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BREASTFEEDING MEDICINE Volume 5, Number 2, 2010 a Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089=bfm.2010.9994 母 乳 哺 育 醫 療 學 會 臨 床 程 序 母 乳 哺 育 醫 療 學 會 臨 床 程 序 #22:35 週 以 上 哺 乳 嬰 兒 黃 疸 的 處 理 準 則 母 乳 哺 育 醫 療 學 會 臨 床 程 序 制 訂 委 員 會 一 些 常 見 的 醫 療 問 題 常 影 響 母 哺 乳 哺 育 的 成 效, 而 母 乳 哺 育 醫 療 學 會 的 主 要 目 標 就 是 發 展 出 可 以 處 理 相 關 醫 療 問 題 的 臨 床 常 規 這 個 常 規 只 用 來 作 為 照 顧 授 乳 母 親 與 嬰 兒 的 方 針, 而 非 絕 對 的 治 療 方 式 或 是 醫 療 照 護 的 標 準, 正 確 的 治 療 方 式 應 該 是 根 據 病 人 需 求 的 不 同 來 作 調 整 目 的 1. 提 供 指 引 以 區 別 新 生 兒 黃 疸 的 原 因 是 否 與 哺 乳 有 直 接 相 關 2. 提 供 黃 疸 與 膽 紅 素 濃 度 追 蹤 與 處 理 方 法 的 指 引, 以 期 能 繼 續 哺 乳 同 時 保 護 嬰 兒 免 於 因 高 膽 紅 素 血 症 造 成 毒 性 的 潛 在 危 險 3. 提 供 醫 院 與 診 所 處 置 的 臨 床 程 序, 以 適 當 的 處 理 哺 乳 新 生 兒 與 嬰 兒 的 黃 疸 及 高 膽 紅 素 血 症 新 生 兒 黃 疸 的 生 理 基 礎 讀 者 可 自 參 考 資 料 中 查 閱 數 篇 討 論 膽 紅 素 代 謝 與 新 生 兒 黃 疸 的 綜 合 性 文 章, 其 中 對 新 生 兒 黃 疸 的 生 理 與 病 理 有 更 完 整 的 討 論 1-6 雖 然 各 國 對 於 哺 乳 與 黃 疸 的 處 理 不 盡 相 同, 這 些 原 則 和 建 議 是 全 球 通 用 的 新 生 兒 的 高 膽 紅 素 血 症 所 有 新 生 兒 血 中 非 結 合 型 ( 間 接 型 ) 膽 紅 素 的 數 值 相 對 於 成 人 的 正 常 數 值 (1.5mg/dL; 26 mmol/l) 都 有 一 點 高 非 結 合 型 膽 紅 素 數 值 較 高 是 由 於 血 紅 素 分 解 使 膽 紅 素 製 造 增 加 肝 臟 吸 收 與 結 合 膽 紅 素 的 能 力 減 少 與 腸 道 對 於 膽 紅 素 的 再 吸 收 增 加 等 原 因 所 共 同 引 起 的 7 在 出 生 後 的 第 一 週, 很 多 新 生 兒 血 中 總 膽 紅 素 濃 度 會 超 過 5.0mg/dL (86 mmol/l); 這 些 嬰 兒 看 起 來 有 黃 疸 資 料 顯 示 大 約 40% 的 健 康 新 生 兒 在 24 小 時 大 時 總 膽 紅 素 值 為 5.0mg/dL, 而 36 小 時 大 時 總 膽 紅 素 值 為 7.0mg/dL( 見 圖 1) 這 種 非 結 合 型 膽 紅 素 正 常 升 高 的 現 象 稱 為 新 生 兒 生 理 性 高 膽 紅 素 症 母 乳 性 黃 疸 哺 乳 嬰 兒 通 常 且 大 多 ( 三 分 之 二 以 上 ) 有 血 中 非 結 合 型 高 膽 紅 素 血 症 持 續 到 第 二 週 或 三 週 大, 而 且 常 會 維 持 到 八 至 十 二 週 大 9,10 與 餵 配 方 奶 的 嬰 兒 相 反, 大 約 一 半 的 哺 乳 嬰 兒 在 第 二 週 及 之 後 幾 週 可 能 看 起 來 有 輕 到 中 度 的 黃 疸 這 種 因 為 哺 乳 而 延 長 的 生 理 性 黃 疸 現 象 稱 為 母 乳 性 黃 疸 9 人 類 母 乳 性 黃 疸 的 機 制 目 前 尚 不 清 楚 研 究 顯 示 三 分 之 二 的 過 渡 奶 