糖 尿 病 病 人 的 麻 醉 1 糖 尿 病 对 全 身 的 影 响 2 糖 尿 病 的 分 型 及 病 理 生 理 3 糖 尿 病 的 急 性 并 发 症 4 麻 醉 前 准 备 及 处 理

糖 尿 病 病 人 的 麻 醉 吕 俊 林

糖 尿 病 病 人 的 麻 醉 1 糖 尿 病 对 全 身 的 影 响 2 糖 尿 病 的 分 型 及 病 理 生 理 3 糖 尿 病 的 急 性 并 发 症 4 麻 醉 前 准 备 及 处 理

糖 尿 病 对 全 身 的 影 响 一 糖 尿 病 对 全 身 的 影 响 糖 尿 病 是 一 全 身 性 疾 病, 可 引 起 全 身 性 组 织 及 器 官 的 病 变, 尤 以 全 身 微 血 管 的 病 变 最 为 突 出 其 严 重 程 度 与 病 史 的 长 短 及 血 糖 升 高 程 度 有 关 1 微 血 管 病 变 : 最 为 常 见 表 现 为 视 网 膜 小 血 管 增 殖 致 视 网 膜 出 血, 视 力 减 退 ; 肾 小 球 毛 细 血 管 损 伤 致 肾 功 能 衰 竭 ; 心 脏 微 血 管 病 变 可 致 心 肌 病 及 心 肌 梗 塞 ; 脑 微 血 管 病 变 可 致 脑 卒 中, 发 生 率 约 为 非 糖 尿 病 者 的 二 倍 2 自 主 神 经 系 统 病 变 : 当 病 变 累 及 自 主 神 经 系 统 时, 患 者 于 静 息 状 态 下 即 有 心 动 过 速 ; 在 麻 醉 下 对 低 血 容 量 的 代 偿 能 力 异 常 差, 极 易 发 生 体 位 性 低 血 压 甚 至 心 跳 骤 停 3 周 围 神 经 病 变 可 致 肢 体 感 觉 麻 木

糖 尿 病 的 分 型 糖 尿 病 的 分 型 ( 一 ) 胰 岛 素 依 赖 型 胰 腺 的 β 细 胞 受 损, 致 血 内 胰 岛 素 的 水 平 降 低, 而 α 细 胞 分 泌 的 胰 高 血 糖 素 (glucagon) 又 相 应 增 加 致 肝 脏 内 葡 萄 糖 的 分 解 增 加, 所 以 血 糖 升 高 较 剧 ; 需 额 外 补 充 胰 岛 素 ; 多 发 生 在 青 少 年 ; 易 发 生 酮 症 酸 中 毒 及 合 并 全 身 性 改 变 ( 二 ) 非 胰 岛 素 依 赖 型 体 内 胰 岛 素 正 常 或 相 对 较 低, 也 可 能 机 体 对 胰 岛 素 的 利 用 有 抵 抗 ; 不 需 要 额 外 补 充 胰 岛 素, 口 服 降 糖 药 或 饮 食 控 制 即 可 奏 效 ; 多 发 生 在 中 年 肥 胖 者

糖 尿 病 的 病 理 生 理 糖 尿 病 的 病 理 生 理 胰 岛 素 调 节 和 维 持 血 糖 正 常 的 主 要 激 素 1 β 细 胞 分 泌 的 胰 岛 素 约 40-50u/d, 并 在 肝 脏 进 行 代 谢 及 排 出 故 肝 肾 功 能 不 良 者 应 用 外 源 性 胰 岛 素 治 疗 时 易 发 生 低 血 糖 2 除 脑 和 肝 脏 外, 葡 萄 糖 需 在 胰 岛 素 的 作 用 下 方 可 进 入 细 胞 内 3 当 手 术 及 应 激 时, 儿 茶 酚 胺 及 皮 质 醇 增 加, 血 内 的 葡 萄 糖 含 量 亦 增 加, 故 存 在 相 对 的 胰 岛 素 分 泌 不 足 4 创 伤 及 感 染 时, 胰 岛 素 依 赖 型 病 人 的 处 理 较 困 难, 容 易 发 生 酮 症 酸 中 毒

