血 管 造 影 : 有 意 义 A. 肾 A 增 粗 ;B. 肿 瘤 血 管 ;C. 包 裹 征, 血 管 受 侵 犯 ( 闭 塞 中 断, 变 细 等 );D. 静 脉 早 显 ;F. 实 质 期 : 局 部 低 密 度, 不 均 匀 肿 块

(4) CT 平 扫 肾 实 质 内 实 性 肿 块, 较 大 者 可 突 出 肾 脏 外, 低 等 或 高 密 度, 病 灶 边 界 不 清, 密 度 均 匀 或 不 均 匀, 其 内 可 见 不 规 则 低 密 度 区, 可 有 钙 化 增 强 早 期 肿 瘤 不 均 一 强 化 早 期 肿 瘤 不 均 一 强 化 肾 实 质 强 化 而 呈 相 对 低 密 度 肿 瘤 向 外 侵 犯 : 肾 周 脂 肪 密 度 增 高 或 消 失 肾 V 下 腔 V 瘤 栓 : 管 径 增 粗 且 不 强 化 淋 巴 结 转 移 : 肾 血 管 及 腹 主 动 脉 周 围 类 圆 形 软 组 织 密 度 结 节

(5)MRI 肾 癌 呈 混 杂 信 号,T2WI 肿 块 周 边 有 低 信 号 带, 代 表 假 包 膜, 增 强 检 查, 肿 块 呈 不 均 一 强 化 其 价 值 在 于 确 定 有 无 瘤 栓

右 肾 癌 -IVP-

肾 癌 -IVP

平 片 和 造 影

CT 表 现

右 肾 癌

右 肾 癌

( 三 ) 肾 盂 癌 (1) 平 片 : 无 特 征 ; (2)IVP, 逆 行 造 影 : 充 盈 缺 损, 肾 盂 肾 盏 扩 大, 变 形 移 位, 输 尿 管 种 植 (3)CT 和 MRI: 肿 块 密 度 和 信 号 及 强 化 均 不 同 于 尿 液, 易 于 识 别 (3) 血 管 造 影 : 因 肿 瘤 少 血 供, 表 现 不 典 型

( 四 ) 肾 囊 肿 与 多 囊 肾 (renal cyst) [ 临 床 与 病 理 ] 以 单 纯 性 肾 囊 肿 (simple renal cyst) 多 见 临 床 症 状 多 不 明 显 病 理 上 为 一 薄 壁 充 液 的 囊 肿 可 单 发 或 多 发

[ 影 像 学 表 现 ] 1.. 平 片 : 多 无 异 常, 偶 见 囊 壁 弧 线 样 钙 化 2.. 尿 路 造 影 : 肾 盂 肾 盏 受 压 变 形 移 位 3.CT MRI: 单 发 或 多 发, 圆 形 或 类 圆 形, 边 缘 光 滑, 水 样 密 度 或 信 号, 壁 薄, 与 正 常 肾 实 质 分 界 清 楚 增 强 扫 描 无 强 化

右 肾 囊 肿 增 强 平 扫

右 肾 囊 肿 出 血

多 囊 肾 ( 伴 有 多 囊 肝 )

( 五 ) 肾 与 输 尿 管 先 天 异 常 [ 临 床 与 病 理 ] 胚 胎 发 育 期 间, 各 种 原 因 导 致 肾 脏 数 目 结 构 和 位 置 等 异 常 常 见 类 型 : 肾 盂 输 尿 管 重 复 畸 形 异 位 肾 孤 立 肾 和 马 蹄 肾 临 床 表 现 多 样, 可 无 症 状 或 因 并 发 症 而 出 现 梗 阻 感 染 或 结 石 表 现

先 天 性 异 常 1. 肾 盂 输 尿 管 重 复 畸 形 ( 双 肾 盂 双 输 尿 管 畸 形 ) 2. 马 蹄 肾 (Horse-shoe Kidney) 两 肾 下 级 相 融 合 如 马 蹄 而 名 马 蹄 肾 3. 异 位 肾 (Ectopic Kidney)-- 胚 胎 肾 上 升 发 生 障 碍, 可 见 于 盆 腔 膈 下 或 胸 腔 4. 髓 质 海 绵 肾 (Medullary Sponge Kidney)-- 由 肾 集 合 管 先 天 性 扩 大 所 致 (1) 平 片 : 乳 头 区 小 结 石, 数 毫 米, 呈 丛 状 排 列 (2)IVP: 肾 小 管 扩 大, 呈 葡 萄 状 扇 行 或 花 朵 样 影 自 肾 盏 向 髓 质 呈 放 射 状 排 列, 小 结 石 位 于 其 影 内

