大学生生殖健康知信行调查问卷

大 学 生 生 殖 健 康 知 信 行 调 查 问 卷 各 位 同 学 : 为 了 改 善 我 们 的 生 殖 健 康 状 况, 了 解 我 们 的 需 求, 呼 吁 相 关 部 门 为 我 们 提 供 优 质 的 生 殖 健 康 服 务, 我 们 作 为 医 学 生 在 宁 夏 部 分 高 校 进 行 此 次 问 卷 调 查 为 了 您 和 您 的 家 人 朋 友 的 健 康, 希 望 您 认 真 地 配 合 我 们, 告 诉 我 们 您 真 实 的 想 法 和 情 况, 请 如 实 填 写 问 卷 我 们 向 您 保 证 : 您 提 供 的 信 息 将 被 严 格 保 密 请 在 符 合 您 情 况 的 选 项 上 打 钩 或 根 据 提 示 将 答 案 写 在 横 线 上 根 据 跳 跃 提 示, 回 答 相 应 的 问 题 有 些 问 题 涉 及 过 去 发 生 的 事, 请 您 尽 量 回 忆, 填 写 您 认 为 最 佳 的 答 案 感 谢 您 的 积 极 配 合!( 请 从 第 二 页 开 始 填 写 ) 珍 惜 健 康, 珍 惜 生 命 ; 如 有 疑 问, 请 询 问 以 下 表 格 由 调 查 人 员 填 写 : 学 校 编 码 1= 宁 夏 医 科 大 学 2= 宁 夏 大 学 3= 民 族 学 院 受 调 查 者 编 码 : 调 查 方 式 : 1. 自 填 2. 询 问 3. 两 者 相 结 合 调 查 日 期 : 年 月 日 调 查 员 签 名 : 调 查 负 责 人 签 名 : 审 查 日 期 : 年 月 日 质 控 员 签 名 : 1

( 如 没 有 注 明, 每 个 问 题, 仅 能 选 一 个 答 案 )( 加 * 务 必 填 写 ) 一 个 人 基 本 情 况 (A) A1. 性 别 :1 男 2 女 A2. 年 龄 : 岁 A3. 民 族 :1 汉 2 回 3 其 他 A4. 所 在 年 级 :1 大 一 2 大 二 3 大 三 4 大 四 大 五 A5. 所 学 专 业 : A6. 户 籍 所 在 地 :1 本 地 2 非 本 地 来 自 : 省 ( 市 ) A7. 家 庭 户 口 情 况 :1 城 市 2 农 村 二 生 殖 健 康 相 关 知 识 (B) 紧 急 避 孕 B1. 您 听 说 过 紧 急 避 孕 吗? 1 是 2 否 B2. 您 知 道 的 紧 急 避 孕 的 方 法 有 : 1 紧 急 避 孕 药 2 口 服 避 孕 药 3 带 铜 宫 内 节 育 器 4 避 孕 套 5 人 工 流 产 B3. 在 无 避 孕 措 施 的 性 行 为 或 避 孕 套 破 裂 ( ) 小 时 内 可 以 应 用 紧 急 避 孕 药 来 防 止 妊 娠 1 12h 2 24h 3 72h 4 不 知 道 B4. 已 确 诊 妊 娠 者 可 以 使 用 紧 急 避 孕 1 正 确 2 错 误 3 不 知 道 B5. 在 未 采 用 任 何 避 孕 措 施 的 性 行 为 5d 内 可 以 放 置 宫 内 节 育 器 来 防 止 妊 娠 1 正 确 2 错 误 3 不 知 道 B6. 紧 急 避 孕 法 与 常 规 避 孕 方 法 不 同, 可 用 于 妇 女 月 经 周 期 的 任 何 时 间 ( 对 妇 女 的 月 经 周 期 没 有 影 响 )1 正 确 2 错 误 3 不 知 道 B7. 紧 急 避 孕 可 以 作 为 一 种 常 规 或 经 常 使 用 的 避 孕 方 法 1 正 确 2 错 误 3 不 知 道 B8. 