DSM-5 理 论 讲 授 主 讲 : 张 道 龙 编 辑 : 许 倩 抑 郁 障 碍 重 性 抑 郁 障 碍 一 核 心 特 征 在 两 周 内, 出 现 下 述 9 种 症 状 中 的 至 少 5 个, 其 中 1 种 症 状 必 须 是 抑 郁 心 境 或 兴 趣 丧 失 : 1. 抑 郁 心 境 ; 2. 兴 趣 丧 失 ; 3. 体 重 减 轻 或 增 加 ; 4. 失 眠 或 睡 眠 过 多 ; 5. 精 神 运 动 性 激 越 或 迟 滞 ; 6. 精 力 不 足 ; 7. 无 价 值 感 ; 8. 注 意 力 难 以 集 中 ; 9. 自 杀 想 法 或 企 图 二 风 险 因 素 1. 遗 传 的 : 消 极 情 感, 特 别 是 儿 童 期 低 自 尊 是 重 性 抑 郁 障 碍 明 确 的 风 险 因 素 2. 环 境 的 : 儿 童 期 负 性 生 活 事 件 也 是 重 性 抑 郁 障 碍 的 风 险 因 素, 例 如, 童 年 经 常 受 虐 待, 父 母 离 异, 家 庭 经 济 条 件 差 等, 这 类 人 群 再 次 经 历 应 激 事 件 则 容 易 被 促 发 抑 郁 发 作 1 / 11
三 治 疗 1. 药 物 治 疗 : 第 一, 选 择 性 五 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 (SSRIs), 代 表 药 物 有 百 忧 解 左 乐 复 第 二, 选 择 性 五 羟 色 胺 和 去 甲 肾 上 腺 素 再 摄 取 抑 制 剂 (SNRIs), 代 表 药 物 有 文 拉 法 辛 度 洛 西 汀 第 三, 多 巴 胺 和 去 甲 肾 上 腺 素 再 摄 取 抑 制 剂, 代 表 药 物 有 安 非 他 酮 2. 心 理 咨 询 : 循 证 医 学 已 经 证 明 一 些 心 理 咨 询 方 法 对 重 性 抑 郁 障 碍 有 治 疗 效 果 例 如, 轻 度 重 性 抑 郁 障 碍 可 以 使 用 人 际 关 系 治 疗, 中 度 重 性 抑 郁 障 碍 可 以 使 用 认 知 行 为 治 疗 ; 此 外, 还 可 以 使 用 家 庭 治 疗 和 团 体 治 疗 持 续 性 抑 郁 障 碍 一 核 心 特 征 持 续 性 抑 郁 障 碍 是 过 去 的 慢 性 重 性 抑 郁 障 碍 和 恶 劣 心 境 障 碍 的 综 合, 其 患 病 率 低 于 重 性 抑 郁 障 碍, 也 可 与 重 性 抑 郁 障 碍 共 病 在 两 年 ( 儿 童 和 青 少 年 则 为 一 年 ) 内 的 多 数 日 子 里 出 现 抑 郁 心 境, 并 且, 存 在 抑 郁 心 境 期 间 有 下 述 6 种 症 状 中 的 至 少 2 种 : 1. 食 欲 不 振 或 过 度 进 食 ; 2. 失 眠 或 睡 眠 过 多 ; 3. 缺 乏 精 力 ; 4. 低 自 尊 ; 5. 注 意 力 难 以 集 中 ; 6. 无 望 感 2 / 11
二 风 险 因 素 参 见 重 性 抑 郁 障 碍 的 风 险 因 素 二 治 疗 参 见 重 性 抑 郁 障 碍 的 治 疗 此 外, 在 心 理 治 疗 的 方 法 中,CBT 对 于 持 续 性 抑 郁 障 碍 的 治 疗 效 果 较 好 经 前 期 烦 躁 障 碍 一 核 心 特 征 经 前 期 烦 躁 障 碍 是 DSM-5 中 新 增 的 女 性 疾 病 病 名 中 使 用 烦 躁 一 词, 说 明 其 症 状 不 同 于 单 纯 的 抑 郁 或 焦 虑 经 前 期 烦 躁 障 碍 的 核 心 特 征 是 在 月 经 周 期 的 经 前 期 反 复 出 现 心 境 不 稳 易 激 惹 烦 躁 不 安 和 焦 虑 症 状 这 些 症 状 有 明 显 的 规 律 性, 通 常 在 月 经 来 潮 前 后 达 到 顶 峰, 在 月 经 来 潮 后 数 天 内 缓 解, 在 月 经 来 潮 1 周 后 消 失 二 风 险 因 素 1. 