糖 尿 病 的 病 理 生 理 糖 代 谢 异 常 肝 糖 原 合 成 减 少 糖 原 分 解 和 异 生 增 加 利 用 减 少 脂 肪 代 谢 异 常 脂 肪 合 成 减 少 分 解 加 强 蛋 白 质 代 谢 紊 乱 抑 制 合 成 分 解 加 快 血 糖 增 高 酮 体 增 高

糖 尿 病 的 急 性 并 发 症 ( 一 ) 低 血 糖 症 1 当 血 糖 低 于 2.8mmol/100ml(50mg/100ml) 时, 可 引 起 意 识 丧 失 及 脑 功 能 的 不 可 逆 性 损 害 2 低 血 糖 时 可 引 起 低 血 压 脉 压 窄 出 汗 ; 也 可 刺 激 儿 茶 酚 胺 的 释 放 增 加 而 呈 现 高 血 压 心 动 过 速 等 症 状, 而 在 麻 醉 状 态 下 常 被 误 认 为 浅 麻 醉 以 致 贻 误 诊 治, 故 对 糖 尿 病 病 人 手 术 期 间 及 术 后 出 现 的 难 以 解 释 的 低 血 压 或 清 醒 延 迟 者, 应 考 虑 发 生 低 血 糖 的 可 能 3 糖 尿 病 患 者 在 术 中 需 使 用 β 阻 断 剂 时 应 慎 用, 因 其 可 加 强 胰 岛 素 降 血 糖 作 用, 延 迟 血 糖 恢 复 时 间 和 水 平, 还 可 抑 制 因 低 血 糖 引 起 的 交 感 神 经 兴 奋 反 应 4 术 前 口 服 降 糖 药 者 术 中 易 出 现 低 血 糖, 因 其 代 谢 慢, 作 用 时 间 可 长 达 24-36 小 时

糖 尿 病 的 急 性 并 发 症 ( 二 ) 高 糖 高 渗 非 酮 症 昏 迷 1 主 要 发 生 在 非 胰 岛 素 依 赖 型 病 人 此 时 血 浆 胰 岛 素 水 平 虽 可 足 以 防 止 酮 体 的 生 成, 但 却 不 能 预 防 高 血 糖 的 产 生 ; 虽 可 预 防 脂 肪 酸 代 谢 为 乙 酸 及 β 羟 丁 酸, 但 却 不 能 防 止 高 血 糖 所 致 的 高 渗 性 利 尿, 所 以 病 人 有 明 显 的 脱 水 2 血 糖 常 大 于 33mmol/100ml(600mg/100ml), 而 血 浆 渗 透 压 则 高 于 300mmol/l 3 血 管 内 容 量 丢 失 可 致 低 血 压 血 液 浓 缩 BUN 升 高 4 病 人 可 昏 迷 烦 躁 不 安

糖 尿 病 的 急 性 并 发 症 5 治 疗 : (1) 补 充 0.45%-0.9%nacl 及 小 剂 量 胰 岛 素 (10u/h), 使 血 糖 缓 慢 降 低 达 16.5mmol/100ml(300mg/100ml) (2) 补 充 k+( 渗 透 性 利 尿 丢 失 k+) 本 症 病 情 危 重 并 发 症 多, 病 死 率 高 于 DKA, 强 调 早 期 诊 断 和 治 疗

