上 海 市 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 校 验 书 医 疗 机 构 名 称 : ( 章 ) 法 定 代 表 人 : ( 签 名 ) ( 主 要 负 责 人 ) 上 海 市 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 制
填 表 说 明 1. 本 表 作 为 年 度 医 疗 机 构 执 业 校 验 基 础 资 料 表, 请 如 实 填 写, 切 勿 缺 项 ; 2. 如 存 在 表 2 部 分 医 疗 执 业 活 动 自 查 结 果 汇 总 中 罗 列 的 问 题, 请 在 表 上 直 接 填 写 或 附 有 关 资 料 说 明 ; 3. 递 交 校 验 书 时 请 附 医 疗 机 构 ( 和 分 支 机 构 ) 空 白 病 历 处 方 收 费 票 据 复 印 件 一 套
表 1 医 疗 机 构 简 况 医 疗 机 构 名 称 第 二 名 称 医 疗 机 构 代 码 执 业 许 可 证 有 效 期 自 年 月 日 至 年 月 日 医 疗 机 构 地 址 行 政 区 划 互 联 网 址 : 电 话 传 真 邮 编 分 支 机 构 名 称 是 否 已 登 记 : 有 无 独 立 执 业 许 可 证 : ( 如 有, 请 另 行 填 写 本 表 ) 院 外 执 业 点 是 否 已 登 记 : 有 无 独 立 执 业 许 可 证 : ( 如 有, 请 另 行 填 写 本 表 ) 等 级 三 级 二 级 一 级 甲 等 乙 等 丙 等 未 评 定 所 有 制 形 式 全 民 集 体 私 人 中 外 合 资 其 他 性 质 政 府 办 非 营 利 性 非 政 府 办 非 营 利 性 营 利 性 隶 属 关 系 中 央 属 省 自 治 区 直 辖 市 属 直 辖 市 区 省 辖 市 地 区 ( 盟 ) 属 省 辖 市 区 地 辖 市 属 县 ( 旗 ) 属 街 道 办 事 处 属 乡 ( 镇 ) 属 村 属 其 他 服 务 对 象 社 会 内 部 类 别 综 合 医 院 中 医 医 院 中 西 医 结 合 医 院 民 族 医 医 院 专 科 医 院 康 复 医 院 妇 幼 保 健 院 社 区 卫 生 服 务 中 心 ( 站 ) 中 心 卫 生 院 乡 ( 镇 ) 卫 生 院 街 道 卫 生 院 疗 养 院 综 合 门 诊 部 专 科 门 诊 部 中 医 门 诊 部 中 西 医 结 合 门 诊 部 民 族 医 门 诊 部 诊 所 中 医 诊 所 民 族 医 诊 所 卫 生 所 医 务 室 卫 生 保 健 所 卫 生 站 村 卫 生 室 ( 所 ) 急 救 中 心 急 救 站 临 床 检 验 中 心 专 科 疾 病 防 治 院 专 科 疾 病 防 治 所 专 科 疾 病 防 治 站 护 理 院 护 理 站 其 他 诊 疗 机 构 法 定 代 表 人 姓 名 主 要 负 责 人 姓 名 性 别 男 女 性 别 男 女 出 生 年 月 专 业 出 生 年 月 专 业 职 务 职 称 职 务 职 称 最 高 学 历 最 高 学 历 占 地 面 积 建 筑 面 积 绿 化 率 (%) 建 筑 面 积 中 业 务 用 房 面 积 投 资 总 额 万 元 流 动 资 金 万 元 固 定 资 金 万 元 注 册 资 金 万 元 核 定 床 位 数 实 际 开 放 床 位 数 观 察 床 位 数 牙 椅 数 服 务 方 式 门 诊 急 诊 住 院 家 庭 病 床 出 诊 其 他 特 需 服 务 特 需 门 诊 核 定 床 位 内 特 需 床 位 数 核 定 床 位 外 特 需 床 位 数 校 验 记 录 200 200 年 度 校 验 校 验 日 期 : 年 月 日 校 验 结 果 : 合 格 暂 缓 暂 缓 原 因 : 不 符 合 医 疗 机 构 基 本 标 准 评 审 不 合 格 未 参 加 评 审 其 他
