宫颈癌规范化诊治指南

宫 颈 癌 及 癌 前 病 变 规 范 化 诊 疗 指 南 ( 试 行 )

1 范 围 本 文 规 范 了 宫 颈 癌 的 规 范 化 诊 治 流 程 诊 断 依 据 诊 断 和 鉴 别 诊 断 治 疗 原 则 及 治 疗 方 案 适 用 于 农 村 重 大 疾 病 医 疗 保 障 工 作 定 点 医 院 对 宫 颈 癌 的 诊 断 和 治 疗 2 术 语 和 定 义 下 列 术 语 和 定 义 适 用 于 本 标 准 宫 颈 癌 前 病 变 是 指 宫 颈 上 皮 内 瘤 变 (CIN), 是 一 组 病 变 的 统 称, 包 括 宫 颈 不 典 型 增 生 和 原 位 癌, 为 宫 颈 浸 润 癌 的 癌 前 期 病 变 此 类 病 变 仍 限 于 宫 颈 上 皮 层 内, 未 穿 透 基 底 膜, 无 间 质 浸 润 宫 颈 浸 润 癌 是 指 肿 瘤 病 变 穿 透 宫 颈 基 底 膜, 发 生 间 质 浸 润 3 缩 略 语 下 列 缩 略 语 适 用 于 本 标 准 3.1 CA125 (carcinoma antigen) 癌 抗 原 125 3.2 CEA (carcinoembryonic antigen) 癌 胚 抗 原 3.3 CIN (cervical intraepithelial neoplasia) 宫 颈 上 皮 内 瘤 变 3.4 CTV (clinical target volume) 临 床 靶 区 3.5 FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) 国 际 妇 产 科 联 盟 3.6 LEEP (Loop Electro-surgical Excisional Procedure) 宫 颈 环 形 电 切 术 3.7 PTV (planning target volume) 计 划 靶 区 1

抗 原 3.8 SCC (squamous cell carcinoma antigen) 鳞 状 细 胞 癌 4 诊 治 流 程 图 阴 道 不 规 则 出 血 或 白 带 异 常 等 就 诊 妇 科 门 诊 继 续 随 访 细 胞 学 或 组 织 病 理 学 检 查 必 要 阴 道 镜 检 查 妇 科 检 查 影 像 学 检 查 肿 瘤 标 志 物 检 测 早 期 患 者 确 定 诊 断, 明 确 分 期 中 晚 期 患 者 排 除 诊 断 手 术 或 以 手 术 为 主 的 综 合 治 疗 同 步 放 化 疗 随 访 5 诊 断 依 据 5.1 病 因 人 乳 头 瘤 病 毒 (HPV) 感 染 是 宫 颈 癌 及 癌 前 病 变 的 首 要 因 素 高 危 因 素 : 过 早 性 生 活 多 个 性 伙 伴 多 产 丈 夫 婚 外 性 行 为 阴 茎 癌 等 因 素 有 关, 其 他 因 素 如 社 会 经 济 条 件 较 差 营 养 不 良 吸 烟 等 5.2 症 状 癌 前 病 变 及 宫 颈 癌 早 期 可 无 任 何 症 状 常 见 的 症 状 为 接 触 性 2

阴 道 出 血, 异 常 白 带 如 血 性 白 带 白 带 增 多, 不 规 则 阴 道 出 血 或 绝 经 后 阴 道 出 血 5.3 体 征 5.3.1 视 诊 应 在 充 足 照 明 条 件 下 进 行, 直 接 观 察 外 阴 和 通 过 阴 道 窥 器 观 察 阴 道 及 宫 颈 除 一 般 观 察 外 应 注 意 癌 浸 润 范 围, 宫 颈 肿 瘤 的 位 置 范 围 形 状 体 积 及 与 周 围 组 织 的 关 系 5.3.2 触 诊 肿 瘤 的 质 地 浸 润 范 围 及 其 与 周 围 的 关 系 等 必 须 通 过 触 诊 确 定 有 些 粘 膜 下 及 颈 管 内 浸 润, 触 诊 比 视 诊 更 准 确 三 合 诊 检 查 可 了 解 阴 道 旁 宫 颈 旁 及 子 宫 旁 有 无 浸 润, 肿 瘤 与 盆 壁 关 系, 子 宫 骶 骨 韧 带 子 宫 直 肠 窝 直 肠 本 身 及 周 围 情 况 等 5.4 辅 助 检 查 5.4.1 宫 颈 / 阴 道 细 胞 学 涂 片 检 查 目 前 为 发 现 宫 颈 癌 前 病 变 ( 宫 颈 上 皮 内 瘤 变,CIN) 和 早 期 宫 颈 癌 的 主 要 手 段, 特 别 是 对 临 床 体 征 不 明 显 的 早 期 病 变 的 诊 断 ( 宫 颈 / 阴 道 细 胞 学 诊 断 Bethesda 报 告, 见 附 录 2) 5.4.2 组 织 学 检 查 CIN 和 宫 颈 癌 的 诊 断 均 应 有 活 体 组 织 学 检 查 证 实 如 病 变 部 位 肉 眼 观 察 不 明 显, 可 用 碘 试 验 涂 抹 3% 或 5% 醋 酸 后 或 在 阴 道 镜 下 提 示 活 检 部 位 对 于 多 次 取 活 检 仍 不 能 确 诊 者, 需 用 切 取 法 进 一 步 采 取 较 深 部 组 织 同 时 应 注 意 对 患 者 进 行 宫 颈 管 刮 术 当 宫 颈 3

表 面 活 检 阴 性 阴 道 细 胞 学 涂 片 检 查 阳 性 或 临 床 不 能 排 除 宫 颈 管 癌 时, 或 发 现 癌 但 不 能 确 定 有 无 浸 润 和 浸 润 深 度 而 临 床 上 需 要 确 诊 者, 可 行 宫 颈 锥 形 切 除 送 病 理 检 查 5.4.3 腔 镜 检 查 5.4.3.1 阴 道 镜 对 发 现 宫 颈 癌 前 病 变 早 期 宫 颈 癌 确 定 病 变 部 位 有 重 要 作 用, 可 提 高 活 检 的 阳 性 率 在 不 具 备 阴 道 镜 的 医 疗 单 位, 也 可 以 应 用 3% 或 5% 醋 酸 后 或 碘 溶 液 涂 抹 宫 颈 后 肉 眼 观 察, 在 有 醋 白 上 皮 或 碘 不 着 色 处 取 活 检, 送 病 理 检 查 阴 道 镜 活 检 的 同 时 应 注 意 宫 颈 管 刮 术 的 重 要 性, 所 有 接 受 阴 道 镜 活 检 的 患 者 均 要 做 颈 管 刮 术 ( 满 意 的 阴 道 镜 检 查 和 高 质 量 的 病 理 检 查 对 于 宫 颈 癌 前 病 变 的 准 确 诊 断 及 正 确 治 疗 至 关 重 要, 如 基 层 医 院 不 具 备 相 应 条 件 应 转 诊 到 上 级 医 院 ) 5.4.3.2 膀 胱 镜 直 肠 镜 临 床 上 怀 疑 膀 胱 或 直 肠 受 侵 的 患 者 应 对 其 进 行 相 应 腔 镜 检 查 没 有 条 件 的 单 位 应 转 上 级 医 院 诊 治 5.4.4 影 像 学 检 查 由 于 解 剖 部 位 表 浅, 绝 大 多 数 宫 颈 癌 经 妇 科 检 查 及 细 胞 病 理 学 检 查 即 可 被 确 诊 在 宫 颈 癌 诊 断 中 影 像 学 检 查 的 价 值 主 要 是 对 肿 瘤 转 移 侵 犯 范 围 和 程 度 的 了 解 ( 包 括 评 价 肿 瘤 局 部 侵 犯 的 范 围, 淋 巴 结 转 移 及 远 处 器 官 转 移 等 ), 以 指 导 临 床 决 策 并 用 于 疗 效 评 价 用 于 宫 颈 癌 的 影 像 检 查 方 法 包 括 : 5.4.4.1 腹 盆 腔 超 声 包 括 经 腹 部 及 经 阴 道 ( 或 直 肠 ) 超 声 两 种 方 法 主 要 用 于 宫 颈 局 部 病 变 的 观 察, 同 时 可 以 观 察 盆 腔 及 腹 4

