2D = Two-dimensional, 二 维 目 录 摘 要 2 概 述 4 确 立 参 考 值 及 其 范 围 的 方 法 学 5 右 心 检 查 的 超 声 声 窗 和 超 声 心 动 图 切 面 10 右 心 节 段 命 名 方 法 和 冠 脉 供 应 范 围 10 传 统 二 维 右

美 国 超 声 心 动 图 协 会 (ASE) 成 人 右 心 超 声 心 动 图 诊 断 指 南 获 欧 洲 心 脏 病 协 会 欧 洲 超 声 心 动 图 学 会 和 加 拿 大 超 声 心 动 图 协 会 支 持 指 南 编 写 委 员 会 成 员 :Lawrence G. Rudski, MD, FASE, Chair, Wyman W. Lai, MD, MPH, FASE, Jonathan Afilalo, MD, Msc, Lanqi Hua, RDCS, FASE, Mark D. Handschumacher, BSc, Krishnaswamy Chandrasekaran, MD, FASE, Scott D. Solomon, MD, Eric K. Louie, MD, and Nelson B. Schiller, MD, Montreal, Quebec, Canada; New York,New York; Boston, Massachusetts; Phoenix, Arizona; London, United Kingdom; San Francisco, California 中 文 版 翻 译 : 北 京 清 华 长 庚 医 院 王 昊 天 刘 芳 中 文 版 审 阅 :Massachusetts General Hospital, Lanqi Hua 英 文 关 键 词 :Right ventricle, Echocardiography, Right atrium, Guidelines 中 文 关 键 词 : 右 心 室, 超 声 心 动 图, 右 心 房, 指 南 文 中 出 现 的 缩 写 及 英 - 中 文 对 照 : ASE = American Society of Echocardiography, 美 国 超 声 心 动 图 协 会 AT = Acceleration time, 加 速 时 间 EF = Ejection fraction, 射 血 分 数 ET = Ejection time, 射 血 时 间 FAC = Fractional area change, 面 积 变 化 分 数 IVA = Isovolumic acceleration, 等 容 加 速 度 IVC = Inferior vena cava, 下 腔 静 脉 IVCT = Isovolumic contraction time, 等 容 收 缩 时 间 IVRT = Isovolumic relaxation time, 等 容 舒 张 时 间 MPI = Myocardial performance index, 心 肌 工 作 指 数 MRI = Magnetic resonance imaging, 核 磁 共 振 成 像 LV = Left ventricle, 左 心 室 PA = Pulmonary artery, 肺 动 脉 PADP = Pulmonary artery diastolic pressure, 肺 动 脉 舒 张 压 PH = Pulmonary hypertension, 肺 高 血 压 PLAX = Parasternal long-axis, 胸 骨 旁 长 轴 PSAX = Parasternal short-axis, 胸 骨 旁 短 轴 PVR = Pulmonary vascular resistance, 肺 血 管 阻 力 RA = Right atrium, 右 心 房 RIMP = Right ventricular index of myocardial performance, 右 室 心 肌 工 作 指 数 RV = Right ventricle, 右 心 室 RVH = Right ventricular hypertrophy, 右 心 室 肥 厚 RVOT = Right ventricular outflow tract, 右 室 流 出 道 RVSP = Right ventricular systolic pressure, 右 室 收 缩 压 SD = Standard deviation, 标 准 差 SPAP = Systolic pulmonary artery pressure, 肺 动 脉 收 缩 压 TAM = Tricuspid annular motion, 三 尖 瓣 环 移 动 TAPSE = Tricuspid annular plane systolic excursion, 三 尖 瓣 环 平 面 收 缩 位 移 3D = Three-dimensional, 三 维 TR = Tricuspid regurgitation, 三 尖 瓣 反 流

2D = Two-dimensional, 二 维 目 录 摘 要 2 概 述 4 确 立 参 考 值 及 其 范 围 的 方 法 学 5 右 心 检 查 的 超 声 声 窗 和 超 声 心 动 图 切 面 10 右 心 节 段 命 名 方 法 和 冠 脉 供 应 范 围 10 传 统 二 维 右 心 评 估 方 法 11 A. 右 心 房 11 右 房 压 11 B. 右 心 室 13 右 室 壁 厚 度 13 右 室 内 径 13 C. 右 室 流 出 道 (RVOT)15 右 室 面 积 变 化 分 数 与 容 积 评 估 17 A. 右 室 面 积 和 面 积 变 化 分 数 17 B. 二 维 容 积 和 射 血 分 数 评 估 17 C. 三 维 容 积 评 估 17 右 心 室 和 室 间 隔 形 态 18 右 室 压 力 和 容 量 负 荷 增 大 状 态 下 室 间 隔 几 何 构 象 变 形 的 时 相 差 异 19 右 室 和 肺 循 环 的 血 流 动 力 学 评 估 19 A. 肺 动 脉 收 缩 压 (SPAP)19 B. 肺 动 脉 舒 张 压 20 C. 平 均 肺 动 脉 压 21 D. 肺 血 管 阻 力 21 E. 运 动 负 荷 试 验 中 肺 动 脉 收 缩 压 的 测 量 22 非 容 量 性 右 室 功 能 评 估 方 法 22 A. 右 室 整 体 收 缩 功 能 评 估 方 法 23 右 室 dp/dt23 RIMP23 B. 右 室 局 部 收 缩 功 能 的 评 估 24 三 尖 瓣 环 收 缩 期 位 移 (TAPSE) 或 三 尖 瓣 环 运 动 (Tricuspid Annular Motion,TAM) 24 组 织 多 普 勒 显 像 25 等 容 收 缩 期 心 肌 加 速 度 26 右 室 局 部 应 变 和 应 变 率 27 二 维 应 变 27 右 室 收 缩 功 能 评 估 的 建 议 总 结 29 右 室 舒 张 功 能 29 A. 右 室 舒 张 功 能 不 全 29 B. 右 室 舒 张 功 能 评 估 29 C. 年 龄 呼 吸 心 率 和 负 荷 状 态 对 舒 张 功 能 的 影 响 30 D. 与 临 床 结 合 30 右 室 功 能 评 估 的 临 床 与 预 后 意 义 30 结 论 31 参 考 文 献 32 摘 要 评 估 右 心 室 对 预 测 有 心 肺 疾 病 症 状 表 现 的 患 者 的 发 病 率 和 死 亡 率 具 有 重 要 意 义 然 而, 系 统 化 评 估 右 心 室 功 能 缺 乏 统 一 的 标 准 这 其 中 部 分 原 因 是 既 往 过 于 关 注 左 心 功 能 的 评 估, 缺 少 右 心 超 声 成 像 方 法 的 探 索, 及 缺 乏 对 右 室 大 小 和 功 能 的 正 常 参 考 值 方 面 的 超 声 诊 断 研 究 所 有 有 关 右 心 的 超 声 心 动 图 检 查, 检 查 技 师 和 医 生 都 需 利 用 多 个 右 心 切 面, 报 告 中 应 基 于 定 性 参 数 和 定 量 参 数 对 右 心 进 行 评 估 检 查 报 告 的 测 量 值 应 包 含 : 右 室 大 小, 右 房 大 小, 右 室 收 缩 功 能 ( 必 须 包 含 下 列 参 数 之 一 : 右 心 室 面 积 变 化 分 数 [FAC], 脉 冲 多 普 勒 瓣 环 收 缩 期 峰 值 速 度 [S ], 三 尖 瓣 环 收 缩 期 位 移 [TAPSE]; 报 告 中 也 可 包 含 右 室 心 肌 工 作 指 数 [RIMP]), 肺 动 脉 收 缩 压 (SPAP), 以 及 依 据 下 腔 静 脉 (IVC) 内 径 和 呼 吸 塌 陷 率 所 计 算 的 右 房 压 有 些 情 况 下, 要 求 在 报 告 中 提 供 额 外 的 测 量 数 据, 如 : 肺 动 脉 舒 张 压 (PADP) 和 右 室 舒 张 功 能 这 些 推 荐 的 右 室 测 量 参 考 值, 详 见 表 1 所 有 参 考 值 是 从 既 往 无 任 何 心 脏 病 史, 且 排 除 了 先 天 性 心 脏 病 的 健 康 受 试 者 中 获 取 的 本 指 南 中 的 某 些 参 考 值 与 美 国 超 声 心 动 图 协 会 (ASE) 原 来 公 布 的 腔 室 参 考 值 有 差 别 当 前 参 考 值 是 基 于 更 大 规 模 人 群 或 合 并 了 数 个 研 究 后 所 得 到 的, 而 之 前 的 参 考 值 仅 基 于 单 个 研 究 所 获 得 医 师 应 注 意 此 处 提 供 的 参 考 值 并 未 与 体 表 面 积 或 身 高 进 行 校 正 因 此, 对 于 测 量 结 果 为 参 考 值 上 限 或 下 限 的 受 试 者 而 言, 可 能 因 为 不 在 参 考 值 范 围 内 而 被 错 误 分 类 此 外, 由 于 现 有 数

据 不 足 本 指 南 无 法 对 疾 病 进 行 轻 中 重 程 度 分 级, 因 此 医 师 需 要 依 据 所 有 获 取 的 数 据 对 疾 病 的 轻 重 程 度, 给 予 自 己 的 判 断 所 有 关 于 右 心 的 超 声 心 动 图 检 查, 结 合 所 有 检 查 数 据 进 行 最 终 解 读 是 至 关 重 要 的 基 本 成 像 声 窗 和 切 面 全 面 评 估 右 室 收 缩 和 舒 张 功 能 以 及 右 室 收 缩 压 (RVSP) 需 要 心 尖 四 腔 切 面, 改 良 的 心 尖 四 腔 切 面, 左 胸 骨 旁 长 轴 切 面 (PLAX) 和 胸 骨 旁 短 轴 切 面 (PSAX), 胸 骨 旁 右 室 流 入 道 切 面, 剑 下 切 面 右 心 内 径 右 室 内 径 的 最 佳 测 量 切 面 是 聚 焦 于 右 心 室 的 舒 张 末 期 心 尖 四 腔 切 面 应 注 意 显 示 最 大 的 右 室 内 径, 避 免 缩 小 右 室 长 径 (Figure 6) 可 以 应 用 同 时 显 示 十 字 交 叉 和 心 尖 的 方 法 来 确 定 切 面 (Figure 7) 若 基 部 水 平 内 径 > 42 mm, 中 部 水 平 内 径 > 35 mm, 或 长 径 > 86 mm, 则 提 示 右 室 内 径 增 大 右 房 内 径 心 尖 四 腔 切 面 可 用 于 测 量 右 房 内 径 (Figure 3) 右 房 面 积 > 18 cm², 右 房 长 径 ( 指 较 大 的 内 径 )> 53 mm, 或 横 径 ( 指 较 小 的 内 径 )> 44mm 提 示 舒 张 末 期 右 房 增 大 右 室 流 出 道 (RVOT) 内 径 左 侧 PSAX 切 面 可 用 于 测 量 紧 邻 肺 动 脉 瓣 水 平 的 右 室 流 出 道 远 端 直 径 (Figure 8C), 左 侧 PLAX 切 面 可 以 显 示 RVOT 近 端, 可 测 量 右 室 流 出 道 近 端 直 径 (Figure 8A) 紧 邻 肺 动 脉 瓣 水 平 的 右 室 流 出 道 远 端 直 径 舒 张 末 期 > 27mm 提 示 RVOT 增 宽 右 室 壁 厚 度 最 佳 测 量 方 法 为 在 剑 下 切 面 于 舒 张 期 使 用 M 型 或 二 维 (2D) 法 对 右 室 壁 厚 度 进 行 评 估 (Figure 5), 此 外 胸 骨 旁 切 面 也 可 用 于 测 量 RV 壁 厚 度 右 室 壁 厚 度 > 5mm 提 示 右 室 肥 厚 (RVH), 此 时 可 在 没 有 其 他 病 变 的 情 况 下 提 示 RV 压 力 负 荷 增 加 IVC 内 径 剑 下 切 面 可 用 于 测 量 IVC 内 径, 并 评 估 IVC 吸 气 塌 陷 率 应 在 最 接 近 肝 静 脉 开 口 处 测 量 IVC 内 径 (Figure 4) 表 1 右 心 结 构 和 功 能 测 量 的 参 考 范 围 的 总 结 变 量 单 异 常 插 图 位 范 围 房 室 直 径 右 室 基 底 段 内 径 Cm >4.2 图 7 右 室 剑 突 下 切 面 室 Cm >0.5 图 5 壁 厚 度 RVOT PSAX 远 端 Cm >2.7 图 8 内 径 RVOT PLAX 近 端 Cm >3.3 图 8 内 径 右 房 长 径 Cm >5.3 图 3 右 房 短 径 Cm >4.4 图 3 右 房 收 缩 末 面 积 cm 2 >18 图 3 收 缩 功 能 TAPSE Cm <1.6 图 17 脉 冲 多 普 勒 瓣 环 峰 cm/ <10 图 16 值 速 度 s 脉 冲 多 普 勒 MPI >0.40 图 16 组 织 多 普 勒 MPI >0.55 图 16 和 18 FAC(%) % <35 图 9 舒 张 功 能 E/A 比 值 <0.8 或 >2.1 E/E 比 值 >6 减 速 时 间 (ms) ms <120 FAC, 面 积 变 化 分 数 ;MPI, 心 肌 工 作 指 数 ; PLAX, 胸 骨 旁 长 轴 ;PSAX, 胸 骨 旁 短 轴 ;RVOT, 右 室 流 出 道 ;TAPSE, 三 尖 瓣 环 收 缩 期 位 移 为 了 简 化 报 告 并 统 一 标 准, 计 算 SPAP 时 需 要 评 估 RA 压 力 时 应 给 予 确 切 值 而 不 是 RA 的 压 力 范 围 IVC 直 径 2.1cm 且 吸 气 塌 陷 率 >50% 时,RA 压 正 常 ( 即 3 mm Hg, 范 围 0-5 mm Hg), 而 IVC 直 径 > 2.1cm 且 吸 气 塌 陷 率 <50% 为 RA 压 升 高 ( 即 15 mm Hg, 范 围 10-20 mm Hg), 在 某 些 不 适 合 此 标 准 的 情 况 下, 可 取 中 间 值 ( 即 8 mm Hg,