表 2 部 分 医 疗 执 业 活 动 自 查 结 果 汇 总 ( ~ 年 度 ) 1 校 验 期 内 医 疗 机 构 不 良 执 业 行 为 累 积 记 分 情 况 ( 有 无 ) 2 对 照 执 业 许 可 证 超 范 围 行 医 情 况 ( 有 无 ) 3 聘 用 非 卫 生 技 术 从 事 医 疗 活 动 ( 有 无 ) 4 科 室 承 包 和 与 外 单 位 合 作 成 立 非 独 立 法 人 项 目 ( 有 无 ) 5 无 证 装 备 大 型 医 用 设 备 ( 有 无 ) 6 医 疗 机 构 供 电 情 况 ( 二 路 电 源, 一 路 电 源, 有 / 无 自 备 电 源 供 电, 其 他 ) 7 接 受 消 防 部 门 检 查 ( 有 无 ) 是 否 存 在 问 题 ( 无 有 ) 8 违 规 刊 登 医 疗 广 告 ( 有 无 ) 9 市 区 两 级 卫 生 行 政 部 门 行 政 处 罚 情 况 ( 有 无 ) 注 : 如 存 在 以 上 情 况, 请 具 体 说 明 法 定 代 表 人 ( 主 要 负 责 人 ) 签 字 :
附 表 3-1 诊 疗 机 构 诊 疗 科 目 申 报 表 请 在 中 划 代 码 诊 疗 科 目 备 注 代 码 诊 疗 科 目 备 注 01. 预 防 保 健 科 02. 全 科 医 疗 科 03. 内 科 03.01 呼 吸 内 科 专 业 03.02 消 化 内 科 专 业 03.03 神 经 内 科 专 业 03.04 心 血 管 内 科 专 业 03.05 血 液 内 科 专 业 03.06 肾 病 学 专 业 03.07 内 分 泌 专 业 03.08 免 疫 学 专 业 03.09 变 态 反 应 专 业 03.10 老 年 病 专 业 03.12 重 症 监 护 ( 内 科 ) 04. 外 科 04.01 普 通 外 科 专 业 04.01.01 肝 脏 移 植 项 目 04.01.02 胰 腺 移 植 项 目 04.01.03 小 肠 移 植 项 目 04.02 神 经 外 科 专 业 04.03 骨 科 专 业 04.04 泌 尿 外 科 专 业 04.04.01 肾 脏 移 植 项 目 04.05 胸 外 科 专 业 04.05.01 肺 脏 移 植 项 目 04.06 心 脏 大 血 管 外 科 专 业 04.06.01 心 脏 移 植 项 目 04.07 烧 伤 科 专 业 04.08 整 形 外 科 专 业 04.10 重 症 监 护 ( 外 科 ) 05. 妇 产 科 05.01 妇 科 专 业 05.02 产 科 专 业 05.03 计 划 生 育 专 业 05.04 优 生 学 专 业 05.05 生 殖 健 康 与 不 孕 症 专 业 06. 妇 女 保 健 科 06.01 青 春 期 保 健 专 业 06.02 围 产 期 保 健 专 业 06.03 更 年 期 保 健 专 业 06.04 妇 女 心 理 卫 生 专 业 06.05 妇 女 营 养 专 业 07. 儿 科 07.01 新 生 儿 专 业 07.02 小 儿 传 染 病 专 业 07.03 小 儿 消 化 专 业 07.04 小 儿 呼 吸 专 业 07.05 小 儿 心 脏 病 专 业 07.06 小 儿 肾 病 专 业 07.07 小 儿 血 液 病 专 业 07.08 小 儿 神 经 病 学 专 业 07.09 小 儿 内 分 泌 专 业 07.10 小 儿 遗 传 病 专 业 07.11 小 儿 免 疫 专 业 08. 小 儿 外 科 08.01 小 儿 普 通 外 科 专 业 08.02 小 儿 骨 科 专 业 08.03 小 儿 泌 尿 外 科 专 业 08.04 小 儿 胸 心 外 科 专 业 08.05 小 儿 神 经 外 科 专 业
附 表 3-2 诊 疗 机 构 诊 疗 科 目 申 报 表 请 在 中 划 代 码 诊 疗 科 目 备 注 代 码 诊 疗 科 目 备 注 09. 儿 童 保 健 科 09.01 儿 童 生 长 发 育 专 业 09.02 儿 童 营 养 专 业 09.03 儿 童 心 理 卫 生 专 业 09.04 儿 童 五 官 保 健 专 业 09.05 儿 童 康 复 专 业 10. 眼 科 11. 耳 鼻 咽 喉 科 11.01 耳 科 专 业 11.02 鼻 科 专 业 11.03 咽 喉 科 专 业 12. 口 腔 科 12.01 牙 体 牙 髓 病 专 业 12.02 牙 周 病 专 业 12.03 口 腔 粘 膜 病 专 业 12.04 儿 童 口 腔 专 业 12.05 口 腔 颌 面 外 科 专 业 12.06 口 腔 修 复 专 业 12.07 口 腔 正 畸 专 业 12.08 口 腔 种 植 专 业 12.09 口 腔 麻 醉 专 业 12.10 口 腔 颌 面 医 学 影 像 专 业 12.11 口 腔 病 理 专 业 12.12 预 防 口 腔 专 业 12.13 其 他 13. 