老 年 与 非 老 年 医 保 患 者 脑 梗 死 治 疗 用 药 影 响 因 素 的 研 究 Study on the affecting factors of medication for cerebral infarction in insured elderly patients and o

硕 士 研 究 生 学 位 论 文 论 文 题 目 : 老 年 与 非 老 年 医 保 患 者 脑 梗 死 治 疗 用 药 影 响 因 素 的 研 究 姓 名 : 唐 静 学 号 : 90207327 院 ( 部 ): 药 学 院 专 业 : 临 床 药 学 导 师 : 史 录 文 王 育 琴 完 成 时 间 : 二 〇 〇 八 年 四 月

老 年 与 非 老 年 医 保 患 者 脑 梗 死 治 疗 用 药 影 响 因 素 的 研 究 Study on the affecting factors of medication for cerebral infarction in insured elderly patients and others 姓 名 : 唐 静 学 号 :90207327 年 级 :2002 级 学 院 名 称 : 药 学 院 专 业 名 称 : 临 床 药 学 指 导 教 师 : 史 录 文 王 育 琴 导 师 单 位 : 北 京 大 学 药 学 院 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 完 成 时 间 : 二 〇 〇 八 年 四 月

姓 名 : 唐 静 院 系 : 药 学 院 学 号 :90207327 北 京 大 学 医 学 部 学 位 论 文 原 创 性 声 明 和 使 用 授 权 说 明 原 创 性 声 明 本 人 郑 重 声 明 : 所 呈 交 的 学 位 论 文, 是 本 人 在 导 师 的 指 导 下, 独 立 进 行 研 究 工 作 所 取 得 的 成 果 除 文 中 已 经 注 明 引 用 的 内 容 外, 本 论 文 不 含 任 何 其 他 个 人 或 集 体 已 经 发 表 或 撰 写 过 的 作 品 或 成 果 对 本 文 的 研 究 做 出 重 要 贡 献 的 个 人 和 集 体, 均 已 在 文 中 以 明 确 方 式 标 明 本 声 明 的 法 律 结 果 由 本 人 承 担 论 文 作 者 签 名 : 日 期 : 年 月 日 学 位 论 文 使 用 授 权 说 明 本 人 完 全 了 解 北 京 大 学 医 学 部 关 于 收 集 保 存 使 用 学 位 论 文 的 规 定, 即 : 按 照 学 校 要 求 提 交 学 位 论 文 的 印 刷 本 和 电 子 版 本 ; 学 校 有 权 保 存 学 位 论 文 的 印 刷 本 和 电 子 版, 并 提 供 目 录 检 索 与 阅 览 服 务 ; 学 校 可 以 采 用 影 印 缩 印 数 字 化 或 其 它 复 制 手 段 保 存 论 文 ; 在 不 以 赢 利 为 目 的 的 前 提 下, 学 校 可 以 公 布 论 文 的 部 分 或 全 部 内 容 请 选 择 图 书 馆 发 布 时 间 : 即 时 发 布 一 年 发 布 二 年 发 布 ( 保 密 论 文 在 解 密 后 遵 守 以 上 规 定 ) 论 文 作 者 签 名 : 导 师 签 名 : 日 期 : 年 月 日

目 录 中 文 摘 要 1 英 文 摘 要 2 前 言 4 正 文 第 一 部 分 老 年 与 非 老 年 医 保 住 院 脑 梗 死 患 者 治 疗 用 药 的 对 照 研 究 目 的 6 资 料 与 方 法 6 结 果 6 讨 论 10 结 论 13 第 二 部 分 医 生 对 老 年 安 全 用 药 认 知 及 临 床 用 药 影 响 因 素 的 调 查 目 的 14 调 查 对 象 和 方 法 14 结 果 与 讨 论 14 结 论 17 第 三 部 分 以 神 经 内 科 疾 病 为 重 点 的 临 床 药 学 实 践 实 践 内 容 及 心 得 18 长 春 新 碱 误 行 鞘 内 注 射 致 严 重 神 经 损 害 及 预 防 21 护 理 用 药 问 题 及 对 策 27 参 考 文 献 33 文 献 综 述 缺 血 性 脑 卒 中 的 药 物 治 疗 进 展 38 参 考 文 献 44 附 录 47 致 谢 60 个 人 简 历 61

