五 婦 產 科 審 查 注 意 事 項 ( 一 ) 有 關 住 院 住 院 日 及 輕 病 住 院 : 1. 住 院 診 療 應 基 於 醫 療 上 必 要 時 為 之, 凡 門 診 可 行 之 手 術, 不 得 住 院 2. 陰 道 囊 腫 巴 氏 腺 囊 腫 子 宮 頸 糜 爛 及 子 宮 功 能 性 出 血, 除 非 病 情 特 殊, 一 律 門 診 給 付 如 病 情 特 殊 者, 於 申 報 醫 療 費 用 時 應 詳 細 說 明 理 由 3. 生 產 住 院 部 分 則 參 照 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 第 七 部 第 一 章 辦 理 4. 非 預 定 手 術 之 住 院 病 人, 常 規 做 全 套 生 化 檢 查 不 適 宜, 應 依 病 情 需 要, 由 審 查 醫 師 作 專 業 判 斷 5. 住 院 病 患 於 手 術 後, 申 報 55010C 會 陰 沖 洗 以 三 天 為 原 則 ( 二 ) 手 術 費 材 料 費 之 申 報 : 1. 多 項 手 術 之 申 報 應 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 通 則 辦 理 2. 子 宮 切 除 時 附 帶 施 行 之 預 防 性 卵 巢 或 輸 卵 管 切 除, 其 預 防 性 切 除 不 得 另 行 申 報 醫 療 費 用 如 有 卵 巢 或 輸 卵 管 疾 病 得 檢 附 病 理 報 告 依 第 二 部 第 二 章 第 七 節 申 報 3. 非 治 療 性 之 闌 尾 切 除 術 輸 卵 管 切 除, 不 列 入 醫 療 給 付 範 圍, 如 病 情 特 殊 者, 應 檢 附 相 關 資 料 於 申 報 醫 療 費 用 時 詳 述 理 由 4. 結 紮 協 助 生 殖 技 術 人 工 授 精 詴 管 嬰 兒 等, 不 列 入 醫 療 給 付 範 圍 1
5. 一 般 門 診 手 術 申 報 96004C 應 有 麻 醉 紀 錄 備 查 6. 麻 醉 通 則 三 為 同 一 目 的 施 行 二 種 以 上 之 麻 醉 費, 應 按 主 麻 醉 所 定 點 數 計 算 之 7. 麻 醉 方 式 之 選 擇 應 依 病 情 及 醫 師 之 判 斷 適 當 選 擇, 不 宜 硬 性 規 定 ( 三 ) 用 藥 : 1. 抗 生 素 之 使 用 : 預 防 性 抗 生 素 之 使 用 及 無 併 發 症 之 骨 盆 腔 發 炎 之 抗 生 素 使 用, 應 依 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 之 抗 生 素 使 用 原 則 使 用 2. 注 射 藥 品 之 使 用 時 機, 應 以 不 能 口 服 或 口 服 仍 不 能 期 待 有 立 即 治 療 效 果 時, 方 得 為 之 (99/4/1) 3. 荷 爾 蒙 之 使 用 :(97/5/1) 停 經 後 荷 爾 蒙 之 使 用 得 依 醫 師 診 斷 使 用 於 閉 經 更 年 期 症 候 群 及 骨 質 疏 鬆 症 等 疾 病 治 療, 但 接 受 子 宮 切 除 後 之 病 患 不 宜 使 用 含 黃 體 素 之 荷 爾 蒙 製 劑 4. 維 他 命 之 使 用 : 應 以 有 積 極 治 療 者 為 限 5. 止 血 劑 及 酵 素 腫 劑 : 應 慎 重 選 擇 使 用 正 常 凝 血 機 能 下 之 手 術 後 及 脅 迫 流 產 等, 應 不 必 使 用 止 血 劑 6. 宮 縮 緩 解 劑 (tocolytics) 之 使 用 原 則 : 應 視 產 婦 病 情 需 要 給 藥, 只 適 用 於 妊 娠 滿 十 六 週 ( 十 六 週 加 天 ) 起, 至 三 十 七 週 前 ( 三 十 六 週 加 六 天 ) 2
