笑氣(Nitrous oxide)與其他麻醉性氣體引起之中毒及其續發症

笑 氣 (Nitrous oxide) 與 其 他 麻 醉 性 氣 體 引 起 之 中 毒 及 其 續 發 症 ( 草 案 ) 第 三 版 撰 寫 人 : 林 純 吉 醫 師 1 導 論 吸 入 性 的 麻 醉 氣 體 主 要 分 成 兩 個 大 類 的 化 合 物 : 一 氧 化 二 氮 ( 俗 稱 笑 氣 ) 以 及 含 鹵 素 揮 發 性 氣 體 含 鹵 素 麻 醉 性 氣 體 包 括 氟 皖 (halothane) 恩 氟 烷 (enflurane) 異 氟 烷 (isoflurane) 地 氟 烷 (desflurane) 及 七 氟 烷 (sevoflurane) 等 最 早 被 施 用 的 麻 醉 性 氣 體 是 二 乙 醚 (diethyl ether), 其 他 的 具 麻 醉 性 質 的 高 揮 發 性 有 機 化 合 物 陸 陸 續 續 使 用 在 外 科 的 麻 醉 上 然 而, 早 期 的 這 些 麻 醉 性 氣 體 具 有 可 燃 性 及 爆 炸 的 危 險 因 此,1950 年 代 以 後 含 鹵 素 揮 發 性 氣 體 逐 漸 取 代 了 早 期 的 麻 醉 性 氣 體, 因 為 它 們 具 有 不 可 燃 性 在 19 世 紀 時 所 使 用 的 揮 發 性 氣 體, 目 前 只 有 笑 氣 尚 在 使 用 中 吸 入 型 麻 醉 劑 依 其 藥 理 作 用, 會 造 成 不 同 程 度 的 鎮 靜 及 鬆 弛, 並 都 有 可 能 遭 到 濫 用, 目 前 以 笑 氣 濫 用 的 情 形 最 為 嚴 重 工 作 場 所 暴 露 之 麻 醉 性 氣 體 主 要 發 生 在 醫 療 機 構, 例 如 開 刀 房 恢 復 室 牙 科 及 獸 醫 診 所 等 工 程 方 面 的 改 善 以 及 操 作 控 制 有 助 於 減 少 這 些 麻 醉 性 氣 體 的 暴 露 表 一 吸 入 性 麻 醉 氣 體 化 學 名 稱 中 文 名 稱 開 始 使 用 時 間 Nitrous oxide 笑 氣 1844 Halothane 氟 皖 1956 Enflurane 恩 氟 烷 1974 Isoflurane 異 氟 烷 1980

Desflurane 地 氟 烷 1992 Sevoflurane 七 氟 烷 1995 1.1 暴 露 的 常 見 職 業 與 來 源 (Main occupational uses and sources of exposure) 麻 醉 醫 師 麻 醉 護 士 外 科 醫 師 開 刀 房 護 士 牙 科 醫 師 牙 科 助 理 牙 科 護 士 獸 醫 師 獸 醫 助 理 及 急 診 室 醫 師 等 醫 療 人 員 另 外 笑 氣 製 造 商 笑 氣 供 應 商 及 笑 氣 運 輸 業 者 亦 有 可 能 暴 露 若 非 法 使 用 及 濫 用 者 應 予 以 排 除 2 目 標 疾 病 的 定 義 (Definition of target diseases) 笑 氣 與 其 他 麻 醉 性 氣 體 引 起 之 急 性 中 毒 及 慢 性 中 毒 所 產 生 相 對 應 之 器 官 的 傷 害 3. 醫 學 評 估 與 鑑 別 診 斷 3.1 主 觀 症 狀 (Symptoms) 笑 氣 的 危 害 可 分 為 急 性 中 毒 效 應 及 慢 性 中 毒 笑 氣 所 產 生 的 急 性 中 毒 主 要 來 自 於 窒 息 缺 氧 及 其 所 產 生 的 併 發 症 另 外, 吸 入 來 源 不 明 或 不 純 的 笑 氣, 尤 其 是 內 含 一 氧 化 氮 (NO) 及 一 氧 化 二 氮 (NO2), 會 導 致 其 他 急 性 中 毒 症 狀, 包 括 變 性 血 紅 素 症 及 化 學 性 肺 炎 等 在 呼 吸 系 統 方 面, 因 吸 入 笑 氣 而 產 生 呼 吸 困 難 胸 悶 及 咳 嗽 等 症 狀 ; 心 臟 血 管 系 統 可 能 因 吸 入 過 量 笑 氣 而 產 生 胸 痛 胸 悶 及 頭 暈 等 症 狀 神 經 系 統 方 面 則 可 能 出 現 產 生 焦 慮 煩 亂 混 亂 抽 搐 意 識 不 清 及 昏 迷 等 症 狀 若 因 職 業 上 長 期 暴 露 或 長 期 濫 用 笑 氣, 則 可 能 產 生 慢 性 中 毒 笑 氣 對 維 生 素 B12 內 鈷 原 子 不 可 逆 的 氧 化 作 用, 導 致 維 生 素 B12 的 失 去 活 化, 進 而 影 響 了 許 多 依 賴 B12 的 酵 素 的 作 用 除 此 之 外, 笑 氣 會 干 擾 突 觸 間 神 經 物 質 的 傳 遞, 長 時 使 用 可 能 會 產 生 神 經 心 理 障 礙 笑 氣 所 引 起 的 慢 性 中 毒, 症 狀 可 分 為 骨 髓 抑 制 神 經 系 統 損 害 及 致 畸 胎 及 生 殖 毒 性 三 方 面 受 到 骨 髓 抑

