乳 腺 癌 的 放 射 治 疗 湖 南 省 肿 瘤 医 院 黄 义 文
乳 腺 癌 是 危 害 妇 女 健 康 的 主 要 恶 性 肿 瘤 之 一 全 世 界 每 年 约 有 120 万 妇 女 发 生 乳 腺 癌 北 美 北 欧 是 乳 腺 癌 的 高 发 区, 我 国 乳 腺 癌 的 发 生 率 也 在 逐 年 上 升 乳 腺 癌 应 用 手 术 治 疗 已 有 很 长 的 历 史, 手 术 的 范 围 也 有 各 种 变 化 为 了 保 存 乳 房 的 外 形 和 上 肢 功 能, 近 年 来 开 展 了 多 种 小 于 全 乳 房 切 除 的 手 术 并 综 合 应 用 放 疗 和 化 疗, 它 对 于 提 高 患 者 的 生 存 质 量 起 了 积 极 的 作 用
一 应 用 解 剖 乳 腺 癌 附 着 于 两 侧 肌 大 肌 筋 膜 之 上, 一 般 位 于 第 2~6 前 肋 间, 内 为 胸 骨 缘, 外 界 达 腋 前 线 其 外 上 极 可 延 伸 至 腋 窝, 形 成 乳 腺 的 腋 尾 部 乳 腺 由 乳 管 乳 腺 小 叶 及 腺 泡 所 组 成
4 1 2 3 5 淋 巴 引 流 : 1 腋 窝 路 线 2 胸 肌 间 路 线 3 内 乳 路 线 4 锁 骨 上 路 线 5 两 侧 交 通 路 线
二 乳 腺 癌 的 病 理 诊 断 乳 腺 癌 的 病 理 分 类 很 多, 目 前 常 用 的 WHO 分 类, 通 常 把 它 分 为 1 非 浸 润 性 肿 瘤 ;2 浸 润 性 肿 瘤 ;3 乳 头 派 杰 病 病 理 诊 断 时, 腋 窝 淋 巴 结 的 取 样 应 为 二 位 数 ( 平 均 数 15~20 个 ); 有 条 件 的 医 院 要 进 行 激 素 受 体 (ER PR) 检 测 及 癌 基 因 Cer-b 测 数, 这 对 于 术 后 如 何 进 行 综 合 治 疗 有 帮 助
三 乳 腺 癌 的 临 床 分 期 新 的 UICC 分 期 法 如 下 : T X : 原 发 肿 瘤 不 能 估 计 ; T 0 : 无 原 发 肿 瘤 证 据 ; T 1 : 原 发 肿 块 最 大 径 2cm; T 2 : 原 发 肿 块 最 大 径 2~5cm; T 3 : 原 发 肿 块 最 大 径 >5cm; T 4 : 不 论 大 小, 肿 瘤 已 直 接 侵 犯 胸 壁 或 皮 肤 ( 注 : 桔 皮 样 变, 皮 肤 溃 疡 属 T 4 b, 炎 性 乳 癌 属 T 4 d)
N X : 区 域 淋 巴 结 情 况 不 能 评 估 ; N 0 : 无 区 域 淋 巴 结 转 移 ; N 1 : 同 侧 腋 窝 有 可 活 动 的 淋 巴 结 ; N 2 : 同 侧 腋 窝 淋 巴 结 融 合 或 与 其 他 结 构 固 定 N 3 : 同 侧 内 乳 淋 巴 结 转 移 ; M 0 : 无 远 处 转 移 ; M 1 : 有 远 处 转 移 包 括 锁 骨 上 转 移
临 床 分 期 : 0 期 Ⅰ 期 Ⅱ A 期 Ⅱb 期 Ⅲ A 期 Ⅲb 期 Ⅳ 期 TisN 0 M 0 T 1 N 0 M 0 T 0 N 1 M 0 T 2 N 1 M 0 T 0 N 2 M 0 T 4 任 何 NM 0 任 何 T T 1 N 1 M 0 T 3 N 0 M 0 T 1 N 2 M 0 任 何 TN 3 M 0 任 何 N T 2 N 0 M 0 T 2 N 2 M 0 M 1 T 3 N 1-2 M 0
