¸ÎÄÚµ¨¹Ü½áʯ

疾 病 名 肝 内 胆 管 结 石 英 文 名 calculus of intrahepatic duct 别 名 hepatic calculus;hepatolithus; 肝 胆 管 结 石 ICD 号 K80.8 病 因 和 发 病 机 制 研 究 的 进 展 1. 病 因 研 究 进 展 肝 内 胆 管 结 石 绝 大 多 数 为 胆 红 素 钙 结 石, 亦 称 为 色 素 性 结 石 或 棕 色 结 石, 其 发 病 机 制 与 胆 管 内 胆 汁 淤 滞 和 胆 道 感 染 有 关 有 时 肝 内 胆 管 结 石 亦 可 以 来 自 胆 总 管 胆 固 醇 性 结 石 的 移 位 然 而, 原 发 于 肝 内 胆 管 的 胆 固 醇 性 结 石 近 年 有 增 多 的 趋 向 在 国 内, 原 发 性 肝 内 胆 固 醇 性 结 石 亦 有 增 多 趋 向 Saito 等 (1990 年 ) 描 述 了 肝 内 胆 固 醇 性 结 石 的 病 理 学 特 点, 包 括 :1 与 胆 红 素 钙 结 石 的 病 理 特 点 相 比, 胆 管 周 围 腺 体 增 生 较 轻, 黏 液 分 泌 功 能 减 弱 ;2 多 发 性 结 石 和 胆 固 醇 性 炎 性 肉 芽 肿 存 在 于 肝 内 胆 管 壁 和 囊 样 扩 张 的 胆 管 周 围 腺 体 ;3 胆 固 醇 结 晶 或 微 小 结 石 存 在 于 肝 内 胆 管 的 小 分 支 内, 此 等 改 变 只 限 于 有 病 的 肝 叶 肝 内 胆 管 胆 固 醇 结 石 起 的 是 机 械 梗 阻 作 用, 长 时 间 的 梗 阻 亦 可 引 起 肝 实 质 破 坏 和 肝 纤 维 化 原 发 性 肝 内 胆 管 胆 固 醇 性 结 石 有 其 本 身 的 病 因 学 病 理 学 特 点, 此 类 型 结 石 增 多, 显 示 肝 内 胆 管 结 石 病 的 模 式 正 在 改 变 此 种 结 石 产 生 于 胆 固 醇 过 饱 和 的 肝 内 胆 汁, 可 能 与 胆 囊 结 石 产 生 的 机 理 相 近 2. 发 病 机 制 研 究 进 展 诊 断 研 究 进 展 1. 辅 助 诊 断 检 查 进 展 (1) 实 验 室 检 查 进 展 : (2) 特 殊 检 查 进 展 : 在 诊 断 肝 内 胆 管 结 石 时, 除 具 有 某 一 叶 段 或 多 处 出 现 团 状 ( 点 状 ) 强 回 声 外, 后 方 有 声 影, 并 有 肝 内 胆 管 不 同 程 度 扩 张, 其 内 CDFI CDE 无 血 流 信 号 通 过 也 可 利 用 局 部 放 大 作 用 观 察 肝 实 质 内 平 行 管 征, 了 解 肝 内 胆 管 结 石 回 声 情 况 超 声 诊 断 肝 内 胆 管 结 石 应 与 肝 内 胆 管 积 气 肝 内 钙 化 灶 血 管 壁 纤 维 组 织 增 生 和 肝 内 小 血 管 瘤 相 鉴 别 肝 内 胆 管 积 气 是 胆 系 疾 病 的 一 种 并 发 症, 最 多 见 于 胆 管 胃 肠 瘘, 声 像 图 表 现 为 肝 内 可 见 强 回 声 斑 点 或 小 光 团, 并 沿 胆 管 排 列 而 呈 明 亮 串 珠 状 或 粗 线 状, 有 明 显 活 动 性 和 闪 烁 感, 后 方 回 声 不 恒 定, 常 呈 多 次

