Student Medical Form 学 生 体 检 表 This form is to be completed for new students upon admission, and returning students prior to starting grades 3, 6, and 9. Students participating in athletics must complete form every 2 years. The first portion of the form is to be completed by parents, and the second portion of the form is to be completed by a physician. 所 有 新 生 都 需 要 完 成 这 个 体 检 表 格 的 内 容 ( 请 全 部 用 英 文 填 写 ) 并 提 交 给 招 生 部 对 于 返 校 生, 请 在 三 年 级 六 年 级 和 九 年 级 开 学 前 提 交 此 体 检 表 对 于 参 加 学 校 体 育 比 赛 的 学 生, 请 每 两 年 提 交 一 次 体 检 表 在 这 个 表 格 中, 第 一 部 分 需 要 父 母 填 写, 第 二 部 分 需 要 医 生 填 写 To be completed by parents: 此 部 分 由 父 母 填 写 : Emergency Medical Evacuation Insurance 紧 急 医 疗 情 况 处 理 : Does your child have International SOS or other emergency medical evacuation coverage? 您 是 否 已 经 为 孩 子 购 买 国 际 性 保 险 或 其 他 紧 急 医 疗 保 险 方 式? No 没 有 Yes---- Please complete 有 --- 请 提 供 详 细 内 容 : Name of company 保 险 公 司 名 称 : Contact # 联 系 电 话 : Policy # 保 险 单 号 : Medications 药 物 治 疗 : Attention: If you want your child to take medication at school, you must send a note with the medication with the name of the medication, dose (how much), time to take the medication, and for how many days. 请 注 意 : 如 果 您 希 望 您 的 孩 子 在 学 校 服 用 药 物, 必 须 提 供 药 物 名 称 药 量 用 药 时 间 持 续 用 药 时 间 的 详 细 情 况 1. The nurse s office has the following medications. Please check the box next to the medication which gives the school nurse permission to give it to your child if needed. 我 们 学 校 医 务 室 有 以 下 药 物 如 果 您 希 望 在 您 的 孩 子 需 要 紧 急 采 取 药 物 治 疗 的 情 况 下, 允 许 校 医 使 用 以 下 药 物, 请 您 在 允 许 使 用 的 药 物 名 称 前 面 打 勾 Throat Lozenges- for sore throat relief 润 喉 片 - 用 于 缓 解 咽 喉 疼 痛 Acetaminophen/Paracetamol (Tylenol)- for headaches, fever and cramps 对 乙 酰 氨 基 酚 / 对 乙 酰 氨 基 ( 泰 诺 )- 用 于 头 痛 发 烧 痛 性 痉 挛 Ibuprophen (Motrin)- for headaches, fever and cramps 芬 必 得 ( 美 林 )- 用 于 头 痛 发 烧 痛 性 痉 挛 Diphenhydramine (Benadryl)- for allergic reactions 苯 海 拉 明 ( 可 他 敏 )- 用 于 过 敏 反 应 Topical ointments and lotions- for grazes, cuts and rashes 外 用 药 膏 和 洗 剂 - 用 于 擦 伤 割 伤 疹 子 Tums (Antacid/ Calcium supplement)- for stomach aches 碳 酸 钙 片 剂 ( 制 酸 药 / 钙 试 剂 盒 )- 用 于 胃 疼 Page 1 of 6
2. Does your child take any medications, vitamins, minerals, or supplements on a regular basis? 您 的 孩 子 是 否 定 期 服 用 药 物 维 生 素 矿 物 质 或 其 他 营 养 品? No 否 Yes 是 -----Please list name of medication, dose, and reason for medication 请 列 出 服 用 的 药 物 或 营 养 品 的 名 称 用 量 和 使 用 原 因 : o o o Allergies 过 敏 反 应 : 1. Is your child allergic to any medication, food, or environmental factor? 您 的 孩 子 是 否 有 药 物 / 食 物 / 环 境 过 敏 的 问 题? No 否 Yes 有 ----- Please list allergies and reactions 如 果 有, 请 详 细 列 举 : o o o Health Conditions 健 康 状 况 : Does your child have a history of any of the following conditions? 