四 早 期 乳 腺 癌 的 治 疗 当 前, 国 际 上 用 保 留 乳 房 的 保 乳 手 术 和 根 治 性 放 疗 的 综 合 疗 法 已 成 为 治 疗 早 期 乳 腺 癌 的 主 要 方 法 之 一, 国 内 这 项 工 作 也 开 展 得 有 声 有 色 实 践 证 明, 无 论 是 长 期 生 存 率, 还 是 局 部 控 制 率, 这 种 治 疗 与 根 治 性 或 改 良 根 治 术 相 同, 且 美 容 效 果 满 意
1 适 应 征 1 乳 腺 单 发 病 灶, 最 大 径 3cm; 2 乳 房 与 肿 块 相 比, 乳 房 要 有 足 够 大 ; 3 肿 块 位 于 乳 晕 区 以 外 的 部 位 ; 4 腋 窝 无 肿 大 淋 巴 结 或 仅 有 单 个 活 动 的 淋 巴 结 ; 5 无 胶 原 血 管 病 病 史 ;
2 手 术 治 疗 保 乳 手 术 包 括 原 发 灶 切 除 和 腋 窝 淋 巴 结 的 处 理 原 发 灶 肿 块 切 除 有 两 种 形 式 :1 肿 瘤 切 除 术, 切 除 原 发 肿 瘤 及 其 周 围 1cm 的 乳 腺 组 织 ;2 乳 腺 象 限 切 除 术 是 将 肿 瘤 及 其 周 围 2~3cm 正 常 乳 腺 组 织 表 面 部 分 皮 肤 肿 瘤 下 方 的 胸 肌 筋 膜 一 并 切 除 乳 腺 象 限 切 除 其 美 容 效 果 不 如 肿 瘤 切 除 术 者
3 保 乳 手 术 的 放 射 治 疗 1 照 射 范 围 : 腋 窝 未 作 清 扫 者 照 射 应 包 括 乳 腺 胸 壁 同 侧 腋 窝 及 锁 骨 上 淋 巴 结 ; 腋 窝 作 了 清 扫 者 无 腋 淋 巴 结 转 移 只 照 乳 腺 胸 壁, 有 淋 巴 转 移 者 照 乳 腺 胸 壁 腋 顶 淋 巴 结 及 锁 骨 上 腋 窝 淋 巴 结 仅 作 低 位 取 样, 有 转 移 时 应 照 射 腋 窝 全 部
2 放 射 源 的 选 择 : 以 60 Co 或 4~ 6Mv X 线 为 宜 早 期 乳 腺 癌 皮 肤 侵 犯 的 可 能 性 不 大, 用 60 Co 或 4~6Mv X 线 时 不 必 加 填 充 物, 否 则 会 引 起 皮 肤 量 过 高 而 影 响 美 容 对 乳 腺 原 发 灶 作 追 加 剂 量 时 可 用 适 当 能 量 的 电 子 线 (85% 等 剂 量 线 包 括 瘤 床 最 深 处 )
3 照 射 剂 量 : 乳 腺 切 线 野 的 放 射 量 D T 4500~ 5000Gy, 每 日 一 次, 每 次 1.8~2Gy 原 发 灶 切 除 彻 底 者 病 灶 区 追 加 D T 1000Gy, 若 不 彻 底, 追 加 D T 1500~2000Gy 追 加 剂 量 照 射 范 围 根 据 术 中 放 置 的 金 属 标 记 来 定, 或 为 手 术 疤 痕 周 围 各 3cm 区 域 淋 巴 引 流 区 的 剂 量 预 防 量 为 D T 5000Gy
4 放 疗 效 果 保 乳 手 术 加 放 疗 效 果 好, 局 部 复 发 率 各 家 报 道 不 一 样, 一 般 在 1%~ 10% 之 间 造 成 局 部 复 发 的 因 素 较 多 局 部 复 发 仍 可 以 进 行 根 治 性 手 术 挽 救 治 疗, 疗 后 的 长 期 生 存 率 仍 较 高, 各 家 报 道 在 62%~85%
5 保 乳 手 术 加 放 疗 的 前 景 早 期 乳 腺 癌 保 乳 手 术 加 放 疗 的 技 术 已 相 当 成 熟, 随 着 临 床 经 验 的 积 累 和 发 展, 这 一 疗 法 会 更 加 完 善 其 发 展 方 向 主 要 有 : 一 是 适 应 范 围 进 一 步 扩 大, 从 早 期 乳 腺 癌 向 局 部 晚 期 乳 腺 癌 扩 展 ; 二 是 治 疗 方 法 及 技 术 更 加 精 炼, 更 加 有 效