膜 后 区 淋 巴 结 转 移 情 况, 以 及 腹 盆 腔 其 它 脏 器 的 转 移 情 况 设 备 的 优 劣 及 操 作 者 的 经 验 影 响 诊 断 的 正 确 率 5.4.4.2 盆 腔 MRI 软 组 织 分 辨 率 高, 是 显 示 宫 颈 病 变 最 佳 的 影 像 学 方 法, 可 以 明 确 地 分 辨 病 变 与 周 围 正 常 结 构 的 界 限, 特 别 是 明 确 病 变 与 直 肠 膀 胱 阴 道 等 结 构 的 关 系 依 照 MRI 表 现 提 高 术 前 分 期 的 准 确 率 同 时 也 可 观 察 双 侧 腹 股 沟 盆 腔 及 腹 膜 后 区 淋 巴 结 转 移 的 情 况 5.4.4.3 腹 盆 腔 CT 平 扫 CT 观 察 宫 颈 局 部 病 变 效 果 不 好, 尤 其 是 分 期 较 早 的 病 变 ; 增 强 CT 扫 描 利 于 宫 颈 局 部 病 变 的 显 示, 但 仍 有 近 50% 的 病 变 呈 等 密 度, 不 能 清 晰 显 示 CT 检 查 可 以 客 观 评 价 宫 颈 病 变 与 周 围 结 构 ( 膀 胱 直 肠 等 ) 的 关 系, 以 及 淋 巴 结 是 否 有 转 移, 同 时 观 察 腹 盆 腔 其 它 器 官 是 否 有 转 移 5.4.4.4 胸 部 射 线 摄 影 及 胸 部 CT 检 查 包 括 胸 部 正 位 和 侧 位 片, 主 要 目 的 是 为 了 排 除 肺 转 移, 必 要 时 行 胸 部 CT 检 查 5.4.4.5 核 素 骨 扫 描 仅 用 于 怀 疑 有 骨 转 移 的 患 者 5.4.4.6 对 于 IVa 期 的 患 者, 需 要 有 膀 胱 镜 或 直 肠 镜 活 检 病 理 证 实 5.4.5 肿 瘤 标 志 物 检 查 肿 瘤 标 志 物 异 常 升 高 可 以 协 助 诊 断 疗 效 评 价 病 情 监 测 和 治 疗 后 的 随 访 监 测, 尤 其 在 随 访 监 测 中 具 有 重 要 作 用 SCC 宫 颈 鳞 状 细 胞 癌 的 重 要 标 志 物, 血 清 SCC 水 平 超 过 1.5ng/ml 被 视 为 异 常 因 宫 颈 癌 以 鳞 状 细 胞 癌 最 为 常 见, 所 以 SCC 5

是 宫 颈 癌 诊 治 过 程 中 最 常 被 检 测 的 血 清 学 肿 瘤 标 志 物 6 宫 颈 癌 及 癌 前 病 变 的 分 类 和 分 期 6.1 宫 颈 癌 的 组 织 学 分 类 WHO 宫 颈 癌 组 织 学 分 类 (2003) 上 皮 性 肿 瘤 鳞 状 上 皮 肿 瘤 及 其 癌 前 病 变 鳞 状 细 胞 癌, 非 特 殊 类 型 8070/3 角 化 型 8071/3 非 角 化 型 8072/3 基 底 细 胞 样 8083/3 疣 状 8051/3 湿 疣 状 8051/3 乳 头 状 8052/3 淋 巴 上 皮 瘤 样 8082/3 鳞 状 上 皮 移 行 细 胞 癌 8120/3 早 期 浸 润 性 ( 微 小 浸 润 性 ) 鳞 状 细 胞 癌 8076/3 鳞 状 上 皮 内 肿 瘤 宫 颈 鳞 状 上 皮 内 肿 瘤 (CIN)3 级 8077/2 原 位 鳞 状 细 胞 癌 8070/2 良 性 鳞 状 上 皮 病 变 尖 锐 湿 疣 鳞 状 上 皮 乳 头 状 瘤 8052/0 纤 维 上 皮 性 息 肉 腺 上 皮 肿 瘤 及 其 癌 前 病 变 腺 癌 8140/3 粘 液 腺 癌 8480/3 宫 颈 型 8482/3 肠 型 8144/3 印 戒 细 胞 型 8490/3 微 小 偏 离 型 8480/3 绒 毛 腺 型 8262/3 子 宫 内 膜 样 腺 癌 8380/3 透 明 细 胞 腺 癌 8310/3 浆 液 性 腺 癌 8441/3 中 肾 管 型 腺 癌 9110/3 早 期 浸 润 性 腺 癌 8140/3 原 位 腺 癌 8140/2 腺 体 不 典 型 增 生 6

良 性 腺 上 皮 病 变 苗 勒 氏 管 源 性 乳 头 状 瘤 宫 颈 管 内 膜 息 肉 其 他 上 皮 性 肿 瘤 腺 鳞 癌 8560/3 毛 玻 璃 细 胞 亚 型 8015/3 腺 样 囊 性 癌 8200/3 腺 样 基 底 细 胞 癌 8098/3 神 经 内 分 泌 肿 瘤 类 癌 8240/3 非 典 型 类 癌 8249/3 小 细 胞 癌 8041/3 大 细 胞 神 经 内 分 泌 癌 8013/3 未 分 化 癌 8020/3 间 叶 性 肿 瘤 和 肿 瘤 样 病 变 平 滑 肌 肉 瘤 8890/3 子 宫 内 膜 样 间 质 肉 瘤, 低 度 恶 性 8931/3 未 分 化 宫 颈 管 肉 瘤 8805/3 葡 萄 状 肉 瘤 8910/3 腺 泡 状 软 组 织 肉 瘤 9581/3 血 管 肉 瘤 9120/3 恶 性 外 周 神 经 鞘 肿 瘤 9540/3 平 滑 肌 瘤 8890/0 生 殖 道 型 横 纹 肌 瘤 8905/0 手 术 后 梭 形 细 胞 结 节 上 皮 和 间 叶 混 合 性 肿 瘤 癌 肉 瘤 ( 恶 性 苗 勒 氏 管 源 性 混 合 瘤 ; 化 生 性 癌 ) 8980/3 腺 肉 瘤 8933/3 Wilms 肿 瘤 8960/3 腺 纤 维 瘤 9013/0 腺 肌 瘤 8932/0 黑 色 素 细 胞 肿 瘤 恶 性 黑 色 素 瘤 8720/3 蓝 痣 8780/0 杂 类 肿 瘤 生 殖 细 胞 型 肿 瘤 卵 黄 囊 瘤 9071/3 表 皮 样 囊 肿 9084/0 成 熟 性 囊 性 畸 胎 瘤 9080/0 淋 巴 造 血 组 织 肿 瘤 恶 性 淋 巴 瘤 ( 特 殊 类 型 ) 白 血 病 ( 特 殊 类 型 ) 继 发 性 肿 瘤 7