與 成 熟 奶 樣 本 會 增 加 老 鼠 腸 道 對 非 結 合 性 膽 紅 素 的 再 吸 收, 推 測 可 能 是 因 為 人 類 母 奶 中 一 種 仍 未 被 辨 別 出 的 物 質 9,11 隨 著 時 間 過 去, 即 使 繼 續 哺 乳, 新 生 兒 黃 疸 與 上 升 的 非 結 合 型 膽 紅 素 也 會 逐 漸 恢 復 到 正 常 成 人 血 中 濃 度 膽 紅 素 下 降 的 速 度 有 相 當 大 的 個 別 差 異 新 生 兒 飢 餓 性 黃 疸 了 解 到 並 非 所 有 哺 乳 嬰 兒 在 出 生 頭 幾 天 都 會 吃 到 足 夠 的 奶 水 是 非 常 重 要 的 ; 在 美 國 大 約

10-18% 純 母 乳 哺 育 的 新 生 兒 體 重 下 降 超 過 出 生 體 重 的 10% 12-14 正 常 成 人 即 使 只 有 二 十 四 小 時 不 攝 取 熱 量, 雖 有 保 持 足 夠 水 分 補 充, 血 中 非 結 合 型 膽 紅 素 會 比 正 常 總 膽 紅 素 值 1.5mg/dL (26 mmol/l) 稍 提 升 約 1 2mg/dL (17 34 mmol/l) 15-17 新 生 兒 的 熱 量 攝 取 若 少 於 該 年 齡 應 有 的 量, 即 使 不 是 完 全 禁 食, 則 會 使 血 中 非 結 合 型 膽 紅 素 上 升 的 程 度 更 高, 因 為 新 生 兒 膽 紅 素 代 謝 與 傳 輸 功 能 正 常 發 展 上 的 限 制 18-20 21,22 兩 個 常 被 哺 乳 文 獻 引 用 的 研 究 指 出, 當 哺 乳 順 利 進 行 時, 哺 乳 嬰 兒 和 餵 配 方 奶 的 嬰 兒 在 前 五 天 的 血 中 膽 紅 素 濃 度 是 沒 有 差 別 的 ; 然 而, 大 多 數 的 報 告 指 出 哺 乳 嬰 兒 有 較 高 的 膽 紅 素 濃 度 與 較 多 的 體 重 減 輕 23,24 飢 餓 性 黃 疸 通 常 在 開 始 哺 乳 的 第 一 週 內 最 常 見, 但 也 可 能 發 生 在 新 生 兒 時 期 ( 頭 28 天 ) 甚 至 是 嬰 兒 期 飢 餓 性 黃 疸 的 機 制 是 由 於 腸 道 對 於 非 結 合 型 膽 紅 素 的 再 吸 收 增 加 在 第 五 天 大 後, 飢 餓 會 更 促 進 哺 乳 嬰 兒 腸 道 對 於 膽 紅 素 的 再 吸 收, 可 能 導 致 到 有 毒 性 的 膽 紅 素 濃 度 飢 餓 性 與 哺 乳 性 黃 疸 的 交 互 作 用 出 生 後 頭 幾 天 哺 乳 情 形 不 佳 合 併 熱 量 攝 取 不 足, 造 成 飢 餓 使 腸 道 對 膽 紅 素 的 再 吸 收 增 加 17-19 進 食 不 足 也 使 胎 便 較 晚 排 空, 胎 便 中 含 有 許 多 非 結 合 型 膽 紅 素, 促 使 膽 紅 素 由 胎 便 回 到 嬰 兒 的 血 液 循 環 中 25 這 使 得 嬰 兒 體 內 循 環 的 膽 紅 素 總 量 增 加, 也 反 應 在 血 中 非 結 合 型 膽 紅 素 濃 度 比 正 常 高 上 7 當 出 生 一 週 大 時 成 熟 母 乳 產 生, 其 中 促 進 腸 道 吸 收 膽 紅 素 的 因 素 會 使 膽 紅 素 回 到 嬰 兒 循 環 的 量 增 加 這 使 得 血 中 非 結 合 型 膽 紅 素 濃 度 在 第 二 週 或 第 三 週 大 仍 不 正 常 的 增 加, 甚 至 有 造 成 毒 性 的 潛 在 危 險 注 意 適 當 地 處 理 哺 乳 狀 況 可 以 減 少 正 常 嬰 兒 發 生 血 中 膽 紅 素 延 遲 升 高 的 情 形 17,18 核 黃 疸 與 膽 紅 素 腦 病 變 對 非 結 合 型 膽 紅 素 血 症 的 擔 憂 是 當 血 中 非 結 合 型 膽 紅 素 濃 度 過 高, 超 過 血 中 白 蛋 白 可 以 結 合 的 能 力, 而 膽 紅 素 穿 過 血 腦 屏 障 進 入 基 底 核 與 小 腦 的 神 經 元 中, 可 能 對 腦 部 造 成 傷 害, 