紧 急 避 孕 的 作 用 机 理 主 要 是 阻 止 或 延 迟 排 卵, 干 扰 受 精 或 阻 止 着 床 1 正 确 2 错 误 3 不 知 道 B9. 避 孕 失 败 可 以 使 用 紧 急 避 孕 药 作 为 后 备 方 法 1 是 2 否 3 不 知 道 B10. 紧 急 避 孕 药 对 发 生 在 用 药 后 的 未 保 护 同 房 有 防 护 作 用 1 正 确 2 错 误 3 不 知 道 B11. 如 服 用 紧 急 避 孕 药 后 2h 内 发 生 呕 吐, 是 否 需 要 补 服 同 样 剂 量 的 药 物 1 需 要 2 不 需 要 3 不 知 道 B12. 采 用 紧 急 避 孕 后, 如 果 月 经 延 迟 1 周, 应 做 检 查, 除 外 妊 娠 1 正 确 2 错 误 3 不 知 道 B13. 发 生 未 保 护 的 同 房 可 以 采 用 紧 急 避 孕 1 正 确 2 错 误 3 不 知 道 B14. 您 是 否 需 要 得 到 紧 急 避 孕 相 关 知 识? 1 需 要 2 不 需 要 3 无 所 谓 B15. 您 是 否 认 为 有 必 要 在 学 校 广 泛 开 展 紧 急 避 孕 方 面 的 宣 传 教 育?1 有 2 没 有 3 无 所 谓 B16. 您 认 为 发 生 避 孕 失 败 时 有 必 要 使 用 紧 急 避 孕 吗? 1 有 2 没 有 3 不 知 道 B17. 您 是 通 过 下 面 哪 种 渠 道 了 解 紧 急 避 孕 知 识 的?( 可 多 选 ) 1 书 籍 杂 志 2 亲 戚 朋 友 3 广 播 电 视 4 医 务 人 员 5 药 店 6 计 划 生 育 干 部 7 网 络 8 学 校 9 街 头 广 告 10 其 他 B18. 您 比 较 喜 欢 哪 一 种 了 解 紧 急 避 孕 知 识 的 渠 道?( 可 多 选 ) 1 书 籍 杂 志 2 亲 戚 朋 友 3 广 播 电 视 4 医 院 5 药 店 2

6 计 划 生 育 干 部 7 网 络 8 学 校 9 街 头 广 告 10 其 他 B19. 您 认 为 开 展 紧 急 避 孕 相 关 宣 教 的 最 好 形 式 为 1 门 诊 医 生 专 业 指 导 2 书 籍 杂 志 3 散 发 宣 传 单 4 广 播 电 视 5 热 线 电 话 6 讲 座 7 网 络 8 向 药 店 咨 询 9 学 校 开 设 青 春 期 健 康 教 育 课 堂 10 其 他 B20. 您 是 否 采 用 过 紧 急 避 孕 措 施 1 采 用 ( 跳 至 D22) 2 未 采 用 过 B21. 未 采 用 紧 急 避 孕 措 施 的 主 要 原 因 为 1 常 规 避 孕 措 施 2 不 了 解 紧 急 避 孕 的 方 法 3 担 心 其 副 作 用 使 用 安 全 套 或 阴 道 隔 膜 避 孕 流 产 3 其 他 原 因 B22. 安 全 套 可 以 预 防 性 病 1 是 2 否 3 不 知 道 B23. 体 外 排 精 可 以 有 效 避 孕 1 是 2 否 3 不 知 道 B24. 安 全 期 避 孕 最 适 合 青 少 年 使 用 1 是 2 否 3 不 知 道 B25. 患 有 生 殖 道 感 染 适 合 放 置 宫 内 节 育 器 1 是 2 否 3 不 知 道 B26. 同 房 没 有 避 孕, 事 后 清 洗 阴 道 可 以 有 效 避 孕 1 是 2 否 3 不 知 道 B27. 人 工 流 产 可 以 作 为 一 种 避 孕 方 法 1 是 2 否 3 不 知 道 B28. 停 用 口 服 避 孕 药 半 年, 再 怀 孕 对 孩 子 有 影 响 1 是 2 否 3 不 知 道 B29. 