6.2 CIN 的 分 级 及 宫 颈 癌 的 分 期 6.2.1 CIN 分 级 CIN1( 轻 度 非 典 型 增 生 ) 细 胞 异 型 性 轻, 排 列 不 整 齐, 但 仍 保 持 极 性, 异 常 增 殖 细 胞 限 于 上 皮 层 下 1/3 CIN2( 中 度 非 典 型 增 生 ) 细 胞 异 型 性 明 显, 排 列 较 紊 乱, 异 常 增 殖 细 胞 占 据 上 皮 层 下 2/3 CIN3( 重 度 非 典 型 增 生 及 原 位 癌 ) 重 度 非 典 型 增 生 的 上 皮 细 胞 异 型 性 显 著, 失 去 极 性, 异 常 增 殖 细 胞 扩 展 至 上 皮 的 2/3 或 几 乎 全 层, 难 以 与 原 位 癌 区 别 原 位 癌 的 上 皮 异 型 性 细 胞 累 及 全 层, 极 性 消 失, 核 异 型 性 显 著, 核 分 裂 相 多 见 上 皮 基 底 膜 完 整, 无 间 质 浸 润 6.2.2 宫 颈 癌 分 期 目 前 采 用 的 是 国 际 妇 产 科 联 盟 (FIGO)2009 年 会 议 修 改 的 宫 颈 癌 临 床 分 期 标 准, 由 妇 科 检 查 确 定 临 床 分 期 ( 妇 科 检 查 : 是 确 定 临 床 分 期 最 重 要 的 手 段 临 床 分 期 需 要 2 名 副 高 以 上 职 称 妇 科 医 师 决 定, 分 期 一 旦 确 定, 治 疗 后 不 能 改 变 ) 宫 颈 癌 的 国 际 妇 产 科 联 盟 (FIGO 2009) 分 期 I 肿 瘤 严 格 局 限 于 宫 颈 ( 扩 展 至 宫 体 将 被 忽 略 ) Ia 镜 下 浸 润 癌 间 质 浸 润 深 度 5 mm, 水 平 扩 散 7 mm Ia1 间 质 浸 润 深 度 3 mm, 水 平 扩 散 7 mm Ia2 间 质 浸 润 深 度 >3 mm, 但 5 mm, 水 平 扩 展 7 mm 8

Ib 肉 眼 可 见 病 灶 局 限 于 宫 颈, 或 临 床 前 病 灶 >Ia 期 Ib1 肉 眼 可 见 病 灶 最 大 径 线 4 cm Ib2 肉 眼 可 见 病 灶 最 大 径 线 > 4 cm II 肿 瘤 超 过 子 宫 颈, 但 未 达 骨 盆 壁 或 未 达 阴 道 下 1/3 IIa 无 宫 旁 浸 润 IIa1 肉 眼 可 见 病 灶 最 大 径 线 4 cm IIa2 肉 眼 可 见 病 灶 最 大 径 线 > 4 cm IIb 有 明 显 宫 旁 浸 润, 但 未 扩 展 至 盆 壁 III 肿 瘤 扩 展 到 骨 盆 壁 和 ( 或 ) 累 及 阴 道 下 1/3 和 ( 或 ) 引 起 肾 盂 积 水 或 肾 无 功 能 者 IIIa 肿 瘤 累 及 阴 道 下 1/3, 没 有 扩 展 到 骨 盆 壁 IIIb 肿 瘤 扩 展 到 骨 盆 壁 和 ( 或 ) 引 起 肾 盂 积 水 或 肾 无 功 能 IV 肿 瘤 侵 犯 邻 近 器 官 ( 膀 胱 及 直 肠 ) 或 肿 瘤 播 散 超 出 真 骨 盆 Iva 肿 瘤 侵 犯 膀 胱 或 直 肠 粘 膜 ( 活 检 证 实 ) 泡 状 水 肿 不 能 分 为 IV 期 IVb 肿 瘤 播 散 至 远 处 器 官 7 诊 断 和 鉴 别 诊 断 7.1 诊 断 7.1.1 临 床 诊 断 宫 颈 癌 的 正 确 诊 断 依 赖 于 详 细 了 解 病 史 临 床 表 现 必 要 而 细 致 地 检 查 和 周 密 地 分 析 主 要 依 据 :1 早 期 可 无 症 状, 也 可 出 现 阴 道 接 触 性 出 血 或 分 泌 物 增 多 异 味 等 ;2 晚 期 可 出 现 阴 道 大 9

量 出 血, 导 致 贫 血 ; 肿 瘤 合 并 感 染 可 出 现 发 热 症 状 ; 也 可 有 肾 功 能 衰 竭 及 恶 病 质 情 况 ;3 肿 瘤 侵 犯 膀 胱 可 出 现 血 尿, 侵 犯 直 肠 可 出 现 血 便, 肿 瘤 侵 透 膀 胱 直 肠 可 出 现 瘘 ;4 实 验 室 检 查, 肿 瘤 标 志 物 SCC 异 常 增 高 ;5 影 像 学 检 查 提 示 宫 颈 癌 (B 超 MRI CT), 可 有 宫 旁 软 组 织 侵 犯 肾 盂 积 水 腹 膜 后 淋 巴 结 转 移 等 7.1.2 病 理 诊 断 阴 道 镜 或 直 视 下 取 宫 颈 组 织 学 活 检 进 行 病 理 检 查 是 最 终 确 诊 的 金 标 准 有 条 件 的 医 疗 机 构, 对 于 疑 难 病 理 ( 腺 癌 或 小 细 胞 癌 等 少 见 情 况 ), 应 行 免 疫 组 化 检 查, 进 一 步 鉴 别 诊 断 7.2 鉴 别 诊 断 7.2.1 宫 颈 良 性 病 变 如 宫 颈 重 度 糜 烂 宫 颈 结 核 生 长 活 跃 的 息 肉 宫 颈 粘 膜 下 肌 瘤 宫 颈 腺 上 皮 外 翻 和 其 他 宫 颈 炎 性 溃 疡 等 7.2.2 转 移 性 宫 颈 癌 较 多 见 的 是 原 发 子 宫 内 膜 癌 转 移 至 宫 颈, 宫 颈 活 检 可 排 除 上 述 病 变 8 治 疗 8.1 癌 前 病 变 ( 子 宫 颈 上 皮 内 瘤 变,CIN) 的 治 疗 8.1.1 CIN I 的 处 理 8.1.1.1 观 察 阴 道 镜 检 查 满 意 ( 见 到 完 整 转 化 区, 宫 颈 鳞 柱 交 界 未 内 移 至 颈 管 内 ) 者 可 观 察 ; 阴 道 镜 检 查 不 满 意 者 应 作 颈 管 内 膜 刮 术 (ECC), 排 除 颈 管 内 病 变 10