稱 為 核 黃 疸 或 膽 紅 素 腦 病 變 26-31 處 理 的 準 則 已 經 發 展 出 來 提 供 高 膽 紅 素 血 症 的 治 療 指 引, 以 避 免 嬰 兒 發 生 膽 紅 素 腦 病 變 這 些 將 在 下 文 中 討 論 2,4 黃 疸 的 處 理 避 免 可 能 有 害 的 血 中 膽 紅 素 濃 度 並 非 所 有 哺 乳 嬰 兒 過 度 的 非 結 合 型 膽 紅 素 血 症 都 可 以 避 免 產 生, 然 而 密 切 追 蹤 哺 乳 新 生 4,28,32 兒 以 避 免 體 重 下 降 過 多 與 確 定 頭 一 個 月 體 重 增 加 適 當 可 以 早 期 發 現 並 處 理 可 能 有 害 的 26,33 血 紅 素 濃 度 以 下 建 議 的 方 法 可 以 在 維 持 純 母 乳 哺 育 的 同 時, 仍 將 血 中 膽 紅 素 濃 度 保 持 在 正 常 安 全 的 數 值 : 1. 儘 早 開 始 哺 乳 a. 儘 可 能 的 及 早 開 始 哺 乳, 最 好 在 出 生 後 的 頭 一 個 小 時 內 開 始 34,35 即 使 是 剖 腹 生 產 出 生 的 新 生 兒 也 可 以 在 第 一 個 小 時 內 開 始 哺 乳 2. 應 鼓 勵 純 母 乳 哺 餵 a. 不 需 要 測 試 嬰 兒 的 吞 嚥 能 力 或 避 免 嗆 到 開 始 哺 乳 前 餵 食 任 何 飲 料 都 會 延 遲 嬰 兒 建 立 良 好 哺 乳 習 慣 的 時 間, 也 延 遲 產 生 足 夠 奶 水 量 的 時 間, 這 會 增 加 飢 餓 的 危 險 性 並 且 增 加 血 中 膽 紅 素 的 濃 度 b. 哺 乳 嬰 兒 不 應 添 加 開 水 葡 萄 糖 水 或 配 方 奶 ( 請 參 考 治 療 高 膽 紅 素 血 症 段 落 : 補 充 餵 食 以 治 療 高 膽 紅 素 血 症 ) 36-41 以 擠 出 的 母 乳 母 乳 庫 的 母 乳 或 配 方 奶 ( 以 此 順 序 選 擇 ) 補 充 餵 食, 應 限 於 至 少 符 合 以 下 之 一 情 況 的 嬰 兒 42,43 i. 經 過 努 力 矯 正 哺 乳 相 關 問 題 後, 仍 有 明 確 進 食 不 足 的 情 形, 以 體 重 下 降 超 過 10% 為 標 準 12,14 ii. 經 過 努 力 促 進 奶 水 製 造 與 轉 移 後, 給 予 適 當 哺 乳 時 間, 仍 有 奶 水 製 造 或 轉 移 不 足

的 情 形, 以 餵 食 前 後 體 重 差 異 為 證 明 iii. 脫 水 的 證 據, 如 電 解 質 不 平 衡, 特 別 是 高 血 鈉 症, 及 / 或 有 臨 床 上 明 顯 脫 水 徵 象 ( 皮 膚 彈 性 差 囟 門 凹 陷 口 腔 乾 燥 等 ) 3. 從 一 開 始 就 正 確 哺 乳 a. 確 定 理 想 的 抱 嬰 與 含 乳 姿 勢, 應 該 由 經 過 哺 乳 相 關 訓 練 的 醫 療 照 顧 人 員 ( 護 士 泌 乳 顧 問 泌 乳 指 導 員 助 產 士 或 醫 師 ) 評 估 抱 嬰 與 含 乳 姿 勢 44,45, 並 提 供 所 需 之 建 議 4. 教 育 飢 餓 的 早 期 表 徵 a. 指 導 母 親 回 應 嬰 兒 飢 餓 的 最 初 表 現, 包 括 舔 嘴 唇 手 往 嘴 巴 送 的 動 作 焦 躁 不 安 及 發 出 聲 音 46,47 應 該 在 嬰 兒 開 始 哭 之 前 就 抱 近 乳 房 哭 泣 是 飢 餓 的 晚 期 表 現, 而 且 通 常 會 使 該 次 哺 乳 有 個 不 好 的 開 始 5. 辨 認 高 危 險 群 的 母 親 與 嬰 兒 a. 