每 次 使 用 避 孕 套 前 应 该 排 出 套 中 的 气 泡 1 是 2 否 3 不 知 道 B30. 人 工 流 产 对 今 后 再 想 怀 孕 生 孩 子 可 能 有 影 响 1 是 2 否 3 不 知 道 B31. 在 已 婚 夫 妇 间, 存 在 强 奸 问 题 1 是 2 否 3 不 知 道 B32. 手 淫 是 正 常 的 生 理 现 象 1 是 2 否 3 不 知 道 生 殖 道 感 染 B33. 性 伴 侣 愈 多, 染 上 性 病 的 机 会 就 越 多 1 是 2 否 3 不 知 道 B34. 生 殖 道 感 染 会 传 染 别 人 1 是 2 否 3 不 知 道 B35. 只 要 没 有 症 状, 就 没 有 妇 科 炎 症 疾 病 1 是 2 否 3 不 知 道 B36. 白 带 出 现 豆 腐 渣 样 物 是 正 常 的 1 是 2 否 3 不 知 道 B37. 未 婚 女 性 看 妇 科 病 合 适 1 是 2 否 3 不 知 道 B38. 乳 房 出 现 肿 块 应 该 就 诊 1 是 2 否 3 不 知 道 B39. 来 月 经 是 件 倒 霉 的 事 1 是 2 否 3 不 知 道 艾 滋 病 B40. 您 听 说 过 艾 滋 病 吗? 1 是 2 没 有 B41. 艾 滋 病 是 传 染 病 吗? 1 是 2 不 是 3 不 知 道 B42. 艾 滋 病 人 的 哪 些 体 液 可 以 传 播 艾 滋 病?( 可 多 选 ) 1 血 液 2 精 液 或 阴 道 分 泌 物 3 唾 液 4 乳 汁 5 伤 口 分 泌 物 6 汗 液 7 以 上 全 部 B43. 到 目 前 为 止, 艾 滋 病 是 不 是 可 以 预 防? 1 是 2 不 是 3 不 知 道 B44. 到 目 前 为 止, 艾 滋 病 能 否 治 愈? 1 能 2 不 能 3 不 知 道 B45. 与 性 病 感 染 者 或 患 者 发 生 不 安 全 性 行 为 是 否 会 感 染 性 病? 1 会 2 不 会 3 不 知 道 3

B46. 与 艾 滋 病 感 染 者 或 患 者 发 生 不 安 全 性 行 为 是 否 会 感 染 艾 滋 病? 1 会 2 不 会 3 不 知 道 B47. 蚊 虫 叮 咬 能 传 播 艾 滋 病 吗? 1 能 2 不 能 3 不 知 道 B48. 与 艾 滋 病 人 一 起 吃 饭 接 吻 会 传 播 艾 滋 病 吗? 1 会 2 不 会 3 不 知 道 B49. 如 果 与 艾 滋 病 感 染 者 共 用 牙 刷 剃 须 刀 会 感 染 艾 滋 病 毒 吗? 1 会 2 不 会 3 不 知 道 B50. 如 果 与 艾 滋 病 感 染 者 共 用 不 经 消 毒 的 注 射 器 会 传 播 艾 滋 病 吗? 1 会 2 不 会 3 不 知 道 B51. 如 果 一 个 孕 妇 是 艾 滋 病 患 者 或 感 染 者, 她 会 将 艾 滋 病 病 毒 传 播 给 她 的 孩 子 吗? 1 会 2 不 会 3 不 知 道 B52. 您 认 为 性 接 触 能 传 播 艾 滋 病 吗? 1 能 2 不 能 3 不 知 道 B53. 使 用 安 全 套 能 不 能 阻 止 艾 滋 病 毒 经 性 接 触 传 播?1 能 2 不 能 3 不 知 道 B54. 您 认 为 自 己 感 染 艾 滋 病 的 可 能 性 有 多 大?1 不 可 能 2 很 小 3 一 般 4 很 大 5 不 知 道 B55. 您 是 否 需 要 得 到 艾 滋 病 预 防 相 关 知 识? 1 需 要 2 不 需 要 3 无 所 谓 B56. 