摘 要 目 的 为 医 保 老 年 脑 梗 死 患 者 用 药 研 究 寻 找 有 意 义 的 干 预 点 ; 控 制 药 品 费 用, 促 进 临 床 合 理 用 药 内 容 及 方 法 (1) 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 医 保 住 院 脑 梗 死 患 者 用 药 情 况 调 研 选 择 2006 年 1 月 1 日 至 2006 年 12 月 31 日 出 院 第 一 诊 断 为 脑 梗 死 报 销 方 式 为 基 本 医 疗 保 险 单 纯 进 行 内 科 保 守 治 疗 的 患 者 共 703 例 收 集 患 者 姓 名 年 龄 病 历 号 住 院 总 费 用 药 费 药 品 名 称 剂 型 规 格 使 用 数 量 单 价 等 资 料 其 中 老 年 患 者 ( 60 岁 )457 例 (65%), 非 老 年 患 者 (<60 岁 )246 例 (35%) (2) 比 较 老 年 和 非 老 年 患 者 脑 梗 死 治 疗 用 药 的 差 异, 研 究 其 影 响 因 素 用 SPSS11.5 统 计 软 件 包 进 行 统 计 学 分 析 ; 设 计 调 查 问 卷, 调 查 神 经 内 科 医 生 对 老 年 安 全 用 药 的 认 知 度 和 医 嘱 习 惯 结 果 (1) 老 年 组 住 院 费 和 药 费 明 显 高 于 非 老 年 组, 药 费 在 住 院 费 中 所 占 比 例 接 近 60%; (2) 老 年 组 与 非 老 年 组 的 药 品 人 均 用 量 无 显 著 性 差 异, 用 药 剂 量 疗 程 给 药 频 率 无 差 别 ; 老 年 组 合 并 用 药 种 类 更 多, 临 床 转 归 较 非 老 年 组 差 ; (3) 被 调 查 医 生 对 老 年 用 药 剂 量 个 体 化 的 认 识 不 清 楚, 药 品 说 明 书 对 老 年 人 用 药 没 有 详 细 说 明, 是 影 响 老 年 患 者 安 全 用 药 的 主 要 因 素 结 论 (1) 老 年 脑 梗 死 患 者 个 体 化 用 药 问 题 应 该 引 起 关 注, 警 惕 合 并 用 药 种 类 过 多 引 起 不 良 反 应 ; (2) 医 生 对 老 年 用 药 剂 量 个 体 化 的 认 识 不 足, 是 影 响 临 床 合 理 用 药 的 主 要 因 素, 可 以 作 为 药 师 干 预 的 切 入 点 关 键 词 脑 梗 死 医 疗 保 险 老 年 治 疗 用 药 剂 量 个 体 化 1

Abstract Objective To find the intervention point of drug utilization research in insured elderly patients with cerebral infarction; in order to control the cost of drugs and promote the rational use of drug. Contents and Methods (1) Investigate the drugs used for insured inpatients with cerebral infarction in Xuan Wu hospital, Capital Medical University Select the insured patients with cerebral infarction as the first diagnose who were discharged in 2006 and accepted only expectant treatment of internal medicine. The total number was 703 and 457(65%) were elderly patients. Collect their name, age, No. of clinical record, total cost of hospitalization, cost of drugs, drug name, dosage form, specification, the usage amount and unit price. (2) Compare the differences of drugs used for cerebral infarction between the elderly patients and others and study the affecting factors. Analyse the data by SPSS 11.5; design questionnaire to investigate doctors in Neurology Department the custom in medication and the recognition on safety use of drugs in elderly patients. Results (1)The cost of hospitalization and drugs of the elderly group were both higher then the non-elderly group, the cost of drugs was nearly 60% of the cost of hospitalization; (2) The average amount of drugs, the dose, the course of treatment and the frequency of administration in the elderly group were all similar to the non-elderly group; there were more drugs used in combination in the elderly group, the outcome of elderly patients was poorer; (3)The recognition of the doctors investigated on individuation of dosage in elderly patients was not clear, there was not detailed description about geriatric use in dispensatory, these were the major factors affecting the safety drug use in elderly 2

patients. Conclusions (1) It is noticeable that there are no differences of medication for cerebral infarction between the elderly and non-elderly patients, and we should sharpen our vigilance on prescribing many drugs for elderly patients in order to prevent adverse drug reaction. (2) In order to promote the rational use of drugs, it is necessary to intensify the recognition of doctors on individuation of dosage in elderly patients, pharmacists need to interfere in. Key words Cerebral infarction; Medical insurance; Old age; Medication; Individuation of dosage 3