五 乳 腺 癌 根 治 性 术 后 的 放 射 治 疗 术 后 放 疗 可 以 降 低 局 部 复 发 率 但 是, 随 着 化 疗 和 内 分 泌 治 疗 的 发 展, 全 身 治 疗 不 但 可 以 提 高 总 的 生 存 率, 还 能 在 一 定 程 度 上 降 低 局 部 和 区 域 淋 巴 结 复 发 率 因 此, 根 治 术 后 进 行 了 化 疗 或 内 分 泌 治 疗 的 较 早 期 的 乳 癌 患 者 是 否 还 需 要 放 疗, 尚 有 争 议
1 术 后 放 疗 的 适 应 征 多 数 学 者 认 为, 乳 腺 癌 术 在 后 普 遍 接 受 辅 助 性 化 疗 或 内 分 泌 治 疗 的 前 提 下, 术 后 放 疗 主 要 适 应 于 : 1T 3 (>5cm) 或 腋 窝 淋 巴 结 阳 性 4 个 者 ; 2 腋 窝 淋 巴 结 1~3 个 阳 性 但 认 为 检 测 不 彻 底 者
2 照 射 靶 区 乳 腺 癌 术 后 放 疗 对 靶 区 的 确 定 有 不 同 意 见 1 腋 窝 : 许 多 学 者 对 腋 窝 4 个 阳 性 者 甚 至 对 8 个 阳 性 者 进 行 临 床 研 究, 发 现 照 射 与 否, 效 果 无 统 计 学 意 义 且 并 发 症 增 多, 影 响 生 活 质 量, 故 建 议 术 后 不 行 腋 窝 照 射
2 内 乳 区 乳 癌 术 后 是 否 行 内 乳 区 照 射 至 今 争 议 很 大 有 些 学 者 报 告 乳 癌 内 乳 受 侵 率 高, 但 内 乳 复 发 却 很 少, 目 前 有 两 个 可 行 方 案 : A 不 作 内 乳 区 照 射 ; B 改 善 照 射 技 术, 在 不 增 加 心 肺 并 发 症 的 前 提 下 行 内 乳 区 照 射, 可 采 用 电 子 线 或 X 线 与 电 子 线 混 合 进 行 直 角 或 偏 角 照 射
3 胸 壁 区 乳 腺 癌 原 发 灶 >5cm, 皮 肤 有 水 肿 溃 破 红 斑 或 胸 肌 固 定, 腋 窝 淋 巴 结 转 移 率 >20% 或 4 个 者, 术 后 照 射 胸 壁 4 锁 骨 上 区 有 学 者 报 告, 腋 窝 4 个 阳 性 者, 锁 骨 上 转 移 达 13~17%, 因 此 术 后 放 疗 时 应 常 规 照 射 锁 骨 上 区
总 之, 乳 癌 术 后 作 放 疗 时, 照 射 范 围 主 要 是 胸 壁 和 锁 骨 上 区, 腋 窝 和 内 乳 区 照 射 疗 效 不 肯 定 术 后 放 射 肿 瘤 量 以 5000Gy/5W 为 宜
六 局 部 晚 期 乳 腺 癌 的 放 射 治 疗 局 部 晚 期 乳 腺 癌 是 指 乳 腺 和 区 域 淋 巴 结 引 流 区 有 严 重 病 变, 但 尚 无 远 处 脏 器 转 移 的 病 例 主 要 是 包 括 Ⅲb 期 和 Ⅳ 期 ( 锁 骨 上 淋 巴 结 转 移 ) 病 例 局 部 晚 期 乳 腺 癌 治 疗 后 局 控 率 不 高,5 年 生 存 率 低
1 局 部 晚 期 乳 癌 放 疗 局 控 率 低 局 部 晚 期 乳 腺 癌 放 射 治 疗 要 达 到 较 满 意 的 局 控 率, 放 射 量 应 在 D 8000Gy T 以 上, 远 远 超 出 了 正 常 组 织 的 耐 受 量 放 射 治 疗 和 手 术 的 综 合 治 疗 可 以 提 高 局 部 控 制 率, 但 对 生 存 率 无 明 显 影 响