您 是 否 认 为 有 必 要 广 泛 开 展 性 病 / 艾 滋 病 方 面 的 健 康 教 育 和 推 广 使 用 安 全 套? 1 有 2 没 有 3 无 所 谓 B57. 您 认 为 发 生 性 行 为 时 有 必 要 使 用 安 全 套 吗? 1 有 2 没 有 3 不 知 道 B58. 假 如 周 围 的 人 感 染 了 艾 滋 病 病 您 将 如 何 对 待 他 ( 她 )? 1 关 心 帮 助 他 2 仍 象 以 前 那 样 交 往 3 保 持 距 离, 不 和 他 ( 她 ) 接 触 4 隔 离 他 ( 她 ), 使 其 远 离 您 的 交 往 圈 5 不 知 道 该 怎 么 办 B59. 您 是 通 过 下 面 哪 种 渠 道 了 解 艾 滋 病 知 识 的?( 可 多 选 ) 1 广 播 电 视 2 报 刊 书 籍 3 街 头 广 告 4 亲 戚 朋 友 5 医 务 人 员 6 专 家 咨 询 B60. 您 比 较 喜 欢 哪 一 种 了 解 艾 滋 病 知 识 渠 道?( 可 多 选 ) 1 广 播 电 视 2 报 刊 书 籍 3 街 头 广 告 4 亲 戚 朋 友 5 医 务 人 员 6 专 家 咨 询 三 生 殖 健 康 相 关 卫 生 服 务 的 态 度 (C) C1. 您 是 否 认 为 您 需 要 生 殖 健 康 方 面 的 服 务? 1 是 2 否 C2. 您 认 为 您 需 要 哪 方 面 的 服 务?1 生 殖 健 康 相 关 知 识 的 咨 询 2 提 供 免 费 的 避 孕 药 具 3 妇 科 检 查 4 孕 期 知 识 5 育 儿 知 识 6 流 产 相 关 知 识 7 其 他 C3. 假 如 您 有 生 殖 健 康 方 面 的 问 题 时, 您 会 怎 么 办? 1 不 处 理 2 自 己 买 药 3 到 私 人 诊 所 看 病 4 到 正 规 医 院 看 病 5 其 他 C4. 若 不 就 诊, 为 什 么?( 可 多 选 ) 1 没 有 时 间 2 费 用 太 贵 3 症 状 很 轻 微, 没 有 必 要 去 看 病 4 不 知 道 去 哪 里 看 病 5 不 好 意 思 6 医 生 态 度 不 好 7 医 院 太 远 8 就 医 程 序 太 麻 烦 9 其 他 C5. 若 去 看 病, 您 根 据 什 么 标 准 选 择 医 疗 机 构?( 可 多 选 ) 1 距 离 住 所 较 近 2 收 费 便 宜 3 私 密 性 好 4 医 疗 技 术 好 5 医 务 人 员 服 务 态 度 好 6 其 他 C6. 您 是 否 知 道 某 些 医 疗 机 构 可 以 提 供 生 殖 健 康 相 关 知 识 的 咨 询? 1 是 2 否 C7. 您 知 道 哪 些 医 疗 机 构 可 以 提 供 生 殖 健 康 相 关 知 识 的 咨 询? 1 综 合 性 大 医 院 2 生 殖 健 康 专 科 医 院 3 计 生 服 务 站 4 妇 幼 保 健 院 5 私 人 诊 所 6 其 他 C8. 您 是 否 知 道 某 些 卫 生 服 务 机 构 可 以 提 供 生 殖 健 康 相 关 的 服 务? 1 是 2 否 4