前 言 脑 卒 中 已 跃 居 人 类 主 要 死 因 的 第 二 位, 世 界 范 围 内 每 年 死 于 脑 卒 中 的 人 数 达 500 万, 另 有 至 少 115 千 万 非 致 死 性 脑 卒 中 发 生, 其 中 1/ 3 遗 留 残 废 在 中 国, 随 着 人 口 老 龄 化, 缺 血 性 脑 血 管 病, 主 要 是 脑 梗 死 的 发 病 率 逐 年 上 升 WTO 近 来 公 布 的 全 球 莫 尼 卡 方 案 研 究 结 果 表 明, 中 国 脑 卒 中 发 病 率 为 250/10 万, 仅 次 于 俄 罗 斯 的 西 伯 利 亚 地 区 ( 为 300/10 万 ), 居 世 界 第 二 700 万 左 右 脑 卒 中 患 者 中,70 % 的 患 者 正 忍 受 不 同 程 度 残 疾 的 折 磨, 并 以 每 年 新 发 病 例 120~150 万, 死 亡 80~100 万 的 速 度 递 增 [1,2 ] 美 国 的 一 项 研 究 显 示, 从 2005 年 到 2050 年, 美 籍 西 班 牙 人 美 籍 非 洲 人 和 其 它 非 西 班 牙 的 美 国 白 人 用 于 脑 梗 死 的 花 费 分 别 为 3130 亿 美 元 3790 亿 美 元 和 15200 亿 美 元, 这 种 花 费 无 疑 将 给 社 会 和 家 庭 带 来 [3] 沉 重 的 经 济 负 担 目 前 在 北 京 市 基 本 医 疗 保 险 支 付 的 费 用 中, 脑 梗 死 仅 次 于 肿 瘤 和 高 血 压 排 名 第 三, 消 耗 了 大 量 的 卫 生 资 源, 给 国 民 经 济 带 来 沉 重 的 负 担 脑 梗 死 病 情 复 杂, 在 我 国, 治 疗 一 般 遵 从 2005 版 的 中 国 脑 血 管 病 防 治 指 南 在 药 物 治 疗 方 面, 常 用 的 方 法 主 要 由 以 下 几 种 : 溶 栓 治 疗 降 纤 治 疗 抗 凝 治 疗 抗 血 小 板 治 疗 扩 容 中 药 治 疗 以 及 神 经 保 护 剂 治 疗 但 除 了 抗 血 小 板 药 物 的 作 用 较 为 公 认 [4], 对 其 他 药 物 的 治 疗 作 用 目 前 观 点 不 一 [5,6] 一 些 药 物 尽 管 已 应 用 多 年, 但 目 前 尚 缺 乏 可 靠 证 据 证 实 其 确 切 的 疗 效 [7] 近 年 来, 我 国 医 疗 卫 生 费 用 呈 现 快 速 增 长 的 趋 势, 年 平 均 增 长 率 约 为 21.02 %, 人 均 增 长 率 达 到 19.90%, 远 远 超 过 国 内 生 产 总 值 (GDP) 的 增 长 幅 度 中 国 药 品 费 用 占 卫 生 总 费 用 比 例 之 高 占 国 内 生 产 总 值 比 例 之 高 为 世 界 之 最 有 研 究 表 明, 脑 卒 中 患 者 医 疗 总 费 用 的 80 % 用 于 药 费 护 理 费 和 床 位 费, 它 们 所 占 比 例 分 别 为 50 % 18 % 和 10 %, 以 药 费 所 占 比 例 最 大 [8] 在 加 拿 大, 据 Smurawska 报 道 脑 卒 中 患 者 的 护 理 费 占 总 费 用 42 %, 医 疗 服 务 和 职 业 康 复 治 疗 占 40 %, 药 费 仅 占 4 % [9], 可 以 看 出, 我 国 药 费 占 总 费 用 的 比 例 是 加 拿 大 的 10 倍 究 竟 是 什 么 原 因 造 成 了 这 种 差 异, 是 一 个 值 得 研 究 的 问 题 为 降 低 药 品 费 用, 促 进 合 理 用 药, 我 国 采 取 了 很 多 措 施, 如 降 低 药 品 价 格 ; 医 政 部 门 及 医 院 通 过 行 政 手 段 干 预 医 生 的 处 方 行 为 ; 对 医 院 医 生 患 者 进 行 宣 传 教 育, 等 但 以 上 方 法 均 有 其 局 限 性, 在 实 际 应 用 中 没 能 达 到 满 意 的 效 果 由 于 医 疗 保 险 是 支 付 医 疗 费 用 的 主 要 途 径, 所 以 医 疗 保 险 制 度 对 遏 制 药 费 的 过 度 增 4