范 围 5-10 mm Hg) 其 他 右 房 压 指 标 可 显 示 为 低 于 或 高 于 正 常 值, 或 者 高 右 房 压 必 需 指 出 在 RA 压 力 正 常 的 情 况 下, 健 康 年 轻 运 动 员 IVC 可 以 扩 张 此 外, 使 用 呼 吸 机 的 病 人,IVC 通 常 扩 张 且 没 有 塌 陷 现 象, 这 种 情 况 下 不 应 使 用 IVC 估 测 右 房 压 右 室 收 缩 功 能 可 以 采 用 RIMP, TAPSE, 2D RV FAC, 2D RV 射 血 分 数 (EF), 三 维 (3D) RV EF, 组 织 多 普 勒 技 术 测 量 的 三 尖 瓣 环 侧 壁 收 缩 速 度 (S ), 及 长 轴 应 变 和 应 变 率 等 数 项 参 数 对 RV 收 缩 功 能 进 行 评 估 多 数 研 究 表 明, 其 中 RI MP, TAPSE, 2DFAC, 以 及 三 尖 瓣 环 S 应 用 价 值 较 大 虽 然 3D RV EF 似 乎 重 复 性 好 而 较 可 信, 但 目 前 尚 无 足 够 的 数 据 证 明 它 的 临 床 价 值 RIMP 是 评 估 RV 整 体 功 能 的 一 项 指 标 脉 冲 多 普 勒 RIMP > 0.40 和 组 织 多 普 勒 > 0.55 提 示 RV 功 能 不 全 在 三 尖 瓣 环 侧 壁 获 取 脉 冲 组 织 多 普 勒 频 谱, 可 测 量 等 容 收 缩 时 间 (IVCT), 等 容 舒 张 时 间 (IVRT) 及 射 血 时 间 (ET), 避 免 心 率 变 异 引 起 的 误 差 RA 压 力 升 高 时 RIMP 可 假 性 降 低, 导 致 IVRT 缩 短 TAPSE 较 容 易 获 取, 是 测 量 RV 轴 向 功 能 的 一 项 指 标 侧 壁 三 尖 瓣 环 TAPSE < 16 mm 提 示 RV 收 缩 功 能 不 全, 尽 管 它 测 量 RV 轴 向 功 能, 但 与 放 射 性 核 素 等 方 法 测 量 的 RV EF, 2D RV FAC 和 2D RV EF 等 RV 整 体 收 缩 功 能 指 标 具 有 较 好 的 相 关 性 二 维 面 积 变 化 分 数 (2D RV FAC)( 百 分 数 ) 用 于 估 测 RV 收 缩 功 能 2D RV FAC < 35% 提 示 RV 收 缩 功 能 不 全 测 量 的 关 键 是 确 保 在 收 缩 和 舒 张 期, 包 括 心 尖 部 和 侧 壁 在 内 的 全 部 右 心 室 都 在 切 面 内 描 绘 RV 面 积 时 必 须 小 心 排 除 肌 小 梁 的 影 响 S 容 易 测 量, 可 信 度 高 并 重 复 性 好 S < 10cm/s 提 示 RV 收 缩 功 能 不 全 S 与 其 它 RV 整 体 收 缩 功 能 指 标 的 相 关 性 好 为 避 免 测 量 错 误, 需 保 持 多 普 勒 取 样 线 与 基 底 段 和 瓣 环 水 平 一 致 在 RV 舒 张 功 能 可 以 通 过 如 下 手 段 评 估 RV 舒 张 功 能 : 三 尖 瓣 前 向 血 流 脉 冲 多 普 勒 频 谱, 三 尖 瓣 环 侧 壁 组 织 多 普 勒 频 谱, 肝 静 脉 脉 冲 多 普 勒 频 谱,IVC 内 径 及 其 塌 陷 率 各 种 参 数 的 上 下 限 范 围 均 列 于 表 1 中 推 荐 采 用 E/A 比 值, 减 速 时 间,E/e 比 率 和 右 房 大 小 作 为 评 估 指 标 需 注 意 这 些 指 标 都 应 在 平 静 呼 吸 状 态 下 的 呼 气 末 进 行 测 量, 或 取 大 于 5 个 连 续 心 动 周 期 的 平 均 值, 当 存 在 三 尖 瓣 大 量 反 流 (TR) 时 上 述 指 标 无 效 RV 舒 张 功 能 不 全 的 分 级 为 三 尖 瓣 E/A < 0.8 提 示 松 弛 受 损 ; 三 尖 瓣 E/A 在 0.8 到 2.1 之 间, 且 E/e 比 率 > 6 或 肝 静 脉 舒 张 期 血 流 为 著 提 示 假 性 正 常 化, 三 尖 瓣 E/A > 2.1 且 减 速 时 间 < 120 ms 提 示 限 制 性 充 盈 肺 动 脉 收 缩 压 SPAP RVSP 在 没 有 显 著 RVOT 梗 阻 的 情 况 下, 可 采 用 三 尖 瓣 反 流 结 合 右 房 压 可 靠 地 估 测 RVSP 建 议 采 用 IVC 内 径 及 其 塌 陷 率 来 估 测 右 房 压, 而 不 是 采 用 一 个 固 定 的 右 房 压 数 值 总 地 来 说, 三 尖 瓣 反 流 速 度 大 于 2.8 到 2.9 m/s, 肺 动 脉 收 缩 压 估 测 为 36mmHg, 假 设 右 房 压 为 3 ~ 5mmHg, 则 提 示 RV 收 缩 压 升 高 肺 动 脉 压 升 高 老 年 人 及 肥 胖 者 SPAP 可 升 高 此 外,SPAP 与 每 搏 输 出 量 及 收 缩 压 相 关 SPAP 升 高 并 不 意 味 着 肺 血 管 阻 力 (PVR) 增 加 总 之, 需 要 对 SPAP 升 高 进 行 仔 细 评 估 评 估 RV 舒 张 功 能 和 SPAP 时, 需 考 虑 到 上 述 两 项 指 标 受 左 心 收 缩 功 能 和 舒 张 功 能 的 影 响 报 告 中 需 同 时 列 出 肺 动 脉 压 与 血 压 或 平 均 动 脉 压 由 于 超 声 心 动 图 是 评 估 患 者 心 血 管 系 统 结 构 与 功 能 的 首 选 检 查, 故 而 除 评 估 左 心 相 关 参 数 外, 对 右 心 结 构 和 功 能 的 基 本 评 价 也 很 重 要 在 明 确 右 心 衰 或 肺 高 血 压 时, 还 需 采 用 其 他 参 数 ( 如 PVR 等 ) 对 右 心 功 能 进 行 详 细 评 估

概 述 尽 管 右 室 功 能 与 许 多 临 床 疾 病 预 后 紧 密 相 关, 但 右 心 室 的 评 估 长 期 以 来 被 忽 视 虽 然 诸 多 研 究 已 对 评 估 左 室 进 行 了 深 入 探 讨, 并 确 立 了 内 径, 容 积, 质 量 及 功 能 指 数 的 正 常 值 范 围, 但 针 对 右 室 内 径 及 功 能 的 研 究 却 很 少 相 对 可 预 测 的 左 室 形 态 和 标 准 成 像 切 面 有 助 于 确 立 左 室 规 范 化 评 估 方 法, 而 右 室 复 杂 的 形 态 结 构 也 部 分 影 响 了 右 室 内 径 正 常 值 的 确 定 右 室 由 截 然 不 同 的 三 个 部 分 组 成 : 平 滑 肌 性 的 流 入 道 ( 体 部 ) 流 出 道, 及 布 满 肌 小 梁 的 心 尖 部 区 域 采 用 容 积 法 测 量 右 室 功 能 往 往 需 要 多 个 假 设, 充 满 挑 战 性, 因 而 许 多 医 生 依 赖 肉 眼 评 估 右 室 大 小 与 功 能 2005 年 1 月 出 版 的 ASE 和 欧 洲 超 声 心 动 图 协 会 腔 室 量 化 检 测 建 议 中 包 含 了 右 室 内 径 和 功 能 的 基 本 检 测 方 法, 但 该 文 件 主 要 关 注 于 左 心 测 量 与 评 估, 有 关 右 心 测 量 与 评 估 的 篇 幅 很 小 此 后, 在 右 心 超 声 心 动 图 评 估 方 面 已 有 了 显 著 的 进 展 此 外, 也 有 广 泛 普 及 右 心 超 声 心 动 图 检 查 标 准 的 相 关 细 节 的 需 求 本 指 南 的 目 的 是 初 步 建 立 右 心 成 像 及 评 估 右 室 大 小 和 功 能 的 统 一 标 准, 开 始 并 推 进 获 取 右 心 相 关 正 常 值 的 加 速 器 虽 然 其 中 包 含 一 些 描 述 右 室 病 理 状 态 及 其 将 影 响 测 量 结 果 的 参 考 内 容, 但 这 篇 指 南 不 对 影 响 右 心 的 病 理 学 表 现 做 详 细 的 描 述 本 指 南 目 标 如 下 : 1 描 述 评 估 右 心 的 最 佳 声 窗 与 切 面 2 描 述 超 声 心 动 图 评 估 右 心 大 小 及 功 能 的 常 规 方 法 与 参 数, 以 及 获 取 这 些 参 数 的 切 面 3 严 格 评 估 文 献 中 所 提 供 的 数 据 并 介 绍 每 种 测 量 方 法 的 优 缺 点 4 对 标 准 超 声 心 动 图 报 告 中 应 包 含 的 右 心 测 量 值 进 行 建 议 5 基 于 当 前 文 献 所 提 供 的 右 心 测 量 值, 以 95% 置 信 区 间 为 范 围, 提 供 经 过 更 新 改 进 的 右 心 测 量 参 考 值 确 立 参 考 值 及 其 范 围 的 方 法 学 指 南 编 写 委 员 会 针 对 涉 及 健 康 人 群 右 心 超 声 心 动 图 测 量 值 的 所 有 的 相 关 文 献 进 行 了 深 入 而 系 统 的 检 索 这 些 涉 及 正 常 参 考 值 的 文 献, 多 数 是 以 健 康 人 群 为 对 照 的 某 些 特 殊 疾 病 状 态 ( 如 COPD) 下 右 心 大 小 及 功 能 的 研 究 之 后 只 选 用 了 健 康 对 照 人 群 的 测 量 值 作 为 样 本 来 确 定 右 心 的 正 常 参 考 值 所 有 参 考 值 都 是 基 于 没 有 任 何 心 脏 病 史 并 除 外 先 天 性 心 脏 病 的 健 康 人 群 数 据 所 获 得 每 个 测 量 值 都 引 用 了 平 均 值 和 标 准 差 (SD) 以 确 保 通 过 不 同 技 术 所 获 取 的 结 果 具 有 可 比 性 因 为 不 能 获 得 所 有 的 受 试 者 数 据, 因 此 未 在 此 进 行 一 一 引 用 考 虑 到 每 个 研 究 的 样 本 数 不 同 且 存 在 研 究 的 内 部 变 异, 故 而 在 合 并 数 据 时 对 各 个 研 究 的 平 均 值 及 标 准 差 都 进 行 了 加 权 处 理, 进 而 体 现 meta 分 析 的 随 机 性 平 均 值, 参 考 值 低 限 ( 即 平 均 值 - 两 倍 的 标 准 差 ) 和 参 考 值 高 限 ( 即 平 均 值 + 两 倍 的 标 准 差 ) 都 是 通 过 meta 分 析 的 计 算 而 得 此 外, 为 增 加 参 考 值 的 稳 健 性 使 用 以 平 均 值 为 中 心 的 95% 置 信 区 间 以 确 定 参 考 值 的 上 下 限 编 写 委 员 会 成 员 对 参 考 值 进 行 了 反 复 检 查, 并 针 对 部 分 内 容 与 外 部 专 家 进 一 步 讨 论, 以 确 保 其 与 临 床 经 验 一 致 因 此, 我 们 本 指 南 中 的 正 常 值, 参 考 值 低 限, 参 考 值 高 限 均 基 于 健 康 人 群 所 获 得, 并 具 有 95% 可 信 度 的 置 信 区 间 因 为 不 能 获 得 每 一 个 受 试 者 个 人 的 数 据, 因 此 无 法 以 体 表 面 积, 性 别, 种 族 的 方 法 进 行 校 正, 以 确 定 不 同 的 正 常 值 范 围 故 而 对 于 特 定 的 患 者 而 言, 即 使 测 量 值 在 95% 的 置 信 区 间 内 也 可 能 是 异 常 的, 反 之 亦 然 同 样 的, 因 为 不 能 获 得 每 一 个 受 试 者 个 人 的 数 据, 本 参 考 值 也 无 法 对 异 常 状 态 做 出 轻 中 重 度 分 级 故 而, 医 师 需 要 依 据 所 有 获 取 的 数 据 对 疾 病 的 轻 重 程 度, 给 予 合 理 的 判 读 如 上 所 述, 虽 然 极 少 数 情 况 下 用 于 分 析 的 数 据 不 足, 但 指 南 编 写 委 员 会 相 信 本 指 南 仍 然 必 要 ( 比 如, RA 压 力 的 估 测 ), 目 前 的 数 据 是 基 于 对 当 前 能 获 得 的 最 佳 数 据 资 料 的 审 查 及 共 识 所 编 写 而 成 由 于 先 前 指 南 参 考 的 数 据 有 限, 甚 至 部 分 是 基 于 单 个 小 型 研 究 所 得 出 的 结 果, 故 本 指 南 提 供

的 许 多 数 值 与 ASE2005 年 1 月 出 版 的 关 于 腔 室 量 化 测 量 建 议 中 的 部 分 数 值 有 显 著 差 异 读 者 们 最 好 使 用 本 文 提 供 的 参 考 值 来 评 估 右 心 大 小 和 功 能, 并 撰 写 报 告

可 与 此 切 面 通 过 2D 法, 测 量 右 室 大 小, 室 壁 厚 度 及 RVOT 内 径 切 面 图 像 变 异 很 大, 与 探 头 的 角 度 及 放 于 肋 间 隙 的 位 置 相 关 故 而 在 评 估 RVOT 大 小 时 不 能 仅 以 此 切 面 为 证 据 右 室 前 壁 的 胸 骨 旁 长 轴 切 面 显 示 漏 斗 部 的 长 轴 切 面, 可 显 示 RVOT 前 部 在 此 切 面 中, 亦 可 观 察 肺 动 脉 及 肺 动 脉 瓣 可 用 于 检 测 肺 动 脉 瓣 环 直 径, 进 而 评 估 肺 动 脉 瓣 情 况 RVOT 及 PA 的 胸 骨 旁 长 轴 切 面 右 室 流 入 道 的 胸 骨 旁 长 轴 切 面 右 室 基 底 段 的 胸 骨 旁 短 轴 切 面 可 作 为 评 估 右 室 前 壁 / 下 壁, 三 尖 瓣 前 叶 / 后 叶 的 重 要 切 面 亦 可 观 察 前 后 乳 头 肌, 键 索, 下 腔 静 脉 入 口 下 腔 静 脉 瓣 等 有 时 在 该 切 面 可 能 观 察 到 冠 状 静 脉 窦 ( 未 显 示 ) 在 本 切 面, 将 超 声 声 束 置 于 与 三 尖 瓣 反 流 平 行 的 方 向, 则 可 检 测 三 尖 瓣 反 流 的 相 关 参 数 显 示 右 室 前 壁 基 底 段,RVOT, 三 尖 瓣, 肺 动 脉 瓣 及 右 房 通 常 用 于 舒 张 期 测 量 RVOT 内 径 在 此 切 面, 将 超 声 声 束 置 于 与 三 尖 瓣 反 流 平 行 的 方 向, 可 检 测 三 尖 瓣 反 流 的 相 关 参 数 用 于 评 估 房 间 隔 分 流 ( 尤 其 对 主 动 脉 根 部 后 方 卵 圆 孔 未 闭 的 血 流 评 估 更 为 关 键 ) 用 于 评 估 肺 动 脉 瓣, 肺 动 脉 及 其 分 支 用 于 评 估 肺 动 脉 瓣 环 直 径 与 肺 动 脉 大 小, 以 及 漏 斗 部 肺 动 脉 瓣 及 肺 动 脉 的 多 普 勒 测 量 可 见 RVOT 近 端 及 远 端 部 分 肺 动 脉 分 叉 处 的 胸 骨 旁 短 轴 切 面