遗 传 的 : 半 数 以 上 的 经 前 期 烦 躁 障 碍 患 者 存 在 家 族 史 2. 环 境 的 : 生 活 中 的 压 力 事 件, 人 际 关 系 创 伤 史, 季 节 更 替 以 及 女 性 的 性 别 角 色 都 与 经 前 期 烦 躁 障 碍 的 表 现 有 关 三 治 疗 1. 心 理 咨 询 : 主 要 目 的 是 通 过 心 理 咨 询 帮 助 经 前 期 烦 躁 障 碍 的 患 者 应 对 压 力, 从 而 减 轻 症 状 2. 药 物 治 疗 : 可 以 使 用 SSRIs 进 行 治 疗, 例 如, 百 忧 解 3 / 11
破 坏 性 心 境 失 调 障 碍 一 核 心 特 征 破 坏 性 心 境 失 调 障 碍 是 DSM-5 中 新 增 的 儿 童 疾 病, 它 在 病 因 上 更 接 近 抑 郁 障 碍 许 多 过 去 被 诊 断 为 儿 童 双 相 障 碍 的 患 者, 现 在 更 可 能 被 诊 断 为 破 坏 性 心 境 失 调 障 碍 破 坏 性 心 境 失 调 障 碍 存 在 两 个 显 著 的 临 床 表 现 : 其 一 是 频 繁 地 发 脾 气, 其 二 是 慢 性 持 续 性 的 易 激 惹 诊 断 破 坏 性 心 境 失 调 障 碍 要 求 这 些 症 状 持 续 至 少 一 年, 且 不 能 连 续 3 个 月 没 有 症 状 首 次 诊 断 不 适 用 于 发 育 年 龄 6 岁 以 下 的 儿 童 二 风 险 因 素 气 质 的 : 患 有 破 坏 性 心 境 失 调 障 碍 的 儿 童 通 常 有 复 杂 的 精 神 疾 病 病 史, 例 如, 经 常 有 慢 性 易 激 惹 的 病 史 三 治 疗 药 物 治 疗 首 选 SSRIs, 而 不 是 情 绪 稳 定 剂, 辅 以 心 理 咨 询 小 结 : 如 何 理 解 抑 郁 障 碍 面 对 生 活 中 的 压 力 或 创 伤 事 件, 并 不 是 所 有 的 个 体 都 会 达 到 抑 郁 障 碍 的 诊 断 标 准 究 其 原 因, 临 床 研 究 发 现 儿 童 早 期 的 失 去 对 个 体 一 生 的 影 响 深 远 例 如, 儿 童 期 经 历 父 母 离 婚 或 死 亡, 家 庭 财 务 危 机, 罹 患 严 重 疾 病, 生 活 资 源 匮 乏 等 事 件, 都 可 能 使 个 体 ( 例 如, 留 守 儿 童 ) 对 抑 郁 有 更 强 的 易 感 性 4 / 11
其 次, 早 期 的 失 去 使 个 体 长 期 缺 乏 对 快 乐 的 体 验, 如 果 成 人 后 再 遭 遇 学 业 职 业 恋 爱 婚 姻 等 方 面 的 压 力 就 容 易 促 发 抑 郁 障 碍 但 是, 这 种 对 于 抑 郁 障 碍 的 理 解 不 能 走 向 另 一 个 极 端, 不 能 将 患 者 的 任 何 问 题 都 归 因 于 早 年 创 伤 事 件 学 员 问 题 与 解 答 精 选 Q1: 在 破 坏 性 心 境 失 调 障 碍 的 诊 断 标 准 中, 提 到 使 用 应 该 限 制 在 一 定 的 年 龄 范 围 内, 并 且 有 效 性 已 经 建 立, 请 问 什 么 是 有 效 性 已 经 建 立? 