反 射, 如 彗 星 尾 征, 且 右 半 肝 内 胆 管 内 增 多 肝 内 钙 化 灶 是 由 于 炎 症 或 动 脉 硬 化 等 因 素 导 致 肝 内 钙 化 斑 或 血 管 壁 钙 化, 声 像 图 表 现 为 强 光 斑, 有 时 酷 似 肝 内 胆 管 结 石, 但 发 生 的 部 位 与 肝 内 胆 管 无 关 联, 常 沿 肝 内 动 脉 分 布, 多 个 呈 散 在 性 分 布, 无 肝 内 胆 管 扩 张 血 管 壁 纤 维 组 织 增 生 声 像 图 为 增 生 的 血 管 壁 呈 条 状 光 带 ( 多 数 短 于 1.0cm) 后 方 无 声 影 肝 内 小 血 管 瘤 多 呈 圆 形, 以 右 叶 多 见, 与 肝 内 胆 管 无 恒 定 关 系, 在 瘤 体 边 缘 可 见 线 环 征, 内 部 呈 筛 网 状 结 构, 后 方 无 声 影, 与 肝 内 胆 管 结 石 鉴 别 不 困 难 肝 内 胆 管 结 石 进 行 超 声 诊 断 的 优 势 在 于 肝 脏 本 身 是 良 好 的 声 窗, 使 肝 内 胆 管 结 石 的 超 声 显 像 可 以 获 得 很 好 的 效 果, 其 优 点 是 方 法 简 便, 安 全 无 创 伤, 重 复 性 好, 诊 断 的 敏 感 性 和 特 异 性 均 在 90% 以 上, 超 声 检 查 不 仅 能 够 定 性 诊 断, 而 且 能 够 明 确 结 石 的 分 布 确 定 结 石 的 位 置 和 估 测 其 大 小 和 肝 内 胆 管 的 情 况, 目 前 是 肝 内 胆 管 结 石 诊 断 的 首 选 方 法 CT 由 于 费 用 昂 贵, 又 对 肝 内 胆 管 含 钙 量 较 低 的 胆 色 素 性 结 石 的 诊 断 正 确 率 并 不 高 于 超 声 检 查, 一 般 较 少 应 用 扫 查 体 位 以 仰 卧 位 左 侧 卧 位 较 理 想, 并 仔 细 扫 查 左 肝 外 叶 和 右 肝 后 叶, 以 免 遗 漏 另 外, 超 声 可 以 通 过 术 中 探 查 来 诊 断, 即 在 手 术 中 仔 细 探 查 肝 内 胆 管 可 以 更 直 观 的 显 著 结 石, 这 是 肝 内 胆 管 结 石 最 可 靠 的 诊 断 方 法 2. 临 床 诊 断 进 展 治 疗 与 预 防 方 法 研 究 的 进 展 肝 内 胆 管 结 石 外 科 治 疗 的 疗 效 已 有 明 显 提 高, 由 于 该 病 的 病 变 复 杂 多 样 性, 术 后 残 留 病 变 残 留 结 石 及 症 状 复 发 与 首 次 手 术 的 抉 择 有 关 肝 内 胆 管 结 石 病 仍 然 是 外 科 难 治 的 疾 病, 存 在 再 次 手 术 等 诸 多 问 题, 仍 需 要 充 分 重 视 手 术 方 式 的 合 理 选 择 1. 