右 室 胸 骨 旁 短 轴 二 尖 瓣 水 平 切 面 右 室 胸 骨 旁 短 轴 乳 头 肌 水 平 切 面 心 尖 四 腔 切 面 聚 焦 于 右 室 的 心 尖 四 腔 心 切 面 改 良 心 尖 四 腔 心 切 面 显 示 右 室 前 壁 后 壁 及 侧 壁 的 基 底 段 水 平 在 此 切 面, 可 清 晰 显 示 新 月 形 的 右 室 对 于 右 室 容 量 负 荷 或 压 力 负 荷 过 高 时, 观 察 室 间 隔 收 缩 期 及 舒 张 期 变 化 的 最 佳 切 面 可 对 右 室 大 小 进 行 初 始 评 估, 但 由 于 右 室 收 缩 的 不 对 称 性, 故 而 无 法 评 估 右 室 的 收 缩 功 能 显 示 右 室 前 壁 后 壁 及 侧 壁 的 中 间 段 段 水 平 在 此 切 面, 可 清 晰 显 示 新 月 形 的 右 室 对 于 右 室 容 量 负 荷 或 压 力 负 荷 过 高 时, 观 察 室 间 隔 收 缩 期 及 舒 张 期 变 化 的 最 佳 切 面 可 对 右 室 大 小 进 行 初 始 评 估, 但 由 于 右 室 收 缩 的 不 对 称 性, 故 而 无 法 评 估 右 室 收 缩 功 能 评 估 右 室 / 右 房 大 小, 形 状 及 功 能 的 重 要 切 面 常 在 此 切 面 测 量 右 室 基 底 段 及 中 间 段 长 径 短 径, 评 估 右 室 面 积 及 面 积 变 化 分 数, 右 房 长 径 与 短 径, 右 房 面 积 与 体 积 常 在 此 切 面 以 多 普 勒 法 评 估 右 室 流 入 血 流 及 反 流, 通 过 M 型 法 评 估 三 尖 瓣 环 移 动 度, 通 过 组 织 多 普 勒 评 估 右 室 应 变 在 此 切 面 将 超 声 声 束 置 于 与 三 尖 瓣 反 流 作 为 推 荐 切 面, 可 替 代 心 尖 四 腔 切 面 用 于 测 量 右 室 基 底 段 短 径 右 室 游 离 壁 在 此 切 面 得 到 强 化 显 示, 故 而 可 作 为 评 估 右 室 / 右 房 大 小, 形 状 及 功 能 的 有 效 切 面 在 此 切 面, 将 超 声 声 束 置 于 与 三 尖 瓣 反 流 平 行 的 方 向, 可 检 测 三 尖 瓣 反 流 相 关 参 数 改 良 四 腔 切 面 提 供 了 部 分 右 室 侧 壁 及 右 房 斜 切 面 的 有 效 信 息 因 右 房 被 缩 短 并 斜 切, 故 而 不 可 在 此 切 面 进 行 右 房 定 量 评 估, 同 时 也 不 能 用 于 测 量 右 室 内 径 当 三 尖 瓣 反 流 速 度 与 超 声 声 束 平 行 时, 可 检 测 右 室 流 入 血 流 及 三 尖 瓣 反 流 参 数 可 通 过 2D 法 及 多 普 勒 法 评 估 ASD 及 PFO 血 流

此 切 面 可 显 示 右 室 前 侧 壁 此 切 面 为 观 察 调 节 束 的 最 佳 切 面 在 此 切 面, 将 超 声 声 束 置 于 与 三 尖 瓣 反 流 平 行 的 方 向, 可 检 测 三 尖 瓣 反 流 相 关 参 数 右 室 心 尖 五 腔 切 面 此 切 面 可 显 示 右 室 后 侧 壁 此 切 面 为 观 察 冠 状 静 脉 窦 的 最 佳 切 面 在 此 切 面, 将 超 声 声 束 置 于 与 三 尖 瓣 反 流 平 行 的 方 向, 可 检 测 三 尖 瓣 反 流 相 关 参 数 冠 状 窦 心 尖 切 面 右 室 剑 下 四 腔 切 面 测 量 右 心 室 壁 厚 度 的 最 佳 切 面 用 于 评 估 右 室 / 右 房 的 反 向 运 动 / 塌 陷, 以 诊 断 具 有 心 包 填 塞 的 患 者 可 作 为 通 过 2D 法 及 多 普 勒 法 评 估 ASD 及 PFO 血 流 的 最 佳 切 面 虽 可 见 RV/RA, 但 因 斜 切 角 度 及 腔 室 缩 小, 不 可 定 量 评 估 右 室 / 右 房 大 小 在 此 切 面 将 超 声 声 束 置 于 与 三 尖 瓣 反 流 平 行 的 方 向, 可 检 测 三 尖 瓣 反 流 相 关 参 数 可 见 右 室 基 底 段 室 壁, 右 室 流 入 道 流 出 道, 肺 动 脉 瓣, 肺 动 脉 及 其 分 支 可 在 此 切 面 测 量 测 量 RVOT 内 径 可 在 此 切 面 进 行 漏 斗 部, 肺 动 脉 瓣 及 肺 动 脉 的 多 普 勒 测 量 右 室 基 底 段 剑 下 短 轴 切 面 图 1 图 像 展 示 了 综 合 评 估 右 心 的 各 个 切 面 每 个 切 面 的 用 途, 优 点, 及 某 些 特 殊 切 面 所 存 在 的 限 制 AO, 主 动 脉 ;ASD, 房 间 隔 缺 损 ;CS, 冠 状 静 脉 窦 ;EF, 射 血 分 数 ;EV, 下 腔 静 脉 瓣 ;LA, 左 心 房 ;LV, 左 心 室 ;MV, 二 尖 瓣 ;PA, 肺 动 脉 ;PFO, 卵 圆 孔 ;PM, 乳 头 肌 ;RA, 右 心 房 ;RV, 右 心 室 ;RVOT, 右 室 流 出 道 ;U/S, 超 声

右 心 超 声 声 窗 和 超 声 心 动 图 切 面 为 了 区 分 右 室 结 构 和 功 能 是 否 存 在 异 常, 评 估 右 室 大 小, 容 积 和 收 缩 性 能 时 需 要 获 取 一 系 列 完 整 标 准 的 右 心 切 面 ( 图 1), 包 括 胸 骨 旁 长 轴, 胸 骨 旁 右 室 流 入 道, 胸 骨 旁 短 轴, 心 尖 四 腔 切 面, 以 右 室 为 焦 点 的 心 尖 四 腔 切 面 ( 图 6) 和 剑 下 切 面 利 用 所 有 切 面 对 右 心 腔 室 的 不 同 节 段 做 完 整 评 估 是 非 常 重 要 的, 因 为 每 个 切 面 的 信 息 均 可 进 行 相 互 补 充 该 原 则 在 评 估 结 构 和 功 能 时 都 十 分 适 用 通 过 连 续 多 普 勒 检 测 三 尖 瓣 反 流 来 评 估 右 室 收 缩 压 时, 所 采 用 的 切 面 特 别 重 要, 因 为 是 否 能 够 检 测 到 最 大 的 血 流 速 度 有 赖 于 超 声 束 与 反 流 束 是 否 平 行 当 不 同 切 面 获 取 的 结 构 及 功 能 信 息 矛 盾 时 (discrepancies), 诊 断 医 生 必 须 结 合 所 有 的 超 声 检 查 信 息 从 全 局 对 右 心 情 况 做 出 判 断 图 1 描 绘 了 详 细 的 右 心 标 准 切 面, 以 及 每 个 切 面 中 的 结 构 右 室 流 入 道 的 胸 骨 旁 切 面 RVOT 的 胸 骨 旁 长 轴 切 面 右 室 基 底 部 剑 下 短 轴 切 面 右 室 心 尖 五 腔 切 面 右 室 心 尖 四 腔 切 面 右 室 心 尖 冠 状 静 脉 窦 切 面 图 2 右 室 壁 的 节 段 命 名 方 法, 以 及 冠 状 动 脉 供 血 范 围 AO, 主 动 脉 ; CS, 冠 状 静 脉 窦 ; LA, 左 心 房 ;LAD, 前 降 支 ;LV, 左 心 室 ;PA, 肺 动 脉 ;RA, 右 心 房 ;RCA, 右 冠 状 动 脉 ;RV, 右 心 室 ;RVOT, 右 心 室 流 出 道 ;Anterior, 前 壁 ;Inferior, 下 壁 ;Lateral, 侧 壁 ;Posterior Descending Artery, 后 降 支 ;acute marginal branch, 锐 缘 支 ;conus branch, 圆 锥 支

右 心 节 段 命 名 法 和 冠 脉 供 应 范 围 右 冠 状 动 脉 所 发 出 的 边 缘 支 是 供 应 右 室 的 主 要 冠 状 动 脉 在 急 性 心 肌 梗 死 时, 阻 塞 部 位 越 接 近 近 端, 受 影 响 的 右 室 心 肌 就 越 多 若 发 生 后 降 支 阻 塞, 即 使 右 室 功 能 受 到 影 响, 也 仅 局 限 于 右 室 下 壁 的 一 小 部 分, 右 室 流 入 道 切 面 是 针 对 此 部 分 最 好 的 观 察 切 面 后 降 支 发 出 垂 直 分 支 ( 即 后 间 隔 穿 支 ) 对 室 间 隔 后 三 分 之 一 供 血 调 节 束 由 左 前 降 支 发 出 的 第 一 间 隔 支 供 血 了 解 这 种 供 血 范 围 分 布 在 使 用 乙 醇 行 室 间 隔 消 融 时 至 关 重 要 供 应 右 心 漏 斗 部 的 动 脉 圆 锥 支 有 30% 从 冠 状 窦 开 口 单 独 发 出, 并 为 桥 梁 血 管 与 左 前 降 支 相 连 不 到 10% 左 回 旋 支 的 后 外 侧 分 支 对 右 室 游 离 壁 后 侧 的 一 部 分 供 血 前 降 支 可 参 与 右 室 心 尖 部 的 一 部 分 供 血, 所 以 右 室 心 尖 部 可 在 前 降 支 阻 塞 时 受 累 此 外, 右 室 节 段 性 室 壁 运 动 异 常 还 与 某 些 非 心 肌 缺 血 性 疾 病 有 关 传 统 二 维 右 心 评 估 方 法 A. 右 心 房 右 心 房 通 过 三 条 途 径 辅 助 右 室 充 盈 :(1) 当 三 尖 瓣 关 闭 时, 储 存 体 静 脉 回 流 的 血 液 ; (2) 舒 张 早 期 三 尖 瓣 开 放 后, 作 为 体 静 脉 回 流 右 室 的 通 道 ;(3) 舒 张 末 期 右 心 房 收 缩, 起 到 对 右 心 室 主 动 充 盈 的 作 用 截 止 目 前, 针 对 右 房 在 疾 病 状 态 下 的 角 色 的 研 究 仍 然 很 少 一 项 针 对 25 例 原 发 性 肺 高 压 患 者 的 研 究 表 明, 右 房 面 积 与 死 亡 率 或 行 肺 移 植 有 着 相 关 因 素 有 文 献 表 明, 房 性 心 律 失 常 患 者 行 二 维 及 三 维 超 声 心 动 图 检 查 时 会 发 现 右 房 扩 大, 房 颤 射 频 消 融 术 后 这 种 右 房 重 构 可 逆 转 经 胸 超 声 检 查 右 房 的 基 本 声 窗 是 心 尖 四 腔 切 面 可 以 通 过 这 个 切 面 测 量 并 评 估 右 房 面 积 右 房 长 径 是 指 从 三 尖 瓣 环 水 平 中 心 到 右 房 顶 部 中 心 的 距 离, 与 房 间 隔 平 行 右 房 短 径 是 指 从 右 房 游 离 壁 中 部 到 房 间 隔 的 距 离, 与 长 径 垂 直 测 量 右 房 面 积 时 应 沿 心 内 膜 面 描 述 轮 廓, 并 在 心 室 收 缩 末 期 ( 此 时 容 积 最 大 ), 沿 三 尖 瓣 环 侧 面 到 室 间 隔 面 ( 不 包 括 瓣 叶 和 瓣 环 之 间 的 面 积, 也 要 排 除 上 下 腔 静 脉 和 右 心 耳 ) 进 行 描 绘 注 意 右 房 内 径 有 可 能 受 胸 腔 和 胸 椎 畸 形 的 影 响 而 呈 现 假 性 增 大 经 胸 超 声 的 右 房 长 径 短 径 及 收 缩 末 面 积 的 正 常 值 见 表 2 优 点 : 右 房 内 径 和 面 积 从 心 肌 四 腔 切 面 容 易 获 取, 可 显 示 右 房 增 大 缺 点 : 相 比 测 量 径 线, 测 量 右 房 面 积 花 费 时 间 更 多, 但 能 够 更 好 的 反 映 右 房 增 大 建 议 : 左 室 或 右 室 功 能 不 全 的 患 者 在 图 像 质 量 许 可 的 情 况 下 应 估 测 右 房 面 积, 其 上 限 是 18 cm 2 对 于 具 有 显 著 右 室 功 能 不 全 的 患 者, 因 图 像 质 量 差 而 导 致 右 房 面 积 难 以 测 量 时, 应 考 虑 测 量 右 房 内 径 其 短 径 和 长 径 的 上 限 分 别 是 4.4 和 5.3 cm( 表 2) 因 为 缺 乏 二 维 超 声 心 动 图 右 房 容 积 的 参 考 数 据, 暂 时 不 推 荐 常 规 测 量 右 房 容 积 右 房 压 最 常 见 的 估 测 右 房 压 是 利 用 估 测 下 腔 静 脉 (IVC) 内 径 及 其 吸 气 回 缩 率 的 方 法 9 右 房 压 力 升 高 时,IVC 压 力 会 相 应 升 高, 进 而 导 致 IVC 扩 张 且 吸 气 时 回 缩 率 减 小 结 合 这 两 项 参 数 能 够 很 好 地 评 估 右 房 压, 对 大 多 数 病 人 而 言, 右 房 压 限 定 在 一 个 很 小 的 范 围 近 期 的 回 顾 性 研 究 发 现, 传 统 的 IVC 内 径 和 回 缩 率 参 考 值 能 够 很 好 评 估 右 房 压 升 高 或 降 低, 但 在 评 估 中 间 值 时 有 所 不 足 10 此 时 采 取 其 他 的 右 房 压 力 评 估 指 标 会 有 帮 助 IVC 回 缩 率 不 能 可 靠 地 估 测 接 受 正 压 通 气 患 者 的 右 房 压, 此 时 如 有 可 能 建 议 使 用 中 心 静 脉 导 管 测 量 右 房 压 在 这 样 的 患 者 群 中 如 果 IVC 内 径 12 mm 则 可 较 准 确 地 估 测 右 房 压 < 10 mmhg 11 在 同 样 的 患 者 群 中 如 果 IVC 内 径 小 而 回 缩 率 好 则 应 考 虑 患 者 是 否 存 在 低 血 容 量 状 态 剑 下 切 面 是 显 示 IVC 的 最 佳 切 面, 可 以 观 察 IVC 的 长 轴 12 建 议 呼 气 末, 于 紧 邻 肝 静 脉 入 口 的 近 心 段, 距 右 房 开 口 约 0.5 到 3.0 cm 处 测 量 IVC 内 径 ( 图 4) 13,14 建 议 在 做 打 吸 气 动 作 ( Sniff) 及 平 静 呼 吸 两 种 状 态 下 测 量 IVC 内 径 变 化, 以 准 确 评 估 IVC 回 缩 率, 测 量 内 径 时 确 保 IVC 无 移 位 4,5,12 建