8.1.1.2 随 访 6 个 月 后 复 查 宫 颈 涂 片 细 胞 学 如 无 异 常, 一 年 以 后 再 次 复 查 细 胞 学 如 细 胞 学 结 果 >ASCUS 需 要 阴 道 镜 检 查 8.1.2 CIN II III 的 处 理 8.1.2.1 观 察 只 限 于 妊 娠 期 的 CINII III 的 患 者, 应 每 2 个 月 进 行 一 次 阴 道 镜 检 查, 产 后 6-8 周 再 次 进 行 评 估 处 理 8.1.2.2 治 疗 CIN II CIN III 的 患 者 可 选 择 宫 颈 环 形 电 切 术 (LEEP) 或 冷 刀 宫 颈 锥 形 切 除 术 根 据 锥 切 后 的 病 理 选 择 进 一 步 治 疗 方 法, 单 纯 子 宫 切 除 术 不 可 作 为 首 选 治 疗 方 案 ( 注 : 根 据 术 后 病 理 结 果 可 判 断 手 术 范 围 是 否 足 够, 并 决 定 下 一 步 治 疗 方 法 因 此, 锥 切 病 理 的 诊 断 水 平 非 常 重 要, 建 议 医 疗 条 件 不 够 的 医 疗 单 位 可 将 标 本 固 定 后 转 到 上 级 医 院 进 行 病 理 诊 断 ) 8.1.2.3 随 访 每 3-6 个 月 进 行 1 次 细 胞 学 检 查, 连 续 3 次 正 常 后 可 选 择 每 年 1 次 的 细 胞 学 检 查, 必 要 时 阴 道 镜 随 访 检 查 HPV 检 测 也 有 助 于 CIN 的 诊 断 和 随 访, 各 医 疗 单 位 可 结 合 自 身 及 患 者 的 具 体 情 况 酌 情 应 用 8.2 宫 颈 癌 的 治 疗 方 式 宫 颈 癌 的 治 疗 包 括 手 术 放 疗 化 疗 和 综 合 治 疗 早 期 宫 颈 癌 患 者 (I-IIA1) 可 选 择 单 纯 根 治 性 手 术 与 单 纯 根 治 性 放 疗, 两 者 治 疗 效 果 相 当,5 年 生 存 率 死 亡 率 并 发 症 几 率 相 似 各 期 宫 颈 癌 均 可 选 择 放 疗 对 于 IIB 以 上 中 晚 期 宫 颈 癌 及 局 部 晚 期 宫 颈 癌 (IB2 和 IIA2 期 ) 采 用 以 顺 铂 为 基 础 的 同 步 放 化 疗 治 疗 方 式 的 选 择 应 根 据 患 者 年 龄 病 理 类 型 分 期 等 综 合 考 虑 11

8.2.1 手 术 治 疗 手 术 治 疗 主 要 用 于 早 期 宫 颈 癌, 即 Ia-IIa 期 对 于 局 部 晚 期 大 癌 灶 Ib2-IIa2(>4cm) 患 者 采 取 手 术 治 疗 仍 存 有 争 议 2006 年 国 际 妇 产 科 联 盟 (FIGO) 公 布 的 子 宫 颈 癌 治 疗 指 南 中 推 荐 以 下 几 种 方 式 :1 同 步 放 化 疗 ;2 广 泛 子 宫 切 除 术 加 盆 腔 淋 巴 清 扫 腹 主 动 脉 淋 巴 结 取 样 术 后 个 体 化 辅 助 治 疗 ;3 新 辅 助 化 疗 后 广 泛 子 宫 切 除 术 和 盆 腔 淋 巴 结 清 扫 术 及 腹 主 动 脉 淋 巴 结 取 样 术 术 后 个 体 化 治 疗 大 量 研 究 表 明, 根 治 性 手 术 加 放 疗 的 并 发 症 较 多, 应 尽 量 避 免 根 治 术 后 又 行 盆 腔 放 疗 因 此, 首 选 根 治 性 手 术 还 是 放 疗 时, 应 根 据 病 情, 慎 重 考 虑 对 选 择 手 术 治 疗 患 者 的 附 件 处 理 对 要 求 保 留 卵 巢 功 能 的 未 绝 经 患 者, 一 般 认 为 早 期 宫 颈 鳞 癌 卵 巢 转 移 的 几 率 较 低 可 以 保 留 卵 巢, 但 术 中 需 探 查 卵 巢 情 况 有 人 认 为 腺 癌 发 生 隐 匿 性 卵 巢 转 移 的 几 率 相 对 较 高, 故 不 应 保 留 卵 巢, 但 资 料 有 限 无 法 客 观 评 价 这 一 看 法 对 保 留 的 卵 巢, 手 术 时 应 常 规 将 所 保 留 的 卵 巢 移 位 ( 如 腹 腔 内 结 肠 旁 沟 ), 以 避 免 术 后 盆 腔 放 疗 对 卵 巢 功 能 的 损 伤 手 术 类 型 : I 型 : 扩 大 子 宫 切 除 术 即 筋 膜 外 子 宫 切 除 术 ( 适 用 于 Ia1 期 患 者 ) II 型 : 次 广 泛 子 宫 切 除 术, 切 除 范 围 还 包 括 1/2 骶 主 韧 带 和 部 分 阴 道 ( 适 用 于 Ia2 期 患 者 ) III 型 : 广 泛 子 宫 切 除 术, 切 除 范 围 还 包 括 靠 盆 壁 切 除 骶 12

主 韧 带 和 上 1/3 阴 道 ( 为 标 准 的 宫 颈 癌 根 治 手 术, 适 用 于 Ib-IIa 期 患 者 ) IV 型 : 超 广 泛 子 宫 切 除 术 ( 根 据 患 者 具 体 情 况 ) V 型 : 盆 腔 脏 器 廓 清 术 ( 根 据 患 者 具 体 情 况 ) 近 年 来 对 一 些 渴 望 生 育 的 早 期 宫 颈 癌 年 轻 患 者 施 行 根 治 性 宫 颈 切 除 术, 以 保 留 子 宫 和 生 育 功 能, 但 是 其 适 应 证 和 疗 效 仍 有 待 进 一 步 研 究 8.2.2 放 射 治 疗 ( 对 于 不 具 备 放 疗 资 质 的 医 疗 机 构 应 及 时 转 诊 到 上 级 有 条 件 的 医 疗 单 位 进 行 治 疗 ) 适 用 于 各 期 宫 颈 癌, 但 主 要 应 用 于 ⅡB 期 及 其 以 上 中 晚 期 宫 颈 癌 患 者 及 不 能 耐 受 手 术 治 疗 的 早 期 宫 颈 癌 患 者 放 疗 包 括 体 外 照 射 和 腔 内 照 射 及 二 者 联 合 应 用 研 究 表 明 同 步 放 化 疗 较 单 纯 放 疗 提 高 疗 效, 降 低 复 发 风 险 早 期 宫 颈 癌 患 者 手 术 后 如 存 有 手 术 切 缘 不 净 宫 旁 受 侵 淋 巴 结 转 移 等 高 危 因 素, 术 后 需 辅 助 同 步 放 化 疗 术 中 / 后 如 发 现 肿 瘤 大 深 部 间 质 受 侵 和 / 或 脉 管 间 隙 受 侵 等 危 险 因 素, 则 术 后 需 辅 助 盆 腔 放 疗 或 同 步 放 化 疗 8.2.2.1 放 疗 原 则 恶 性 肿 瘤 的 放 疗 原 则 与 其 他 治 疗 手 段 一 样, 要 最 大 限 度 地 杀 灭 癌 细 胞, 尽 最 大 可 能 保 护 正 常 组 织 和 重 要 器 官, 即 提 高 治 疗 效 果, 降 低 并 发 症 因 此, 适 当 的 治 疗 工 具 适 宜 的 照 射 范 围 足 够 的 照 射 剂 量 均 匀 的 剂 量 分 布 合 理 的 照 射 体 积 个 体 化 治 疗 是 放 疗 的 基 本 要 求 13