长, 促 进 参 保 患 者 合 理 用 药, 就 显 得 尤 为 重 要 如 果 能 制 订 科 学 合 理 的 药 品 目 录 诊 疗 指 南, 建 立 经 济 有 效 合 理 的 医 疗 保 险 支 付 制 度, 医 疗 机 构 迫 于 医 疗 保 险 后 支 付 的 压 力, 将 自 觉 地 按 照 医 保 目 录 规 范 用 药 ; 同 时 也 能 引 导 参 保 患 者 合 理 用 药, 这 将 极 大 地 遏 制 药 物 费 用 的 过 度 增 长 为 建 立 经 济 有 效 合 理 的 医 疗 保 险 制 度, 目 前, 国 外 卫 生 部 门 将 医 疗 保 险 支 付 作 为 药 物 费 用 控 制 的 新 手 段, 并 开 始 进 行 相 关 的 科 学 研 究 [10] 对 于 医 疗 保 险 目 录 内 的 药 品 准 入 制 度, 各 个 国 家 也 都 越 来 越 重 视 美 国 从 1999 年 起 就 规 定 所 有 申 请 进 入 BCBS 报 销 目 录 内 的 药 品 必 须 提 供 符 合 BCBS 要 求 的 药 物 经 济 学 评 价 报 告 在 我 国, 由 于 药 物 经 济 学 评 价 存 在 着 各 种 各 样 的 问 题, 所 以 得 出 的 结 果 直 接 用 来 指 导 政 策 的 条 件 还 不 成 熟 [11], 基 本 药 品 目 录 和 药 品 报 销 目 录 中 药 物 的 选 取 通 常 由 专 家 直 接 划 定 提 高 我 国 药 物 经 济 学 的 研 究 水 平, 为 卫 生 政 策 指 定 部 门 提 供 更 科 学 准 确 的 依 据, 促 进 合 理 用 药, 就 显 得 尤 为 迫 切 和 重 要 为 了 扩 大 医 疗 保 障 的 覆 盖 人 群 控 制 医 疗 费 用, 我 国 从 1997 年 开 始 对 医 疗 保 障 体 系 进 行 改 革, 实 施 国 家 基 本 医 疗 保 险 政 策 [12], 目 标 是 到 2001 年 将 基 本 医 疗 保 险 的 覆 盖 人 群 达 到 8000 万 [13] 随 着 医 疗 体 制 的 改 革, 基 本 医 疗 保 险 已 成 为 目 前 覆 盖 我 国 城 镇 居 民 的 主 要 医 疗 支 付 手 段, 到 2004 年 底, 我 国 医 疗 保 险 的 覆 盖 人 群 达 到 了 124000 万 [14] 老 年 人 作 为 医 疗 保 险 范 围 内 一 个 较 为 特 殊 的 群 体, [15] 其 对 医 疗 服 务 的 使 用 一 般 是 年 青 人 的 3~4 倍 据 统 计, 北 京 市 脑 梗 死 患 者 平 均 年 龄 为 62.1 岁, 脑 梗 死 患 者 中 60 岁 以 上 的 老 年 人 占 60% 以 上, 而 且 老 年 患 者, 在 治 疗 上 就 更 为 复 杂, 住 院 时 间 长, 合 并 症 多, 药 物 价 格 昂 贵, 使 得 药 物 治 疗 费 用 更 为 高 昂 [16] 由 于 我 国 卫 生 经 济 资 源 有 限, 急 需 探 索 生 产 成 本 低 疗 效 好 的 新 药 以 及 促 进 合 理 用 药 减 少 药 品 浪 费 的 相 关 措 施 与 方 法 北 京 目 前 已 进 入 老 龄 化 社 会, 老 年 人 占 了 基 本 医 疗 保 险 参 保 人 员 的 很 大 比 例, 由 于 老 年 人 医 疗 费 用 高, 对 医 保 老 年 脑 梗 死 患 者, 需 要 了 解 其 用 药 特 点, 研 究 其 影 响 因 素, 这 对 促 进 合 理 用 药 降 低 药 物 治 疗 费 用 有 效 利 用 国 家 卫 生 资 源 及 卫 生 费 用 将 发 挥 非 常 积 极 的 作 用 5

正 文 1 目 的 第 一 部 分 老 年 与 非 老 年 医 保 住 院 脑 梗 死 患 者 治 疗 用 药 的 对 照 研 究 带 格 式 的 : 项 目 符 号 和 编 号 比 较 老 年 与 非 老 年 脑 梗 死 患 者 的 用 药 差 异, 为 控 制 药 品 费 用 提 供 参 考 2 资 料 与 方 法 带 格 式 的 : 缩 进 : 首 行 缩 进 : 0 厘 米 删 除 的 内 容 :. 2.1 病 例 选 择 选 择 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 2006 年 1 月 1 日 至 2006 年 12 月 31 日 出 院 第 一 诊 断 为 脑 梗 死 报 销 方 式 为 基 本 医 疗 保 险 的 患 者 共 736 例 考 虑 到 手 术 对 于 脑 梗 死 治 疗 用 药 和 费 用 的 影 响 较 为 复 杂, 一 方 面 手 术 可 以 缩 短 住 院 时 间, 但 另 一 方 面 又 直 接 增 加 患 者 的 住 院 费 用 [17], 因 此 选 择 其 中 单 纯 进 行 内 科 保 守 治 疗 的 703 例 患 者 作 为 研 究 对 象 其 中 老 年 患 者 ( 60 岁 )457 例 (65%), 非 老 年 患 者 (<60 岁 )246 例 (35%) 2.2 脑 梗 死 治 疗 用 药 范 围 的 确 定 主 要 参 考 中 国 脑 血 管 病 防 治 指 南 (2005 年 版 ) 新 编 药 物 学 ( 第 16 版 ) 北 京 市 基 本 医 疗 保 险 和 工 伤 保 险 药 品 目 录 (2005 版 ) 药 品 说 明 书 以 及 宣 武 医 院 药 品 目 录 由 于 口 服 药 使 用 数 量 少, 价 格 较 低, 在 住 院 药 费 中 所 占 比 例 较 小, 故 选 择 使 用 数 量 排 名 前 十 位 的 注 射 剂 纳 入 研 究, 以 代 表 脑 梗 死 治 疗 用 药 情 况 2.3 资 料 收 集 患 者 姓 名 年 龄 病 历 号 住 院 总 费 用 药 费 药 品 名 称 剂 型 规 格 使 用 数 量 单 价 等 2.4 统 计 学 处 理 用 SPSS11.5 统 计 软 件 包 进 行 统 计 学 分 析 分 类 变 量 的 组 间 比 较 采 用 χ 2 检 验 ; 连 续 变 量 的 组 间 比 较, 数 据 符 合 正 态 分 布 采 用 t 检 验, 不 符 合 正 态 分 布 采 用 秩 和 检 验 以 p<0.05 为 差 异 有 统 计 学 意 义 3 结 果 3.1 脑 梗 死 患 者 的 住 院 总 费 用 与 药 费 由 表 1 可 见, 老 年 组 住 院 费 和 药 费 均 明 显 高 于 非 老 年 组, 分 别 高 出 27 % 和 25 % 两 组 药 费 占 住 院 总 费 用 的 比 例 接 近, 高 达 50% 以 上 6