制 的 影 響, 容 易 造 成 反 覆 性 的 感 染 容 易 出 血 眩 暈 及 頭 昏 等 症 狀 長 期 暴 露 笑 氣 會 導 致 神 經 系 統 損 害 而 產 生 中 樞 及 周 邊 神 經 病 變, 造 成 步 態 不 穩 及 認 知 功 能 障 礙 等 另 外, 長 期 暴 露 笑 氣 也 會 導 致 畸 胎 及 生 殖 毒 性 造 成 精 子 減 少 自 發 性 流 產, 出 現 肋 骨 及 脊 椎 骨 缺 損 或 增 加 死 產 機 會 等 在 人 類 的 流 行 病 學 研 究 中, 女 性 牙 醫 助 理 若 暴 露 在 笑 氣 中 會 增 加 不 孕 及 自 發 性 流 產 的 風 險 另 一 類 含 鹵 素 的 麻 醉 性 氣 體 也 可 能 產 生 急 性 及 慢 性 毒 性 吸 入 過 多 的 含 鹵 素 的 麻 醉 性 氣 體 可 能 導 致 呼 吸 中 樞 受 到 抑 制, 產 生 呼 吸 過 緩 甚 至 停 止, 進 而 產 生 呼 吸 衰 竭 吸 入 過 多 的 含 鹵 素 的 麻 醉 性 氣 體 在 心 臟 血 管 系 統 的 影 響, 會 產 生 心 律 不 整 脈 高 血 壓 惡 性 高 體 溫 休 克 及 心 臟 衰 竭 在 神 經 系 統 方 面, 與 笑 氣 的 急 性 中 毒 類 似, 會 造 成 中 樞 神 經 抑 制, 導 致 意 識 不 清 或 昏 迷, 甚 至 死 亡 在 腸 胃 系 統 方 面, 急 性 中 毒 可 能 出 現 噁 心 嘔 吐 肝 功 能 升 高 肝 臟 壞 死 及 凝 血 功 能 障 礙 含 鹵 素 的 麻 醉 性 氣 體 也 可 能 影 響 過 敏 免 疫 系 統 而 出 現 皮 膚 黏 膜 刺 激 症 狀, 導 致 刺 激 性 及 過 敏 性 皮 膚 炎 含 鹵 素 麻 醉 性 氣 體 所 造 成 的 慢 性 毒 性 效 應 主 要 影 響 生 殖 系 統, 造 成 自 發 性 流 產, 出 現 肋 骨 及 脊 椎 骨 缺 損 或 增 加 死 產 機 會 等 3.2 客 觀 臨 床 徵 候 (Clinical signs) 笑 氣 所 產 生 的 臨 床 徵 候 包 括 初 期 因 低 血 氧 的 代 償 而 使 病 患 呼 吸 加 速, 在 若 病 況 持 續 惡 化, 會 因 呼 吸 中 樞 受 到 抑 制 而 導 致 呼 吸 過 緩, 甚 至 停 止, 心 臟 肌 肉 也 會 因 為 長 期 缺 氧, 導 致 嚴 重 的 心 肌 梗 塞 和 心 搏 停 止 若 是 笑 氣 造 成 的 慢 性 中 毒 效 應, 若 產 生 周 邊 神 經 病 變, 臨 床 徵 候 包 括 末 梢 感 覺 異 常 或 喪 失 肌 肉 萎 縮 肌 腱 反 射 減 弱 或 消 失