[ 影 像 学 表 现 ] 1. 肾 盂 输 尿 管 重 复 畸 形 (double pelvis and double ureter) 一 侧 或 双 侧 肾 各 分 为 上 下 两 部, 分 别 有 肾 盂 和 输 尿 管 通 常 上 方 的 肾 盂 肾 盏 较 小

肾 盂 输 尿 管 重 复 畸 形

异 位 肾 (ectopic( kidney) 系 胎 儿 期 肾 上 升 过 程 发 生 异 常 所 致 多 位 于 盆 腔 内 表 现 类 似 正 常 肾

胸 腔 异 位 肾

肾 缺 如 ( 孤 立 肾 ) 系 一 侧 肾 未 发 育 所 致 患 侧 肾 缺 如, 肾 床 为 肠 管 等 结 构 占 据 无 异 位 肾 健 侧 肾 代 偿 性 增 大

4.. 马 蹄 肾 (horse( horse-shoe shoe kidney) 两 肾 下 极 融 合, 形 似 马 蹄 肾 脏 位 置 较 低 肾 轴 自 外 上 斜 向 内 下 肾 盂 肾 盏 旋 转 不 良, 肾 盂 前 而 肾 盏 后 常 合 并 肾 积 水 或 / 和 结 石

第 二 节 膀 胱 一 检 查 技 术 ( 一 )X) 线 检 查 1 X 线 平 片 前 后 位 及 侧 斜 位 2 膀 胱 造 影 (1)) 顺 行 性 : 为 IVP 的 一 部 分 (2)) 逆 行 性 :3%: 3%-6% 碘 化 钠 100-200ml ( 二 )CT) 检 查 1 平 扫 口 服 造 影 剂 ; 储 尿 ; 层 厚 5-10mm 2 增 强 30-60min 后 病 变 部 位 扫 描

二 影 像 观 察 与 分 析 ( 一 )X) 线 1.X 线 平 片 正 常 表 现 : 膀 胱 呈 软 组 织 密 度, 不 显 影 异 常 表 现 : 可 显 示 结 石, 表 现 为 耻 骨 联 合 上 方 的 椭 圆 性 高 密 度 影

2.. 膀 胱 造 影 正 常 表 现 : 充 满 时 呈 椭 圆 形, 边 缘 光 滑, 密 度 均 一 顶 部 可 略 凹 陷 未 充 满 时 边 缘 不 整 呈 锯 齿 状 异 常 表 现 : 充 盈 缺 损 : 见 于 肿 瘤 结 石 血 块 前 列 腺 增 大 息 肉 输 尿 管 囊 肿 等 ; 囊 袋 状 外 突 : 见 于 憩 室 ; 膀 胱 输 尿 管 返 流 : 先 天 异 常 尿 路 感 染 膀 胱 出 口 梗 阻 等

( 二 )CT) 正 常 表 现 : 平 扫 圆 形 或 椭 圆 形, 腔 内 水 样 密 度, 膀 胱 壁 厚 度 均 一, 内 外 缘 光 整 增 强 早 期 膀 胱 壁 强 化,1, 小 时 后, 腔 内 为 均 匀 高 密 度 异 常 表 现 : 膀 胱 大 小 形 态 异 常 膀 胱 壁 增 厚 : 充 盈 状 态 下 壁 厚 5mm 弥 漫 性 增 厚 - 炎 症 慢 性 梗 阻 ; 局 限 性 增 厚 - 膀 胱 肿 瘤 腔 内 肿 块 : 肿 瘤 血 块 结 石 等,CT, 值 不 同 或 位 置 改 变 可 资 鉴 别

三 疾 病 诊 断 膀 胱 结 石 (urinary bladder stone) [ 临 床 与 病 理 ] 主 要 见 于 男 性,10, 岁 以 下 儿 童 及 老 年 人 分 原 发 性 和 继 发 性 两 种 临 床 表 现 : 排 尿 疼 痛 尿 流 中 断 尿 频 尿 急 和 血 尿 等