行 根 治 性 放 疗 时, 对 肿 瘤 区 域 给 予 根 治 剂 量 照 射, 由 于 照 射 范 围 较 大, 照 射 剂 量 也 高, 因 此, 对 肿 瘤 附 近 的 正 常 组 织 和 器 官, 特 别 是 一 些 对 放 射 线 敏 感 的 组 织 和 器 官 的 防 护, 就 成 为 治 疗 中 的 一 个 重 要 问 题 如 果 放 疗 方 案 设 计 不 当 就 容 易 引 起 严 重 的 并 发 症 姑 息 性 放 疗 的 目 的 是 为 了 减 轻 症 状, 减 少 病 人 痛 苦, 但 不 一 定 能 延 长 病 人 的 生 存 时 间 根 治 性 治 疗 与 姑 息 性 治 疗 是 相 对 的, 在 治 疗 过 程 中 可 根 据 肿 瘤 及 病 人 情 况 而 互 相 转 换 若 放 疗 联 合 手 术 综 合 治 疗 时, 要 根 据 肿 瘤 情 况 及 病 人 条 件 决 定 是 术 前 放 疗 还 是 术 后 放 疗 术 前 放 疗 是 计 划 性 的, 其 目 的 是 通 过 术 前 放 疗, 降 低 癌 细 胞 活 力 或 减 少 种 植 和 扩 散 的 机 率 ; 缩 小 肿 瘤 范 围, 提 高 手 术 切 除 率 ; 杀 伤 亚 临 床 病 灶, 降 低 局 部 复 发 率 术 后 放 疗 是 根 据 手 术 后 病 理 检 查 结 果 决 定, 具 有 不 良 预 后 影 响 因 素 : 如 淋 巴 结 转 移 切 缘 阳 性 宫 旁 浸 润 深 间 质 层 浸 润 宫 颈 局 部 肿 瘤 体 积 大 以 及 脉 管 瘤 栓 等, 可 行 术 后 放 疗, 减 少 局 部 复 发, 提 高 疗 效, 但 两 种 治 疗 并 用 也 增 加 了 治 疗 并 发 症 8.2.2.2 近 距 离 照 射 将 密 封 的 放 射 源 直 接 放 入 人 体 的 天 然 管 腔 内 ( 如 子 宫 腔 阴 道 等 ) 为 腔 内 照 射 放 射 源 直 接 放 入 肿 瘤 组 织 间 进 行 照 射 为 组 织 间 照 射, 二 者 统 称 为 近 距 离 照 射 宫 颈 癌 的 腔 内 放 疗 有 其 自 然 的 有 利 条 件, 宫 颈 宫 体 及 阴 道 对 放 射 线 耐 受 量 高 放 射 源 距 肿 瘤 最 近 以 较 小 的 照 射 体 积 可 取 得 较 大 的 放 疗 效 果 1 体 内 照 射 的 放 射 源 14

放 射 源 镭 226 钴 60 铯 137 铱 192 放 射 比 度 (Ci/cm3) 2.1 1900 27.5 9000 最 高 3.8 半 衰 期 ( 年 ) l590 5.3 33 0.2(74 天 ) 2 传 统 的 腔 内 照 射 法 斯 德 哥 尔 摩 法 巴 黎 法 曼 彻 斯 特 法 和 北 京 法 等, 多 使 用 的 是 镭 铯 放 射 源, 目 前 已 较 少 使 用 3 后 装 腔 内 放 疗 后 装 腔 内 放 疗 是 先 将 空 载 的 放 射 容 器 置 于 体 腔 内 病 变 部 位, 然 后 在 有 防 护 屏 蔽 的 条 件 下 远 距 离 地 将 放 射 源 通 过 管 道 传 输 到 容 器 内 进 行 治 疗 后 装 腔 内 治 疗 机 根 据 其 对 A 点 放 射 剂 量 率 的 高 低 可 分 为 三 类 : 低 剂 量 率 (0.667-3.33cGY/min) 中 剂 量 率 (3.33-20cGY/min) 高 剂 量 率 ( 在 20cGY/min 以 上 ) 后 装 腔 内 放 疗 的 治 疗 计 划 系 统 多 模 拟 经 典 的 斯 德 哥 尔 摩 法 巴 黎 法 等 后 装 腔 内 治 疗 的 方 法 很 多, 一 般 情 况 下 每 周 1-2 次, 每 周 A 点 剂 量 在 5-10GY, A 点 总 剂 量 在 35-45GY, 整 个 疗 程 体 外 加 腔 内 放 疗 剂 量 因 临 床 分 期 肿 瘤 大 小 的 不 同 而 异, 一 般 总 剂 量 在 75GY-90GY 4 腔 内 放 疗 剂 量 的 计 算 后 装 腔 内 放 疗 剂 量 是 以 A 点 为 参 考 点 计 算 的 由 于 每 次 治 疗 时 放 射 源 的 位 置 不 可 能 完 全 相 同, 肿 瘤 体 积 亦 经 常 在 变 化 理 论 上 的 A 点 剂 量 与 实 际 剂 量 相 差 甚 远, 肿 瘤 是 立 体 的 只 用 一 点 的 剂 量 来 表 示 也 同 样 不 能 反 映 出 肿 瘤 的 真 正 受 量, 三 维 后 装 腔 内 治 疗 机 的 计 划 系 统 可 以 设 计 出 较 理 想 的 立 体 的 放 射 治 疗 剂 量 曲 线, 这 比 A 点 参 考 剂 量 更 有 意 义 8.2.2.3 体 外 照 射 15

1 体 外 照 射 剂 量 参 考 点 多 年 来 一 般 均 以 B 点 为 宫 颈 癌 体 外 照 射 量 的 计 算 点 F1etcher 于 1980 年 提 出 了 淋 巴 区 梯 形 定 位 法 : 从 耻 骨 联 合 上 缘 中 点 至 骶 骨 1-2 之 间 连 线, 在 此 线 中 点 与 第 4 腰 椎 前 连 成 一 线, 在 此 线 中 点 平 行 向 两 侧 延 伸 6cm, 此 点 为 髂 外 淋 巴 区 域 在 第 4 腰 椎 中 点 平 行 向 两 侧 延 伸 2cm, 此 点 为 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 区 域 髂 外 区 与 腹 主 动 脉 旁 区 联 线 的 中 点 为 髂 总 淋 巴 区 Chassagne 等 提 出 : 以 髋 臼 上 缘 最 高 点 作 一 平 行 线 与 髋 臼 外 缘 的 垂 直 线 交 叉 为 盆 壁 参 考 点, 代 表 宫 旁 组 织 盆 壁 端 及 闭 孔 淋 巴 结 的 区 域 2 常 规 放 疗 在 模 拟 机 或 CT 模 拟 机 下 定 位 下 的 放 疗 靶 区 : 一 般 应 当 包 括 子 宫 宫 颈 宫 旁 和 上 1/2 阴 道, 盆 腔 淋 巴 引 流 区 如 髂 内 闭 孔 髂 外 髂 总 淋 巴 结 IIIa 期 病 人 包 括 全 部 阴 道 必 要 时 包 括 腹 股 沟 区 采 用 四 野 箱 式 照 射 或 等 中 心 前 后 对 穿 照 射 应 用 高 能 6--12MVX 射 线 界 限 : 上 界 :L5 上 缘 水 平 ; 下 界 : 闭 孔 下 缘 (IIIa 期 病 人 除 外 ), 其 端 点 与 设 野 最 宽 处 的 连 线 约 通 过 股 骨 内 三 分 之 一 ; 外 界 : 在 真 骨 盆 外 1.5-2.0cm; 前 界 : 耻 骨 联 合 前 缘 ( 据 不 同 肿 瘤 而 定 ); 后 界 : 全 部 骶 骨 在 照 射 野 内 ( 据 不 同 肿 瘤 而 定 ) 应 用 多 叶 光 栅 或 不 规 则 挡 铅 屏 蔽 保 护 正 常 组 织 剂 量 : 采 用 常 规 分 割 照 射,1.8-2.0Gy/ 次,5 次 / 周 Ⅰ~Ⅱ 期 :45Gy/1.8-2Gy/4.5-5 周,Ⅲ~Ⅳ 期 :45-50Gy/1.8-2Gy/5-6 16