母 親 ( 例 如 糖 尿 病 Rh 血 型 不 合 ) 與 嬰 兒 ( 例 如 淤 青 早 產 ABO 血 型 不 合 ) 的 健 康 狀 況 ( 見 圖 1) 可 能 增 加 嬰 兒 發 生 高 膽 紅 素 血 症 的 風 險 這 些 因 素 會 使 飢 餓 性 及 / 或 母 乳 性 黃 疸 加 重, 而 使 血 中 膽 紅 素 濃 度 比 原 本 更 高 當 這 些 危 險 因 子 存 在 時, 必 須 在 生 產 後 數 小 時 內 尋 求 泌 乳 顧 問 協 助, 以 確 保 適 當 的 哺 乳 處 置 在 某 些 特 殊 的 情 況 下 ( 例 如 愛 睡 的 嬰 兒 早 產 兒 母 嬰 分 離 ), 早 期 的 介 入 可 能 對 母 親 會 有 幫 助, 例 如 及 早 教 導 母 親 以 手 或 吸 乳 器 擠 奶 來 維 持 奶 水 量 及 避 免 奶 水 分 泌 時 間 ( 奶 水 生 成 第 二 期 ) 延 遲 b. 接 近 足 月 的 早 產 兒 較 容 易 發 生 嚴 重 高 膽 紅 素 血 症, 因 為 他 們 較 容 易 發 生 哺 乳 困 難 的 情 形 48, 這 常 常 導 致 飢 餓 性 黃 疸, 此 外 他 們 肝 臟 的 膽 紅 素 結 合 能 力 成 熟 時 間 較 晚, 這 兩 種 因 素 相 加 會 導 致 更 高 的 膽 紅 素 濃 度 當 出 生 週 數 35-37 週 大 的 早 產 兒 表 現 出 哺 乳 困 難 的 情 形 或 體 重 增 加 不 理 想 時, 應 該 考 慮 每 次 哺 乳 後 添 加 少 量 擠 出 的 母 乳 捐 贈 母 乳 或 配 方 奶, 直 到 體 重 開 始 增 加, 以 避 免 這 些 嬰 兒 發 生 飢 餓 性 黃 疸 49 過 高 膽 紅 素 血 症 的 治 療 建 議 讀 者 詳 讀 並 運 用 美 國 小 兒 科 醫 學 會 (AAP) 對 於 35 週 以 上 新 生 兒 黃 疸 處 理 臨 床 指 引 以 及 2009 年 更 新 的 版 本 2,4 當 避 免 哺 乳 嬰 兒 血 中 膽 紅 素 升 高 到 有 潛 在 毒 性 之 範 圍 這 樣 的 努 力 失 敗 時, 有 數 種 治 療 方 法 可 供 選 擇 這 些 處 理 方 法 可 合 併 使 用 所 有 治 療 都 可 以 繼 續 哺 餵 母 乳 以 照 光 治 療 新 生 兒 黃 疸 時, 由 於 照 顧 設 施 不 同 的 緣 故, 可 能 導 致 母 嬰 分 離, 因 此 醫 師 有 時 會 在 膽 紅 素 尚 未 升 高 到 AAP 臨 床 指 引 的 標 準 前 就 讓 嬰 兒 添 加 餵 食 有 些 醫 療 機 構 可 以 在 母 親 房 內 進 行 照 光 治 療, 這 樣 的 治 療 較 不 干 擾 哺 乳 進 行 這 樣 的 選 擇 應 該 個 別 化, 考 量 臨 床 設 施 的 情 況 以 及 治 療 的 必 要 性, 目 標 在 讓 母 嬰 在 一 起 維 持 適 當 的 哺 乳, 同 時 提 供 治 療 以 有 效 的 處 理 這 個 狀 況 治 療 選 擇 包 括 照 光 暫 時 添 加 特 殊 嬰 兒 配 方 奶 及 暫 時 中 斷 哺 乳 以 嬰 兒 特 殊 配 方 奶 替 代 餵 食 父 母 可 能 會 認 為 哺 乳 會 使 嬰 兒 產 生 需 要 特 殊 治 療 或 住 院 的 黃 疸, 因 此 不 願 意 繼 續 哺 乳 醫 護 人 員 應 該 提 供 這 些 母 親 特 殊 協 助, 讓 他 們 瞭 解 持 續 哺 乳 的 重 要 性, 並 且 知 道 若 需 要 暫 時 中 斷 哺 乳 時 要 如 何 維 持 奶 水 分 泌 臨 床 指 引 美 國 小 兒 科 醫 學 會 (AAP) 對 於 35 週 以 上 新 生 兒 黃 疸 處 理 臨 床 指 引 提 供 建 議 治 療 的 總 膽 紅 素 數 值 準 則 ( 圖. 2) 2,4 治 療 標 準 根 據 數 種 危 險 因 子, 如 早 產 與 溶 血 作 調 整 臨 床 指 引 適 用 於 哺 乳 嬰 兒 與 餵 配 方 奶 的 嬰 兒 並 無 證 據 支 持 哺 乳 嬰 兒 可 容 忍 比 標 準 高 的 膽 紅 素 濃 2,4 度, 即 使 引 起 膽 紅 素 過 高 的 原 因 明 顯 是 飢 餓 性 或 母 乳 性 黃 疸 請 參 考 AAP 臨 床 指 引 以 了 解 有 關 血 清 或 經 皮 膽 紅 素 測 量 及 包 括 換 血 適 應 症 的 治 療 之 詳 細 的 資 訊 以 下 內 容 是 為 了 補 充 AAP 臨 床 指 引 所 提 供 的 資 訊 治 療 選 擇