7.Clomiphene citrate 除 非 為 不 妊 之 治 療, 否 則 不 宜 用 來 治 療 十 五 十 六 歲 月 經 異 常 病 患, 特 殊 個 案 如 因 病 情 需 要, 宜 於 病 歷 詳 實 記 載, 由 審 查 醫 師 專 業 判 斷 ( 四 ) 一 般 全 子 宮 切 除 術 (80403B) 廣 泛 性 全 子 宮 切 除 術 (80412B) 及 子 宮 頸 癌 全 子 宮 根 除 術 (80413B) 之 手 術 範 圍 界 定 如 下 : 1.80403B 一 般 全 子 宮 切 除 : 手 術 包 括 子 宮 體 及 子 宮 頸 切 除 2.80412B 廣 泛 性 全 子 宮 切 除 : 手 術 包 括 子 宮 體 子 宮 頸 子 宮 旁 結 締 組 織 (parametrium) 二 分 之 一 以 內 及 部 分 陰 道 切 除 3. 子 宮 頸 癌 全 子 宮 根 除 術 (80413B) 及 陰 道 式 子 宮 根 治 手 術 (80414B): 手 術 包 括 子 宮 體 子 宮 頸 子 宮 旁 結 締 組 織 及 部 分 陰 道 切 除, 不 包 含 骨 盆 淋 巴 切 除, 如 子 宮 頸 癌 手 術 併 行 骨 盆 淋 巴 切 除 術, 如 僅 行 骨 盆 腔 淋 巴 摘 除, 應 申 報 70208B 之 二 分 之 一, 如 併 行 主 動 脈 旁 淋 巴 摘 除, 則 可 申 報 70209B 之 二 分 之 一,( 申 報 時 須 附 病 理 報 告, 手 術 紀 錄 等 資 料 ) 4. 施 行 子 宮 肌 瘤 切 除 術 (80402B) 併 行 骨 盆 腔 子 宮 內 膜 異 位 症, 如 子 宮 內 膜 異 位 症 在 stage 三 四 以 上, 且 有 biopsy 者 得 申 報 81014B, 並 須 附 病 理 報 告 ( 五 ) 支 付 標 準 80014C 腹 腔 鏡 手 術, 係 針 對 傳 統 腹 腔 鏡 下 子 宮 內 膜 異 位 症 電 燒 而 設 ; 至 於 電 視 腹 腔 鏡 下 施 行 各 項 婦 科 手 術, 於 主 管 機 關 未 明 令 公 布 前 依 各 項 手 術 費 規 定 申 報 ( 六 ) 申 報 人 工 流 產 之 條 件 : 3
1. 非 治 療 需 要 之 人 工 流 產 係 指 下 列 項 目 以 外 之 人 工 流 產 (1) 本 人 或 其 配 偶 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 傳 染 性 疾 病 或 精 神 疾 病 者 (2) 本 人 或 其 配 偶 之 四 等 親 以 內 之 血 親 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 疾 病 (3) 有 醫 學 上 之 理 由, 足 以 認 定 懷 孕 或 分 娩 有 招 致 生 命 危 險 或 危 害 身 體 或 精 神 健 康 者 (4) 有 醫 學 上 之 理 由, 足 以 認 定 胎 兒 有 畸 形 發 育 之 虞 者 (5) 不 完 全 性 流 產 不 可 避 免 之 流 產 死 胎 流 產 等 病 態 性 流 產 2. 