含 鹵 素 麻 醉 性 氣 體 的 臨 床 徵 候, 除 了 上 述 笑 氣 所 產 生 的 臨 床 徵 候 外, 由 於 對 於 肝 膽 腸 胃 系 統 及 過 敏 免 疫 系 統 亦 有 影 響, 因 此 在 臨 床 徵 候 可 能 發 現 刺 激 性 及 過 敏 性 皮 膚 炎 黃 疸 紫 斑 等 3.3 Image studies or Laboratory tests( 影 像 學 檢 查 或 實 驗 室 檢 驗 ) 生 化 檢 發 現 肝 功 能 異 常 凝 血 功 能 異 常 維 他 命 B12 濃 度 偏 低 等 心 電 圖 上 出 現 代 償 性 的 心 搏 過 速 在 心 電 圖 上 呈 現 T 波 倒 置 ST 段 下 降 或 上 升 等 心 肌 缺 氧 的 徵 象 電 生 理 檢 查 發 現 多 神 經 傳 導 速 度 變 慢 肌 電 圖 呈 現 低 振 幅 反 應 等 在 骨 髓 檢 查 時 會 發 現 白 血 球 減 少 血 小 板 減 少 及 大 球 性 貧 血 (megaloblastic anemia) 精 液 分 析 可 能 發 現 精 蟲 數 量 減 少 3.4 鑑 別 診 斷 (Differential diagnosis) 1. 若 產 生 急 性 中 毒, 須 和 其 他 的 窒 息 性 氣 體 作 鑑 別, 如 一 氧 化 碳 變 性 血 紅 素 血 症 氰 化 物 硫 化 物 等 2. 若 產 生 慢 性 中 毒, 須 和 其 他 的 可 能 引 起 神 經 系 統 病 變 血 液 系 統 病 變 及 生 殖 系 統 病 變 之 危 害 物 或 疾 病 作 鑑 別 4 暴 露 的 準 則 (Exposure criteria) 4.1 最 低 暴 露 強 度 (Minimum intensity of exposure) 參 考 我 國 勞 工 作 業 環 境 空 氣 中 有 害 物 容 許 濃 度 標 準 中, 笑 氣 之 八 小 時 日 時 量 平 均 容 許 濃 度 為 50ppm, 勞 工 每 天 工 作 八 小 時, 一 般 勞 工 重 複 暴 露 此 濃 度 以 下, 不 致 有 不 良 反 應 短 時 間 時 量 平 均 容 許 濃 度 為 75ppm, 一 般 勞 工 連 續 暴 露 在 此 濃 度 以 下 任 何 十 五 分

鐘, 不 致 有 不 可 忍 受 之 刺 激 慢 性 或 不 可 逆 之 組 織 病 變 麻 醉 昏 暈 作 用 事 故 增 加 之 傾 向 或 工 作 效 率 之 降 低 含 鹵 素 麻 醉 性 氣 體 則 無 相 關 之 規 範 4.2 最 短 暴 露 時 間 (Minimum duration of exposure) 若 出 現 之 臨 床 症 狀 為 急 性 中 毒, 則 暴 露 時 間 依 暴 露 濃 度 之 不 同, 可 能 出 現 為 數 分 鐘 至 數 小 時 4.3 最 長 潛 伏 期 (Maximum latent period) 國 內 外 文 獻 無 此 相 關 資 料 4.4 最 短 誘 導 期 (Minimum induction period) 國 內 外 文 獻 無 此 相 關 資 料 5 總 結 5.1 主 要 基 準 5.1.1 疾 病 的 證 據 1. 急 性 笑 氣 或 其 他 麻 醉 性 氣 體 造 成 的 缺 氧 症 2. 急 性 笑 氣 或 其 他 麻 醉 性 氣 體 蒸 氣 引 起 的 局 部 皮 膚 和 黏 膜 刺 激 3. 急 性 笑 氣 或 其 他 麻 醉 性 氣 體 蒸 氣 引 起 的 毒 腦 症 4. 末 梢 神 經 病 變 5. 大 球 性 貧 血 白 血 球 低 下 血 小 板 低 下 6. 其 他, 如 生 殖, 消 化 系 統 病 變 5.1.2 暴 露 的 證 據 可 以 由 作 業 場 所 之 物 質 安 全 資 料 表 或 其 他 資 料 ( 如 : 生 物 監 測 資 料 或 空 氣 中 濃 度 分 析 記 錄 ) 等 資 料 證 實 有 笑 氣 與 其 他 麻 醉 性 氣 體 的 暴 露 5.1.3 時 序 性 及 暴 露 量 1. 產 生 疾 病 是 從 事 該 作 業 之 後 才 發 生

2. 暴 露 量 符 合 流 行 病 學 資 料 最 低 暴 露 強 度 及 最 短 暴 露 時 間 等 資 料 之 綜 合 考 量 5.1.4 合 理 排 除 其 他 非 職 業 性 致 病 因 素 5.2 輔 助 基 準 5.2.1 同 作 業 場 所 或 相 同 作 業 內 容 之 其 他 同 事 也 出 現 相 同 症 狀 的 案 例 5.2.2 患 病 勞 工 在 離 開 該 作 業 場 所 後, 症 狀 明 顯 減 輕 6 參 考 文 獻 6.1 European Commission. Information notices on occupational diseases: a guide to diagnosis. 2009.p47 6.2 Michael IG, Richaerd JH, Scott DP, Gayla JM eds. Occupaitonal industrial and environmental toxicity, 2 nd ed. Philadephia: Mosby:2003;p93 6.3 Richard CD eds. Medical toxicology, 3 rd ed. Philadephia: Lippinocott Williams & Wilkins:2004;p783-787 6.4 Anesthetic Gases: Guidelines for Workplace Exposures. OSHA:2000. http://www.osha.gov/dts/osta/anestheticgases/index.html 6.5 Joseph LaDou eds. Current occupational & environmental medicine, 3 rd ed. New York : McGraw-Hill, p540-541