1. 照 光 治 療 照 光 治 療 可 在 持 續 完 全 哺 乳 時 使 用, 或 者 可 以 合 併 補 充 餵 食 或 在 暫 時 中 斷 哺 乳 用 替 代 餵 食 時 使 用 2,4,50 當 血 中 膽 紅 素 濃 度 超 過 照 光 標 準 時, 特 別 是 上 升 速 度 很 快 時, 最 好 開 始 照 光 治 療, 而 不 要 只 靠 補 充 餵 食 或 暫 停 哺 乳 使 用 替 代 餵 食 的 方 法, 因 這 些 方 法 降 低 膽 紅 素 的 速 度 較 慢 51 照 光 治 療 最 好 在 醫 院 中 實 施, 最 好 在 母 親 的 病 房 或 兒 科 病 房 中 實 施, 讓 嬰 兒 與 母 親 能 待 在 一 起 以 持 續 哺 乳 中 斷 照 光 並 移 除 眼 罩 三 十 分 鐘 哺 乳 並 不 影 響 治 療 效 果 雖 然 照 光 會 增 加 一 些 水 分 散 失, 照 光 的 嬰 兒 並 不 需 要 常 規 給 予 靜 脈 輸 液 治 療 在 某 些 嬰 兒 有 脫 水 高 血 鈉 症 或 無 法 喝 奶 的 情 形 下 可 能 是 有 必 要 的 不 鼓 勵 常 規 提 供 靜 脈 輸 液, 因 為 這 會 抑 制 口 渴 的 感 覺 而 減 少 進 食 已 返 家 後 再 入 院 的 哺 乳 嬰 兒 應 該 住 在 母 親 也 可 留 宿 的 單 位, 使 哺 乳 能 夠 持 續 不 中 斷 在 家 照 光 治 療 是 可 能 的, 但 不 鼓 勵 這 麼 做, 特 別 是 有 危 險 因 子 的 嬰 兒 2,4 在 家 照 光 治 療 在 少 數 母 乳 性 黃 疸, 在 第 二 到 三 週 大 時 需 要 照 光 治 療 的 嬰 兒, 如 果 膽 紅 素 濃 度 上 升 緩 慢 或 保 持 穩 定, 並 且 沒 有 其 他 引 起 核 黃 疸 的 危 險 因 子 時 適 用 2. 照 光 之 外 的 治 療 法 在 某 些 醫 療 機 構 照 光 治 療 新 生 兒 黃 疸 常 導 致 母 嬰 分 離, 因 此 不 利 於 哺 乳 的 建 立 與 長 期 成 功 率 我 們 不 確 定 在 何 種 確 切 膽 紅 素 濃 度 治 療 才 算 是 正 當 的, 而 臨 床 醫 師 必 須 考 量 照 顧 設 施 母 嬰 個 別 情 況 嬰 兒 發 生 嚴 重 膽 紅 素 血 症 的 危 險 性 與 家 屬 的 偏 好 等 等 因 素, 判 斷 出 何 時 開 始 特 別 的 治 療 當 血 中 總 膽 紅 素 濃 度 已 經 接 近 依 風 險 調 整 過 的 AAP 治 療 標 準 ( 低 於 標 準 2-3mg/dl 或 34-51 mmol/l), 如 果 能 以 一 個 支 持 哺 乳 的 方 式 進 行, 且 可 以 密 切 嬰 兒 情 形 時, 以 配 方 奶 補 充 或 使 用 替 代 餵 食 合 併 或 代 替 照 光 治 療 是 合 理 的 要 密 切 追 蹤 嬰 兒 以 確 保 補 充 餵 食 適 當 地 降 低 總 膽 紅 素 濃 度 應 該 每 四 到 六 個 小 時 檢 驗 一 次 膽 紅 素 濃 度 當 血 中 膽 紅 素 濃 度 超 過 依 嬰 兒 危 險 因 子 與 年 齡 調 整 的 治 療 標 準 時, 就 必 須 開 始 照 光 治 療 a. 