您 的 孩 子 在 过 去 是 否 曾 经 出 现 以 下 问 题? Concussion 脑 震 荡 Asthma 哮 喘 病 Breathing Problems 呼 吸 问 题 Seasonal Respiratory Allergies 季 节 性 呼 吸 道 过 敏 Diabetes 糖 尿 病 Seizures (Epilepsy) 癫 痫 Heart Problems 心 脏 问 题 Serious injuries 严 重 损 伤 Eye Problems 眼 睛 问 题 Bone or Joint Problems 骨 或 关 节 问 题 Serious Accidents 重 大 事 故 Chronic cough 慢 性 咳 嗽 Glasses or Contacts (circle which one/s) 带 眼 镜 或 隐 形 眼 镜 Skin Problems 皮 肤 问 题 Cancer 癌 症 ADHD /ADD 多 动 缺 陷 障 碍 / 注 意 缺 陷 障 碍 Frequent Headaches 经 常 性 头 疼 Severe Menstrual Cramps 严 重 的 月 经 来 潮 Chicken Pox 水 痘 Hearing Problems 听 力 问 题 Teeth or Mouth Issues 牙 齿 或 口 腔 问 题 Anxiety/ Depression/ Bipolar (circle which one/s) 焦 躁 / 抑 郁 / Chronic Diseases 慢 性 病 Fever of more than 2 weeks 连 续 发 烧 2 周 以 上 Unexplained weight loss 不 明 原 因 的 体 重 减 轻 Frequent Stomach aches 经 常 胃 疼 痛 Anemia 贫 血 Page 2 of 6
Bladder or Kidney Blood or clotting Other Problems 膀 胱 或 肾 脏 disorders 血 液 或 凝 血 其 他 问 题 障 碍 None of the Above Hepatitis 肝 炎 Frequent Nose Bleeds 频 繁 流 鼻 血 以 上 全 无 Please explain any checked boxes and give any additional information that would help the teachers or school nurse in the care of your child during the school day: 如 果 您 在 以 上 的 某 项 或 某 几 项 打 勾 了, 请 详 细 说 明 情 况, 以 便 学 校 老 师 和 校 医 可 以 在 上 学 期 间 更 好 地 帮 助 您 的 孩 子 : PARENT SIGNATURE 父 母 签 名 : Date 日 期 : Page 3 of 6
To be completed by a medical physician 医 生 填 写 : Height (cm) 身 高 ( 厘 米 ): B/P 血 压 : / Weight (kg) 体 重 ( 公 斤 ): Pulse 脉 搏 : Surgical History 手 术 记 录 : Has the child undergone any surgical procedure? 孩 子 是 否 接 受 过 任 何 手 术? No 无 Yes 有 ----- Please specify when and the nature of surgery 请 详 细 说 明 手 术 情 况 : Physical Activities 体 育 活 动 (Normal physical education classes, swimming and competitive sports)( 一 般 的 体 育 课 程, 游 泳 和 体 育 比 赛 ) Unrestricted 没 有 限 制 Modified 不 能 参 加 的 体 育 活 动 --- Please explain 请 解 释 : Physical Exam 体 检 : General Appearance 一 般 情 况 Neurologic 神 经 系 统 Normal 正 常 Abnormal 不 正 常 Physician s Comments, Findings,Tests,ETC. 医 生 的 意 见, 结 论, 测 试 等 Musculoskeletal 肌 肉 骨 骼 系 统 Skin, Scalp 皮 肤, 头 皮 Eyes 眼 睛 Vision Screening 视 力 Ear, Nose, Throat Hearing Screening 听 力 Speech 语 言 Mouth, Teeth 口, 牙 齿 Glands, Thyroid 腺 体, 甲 状 腺 Heart 心 脏 Lungs 肺 部 Abdomen 腹 部 Genitourinary 泌 尿 生 殖 器 Mental Health and Cognition 精 神 健 康 和 认 知 Emotional Health +Behavioral Health 情 感 健 康 + 行 为 健 康 Page 4 of 6