差 值 表 1 住 院 费 药 费 及 药 费 在 住 院 费 中 的 比 例 次 均 住 院 费 ( 元 ) 次 均 药 费 ( 元 ) 药 费 / 住 院 总 费 用 老 年 组 19864.61 11079.75 55.8 % 非 老 年 组 15638.97 8842.47 56.5 % 费 用 ( 元 ) 4225.64 2237.28 百 分 比 (%) 27.0 % 25.3 % 3.2 排 名 前 十 位 的 脑 梗 死 注 射 用 药 品 种 及 金 额 表 2 列 出 了 2006 年 我 院 医 保 住 院 脑 梗 死 患 者 使 用 数 量 排 名 前 十 位 的 脑 梗 死 注 射 治 疗 用 药 十 种 注 射 剂 的 使 用 金 额 与 使 用 数 量 相 比, 排 名 略 有 变 化 依 达 拉 奉 ( 必 存 ) 的 使 用 数 量 排 名 居 中, 但 由 于 其 单 价 较 高, 故 使 用 金 额 的 排 名 有 所 上 升 两 组 中 使 用 金 额 排 在 前 四 位 的 注 射 剂 均 为 奥 扎 格 雷 钠 ( 丹 奥 ) 马 来 酸 桂 哌 齐 特 ( 克 林 澳 ) 舒 血 宁 和 依 达 拉 奉 ( 必 存 ), 比 其 他 注 射 剂 的 使 用 金 额 高 出 一 个 数 量 级 脑 梗 死 住 院 患 者 的 用 药, 包 括 治 疗 脑 梗 死 的 药 物 治 疗 基 础 疾 病 的 药 物 以 及 处 置 不 良 反 应 的 药 物 等 十 种 注 射 剂 总 金 额 占 总 药 费 的 比 例 老 年 组 为 50.2%, 低 于 非 老 年 组 的 63.1%, 差 异 有 显 著 性 意 义 (p=0.001) 老 年 患 者 基 础 疾 病 更 多, 也 更 容 易 发 生 药 物 不 良 反 应, 因 此 这 部 分 药 费 所 占 的 比 例 增 加, 但 脑 梗 死 治 疗 药 物 是 药 费 的 主 要 构 成 部 分, 特 别 是 这 十 种 注 射 剂, 是 本 研 究 的 关 注 点 表 2 脑 梗 死 注 射 治 疗 用 药 的 总 用 量 金 额 及 排 序 药 品 名 称 老 年 组 非 老 年 组 商 品 名 通 用 名 用 量 ( 支 ) 排 序 金 额 ( 万 元 ) 排 序 用 量 ( 支 ) 排 序 金 额 ( 万 元 ) 排 序 丹 奥 奥 扎 格 雷 钠 19346 1 87.14 1 10346 1 46.11 1 克 林 澳 马 来 酸 桂 哌 齐 特 14728 2 84.60 2 8024 2 46.07 2 舒 血 宁 13800 3 26.77 3 6768 3 13.11 4 巴 阳 普 瑞 丁 咯 地 尔 2922 4 8.23 6 1634 5 4.62 5 必 存 依 达 拉 奉 2496 5 18.14 4 1909 4 13.78 3 络 达 嗪 川 芎 嗪 氯 化 钠 2242 6 6.24 8 1591 6 4.33 7 刺 五 加 1298 7 6.58 7 622 7 3.16 8 血 栓 通 1077 8 1.55 10 341 8 0.50 10 醒 脑 静 781 9 4.46 9 198 10 1.13 9 凯 时 前 列 腺 素 E1 707 10 10.55 5 301 9 4.47 6 十 种 药 品 总 金 额 254.26 137.28 总 药 费 506.34 217.52 十 种 药 品 总 金 额 / 总 药 费 * 50.2% 63.1% * χ 2 检 验,p<0.05 7