哺 乳 外 的 補 充 餵 食 以 牛 乳 為 基 礎 的 嬰 兒 配 方 奶 顯 示 可 以 抑 制 腸 道 對 膽 紅 素 的 再 吸 收 11 因 此, 在 哺 乳 之 外, 用 少 量 嬰 兒 配 方 奶 補 充 餵 食 可 以 降 低 哺 乳 嬰 兒 的 膽 紅 素 濃 度 42 水 解 蛋 白 配 方 ( 元 素 配 方 奶 ) 阻 止 腸 道 再 吸 收 膽 紅 素 的 效 果 比 普 通 嬰 兒 配 方 更 好 52 因 為 它 們 比 較 不 會 引 起 牛 奶 過 敏 或 不 適 應, 家 屬 也 比 較 不 認 為 是 改 餵 配 方 奶, 較 建 議 使 用 水 解 蛋 白 配 方 奶 不 要 添 加 過 多 的 配 方 奶, 以 維 持 頻 繁 的 哺 乳 及 保 持 母 親 奶 水 分 泌 量 當 母 親 無 法 製 造 足 夠 奶 水 嬰 兒 體 重 下 降 ( 超 過 10%) 或 因 奶 水 製 造 不 足 或 嬰 兒 沒 吃 到 奶 水 造 成 脫 水 時, 應 給 予 較 多 量 的 配 方 奶, 以 確 保 攝 取 足 夠 熱 量 不 論 選 擇 何 種 母 乳 代 用 品, 補 充 餵 食 應 該 採 用 杯 餵 或 在 哺 乳 時 使 用 哺 乳 輔 助 器 應 儘 可 能 避 免 使 用 奶 瓶 與 奶 嘴 42 b. 暫 時 中 斷 哺 乳 暫 停 哺 乳 24-48 小 時 並 以 配 方 奶 完 全 取 代 餵 食 會 比 補 充 餵 食 更 快 的 降 低 膽 紅 素 濃 度, 尤 其 是 在 罕 見 的 非 常 嚴 重 母 乳 性 黃 疸 個 案 在 小 於 五 天 大 的 嬰 兒 身 上, 停 止 哺 乳 使 用 替 代 餵 食 並 不 比 照 光 治 療 有 效 51 和 照 光 治 療 一 樣, 應 依 照 依 風 險 調 整 過 的 膽 紅 素 濃 度 開 始 這 項 治 療 建 議 使 用 水 解 蛋 白 配 方, 因 為 其 效 果 較 佳 52 當 暫 停 哺 乳 時, 教 導 母 親 有 效 並 頻 繁 的 以 手 或 吸 乳 器 擠 奶 是 非 常 重 要 的 當 嬰 兒 恢 復 哺 乳 時 需 要 足 夠 的 奶 水 量, 不 然 奶 水 不 足 又 會 使 血 中 膽 紅 素 濃 度 回 升 若 暫 停 哺 乳 無 法 迅 速 的 降 低 膽 紅 素 或 膽 紅 素 濃 度 持 續 上 升 時, 應 該 考 慮 照 光 治 療 治 療 後 的 追 蹤 與 評 估 所 有 接 受 以 上 方 法 治 療 高 膽 紅 素 血 症 的 嬰 兒, 都 必 須 謹 慎 的 追 蹤 血 中 膽 紅 素 濃 度 與 給 予 哺 乳 支 持, 因 為 母 乳 攝 取 不 足 可 能 導 致 高 膽 紅 素 血 症 復 發 鼓 勵 繼 續 哺 乳 是 最 重 要 的, 因 為 這 些 嬰 兒 的 父 母 常 常 擔 心 繼 續 哺 乳 會 引 起 更 嚴 重 的 黃 疸 或 其 他 問 題 他 們 應 該 了 解 實 際 情 形 並 非 如 此 即 使 是 母 乳 性 黃 疸 以 致 需 要 治 療 的 嬰 兒, 繼 續 哺 乳 也 不 會 引 起 膽 紅 素 上 升 到 需 要

進 一 步 治 療 的 程 度 9 摘 要 與 結 論 黃 疸 與 某 種 程 度 的 高 膽 紅 素 血 症 是 正 常 的, 並 且 是 嬰 兒 發 育 過 程 中 可 預 期 的 哺 乳 也 是 嬰 兒 與 孩 童 期 正 常 且 可 預 期 的 行 為 53 以 生 理 的 角 度 與 支 持 的 態 度 處 理 黃 疸 與 哺 乳 並 存 的 狀 況, 以 確 保 嬰 兒 最 佳 健 康 生 長 與 發 育, 是 所 有 醫 療 照 護 人 員 的 責 任 如 果 要 提 供 最 佳 的 照 護 以 達 到 兒 童 最 好 的 成 果, 對 膽 紅 素 與 哺 乳 的 正 常 及 異 常 狀 況 有 完 整 了 解 是 必 要 的 這 些 指 引 提 供 處 理 的 範 本, 不 過 仍 然 需 要 醫 療 照 護 人 員 依 照 判 斷 運 用 這 些 指 引, 並 根 據 每 個 嬰 兒 的 個 別 狀 況 調 整 這 些 指 引 需 要 的 研 究 方 向 這 些 建 議 是 基 於 目 前 可 得 最 新 的 研 究 與 臨 床 經 驗 而 成 有 許 多 研 究 機 會 可 以 改 善 對 哺 乳 嬰 兒 產 生 黃 疸 的 基 本 生 理 生 化 與 臨 床 處 理 的 了 解 我 們 需 要 瞭 解 腸 道 對 於 膽 紅 素 吸 收 的 機 制, 與 人 類 母 乳 成 分 中 增 加 膽 紅 素 吸 收 的 化 學 組 成 有 了 