非 治 療 需 要 人 工 流 產 之 醫 療 費 用, 全 民 健 康 保 險 不 給 付 施 行 治 療 性 人 工 流 產 後, 有 特 殊 情 況 需 住 院 者, 請 詳 細 說 明 理 由 ( 七 ) 驗 孕 及 產 後 檢 查 屬 本 保 險 給 付 範 圍 ( 八 ) 剖 腹 產 併 有 子 宮 肌 瘤 者 依 學 理 不 需 做 切 除 手 術, 如 行 切 除 者, 需 說 明 理 由, 且 需 附 病 理 報 告 ( 九 ) 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 手 術 通 則 第 七 條 其 中 明 定 為 達 手 術 最 終 目 的 過 程 中 之 剝 離 : 等, 不 得 視 為 副 手 術 申 報 至 於 因 治 療 之 需 要 而 行 之 剝 離, 例 如 有 症 狀 之 腸 黏 連 子 宮 黏 連, 輸 卵 管 卵 巢 黏 連 等 其 剝 離 應 不 屬 另 一 手 術 過 程 中 之 剝 離, 應 可 申 報 為 副 手 術, 唯 此 項 申 報 之 審 核 為 避 免 申 報 浮 濫 ( 例 如 重 覆 剖 腹 產 皆 申 報 之 ) 應 從 嚴 ( 十 ) 有 關 陰 道 分 泌 物 檢 查 其 區 別 如 下 : 4
1.13006C: 由 陰 道 所 採 之 分 泌 物 如 白 帶 等 2.16007C: 經 由 穿 刺 所 取 得 之 分 泌 物 ( 十 一 ) 子 宮 肌 瘤 切 除 術 及 緊 急 狀 況 下 施 行 子 宮 切 除 術 診 所 跨 表 申 報 原 則 : 1. 一 般 性 之 子 宮 肌 瘤 切 除 術, 報 備 同 意 跨 表 者, 可 以 論 病 例 計 酬 案 件 申 報 2. 基 層 診 所 因 病 情 需 要, 行 子 宮 肌 瘤 切 除 術 時 遇 緊 急 狀 況, 須 改 行 子 宮 切 除 術 時, 可 以 一 般 全 子 宮 切 除 (80403B) 或 次 全 子 宮 切 除 (80404B) 項 目 申 報, 惟 須 隨 案 附 跨 表 申 請 單 及 詳 細 病 歷 資 料 影 本, 併 醫 療 費 用 以 論 病 例 計 酬 案 件 申 報 3. 審 查 醫 師 於 審 查 時, 如 發 現 不 符 緊 急 條 件, 仍 可 依 專 業 判 斷 予 以 刪 除 整 筆 手 術 費 用 ( 十 二 ) 剖 腹 產 的 適 應 症 如 下 : 1.Fetal distress( 需 附 胎 兒 監 視 器 報 告 ) 2.Failure to progress in active labor( 產 程 進 展 不 良 ) 3.APH(placenta previa, abruptio placenta)( 產 前 出 血 ) 4.Malpresentation (including twin with malpresentation)( 胎 位 不 正 ) 5.Cord prolapse( 臍 帶 脫 垂 ) 6.Induction failure( 催 生 失 敗 者 ) 7.Active genital herpes( 生 殖 道 疱 疹 者 ) 8.Previous C/S( 前 次 剖 腹 產 ) 請 註 明 前 次 剖 腹 產 之 理 由, 5
前 次 為 自 行 要 求 剖 腹 產 者, 如 無 特 殊 理 由 須 再 度 剖 腹 產 者, 僅 得 以 自 然 生 產 項 目 申 報 9.Previous uterine surgery( 先 前 有 子 宮 手 術 者 ) 10.Vulvar and/or vaginal condyloma acuminata, diffuse( 陰 部 或 陰 道 長 尖 形 濕 疣 ) 11.Treatable fetal anomalies(e.g. gastroschisis, omphalocele, hydrocephaly)( 胎 兒 先 天 不 正 常 可 治 療 者 ) 12.Preeclampsia with( 子 癇 前 症 ): (1)uncorrectable severe preeclampsia (2)HELLP syndrome with failed induction (6hrs) (3)eclampsia with poor induction progress (6hrs) 13.Extremly premature fetus < 1500gm( 限 有 NICU 設 備 者 ) ( 嬰 兒 體 重 <1500 公 克 ) 14.Pelvic deformity (sequela of poliomyelitis or traffic accident, etc.)