C9. 您 知 道 哪 些 卫 生 服 务 机 构 可 以 提 供 生 殖 健 康 相 关 的 服 务?( 可 多 选 ) 1 综 合 性 大 医 院 2 生 殖 健 康 专 科 医 院 3 计 生 服 务 站 4 妇 幼 保 健 院 5 私 人 诊 所 6 其 他 C10. 您 知 道 这 些 卫 生 服 务 机 构 可 以 提 供 下 列 哪 些 生 殖 健 康 相 关 的 服 务?( 可 多 选 ) 1 提 供 免 费 的 避 孕 药 具 2 妇 科 检 查 3 孕 期 知 识 4 育 儿 知 识 5 流 产 相 关 知 识 6 其 他 C11. 您 从 哪 里 知 道 的?( 可 多 选 ) 1 报 纸 2 广 播 3 网 络 4 电 视 5 同 事 朋 友 亲 属 6 街 头 广 告 7 计 生 服 务 人 员 8 其 他 C12. 您 知 道 哪 些 地 方 可 以 获 得 避 孕 药 具?( 可 多 选 ) 1 医 院 2 药 店 3 超 市 4 计 生 服 务 站 5 街 边 自 动 售 套 机 6 工 作 单 位 免 费 领 取 7 其 他 C13. 您 知 道 哪 些 地 方 可 以 获 得 免 费 的 避 孕 药 具?( 可 多 选 ) 1 综 合 性 大 医 院 2 生 殖 健 康 专 科 医 院 3 计 生 服 务 站 4 妇 幼 保 健 院 5 私 人 诊 所 6 学 校 7 社 区 服 务 中 心 8 其 他 C14. 您 有 没 有 得 到 过 免 费 的 避 孕 药 具? 1 有 2 没 有 ( 跳 至 D1) C15.* 您 是 通 过 何 种 途 径 得 到 免 费 的 避 孕 药 具? 1 医 院 2 计 生 服 务 站 3 学 校 4 社 区 服 务 中 心 5 妇 幼 保 健 院 6 其 他 C16.* 您 是 否 使 用 过 免 费 的 避 孕 药 具? 1 是 ( 跳 至 D1) 2 否 C17. 没 有 使 用 的 原 因 是 什 么?1 害 怕 质 量 不 好 2 忘 记 使 用 3 无 性 生 活 4 其 他 四 对 生 殖 健 康 服 务 的 意 愿 和 建 议 (D) D1. 请 评 价 下 列 因 素 对 您 选 择 避 孕 方 法 是 否 有 影 响 : a. 是 否 影 响 健 康 b. 避 孕 药 具 的 价 钱 c. 有 效 性 d. 是 否 容 易 使 用 e. 能 得 到 性 伴 的 同 意 f. 易 停 止 使 用 g. 方 便 得 到 问 题 重 要 一 般 不 重 要 不 清 楚 D2. 您 最 希 望... 得 到 的 生 殖 健 康 服 务 的 内 容 是 什 么?( 仅 选 一 项 ) 1 避 孕 措 施 使 用 的 随 访 服 务 2 避 孕 措 施 使 用 的 宣 教 服 务 3 健 康 体 检 服 务 4 生 殖 系 统 疾 病 诊 治 5 性 健 康 的 相 关 科 普 知 识 宣 教 6 其 他 D3. 您 最 希 望... 由 谁 来 为 您 提 供 生 殖 健 康 服 务?( 仅 选 一 项 ) 1 医 院 妇 产 科 / 男 科 医 生 2 计 划 生 育 服 务 中 心 医 生 3 村 卫 生 室 / 社 区 卫 生 服 务 站 医 生 4 所 在 单 位 医 务 室 的 医 生 5 其 他 D4. 您 最 希 望... 得 到 这 些 生 殖 健 康 服 务 的 场 所 是 哪 里?( 仅 选 一 项 ) 1 医 院 妇 产 科 / 男 科 / 计 划 生 育 科 2 计 划 生 育 服 务 中 心 3 村 卫 生 室 / 社 区 卫 生 服 务 站 5