肝 内 胆 管 结 石 的 手 术 类 型 随 着 对 肝 胆 管 结 石 发 病 过 程 基 本 病 理 改 变 认 识 水 平 的 提 高, 其 手 术 方 式 经 历 了 一 定 变 迁, 目 前 采 用 的 手 术 方 式 主 要 有 以 下 3 类 : 胆 管 探 查 取 石 引 流 术 胆 肠 吻 合 内 引 流 术 和 肝 切 除 及 肝 移 植 术 实 际 上 由 于 不 同 患 者 肝 内 结 石 表 现 的 多 样 化 和 病 理 改 变 的 差 异, 手 术 往 往 是 两 种 以 上 方 式 联 用, 一 种 方 式 很 难 取 得 满 意 的 疗 效 对 肝 内 胆 管 结 石 的 病 变 部 位 结 石 数 量 是 否 合 并 胆 管 狭 窄 肝 脏 病 变 范 围 肝 功 能 损 害 程 度 等 情 况 的 细 致 分 析 是 选 择 手 术 方 案 的 前 提 评 价 任 何 一 种 手 术, 安 全 性 和 治 疗 效 果 是 两 个 基 本 标 准, 因 而 黄 志 强 院 士 提 出 肝 内 胆 管 结 石 外 科 治 疗 解 除 梗 阻 去 除 病 灶 通 畅 引

流 的 基 本 方 针 至 今 仍 有 重 要 的 指 导 意 义 遵 循 这 个 原 则, 针 对 每 个 患 者 的 具 体 情 况 选 择 不 同 手 术 方 式, 则 可 避 免 治 疗 上 的 盲 目 性 和 减 少 病 变 遗 漏, 力 争 在 首 次 手 术 时 达 到 治 愈 结 果 非 常 重 要 近 代 胆 道 内 镜 器 械 的 更 新 和 技 术 的 不 断 提 高, 使 很 多 过 去 处 理 相 当 棘 手 的 问 题 如 残 余 结 石 等 在 很 大 程 度 上 得 以 解 决, 现 在 对 复 杂 肝 内 胆 管 结 石 的 治 疗 常 采 用 多 种 方 法 多 种 器 械 的 联 合 应 用, 使 外 科 医 生 在 面 对 极 其 复 杂 的 病 例 时 有 了 好 帮 手 在 肝 内 胆 管 结 石 外 科 治 疗 的 上 述 方 式 中, 适 应 证 的 选 择 至 关 重 要 2. 胆 管 探 查 取 石 引 流 术 胆 管 切 开 取 石 术 多 用 于 急 诊 和 危 重 病 例 的 救 治, 此 类 手 术 较 为 简 单, 早 年 应 用 较 多 对 少 数 病 程 短 结 石 数 目 少 局 限 于 较 大 肝 内 胆 管 且 胆 管 无 狭 窄 的 患 者, 肝 胆 管 切 开 取 石 有 可 能, 可 作 为 确 定 性 手 术 目 前 对 肝 内 胆 管 结 石 致 胆 管 病 理 损 害 的 认 识 逐 渐 加 深, 外 科 手 术 技 术 不 断 进 步, 这 种 手 术 应 用 已 较 少, 多 用 于 急 诊 手 术 在 病 情 危 急 时 不 能 对 肝 内 结 石 全 面 了 解, 又 不 允 许 实 施 长 时 间 的 彻 底 手 术 时, 一 般 采 用 胆 囊 切 除 后 经 胆 总 管 切 口 探 查 取 石, 放 置 T 管 引 流, 必 要 时 可 借 助 术 中 术 后 纤 维 胆 道 镜 取 石, 部 分 患 者 可 以 获 得 痊 愈 大 部 分 患 者 在 通 畅 胆 汁 引 流 控 制 胆 道 感 染 改 善 肝 功 能 及 全 身 情 况 好 转 后, 抓 紧 时 机 检 查 以 明 确 肝 内 病 变 的 部 位 和 性 质, 特 别 是 了 解 肝 内 胆 管 狭 窄 的 程 度, 为 确 定 性 手 术 做 准 备, 然 后 再 次 手 术 去 除 肝 脏 病 灶, 纠 正 并 解 除 胆 管 狭 窄, 达 到 治 愈 目 的 3. 