Vaccinations 疫 苗 记 录 : The below vaccinations are REQUIRED for WYIS school attendance. Please write the DATES the child has received the below vaccinations. Please attach a copy of the child s vaccination record. Note: Some vaccinations are given in combination <Example: Measles, Mumps, Rubella (MMR)>. 以 下 是 所 有 录 入 武 汉 长 江 国 际 学 校 的 学 生 在 入 学 前 必 须 完 成 的 疫 苗 内 容 请 详 细 填 写 具 体 的 注 射 完 成 日 期 另 外, 请 您 附 上 学 生 的 疫 苗 记 录 复 印 件 注 意 : 有 一 些 疫 苗 是 联 合 疫 苗 ( 例 如 : 麻 风 腮 联 合 疫 苗 中 包 括 了 麻 疹 疫 苗, 风 疹 疫 苗 和 腮 腺 炎 疫 苗 ) Required Vaccinations 必 须 注 射 的 疫 苗 Date (mm/dd/yy) 具 体 日 期 ( 月 / 日 / 年 ) Type 类 型 名 称 1 st 第 一 针 2 nd 第 二 针 3 rd 第 三 针 4 th 第 四 针 5 th 第 五 针 Polio: 3-4 doses with at least one dose of Inactivated Polio Vaccine (IPV) required before start of school 脊 髓 灰 质 炎 疫 苗 ( 小 儿 麻 痹 疫 苗 ): 一 共 是 3-4 针, 上 学 前 至 少 需 要 完 成 一 针 灭 活 脊 髓 灰 质 炎 疫 苗 Diphtheria, Tetanus, Pertussis (DTP): 3 primary doses required before start of school; booster dose required age 1-6; booster of Td age 12-15. 百 白 破 疫 苗 : 三 项 基 础 针 在 上 学 前 需 要 完 成,1-6 岁 需 要 完 成 加 强 针,12-15 岁 需 要 完 成 白 喉 疫 苗 Measles: 1 dose required before start of school; 2nd dose required by age 6 麻 疹 疫 苗 : 第 一 针 需 要 在 上 学 前 完 成, 第 二 针 需 要 在 6 岁 前 完 成 Mumps: 1 dose required before start of school; 2nd dose required by age 6 腮 腺 炎 疫 苗 : 第 一 针 需 要 在 上 学 前 完 成, 第 二 针 需 要 在 6 岁 前 完 成 Rubella: 1 dose required before start of school 风 疹 疫 苗 : 需 要 在 上 学 前 完 成 Hepatitis B: 3 doses required by start of school 乙 肝 疫 苗 : 在 上 学 前 必 须 完 成 全 部 的 3 针 This student has completed the minimal immunization requirements for attendance at WYIS : 该 学 生 已 经 完 成 在 WYIS 上 学 所 需 的 免 疫 接 种 : Yes 是 No 否 Communicable Disease 传 染 疾 病 In my opinion this student is free of any communicable disease. 据 我 看 来, 此 学 生 无 任 何 传 染 病 Yes 是 No 否 Page 5 of 6
Tuberculosis Assessment( 肺 ) 结 核 病 测 试 结 果 : All students attending WYIS must have a negative PPD or chest x-ray within the last 6 months, unless they have had a BCG vaccination within the last 5 years. 所 有 申 请 进 入 武 汉 长 江 学 校 的 学 生, 除 非 在 过 去 5 年 中 进 行 过 卡 介 苗 疫 苗 接 种, 否 则, 请 务 必 持 有 在 过 去 半 年 中 参 加 结 核 菌 素 测 试, 并 呈 阴 性 结 果 ; 或 者 过 去 半 年 里 做 过 胸 部 x 射 线 检 查 1. BCG vaccination received? 是 否 曾 经 接 种 卡 介 苗 疫 苗? No 否 Yes 是 --- Date receive 具 体 的 接 种 日 期 : 2. Last PPD date and result 最 近 一 次 参 加 结 核 菌 素 试 验 的 日 期 及 结 果 : 3. Last chest x-ray date and result 最 近 一 次 参 加 胸 部 X 射 线 检 查 的 日 期 及 结 果 : This patient has had a negative PPD or chest x-ray within the past 6 months. 学 生 已 在 过 去 半 年 内 进 行 结 核 菌 素 测 试 并 呈 阴 性, 或 者 已 经 在 过 去 半 年 内 进 行 胸 部 X 射 线 检 查 Yes 是 No 否 ---- Please indicate reason 请 说 明 原 因 : o PPD/ Chest x-ray assessment was deferred due to BCG within past 5 years. 因 为 在 过 去 5 年 内 进 行 过 卡 介 苗 疫 苗 接 种, 所 以 推 迟 进 行 结 核 菌 素 试 验 或 胸 部 X 射 线 检 查 o Other 其 他 原 因 ( 请 说 明 ): In my assessment, this patient is free of any signs or symptoms of tuberculosis: 在 我 的 检 查 中, 该 学 生 没 有 出 现 任 何 ( 肺 ) 结 核 病 的 迹 象 或 症 状 : Yes 是 No 否 --- Please explain 请 说 明 情 况 : Additional Comments 其 他 附 加 信 息 : Doctor s Name 医 生 姓 名 (Block Letters 大 写 ): Signature 签 名 : Date of Examination 体 检 日 期 : Office Stamp: 办 公 印 章 Page 6 of 6