张 道 龙 : 破 坏 性 心 境 失 调 障 碍 是 在 儿 童 中 诊 断 的 疾 病, 成 人 一 般 不 诊 断 为 该 疾 病 因 为 破 坏 性 心 境 失 调 障 碍 于 2013 年 在 DSM-5 中 第 一 次 被 列 出, 关 于 被 诊 断 的 儿 童 未 来 会 如 何 发 展, 预 后 怎 样 等 问 题, 目 前 尚 不 清 楚, 通 常 至 少 需 要 跟 踪 研 究 五 年 后 才 有 结 论 但 是, 如 果 做 一 个 大 胆 的 假 设, 此 类 患 者 有 可 能 会 变 成 双 相 障 碍 或 抑 郁 障 碍, 变 成 精 神 分 裂 症 的 可 能 性 则 非 常 小 如 果 18 岁 以 后,80% 的 患 者 都 变 成 了 双 相 障 碍, 则 说 明 先 前 破 坏 性 心 境 失 调 障 碍 的 诊 断 是 错 误 的, 那 么 诊 断 标 准 也 可 能 随 之 被 修 改 通 常, 一 种 疾 病 需 要 12000 到 20000 篇 文 献 的 支 持 才 具 有 可 靠 性, 推 测 等 到 DSM-6 的 时 候 应 该 能 够 得 出 定 论 当 然, 这 种 不 可 预 知 性, 正 是 科 研 的 魅 力 所 在 Q2: 针 对 破 坏 性 心 境 失 调 障 碍 的 患 者 挫 折 耐 受 性 低 的 特 点, 有 哪 些 具 体 的 应 对 方 法? 5 / 11
张 道 龙 : 首 先, 可 以 使 用 SSRIs 控 制 患 者 的 冲 动, 提 高 耐 受 性 其 次, 可 以 通 过 积 极 心 理 学 等 心 理 咨 询 方 法 提 高 患 者 的 抗 挫 折 能 力 Q3: 在 重 性 抑 郁 障 碍 患 者 的 心 理 治 疗 方 面, 为 什 么 您 把 人 际 关 系 治 疗 作 为 一 种 比 较 重 要 的 方 法? 张 道 龙 : 许 多 个 体 由 于 人 际 关 系 问 题 造 成 挫 折 感, 循 证 研 究 发 现 人 际 关 系 疗 法 对 于 轻 到 中 度 的 患 者 比 较 有 效 但 是, 不 适 合 治 疗 重 度 重 性 抑 郁 障 碍 患 者 Q4: 如 果 重 性 抑 郁 障 碍 与 C 类 人 格 障 碍 共 病, 治 疗 难 度 会 不 会 加 大? 张 道 龙 : 首 先, 需 要 区 分 患 者 是 由 于 人 格 障 碍 而 逐 渐 变 得 抑 郁, 还 是 原 本 就 存 在 抑 郁 障 碍 其 次, 由 于 人 格 障 碍 是 稳 定 的 异 常, 凡 是 有 人 格 障 碍 的 患 者 治 疗 难 度 都 会 比 较 大 第 三, 人 格 障 碍 可 以 使 患 者 走 向 抑 郁, 但 抑 郁 不 会 导 致 人 格 障 碍 与 A 类 人 格 障 碍 相 比,B 类 和 C 类 人 格 障 碍 更 容 易 使 患 者 变 得 抑 郁 Q5: 为 什 么 破 坏 性 心 境 失 调 障 碍 在 6 岁 以 下 的 儿 童 中 不 能 被 诊 断? 张 道 龙 : 诊 断 破 坏 性 心 境 失 调 障 碍 要 求 症 状 必 须 与 儿 童 的 正 常 发 育 年 龄 不 匹 配 年 龄 太 小 的 儿 童 大 脑 发 育 还 不 完 善, 本 身 缺 乏 控 制 力, 因 此, 应 该 允 许 孩 子 一 段 时 间 内 想 哭 就 哭 想 笑 就 笑, 这 是 很 随 性 6 / 11
很 正 常 的 表 现, 不 能 过 度 诊 断 Q6: 在 抑 郁 障 碍 的 几 种 疾 病 中, 自 杀 风 险 最 高 的 是 重 性 抑 郁 障 碍 吗? 张 道 龙 : 相 对 来 说, 重 性 抑 郁 障 碍 患 者 的 自 杀 风 险 最 高 双 相 障 碍 患 者 一 般 都 是 在 抑 郁 发 作 时 自 杀, 尤 其 是 抑 郁 状 态 出 现 好 转 的 时 候, 而 不 会 在 躁 狂 或 轻 躁 狂 发 作 期 间 自 杀 持 续 性 抑 郁 障 碍 可 以 伴 有 重 性 抑 郁, 即 双 重 抑 郁, 自 杀 要 区 分 是 由 于 持 续 性 抑 郁 障 碍 还 是 重 性 抑 郁 障 碍 所 致 Q7: 在 大 脑 中, 抑 郁 和 焦 虑 是 怎 样 发 生 相 互 转 化 的? 