胆 肠 吻 合 术 以 胆 管 空 肠 Roux-Y 吻 合 为 主 的 各 种 胆 肠 吻 合 术, 作 为 肝 内 胆 管 结 石 的 辅 助 术 式 是 通 畅 胆 汁 引 流 的 主 要 方 法 胆 管 病 变 不 能 恢 复 括 约 肌 已 破 坏 及 丧 失 功 能 者 是 胆 肠 吻 合 术 的 绝 对 适 应 证, 目 前 多 将 胆 肠 内 引 流 术 作 为 胆 管 内 梗 阻 及 感 染 病 灶 去 除 后 保 证 胆 汁 引 流 通 畅 的 措 施, 是 一 种 合 理 的 辅 助 手 术 方 式, 若 吻 合 口 以 上 胆 管 梗 阻 未 解 除, 则 不 能 发 挥 其 应 有 的 作 用, 不 恰 当 的 胆 肠 内 引 流 反 而 可 加 重 胆 道 感 染 及 引 发 严 重 并 发 症 因 此, 正 确 合 理 应 用 尤 为 重 要, 是 肝 内 胆 管 结 石 外 科 治 疗 成 败 的 关 键 因 为 胆 肠 吻 合 术 不 能 替 代 外 科 手 术 对 肝 内 胆 管 结 石 或 狭 窄 的 处 理, 在 吻 合 口 以 上 存 在 梗 阻 因 素 时 达 不 到 手 术 治 疗 目 的, 临 床 实 践 已 证 明 各 种 内 引 流 术 只 能 在 解 除 梗 阻 和 去 除 病 灶 的 基 础 上 应 用, 不 能 期 望 只 通 过 胆 肠 吻 合 术 达 到 减 少 肝 内 结 石 残 留 的 目 的 肝 切 除 一 次 切 除 结 石 病 灶 后, 应 重 视 Oddi 括 约 肌 功 能 的 保 留 问 题, 是 否 行 胆 肠 吻 合 术, 依 据 胆 管 病 变 程 度 恰 当 合 理 地 选 择

应 充 分 认 识 盲 襻 建 立 的 作 用, 因 为 胆 石 成 因 未 完 全 清 楚, 肝 内 胆 管 结 石 术 后 复 发 及 残 留 率 仍 较 高, 通 过 皮 下 盲 襻 的 建 立, 对 术 后 结 石 复 发 或 仍 有 残 石 时, 可 以 经 盲 襻 造 影 确 定 结 石 的 部 位 数 目 及 胆 肠 吻 合 口 状 况, 利 用 纤 维 胆 道 镜 反 复 取 石, 以 及 对 狭 窄 胆 管 进 行 扩 张, 从 而 避 免 再 次 开 腹 手 术, 因 此 不 应 将 盲 襻 建 立 仅 仅 作 为 胆 肠 吻 合 术 的 辅 助 手 术 4. 肝 段 切 除 术 自 从 20 世 纪 90 年 代 以 来, 国 内 肝 内 胆 管 结 石 的 相 对 发 病 率 有 所 下 降 ; 同 时, 随 着 影 像 诊 断 技 术 的 进 步, 当 前 对 肝 内 胆 管 结 石 患 者 已 能 做 出 准 确 的 手 术 前 诊 断 和 结 石 在 肝 脏 中 的 定 位, 对 肝 脏 的 伴 随 改 变 亦 能 达 到 清 楚 的 认 识 我 国 肝 内 胆 管 结 石 病 的 模 式, 当 前 趋 向 是 症 状 趋 于 轻 型 化 范 围 趋 于 局 限 化 病 程 趋 于 早 期 化 因 此, 在 肝 内 胆 管 结 石 外 科 治 疗 上, 亦 从 以 往 的 对 症 治 疗 到 