3.3 脑 梗 死 注 射 用 药 人 均 用 量 及 使 用 频 次 的 比 较 由 表 3 4 可 见, 两 组 相 比, 十 种 注 射 剂 的 人 均 用 量 均 无 统 计 学 差 异 以 依 达 拉 奉 ( 必 存 ) 为 例, 老 年 组 和 非 老 年 组 的 疗 程 剂 量 和 用 药 方 法 都 相 同 从 用 药 选 择 上 看, 使 用 奥 扎 格 雷 钠 ( 丹 奥 ) 马 来 酸 桂 哌 齐 特 ( 克 林 澳 ) 舒 血 宁 三 种 药 品 的 患 者 均 超 过 半 数 ; 老 年 组 依 达 拉 奉 ( 必 存 ) 的 使 用 频 次 显 著 低 于 非 老 年 组 (p=0.032), 醒 脑 静 的 使 用 频 次 显 著 高 于 非 老 年 组 (p=0.021) 表 3 排 名 前 十 位 的 脑 梗 死 注 射 治 疗 用 药 的 使 用 情 况 药 品 名 称 老 年 组 非 老 年 组 商 品 名 通 用 名 人 均 用 量 ( 支 ) 使 用 频 次 (%) 人 均 用 量 ( 支 ) 使 用 频 次 (%) 丹 奥 奥 扎 格 雷 钠 80 53.0 78 54.1 克 林 澳 马 来 酸 桂 哌 齐 特 55 58.4 51 64.2 舒 血 宁 56 53.6 54 50.8 巴 阳 普 瑞 丁 咯 地 尔 42 15.1 41 16.3 必 存 * 依 达 拉 奉 61 9.0 55 14.2 络 达 嗪 川 芎 嗪 氯 化 钠 23 21.0 25 26.0 刺 五 加 23 12.2 23 11.0 血 栓 通 24 9.6 20 6.9 醒 脑 静 * 17 9.8 17 4.9 凯 时 前 列 腺 素 E1 12 12.7 13 9.8 * 使 用 频 次 的 χ 2 检 验,p<0.05 表 4 依 达 拉 奉 的 疗 程 剂 量 和 给 药 频 率 疗 程 ( 天 ) 剂 量 (mg) 给 药 频 率 老 年 组 (45 人 ) 1~14 30 bid 非 老 年 组 (37 人 ) 3~14 30 bid 3.4 脑 梗 死 治 疗 转 归 病 例 资 料 中 脑 梗 死 的 临 床 转 归 分 为 治 愈 好 转 未 愈 死 亡 及 其 他 老 年 组 和 非 老 年 组 患 者 的 临 床 转 归 分 别 见 图 1.1 和 图 1.2, 大 部 分 患 者 为 好 转 出 院 老 年 组 有 2 例 患 者 的 转 归 为 其 他, 由 于 其 他 不 能 明 确 反 映 治 疗 效 果, 故 将 其 剔 除 在 表 5 和 图 1.3 中, 比 较 了 老 年 与 非 老 年 患 者 的 临 床 转 归 情 况 将 临 床 转 归 为 治 愈 及 好 转 的 病 例 合 并, 统 称 为 有 好 转 ; 将 临 床 转 归 为 未 愈 及 死 亡 的 病 例 合 并, 统 称 为 未 好 转 经 统 计 学 检 验, 老 年 患 者 的 好 转 率 显 著 低 于 非 老 年 患 者 (p=0.010) 8

图 1.1 老 年 组 临 床 转 归 0.9% 6.8% 5.3% 治 愈 好 转 未 愈 死 亡 87.0% 图 1.2 非 老 年 组 临 床 转 归 2.0% 0.8% 88.6% 8.5% 治 愈 好 转 未 愈 死 亡 图 1.3 脑 梗 死 治 疗 转 归 120.0% 100.0% 92.3% 97.2% 占 总 人 数 的 百 分 比 80.0% 60.0% 40.0% 20.0% 0.0% 有 好 转 7.7% 未 好 转 2.8% 老 年 组 非 老 年 组 9

表 5 脑 梗 死 患 者 的 临 床 转 归 情 况 有 好 转 未 好 转 老 年 组 420 (92.3%) 35 (7.7%) 非 老 年 组 239 (97.2%) 7 (2.8%) 好 转 率 的 χ 2 检 验,p<0.05 3.5 脑 梗 死 治 疗 用 药 联 合 用 药 种 类 比 较 我 们 重 点 选 取 了 本 研 究 中 使 用 了 依 达 拉 奉 ( 必 存 ) 的 82 例 患 者, 其 中 老 年 患 者 45 例, 非 老 年 患 者 37 例 统 计 上 述 患 者 脑 梗 死 治 疗 用 药 的 联 用 情 况 ( 包 括 口 服 药 ), 结 果 见 表 6 和 图 1.4 非 老 年 组 90% 以 上 的 患 者 联 合 用 药 不 超 过 10 种, 而 老 年 组 15.6% 的 患 者 联 合 用 药 在 10 种 以 上, 这 个 比 例 接 近 非 老 年 组 (8.1%) 的 2 倍 表 6 脑 梗 死 治 疗 用 药 的 联 用 种 类 联 合 用 药 种 类 1~5 6~10 11~15 16~ 老 年 组 7 (15.6%) 31 (68.9%) 7 (15.6%) 0 (0%) 非 老 年 组 8 (21.6%) 26 (70.3%) 2 (5.4%) 1 (2.7%) 图 1.4 脑 梗 死 治 疗 用 药 联 合 用 药 种 类 80.0% 70.0% 68.9% 70.3% 占 总 人 数 的 百 分 率 4 讨 论 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0% 21.6% 15.6% 15.6% 5.4% 0.0% 2.7% 1~5 6~10 11~15 16~ 联 合 用 药 种 类 老 年 组 非 老 年 组 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 是 大 型 综 合 三 甲 医 院, 其 神 经 内 科 是 国 家 重 点 学 科, 为 国 内 治 疗 水 平 最 高 的 神 经 疾 病 诊 治 中 心 之 一 2006 年 收 治 国 内 外 患 者 3600 多 人, 其 中 脑 梗 塞 患 者 就 达 到 1000 多 人, 医 保 支 付 的 占 60% 对 脑 梗 死 患 者 治 疗 用 药 情 况 的 分 析, 具 有 一 定 的 代 表 性 10