糖 尿 病 的 急 性 并 发 症 ( 三 ) 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 1 主 要 发 生 在 胰 岛 素 依 赖 型 病 人 当 内 源 性 或 外 源 性 胰 岛 素 不 足 时, 脂 肪 分 解 代 谢 增 加, 即 游 离 脂 肪 酸 在 肝 脏 内 代 谢 为 酮 体 2 诊 断 :(1) 病 人 有 恶 心 呕 吐 等 胃 肠 道 症 状 及 呼 吸 增 快 呼 气 中 有 苹 果 味 精 神 萎 靡, 严 重 者 可 昏 迷 (2) 血 糖 中 等 度 升 高 17-27mmol/100ml(300-500mg/100ml); 尿 酮 体 阳 性 (3) 动 脉 血 气 分 析 呈 代 谢 性 酸 中 毒, 如 计 算 阴 离 子 间 隙 则 往 往 升 高 且 大 于 12( 阴 离 子 间 隙 =[na+]-[hco3-]-[cl-]) (4) 因 血 糖 高 而 呈 渗 透 性 利 尿, 血 管 内 容 量 减 少, 身 体 内 k+ 自 细 胞 内 转 移 至 细 胞 外, 故 血 在 早 期 可 正 常 或 升 高

www.1kejian.com 糖 尿 病 的 急 性 并 发 症 3 治 疗 : (1) 补 液 : 第 一 小 时 应 当 补 0.9%NS1000-2000ml, 输 液 可 促 进 酮 体 由 肾 脏 排 出 (2) 持 续 静 滴 小 剂 量 胰 岛 素 (3) 当 ph<7.2 时, 可 应 用 碳 酸 氢 钠 纠 正 代 谢 性 酸 中 毒 (4) 随 着 代 谢 性 酸 中 毒 的 纠 正, 钾 将 重 新 进 入 细 胞 内, 故 血 钾 可 降 低 一 旦 出 现 应 当 及 时 纠 正 Company Logo

糖 尿 病 病 人 的 麻 醉 吕 俊 林

麻 醉 前 准 备 四 麻 醉 前 准 备 ( 一 ) 病 情 判 断 1 根 据 病 史 判 断 糖 尿 病 的 类 型 2 了 解 病 程 的 长 短, 血 糖 最 高 水 平, 现 在 控 制 血 糖 的 方 法 ( 饮 食 口 服 降 糖 药 胰 岛 素 ) 及 所 用 药 物 剂 量 3 判 断 有 无 糖 尿 病 的 并 发 症 及 地 全 身 脏 器 的 影 响

麻 醉 手 术 风 险 围 术 期 死 亡 率 是 非 糖 尿 病 病 人 的 5 倍 重 要 脏 器 的 病 理 改 变 是 麻 醉 手 术 的 主 要 危 险 因 素, 麻 醉 和 手 术 可 加 重 病 情, 病 情 严 重 或 术 前 控 制 不 满 意 的 病 人, 可 能 发 生 糖 尿 病 性 酮 症 酸 中 毒 循 环 衰 竭 甚 至 死 亡 糖 尿 病 病 人 围 术 期 心 血 管 危 险 因 素 有 三 方 面 : 1. 与 糖 尿 病 有 关 的 心 血 管 病 变 2. 应 激 反 应 对 心 血 管 功 能 的 扰 乱 3. 麻 醉 方 法 和 药 物 对 循 环 的 抑 制

心 血 管 危 险 因 素 糖 尿 病 心 脏 病 的 特 点 : 1. 静 息 心 率 >90 次, 自 主 神 经 病 变 2. 表 现 为 隐 性 冠 心 病 或 无 痛 性 心 肌 梗 死 3. 常 发 生 心 肌 梗 死 4. 易 发 生 室 性 心 律 失 常, 甚 至 室 颤 5. 自 主 神 经 功 能 异 常, 对 缺 氧 通 气 反 应 下 降, 加 上 麻 醉 药 物 对 中 枢 神 经 系 统 的 抑 制, 围 术 期 发 生 心 脏 骤 停 危 险 性 大 为 增 加