皮 肤 科 13.01 皮 肤 病 专 业 13.02 性 传 播 疾 病 专 业 14. 医 疗 美 容 科 14.01 美 容 外 科 14.02 美 容 牙 科 14.03 美 容 皮 肤 科 14.04 美 容 中 医 科 15. 精 神 科 15.01 精 神 病 专 业 15.02 精 神 卫 生 专 业 15.03 药 物 依 赖 专 业 15.04 精 神 康 复 专 业 15.05 社 区 防 治 专 业 15.06 临 床 心 理 专 业 15.07 司 法 精 神 专 业 16. 传 染 科 16.01 肠 道 传 染 病 专 业 16.02 呼 吸 道 传 染 病 专 业 16.03 肝 炎 专 业 16.04 虫 媒 传 染 病 专 业 16.05 动 物 源 性 传 染 病 专 业 16.06 蠕 虫 病 专 业 17. 结 核 病 科 18. 地 方 病 科 19. 肿 瘤 科 20. 急 诊 医 学 科 21. 康 复 医 学 科 22. 运 动 医 学 科 23. 职 业 病 科 23.01 职 业 中 毒 专 业 23.02 尘 肺 专 业 23.03 放 射 病 专 业 23.04 物 理 因 素 损 伤 专 业 23.05 职 业 健 康 监 护 专 业 24. 临 终 关 怀 科
附 表 3-3 诊 疗 机 构 诊 疗 科 目 申 报 表 请 在 中 划 代 码 诊 疗 科 目 备 注 代 码 诊 疗 科 目 备 注 25. 特 种 医 学 与 军 事 医 学 科 26. 麻 醉 科 27. 疼 痛 科 28. 重 症 医 学 科 30. 医 学 检 验 科 30.01 临 床 体 液, 血 液 专 业 30.02 临 床 微 生 物 学 专 业 30.03 临 床 生 化 检 验 专 业 30.04 临 床 免 疫 血 清 学 专 业 30.05 临 床 细 胞 分 子 遗 传 学 专 业 31. 病 理 科 32. 医 学 影 像 科 32.01 X 线 诊 断 科 专 业 32.02 CT 诊 断 专 业 32.03 磁 共 振 成 像 诊 断 专 业 32.04 核 医 学 专 业 32.05 超 声 诊 断 专 业 32.06 心 电 诊 断 专 业 32.07 脑 电 及 脑 血 流 图 诊 断 专 业 32.08 神 经 肌 肉 电 图 专 业 32.09 介 入 放 射 学 专 业 52. 中 西 医 结 合 科 32.10 放 射 治 疗 专 业 50. 中 医 科 50.01 内 科 专 业 50.02 外 科 专 业 50.03 妇 产 科 专 业 50.04 儿 科 专 业 50.05 皮 肤 科 专 业 50.06 眼 科 专 业 50.07 耳 鼻 咽 喉 科 专 业 50.08 口 腔 科 专 业 50.09 肿 瘤 科 专 业 50.10 骨 伤 科 专 业 50.11 肛 肠 科 专 业 50.12 老 年 病 科 专 业 50.13 针 灸 科 专 业 50.14 推 拿 科 专 业 50.15 康 复 医 学 专 业 50.16 急 诊 科 专 业 50.17 预 防 保 健 科 专 业 51. 民 族 医 学 科 51.01 维 吾 尔 医 学 51.02 藏 医 学 51.03 蒙 医 学 51.04 彝 医 学 51.05 傣 医 学 注 : 附 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 副 本 复 印 件 ( 含 机 构 名 称 地 址 诊 疗 科 目 变 更 记 录 备 注 栏 )
表 4-1 情 况 ( 一 ) 职 工 其 中 卫 生 其 他 技 术 行 政 后 勤 总 数 技 术 数 数 数 中 医 医 生 主 任 中 医 师 副 主 任 中 医 师 主 治 中 医 师 住 院 中 医 师 助 理 医 师 西 医 医 生 主 任 西 医 师 副 主 任 西 医 师 主 治 西 医 师 住 院 西 医 师 助 理 医 师 中 药 主 任 中 药 师 副 主 任 检 中 药 师 主 管 中 医 师 中 药 剂 师 中 药 剂 士 西 药 主 任 西 药 师 副 主 任 西 药 师 主 管 西 药 师 西 药 剂 师 西 药 剂 士 检 验 主 任 检 验 师 副 主 任 检 验 师 主 管 检 验 师 检 验 师 检 验 士 护 理 主 任 护 师 副 主 任 护 师 主 管 护 师 护 师 护 士 护 理 员 放 射 技 术 口 腔 技 术 其 他 卫 技 主 任 技 师 副 主 任 技 师 主 管 技 师 技 师 技 士 主 任 技 师 副 主 任 技 师 主 管 技 师 技 师 技 士 中 西 医 结 合 医 师 其 他 技 师 其 中 : 营 养 师 助 产 士 其 他 技 士 其 他 中 医 其 他 初 级 卫 技 其 中 : 中 医 学 徒 一 技 之 长 其 中 : 营 养 士 研 究 研 究 员 副 研 究 员 助 理 研 究 员 实 习 研 究 员 教 学 教 授 副 教 授 讲 师 助 教