周 3 三 维 适 形 放 疗 及 调 强 适 形 放 疗 根 据 妇 科 检 查 以 及 影 像 学 情 况 确 定 肿 瘤 靶 区 (GTV), 以 宫 颈 癌 直 接 扩 散 和 淋 巴 结 转 移 途 径 确 定 临 床 靶 区 (CTV), 一 般 包 括 子 宫 ( 未 行 手 术 者 ) 宫 颈 上 1/2 阴 道 ( 阴 道 浸 润 达 下 1/3, 进 行 全 阴 道 照 射 ) 宫 旁 闭 孔 髂 内 髂 外 髂 总 淋 巴 结 以 CTV 外 放 一 定 距 离 (0.5-1.0cm) 形 成 PTV 放 疗 剂 量 :50Gy/1.8-2Gy/5-6 周, 靶 区 内 剂 量 均 匀 性 在 ±5% 范 围 内, 同 时 评 估 危 及 器 官, 如 直 肠 乙 状 结 肠 膀 胱 小 肠 髂 骨 骶 尾 骨 耻 骨 股 骨 头 股 骨 颈 等 8.2.2.4 腔 内 照 射 与 体 外 照 射 的 组 合 除 极 少 数 早 期 宫 颈 癌 只 行 腔 内 照 射 外, 均 需 腔 内 及 体 外 联 合 照 射, 在 宫 颈 癌 的 靶 区 内 组 成 剂 量 分 布 合 理 的 有 效 治 疗 8.2.2.5 放 疗 并 发 症 由 于 放 射 源 种 类 放 射 方 法 照 射 面 积 照 射 部 位 单 位 剂 量 总 剂 量 总 的 分 割 次 数 及 总 治 疗 时 间 等 因 素 不 同, 以 及 病 人 对 放 射 线 敏 感 性 的 差 异, 放 射 治 疗 并 发 症 的 发 生 机 率 及 严 重 程 度 也 各 不 相 同 从 事 放 射 治 疗 的 工 作 者 一 方 面 要 了 解 放 射 治 疗 并 发 症, 另 一 方 面 要 熟 悉 腹 盆 腔 器 官 对 放 射 线 的 耐 受 剂 量, 以 减 少 放 射 治 疗 的 并 发 症 1 早 期 并 发 症 包 括 治 疗 中 及 治 疗 后 不 久 发 生 的 并 发 症, 如 感 染 阴 道 炎 外 阴 炎 皮 肤 干 湿 性 反 应 骨 髓 抑 制 胃 肠 反 应 直 肠 反 应 膀 胱 反 应 和 机 械 损 伤 等 2 晚 期 并 发 症 常 见 的 有 放 射 性 直 肠 炎 放 射 性 膀 胱 炎 皮 肤 17

及 皮 下 组 织 的 改 变 生 殖 器 官 的 改 变 放 射 性 小 肠 炎 等 最 常 见 的 是 放 射 性 直 肠 炎, 多 发 生 在 放 疗 后 1-1.5 年 主 要 表 现 为 : 大 便 次 数 增 多 粘 液 便 便 血, 严 重 者 可 出 现 直 肠 阴 道 瘘, 其 次 常 见 的 是 放 射 性 膀 胱 炎, 多 数 在 1 年 半 左 右, 主 要 表 现 为 尿 频 尿 痛 尿 血 排 尿 不 畅, 严 重 者 可 出 现 膀 胱 阴 道 瘘 8.2.3 化 学 治 疗 化 疗 在 宫 颈 癌 治 疗 中 的 作 用 越 来 引 起 重 视, 主 要 应 于 用 放 疗 病 人 给 予 单 药 或 联 合 化 疗 进 行 放 疗 增 敏 即 同 步 放 化 疗 另 外, 还 有 术 前 的 新 辅 助 化 疗 以 及 晚 期 远 处 转 移 复 发 患 者 的 姑 息 治 疗 等 治 疗 宫 颈 癌 的 有 效 药 有 顺 铂 紫 杉 醇 5- 氟 尿 嘧 啶 异 环 磷 酰 胺 吉 西 他 滨 拓 扑 替 康 等 8.2.3.1 增 敏 化 疗 FIGO 及 NCCN 治 疗 指 南 推 荐 方 案 :( 在 放 疗 期 间 增 敏 化 疗 ) DDP:50-70mg/m 2 + 5FU:4g/m 2 (96 小 时 持 续 静 脉 滴 入 ), 放 疗 第 1 和 29 天 DDP 周 疗 :30-40mg/m 2, 放 疗 第 1 8 15 22 29 和 36 天 8.2.3.2 新 辅 助 化 疗 新 辅 助 化 疗 (neoadjuvant chemotherapy,nac) 是 指 患 者 在 术 前 行 2~3 个 疗 程 的 化 疗, 目 的 在 于 : 缩 小 肿 瘤 体 积, 消 灭 微 转 移 灶 和 亚 临 床 病 灶, 使 原 来 不 能 手 术 的 患 者 获 得 手 术 机 会 一 些 非 随 机 研 究 表 明, 新 辅 助 化 疗 减 少 了 术 中 播 散 及 术 后 转 移 的 几 率 目 前, 主 要 用 于 局 部 肿 瘤 大 的 早 期 患 者 NAC 化 疗 方 案 常 以 铂 类 为 基 础 的 联 合 方 案, 如 PVB 18

方 案 ( 顺 铂 + 长 春 新 碱 + 博 来 霉 素 ), 顺 铂 + 紫 杉 醇 方 案,BIP 方 案 ( 顺 铂 + 博 莱 霉 素 + 异 环 磷 酰 胺 + 美 司 钠 ) 等 给 药 途 径 包 括 静 脉 全 身 化 疗 或 动 脉 插 管 介 入 化 疗 由 于 几 种 方 案 疗 效 相 近,NAC 的 最 佳 方 案 及 给 药 途 径 尚 未 统 一 FIGO(2006) 推 荐 NAC 方 案 : 顺 铂 50 mg/m 2, IV,d1+VCR 1mg/m 2,IV, d1+blm15mg,iv,d1-3, 每 10 天 重 复, 共 3 次 8.2.3.3 姑 息 化 疗 主 要 用 于 既 不 能 手 术 也 不 能 放 疗 的 复 发 或 转 移 的 宫 颈 癌 患 者 2009 年 NCCN 宫 颈 癌 治 疗 指 南 推 荐 的 用 于 复 发 或 转 移 癌 的 一 线 化 疗 方 案 有 : 卡 铂 / 紫 杉 醇 顺 铂 / 紫 杉 醇 顺 铂 / 拓 朴 替 康 和 顺 铂 / 吉 西 他 滨 可 供 选 择 的 一 线 单 药 化 疗 药 物 有 : 卡 铂 顺 铂 紫 杉 醇 吉 西 他 滨 和 拓 扑 替 康 二 线 化 疗 药 物 有 : 多 西 紫 杉 醇 表 阿 霉 素 5- 氟 尿 嘧 啶 异 环 磷 腺 胺 伊 立 替 康 丝 裂 霉 素 等 8.3 宫 颈 癌 分 期 治 疗 模 式 8.3.1 宫 颈 早 期 间 质 浸 润 癌 由 于 活 检 标 本 不 能 包 含 全 部 病 变, 无 法 进 行 病 变 范 围 的 测 量, 宫 颈 早 期 间 质 浸 润 癌 即 IA 期 的 准 确 诊 断 需 行 锥 切 活 检, 并 对 切 缘 阴 性 的 锥 切 标 本 进 行 细 致 的 病 理 检 查 IA1 期 病 变, 无 生 育 要 求 者 可 行 筋 膜 外 全 子 宫 切 除 术 (I 型 扩 大 子 宫 切 除 手 术 ) 如 病 人 有 生 育 要 求, 可 行 宫 颈 锥 切, 若 切 缘 阴 性 可 定 期 随 访 因 IA1 期 淋 巴 结 转 移 的 几 率 <1%, 大 多 数 学 者 认 为 IA1 期 患 者 无 需 行 淋 巴 结 切 除 术 若 淋 巴 脉 管 受 侵 则 行 改 良 根 19