麻 醉 和 手 术 的 影 响 全 麻 降 低 红 细 胞 膜 胰 岛 素 受 体 的 亲 和 力, 对 葡 萄 糖 的 利 用 能 力 下 降, 加 重 2 型 糖 尿 病 病 人 的 胰 岛 素 抵 抗, 术 中 血 糖 升 高 椎 管 内 麻 醉 使 交 感 - 肾 上 腺 系 统 受 到 抑 制, 应 激 反 应 降 低, 对 血 糖 影 响 小 手 术 创 伤 可 引 起 应 激 反 应, 而 使 血 糖 升 高, 精 神 紧 张 疼 痛 出 血 缺 氧 及 二 氧 化 碳 蓄 积 等 加 重 应 激 反 应 带 来 一 系 列 的 心 血 管 反 应

麻 醉 前 准 备 ( 二 ) 术 前 准 备 1 手 术 前 血 糖 控 制 标 准 : (1) 无 酮 血 症, 尿 酮 体 阴 性 (2) 空 腹 血 糖 应 维 持 在 6-7mmol/L, 或 不 高 于 8.3mmol/L, 餐 后 血 糖 不 超 过 13.9mmol/L (3) 尿 糖 (+) 或 阴 性

麻 醉 前 准 备 2 术 前 应 积 极 治 疗 糖 尿 病 并 发 症, 对 合 并 有 感 染 的 手 术 病 人 在 术 前 应 积 极 采 取 措 施 控 制 感 染, 要 合 理 的 使 用 抗 生 素, 以 及 处 理 局 部 感 染 病 灶 3 对 伴 有 其 它 器 官 功 能 损 害 者, 应 了 解 心 肾 功 能 状 态, 检 查 ecg bun, 必 要 时 应 检 查 肌 酐 清 除 率 及 心 脏 运 动 负 荷 试 验 4 对 已 有 外 周 神 经 病 变 者, 应 了 解 感 觉 神 经 麻 木 的 程 度 和 范 围, 以 及 运 动 神 经 障 碍 的 程 度

麻 醉 前 准 备 5 对 疑 有 自 主 神 经 病 变 者, 早 期 可 侵 犯 迷 走 神 经, 晚 期 则 影 响 交 感 神 经 或 两 者 均 受 侵, 病 人 在 静 息 状 态 下 即 有 心 动 过 速 表 现, 应 进 一 步 检 查 : (1) 迷 走 神 经 功 能 是 否 受 累 : 可 行 valsalva's 试 验 监 测 ecg 观 察 病 人 在 深 吸 气 后, 掩 鼻 闭 口 用 力 呼 气 15 秒 时, r-r 的 最 小 间 期 与 其 后 自 然 呼 吸 10 秒 时 最 大 的 r-r 间 期 的 比 值 大 于 1.21 为 正 常 值, 小 于 1.0 为 阳 性, 说 明 迷 走 神 经 功 能 受 损 (2) 交 感 神 经 功 能 是 否 受 累 : 让 病 人 从 平 卧 位 迅 速 起 立, 观 察 血 压 变 化, 如 收 缩 压 下 降 大 于 4kpa(30mmhg), 舒 张 压 下 降 大 于 2.6kpa(20mmhg) 即 为 阳 性

麻 醉 前 准 备 6 饮 食 或 口 服 药 物 控 制 血 糖 良 好 的 患 者 可 以 接 受 小 手 术 治 疗, 停 手 术 当 日 早 晨 的 治 疗, 手 术 结 束, 恢 复 进 食 后 再 恢 复 原 来 的 治 疗 接 受 胰 岛 素 治 疗 或 血 糖 控 制 不 满 意 或 接 受 大 手 术 治 疗 的 患 者, 停 用 手 术 当 日 早 晨 皮 下 注 射 胰 岛 素, 根 据 血 糖 的 情 况 来 决 定 是 否 静 脉 用 胰 岛 素 和 葡 萄 糖 7 对 于 急 诊 手 术, 应 考 虑 是 否 有 酮 症 酸 中 毒, 以 及 酸 中 毒 的 程 度, 在 病 情 允 许 的 情 况 下, 应 抓 紧 时 间 做 必 要 的 术 前 准 备 和 处 理, 尽 可 能 在 术 前 纠 正 酮 症 酸 中 毒 和 高 渗 性 昏 迷, 血 糖 控 制 在 8.3-11.1/L 左 右 尿 酮 体 消 失 酸 中 毒 纠 正 后 方 可 手 术