( 骨 盤 畸 型 ) 15.Fetal macrosomia (>4000gm EBW)( 胎 兒 體 重 過 重 >4000 公 克 ) 16.Cephalopelvic disproportion (CPD)( 胎 頭 骨 盆 不 對 稱 ) 17.Obsructive labor (e.g. myoma, ovarian tumor) ( 阻 塞 性 生 產, 如 子 宮 肌 瘤 或 卵 巢 腫 塊 ) 6
18.Major medical complications( 主 要 內 科 併 發 症 ) 19. 經 診 斷 為 HIV(+) 者 (98/8/1) 20. 其 他 特 殊 適 應 症, 但 需 詳 細 說 明 (98/8/1) ( 十 三 ) 以 MTX 藥 物 注 射 治 療 輸 卵 管 外 孕 妊 娠, 請 核 實 申 報 醫 療 費 用, 不 應 以 腹 腔 鏡 子 宮 外 孕 論 病 例 計 酬 手 術 項 目 申 報 ( 十 四 ) 經 腹 腔 鏡 檢 查, 發 現 為 黃 體 囊 腫, 行 電 燒 手 術 止 血 者, 應 核 實 申 報 醫 療 費 用, 不 應 以 論 病 例 計 酬 案 件 申 報 ( 十 五 ) 因 卵 巢 良 性 腫 瘤, 行 雙 側 卵 巢 切 除 併 行 全 子 宮 切 除 者, 應 核 實 申 報 醫 療 費, 不 應 以 全 子 宮 切 除 論 病 例 計 酬 案 件 申 報 ( 十 六 ) 施 行 腹 腔 鏡 檢 查 (28014C) 原 則 不 需 住 院, 如 因 病 需 要 住 院, 須 於 病 歷 詳 細 記 載 並 詳 細 說 明 理 由 ( 十 七 ) 施 行 胎 心 音 監 視 檢 查 (18013C 18014C), 其 適 應 症 及 相 關 規 定 分 別 為 : 適 應 症 : 高 危 險 妊 娠 之 產 前 檢 查 懷 疑 子 宮 有 早 期 收 縮 治 療 性 引 產 之 子 宮 收 縮 監 測 一 日 累 積 監 視 超 過 六 小 時 者 仍 以 六 小 時 計, 且 不 可 與 18035B 併 同 申 報 申 報 費 用 時 請 檢 附 胎 心 音 監 視 報 告 ( 十 八 ) 先 兆 性 流 產 原 則 上 不 需 住 院, 如 門 診 治 療 無 效, 需 住 院 時 必 須 充 分 說 明 理 由 ( 十 九 ) 妊 娠 十 二 週 前 之 流 產 及 手 術, 原 則 上 不 需 住 院 ; 如 病 情 特 殊 需 住 院 者, 在 申 報 醫 療 費 用 時, 應 詳 細 說 明 理 由 7
( 二 十 ) 妊 娠 劇 吐 症 住 院, 原 則 上 需 附 有 urine acetone 陽 性 反 應 或 血 中 電 解 質 不 平 衡 之 報 告 ( 二 十 一 )Folliculometry 不 給 付 ( 二 十 二 ) 施 行 息 肉 切 除 術 及 未 懷 孕 之 子 宮 刮 除 術 者, 需 附 病 理 報 告 ( 二 十 三 ) 一 般 IUD 之 取 出, 健 保 不 給 付, 而 IUD displacement 之 取 出, 可 以 陰 道 異 物 去 除 術 申 報 ( 二 十 四 ) 申 報 PAP smear 費 用, 需 檢 附 細 胞 檢 查 報 告 ( 非 預 防 保 健 者 ), 以 利 審 查 ( 二 十 五 )C/S 及 婦 科 手 術 (ATH,VTH ) 等 住 院 案 件, 住 院 期 間 之 換 藥 陰 道 灌 洗 及 會 陰 沖 洗 次 數 申 報 規 定 : 1.C/S 及 婦 科 手 術 (ATH,VTH ) 等 患 者, 住 院 期 間 之 會 陰 沖 洗 最 多 共 三 天, 換 藥 最 多 共 三 次 2. 