這 些 知 識, 將 可 幫 忙 設 計 出 哺 乳 嬰 兒 高 膽 紅 素 血 症 的 處 理 方 法, 使 膽 紅 素 能 下 降 到 安 全 範 圍, 又 不 需 要 中 斷 哺 乳 雖 然 不 特 定 於 哺 乳 嬰 兒, 我 們 也 需 要 更 完 整 了 解 膽 紅 素 如 何 進 入 腦 部 並 造 成 神 經 元 死 亡 的 機 制 有 了 這 些 知 識, 可 能 可 以 更 明 確 界 定 有 核 黃 疸 危 險 的 數 值 感 謝 此 文 件 有 一 部 分 是 由 美 國 衛 生 署 母 親 兒 童 健 康 局 的 經 費 支 持 此 委 員 會 由 Jeffrey Maisel 醫 師 以 及 Thomas Newman 醫 師 指 導, 他 們 專 業 審 查 此 臨 床 程 序 的 最 初 草 稿 參 考 文 獻 1. Gartner LM, Herschel M. Jaundice and breastfeeding. Pediatr Clin North Am 2001;48:389 399. 2. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114:297 316. 3. Gartner L. Hyperbilirubinemia and breastfeeding. In: Hale TW, Hartmann PE, eds. Textbook on Lactation. Pharmasoft Publishing, Amarillo, TX, 2007. 4. Maisels MJ, Bhutani VK, Bogen D, et al. Hyperbilirubinemia in the newborn infant>or=35 weeks' gestation: an update with clarifications. Pediatrics 2009;124:1193 1198. 5. Ip S, Chung M, Kulig J, et al. An evidence-based review of important issues concerning neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 2004;114:e130 e153. 6. Kaplan M, Muraca M, Hammerman C, et al. Imbalance between production and conjugation of bilirubin: A fundamental concept in the mechanism of neonatal jaundice. Pediatrics 2002;110:e47. 7. Gartner LM, Lee KS, Vaisman S, et al. Development of bilirubin transport and metabolism in the newborn rhesus monkey. J Pediatr 1977;90:513 531. 8. Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM. Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and nearterm newborns. Pediatrics 1999;103:6 14. 9. Gartner LM, Arias IM. Studies of prolonged neonatal jaundice in the breast-fed infant. J Pediatr 1966;68:54 66. 10. Alonso EM, Whitington PF, Whitington SH, et al. Enterohepatic circulation of nonconjugated bilirubin in rats fed with human milk. J Pediatr 1991;118:425 430. 11. Gartner LM, Lee KS, Moscioni AD. Effect of milk feeding on intestinal bilirubin absorption in the rat. J Pediatr 1983;103: 464 471. 12. Dewey KG, Nommsen-Rivers LA, Heinig MJ, et al. Risk factors for suboptimal infant breastfeeding