麻 醉 前 准 备 ( 三 ) 术 前 及 术 中 胰 岛 素 的 应 用 1 非 胰 岛 素 依 赖 型 病 人 : (1) 术 前 采 用 饮 食 控 制 者, 宜 让 病 人 随 意 进 食, 以 增 加 肝 糖 原 的 贮 备 ; 必 要 时 以 胰 岛 素 控 制 血 糖 在 6-7mmol/L (2) 术 前 口 服 降 糖 药 者, 最 好 于 术 前 2-3 天 改 为 以 胰 岛 素 控 制 血 糖 (3) 术 前 血 糖 低 于 8.3mmol/L 者, 术 日 晨 可 空 腹 且 不 给 予 胰 岛 素 ; 手 术 在 4 小 时 以 内 者, 术 中 可 仅 输 生 理 盐 水, 不 补 糖 也 不 必 使 用 胰 岛 素 (4) 对 妇 女 儿 童 及 手 术 时 间 长 者, 术 中 可 补 充 葡 萄 糖 0.2mg/kg.h, 并 按 1:4( 每 4 克 糖 补 充 1 单 位 胰 岛 素 ) 给 予 胰 岛 素

麻 醉 前 准 备 2 胰 岛 素 依 赖 型 病 人 : (1) 行 小 手 术 者, 可 参 照 非 胰 岛 素 依 赖 型 病 人, 即 术 前 术 中 不 给 糖, 也 不 给 胰 岛 素 (2) 行 大 手 术 者, 术 日 晨 应 查 空 腹 血 糖 如 血 糖 低 于 6mmol/L, 可 输 入 5% 葡 萄 糖 液 500ml 加 2.5 单 位 胰 岛 素 (1:10); 如 空 腹 血 糖 高 于 10mmol/L 者, 按 1:4 补 充 葡 萄 糖 和 胰 岛 素 ; 如 空 腹 血 糖 超 过 14mmol/L 者, 则 按 1:3 补 充 葡 萄 糖 与 胰 岛 素 术 中 可 根 据 尿 糖 监 测 结 果, 调 节 葡 萄 糖 与 胰 岛 素 比 例, 必 要 时 每 1-2 小 时 测 定 血 糖 一 次, 以 策 安 全

麻 醉 前 准 备 (3) 急 诊 伴 酮 症 酸 中 毒 者, 应 衡 量 手 术 的 紧 迫 性 与 酮 症 酸 中 毒 的 严 重 性 如 果 病 情 允 许, 应 以 5-7u/h 的 速 度 静 滴 胰 岛 素, 总 需 要 量 一 般 为 1-2u/kg, 约 在 8-12 小 时 血 内 酮 体 即 可 消 除 酸 中 毒 纠 正 后 一 般 即 可 考 虑 手 术 如 外 科 病 情 不 允 许, 则 应 根 据 血 糖 血 清 na+ k+ 血 液 ph hco3- 及 尿 糖 尿 酮 体 的 测 定 结 果, 在 手 术 过 程 中 补 充 胰 岛 素 输 液 并 纠 正 酸 中 毒 手 术 期 间 应 监 测 血 糖 血 气 尿 糖 及 尿 酮 体, 以 指 导 治 疗