表 4-2 情 况 ( 二 ) 主 任 中 医 师 副 主 任 中 医 师 主 治 中 医 师 住 院 中 医 师 助 理 医 师 主 任 西 医 师 副 主 任 西 医 师 主 治 西 医 师 住 院 西 医 师 助 理 医 师 主 任 中 药 师 副 主 任 中 药 师 主 管 中 医 师 中 药 师 中 药 士 管 理 人 员 主 任 西 药 师 副 主 任 西 药 师 主 管 西 药 师 西 药 师 西 药 士 主 任 护 师 副 主 任 护 师 主 管 护 师 护 师 护 士 主 任 技 师 副 主 任 技 师 主 管 技 师 技 师 技 士 其 他 技 术 其 中 : 高 级 中 级 初 级 无 职 称 工 程 技 术 会 计 高 级 工 程 师 工 程 师 助 理 工 程 师 技 术 员 高 级 会 计 师 会 计 师 助 理 会 计 师 会 计 员 其 他 高 级 职 称 : 中 级 职 称 : 工 人 : 康 复 治 疗 : 乡 村 医 生 村 卫 生 员 : -2-
表 5 大 型 医 用 设 备 设 备 名 称 数 量 配 置 日 期 型 号 许 可 证 编 号 1. X 线 计 算 机 断 层 扫 描 仪 (CT) 2. 磁 共 振 成 像 仪 (MRI) 3. 直 线 加 速 器 4. 数 字 减 影 血 管 造 影 装 置 (DSA) 5. 数 字 减 影 血 管 造 影 装 置 ( 小 C 臂 ) 6. 电 子 束 扫 描 诊 断 仪 7. 单 光 子 发 射 核 素 计 算 机 断 层 扫 描 仪 8. 正 电 子 发 射 核 素 计 算 机 断 层 扫 描 仪 (PET) 9. 100 万 元 以 上 的 激 光 治 疗 仪 10. 眼 科 准 分 子 激 光 治 疗 仪 11. 伽 玛 刀 12. X 刀 13. 其 他 设 备 ( 数 量 ) 钴 -60 治 疗 仪 体 外 循 环 机 血 液 透 析 机 800 ma X 光 机 腹 腔 镜 ( 手 术 用 ) 后 装 治 疗 仪 1000 ma 以 上 X 光 机 碎 石 机 深 部 X 光 治 疗 机 γ - 照 相 机 自 动 生 化 分 析 仪 (10 万 元 以 上 ) 中 央 监 护 ( 套 数 床 数 ) 注 : 表 格 不 够 请 复 印 -3-
表 6 业 务 工 作 概 况 门 诊 诊 疗 人 次 急 诊 诊 疗 人 次 项 目 年 度 年 度 年 度 服 务 量 出 院 人 次 手 术 人 次 床 位 使 用 率 (%) 床 位 周 转 次 数 出 院 者 平 均 住 院 天 数 三 级 查 房 率 (%) 入 出 院 诊 断 符 合 率 (%) 病 人 死 亡 率 (%) 医 疗 质 量 院 内 感 染 率 (%) 甲 级 病 案 率 (%) 临 床 诊 断 与 病 理 诊 断 符 合 率 (%) 疑 难 病 例 讨 论 率 (%) 术 前 讨 论 率 (%) 手 术 前 后 的 麻 醉 访 视 率 (%) 无 菌 手 术 切 口 甲 级 愈 率 (%) 财 政 拨 款 ( 万 元 ) 费 用 情 况 业 务 收 入 ( 万 元 ) 支 出 ( 万 元 ) 门 诊 诊 疗 人 次 均 次 费 用 ( 元 ) 出 院 者 住 院 均 次 费 用 ( 元 ) 出 院 者 每 天 住 院 均 次 费 用 ( 元 ) -4-
以 下 内 容 由 卫 生 行 政 部 门 填 写 : 审 查 意 见 : 签 字 : 区 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 监 督 所 : 签 字 : 区 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 处 室 : 签 字 : 主 任 核 批 : 签 字 : 校 验 结 果 : 签 字 : -5-