4 所 在 单 位 医 务 室 5 私 人 诊 所 6 其 他 D5. 您 最 希 望... 在 什 么 时 候 得 到 这 些 生 殖 健 康 服 务?( 仅 选 一 项 ) 1 随 时 不 定 期 开 展 2 节 假 日 3 定 期 开 展 / 上 班 期 间 统 一 安 排 4 其 他 D6. 对 于 开 展 这 些 生 殖 健 康 服 务, 您 最 乐 于 接 受 的... 形 式 是 什 么?( 仅 选 一 项 ) 1 自 己 根 据 自 身 需 求 主 动 寻 求 服 务 2 医 生 主 动 预 约, 通 知 来 接 受 服 务 3 所 在 单 位 或 街 道 或 村 提 供 更 多 的 接 受 免 费 服 务 的 机 会 五 健 康 状 况 及 求 医 行 为 (E1-E5 仅 限 于 女 性 回 答 ) E1. 目 前, 您 的 白 带 性 状 如 何? 1 无 色 透 明 或 乳 白 色 2 透 明 粘 液 性 3 脓 性 4 泡 沫 样 5 凝 乳 状 或 豆 腐 渣 样 6 黄 色 水 样 7 血 性 8 其 它 E2. 白 带 量 多 吗? 1 是 2 否 E3. 白 带 有 臭 味 吗? 1 是 2 否 4 其 他 E4. 您 有 经 前 紧 张 综 合 症 (PMS) 吗?( 经 前 1-2 周 出 现 乏 力 烦 躁 抑 郁 乳 房 胀 痛 腹 痛 便 秘 等 症 状 ) 1 是 2 否 E5. 在 过 去 一 年 里, 您 是 否 出 现 过 下 列 问 题? 1 外 阴 搔 痒 2 阴 部 疼 痛 烧 灼 感 或 皮 肤 破 损 3 下 腹 部 疼 痛 4 阴 部 出 现 赘 生 物 5 异 常 阴 道 出 血 6 性 交 痛 7 其 他 妇 科 症 状 8 否 ( 跳 至 E18) E6. 在 过 去 一 年 里, 您 是 否 出 现 过 下 列 问 题?( 仅 限 于 男 性 回 答 ) 1 尿 频 尿 急 尿 痛 2 排 尿 困 难 3 尿 道 流 脓 4 会 阴 部 胀 痛 5 下 腹 部 疼 痛 6 性 交 痛 7 包 皮 过 长 8 其 他 男 科 症 状 9 否 ( 跳 至 E18) E7. 您 是 否 因 上 述 问 题 去 医 疗 机 构 进 行 面 对 面 咨 询 或 就 诊?1 是 2 否 ( 跳 至 E17) E8. 如 果 有, 去 了 几 次? 次 E9. 您 是 在 哪 家 医 院 咨 询 或 就 诊 的? E10. 咨 询 或 就 诊 时 医 生 是 否 给 您 发 了 生 殖 健 康 相 关 的 宣 传 小 册 子?1 是 2 否 ( 跳 至 E12) E11. 您 是 否 看 过 小 册 子 的 内 容 1 是 2 否 E12. 咨 询 或 就 诊 时 医 生 是 否 发 给 您 免 费 的 避 孕 药 具?1 是 2 否 ( 跳 至 E15) E13. 您 是 否 使 用 发 给 您 的 避 孕 药 具?1 是 2 否 ( 跳 至 E15) E14. 没 有 使 用 的 原 因 是 什 么? 1 害 怕 质 量 不 好 2 忘 记 使 用 3 无 性 生 活 4 其 他 E15. 您 是 否 持 生 殖 健 康 专 用 VIP 卡 去 医 院 咨 询 或 就 诊 的? 1 是 2 否 ( 跳 至 E18) E16. 如 果 是, 持 VIP 卡 去 过 几 次? 次 E17. 如 果 您 没 有 去 咨 询 或 就 诊, 是 什 么 原 因? 1 我 觉 得 每 个 妇 女 都 会 有 这 些 症 状, 没 有 什 么 关 系 2 我 不 好 意 思 去 3 别 人 说 治 不 好 4 治 疗 费 贵 5 我 没 有 时 间 6 其 他 E18. 您 是 否 知 道 相 关 医 院 设 置 了 热 线 咨 询 电 话? 1 是 2 否 ( 跳 至 E22) E19. 您 是 否 用 过 热 线 咨 询 电 话? 1 是 2 否 ( 跳 至 E22) 6