麻 醉 处 理 五 麻 醉 处 理 1 阻 滞 麻 醉 对 机 体 的 应 激 反 应 影 响 较 小, 故 属 最 佳 但 应 根 据 手 术 部 位 及 病 情 而 定 对 于 有 周 围 神 经 病 变 者, 选 用 阻 滞 麻 醉 前 应 仔 细 了 解 病 变 部 位 及 程 度, 术 中 的 体 位 应 妥 善 安 置 与 保 护 2 选 用 全 身 麻 醉 时, 糖 尿 病 病 人 困 难 气 管 插 管 的 发 生 率 为 30%-40%, 可 能 是 由 于 关 节 僵 硬, 寰 - 枕 关 节 活 动 度 减 小 所 致 宜 采 用 快 速 诱 导 气 管 内 插 管, 尤 其 对 于 已 呈 现 胃 肠 道 麻 痹 症 状 者, 以 防 止 反 流 与 误 吸 的 发 生 糖 尿 病 病 人 对 气 管 插 管 的 心 血 管 反 应 过 强, 麻 醉 诱 导 期 应 维 持 适 宜 的 麻 醉 深 度 所 有 麻 醉 操 作 应 严 格 无 菌 硫 喷 妥 钠 异 丙 酚 并 无 增 高 血 糖 的 作 用, 可 以 选 用 ; 氯 安 酮 可 增 加 肝 糖 原 分 解 为 葡 萄 糖, 故 不 宜 使 用 ; 恩 氟 醚 异 氟 醚 在 吸 入 浓 度 为 1% 时, 对 血 糖 并 无 明 显 影 响, 可 以 选 用

麻 醉 处 理 3 疼 痛 缺 氧 co2 蓄 积 等 可 通 过 兴 奋 垂 体 - 肾 上 腺 系 统 而 使 血 糖 升 高, 应 予 以 避 免 4 术 中 应 监 测 血 糖 尿 糖 血 气, 对 重 症 糖 尿 病 者 应 监 测 cvp 和 尿 量, 以 利 于 血 容 量 的 判 断 5 重 度 或 病 程 长 久 的 糖 尿 病 可 致 心 肾 脑 等 重 要 脏 器 功 能 的 损 害, 给 麻 醉 处 理 带 来 一 定 困 难, 因 此 术 中 必 须 对 这 些 脏 器 的 功 能 进 行 监 测 6 术 前 有 心 脏 自 主 神 经 病 变 的 糖 尿 病 病 人 ( 体 位 性 低 血 压 和 休 息 下 心 动 过 缓 ), 在 麻 醉 中 可 突 然 出 现 心 动 过 缓 和 低 血 压 且 对 阿 托 品 和 麻 黄 碱 无 反 应 迅 速 有 效 的 干 预 措 施 是 静 脉 注 射 肾 上 腺 素

结 论 六 小 结 1. 术 前 高 度 重 视 调 整 机 体 内 环 境 稳 定 2. 术 前 1-2 天 停 用 口 服 降 糖 药, 改 用 正 规 胰 岛 素 3. 术 前 血 糖 控 制 必 须 在 11.1mmol/L 以 下, 尿 酮 (-) 4. 围 术 期 血 糖 控 制 在 8.3mmol/L 以 下 5. 术 中 至 少 每 小 时 监 测 血 糖 一 次 6. 由 于 低 血 糖 可 因 麻 醉 掩 盖 而 带 来 神 经 系 统 并 发 症, 术 中 可 允 许 中 等 度 血 糖 偏 高, 但 <10mmol/L 7. 重 大 危 重 的 糖 尿 病 病 人 术 中 宜 连 续 输 注 胰 岛 素 8. 糖 尿 病 病 人 术 后 易 致 恶 心 呕 吐, 重 视 止 吐 药 的 应 用 9. 重 视 心 血 管 危 险 因 素 的 预 防 和 治 疗 10. 麻 醉 选 择 根 据 手 术 类 型 和 病 情 决 定, 应 考 虑 硬 膜 外 麻 醉 的 优 越 性 11. 加 强 术 中 术 后 的 监 测

西 安 交 通 大 学 第 二 附 属 医 院 麻 醉 手 术 科