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Cynthia R. Howard, M.D., MPH, FABM, Co-Chairperson Ruth A. Lawrence, M.D., FABM Kathleen A. Marinelli, M.D., FABM, Co-Chairperson Lawrence Noble, M.D., FABM, Translations Chairperson Nancy G. Powers, M.D., FABM Julie Scott Taylor, M.D., M.Sc., FABM 聯 絡 : abm@bfmd.org 翻 譯 者 毛 心 潔 醫 師 陳 昭 惠 醫 師

新 生 兒 黃 疸 紀 錄 姓 名 病 歷 號 出 生 年 月 日 : / / 出 生 時 間 / 上 午 下 午 依 年 齡 膽 紅 素 曲 線 若 膽 紅 素 濃 度 落 在 高 風 險 或 中 高 風 險 區, 應 每 六 到 八 小 時 再 驗 一 次 膽 紅 素 濃 度 危 險 因 子 ( 有 符 合 者 就 打 勾 ) 瘀 傷 ( 例 如 頭 部 血 腫 等 ) 溶 血 DAT 陽 性? G6PD 缺 乏 吞 食 母 血 早 產 36-38 週 早 產 <36 週 感 染 母 親 罹 患 糖 尿 病 出 生 二 十 四 小 時 內 發 生 黃 疸 母 親 血 型 / 嬰 兒 血 型 / 直 接 抗 球 蛋 白 試 驗 血 清 或 經 皮 膽 紅 素 紀 錄 日 期 時 間 年 齡 ( 小 時 ) 總 膽 紅 素 值

有 Gilbert's syndrome 家 族 史 東 南 亞 族 裔 有 新 生 兒 黃 疸 家 族 史 手 足 曾 接 受 照 光 治 療 手 足 曾 接 受 換 血 治 療 胎 便 排 出 延 遲 餵 食 不 佳 ( 母 乳 或 配 方 奶 ) 體 重 下 降 超 過 出 生 體 重 的 10% 圖 1 新 生 兒 黃 疸 紀 錄 與 依 年 齡 膽 紅 素 曲 線 用 總 膽 紅 素 濃 度 不 需 減 去 直 接 型 或 結 合 型 膽 紅 素 濃 度 危 險 因 子 : 免 疫 引 起 溶 血 疾 病 G6PD 缺 乏 新 生 兒 窒 息 嚴 重 嗜 睡 體 溫 不 穩 定 敗 血 症 酸 血 症 或 血 中 白 蛋 白 <3.0 g/dl( 檢 驗 值 ) 對 於 35-37 6/7 週 大 的 嬰 兒 可 使 用 中 度 風 險 的 標 準 決 定 是 否 治 療 也 可 以 考 慮 在 35 週 大 嬰 兒 使 用 比 標 準 略 低 的 數 值, 而 在 接 近 37 6/7 週 大 的 嬰 兒 使 用 較 高 的 數 值 為 標 準 在 醫 院 或 家 中 可 考 慮 在 比 標 準 低 2-3 mg/dl(35-50mmol/l) 時 開 始 一 般 照 光 治 療, 但 有 危 險 因 子 的 嬰 兒 不 可 以 在 家 治 療 圖 2 大 於 35 週 住 院 嬰 兒 照 光 治 療 標 準 請 注 意 這 些 標 準 基 於 有 限 的 證 據 下 所 制 定, 且 數 值 只 是 約 略 值 這 是 給 予 強 力 照 光 治 療 的 標 準, 當 總 膽 紅 素 濃 度 超 過 該 分 類 的 標 準 時 應 該 開 始 治 療 G6PD, 葡 萄 糖 六 磷 酸 鹽 去 氫 酵 素. 經 美 國 小 兒 科 醫 學 會 同 意 再 製.4