议 采 用 探 查 IVC 的 短 轴 切 面, 来 确 保 其 长 轴 是 垂 直 于 IVC 径 向 水 平 虽 然 IVC 扩 张 通 常 预 示 右 房 压 升 高, 但 对 于 其 他 测 量 均 正 常 的 患 者, 应 取 左 侧 卧 位 并 重 新 评 估 IVC 内 径 和 回 缩 率 率, 以 避 免 潜 在 干 扰 因 素 导 致 的 右 房 充 盈 压 力 升 高 健 康 年 轻 运 动 员 的 IVC 也 可 能 扩 张, 但 不 表 示 其 右 房 压 升 高 特 征 这 一 定 性 指 标 不 能 用 于 估 测 右 房 压, 但 这 一 特 征 提 示 需 进 行 全 面 右 房 压 力 测 量 评 估, 以 及 查 找 可 能 的 病 因 图 3 从 三 尖 瓣 瓣 环 (TA) 的 平 面, 沿 房 间 隔 (IAS) 右 房 顶 部 (Superior) 及 前 外 侧 壁 (Anterolateral) 描 记 右 心 房 (RA) 右 房 长 径 是 指 从 三 尖 瓣 环 水 平 中 心 到 右 房 顶 部 中 心 的 距 离, 与 使 用 绿 线 表 示 右 房 短 径 是 指 从 右 房 前 侧 壁 中 部 到 房 间 隔 的 距 离, 使 用 蓝 线 表 示 评 估 肝 静 脉 血 流 可 作 为 估 测 右 房 压 的 补 充 右 房 压 降 低 或 正 常 时, 收 缩 期 肝 静 脉 血 流 占 优 势, 因 而 收 缩 期 峰 值 流 速 (Vs) 比 舒 张 期 峰 值 流 速 (Vd) 高 右 房 压 升 高 时, 收 缩 期 血 流 优 势 丧 失,Vs 变 小 并 导 致 Vs/Vd < 1 肝 静 脉 收 缩 充 盈 分 数 即 Vs/(Vs + Vd) < 55% 时 是 目 前 评 估 右 房 压 升 高 最 具 敏 感 性 及 特 异 性 的 指 标 评 估 肝 静 脉 血 流 的 方 法 对 接 受 机 械 通 气 治 疗 的 患 者 同 样 有 效, 可 采 用 连 续 5 个 以 上 心 动 周 期 的 血 流 平 均 速 度 及 一 个 以 上 呼 吸 周 期 进 行 相 应 的 评 估 右 房 增 大 及 房 间 隔 在 整 个 心 动 周 期 中 向 左 房 凸 出, 也 可 作 为 右 房 压 力 升 高 的 另 一 图 4 下 腔 静 脉 (IVC) 切 面 下 腔 静 脉 的 测 量 方 式 为, 在 呼 气 末, 于 紧 邻 肝 静 脉 入 口 的 近 心 段, 距 右 房 开 口 约 0.5 到 3.0 cm 处, 垂 直 于 IVC 长 轴 水 平 测 量 IVC 内 径 ( 实 线 表 示 ) 优 点 : 通 常 情 况 下 可 从 剑 突 下 切 面 获 得 IVC 内 径 缺 点 :IVC 回 缩 率 对 于 接 受 机 械 通 气 的 患 者 而 言 不 能 精 确 反 映 右 房 压 在 右 房 压 处 于 中 间 值 时 也 不 太 可 靠 建 议 : 为 了 简 化 报 告 并 统 一 标 准, 计 算 SPAP 值 应 给 予 确 切 评 估 的 RA 压 力 值 而 不 是 范 围 IVC 直 径 2.1cm 且 吸 气 末 回 缩 率 >50% 时,RA 压 正 常 ( 即 3 mm Hg, 范 围 0-5 mm Hg), 而 IVC 直 径 > 2.1cm 且 吸 气 末 回 缩 率 <50% 为 RA 压 升 高 ( 即 15 mm Hg, 范 围 10-20 mm Hg), 如 果 指 标 处 在 两 者 之 间, 可 取 中 间 值 ( 即 8 mm Hg, 范 围 5-10 mm Hg) 或 采 可 用 其 他 评 估 右 房 压 力 的 相 关 指 标 这 些 指 标 包 括 限 制 性 右 心 舒 张 期 充 盈 模 式, 三 尖 瓣 E/E > 6, 肝 静 脉 舒 张 期 血 流 占 优 势 ( 可 将 收 缩 充 盈 分 数 < 55% 作 为 定 性 指 标 ) 在 无 法 估 测 右 房 压 力 的 情 况 下, 若 上 述 指 标 仍 未 能 提 示 右 房 压 力 升 高, 右 房 压 可 低 至 3mmHg 若 吸 气 末 IVC 回 缩 率 较 小 (< 35%), 且 上 述 次 要 指 标 提 示 右 房 压 力 升 高, 则 右 房 压 可 高 至 15mmHg 如 果 仍 然 不 能 确 定 右 房 压 力, 右 房 压 力 可 能 为 中 间 值 8mmHg 在 不 能 有 效 地 完 成 吸 气 动 作 时, 平 静 吸 气 时 IVC 回 缩 率 <20% 提 示 右 房 压 力

升 高 这 一 方 法 可 用 于 评 估 所 有 患 者 的 RA 压 力 值 图 5 舒 张 末 期 右 室 壁 厚 度 测 量 (A) 右 室 壁 剑 下 二 维 图 像 (B) 对 A 图 中 所 标 记 区 域 进 行 放 大 显 示, 其 中 用 箭 头 标 记 右 室 壁 厚 度 (C) 在 B 图 中 箭 头 标 记 处 取 M 型 图 像 (D) 对 C 图 中 所 标 记 区 域 进 行 放 大 显 示, 其 中 用 箭 头 标 记 舒 张 末 期 右 室 壁 厚 度 B. 右 心 室 右 室 壁 厚 度 右 室 壁 厚 度 是 诊 断 右 心 室 肥 厚 的 重 要 指 标, 通 常 为 右 室 压 力 负 荷 过 大 所 致 16-18 右 室 壁 增 厚 可 见 于 浸 润 型 和 肥 厚 型 心 肌 病, 以 及 甚 至 可 见 于 没 有 肺 高 压 的 显 著 左 室 肥 厚 者 19 测 量 右 室 游 离 壁 厚 度, 可 采 用 剑 下 切 面, 在 三 尖 瓣 前 叶 瓣 尖 水 平 于 舒 张 末 期 通 过 M 型 或 二 维 超 声, 或 从 左 侧 胸 骨 旁 切 面 做 测 量 4,16 剑 下 切 面 能 使 右 室 游 离 壁 与 超 声 束 垂 直 准 确 测 量 右 室 壁 厚 度 的 关 键 是 排 除 腱 索 和 乳 头 肌, 识 别 右 室 心 内 膜 边 缘 可 将 显 像 焦 距 集 中 于 右 室 壁 区 域, 以 及 减 小 探 查 深 度 以 提 高 心 内 膜 清 晰 度 应 尽 力 排 除 心 外 膜 脂 肪, 以 避 免 增 大 测 量 值 如 果 图 像 质 量 允 许, 应 尽 量 使 用 基 础 图 像, 避 免 谐 波 图 像 以 减 少 增 加 室 壁 厚 度 的 可 能 此 外, 若 脏 层 心 包 显 著 增 厚 也 会 增 加 其 测 量 难 度 某 些 情 况 下 存 在 右 室 壁 变 薄, 如 : 羊 皮 纸 样 右 心 室 (Uhlanomaly) 或 致 心 律 失 常 性 右 室 心 肌 病 但 目 前 尚 无 可 接 受 的 超 声 标 准 定 义 右 室 壁 厚 度 何 时 属 于 异 常 变 薄 优 点 : 右 室 壁 厚 度 可 通 过 M 型 或 二 维 超 声 心 动 图, 在 剑 下 切 面 或 左 侧 胸 骨 旁 切 面 测 量 缺 点 : 缺 乏 确 定 的 预 后 信 息 建 议 : 对 于 考 虑 存 在 右 室 或 / 和 左 室 功 能 不 全 的 患 者, 均 应 于 报 告 中 包 含 右 室 壁 厚 度, 胸 骨 旁 或 剑 突 下 切 面 的 右 室 壁 厚 度 参 考 值 上 限 均 为 0.5cm ( 表 2). 图 6 通 过 心 尖 四 腔 (A4C) 切 面 示 意 图 可 发 现, 尽 管 左 室 (LV) 的 大 小 及 外 观 均 大 致 相 同, 但 焦 聚 焦 于 右 室 (RV) 的 切 面 (*1) 和 轻 微 变 换 角 度 后 的 切 面 (2,3) 右 室 大 小 差 异 很 大 上 图 为 左 室 中 间 段 短 轴 切 面, 通 过 该 图 显 示 A4C 切 面 (1*,2,3) 的 获 取 方 法, 下 图 为 对 应 的 A4C 切 面 右 室 内 径 慢 性 容 量 负 荷 和 / 或 压 力 负 荷 过 高 20, 及 右 心 衰 21 会 导 致 右 心 室 增 大 目 前 已 证 实 可 将 右 室 舒 张 末 期 内 径 指 数 作 为 慢 性 肺 部 疾 病 的 预 后 指 标 22, 舒 张 末 期 右 室 内 径 与 左 室 内 径 的 比 值 与 急 性 肺 栓 塞 的 不 良 事 件 和 / 或 住 院 生 存 率 相 关 23,24 在 前 负 荷 或 后 负 荷 增 加 时, 右 室 内 径 与 右 室 舒 张 末 容 积 的 相 关 性 较 差 25,26 可 通 过 二 维 超 声 心 动 图 心 尖 四 腔 切 面 在 舒 张 末 期 测 量 右 室 大 小 虽 然 目 前 尚 缺 乏 定 量 评 估 方 法, 但 可 定 性 地 认 为 在 标 准 心 尖 四 腔 切 面 中 右 室 多 小 于 左 室, 且 不 大 于 左 室 内 径 的 2/3 若 心 尖 四 腔 切 面 显 示 右 室 比 左 室 大, 则 提 示 右 室 已 发 生 显 著 增 大 这 样 的

标 准 同 样 适 用 于 某 些 特 定 的 情 况 ( 如 右 室 压 力 或 容 量 负 荷 显 著 增 大 时 ), 即 使 右 室 内 径 在 正 常 范 围 内, 但 若 比 低 充 盈 状 态 下 的 左 室 大 则 代 表 已 经 发 生 了 右 室 增 大 在 标 准 经 胸 心 尖 四 腔 切 面, 心 尖 部 往 往 以 左 心 室 为 主, 当 右 室 扩 大 至 取 代 左 心 室 并 占 据 心 尖 位 置 时, 即 使 没 有 量 化 指 标 支 持, 也 代 表 右 室 至 少 出 现 了 中 度 增 大 在 经 胸 心 脏 超 声 中, 确 保 优 化 右 室 成 像 的 主 要 局 限 是 无 足 够 的 参 照 点 故 而, 测 量 者 使 用 的 切 面 不 同 时, 会 导 致 右 室 内 径 出 现 正 常 中 等 增 大 或 减 小 的 结 果, 如 图 6 所 示 因 此, 调 整 心 尖 四 腔 切 面 以 获 得 聚 焦 于 右 室 的 切 面 是 检 测 的 关 键 为 了 优 化 右 室 侧 壁 的 显 像, 可 能 需 将 以 左 室 为 中 心 的 四 腔 切 面 调 整 至 以 右 室 为 中 心 为 了 避 免 低 估 内 径 大 小, 应 旋 转 探 头 直 到 发 现 内 径 最 大 的 平 面 为 了 避 免 高 估 内 径 大 小, 探 头 必 须 正 确 地 放 在 心 尖 处, 其 声 束 平 面 应 通 过 左 室 心 腔 的 中 心 测 量 过 程 中 必 须 保 证 图 像 中 的 右 室 不 发 生 缩 短, 且 避 免 显 示 左 室 流 出 道 ( 即 避 免 采 用 心 尖 五 腔 切 面 进 行 测 量 ) 如 图 7 所 示, 可 通 过 图 示 的 方 法 测 量 右 室 基 底 段 和 中 间 段 的 短 径 与 右 室 长 径 1 基 底 段 内 径 通 常 定 义 为 心 尖 四 腔 切 面 右 心 室 下 1/3 段 最 大 的 短 径 1,25,27 正 常 右 心 室 的 最 大 短 径 多 位 于 右 室 下 1/3 的 位 置 4,25 中 间 段 心 腔 内 径 在 右 室 中 1/3 处 测 量, 即 左 室 乳 头 肌 水 平 长 径 是 指 从 三 尖 瓣 瓣 环 水 平 到 右 室 心 尖 的 距 离 应 注 意 胸 廓 和 胸 椎 畸 形 患 者 的 右 室 可 能 被 扭 曲, 进 而 表 现 为 内 径 假 性 增 大 优 点 : 通 过 心 尖 四 腔 切 面 测 量 右 室 内 径 很 便 捷, 并 可 作 为 右 室 增 大 的 标 志 缺 点 : 右 室 内 径 测 量 的 准 确 性 高 度 依 赖 于 转 动 探 头 所 取 得 的 切 面 是 否 合 适, 不 恰 当 的 切 面 会 低 估 右 室 内 径 的 大 小 建 议 : 对 于 超 声 心 动 图 提 示 存 在 右 心 疾 病 或 肺 高 压 的 患 者, 比 较 理 想 的 是 在 心 尖 四 腔 切 面 测 量 右 室 基 底 段 内 径 中 间 段 内 径 和 长 径 为 使 报 告 具 有 可 比 性, 完 整 的 超 声 心 动 图 报 告 应 包 含 右 室 基 底 段 内 径, 并 应 展 示 测 量 时 所 采 用 的 切 面 ( 理 想 的 切 面 应 以 右 室 为 中 心 ) 比 较 左 室 与 右 室 的 相 对 大 小 可 帮 助 检 查 者 判 断 右 室 是 否 增 大 如 果 右 室 基 底 段 内 径 在 正 常 范 围 内, 但 右 室 比 左 室 显 像 显 著 增 大 时, 检 查 者 也 应 报 告 右 室 增 大 右 室 基 底 段 内 径 的 上 限 是 4.2 cm( 表 2) 图 7 示 意 图 ( 左 ) 和 对 应 的 超 声 心 动 图 心 尖 四 腔 切 面 ( 右 ) 分 别 显 示 右 室 (RV) 基 底 段 ( RVD1) 和 中 间 段 (RVD2) 短 径, 及 右 室 长 径 (RVD3) 为 了 最 大 程 度 上 显 示 右 室 大 小, 多 将 探 头 聚 焦 于 右 室 在 这 一 切 面 下 可 更 好 地 显 示 右 室 游 离 壁, 故 而 也 有 助 于 测 量 面 积 变 化 分 数 引 自 J Am Soc Echocardiogr. 1

图 8 右 室 流 出 道 (RVOT ) 近 端 或 瓣 下 水 平 (RVOT-Prox) 内 径, 及 远 端 或 肺 动 脉 瓣 水 平 (RVOT-Distal) 内 径 的 测 量 方 法 (A) 显 示 长 轴 RVOT 前 部 的 胸 骨 旁 切 面,(B) 显 示 基 底 段 的 胸 骨 旁 短 轴 切 面, 以 及 (C) 显 示 肺 动 脉 分 叉 的 胸 骨 旁 短 轴 切 面 PA, 在 肺 动 脉 瓣 至 分 叉 处 之 间 测 量 肺 动 脉 内 径 C. 右 室 流 出 道 (RVOT) 右 室 流 出 道 包 含 肺 动 脉 漏 斗 部 ( 或 称 为 动 脉 圆 锥 ) 和 肺 动 脉 瓣 肺 动 脉 漏 斗 部 是 从 室 上 嵴 到 肺 动 脉 瓣 的 一 个 圆 锥 形 肌 性 结 构 这 一 结 构 在 起 源 28 和 解 剖 29 上 与 右 室 其 余 部 分 有 所 不 同 右 室 流 出 道 收 缩 时 局 部 激 动 延 迟 形 成 了 正 常 右 室 蠕 动 式 的 收 缩 模 式 29,30 对 某 些 先 天 性 心 脏 病 或 心 律 失 常 患 者, 右 室 流 出 道 是 一 个 需 要 被 特 别 关 注 的 结 构 在 ( 心 包 ) 填 塞 时, 右 室 流 出 道 多 是 右 室 舒 张 期 矛 盾 运 动 首 先 出 现 的 部 位 胸 骨 旁 切 面 和 剑 突 下 切 面 是 观 察 RVOT 最 好 的 位 置, 对 瘦 小 者 或 肋 间 隙 较 大 的 成 人 也 可 从 心 尖 部 探 查 RVOT 应 在 舒 张 末 期 QRS 起 始 处 对 RVOT 的 大 小 进 行 测 量 可 通 过 胸 骨 旁 长 轴 切 面 测 量 RVOT 近 端 内 径 ( 见 图 8A RVOT-Prox) 通 过 ( 胸 骨 旁 ) 短 轴 切 面, 采 用 下 述 两 种 方 法 测 量 RVOT 内 径 :(1) 从 主 动 脉 瓣 上 的 主 动 脉 前 壁 到 右 室 游 离 壁 测 量 RVOT 近 端 内 径 ( 见 图 8B),(2) 于 紧 邻 肺 动 脉 瓣 处 测 量 RVOT 远 端 内 径 ( 见 图 8C) 1 首 选 在 右 室 漏 斗 部 和 肺 动 脉 瓣 连 接 处 测 量 RVOT 远 端 内 径, 测 量 右 心 每 搏 量 以 估 测 Qp/Qs 或 反 流 分 数 时 也 首 选 该 位 置 在 诊 断 致 心 律 失 常 性 右 室 发 育 不 良 时 多 需 对 胸 骨 旁 长 轴 切 面 的 RVOT 形 态 进 行 评 估 33 经 食 道 超 声 心 动 图 检 查 中,RVOT 可 于 食 道 中 段 右 室 流 入 道 - 流 出 道 切 面 清 晰 的 显 示 已 有 证 据 显 示 三 维 超 声 心 动 图 有 助 于 对 RVOT 进 行 评 估 34 此 外 需 注 意 胸 廓 和 胸 椎 畸 形 患 者 的 右 室 流 出 道 内 径 可 能 因 解 剖 学 异 常 而 发 生 扭 曲, 进 而 表 现 为 假 性 增 大 优 点 : 通 过 左 侧 胸 骨 旁 短 轴 切 面 最 容 易 测 量 RVOT 内 径 某 些 特 定 的 损 害 会 首 先 影 响 到 RVOT 缺 点 : 现 有 的 标 准 数 据 十 分 有 限 尚 无 测 量 RVOT 大 小 的 标 准 化 超 声 声 窗, 歪 斜 的 RVOT 图 像 可 能 会 低 估 或 高 估 RVOT 的 大 小 右 室 前 壁 心 内 膜 的 显 示 常 不 理 想 建 议 : 在 特 殊 的 先 天 性 心 脏 病 或 与 RVOT 潜 在 相 关 的 心 律 失 常 患 者 的 检 查 中, 应 在 胸 骨 旁 短 轴 或 长 轴 切 面 测 量 RVOT 近 端 和 远 端 的 内 径 胸 骨 旁 短 轴 于 紧 邻 肺 动 脉 瓣 环 处 测 量 RVOT 远 端 内 径 的 方 法, 重 复 性 最 好, 故 应 普 遍 采 用 对 于 特 殊 的 病 例, 如 考 虑 存 在 致 心 律 失 常 型 右 室 心 肌 病 (ARVC), 可 加 测 胸 骨 旁 长 轴 RVOT 内 径 正 常 上 限 参 考 值 : 胸 骨 旁 短 轴 RVOT 远 端 内 径 为 27mm, 胸 骨 旁 长 轴 近 端 内 径 为 33mm ( 如 表 2 所 示 )