治 性 子 宫 切 除 和 盆 腔 淋 巴 结 切 除 术 IA2 期 宫 颈 癌 有 潜 在 的 淋 巴 结 转 移 率, 约 为 3%-5%, 可 行 次 广 泛 子 宫 切 除 术 (II 型 扩 大 子 宫 切 除 术 ) 加 盆 腔 淋 巴 结 切 除 术 要 求 保 留 生 育 功 能 者, 可 选 择 广 泛 宫 颈 切 除 加 盆 腔 淋 巴 结 切 除 术 ( 对 于 有 生 育 要 求 的 患 者 建 议 到 具 备 条 件 的 医 疗 单 位 实 施 广 泛 宫 颈 切 除 术 ) 8.3.2 宫 颈 浸 润 癌 8.3.2.1 IB1, IIA(<4cm) 期 采 用 手 术 或 放 疗, 预 后 良 好 标 准 手 术 治 疗 方 法 是 广 泛 子 宫 切 除 术 (III 型 扩 大 子 宫 切 除 术 ) 和 盆 腔 淋 巴 结 切 除 术 ± 腹 主 动 脉 淋 巴 结 取 样 术 术 后 有 复 发 高 危 因 素 ( 宫 旁 受 侵 深 肌 层 浸 润 和 淋 巴 结 转 移 ) 应 该 采 用 同 步 放 化 疗 (5FU+ 顺 铂 或 单 用 顺 铂 ), 可 减 少 盆 腔 复 发, 提 高 生 存 率 要 求 保 留 生 育 功 能 者, 且 宫 颈 肿 瘤 直 径 不 超 过 2cm, 可 选 择 广 泛 宫 颈 切 除 加 盆 腔 淋 巴 结 切 除 术 ± 腹 主 动 脉 淋 巴 结 取 样 术 8.3.2.2 IB2 IIA(>4cm) 期 可 选 择 的 治 疗 方 法 : 同 步 放 化 疗 ; 广 泛 子 宫 切 除 和 盆 腔 淋 巴 清 扫 腹 主 动 脉 淋 巴 结 清 扫 术 后 个 体 化 辅 助 治 疗 ; 新 辅 助 化 疗 后 广 泛 子 宫 切 除 术 和 盆 腔 淋 巴 结 清 扫 及 腹 主 动 脉 淋 巴 结 清 扫 术 后 个 体 化 治 疗 IB 期 的 总 生 存 率 约 80-90%, 而 宫 颈 直 径 大 于 4cm, 有 淋 巴 结 转 移 宫 旁 受 侵 和 / 或 切 缘 阳 性 等 高 危 因 素 者 总 生 存 率 仅 40-70% 对 早 期 初 治 宫 颈 癌 患 者 选 择 治 疗 方 法 时, 有 高 危 因 素 的 患 者 选 择 放 化 疗 更 为 有 利 大 量 研 究 证 明, 根 治 性 手 术 加 放 疗 的 并 发 症 较 20

多, 应 尽 量 避 免 根 治 术 后 又 行 盆 腔 放 疗 8.3.2.3 IIB 及 IIB 期 以 上 同 步 放 化 疗 ( 具 体 方 案 详 上 述 放 射 治 疗 及 增 敏 化 疗 ) 9 随 访 对 于 新 发 宫 颈 癌 患 者 应 建 立 完 整 病 案, 治 疗 后 定 期 随 访 监 测 具 体 内 容 如 下 : 治 疗 后 第 1-2 年, 每 3-6 个 月 进 行 1 次 宫 颈 或 阴 道 细 胞 学 检 查 ; 第 3-5 年, 每 6 个 月 1 次, 然 后 每 年 随 诊 1 次 胸 部 X 线 片 每 年 拍 摄 1 次, 连 续 5 年 后 根 据 情 况 而 定 有 临 床 指 征 时 做 CT 扫 描 建 议 放 疗 后 使 用 阴 道 扩 张 器 尽 早 恢 复 性 生 活 有 利 于 减 少 阴 道 粘 连 狭 窄 21

附 录 1 病 人 状 况 评 分 1 Karnofsky 评 分 (KPS, 百 分 法 ) 评 分 见 表 1 表 1 Karnofsky 评 分 100 90 80 70 60 正 常, 无 症 状 和 体 征, 无 疾 病 证 据 能 正 常 活 动, 有 轻 微 症 状 和 体 征 勉 强 可 进 行 正 常 活 动, 有 一 些 症 状 或 体 征 生 活 可 自 理, 但 不 能 维 持 正 常 生 活 或 工 作 生 活 能 大 部 分 自 理, 但 偶 尔 需 要 别 人 帮 助, 不 能 从 事 正 常 工 作 50 40 30 20 10 0 需 要 一 定 帮 助 和 护 理, 以 及 给 与 药 物 治 疗 生 活 不 能 自 理, 需 要 特 别 照 顾 和 治 疗 生 活 严 重 不 能 自 理, 有 住 院 指 征, 尚 不 到 病 重 病 重, 完 全 失 去 自 理 能 力, 需 要 住 院 和 积 极 的 支 持 治 疗 重 危, 临 近 死 亡 死 亡 22

附 录 2 宫 颈 / 阴 道 细 胞 学 诊 断 Bethesda 报 告 系 统 报 告 格 式 : a. 说 明 标 本 量 对 诊 断 评 价 的 意 义 b. 诊 断 总 的 范 围 c. 描 述 性 诊 断 标 本 量 对 诊 断 评 价 的 意 义 : 评 价 满 意 评 价 满 意 但 是 受 限 于 ---( 具 体 原 因 ) 评 价 不 满 意 ( 具 体 原 因 ) 诊 断 总 的 范 围 ( 最 适 的 ) 正 常 范 围 内 良 性 细 胞 学 改 变 : 见 描 述 性 诊 断 上 皮 细 胞 异 常 : 见 描 述 性 诊 断 描 述 性 诊 断 : 良 性 细 胞 学 改 变 : 感 染 : - 滴 虫 阴 道 炎 - 真 菌 形 态 符 合 念 球 菌 属 - 以 球 形 菌 为 主 的 阴 道 菌 群 失 调 - 微 生 物 形 态 符 合 放 线 菌 属 - 细 胞 学 改 变 符 合 单 纯 疱 疹 病 毒 感 染 23