4.1 老 年 脑 梗 死 患 者 的 治 疗 费 用 高 本 研 究 中,60 岁 以 上 的 老 年 患 者 占 了 65%, 无 论 是 住 院 总 费 用 还 是 药 费, 都 明 显 高 于 非 老 年 组 有 资 料 显 示, 老 年 人 对 医 疗 服 务 的 使 用 一 般 是 年 青 人 的 3~ 4 倍, 老 年 人 每 人 次 医 保 费 用 及 平 均 住 院 日 较 其 他 医 保 人 员 高, 老 年 人 占 用 了 医 保 基 金 中 较 大 比 例 的 费 用 [18] 因 此, 控 制 老 年 人 的 医 疗 费 用 是 减 轻 国 家 疾 病 经 济 负 担 的 关 键 所 在 两 组 的 药 费 在 住 院 总 费 用 中 所 占 比 例 均 超 过 50%, 与 国 内 文 献 的 报 道 一 致 [19] 据 Yoneda [20] 报 道, 在 日 本, 脑 卒 中 患 者 的 床 位 费 和 医 疗 服 务 费 占 总 费 用 的 69%, 康 复 治 疗 费 占 7%, 检 查 费 占 11%, 药 费 占 12% 我 国 药 费 占 住 院 费 的 比 例 与 日 本 相 比 差 异 很 大, 虽 然 我 国 与 日 本 的 医 疗 费 用 价 格 政 策 不 同, 住 院 费 用 构 成 比 例 也 不 同, 但 日 本 更 注 重 脑 卒 中 患 者 急 性 期 的 重 症 监 护 和 康 复 治 疗, 而 我 国 脑 梗 死 患 者 急 性 期 则 以 药 物 治 疗 费 用 为 主 因 此, 探 究 造 成 我 国 这 种 高 药 品 费 用 的 原 因, 对 患 者 社 会 和 医 疗 卫 生 部 门 都 将 更 有 意 义 4.2 脑 梗 死 患 者 治 疗 用 药 对 十 种 注 射 剂 的 使 用 情 况 进 行 对 照 研 究, 我 们 发 现 老 年 组 与 非 老 年 组 的 人 均 药 品 用 量 没 有 显 著 性 差 异 (p>0.05), 用 药 剂 量 疗 程 和 给 药 频 率 基 本 相 同, 这 不 符 合 老 年 人 的 病 理 生 理 特 点 和 用 药 原 则 年 龄 的 增 长 导 致 药 动 学 和 药 效 学 特 点 的 改 变, 加 之 通 常 老 年 人 合 并 用 药 种 类 较 多, 因 此 更 容 易 出 现 药 物 不 良 反 应 和 相 互 作 用 因 此, 老 年 人 用 药 应 该 酌 情 减 少 剂 量, 特 别 是 剂 量 个 体 化 但 本 研 究 纳 入 的 药 品, 在 使 用 中 并 没 有 给 老 年 患 者 调 整 剂 量, 故 容 易 导 致 不 良 反 应 的 发 生, 使 患 者 的 住 院 时 间 延 长, 治 疗 费 用 增 加 在 本 研 究 中, 老 年 患 者 的 临 床 转 归 比 非 老 年 患 者 差, 除 了 与 老 年 人 病 情 较 重 合 并 症 多 的 临 床 特 点 有 关 外, 也 不 能 排 除 药 物 治 疗 安 全 性 的 影 响 老 年 用 药 不 合 理 是 引 起 药 物 不 良 反 应 影 响 患 者 临 床 转 归 和 增 加 住 院 费 用 的 重 要 因 素 之 一 据 WHO 公 布 的 资 料 表 明, 全 世 界 每 年 约 有 1/3 死 亡 病 例 的 死 因 不 是 疾 病 本 身, 而 是 不 合 理 用 药 所 致 [21] 合 并 用 药 种 类 太 多 是 老 年 用 药 中 另 一 个 突 出 的 问 题, 这 其 中 包 含 着 发 生 不 良 反 应 药 物 相 互 作 用 和 依 从 性 差 等 风 险 [22] 我 们 选 择 使 用 了 依 达 拉 奉 ( 必 存 ) 的 患 者, 对 脑 梗 死 治 疗 用 药 的 联 用 种 类 进 行 统 计, 发 现 老 年 患 者 联 用 药 品 数 在 10 种 以 上 的 比 例 是 非 老 年 患 者 的 2 倍, 如 果 再 加 上 治 疗 基 础 疾 病 和 并 发 症 的 药 物, 11