表 2 房 室 腔 径 腔 径 右 室 中 间 段 腔 室 内 径 (mm)( 图 7, RVD2) 研 究 数 量 例 数 LRV (95%CI) 均 值 (95%CI) URV (95%CI) 12 400 20(15-25) 28(23-33) 35(30-41) 右 室 基 底 段 内 径 (mm)( 图 7,RVD1) 10 376 24(21-27) 33(31-35) 42(39-45) 右 室 长 轴 内 径 (mm)( 图 7,RVD3) 12 359 56(50-61) 71(67-75) 86(80-91) 右 室 舒 张 末 面 积 (cm 2 )( 图 9) 20 623 10(8-12) 18(16-19) 25(24-27) 右 室 收 缩 末 面 积 (cm 2 )( 图 9) 16 508 4(2-5) 9(8-10) 14(13-15) 右 室 舒 张 末 校 正 后 体 积 (ml/m 2 ) 3 152 44(32-55) 62(50-73) 80(68-91) 右 室 收 缩 末 校 正 后 体 积 (ml/m 2 ) 1 91 19(17-21) 33(31-34) 46(44-49) 3D 右 室 舒 张 末 校 正 后 体 积 (ml/m 2 ) 5 426 40(28-52) 65(54-76) 89(77-101) 3D 右 室 收 缩 末 校 正 后 体 积 (ml/m 2 ) 4 394 12(1-23) 28(18-38) 45(34-56) 右 室 剑 下 切 面 室 壁 厚 度 (mm)( 图 5) 4 180 4(3-4) 5(4-5) 5(5-6) RVOT PLAX 室 壁 厚 度 (mm)( 未 显 示 ) 9 302 2(1-2) 3(3-4) 5(4-6) RVOT PLAX 内 径 (mm)( 图 8) 12 405 18(15-20) 25(23-27) 33(30-35) RVOT 近 端 内 径 ( mm )( 图 8, 5 193 21(18-25) 28(27-30) 35(31-39) RVOT-Prox) RVOT 远 端 内 径 ( mm )( 图 8, RVOT-Distal) 4 159 17(12-22) 22(17-26) 27(22-32) 右 房 长 径 (mm)( 图 3) 8 267 34(32-36) 44(43-45) 53(51-55) 右 房 短 径 (mm)( 图 3) 16 715 26(24-29) 35(33-37) 44(41-46) 右 房 收 缩 末 面 积 (cm2)( 图 3) 8 293 10(8-12) 14(14-15) 18(17-20) CI, 置 信 区 间 ;LRV, 参 考 值 下 限 ;PLAX, 胸 骨 旁 长 轴 ;RA, 右 心 房 ;RV, 右 心 室 ;RVOT, 右 心 室 流 出 道 ;3D, 三 维 ; URV, 参 考 值 上 限 表 3 基 于 IVC 内 径 及 回 缩 率 估 测 右 房 压 变 量 正 常 范 围 (0-5 中 度 ( 5-10 [8] mm Hg) 高 度 (15 mm Hg) [3] mm Hg) IVC 内 径 2.1 cm 2.1 cm >2.1 cm >2.1 cm 吸 气 末 回 缩 率 >50% <50% >50% <50% 其 他 提 示 有 房 压 力 充 盈 受 限 升 高 的 表 现 三 尖 瓣 E/E >6 舒 张 期 肝 静 脉 血 流 占 优 势 ( 收 缩 充 盈 分 数 < 55%) 表 格 中 提 供 了 右 房 压 高 低 的 分 类 方 法, 但 为 了 简 单 起 见, 建 议 将 中 间 值 3mmHg 作 为 正 常 右 房 压 和 8mmHg 作 为 中 度 增 高 的 右 房 压 右 房 压 中 度 增 高 (8mmHg) 时, 若 不 存 在 任 何 其 他 提 示 右 房 压 增 高 的 表 现 则 可 将 此 类 情 况 降 为 正 常 右 房 压 水 平, 吸 气 末 回 缩 率 很 低 (<35%) 且 存 在 其 他 提 示 右 房 压 增 高 的 表 现 则 可 将 此 类 情 况 升 为 右 房 压 重 度 增 高 水 平, 若 不 确 定 时 可 可 暂 定 右 房 压 为 8mmHg 其 中 IVC 代 表 下 腔 静 脉

右 室 面 积 变 化 分 数 与 容 积 评 估 A. 右 室 面 积 和 面 积 变 化 分 数 RV FAC% =( 舒 张 末 期 面 积 - 收 缩 末 期 面 积 ) 舒 张 末 期 面 积 100%, 该 指 标 能 够 反 映 右 室 收 缩 功 能, 与 核 磁 共 振 成 像 (MRI) 测 量 的 RV EF 相 关 性 良 好 25,35 研 究 表 明 RV FAC 是 肺 栓 塞 36 及 心 肌 梗 死 37,38 后 患 者 出 现 心 衰 猝 死 中 风 等 事 件 和 / 或 死 亡 率 的 独 立 预 测 因 子 FAC 可 通 过 勾 勒 右 室 心 内 膜 下 面 积 测 量, 具 体 方 法 为 在 收 缩 期 和 舒 张 期 分 别 从 瓣 环 开 始, 沿 着 游 离 壁 到 心 尖, 然 后 沿 着 室 间 隔 返 回 瓣 环 在 这 一 过 程 中 需 注 意 排 除 肌 小 梁 的 影 响 ( 图 9) 建 议 : 二 维 面 积 变 化 分 数 是 定 量 评 估 右 室 功 能 的 推 荐 方 法 之 一, 右 室 收 缩 功 能 正 常 的 下 限 参 考 值 为 35% 图 9 右 心 室 面 积 变 化 分 数 (FAC) FAC 百 分 比 = 100 舒 张 末 期 面 积 (AreaED)- 收 缩 末 期 面 积 (AreaES) / 舒 张 末 期 面 积 在 心 尖 四 腔 (A4C) 切 面 描 记 心 内 膜 边 界 的 方 法 为, 在 舒 张 末 期 (ED) 及 收 缩 末 期 (ES) 从 三 尖 瓣 环 水 平 出 发, 沿 游 离 壁 至 心 尖, 并 通 过 室 间 隔 返 回 瓣 环 水 平 应 将 三 尖 瓣 瓣 叶 及 键 索 等 均 包 含 在 室 腔 之 中 ( 左 图 ) 健 康 受 试 者,FAC 为 60% ( 中 图 ) 左 室 显 著 增 大, 右 室 中 度 增 大,FAC 为 40% ( 右 图 ) 右 室 增 大,FAC 为 20%, 为 显 示 最 佳 右 室 腔 切 面 而 使 得 此 时 左 室 显 示 偏 小 B. 二 维 容 积 和 射 血 分 数 评 估 通 过 二 维 超 声 心 动 图 估 测 右 室 容 积 和 功 能 的 复 杂 性 已 被 描 述, 建 议 有 兴 趣 的 读 者 阅 读 所 提 供 的 参 考 文 献 29,39,40 总 的 来 说, 通 过 二 维 超 声 估 测 右 室 容 积 的 方 法 可 分 成 面 积 - 长 度 法, 圆 盘 求 和 法 等 面 积 - 长 度 法, 此 法 最 初 被 采 用 于 双 平 面 血 管 造 影 术, 其 需 估 测 右 室 几 何 形 态, 最 常 采 用 的 是 修 正 后 的 三 角 锥 模 型 或 椭 圆 球 模 型 39,41,42 相 比 于 通 过 MRI 获 得 的 右 室, 此 方 法 易 低 估 右 室 容 积 与 三 维 超 声 相 比, 此 方 法 也 欠 佳 圆 盘 求 和 法 主 要 通 过 心 尖 四 腔 切 面 确 定 右 室 体 部 容 积 44, 因 为 该 方 面 没 有 包 含 RVOT 部 分, 且 存 在 超 声 技 术 上 的 限 制, 故 而 右 室 容 积 也 往 往 会 被 低 估 二 维 法 多 采 用 ( 舒 张 末 容 积 收 缩 末 容 积 )/ 舒 张 末 容 积 的 方 法 以 计 算 RV EF 综 合 多 项 研 究 发 现, 使 用 这 种 方 法 测 量 的 RV EF 参 考 值 低 限 是 44%,95% 的 置 信 区 间 是 38%~50% ( 表 4) 建 议 : 因 为 方 法 不 统 一, 所 采 用 的 几 何 假 设 差 异 很 大, 故 不 建 议 使 用 二 维 法 估 测 RV EF C. 三 维 容 积 评 估 对 比 动 物 标 本 45,46, 动 物 模 型 46-48 和 外 科 手 术 49 等 条 件 下 右 室 容 积 的 测 量 值 后 证 实, 三 维 超 声 心 动 图 可 精 确 评 估 右 室 容 积 目 前 三 维 超 声 多 采 用 圆 盘 求 和 法 和 心 尖 旋 切 法 评 估 右 室 容 积 并 计 算 EF 可 通 过 经 食 道 49-51 或 经 胸 超 声 心 动 图 获 取 图 像 由 于 对 右 室 容 积 的 测 量 方 法 过 于 复 杂, 超 出 了 本 指 南 涉 及 的 范 畴, 有 兴 趣 的 读 者 可 以 参 考 最 近 由 Horton 等 报 道 的 有 关 方 法 学 的 论 著 52 与 体 外 实 验 对 比 后 发 现, 应 用 三 维 心 尖 旋 切 法 分 析 八 个 以 上 等 分 平 面 时 所 获 得 的 结 果 最 精 确 46 一 项 针 对 成 年 患 者 群 体 的 研 究 发 现, 应 用 八 个 成 像 平 面 进 行 评 估 的 三 维 心 尖 旋

切 法 与 圆 盘 求 和 法 结 果 相 似 53 对 于 不 同 临 床 情 况 的 儿 童 54-56 及 成 人 51,57-63, 这 两 种 方 法 都 与 MRI 法 测 量 的 右 室 容 积 具 有 良 好 的 相 关 性 与 二 维 超 声 相 比, 三 维 超 声 较 少 低 估 右 室 舒 张 末 和 收 缩 末 容 积, 并 提 高 了 检 查 的 可 重 复 性 43,60 综 合 数 项 小 型 研 究 和 一 项 大 型 研 究 的 数 据 后 发 现, 校 正 后 的 右 室 舒 张 末 容 积 正 常 高 限 为 89 ml/m 2, 收 缩 末 容 积 正 常 高 限 为 45 ml/m 2, 女 性 比 男 性 低 10%~15% ( 表 2) RV EF 参 考 值 低 限 为 44% ( 表 4) 优 点 : 三 维 超 声 心 动 图 采 用 实 时 三 维 计 算 法, 可 以 精 确 地 评 估 右 室 容 积 和 射 血 分 数 缺 点 : 标 准 数 据 十 分 有 限, 且 这 些 数 据 多 来 源 于 不 同 的 评 估 方 法 和 小 样 本 研 究 的 结 果 虽 然 三 维 容 积 评 估 法 较 为 精 确, 但 相 比 MRI 法 测 量 的 右 室 容 积, 二 维 和 三 维 超 声 心 动 图 测 量 的 右 室 容 积 都 存 在 低 估 的 趋 势 此 外, 三 维 圆 盘 求 和 法 测 量 右 室 容 积 相 当 耗 时 心 室 显 著 扩 张 或 心 功 能 不 全 等 情 况 下 的 数 据 较 少, 因 而 无 法 完 全 肯 定 三 维 法 所 测 量 的 右 室 容 积 与 EF 的 准 确 性 建 议 : 对 于 有 些 存 在 右 室 增 大 或 右 心 功 能 不 全 的 患 者, 可 采 用 三 维 超 声 心 动 图 圆 盘 求 和 法 报 告 右 室 射 血 分 数 结 合 目 前 所 综 合 的 数 据, 右 室 射 血 分 数 参 考 值 低 限 为 44% 除 非 有 更 多 的 研 究 提 供 证 据, 否 则 应 认 为 三 维 法 测 量 容 积 和 EF 是 合 理 的 表 4 收 缩 功 能 变 量 研 究 数 例 数 LRV(95%CI) 均 值 ( 95%CI) URV(95%CI) TAPSE(mm)( 图 17) 46 2320 16(15-18) 23(22-24) 30(29-31) 瓣 环 脉 冲 多 普 勒 速 度 (cm/s) 43 2139 10(9-11) 15(14-15) 19(18-20) 瓣 环 彩 色 多 普 勒 速 度 (cm/s) 5 281 6(5-7) 10(9-10) 14(12-15) 脉 冲 多 普 勒 MPI( 图 16 和 18) 17 686 0.15 (0.10-0.20) 组 织 多 普 勒 MPI( 图 18) 8 590 0.24 (0.16-0.32) 0.28 (0.24-0.32) 0.39 (0.34-0.45) 0.40 (0.35-0.45) 0.55 (0.47-0.63) FAC(%)( 图 8) 36 1276 35(32-38) 49(47-51) 63(60-65) RV EF(%)( 图 8) 12 596 44(38-50) 58(53-63) 71(66-77) 3D RV EF(%) 9 524 44(39-49) 57(53-61) 69(65-74) IVA(m/s 2 ) 12 389 2.2(1.4-3.0) 3.7(3.0-4.4) 5.2(4.4-5.9) CI, 置 信 区 间 ;EF, 射 血 分 数 ;FA C, 面 积 变 化 分 数 ;IVA, 等 容 收 缩 期 加 速 度 ;LRV, 参 考 值 下 限 ;MPI, 心 肌 工 作 指 数 ;RV, 右 室 ;TAPSE, 三 尖 瓣 环 收 缩 期 位 移 ;3D,3 维 ;URV, 参 考 值 上 限 右 心 室 和 室 间 隔 形 态 单 纯 右 室 容 量 负 荷 过 高 ( 如 三 尖 瓣 反 流 ) 可 导 致 右 室 基 底 段 到 心 尖 部 的 长 径 增 加, 以 及 游 离 壁 到 室 间 隔 的 内 径 进 行 性 增 大, 右 室 心 尖 逐 步 替 代 左 室 心 尖 位, 进 而 造 成 慢 性 右 室 扩 张 在 此 过 程 中, 室 间 隔 逐 渐 丧 失 其 原 本 凸 向 右 室 的 形 态 而 变 得 扁 平, 从 而 使 得 舒 张 期 胸 骨 旁 短 轴 切 面 左 室 形 态 逐 渐 向 D 形 腔 室 形 态 演 变 65-67 右 室 压 力 负 荷 过 大 会 导 致 室 间 隔 从 右 室 侧 向 左 室 侧 发 生 偏 移, 导 致 室 间 隔 扁 平, 并 扭 曲 左 室 短 轴 原 本 的 环 状 形 态, 尤 其 在 收 缩 期 短 轴 切 面 的 左 室 形 态 会 呈 现 为 D 形 可 通 过 基 底 段 左 室 前 后 径 与 室 间 隔 到 右 室 侧 壁 内 径 大 小 的 比 值, 来 定 量 分 析 这 种 左 右 心 室 之 间 的 关 系 我 们 称 其 为 偏 心 指 数, 若 偏 心 指 数 >1.0 68 则 为 异 常, 并 提 示 右 室 负 荷 过 高 室 间 隔 的 形 态 与 左 右 室 在 心 动 周 期 各 个 阶 段 的 压 差 相 关 由 于 绝 大 多 数 成 人 右 室 压 力 负 荷 增 大 继 发 于 左 室 充 盈 压 升 高, 故 而 这 些 患 者 同 时 存 在 收 缩 期 右 室 压 力 负 荷 增 大 和 舒 张 期 左 室 压 力 负 荷 增 大 的 情 况, 此 时 对 室 间 隔 形 态 和 左 右 室 相 互 作 用 进 行 相 关 分 析 十 分 复 杂 69