当 前 和 今 后 的 彻 底 性 治 疗, 更 多 地 采 用 微 创 外 科 手 段 以 治 愈 肝 内 胆 管 结 石 和 预 防 结 石 再 发 已 成 为 治 疗 的 重 点 早 期 的 肝 内 胆 管 结 石 多 是 局 限 于 肝 内 某 一 个 亚 肝 段 或 肝 段 的 局 限 性 病 变, 感 染 较 轻, 在 病 灶 以 外 的 肝 内 胆 管 系 统 和 肝 实 质 多 较 正 常, 亦 较 少 合 并 肝 外 胆 管 结 石 所 以 说 早 期 的 肝 内 胆 管 结 石 只 是 局 部 的 肝 内 胆 管 病 变, 因 而 外 科 治 疗 应 是 彻 底 切 除 病 灶, 以 求 达 到 治 愈 目 的, 并 恢 复 胆 道 系 统 的 生 理 功 能 国 内 黄 志 强 提 出 肝 内 胆 管 结 石 规 则 性 肝 段 切 除 所 谓 规 则 性 肝 切 除 是 指 首 先 在 肝 门 部 分 离 和 切 断 血 管 和 胆 管, 然 后 严 格 地 按 照 血 供 和 胆 管 引 流 的 范 围, 切 除 病 灶 肝 组 织 由 于 早 期 肝 内 胆 管 结 石 是 某 肝 段 或 亚 肝 段 的 局 限 性 病 变, 彻 底 治 疗 应 是 切 除 该 部 患 病 的 胆 管, 并 保 存 正 常 的 肝 组 织, 所 以 不 能 采 用 全 肝 叶 切 除 术, 特 别 是 对 早 期 的 右 肝 内 胆 管 结 石 非 规 则 性 局 部 肝 切 除 术 ( 如 用 于 肝 肿 瘤 切 除 ) 不 宜 用 于 治 疗 肝 内 结 石, 因 为 手 术 时 难 于 确 定 肝 段 间 的 解 剖 界 限, 而 遗 留 病 变 的 胆 管 组 织 将 导 致 手 术 后 感 染 胆 瘘 窦 道 形 成 再 生 结 石 甚 至 癌 变 等 并 发 症 针 对 早 期 肝 内 胆 管 结 石 的 特 点, 推 荐 系 统 性 规 则 性 肝 段 切 除 术 (systemic regular segmentectomy) 因 为 手 术 是 从 肝 段 肝 蒂 开 始 分 离 及 切 断 肝 段 的 管 道, 所 以 能 最 大 限 度 地 保 存 正 常 胆 管 和 对 患 病 胆 管 进 行 必 要 的 处 理 右 前 肝 段 (Healey-Schroy) 包 括 Couinaud 分 类 的 Ⅴ Ⅷ 肝 段, 规 则 性 Ⅴ 肝 段 切 除 并 不 困 难, 一 般 可 以 经 过 鞘 外 途 径 分 离 出 右 前 肝 蒂 和 Ⅴ 段 肝 蒂, 切 断 肝 蒂 后 施 行 规 则 性 切 除 ; 右 后 段 肝 管 由 上 段 支 (Ⅶ 肝 段 ) 和 下 段 支 (Ⅵ 肝 段 ) 汇 合 而 成, 从 右 肝 管 发 出 后, 即 绕 过 右 前 门 静 脉 支 的 深 面, 走 向 肝 右 切 迹 右 后 肝 段