[ 影 像 学 表 现 ] 1.. 平 片 阳 性 结 石 : 耻 骨 联 合 上 方 圆 形 或 椭 圆 形 致 密 影, 大 小 不 等, 边 缘 光 滑 或 毛 糙, 密 度 均 匀 不 均 或 分 层 结 石 可 随 体 位 改 变 位 置 2.. 膀 胱 造 影 可 进 一 步 明 确 憩 室 内 结 石, 并 能 发 现 阴 性 结 石 3.CT 易 于 发 现 阴 性 结 石

膀 胱 结 石

膀 胱 肿 瘤 (urinary bladder tumor) [ 临 床 与 病 理 ] 常 见 于 40 岁 以 上 男 性 临 床 主 要 表 现 为 血 尿, 可 伴 尿 痛 尿 急 病 理 上 来 源 于 上 皮 组 织, 分 为 乳 头 状 瘤 和 乳 头 状 癌, 后 者 多 见 肿 瘤 可 造 成 膀 胱 壁 局 限 性 增 厚 或 突 向 腔 内, 可 侵 犯 肌 层, 进 而 延 伸 至 周 围 组 织 或 器 官

[ 影 像 学 表 现 ] 1.. 膀 胱 造 影 充 盈 缺 损, 单 发 或 多 发 乳 头 状 瘤 : 较 小 有 蒂, 光 滑 ; 乳 头 状 癌 : 宽 基 底 不 规 则 菜 花 状, 侵 犯 肌 层 致 局 部 膀 胱 壁 僵 硬 2.CT 局 部 膀 胱 壁 增 厚 或 腔 内 肿 块 ; 周 围 脂 肪 和 邻 近 器 官 侵 犯, 盆 腔 淋 巴 结 转 移 3.MRI 可 显 示 肿 瘤 对 膀 胱 壁 侵 犯 深 度

充 盈 膀 胱 癌 缺 损

膀 胱 癌 肿 块 : 平 扫 和 增 强 壁 局 限 增 厚 : 平 扫 和 增 强

第 三 节 肾 上 腺 一 检 查 技 术 ( 一 )CT) 检 查 最 佳 影 像 检 查 技 术 平 扫 宜 用 4~5mm 薄 层 扫 描 增 强 肿 块 性 病 变 需 作 增 强 扫 描 ( 二 )MRI) 检 查 平 扫 增 强

二 影 像 观 察 与 分 析 ( 一 ) 正 常 表 现 密 度 : 软 组 织 密 度 位 置 : 右 - 肝 内 后 方, 右 膈 肌 角 外 侧, 下 腔 静 脉 后 方 左 - 左 肾 上 极 脾 与 腹 主 动 脉 之 间 形 态 : 边 缘 光 滑 无 外 突 节 结, 侧 支 厚 度 <10mm 右 - 斜 线 状, 倒 V 或 倒 Y 形 左 - 倒 V 倒 Y 形 或 三 角 形 增 强 : 均 一 强 化

正 常 肾 上 腺

( 二 ) 异 常 表 现 1 肾 上 腺 大 小 改 变 增 生 和 萎 缩 2 肾 上 腺 肿 块 水 样 密 度 : 肾 上 腺 囊 肿, 腺 瘤 ( 富 脂 ) 均 一 软 组 织 密 度 有 强 化 : 腺 瘤, 嗜 铬 C 瘤, 转 移 瘤 ; 含 脂 肪 低 密 度 灶 : 肾 上 腺 髓 质 脂 肪 瘤 特 征 内 有 坏 死, 囊 变 伴 不 均 一 强 化 : 嗜 铬 C 瘤, 皮 质 癌, 神 经 母 C 瘤 ;

肾 上 腺 增 生 肺 癌 双 肾 上 腺 转 移

肾 上 腺 腺 瘤 肾 上 腺 增 生 并 腺 瘤

肾 上 腺 囊 肿

肾 上 腺 髓 质 脂 肪 瘤

复 习 思 考 题 肾 与 输 尿 管 结 石 的 影 像 学 表 现 ; 输 尿 管 结 核 的 影 像 学 表 现 ; 肾 癌 的 影 像 学 表 现 ; 排 泄 性 尿 路 造 影 或 逆 行 尿 路 造 影 时, 肾 和 输 尿 管 常 见 的 异 常 表 现 ;