右 室 压 力 和 容 量 负 荷 增 大 状 态 下 室 间 隔 几 何 构 象 变 形 的 时 相 差 异 室 间 隔 运 动 的 时 相 差 异 可 通 过 组 织 多 普 勒 成 像 和 M 型 超 声 心 动 图 测 量 ( 图 10) 70 单 纯 右 室 容 量 负 荷 增 大 时, 舒 张 末 期 室 间 隔 偏 离 右 室 的 表 现 最 为 明 显 ( 而 在 收 缩 末 期 其 表 现 相 对 正 常 ) 单 纯 右 室 压 力 负 荷 增 大 时, 室 间 隔 在 收 缩 末 期 和 舒 张 末 期 都 会 偏 离 右 室, 并 朝 向 左 侧 移 动, 且 以 收 缩 末 期 更 为 明 显 量 化 分 析 室 间 隔 偏 心 指 数 及 其 时 相 差 异, 可 为 诸 如 肺 动 脉 高 压 等 患 者 人 群 治 疗 的 有 效 性 提 供 预 后 信 息 71,72 进 行 室 间 隔 运 动 分 析 时, 最 好 选 取 没 有 显 著 传 导 延 迟 ( 特 别 是 左 束 支 阻 滞 ) 的 患 者 建 议 : 观 测 室 间 隔 弯 曲 度, 即 于 收 缩 期 和 舒 张 期 呈 现 D 形 几 何 构 象 改 变, 可 用 于 帮 助 诊 断 右 室 容 量 和 / 或 压 力 负 荷 增 大 虽 然 单 一 的 D 形 室 间 隔 改 变 的 表 现 不 能 诊 断 右 室 负 荷 的 增 大, 应 通 过 其 他 证 据 进 行 验 证, 确 诊 确 定 右 心 压 力 和 / 或 容 量 负 荷 增 大 的 病 因 与 严 重 程 度 图 10 左 室 二 尖 瓣 键 索 水 平 二 维 超 声 心 动 图 短 轴 静 止 图 像 及 示 意 图, 显 示 由 于 肺 动 脉 高 压 而 导 致 的 单 纯 右 室 压 力 负 荷 过 高 ( 左 图 ), 及 由 于 三 尖 瓣 切 除 术 而 导 致 单 纯 右 室 容 量 负 荷 过 高 ( 右 图 ) 的 表 现 在 健 康 人 的 心 动 周 期 中, 左 室 始 终 保 持 呈 圆 环 状 的 轮 廓, 但 当 右 室 压 力 负 荷 过 高 时 室 间 隔 (VS) 将 向 左 室 移 动, 并 在 整 个 心 动 周 期 中 呈 可 逆 性 曲 率 改 变, 在 收 缩 末 期 时 曲 率 最 大 在 右 室 容 量 负 荷 过 高 时, 舒 张 中 晚 期 室 间 隔 将 整 体 发 生 偏 移 且 室 间 隔 曲 率 呈 持 续 性 水 平 状 改 变, 但 在 收 缩 末 期 左 室 相 对 形 变 最 小 经 许 可 引 自 J Am Coll Cardiol. 69 右 室 和 肺 循 环 的 血 流 动 力 学 评 估 A. 肺 动 脉 收 缩 压 (SPAP) 通 过 三 尖 瓣 反 流 速 度 可 估 测 SPAP, 通 过 舒 张 末 期 肺 动 脉 瓣 反 流 速 度 可 估 侧 PADP 通 过 肺 动 脉 血 流 加 速 时 间 (AT) 可 估 测 肺 动 脉 平 均 压, 或 者 也 可 通 过 测 量 收 缩 压 和 舒 张 压 计 算 推 导 出 平 均 肺 动 脉 压 应 用 简 化 的 Bernoulli 方 程, 通 过 三 尖 瓣 反 流 峰 值 速 度 可 估 测 右 房 - 右 室 压 力 梯 度, 再 加 上 右 房 压 即 可 估 测 RVSP, 具 体 公 式 为 RVSP = 4V 2 + RA 压 其 中 V 代 表 三 尖 瓣 反 流 峰 值 速 度 ( 以 米 / 秒 为 单 位 ), 如 前 述, 右 房 压 可 通 过 IVC 内 径 和 呼 吸 回 缩 率 来 估 测 在 没 有 肺 动 脉 瓣 跨 瓣 压 差 或 RVOT 压 差 时, SPAP 等 于 RVSP 如 果 RVSP 升 高, 应 首 先 排 除 RVOT 或 肺 动 脉 瓣 水 平 的 梗 阻, 尤 其 是 先 天 性 心 脏 病 或 肺 动 脉 瓣 术 后 的 患 者 因 为 简 化 的 Bernoulli 方 程 忽 略 了 Bernoulli 方 程 中 的 惯 性 因 素, 故 而 有 时 可 能 会 低 估 右 房 右 室 间 的 压 力 梯 度 此 外 因 为 反 流 速 度 的 测 量 是 角 度 依 赖 性 的, 故 而 建 议 从 多 个 切 面 采 集 TR 信 号 并 选 用 最 大 流 速

图 11 超 声 心 动 图 多 普 勒 法 检 测 肺 动 脉 收 缩 压 (SPAP) 三 尖 瓣 反 流 的 连 续 多 普 勒 信 号 可 反 映 右 室 (RV)- 右 房 (RA) 压 力 梯 度 可 将 压 力 梯 度 峰 值 与 所 估 测 的 右 房 压 求 和, 以 估 测 SPAP 其 中 采 用 多 普 勒 法 测 定 的 三 尖 瓣 反 流 速 度, 应 用 改 良 伯 努 利 方 程 即 可 估 算 右 室 - 右 房 压 力 梯 度 本 例 中, 若 将 RAP 假 设 为 3mmHg, 则 SPAP 可 估 算 为 31mmHg+ 中 心 静 脉 压 ( 即 34mmHg) 经 许 可 引 用 自 J Am Soc Echocardiogr. 52 从 技 术 上 讲, 大 多 数 患 者 都 能 获 得 边 缘 完 整 的 血 流 信 号 建 议 设 定 多 普 勒 探 查 的 扫 查 速 度 为 100 mm/s 如 果 信 号 微 弱, 可 以 应 用 盐 水 气 泡 或 血 - 盐 水 混 合 造 影 剂 增 强 信 号 但 不 论 是 否 应 用 造 影 剂, 均 应 测 量 边 界 清 晰 且 形 态 完 整 的 频 谱 以 避 免 高 估 血 流 速 度 ( 图 12) 介 入 性 检 查 测 量 的 肺 平 均 动 脉 压 的 正 常 高 限 值 为 25 mmhg 超 声 心 动 图 检 查 最 常 测 量 和 报 告 的 是 SPAP 静 息 状 态 下 其 正 常 值 定 义 为 ( 在 假 设 右 房 压 为 3 到 5mm Hg 时 ), TR 峰 值 速 度 2.8 ~2.9 m/s 或 收 缩 压 峰 值 为 35 或 36 mmhg 73 当 检 测 结 果 达 正 常 上 限 时, 应 考 虑 该 检 测 值 可 随 年 龄 和 体 表 面 积 的 增 大 而 增 加 74,75 最 近, 美 国 心 脏 病 学 会 基 金 会 (ACC) 和 美 国 心 脏 学 会 (AHA) 发 布 的 关 于 肺 高 压 的 专 家 共 识 推 荐, 对 于 存 在 呼 吸 困 难 且 RVSP> 40 mm Hg 的 患 者 建 议 做 进 一 步 检 查 76 对 于 先 心 病 患 者 SPAP 若 高 于 血 压 的 2/3 则 提 示 存 在 重 度 肺 动 脉 高 压 自 从 1984 年 Yock 和 Popp 77 发 表 通 过 右 房 - 右 室 压 力 梯 度 峰 值 加 右 房 压 来 确 定 SPAP 以 来, 此 方 法 一 直 被 认 为 是 一 种 可 靠 的 方 法, 并 已 通 过 其 他 多 项 研 究 所 验 证 78 但 在 某 些 情 况 下, 尤 其 是 右 房 压 增 高 时, 该 方 法 的 准 确 性 也 受 到 了 一 定 质 疑 79,80 存 在 重 度 TR 的 患 者, 因 为 右 房 与 右 室 压 力 会 迅 速 达 到 平 衡, 从 而 无 法 获 得 完 整 的 多 普 勒 频 谱, 此 时 简 化 Bernoulli 方 程 可 能 会 低 估 右 房 - 右 室 压 力 梯 度 图 12(A) 显 示 未 经 造 影 剂 增 强 的 三 尖 瓣 反 流 信 号, 此 时 可 准 确 测 量 峰 值 速 度 (B) 经 造 影 剂 增 强 后, 原 本 清 晰 的 轮 廓 线 被 噪 音 信 号 所 掩 盖, 此 时 判 读 者 将 错 误 地 高 估 反 流 信 号 速 度 如 本 例 所 示, 因 为 通 过 反 流 速 度 估 算 压 力 时 会 放 大 原 本 轻 微 的 错 误, 故 而 仅 在 边 界 显 示 明 确 的 情 况 下 进 行 速 度 测 量 是 十 分 重 要 的

B. 肺 动 脉 舒 张 压 可 通 过 测 量 舒 张 末 期 肺 动 脉 瓣 反 流 峰 值 速 度, 应 用 简 化 的 Bernoulli 方 程 估 算 PADP, 即 PADP = 4 ( 舒 张 末 期 肺 动 脉 反 流 速 度 ) 2 + 右 房 压 图 13 通 过 肺 动 脉 反 流 连 续 多 普 勒 信 号 评 估 肺 动 脉 舒 张 压 (PADP), 平 均 肺 动 脉 压 点 1 代 表 舒 张 初 期 的 最 大 肺 动 脉 血 流 速 度 平 均 肺 动 脉 压 约 等 于 4 ( 舒 张 初 肺 动 脉 血 流 速 度 ) 2 + 估 测 的 右 房 压 (RAP), 在 本 例 中 为 37mmHg+RAP 点 2 代 表 舒 张 末 肺 动 脉 血 流 速 度 肺 动 脉 舒 张 压 约 等 于 4 ( 舒 张 末 肺 动 脉 血 流 速 度 ) 2 + 估 测 的 右 房 压 (RAP), 在 本 例 中 为 21mmHg+RAP C. 平 均 肺 动 脉 压 若 已 获 取 肺 动 脉 收 缩 压 与 舒 张 压, 则 可 通 过 标 准 公 式 推 算 肺 平 均 动 脉 压 : 即 肺 平 均 动 脉 压 =1/3(SPAP)+ 2/3(PADP) 肺 平 均 动 脉 压 也 可 采 用 脉 冲 多 普 勒 测 量 肺 动 脉 收 缩 期 血 流 频 谱 的 AT 来 估 算, 即 肺 平 均 动 脉 压 = 79- (0.45 AT) 81 研 究 发 现 对 于 AT< 120 ms 的 患 者, 采 用 90- (0.62 AT) 的 公 式 来 计 算 肺 平 均 动 脉 压 更 准 确 82 通 常 当 心 率 在 正 常 范 围 的 60bpm 到 小 于 100bpm 时,AT( 测 量 从 心 电 图 Q 波 起 始 处 到 肺 动 脉 血 流 速 度 达 峰 值 时 的 时 间 ) 越 短,PVR 与 肺 动 脉 压 越 高 肺 平 均 动 脉 压 也 可 通 过 另 一 公 式 计 算 得 出, 即 4 ( 肺 动 脉 反 流 早 期 速 度 ) 2 + 右 房 压 83 最 近 一 项 研 究 采 用 三 尖 瓣 反 流 速 度 时 间 积 分 加 右 房 压 计 算 平 均 肺 动 脉 压, 这 一 方 法 的 有 效 性 已 被 右 心 导 管 证 实, 与 经 验 方 法 相 比, 采 用 该 方 法 所 获 取 的 结 果 更 接 近 于 通 过 血 流 动 力 学 推 导 出 的 结 果 84,85 在 条 件 允 许 的 情 况 下 应 采 用 多 种 方 法 计 算 平 均 肺 动 脉 压, 以 进 一 步 确 认 不 同 数 据 的 一 致 性 建 议 : 对 大 多 数 受 试 者 而 言, 很 多 方 法 对 肺 血 流 动 力 学 的 评 估 均 有 效 86 对 于 所 有 接 受 检 查 的 患 者, 应 采 用 可 靠 的 三 尖 瓣 反 流 频 谱 估 测 并 报 告 SPAP 推 荐 计 算 SPAP 的 方 法 为 采 用 TR 速 度, 应 用 简 化 的 Bernoulli 方 程 估 测 右 心 房 室 压 力 梯 度, 再 加 上 估 测 的 右 房 压 ( 具 体 方 法 如 前 文 所 述 ) 对 于 肺 动 脉 高 压 或 心 衰 的 患 者, 报 告 中 应 包 含 PADP 检 测 指 标, 可 采 用 三 尖 瓣 反 流 的 平 均 压 力 梯 度 或 肺 动 脉 瓣 反 流 法 计 算 PADP 值 若 SPAP >35 ~40 mm Hg, 建 议 详 细 检 查 是 否 存 在 肺 动 脉 高 压, 及 其 他 相 关 的 临 床 信 息 D. 肺 血 管 阻 力 因 为 压 力 梯 度 = 血 流 阻 力, 所 以 SPAP 升 高 并 不 代 表 PVR 升 高 肺 血 管 疾 病 引 起 的 肺 高 速 血 流 会 导 致 肺 动 脉 压 力 升 高, 这 一 情 况 应 与 PVR 升 高 相 区 别 PVR 为 评 估 心 衰 患 者 是 否 适 合 进 行 心 脏 移 植 手 术 的 重 要 指 标 可 应 用 一 项 简 单 的 比 值 来 估 测 PVR, 即 TR 峰 值 速 度 ( 单 位 :m/s) 除 以 RVOT 血 流 的 速 度 - 时 间 积 分 ( 单 位 :cm) 87-89 PVR 很 高 时 这 种 方 法 的 可 靠 性 欠 佳, 即 有 创 血 流 动 力 学 检 查 PVR > 8 Wood 时 此 估 测 方 法 不 可 靠 90 PVR 的 估 测 方 法 之 一 如 图 14 所 述 有 创 性 检 查 的 PVR 正 常 值 <1.5Wood (120 dynes cm/s 2 ), 在 进 行 肺 动 脉 高 压 的 相 关 临 床 研 究 时, 重 度 肺 动 脉 高 压 的 定 义 为