胆 管 是 原 发 性 肝 内 胆 管 结 石 的 好 发 部 位, 也 是 手 术 后 残 留 结 石 的 多 见 部 位, 其 原 因 与 右 后 肝 管 的 解 剖 位 置 解 剖 学 变 异 易 于 发 生 胆 汁 滞 留 难 以 手 术 处 理 等 因 素 有 关 右 后 肝 管 处 于 肝 门 后 方, 汇 入 肝 外 胆 管 开 口 的 位 置 变 异 较 多, 假 如 在 肝 内 胆 管 结 石 手 术 时, 未 能 坚 持 探 查 三 支 肝 管 的 原 则, 常 发 生 遗 漏 右 后 肝 管 内 结 石, 这 是 影 响 右 肝 内 胆 管 结 石 外 科 治 疗 结 果 的 重 要 原 因 右 后 下 段 即 Couinaud 分 类 的 第 Ⅵ 肝 段, 是 肝 内 胆 管 结 石 的 多 发 部 位, 有 时 单 独 是 Ⅵ 肝 段 胆 管 内 结 石, 在 现 代 影 像 诊 断 方 法 未 普 遍 使 用 之 前, 诊 断 很 困 难 Ⅵ 肝 段 的 体 积 较 小, 当 有 段 肝 管 梗 阻 和 肝 段 纤 维 化 萎 缩 时, 在 常 规 的 肝 外 胆 道 手 术, 若 不 注 意 探 查, 亦 常 被 忽 略, 特 别 是 在 那 些 再 次 胆 道 手 术 患 者 原 发 性 肝 内 胆 管 结 石 的 发 生 与 胆 管 炎 有 关 患 者 在 一 次 急 性 胆 管 炎 发 作 过 后, 可 能 遗 留 胆 管 黏 膜 溃 疡, 溃 疡 愈 合 过 程 中 伴 有 胆 管 和 胆 管 周 围 炎 症 反 应 和 纤 维 组 织 增 生, 导 致 胆 管 狭 窄 和 狭 窄 部 以 上 肝 内 胆 管 结 石 此 种 情 况 最 常 见 于 肝 左 裂 处 左 外 段 肝 管 和 右 后 肝 管, 其 中 以 Ⅱ Ⅵ 段 肝 管 开 口 狭 窄 更 较 常 见 胆 管 炎 经 过 抗 生 素 治 疗 后 可 以 痊 愈, 但 肝 内 胆 管 狭 窄 却 是 一 个 持 续 的 机 械 性 病 变, 可 迅 速 导 致 肝 内 胆 管 结 石 形 成 和 该 肝 段 萎 缩 所 以 在 早 期 时 切 除 病 变 的 段 胆 管, 才 可 以 恢 复 肝 胆 系 统 的 正 常 状 态 对 早 期 肝 内 胆 管 结 石 患 者, 施 行 选 择 性 的 规 则 性 肝 段 及 亚 肝 段 切 除, 以 归 还 肝 胆 系 统 一 个 正 常 生 理 环 境, 阻 断 肝 内 胆 管 结 石 病 的 发 展 然 而 当 前 亦 存 在 一 些 认 识 上 的 距 离, 主 要 是 :1 一 般 认 为, 肝 切 除 是 一 个 重 大 而 复 杂 的 手 术, 特 别 对 肝 段 和 亚 肝 段 切 除 手 术 的 微 创 性 质 尚 未 能 被 普 遍 理 解 ;2 对 肝 内 胆 管 结 石 肝 内 定 位 和 有 关 肝 内 解 剖 学 的 知 识 尚 不 够 普 及 ;3 早 期 肝 内 胆 管 结 石 患 者 临 床 症 状 较 轻, 是 否 需 要 接 受 此 项 手 术, 在 思 想 上 仍 存 在 疑 虑, 需 要 积 累 更 大 量 的 临 床 资 料 ;4 腹 腔 镜 下 肝 内 胆 管 结 石 的 肝 段 切 除 技 术 上 开 展 尚 不 普 遍 左 外 叶 (Ⅱ Ⅲ 段 ) 的 肝 内 胆 管 结 石 临 床 上 较 常 见, 肝 叶 切 除 术 亦 是 公 认 的 外 科 治 疗 方 法 ; 对 于 较 早 期 病 例, 肝 段 (Ⅱ 或 Ⅲ 段 ) 切 除 亦 是 可 行 的, 当 前 在 腹 腔 镜 下 施 行 已 成 可 能 肝 右 后 段 内 的 结 石 常 是 治 疗 上 的 难 题 右 肝 后 段 的 位 置 比 较 隐 蔽, 而 在 右 后 段 萎 缩 时, 由 于 右 前 段 增 大 和 向 右 及 膈 下 方 向 旋 转, 就 更 加 不 易 显 露, 因 而 右 后 段 结 石 易 被 遗 漏 对 右 后 段 肝 管 探 查 一 般 是 经 肝 门 外 径 路, 即 是 切 开 肝 右