由 于 局 部 晚 期 乳 癌 的 放 射 量 相 对 较 高, 常 常 会 发 生 严 重 的 纤 维 化, 引 起 肩 关 节 活 动 障 碍 ; 发 生 软 组 织 或 骨 坏 死 骨 折 ; 还 有 可 能 发 生 肺 损 伤 上 肢 水 肿 臂 丛 神 经 受 损 等 局 部 晚 期 乳 腺 癌 单 纯 放 疗 不 是 一 个 理 想 的 治 疗 方 法
2 适 应 征 照 射 范 围 及 放 射 剂 量 局 部 晚 期 乳 腺 癌 无 放 射 治 疗 禁 忌 症 时 可 以 考 虑 放 射 治 疗, 照 射 范 围 应 包 括 乳 腺 腋 窝 锁 骨 上 区 和 内 乳 淋 巴 结 放 射 量 全 乳 腺 剂 量 5000~6000Gy, 缩 野 针 对 病 灶 追 加 1000~2500Gy; 淋 巴 引 流 区 剂 量 为 4500~5000Gy, 缩 野 针 对 肿 块 追 加 1000~1500Gy
七 乳 癌 术 后 局 部 复 发 的 放 射 治 疗 乳 癌 术 后 局 部 复 发 有 相 当 高 的 比 例, 有 人 报 告 为 3~27%, 多 数 为 胸 壁 局 部 复 发 局 部 复 发 的 病 例 只 有 小 部 分 适 合 再 次 手 术, 大 多 数 需 进 行 放 射 治 疗 局 部 复 发 的 病 例, 治 疗 得 当, 仍 有 较 高 的 局 部 控 制 率 和 5 年 生 存 率
局 部 复 发 的 治 疗 : 乳 癌 术 后 局 部 复 发 放 射 治 疗 布 野 范 围 的 大 小 有 不 同 的 意 见, 从 局 部 小 野 照 射 到 包 括 胸 壁 和 引 流 区 在 内 的 大 野 照 射 照 射 剂 量 : 病 灶 <3cm, D T 6000Gy, 病 灶 更 大,6500~7000Gy, 预 防 照 射 5000Gy 为 宜
八 乳 腺 癌 综 合 治 疗 的 原 则 乳 腺 癌 系 全 身 性 疾 病 的 局 部 表 现, 是 较 易 发 生 转 移 的 实 体 瘤 治 疗 强 调 整 体 与 局 部 兼 顾, 对 可 以 切 除 的 乳 腺 癌 采 取 以 手 术 为 主 的 综 合 治 疗 方 法, 对 不 宜 手 术 者 则 采 用 放 化 疗 和 内 分 泌 治 疗 等 综 合 治 疗
1 早 期 乳 癌 行 保 乳 治 疗, 术 后 进 行 放 化 疗 2 根 治 性 手 术 后 的 乳 癌 宜 进 行 术 后 放 化 疗, 化 疗 与 放 疗 的 顺 序 仍 有 争 议 3 晚 期 乳 腺 癌 进 行 放 化 疗 和 内 分 泌 治 疗 4 术 后 局 部 复 发 的 病 例 能 手 术 尽 量 手 术, 术 后 进 行 放 化 疗 综 合 治 疗, 不 能 手 术 者 可 以 进 行 放 疗 或 放 化 疗
软 组 织 肉 瘤 的 放 射 治 疗 软 组 织 肉 瘤 是 发 生 于 起 源 于 胚 胎 中 胚 层 的 机 体 间 质 组 织, 具 有 局 部 侵 袭 性 浸 润 生 长 且 容 易 发 生 血 行 转 移 的 恶 性 肿 瘤 50~60% 发 生 于 肢 体 部 位, 其 次 是 腹 膜 后 区 软 组 织
软 组 织 肉 瘤 治 疗 的 主 要 手 段 是 手 术 治 疗 过 去 曾 认 为 软 组 织 肉 瘤 是 对 放 射 抗 拒 的 肿 瘤 或 者 说 对 放 射 不 敏 感 的 肿 瘤 目 前 认 为, 软 组 织 肉 瘤 本 质 上 较 头 颈 鳞 癌 卵 巢 癌 和 脑 质 瘤 等 对 射 线 更 为 敏 感, 具 有 较 好 的 放 射 敏 感 性