有 些 患 者 的 合 并 用 药 种 类 可 多 达 几 十 种 老 年 人 用 药 数 目 越 多,ADR 发 生 率 越 高, 同 时 使 用 5 种 药 物 的 ADR 发 生 率 为 4%,6~10 种 为 10%,11~15 种 为 25%,16~ 20 为 54% [23] 这 不 仅 直 接 造 成 药 品 费 用 的 增 加, 更 为 严 重 的 是 潜 在 的 药 物 不 良 相 互 作 用 和 不 良 反 应, 直 接 影 响 疾 病 的 康 复 4.3 老 年 脑 梗 死 患 者 注 射 用 药 品 种 选 择 药 品 的 使 用 频 次 是 使 用 某 种 药 品 的 人 数 占 患 者 总 数 的 比 值, 它 反 映 了 用 药 品 种 的 选 择 情 况 在 本 研 究 中, 老 年 患 者 使 用 醒 脑 静 的 频 次 显 著 高 于 非 老 年 患 者, 使 用 依 达 拉 奉 ( 必 存 ) 的 频 次 显 著 低 于 非 老 年 患 者 醒 脑 静 注 射 液 是 依 据 温 病 条 辨 安 宫 牛 黄 丸 的 组 方 精 制 而 成 的 静 脉 注 射 液, 其 主 要 成 分 有 麝 香 冰 片 栀 子 郁 金 等, 具 有 良 好 的 醒 脑 开 窍 清 热 凉 血 解 毒 止 痛 等 功 效, 广 泛 应 用 于 脑 梗 死 的 治 疗, 取 得 了 较 好 的 临 床 疗 效 [24] 临 床 上 多 用 于 有 昏 睡 昏 迷 表 现 的 患 者 老 年 患 者 醒 脑 静 的 使 用 频 次 显 著 高 于 非 老 年 患 者, 符 合 老 年 脑 梗 死 患 者 意 识 障 碍 多, 临 床 经 过 较 重 的 发 病 特 点 依 达 拉 奉 ( 必 存 ) 是 自 由 基 清 除 剂, 在 临 床 观 察 中 它 能 有 效 改 善 急 性 脑 梗 死 患 者 的 神 经 功 能 缺 失 和 日 常 生 活 活 动 能 力 [25] 但 它 是 自 费 药 品, 会 给 患 者 及 其 家 庭 造 成 相 当 大 的 经 济 负 担 老 年 患 者 必 存 的 使 用 频 次 显 著 低 于 非 老 年 患 者, 主 要 原 因 是 药 品 说 明 书 明 确 指 出 必 存 有 加 重 肾 功 能 不 全 或 肾 衰 竭 的 不 良 反 应, 已 有 多 例 高 龄 患 者 死 亡 的 病 例, 因 老 年 生 理 功 能 低 下, 容 易 出 现 上 述 不 良 反 应, 故 在 老 年 患 者 中 使 用 相 对 较 少 ; 另 一 个 重 要 原 因 是 老 年 人 退 休 以 后, 在 自 费 药 的 选 择 上, 患 者 及 其 家 属 的 意 愿 限 制 了 其 使 用 因 此, 有 关 部 门 应 重 视 此 药, 充 分 权 衡 其 安 全 性 有 效 性 和 经 济 性, 考 虑 纳 入 到 基 本 医 疗 保 险 药 品 目 录 内 脑 梗 死 病 情 复 杂, 在 我 国, 治 疗 一 般 遵 从 2005 版 的 中 国 脑 血 管 病 防 治 指 南 常 用 的 药 物 治 疗 方 法 主 要 有 以 下 几 种 : 溶 栓 降 纤 抗 凝 抗 血 小 板 扩 容 中 药 以 及 神 经 保 护 剂 治 疗 但 除 了 抗 血 小 板 药 物 的 作 用 较 为 公 认 [7], 对 其 他 药 物 的 治 疗 作 用 目 前 观 点 不 一 本 研 究 发 现, 老 年 患 者 的 注 射 用 药 中, 奥 扎 格 雷 钠 ( 丹 奥 ) 马 来 酸 桂 哌 齐 特 ( 克 林 澳 ) 舒 血 宁 三 个 药 的 使 用 金 额 远 高 于 其 他 药 品 奥 扎 格 雷 钠 ( 丹 奥 ) 属 于 抗 血 小 板 药 物, 是 指 南 中 明 确 推 荐 的 治 疗 方 法, 大 部 分 临 床 医 生 一 般 选 择 它, 因 此 其 使 用 数 量 和 金 额 最 大 马 来 酸 桂 哌 齐 特 ( 克 林 澳 ) 是 一 种 具 腺 苷 增 效 及 钙 12