切 迹 处 的 扩 张 的 右 后 下 段 (Ⅵ 段 ) 肝 管 通 过 切 开 的 右 后 下 段 肝 管, 可 以 向 上 探 查 上 段 (Ⅶ 段 ) 肝 管, 取 净 结 石 按 肝 段 的 解 剖 界 限 施 行 切 除, 一 般 出 血 不 多, 肝 切 除 后 的 创 面 亦 很 整 齐, 极 少 渗 血 或 漏 胆, 若 用 超 声 刀 (CUSA) 行 肝 组 织 分 离, 出 血 更 少, 解 剖 清 楚 肝 创 面 一 般 形 同 从 外 周 指 向 肝 门 的 三 角, 故 将 其 对 拢 缝 合, 以 减 少 手 术 后 渗 出 和 恢 复 肝 脏 外 形 通 过 近 年 来 的 实 践, 规 则 性 右 肝 后 段 切 除 术 已 成 为 治 疗 肝 内 胆 管 结 石 及 胆 管 狭 窄 的 常 用 手 术, 手 术 的 要 点 可 以 归 纳 为 :1 注 意 肝 增 大 萎 缩 的 分 界 面 ;2 手 术 中 B 型 超 声 有 助 于 确 定 肝 内 结 石 扩 张 胆 管 门 静 脉 与 肝 静 脉 的 位 置 ;3 沿 肝 右 切 迹 切 开 肝 实 质 ;4 鞘 外 分 离 右 后 段 胆 管 血 管 蒂 ;5 切 开 右 后 下 段 肝 管, 探 查 取 石 ;6 切 断 段 肝 蒂 ;7 向 外 牵 引 段 肝 蒂, 按 段 间 界 面 分 离 肝 实 质 并 切 除 肝 段 ;8 探 查 右 后 段 肝 管 开 口 和 胆 总 管 ;9 缝 合 肝 段 创 面 ;10 腹 腔 引 流 是 必 要 的 双 侧 性 结 石 是 肝 内 胆 管 结 石 病 的 常 见 现 象, 特 别 是 在 病 程 晚 期 考 虑 肝 内 胆 管 系 统 是 由 多 个 独 立 的 肝 段 胆 管 元 件 所 构 成 的 整 体, 所 以 在 胆 道 系 统 普 遍 的 炎 症 感 染 的 基 础 上, 发 生 一 处 以 上 的 肝 内 胆 管 病 变 是 不 足 为 奇 的 单 处 或 多 处 肝 内 胆 管 病 变 和 结 石, 只 是 疾 病 分 布 的 不 同 而 没 有 本 质 上 的 区 别, 故 在 处 理 原 则 上 亦 应 是 相 同 的 早 期 的 双 侧 性 肝 内 胆 管 结 石 以 在 Ⅱ Ⅵ 段 多 见, 但 随 病 情 的 发 展, 特 别 是 复 发 性 胆 管 炎 和 肝 内 结 石 下 降, 又 可 能 发 生 新 的 胆 管 病 变 和 继 发 胆 管 内 结 石, 使 病 情 复 杂 化 ; 另 外, 在 以 往 治 疗 胆 管 结 石 病 时, 遗 漏 了 双 侧 肝 内 局 限 性 胆 管 结 石 亦 较 常 见 目 前 存 在 问 题 和 研 究 热 点 最 近, 在 小 鼠 身 上 用 化 学 