婦 科 手 術 (ATH,VTH ) 住 院 患 者, 手 術 前 施 行 陰 道 灌 洗 最 多 以 申 報 一 次 為 原 則 ( 二 十 六 ) 子 宮 陰 道 及 外 陰 之 發 炎, 門 診 口 服 抗 微 生 物 製 劑 使 用 以 一 種 為 原 則, 得 併 用 陰 道 塞 劑 或 藥 膏 (99/4/1) ( 二 十 七 ) 產 檢 申 報 超 音 波 檢 查 之 原 則 :(97/5/1) 1. 若 因 疾 病 必 需 施 行 超 音 波 檢 查, 不 應 以 產 檢 項 目 申 報 2. 產 檢 合 倂 疾 病 申 報 時, 需 有 適 應 症 3. 抽 審 案 件 必 須 附 上 清 晰 之 超 音 波 照 片 並 加 註 日 期 及 正 式 報 告 8
( 二 十 八 ) 治 療 性 流 產 手 術 審 查 原 則 : 1. 無 任 何 徵 候 或 症 狀, 又 無 病 歷 記 載 或 超 音 波 報 告, 不 應 施 行 子 宮 頸 擴 張 刮 除 術 (D&C) 手 術 2. 住 院 安 胎 失 敗 者, 可 施 行 子 宮 頸 擴 張 刮 除 術 (D&C) 手 術 3. 子 宮 頸 擴 張 刮 除 手 術, 申 報 急 診 時, 須 符 合 支 付 標 準 表 中 急 診 定 義 及 急 診 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 之 規 定 ( 二 十 九 ) 申 報 懷 孕 詴 驗, 需 於 檢 送 之 病 歷 記 載 結 果 ( 三 十 ) 同 一 病 灶 拆 線 時, 不 可 同 時 申 報 換 藥 費 用 ( 三 十 一 ) 有 早 產 之 虞 須 以 宮 縮 緩 解 劑 注 射 治 療 者, 可 收 容 住 院, 唯 需 檢 附 胎 心 音 監 視 報 告 ( 三 十 二 ) 手 術 麻 醉 中 未 使 用 Pulse or ear Oximetry (57017B), 不 得 申 報 該 項 費 用, 另 氣 管 內 插 管 (47031C) 費 用, 已 含 於 麻 醉 費 用 內 不 得 另 計 又 除 病 情 需 要, 不 可 同 時 申 報 一 般 導 尿 及 留 置 導 尿 ( 三 十 三 ) 產 檢 申 報 原 則 : 1. 產 前 檢 查 給 付 十 次, 其 時 程 分 為 三 階 段, 給 付 時 程 可 彈 性 辦 理 (1)17 週 之 前 : 給 付 二 次 (2)17 至 29 週 : 給 付 二 次 (3)29 週 以 後 : 給 付 六 次 2. 應 避 免 上 述 同 一 階 段 有 超 次 的 情 形 3. 刪 除 (99/4/1) 9
( 三 十 四 ) 1. 骨 盆 腔 檢 查, 病 歷 必 須 有 記 載 骨 盆 腔 檢 查 之 結 果 (97/5/1) 2. 陰 道 灌 洗 必 須 記 載 於 病 歷 內 (100/1/1) ( 三 十 五 ) 門 診 實 施 胎 兒 監 視 ( NST ) 追 蹤 胎 兒 健 康 時 需 有 適 應 症 才 可 申 報 (97/5/1) ( 三 十 六 ) 產 後 出 血 處 置 (55015C) 病 歷 應 詳 實 記 載 及 說 明 理 由 (97/5/1) 10