张 道 龙 : 大 脑 中 有 100 多 种 神 经 递 质, 它 们 之 间 的 交 互 作 用 还 不 太 清 楚 从 病 因 和 病 程 来 看, 焦 虑 和 抑 郁 明 显 是 两 种 不 同 的 疾 病 临 床 观 察 发 现, 长 期 焦 虑 的 患 者 可 能 变 得 抑 郁, 但 抑 郁 转 化 成 焦 虑 的 并 不 多 见 Q8: 许 多 漫 画 把 抑 郁 画 作 黑 狗, 总 是 在 阳 光 之 外, 您 认 为 艺 术 疗 法 治 疗 抑 郁 有 效 吗? 最 佳 疗 法 是 CBT 吗? 张 道 龙 : 艺 术 疗 法 对 任 何 疾 病 的 帮 助 都 十 分 有 限, 在 美 国, 所 有 的 艺 术 疗 法 都 是 辅 助 治 疗, 不 能 起 到 主 要 的 治 疗 作 用, 不 是 主 流 的 治 疗 方 法 循 证 医 学 已 经 证 明 CBT 对 抑 郁 焦 虑 都 很 有 效, 是 比 较 主 流 的 治 疗 方 法 7 / 11
Q9: 您 刚 才 在 讲 到 如 何 理 解 抑 郁 障 碍 的 时 候, 主 要 强 调 了 儿 童 期 的 失 去 或 创 伤 对 个 体 的 影 响 很 大, 但 是 没 有 谈 到 遗 传 因 素 的 影 响, 是 因 为 遗 传 因 素 的 影 响 相 对 来 讲 比 较 弱 呢, 还 是 说 它 改 变 起 来 几 乎 是 不 可 能 的? 张 道 龙 : 是 因 为 遗 传 因 素 的 影 响 比 较 弱 遗 传 因 素 对 双 相 障 碍 物 质 使 用 障 碍 这 些 疾 病 的 影 响 较 强, 对 抑 郁 障 碍 的 影 响 最 弱 Q10: 天 生 遗 传 了 抑 郁 的 孩 子,6 岁 以 后 会 表 现 为 哪 些 症 状? 张 道 龙 : 可 能 表 现 为 高 兴 不 起 来, 对 任 何 事 情 都 没 有 兴 趣, 总 是 从 负 性 的 角 度 看 问 题 等 等 Q11: 某 心 理 平 台 上 有 一 个 概 念 叫 微 笑 型 抑 郁 症, 这 类 患 者 内 心 十 分 痛 苦, 但 在 家 人 和 同 事 面 前 装 作 有 说 有 笑, 虽 然 不 一 定 认 识 到 自 己 有 心 理 障 碍, 但 承 认 自 己 是 强 颜 欢 笑, 如 果 不 诉 说 自 己 内 心 感 受 旁 人 不 可 能 想 象 得 到, 这 种 疾 病 如 何 识 别, 治 疗 上 什 么 药 物 更 合 适? 张 道 龙 : 首 先,DSM-5 中 没 有 这 种 疾 病 的 分 类, 也 没 有 对 应 的 治 疗 药 物 但 是, 专 业 人 士 能 够 帮 助 这 类 人 群, 帮 助 他 们 走 出 伪 装 的 生 活 状 态 其 次, 国 内 心 理 平 台 的 专 业 性 和 规 范 化 水 平 参 差 不 齐, 许 多 平 台 甚 至 还 有 大 量 伪 科 学 的 内 容, 因 此, 全 民 族 都 应 该 提 高 鉴 赏 水 平 和 科 学 素 养 8 / 11
Q12: 破 坏 性 心 境 失 调 障 碍 的 治 疗 方 法 是 什 么? 张 道 龙 : 破 坏 性 心 境 失 调 障 碍 是 抑 郁 障 碍 的 一 种, 可 以 遵 照 抑 郁 障 碍 的 方 法 进 行 治 疗, 即 抗 抑 郁 药 物 治 疗 和 心 理 咨 询, 药 物 治 疗 首 选 SSRIs 这 是 DSM-5 按 照 病 因 学 对 疾 病 进 行 分 类 的 目 的 和 好 处 Q13: 经 前 期 烦 燥 障 碍 的 诊 断 标 准 B 中 有 一 条, 站 在 悬 崖 边 的 感 觉, 该 如 何 理 解? 