PVR > 3Wood (120 dynes cm/s 2 ) 建 议 : 目 前 尚 无 足 够 的 证 据 建 议 将 PVR 作 为 常 规 检 查 但 对 于 由 过 高 或 过 低 每 搏 血 容 量 造 成 的 高 估 或 低 估 肺 动 脉 收 缩 压 值 的 患 者, 可 能 应 考 虑 评 估 PVR 当 PVR 对 于 指 导 治 疗 方 案 起 到 重 要 作 用 时, 无 创 性 检 查 所 估 测 的 PVR 不 可 代 替 有 创 性 检 查 所 估 测 的 PVR 图 14 本 图 展 示 了 评 估 肺 血 管 阻 力 (PVR) 无 创 指 数 所 需 的 两 个 元 素, 本 例 中 三 尖 瓣 返 流 峰 值 速 度 (TRV)( 2.78m/s) 与 右 室 流 出 道 (RVOT) 的 时 间 - 速 度 积 分 (TVI)( 11cm) 之 比 为 0.25 ( 异 常, 正 常 情 况 下 应 0.15), 通 过 公 式 (TRVmax/RVOT TVI) 10+0.16 可 估 测 PVR 为 2.68 84 经 许 可 引 自 J Am Soc Echocardiogr. 52 患 者 也 应 考 虑 进 行 此 项 检 查 首 选 采 用 卧 位 E. 运 动 负 荷 试 验 中 肺 动 脉 收 缩 踏 车 试 验 估 测 SPAP 对 于 非 极 限 负 荷 运 动 量 的 患 者,SPAP 的 正 常 上 限 是 43mmHg 压 的 测 量 对 患 有 瓣 膜 性 心 脏 病 的 患 者, 应 采 用 美 国 心 正 常 情 况 下 运 动 时 每 搏 量 增 加, 而 PVR 脏 病 学 会 (ACC) 及 美 国 心 脏 病 协 会 (AHA) 降 低 运 动 负 荷 试 验 时,SPAP 正 常 值 应 低 于 所 推 荐 的 正 常 值 指 导 疾 病 的 治 疗 43mmHg 91 对 于 运 动 员 及 年 龄 大 于 55 岁 者, 在 峰 值 负 荷 运 动 状 态 下,SPAP 可 高 达 55~60 mmhg 92 运 动 状 态 下 引 起 的 肺 动 脉 高 压 对 心 血 管 疾 病, 心 衰 93 及 肺 动 脉 高 压 94,95 等 疾 病 具 有 临 床 意 义 从 病 理 生 理 学 角 度 看, 基 于 血 流 的 基 本 方 程 式 血 流 速 度 = 压 差 / 阻 力, 运 动 导 致 的 压 力 异 常 升 高, 是 源 于 心 输 出 量 异 常 增 大 ( 在 运 动 员 人 群 ), 亦 或 血 流 正 常 增 加 但 因 肺 血 管 床 容 量 有 限 而 导 致 阻 力 升 高 ( 如 慢 性 阻 塞 性 肺 病 先 天 性 心 脏 病 等 ) 由 此 可 见, 压 差 ( 由 TR 反 流 速 度 估 算 ) 与 血 流 ( 由 RVOT 时 间 - 速 度 积 分 估 算 ) 的 比 值, 有 助 于 区 别 压 力 的 增 加 是 与 血 流 增 加 相 关, 还 是 与 阻 力 增 加 相 关 96 建 议 : 对 于 无 法 明 确 病 因 的 呼 吸 困 难 患 者, 若 静 息 状 态 下 超 声 心 动 图 结 果 正 常, 且 没 有 冠 状 动 脉 疾 病 的 证 据, 有 必 要 行 负 荷 超 声 心 动 图 检 查 以 检 测 可 能 因 运 动 负 荷 导 致 的 肺 动 脉 高 压 对 于 存 在 肺 动 脉 高 压 发 病 基 础 的 非 容 量 性 右 室 功 能 评 估 方 法 虽 然 右 室 收 缩 功 能 的 评 估 方 法 与 左 室 相 似, 但 存 在 更 多 困 难 原 因 在 于 右 心 室 表 面 存 在 环 状 肌 纤 维 负 责 径 向 拉 伸 运 动, 同 时 内 部 也 存 在 纵 向 肌 纤 维 负 责 由 基 底 部 到 心 尖 部 的 纵 向 收 缩 运 动 20 与 左 室 相 比, 基 底 部 到 心 尖 部 的 收 缩 对 于 右 室 射 血 更 为 重 要 右 室 整 体 功 能 的 评 估 方 法 包 括 心 肌 工 作 指 数 (MPI), 右 室 dp/dt, 右 室 EF 及 面 积 变 化 分 数 ( 如 前 文 所 述 ) 右 室 局 部 功 能 的 评 估 方 法 包 括 组 织 多 普 勒 应 变 及 二 维 应 变, 采 用 多 普 勒 测 量 的 瓣 环 收 缩 速 度 (S ) 以 及 TAPSE 与 左 心 功 能 评 估 方 法 一 样, 这 些 评 估 方 法 也 有 一 定 的 局 限 性 与 左 室 EF 受 二 尖 瓣 反 流 影 响 一 样, 右 室 EF 并 不 能 代 表 严 重 三 尖 瓣 反 流 患 者 的 右 室 收 缩 功 能 对 于 S 和 TAPSE 而 言, 单 一 节 段 心 肌 的 局 部 速 度 与 位 移 不 能 代 表 真 实 的 右 室 整 体 功 能 局 部 应

变 测 量 也 受 相 同 问 题 的 影 响, 且 可 重 复 性 差 目 前 缺 少 定 量 评 估 右 室 收 缩 功 能 对 判 断 预 后 的 作 用 后 文 中 描 述 了 各 种 评 估 方 法, 且 均 提 供 了 参 考 值, 并 给 出 了 相 应 的 测 量 建 议 A. 右 室 整 体 收 缩 功 能 评 估 方 法 右 室 dp/dt 心 室 压 力 升 高 速 率 (dp/dt) 是 由 有 创 性 检 查 方 法 发 展 而 来 的, 目 前 已 被 确 认 是 一 项 可 有 效 反 映 心 室 收 缩 能 力 或 收 缩 功 能 的 指 数 该 检 查 方 法 由 Gleason and Braunwald 97 在 1962 年 首 先 提 出, 分 别 包 括 对 左 心 室 和 右 心 室 的 评 估 缺 点 : 有 关 健 康 人 群 及 患 者 的 数 据 均 有 限 右 室 dp/dt 存 在 负 荷 依 赖 性 由 于 忽 略 了 Bernoulli 方 程 的 惯 性 因 素 和 右 房 压 力 升 高 的 可 能, 该 方 法 在 重 度 TR 时 准 确 性 欠 佳 建 议 : 因 为 缺 少 健 康 人 群 数 据, 不 推 荐 常 规 使 用 右 室 dp/dt 进 行 右 室 功 能 评 估 对 右 室 功 能 不 全 的 人 群 可 考 虑 采 用 这 项 检 测 方 法 右 室 dp/dt 大 约 < 400 mm Hg/s 提 示 可 能 存 在 异 常 图 15 点 1 代 表 三 尖 瓣 反 流 (TR) 信 号 为 1m/s 处 的 速 度 标 记, 此 时 点 2 代 表 三 尖 瓣 反 流 (TR) 信 号 为 2m/s 处 的 速 度 标 记, 点 3 代 表 TR 速 度 从 1m/s 增 加 至 2m/s 所 需 要 的 时 间 在 本 例 中, 该 时 间 段 是 30ms,0.03s, 即 dp/ dt 为 12mmHg/0.03s 或 400mmHg/s 尽 管 相 比 于 左 心 室, 该 方 法 极 少 用 于 右 室, 准 确 估 测 右 室 dp/dt 可 通 过 连 续 波 多 普 勒 TR 信 号 的 升 支 来 测 量 98,99 通 常 采 用 TR 速 度 从 1 m/s 升 高 到 2 m/s 所 用 的 时 间 以 估 测 右 室 dp/dt 应 用 简 化 的 Bernoulli 方 程 获 知 这 一 时 间 段 压 差 为 12 mm Hg 因 此,dP/dt 等 于 12 mm Hg 除 以 该 段 时 间 ( 秒 ), 得 出 值 的 单 位 是 毫 米 汞 柱 每 秒 (mmhg/s) 虽 然 最 常 应 用 TR 速 度 从 1 m/s 到 2 m/s 的 这 段 时 间, 但 与 有 创 性 检 查 相 关 性 最 好 的 时 间 段 是 TR 速 度 从 0.5 m/s 增 加 到 2 m/s 的 这 段 时 间 99 这 种 情 况 下, 采 用 简 化 的 Bernoulli 方 程 计 算 得 出 的 压 差 为 15 mm Hg 优 点 : 这 项 技 术 简 单 且 具 有 合 理 的 生 理 学 依 据 图 16 通 过 脉 冲 多 普 勒 法 (A) 和 脉 冲 组 织 多 普 勒 法 (B) 测 量 右 室 心 肌 工 作 指 数 (MPI) 三 尖 瓣 关 闭 - 开 放 时 间 (TCO) 为 等 容 收 缩 期 时 间, 射 血 时 间 (ET), 以 及 等 容 舒 张 期 时 间 之 和 在 脉 冲 多 普 勒 方 法 中, 还 可 以 通 过 三 尖 瓣 关 闭 不 全 的 连 续 多 普 勒 信 号 测 量 TCO MPI =(TCO-ET)/ ET 需 要 注 意 的 是 应 从 同 一 幅 脉 冲 组 织 多 普 勒 图 像 中 测 量 S, E 和 A RIMP 心 肌 工 作 指 数 又 称 为 RIMP 或 Tei 指 数, 可 同 时 评 估 整 体 的 右 室 收 缩 和 舒 张 功 能 该 指 数 基 于 心 脏 射 血 期 和 非 射 血 期 的 关 系 设 定 的 其 定 义 为 等 容 时 间 与 射 血 时 间 的 比 值, 或 (IVRT + IVCT)/ET( 见 图 16)

虽 然 要 求 最 好 在 固 定 的 R-R 间 期 下 对 该 指 标 进 行 测 量 以 减 小 误 差, 但 在 一 定 心 率 变 化 范 围 内 的 测 量 结 果 仍 然 是 准 确 的 100 既 往 曾 认 为 MPI 与 前 负 荷 状 态 无 关, 但 最 近 已 有 多 项 研 究 对 此 表 示 质 疑 此 外, 在 右 房 压 力 升 高 时 ( 如 右 室 梗 死 ) 测 得 的 MPI 不 可 靠, 因 为 此 时 右 房 与 右 室 之 间 的 压 力 迅 速 达 到 平 衡,IVRT 缩 短, 从 而 低 估 MPI 101 可 采 用 脉 冲 多 普 勒 法 和 组 织 多 普 勒 法 这 两 种 方 法 测 量 右 心 MPI 脉 冲 多 普 勒 法 是 通 过 脉 冲 多 普 勒 于 右 室 流 出 道 测 量 ET( 血 流 频 谱 从 开 始 到 终 止 的 时 间 ), 通 过 三 尖 瓣 前 向 血 流 的 脉 冲 多 普 勒 频 谱 测 量 三 尖 瓣 关 闭 时 间 ( 从 A 峰 终 止 到 E 峰 开 始 的 时 间 ) 或 通 过 连 续 多 普 勒 测 量 三 尖 瓣 反 流 频 谱, 进 而 获 取 三 尖 瓣 关 闭 时 间 ( 反 流 频 谱 从 开 始 到 终 止 的 时 间 ) 因 上 述 指 标 采 用 不 同 切 面 测 量, 为 确 保 RIMP 的 准 确 性, 应 尽 可 能 取 相 近 的 R-R 间 期 做 测 量 组 织 多 普 勒 法 是 将 脉 冲 取 样 线 通 过 三 尖 瓣 环 在 一 个 心 动 周 期 内 测 量 所 有 的 时 间 间 期 ( 如 下 所 示 ) 与 左 室 MPI 的 测 量 一 样 102,103, 两 种 方 法 都 有 良 好 的 相 关 性, 其 正 常 值 依 据 所 选 择 的 方 法 而 有 所 区 别 在 某 单 一 时 间 点 测 量 的 MPI 对 于 PH 患 者 预 后 具 有 判 断 价 值 100, 在 此 群 体 中,MPI 的 变 化 多 与 临 床 状 态 改 变 相 关 104 在 右 室 梗 死, 肥 厚 型 心 肌 病, 先 天 性 心 脏 病 等 其 他 疾 病 方 面 也 有 类 似 报 道 105-110 目 前 已 在 23 项, 包 含 大 于 1000 例 健 康 受 试 者 和 正 常 对 照 者 的 研 究 中 对 MPI 进 行 了 测 定 MPI 的 参 考 值 上 限 脉 冲 多 普 勒 法 为 0.40, 组 织 多 普 勒 法 为 0.55( 表 4) 优 点 :MPI 的 测 定 适 用 于 大 多 数 人 群, 不 论 有 无 TR 均 表 现 出 良 好 的 可 重 复 性, 且 避 免 了 各 种 几 何 假 设 和 复 杂 的 右 室 形 态 的 限 制 脉 冲 组 织 多 普 勒 法 不 仅 可 测 量 MPI, 还 可 同 时 测 量 S,E 和 A 值, 且 所 有 数 值 均 可 从 单 一 心 动 周 期 内 的 频 谱 图 像 中 获 得 缺 点 : 在 不 同 的 R-R 间 期 内 所 测 量 的 右 室 ET 和 TR 时 间 有 所 不 同, 如 房 颤 时 测 量 的 MPI 并 不 可 靠 此 外 受 负 荷 状 态 的 影 响, 右 房 压 力 升 高 时 测 量 结 果 也 不 可 靠 建 议 :MPI 可 作 为 初 始 测 量 和 系 列 测 量 的 一 部 分, 结 合 其 他 量 化 和 非 量 化 指 标 对 右 室 功 能 进 行 评 估 右 心 MPI 参 考 值 上 限 如 下, 脉 冲 多 普 勒 法 为 0.40, 组 织 多 普 勒 法 为 0.55 不 应 单 独 将 MPI 作 为 评 估 右 室 功 能 的 方 法, 且 心 率 不 规 则 时 不 能 采 用 此 方 法 B. 右 室 局 部 收 缩 功 能 的 评 估 三 尖 瓣 环 收 缩 期 位 移 (TAPSE) 或 三 尖 瓣 环 运 动 (Tricuspid Annular Motion, TAM) 正 常 超 声 心 动 图 中, 右 室 游 离 壁 基 底 段 收 缩 期 的 运 动 最 显 著 TAPSE 或 TAM 用 于 测 量 标 准 心 尖 四 腔 切 面 右 室 瓣 环 于 收 缩 期 沿 纵 向 平 面 移 动 的 距 离 这 种 方 法 与 采 用 组 织 多 普 勒 成 像 观 察 代 表 左 室 纵 向 收 缩 功 能 的 二 尖 瓣 环 收 缩 期 位 移 相 似,TAPSE 或 TAM 可 代 表 右 室 纵 向 收 缩 功 能 收 缩 期 基 底 段 运 动 幅 度 越 大, 右 室 收 缩 功 能 越 好 与 其 他 局 部 收 缩 功 能 评 估 方 法 一 样, 这 种 方 法 准 确 性 的 前 提 是 心 尖 四 腔 切 面 基 底 段 及 邻 近 节 段 的 位 移 能 够 代 表 整 个 右 室 功 能 某 些 疾 病 状 态 下 或 存 在 右 心 室 节 段 性 室 壁 运 动 异 常 时, 这 种 假 设 前 提 就 会 失 效 通 常 将 M 型 取 样 线 置 于 三 尖 瓣 环, 测 量 瓣 环 在 收 缩 达 峰 时 的 纵 向 位 移 获 取 TAPSE( 图 17) 这 一 方 法 最 初 由 Kaul 等 人 研 究 确 立 111, TAPSE 与 放 射 性 核 素 显 像 的 结 果 具 有 高 度 相 关 性, 且 观 察 者 间 变 异 较 小 通 过 双 平 面 Simpson 法 测 量 的 右 室 EF 及 右 室 面 积 变 化 分 数 等 方 法 也 同 样 证 实 了 TAPSE 的 有 效 性 112,113 一 项 包 含 750 例 心 脏 病 患 者 及 150 例 年 龄 匹 配 的 健 康 对 照 者 的 研 究 显 示, 若 将 小 于 17 mm 作 为 TAPSE 的 界 值, 具 有 高 特 异 性 和 低 敏 感 性 114 目 前 已 经 有 超 过 40 项 研 究, 对 超 过 2000 例 健 康 受 试 者 TAPSE 或 TAM 的 价 值 进 行 了 评 估 ( 表 4) 优 点 :TAPSE 测 量 简 单, 对 图 像 质 量 依 赖 少, 可 重 复 性 好, 不 需 要 高 档 设 备 及 长 时 间 的 图 像 分 析 缺 点 :TAPSE 的 准 确 性 建 立 在 能 应 用 单 一 节 段 位 移 来 代 表 复 杂 三 维 结 构 功 能 的 假 设 前 提 下 此 外 测 量 有 角 度 依 赖 性, 且 缺 乏 大 规 模 研 究 确 认 其 有 效 性 此 外,TAPSE 可 能 是 一 种 负 荷 依 赖 性 的 检 测 方 法