E20. 用 过 几 次? 次 E21. 您 用 热 线 电 话 咨 询 的 具 体 是 哪 方 面 的 内 容? 1 生 殖 道 感 染 ( 包 括 艾 滋 病 ) 2 避 孕 节 育 咨 询 3 妇 科 病 4 孕 期 知 识 5 育 儿 知 识 6 流 产 相 关 知 识 7 其 他 E22. 是 否 有 医 疗 机 构 来 进 行 生 殖 健 康 服 务 ( 包 括 咨 询 宣 教 和 服 务 )? 1 是 2 否 ( 跳 至 F1) E23. 如 果 有, 来 过 几 次? 次 E24. 如 果 有, 具 体 是 哪 方 面 内 容? 1 生 殖 道 感 染 ( 包 括 艾 滋 病 )2 避 孕 节 育 咨 询 3 妇 科 病 4 孕 期 知 识 5 育 儿 知 识 6 流 产 相 关 知 识 7 其 他 六 性 行 为 避 孕 及 人 工 流 产 情 况 (F) F1.* 是 否 有 过 性 生 活 :1 是 2 否 ( 结 束 调 查 ) F2.* 首 次 性 生 活 的 年 龄 : 岁 F3. 您 男 / 女 朋 友 的 年 龄 : 岁 F4. 您 的 男 / 女 朋 友 是 本 地 人 吗? 1 是 2 否 F5. 您 男 / 女 朋 友 的 文 化 水 平? 1 小 学 及 小 学 以 下 2 初 中 3 高 中 或 中 专 4 大 专 或 以 上 F6. 您 男 / 女 朋 友 的 职 业 : 1 工 人 2 农 民 3 服 务 员 4 学 生 5 待 业 6 行 政 人 员 7 干 部 8 其 他 F7. 最 近 三 个 月 您 平 均 每 个 月 的 性 生 活 次 数 是? 次 F8. 您 是 否 有 以 下 性 行 为 发 生? F8a. 月 经 期 同 房 1 是 2 否 F8b. 同 性 性 行 为 1 是 2 否 F8c. 被 性 虐 待 1 是 2 否 F8d. 接 受 或 提 供 性 服 务 1 是 2 否 F8e. 被 强 迫 同 房 1 是 2 否 F9. 是 否 采 取 过 避 孕 措 施 : 1 是 2 否 ( 跳 至 F31) F10.* 您 现 在 最 常 使 用 的 是 哪 种 避 孕 措 施?( 仅 选 一 项 ) 1 避 孕 套 2 口 服 避 孕 药 ( 跳 至 F18) 3 紧 急 避 孕 药 ( 跳 至 F20) 4 安 全 期 ( 跳 至 F23) 5 体 外 射 精 ( 跳 至 F23) 6 宫 内 节 育 器 ( 跳 至 F23) 7 其 他 F11.* 您 或 您 男 / 女 朋 友 使 用 避 孕 套 时, 是 否 有 以 下 情 况 发 生 : 1 没 出 现 问 题 2 套 滑 脱 3 套 破 裂 4 没 有 使 用 避 孕 套 ( 跳 至 F24) 5 其 他 F12.* 您 或 您 男 / 女 朋 友 使 用 安 全 套 的 频 率 是? 1 每 次 都 用 2 大 部 分 时 间 使 用 3 有 时 用 有 时 不 用 4 偶 尔 使 用 5 从 不 使 用 ( 跳 至 F24) F13.* 您 或 您 男 / 女 朋 友 是 否 注 意 过 安 全 套 的 保 质 期? 1 每 次 都 注 意 2 大 部 分 时 间 注 意 3 有 时 注 意 4 偶 尔 注 意 5 从 不 注 意 F14.* 您 或 您 男 / 女 朋 友 是 否 使 用 过 已 过 期 的 安 全 套? 1 是 2 否 F15.* 您 或 您 男 / 女 朋 友 一 般 从 哪 里 获 得 安 全 套?( 可 多 选 ) 1 一 般 成 人 用 品 店 2 自 动 售 套 机 3 超 市 4 药 店 5 对 方 提 供 6 免 费 发 放 7 其 他 7