1 放 疗 的 基 本 原 则 1 术 前 放 疗 一 是 减 少 手 术 局 部 复 发 ; 二 是 使 肿 瘤 缩 小, 提 高 手 术 切 除 率, 或 者 广 泛 切 除 不 行 截 肢, 因 此 照 射 野 宜 大 即 应 包 括 邻 近 淋 巴 区 2 术 后 放 疗 : 外 科 切 除 所 有 的 大 块 病 变, 手 术 未 能 切 除 的 残 存 癌 灶 或 亚 临 床 灶 能 被 放 射 所 杀 灭 ; 放 射 野 应 较 手 术 大, 可 以 按 可 能 被 侵 犯 的 区 域 来 设 计, 而 不 受 神 经 血 管 的 限 制
2 单 纯 放 疗 适 应 征 1 有 手 术 禁 忌 症 或 拒 绝 手 术 者 ; 2 多 次 手 术 后 复 发 不 能 再 次 手 术 者 ; 3 仅 作 肿 块 摘 除 者 ; 4 肿 瘤 晚 期 行 姑 息 放 疗
放 射 量 : 根 治 量 DT6000CGy~7000CGy/6~7 周 姑 息 量 DT5000CGy/5 周 照 射 方 法 及 注 意 事 项 1 肢 体 照 射 不 应 包 括 全 周 应 保 留 一 定 的 宽 度 和 体 积 不 被 照 射 ; 2 髌 骨 等 易 碰 撞 部 位 尽 量 避 免 照 射 或 减 少 照 射 量
3 关 节 区 的 照 射 量 适 当 减 少 4 照 射 野 宜 超 过 肿 瘤 边 缘 5~10cm, 放 射 5000CGy 缩 野 适 当 加 量 ; 照 射 野 较 长 需 要 两 个 野 时, 应 尽 量 避 免 交 接 处 重 迭, 中 间 应 相 隔 1cm, 每 周 移 动 这 个 间 隔 5 肢 体 照 射 可 用 前 后 两 野 或 两 个 侧 野 照 射, 但 最 好 用 多 野 交 叉 照 射
3 术 前 放 疗 适 应 征 1 肿 瘤 生 长 较 快 ; 2 肿 瘤 较 大, 估 计 手 术 切 除 不 易 彻 底 ; 3 分 化 差 的 复 发 性 病 变 放 射 肿 瘤 量 :DT4000~5000CGy/4~5 周, 休 息 两 周 后 手 术, 术 后 可 加 1500~ 2500CGy, 使 总 的 放 射 量 达 6500~7000CGy
4 术 后 放 疗 适 应 征 1 局 部 肿 瘤 切 除 后 不 准 备 做 更 彻 底 的 手 术 者 ; 2 估 计 手 术 不 彻 底 者 ; 3 广 泛 性 切 除 仍 有 残 存 者 ; 4 多 次 术 后 复 发, 有 复 发 倾 向 者 术 后 照 射 剂 量 肿 瘤 量 5000~7000CGy
5 放 射 副 反 应 及 并 发 症 1 皮 下 组 织 纤 维 化 产 生 溃 疡 坏 死 ; 2 肌 肉 损 伤 影 响 肢 体 功 能 ; 3 骨 关 节 损 伤 病 理 性 骨 折 影 响 关 节 活 动 等 放 射 性 损 伤 关 键 是 预 防 : 一 是 肢 体 病 变 照 射 时 不 要 照 全 周, 一 定 要 保 留 一 定 的 宽 度 不 受 照 射 ; 二 是 随 着 剂 量 的 增 加 应 及 时 缩 小 野 照 射 至 相 关 剂 量
软 组 织 肉 瘤 的 治 疗 仍 然 是 首 选 手 术 治 疗 由 于 软 组 织 肉 瘤 具 有 局 部 侵 袭 性 浸 润 生 长 的 特 点, 且 对 放 射 治 疗 敏 感, 术 前 放 疗 能 提 高 切 除 率, 术 后 放 疗 能 降 低 复 发 率 晚 期 肿 瘤 可 以 实 行 姑 息 放 疗