- 其 它 反 应 性 改 变 : 与 下 列 因 素 有 关 的 反 应 性 细 胞 学 改 变 : - 炎 症 ( 包 括 典 型 修 复 细 胞 ) - 炎 症 性 萎 缩 ( 萎 缩 性 阴 道 炎 ) - 放 疗 - 宫 内 节 育 器 (IUD) 的 影 响 - 其 它 上 皮 细 胞 异 常 : 鳞 状 上 皮 细 胞 : 未 明 确 诊 断 意 义 的 不 典 型 鳞 状 细 胞 * 鳞 状 上 皮 内 低 度 病 变 包 括 : - HPV+ * - 轻 度 非 典 型 增 生 /CIN1 鳞 状 上 皮 内 高 度 病 变 包 括 : -CIN2 - CIN3( 包 括 原 位 癌 ) 鳞 状 细 胞 癌 腺 上 皮 细 胞 : 绝 经 后 妇 女 子 宫 内 膜 细 胞, 细 胞 学 良 性 未 明 确 诊 断 意 义 的 不 典 型 腺 细 胞 * 子 宫 颈 管 腺 癌 24

子 宫 内 膜 腺 癌 子 宫 外 腺 癌 腺 癌, 非 特 异 性 激 素 水 平 评 估 ( 只 用 于 阴 道 涂 片 ) 与 年 龄 和 病 史 相 符 的 激 素 水 平 模 式 与 年 龄 和 病 史 不 相 符 的 激 素 水 平 模 式 ; 特 异 性 (NOS) 不 能 评 价 的 激 素 水 平 ; 特 异 性 CIN: 宫 颈 上 皮 内 病 变 ;CIS: 原 位 癌 * 不 明 意 义 的 非 典 型 鳞 状 / 腺 细 胞 应 进 行 进 一 步 追 查, 以 证 实 是 反 应 性 还 是 癌 前 病 变 或 癌 + HPV 感 染 的 细 胞 学 改 变 包 括 在 低 度 鳞 状 上 皮 病 变 内 25

附 录 3 放 射 及 化 学 治 疗 疗 效 判 定 标 准 1 WHO 实 体 瘤 疗 效 评 价 标 准 (1981) 1.1 完 全 缓 解 (CR), 肿 瘤 完 全 消 失 超 过 1 个 月 1.2 部 分 缓 解 (PR), 肿 瘤 最 大 直 径 及 最 大 垂 直 直 径 的 乘 积 缩 小 达 50%, 其 他 病 变 无 增 大, 持 续 超 过 1 个 月 1.3 病 变 稳 定 (SD), 病 变 两 径 乘 积 缩 小 不 超 过 50%, 增 大 不 超 过 25%, 持 续 超 过 1 个 月 1.4 病 变 进 展 (PD), 病 变 两 径 乘 积 增 大 超 过 25% 2 RECIST 疗 效 评 价 标 准 (2000) 2.1 靶 病 灶 的 评 价 2.1.1 完 全 缓 解 (CR), 所 有 靶 病 灶 消 失 2.1.2 部 分 缓 解 (PR), 靶 病 灶 最 长 径 之 和 与 基 线 状 态 比 较, 至 少 减 少 30% 2.1.3 病 变 进 展 (PD), 靶 病 灶 最 长 径 之 和 与 治 疗 开 始 之 后 所 记 录 到 的 最 小 的 靶 病 灶 最 长 径 之 和 比 较, 增 加 20%, 或 者 出 现 一 个 或 多 个 新 病 灶 2.1.4 病 变 稳 定 (SD), 介 于 部 分 缓 解 和 疾 病 进 展 之 间 2.2 非 靶 病 灶 的 评 价 2.2.1 完 全 缓 解 (CR), 所 有 非 靶 病 灶 消 失 和 肿 瘤 标 志 物 恢 复 正 常 26

2.2.2 未 完 全 缓 解 / 稳 定 (IR/SD), 存 在 一 个 或 多 个 非 靶 病 灶 和 / 或 肿 瘤 标 志 物 持 续 高 于 正 常 值 2.2.3 病 变 进 展 (PD), 出 现 一 个 或 多 个 新 病 灶 和 / 或 已 有 的 非 靶 病 灶 明 确 进 展 2.3 最 佳 总 疗 效 的 评 价 最 佳 总 疗 效 的 评 价 是 指 从 治 疗 开 始 到 疾 病 进 展 或 复 发 之 间 所 测 量 到 的 最 小 值 通 常, 病 人 最 好 疗 效 的 分 类 由 病 灶 测 量 和 确 认 组 成 27

附 录 4 宫 颈 癌 的 基 本 情 况 宫 颈 癌 是 常 见 的 妇 科 恶 性 肿 瘤 之 一, 发 病 率 在 我 国 女 性 恶 性 肿 瘤 中 居 第 二 位, 仅 次 于 乳 腺 癌 据 统 计, 每 年 约 有 50 万 左 右 的 宫 颈 癌 新 发 病 例, 占 所 有 癌 症 新 发 病 例 的 5%, 其 中 的 80% 以 上 的 病 例 发 生 在 发 展 中 国 家 我 国 每 年 约 有 新 发 病 例 13 万, 占 世 界 宫 颈 癌 新 发 病 例 总 数 的 28% 患 病 的 高 峰 年 龄 为 40-60 岁 左 右 近 年 来 大 量 研 究 表 明, 宫 颈 癌 的 发 病 年 龄 呈 年 轻 化 趋 势 宫 颈 癌 发 病 率 分 布 有 地 区 差 异, 农 村 高 于 城 市, 山 区 高 于 平 原, 发 展 中 国 家 高 于 发 达 国 家 因 此, 有 必 要 规 范 宫 颈 癌 的 诊 断 与 治 疗 另 一 方 面, 宫 颈 癌 的 发 生 可 通 过 对 癌 前 病 变 的 检 查 和 处 理 得 以 有 效 控 制 西 方 国 家 的 经 验 显 示, 宫 颈 癌 的 发 生 率 在 密 切 筛 查 的 人 群 中 减 少 了 70%-90% 为 了 降 低 我 国 宫 颈 癌 的 发 病 率, 做 到 早 诊 早 治, 本 指 南 补 充 了 宫 颈 癌 前 病 变 的 诊 治 原 则, 希 望 能 降 低 宫 颈 病 变 的 危 害, 同 时 减 少 国 家 对 宫 颈 癌 的 诊 治 支 出 28

参 考 文 献 1. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer Statistics, 2007. CA Cancer J Clin 2007;57: 43-66. 2. Howe HL, Wu X, Ries LA, et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2003, featuring cancer among U.S. Hispanic/Latino populations. Cancer 2006;107(8):1711-1742. 3. Sherman ME, Wang SS, Carreon J, Devesa SS. Mortality trends for cervical squamous and adenocarcinoma in the United States. Relation to incidence and survival. Cancer 2005;103(6):1258-1264. 4. Parkin DM, Bray F, Ferlay J. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108. 5. Kamangar F, Dores GM, Anderson WF. Patterns of cancer incidence, mortality, and prevalence across five continents: defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world. J Clin Oncol 2006;24(14):2137-2150. 6. Villa LL, Costa RL, Petta CA, et al. Prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like particle vaccine in young women: a randomized double-blind placebo-controlled multicentre phase II efficacy trial. Lancet Oncol 2005;6:271-278. 7. Ault KA; Future II Study Group. Effect of prophylactic human papillomavirus L1 virus-like-particle vaccine on risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adenocarcinoma in 29

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