F16.* 您 或 您 男 / 女 朋 友 是 否 曾 经 重 复 使 用 过 同 一 只 安 全 套? 1 是 2 否 F17.* 您 或 您 男 / 女 朋 友 是 否 在 使 用 安 全 套 前 先 排 气 泡? 1 是 2 否 F18.* 您 或 您 男 / 女 朋 友 使 用 口 服 避 孕 药 时, 是 否 出 现 漏 服 : 1 是 2 否 F19.* 您 或 您 男 / 女 朋 友 使 用 口 服 避 孕 药 时, 服 药 后 出 现 呕 吐 反 应 : 1 是 2 否 F20.* 您 或 您 男 / 女 朋 友 使 用 紧 急 避 孕 药 的 原 因 : 1 常 规 避 孕 2 常 规 避 孕 措 施 失 败 3 没 有 使 用 避 孕 措 施 4 其 他 F21.* 您 或 您 男 / 女 朋 友 使 用 紧 急 避 孕 药 时, 是 否 出 现 以 下 情 况 : 1 没 在 说 明 书 规 定 时 间 内 服 用 2 使 用 后 仍 怀 孕 3 没 有 使 用 4 其 他 F22.* 使 用 紧 急 避 孕 药 的 频 率 : 1 每 次 都 用 2 大 部 分 时 间 使 用 3 有 时 用 有 时 不 用 4 偶 尔 使 用 5 从 不 使 用 F23.* 您 主 要 从 哪 里 获 得 避 孕 药 具?( 仅 选 一 项 )1 医 院 2 药 店 3 超 市 4 计 划 生 育 服 务 站 5 街 边 自 动 售 套 机 6 工 作 单 位 免 费 领 取 7 社 区 服 务 中 心 8 其 他 F24. 您 的 性 伴 侣 个 数 为 : 个 F25.* 您 或 您 的 女 朋 友 以 前 是 否 发 生 过 意 外 怀 孕? 1 是 2 否 ( 跳 至 F36) F26. 如 果 是, 有 过 几 次? 次 F27.* 意 外 怀 孕 后, 您 们 是 怎 么 处 理 的? 1 人 工 流 产 2 药 物 流 产 3 其 他 F28. 流 产 的 次 数 为 : 次 F29.* 首 次 人 工 流 产 的 日 期 : 年 月 日 ( 阳 历 ) F30.* 最 近 一 次 人 工 流 产 的 日 期 : 年 月 日 ( 阳 历 ) F31.* 最 近 一 次 人 工 流 产 的 原 因 是 什 么? 1 未 使 用 避 孕 方 法 2 避 孕 失 败 ( 跳 到 F33) 3 其 他 F32. 未 避 孕 的 最 主 要 原 因 是 以 下 哪 一 种? 1 不 知 道 避 孕 方 法 2 知 道 但 不 想 用 避 孕 方 法 3 在 没 准 备 好 避 孕 药 具 情 况 下 同 房 4 被 迫 发 生 性 行 为 5 其 他 F33. 使 用 何 种 避 孕 方 法 而 发 生 避 孕 失 败? 1 安 全 期 2 体 外 射 精 3 紧 急 避 孕 4 避 孕 套 5 口 服 避 孕 药 6 上 环 ( 宫 内 节 育 器 ) 7 其 他 F34. 在 哪 里 做 的 人 流 手 术? 1 综 合 性 大 医 院 2 生 殖 健 康 专 科 医 院 3 计 生 服 务 站 4 妇 幼 保 健 院 5 私 人 诊 所 6 其 他 F35. 怀 孕 几 周 后 去 做 的 人 流 手 术? 周 F36. 过 去 一 年, 您 们 是 否 出 现 过 没 有 计 划 怀 孕 而 怀 孕 了 的 情 况? 1 是 2 否 F37. 您 是 否 使 用 了 以 下 长 效 避 孕 方 法 : 1 宫 内 节 育 器 2 节 扎 ( 男 性 或 女 性 ) 3 皮 下 埋 植 4 避 孕 针 5 没 有 使 用 6 其 他 再 次 感 谢 您 的 配 合! 8