建 议 :TAPSE 测 量 方 法 简 单, 应 常 规 用 于 评 估 右 室 功 能 提 示 右 室 收 缩 功 能 受 损 的 下 限 参 考 值 为 16 mm 图 17 三 尖 瓣 环 收 缩 期 位 移 (TAPSE) 测 量 方 法 图 18 在 右 室 收 缩 功 能 正 常 时 三 尖 瓣 环 的 组 织 多 普 勒 :( 左 ) 脉 冲 组 织 多 普 勒 ( 右 ) 彩 色 组 织 多 普 勒 离 线 分 析 结 果 组 织 多 普 勒 显 像 在 右 室 超 声 图 像 中, 可 靠 度 最 高 且 重 复 性 最 好 的 部 分 为 三 尖 瓣 环 和 游 离 壁 基 底 段 可 应 用 脉 冲 组 织 多 普 勒 和 彩 色 组 织 多 普 勒 成 像 测 量 此 部 分 纵 向 位 移 速 度, 专 业 术 语 就 是 右 室 S 或 收 缩 期 位 移 速 度 具 体 方 法 为 采 用 心 尖 四 腔 切 面, 对 右 室 游 离 壁 的 目 标 区 域 进 行 组 织 多 普 勒 测 量 脉 冲 多 普 勒 取 样 容 积 应 置 于 三 尖 瓣 环 或 右 室 游 离 壁 基 底 段 中 间 ( 如 图 18 所 示 ) 因 本 方 法 采 用 多 普 勒 测 量 原 理, 故 而 必 须 优 化 图 像 角 度 以 避 免 低 估 测 量 速 度 或 采 用 彩 色 组 织 多 普 勒 成 像 法, 获 取 高 帧 频 目 标 节 段 图 像 做 离 线 分 析, 利 用 特 殊 平 台 专 业 软 件 描 绘 心 动 周 期 内 的 速 度 曲 线 最 高 收 缩 期 速 度 为 S, 避 免 使 用 过 度 增 强 多 普 勒 信 号 由 于 难 以 获 取 心 室 游 离 壁 中 间 段 及 心 尖 段 满 意 的 速 度 信 号 115, 且 这 类 信 号 变 异 性 较 大, 故 不 推 荐 对 此 部 分 行 常 规 超 声 心 动 图 检 查 因 室 间 隔 不 能 完 全 反 映 右 室 功 能, 故 不 应 单 独 用 于 评 估 右 室 功 能 多 项 对 比 研 究 表 明, 三 尖 瓣 环 脉 冲 组 织 多 普 勒 法 与 放 射 性 核 素 造 影, 二 者 间 相 关 性 良 好, 均 能 够 很 好 区 分 右 室 EF 正 常 与 否

一 项 小 样 本 人 群 有 效 性 研 究 ( 即 瑞 典 Umea 健 康 人 群 心 脏 研 究 ), 测 量 了 235 例 年 龄 从 20 岁 到 90 岁 的 健 康 受 试 者 右 室 S, 用 于 评 估 右 室 局 部 功 能 115 在 健 康 人 群 中 右 室 游 离 壁 瓣 环 和 基 底 段 S 的 平 均 值 约 为 15 cm/s, 中 间 段 和 心 尖 段 较 低 当 整 合 了 43 项 包 含 超 过 2000 例 健 康 对 照 者 的 研 究 后, 右 室 S 参 考 值 低 限 则 为 10 cm/s 由 于 彩 色 组 织 多 普 勒 测 量 的 数 据 代 表 平 均 速 度, 故 其 测 量 的 速 度 较 低 针 对 健 康 志 愿 者 和 正 常 对 照 者 的 彩 色 组 织 多 普 勒 研 究 表 明, 三 尖 瓣 瓣 环 运 动 速 度 平 均 值 为 8.5~10 cm/s, 而 右 室 游 离 壁 基 底 段 运 动 速 度 略 高, 在 9.3~11 cm/s 之 间 两 项 研 究 均 显 示 老 年 人 右 室 S 略 低 116,117 此 外, 右 室 中 间 段 和 心 尖 节 段 的 速 度 并 不 可 靠, 且 变 异 度 较 大, 综 合 现 有 可 用 研 究 参 考 值 为 6 cm/s, 但 其 95% 的 置 信 区 间 略 宽 ( 表 4) 优 点 :S 为 一 项 简 单, 重 复 性 好 的 测 量 方 法, 并 具 有 对 右 室 功 能 正 常 与 否 的 良 好 分 辨 能 力, 所 有 现 代 超 声 仪 器 均 配 备 脉 冲 多 普 勒 分 析 功 能, 不 需 要 附 加 软 件 此 外, 可 采 用 彩 色 组 织 多 普 勒 图 像 测 量 S, 用 特 定 的 平 台 软 件 进 行 离 线 分 析 缺 点 : 此 方 法 对 于 基 底 段 以 外 的 部 分 测 量 重 复 性 差, 具 有 角 度 依 赖 性, 且 缺 乏 针 对 所 有 年 龄 段 和 性 别 的 正 常 数 据 此 外, 它 的 准 确 性 建 立 在 能 使 用 单 一 节 段 位 移 来 代 表 整 体 右 室 功 能 的 假 设 前 提 下, 在 节 段 性 室 壁 运 动 异 常 时 ( 如 右 室 梗 死 或 肺 栓 塞 时 ) 并 不 适 用 建 议 : 通 过 脉 冲 组 织 多 普 勒 法 获 取 右 室 S 是 一 项 简 单 可 重 复 的 测 量 方 法, 可 用 于 评 估 右 室 游 离 壁 基 底 段 的 功 能, 可 应 用 于 评 估 右 室 功 能 若 S < 10 cm/s, 则 应 怀 疑 右 室 功 能 异 常, 尤 其 是 较 年 轻 的 成 年 患 者 目 前 尚 缺 乏 足 够 的 老 年 人 群 数 据 彩 色 组 织 多 普 勒 离 线 分 析 目 前 仍 被 作 为 一 项 研 究 工 具, 缺 少 相 应 的 正 常 值 数 据, 且 置 信 区 间 过 宽 图 19 右 室 侧 壁 三 尖 瓣 瓣 环 处 所 获 得 的 组 织 多 普 勒 速 度 和 时 间 间 期 Aa, 心 房 收 缩 时 峰 值 速 度 ;AT, 加 速 时 间 ;Ea, 舒 张 早 期 峰 值 速 度 ;ET, 射 血 时 间 ;IVA, 等 容 收 缩 期 心 肌 加 速 度 ; IVV, 等 容 收 缩 期 心 肌 峰 值 速 度 ;Sa, 收 缩 射 血 期 峰 值 速 度 经 许 可 引 自 J Am Soc Echocardiogr. 182 acceleration,iva) 的 定 义 为 等 容 收 缩 期 心 等 容 收 缩 期 心 肌 加 速 度 肌 速 度 峰 值 除 以 速 度 达 峰 时 间, 通 常 采 用 组 等 容 收 缩 期 心 肌 加 速 度 ( isovolumic 织 多 普 勒 成 像 法 在 右 室 侧 壁 三 尖 瓣 环 处 进

行 测 量 ( 如 图 19 所 示 ) 进 行 IVA 测 量 时, 应 将 等 容 收 缩 期 心 肌 运 动 速 度 为 0 处 作 为 加 速 开 始 的 位 置 相 比 于 射 血 指 数 而 言, 在 不 同 生 理 条 件 下,IVA 的 负 荷 依 赖 性 较 小 118-121 在 众 多 麻 醉 后 的 心 脏 病 患 者 中, 无 论 是 经 胸 超 声 ( 侧 壁 ) 还 是 经 食 道 超 声 ( 下 壁 ), 右 室 IVA 都 是 评 估 右 室 功 能 最 稳 定 的 组 织 多 普 勒 指 标 122 右 室 IVA 还 证 实 与 影 响 右 心 功 能 的 疾 病 严 重 状 态 相 关, 包 括 : 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 123, 二 尖 瓣 狭 窄 124,125,Fallot 四 联 症 术 后 肺 动 脉 反 流 126, 心 房 转 位 术 后 大 动 脉 转 位 127 右 室 IVA 的 正 常 值 来 自 对 包 含 健 康 成 人 和 / 或 儿 童 对 照 组 的 研 究 右 室 IVA 显 示 与 年 龄 相 关, 其 中 10~20 岁 年 龄 段 组 IVA 正 常 值 最 高 128 与 所 有 组 织 多 普 勒 参 数 一 样, 记 录 获 取 数 据 的 技 术 很 重 要 脉 冲 组 织 多 普 勒 值 比 彩 色 组 织 多 普 勒 数 值 高 20% 116 此 外, IVA 的 测 量 值 会 随 心 率 而 发 生 变 化 121, 在 某 些 临 床 情 况 下 应 按 心 率 进 行 校 正 综 合 10 项 研 究 显 示, 脉 冲 组 织 多 普 勒 参 考 值 低 限 为 2.2 m/s 2,95% 置 信 区 间 为 1.4~3.0 m/s 2 ( 表 4) 优 点 : 右 室 IVA 是 一 个 相 对 对 负 荷 依 赖 较 小 的, 用 于 评 估 右 室 整 体 收 缩 功 能 方 法, 且 显 示 与 影 响 右 心 功 能 疾 病 的 严 重 程 度 有 着 良 好 相 关 性 缺 点 : 标 准 数 据 十 分 有 限, 且 右 室 IVA 是 存 在 角 度 依 赖 性 的 多 普 勒 法 测 量 所 得, 该 指 标 可 随 年 龄 和 心 率 变 化 建 议 : 右 室 功 能 受 到 影 响 的 患 者 在 进 行 超 声 心 动 图 检 查 时, 可 采 用 IVA 法 测 量 时 应 在 右 室 侧 壁 瓣 环 处 进 行 在 常 规 超 声 心 动 图 检 查 中, 不 建 议 将 右 室 IVA 作 为 筛 查 右 室 收 缩 功 能 的 常 规 项 目 因 目 前 所 获 得 的 参 考 值 低 限 的 置 信 区 间 较 大, 故 无 法 推 荐 确 切 的 参 考 值 右 室 局 部 应 变 和 应 变 率 应 变 的 定 义 为 心 肌 发 生 形 变 的 变 化 百 分 数, 通 过 其 推 导 出 的 应 变 率 代 表 心 肌 形 变 对 于 时 间 的 变 化 率 在 体 内 和 体 外 实 验 中 均 证 实, 应 变 率 与 心 肌 收 缩 力 的 相 关 性 很 高 129 一 维 应 变 是 通 过 组 织 多 普 勒 成 像 技 术 获 取 的, 必 然 存 在 角 度 依 赖 性 于 心 尖 四 腔 切 面 测 量 其 重 复 性 最 好, 测 量 时 应 包 含 右 室 游 离 壁 的 基 底 段 中 间 段 及 角 度 较 小 的 心 尖 段 部 分 因 此, 该 方 法 只 能 测 量 长 轴 应 变 目 前 已 采 用 多 种 计 算 方 法 以 试 图 解 决 信 噪 比 问 题, 不 同 的 研 究 组 对 心 肌 功 能 应 变 和 应 变 率 的 研 究 也 多 采 用 不 同 的 研 究 方 案 因 此, 不 同 的 超 声 平 台 所 获 得 的 数 值 也 不 尽 相 同, 进 一 步 降 低 了 检 测 的 可 重 复 性 测 量 应 变 所 要 求 的 帧 频 较 高, 理 想 情 况 下 应 150 帧 / 秒 因 此, 应 采 用 集 中 显 示 右 室 游 离 壁 图 像 的 窄 角 度 声 窗 因 为 多 普 勒 测 量 具 有 角 度 依 赖 性, 故 应 注 意 使 被 测 量 的 节 段 与 扇 面 中 心 平 行 建 议 将 偏 离 收 缩 轴 的 最 大 角 度 控 制 在 10 ~15 之 内 130 采 用 彩 色 组 织 多 普 勒 成 像 模 式 检 查 时, 应 嘱 受 试 者 屏 住 呼 吸 后 取 3 个 心 动 周 期 的 图 像 此 后 采 用 特 定 设 备 的 计 算 方 法, 在 机 器 或 工 作 站 上 对 取 样 容 积 或 室 壁 节 段 中 部 的 目 标 检 测 区 域 进 行 离 线 分 析, 获 得 应 变 和 应 变 率 的 数 值 目 前 已 在 一 系 列 影 响 右 心 的 疾 病 中 对 应 变 和 应 变 率 进 行 了 相 关 研 究, 包 括 致 心 律 失 常 性 右 室 发 育 不 全 131, 肺 栓 塞 132, 肺 动 脉 高 压 133, 单 心 室 型 右 心 室 134 及 心 肌 淀 粉 样 变 135-137 但 仍 然 缺 少 测 量 右 室 应 变 和 应 变 率 的 标 准 数 据, 仅 在 针 对 小 样 本 群 体 的 研 究 中 获 取 了 少 数 健 康 对 照 个 体 的 数 值 其 中 右 室 游 离 壁 的 基 底 段 中 间 段 及 心 尖 段 的 相 关 数 值 列 于 表 5 中 综 合 相 关 数 据 后 发 现 其 标 准 差 非 常 大, 故 而 基 于 95% 置 信 区 间 所 制 定 的 参 考 值 低 限 无 临 床 意 义 优 点 : 右 室 局 部 应 变 对 评 估 心 肌 收 缩 能 力 有 潜 在 意 义, 其 负 荷 依 赖 性 小, 或 可 用 于 多 种 病 理 情 况 下 缺 点 : 标 准 数 据 十 分 有 限 此 外, 该 方 法 呈 角 度 依 赖 性, 信 噪 比 不 佳, 且 测 量 方 法 复 杂, 变 异 性 大, 需 要 使 用 额 外 软 件 进 行 离 线 分 析 建 议 : 上 文 所 述 的 明 显 缺 点 限 制 了 右 室 局 部 应 变 的 临 床 使 用 其 平 均 值 与 参 考 值 的 置 信 区 间 过 大, 故 而 无 法 建 议 参 考 范 围 如 无 法 克 服 这 些 技 术 难 点, 应 变 和 应 变 率 仍 然 还 只 能 作 为 经 验 性 的 实 验 室 研 究 工 具 二 维 应 变 利 用 二 维 图 像 测 量 应 变 已 可 行, 可 获 取