张 道 龙 : 它 描 述 的 是 在 来 月 经 来 潮 之 前 一 种 极 度 焦 虑 紧 张 恐 慌, 好 像 要 掉 下 去 的 感 觉, 实 际 上 并 没 有 站 在 悬 崖 边, 月 经 来 潮 之 后 感 觉 就 从 站 着 悬 崖 边 变 为 站 在 平 地 上 了 Q14: 如 何 理 解 产 后 抑 郁 症? 张 道 龙 :DSM-5 中 没 有 产 后 抑 郁 症 这 种 疾 病, 不 能 做 出 这 个 诊 断 产 后 是 人 体 内 激 素 变 化 最 快 的 阶 段, 加 上 女 性 产 后 离 开 原 有 的 工 作 和 社 会 环 境, 以 及 照 顾 新 生 儿 的 劳 累, 几 乎 已 经 不 是 一 个 女 性 的 正 常 状 态 了, 这 期 间 可 能 出 现 抑 郁 问 题, 一 般 一 个 月 后 就 会 好 转, 多 数 女 性 不 会 达 到 抑 郁 障 碍 的 诊 断 标 准 对 于 少 部 分 达 到 抑 郁 障 碍 诊 断 标 准 的 患 者 来 说, 她 们 通 常 在 产 前 就 不 是 完 全 正 常, 生 育 造 成 的 压 力 导 致 产 后 达 到 了 临 床 诊 断 标 准 而 已 所 以, 产 后 抑 郁 症 不 适 合 作 为 一 个 独 立 的 病 名 被 列 出 9 / 11
Q15: 妊 娠 期 女 性 患 重 性 抑 郁 障 碍, 除 了 ECT 以 外, 怎 样 给 予 药 物 治 疗? 张 道 龙 : 没 有 绝 对 安 全 的 药 物, 只 能 选 择 相 对 安 全 的 药 物 基 本 原 则 是 怀 孕 前 三 个 月 尽 量 不 用 药, 能 晚 用 药 就 尽 量 晚 用 但 是, 假 如 患 者 有 自 杀 风 险, 则 不 得 不 考 虑 用 药 如 果 不 能 选 择 ECT 或 ECT 无 效 而 必 须 用 药 时, 相 对 安 全 的 药 物 还 是 SSRIs 对 SSRIs 长 达 十 年 的 跟 踪 研 究 尚 未 发 现 明 显 的 导 致 胎 儿 畸 形 Q16: 使 用 百 优 解 治 疗 经 前 期 烦 燥 障 碍, 多 久 能 够 起 效? 如 何 预 防 下 次 经 前 期 烦 燥 障 碍 的 发 作? 张 道 龙 : 百 忧 解 的 半 衰 期 长, 慢 性 起 效, 一 般 在 体 内 持 续 使 用 之 后 才 会 达 到 稳 态 临 床 发 现 经 前 期 烦 燥 障 碍 的 女 性 除 了 经 前 期 烦 燥 以 外, 平 时 还 有 抑 郁 等 其 他 问 题, 只 是 没 有 经 前 期 表 现 得 那 么 严 重 而 已 因 此, 半 数 以 上 的 经 前 期 烦 燥 的 患 者 会 持 续 用 药, 三 分 之 二 的 患 者 甚 至 每 天 用 药 Q17: 男 性 服 用 抗 抑 郁 药 物 对 生 育 有 影 响 吗? 张 道 龙 : 男 性 一 次 射 精 会 产 生 超 过 10 亿 个 的 精 子, 一 个 精 子 就 足 以 使 女 性 怀 孕, 通 常 药 物 不 会 导 致 所 有 精 子 畸 形, 所 以, 抗 抑 郁 药 物 对 生 育 没 有 直 接 的 影 响 但 是, 经 常 使 用 SSRIs 会 导 致 男 性 性 欲 低 下, 从 这 个 角 度 来 看, 可 能 间 接 影 响 生 育 10 / 11
Q18: 心 境 稳 定 剂 和 抗 抑 郁 药 停 用 多 久 怀 孕 比 较 安 全? 张 道 龙 : 这 个 问 题 与 所 用 药 物 的 半 衰 期 有 关, 药 物 的 半 衰 期 不 尽 相 同, 短 则 几 天, 长 则 数 周 ( 例 如, 百 忧 解 ) 通 常 来 说, 停 药 一 个 月 以 上 再 怀 孕 比 较 安 全 11 / 11