药 物 栓 塞 胆 道 行 化 学 性 肝 脏 切 除 的 初 步 研 究 已 经 获 得 成 功 该 研 究 通 过 导 管 向 已 经 结 扎 的 小 鼠 的 胆 道 内 注 射 苯 酚 无 水 乙 醇 和 氰 基 丙 烯 酸 盐 黏 合 剂 等, 使 累 及 胆 管 及 胆 管 附 近 的 肝 实 质 发 生 大 块 坏 死 由 此, 研 究 人 员 推 论 将 来 可 能 通 过 在 有 狭 窄 或 结 石 的 病 变 胆 管 内 插 入 导 管, 注 入 栓 塞 剂 如 苯 酚 氰 基 丙 烯 酸 盐 黏 合 剂 等, 同 时 打 开 气 囊 阻 断 栓 塞 剂 反 流, 从 而 实 现 化 学 性 肝 脏 切 除 这 种 方 法 不 仅 可 以 避 免 手 术 的 创 伤 和 风 险, 而 且 还 拓 宽 了 手 术 适 应 证 对 于 位 于 尾 状 叶 或 者 右 后 叶 的 结 石, 由 于 传 统 的 肝 脏 切 除 术 的

难 度 较 大, 化 学 性 肝 脏 切 除 法 可 能 会 有 一 个 迷 人 的 前 景, 它 可 能 完 全 或 部 分 替 代 传 统 的 肝 脏 切 除 术 肝 内 胆 管 结 石 是 一 种 独 立 的 疾 病, 虽 然 在 胆 石 症 的 构 成 比 已 有 减 少 趋 势, 因 其 病 变 的 特 殊 性 及 复 杂 性, 治 疗 效 果 仍 不 满 意 重 要 的 是 :1 在 高 发 地 区 必 须 重 视 无 症 状 患 者 的 观 察, 进 行 长 期 的 流 行 病 学 调 查, 增 加 更 理 性 的 认 识 来 指 导 其 防 治 2 胆 石 成 因 的 研 究 虽 已 进 入 分 子 生 物 学 水 平, 但 对 肝 内 胆 管 结 石 作 为 单 独 的 类 型 有 必 要 从 遗 传 饮 食 结 构 及 代 谢 蛔 虫 病 流 行 程 度 等 多 方 面 研 究, 为 本 病 的 预 防 提 供 条 件 3 在 治 疗 上 提 倡 规 则 性 肝 段 切 除, 即 在 清 除 病 灶 同 时 注 意 恢 复 胆 管 的 生 理 状 态 应 用 内 镜 等 介 入 技 术, 改 善 目 前 仍 常 用 肝 外 胆 管 切 开 取 石 引 流 及 胆 肠 吻 合 等 技 术 目 前 临 床 上 对 于 预 防 结 石 复 发 治 疗 复 发 性 结 石 等 问 题 仍 然 存 在 许 多 困 难, 需 要 广 大 临 床 工 作 者 进 一 步 研 究 和 探 索 近 期 期 刊 发 表 的 部 分 论 文 复 杂 性 肝 内 胆 管 结 石 485 例 的 外 科 治 疗 外 科 手 术 治 疗 134 例 肝 内 胆 管 结 石 的 体 会 手 术 治 疗 肝 内 胆 管 结 石 65 例 临 床 分 析 纤 维 胆 道 镜 下 液 电 碎 石 在 肝 内 胆 管 结 石 中 的 应 用 肝 内 胆 管 结 石 的 超 声 诊 断 价 值 肝 切 除 治 疗 肝 内 胆 管 结 石 肝 切 除 治 疗 肝 内 胆 管 结 石 疗 效 分 析 肝 切 除 联 合 纤 维 胆 道 镜 辅 助 治 疗 肝 内 胆 管 结 石 腹 腔 镜 肝 切 除 治 疗 肝 内 胆 管 结 石 的 临 床 研 究