【疾病吊】结核性腹膜炎

疾 病 名 结 核 性 腹 膜 炎 英 文 名 tuberculous peritonitis 缩 写 别 名 ICD 号 K67.3* 概 述 结 核 性 腹 膜 炎 是 由 结 核 菌 引 起 的 一 种 慢 性 弥 漫 性 腹 膜 感 染 腹 腔 结 核 感 染 可 由 肠 结 核 肠 系 膜 淋 巴 结 结 核 输 卵 管 结 核 直 接 蔓 延 或 其 他 原 发 结 核 感 染 灶 内 的 结 核 菌 随 淋 巴 血 行 播 散 而 来 流 行 病 学 结 核 性 腹 膜 炎 可 发 生 于 任 何 年 龄, 但 以 20~40 岁 组 最 多, 占 61.5%~78.5% 女 性 多 于 男 性, 男 女 性 别 比 为 1:1.4~1.77 生 活 贫 困 酗 酒 使 用 激 素 或 免 疫 抑 制 剂 慢 性 肾 衰 作 腹 膜 透 析 患 者 艾 滋 病 患 者 易 患 本 病 前 一 时 期, 结 核 病 的 发 病 率 曾 一 度 降 低 但 近 年 又 有 上 升 趋 势, 可 发 生 于 身 体 健 康 和 经 济 富 裕 的 人 群, 且 早 期 或 轻 症 患 者, 临 床 表 现 不 典 型, 因 此 必 须 予 以 重 视 病 因 结 核 杆 菌 主 要 通 过 下 列 两 种 途 径 累 及 腹 膜 : 1. 血 源 播 散 活 动 性 肺 结 核 或 体 内 其 他 部 位 的 结 核 灶, 可 经 血 行 播 散 累 及 腹 膜 引 起 炎 症 起 病 紧 随 血 源 播 散 后 出 现, 见 于 某 些 年 轻 患 者, 常 伴 有 肺 部 浸 润 纵 隔 淋 巴 结 肿 大 胸 膜 渗 出 等 活 动 性 结 核, 血 源 播 散 引 起 的 结 核 性 腹 膜 炎 较 少 见 2. 直 接 蔓 延 这 是 大 多 数 结 核 性 腹 膜 炎 的 主 要 感 染 途 径 腹 腔 脏 器 如 肠 系 膜 淋 巴 结 小 肠 或 回 - 盲 肠 输 卵 管 等 活 动 性 结 核 病 灶 直 接 蔓 延 侵 及 腹 膜 引 起 炎 症 绝 大 多 数 是 在 肺 部 结 核 感 染 多 年 之 后, 原 先 少 量 血 行 播 散 受 累 的 肠 系 膜 淋 巴 结 等 结 核 灶 再 次 活 动 所 致 因 此 大 多 数 结 核 性 腹 膜 炎 不 伴 有 肺 部 活 动 性 肺 结 核 的 X 线 表 现 发 病 机 制 结 核 性 腹 膜 炎 侵 入 腹 腔 的 结 核 菌 数 量 与 毒 力 和 机 体 免 疫 状 态, 常 表 现 为 两 种

基 本 的 病 理 类 型 :1 渗 出 型 ;2 增 殖 型 ( 粘 连 型 ) 此 外 还 有 干 酪 型, 现 已 十 分 罕 见 若 同 时 存 在 两 种 以 上 病 变, 称 之 为 混 合 型 1. 渗 出 型 又 称 腹 腔 积 液 型 病 变 早 期 腹 膜 充 血 水 肿 和 浆 液 纤 维 素 渗 出, 病 程 进 展 迁 延, 腹 膜 可 转 为 黄 白 或 灰 白 色, 表 面 粗 糙 血 管 分 布 不 均, 散 布 大 小 均 匀 一 致 的 黄 白 色 粟 粒 状 小 结 节, 少 数 可 融 合 成 黄 豆 或 花 生 米 大 小 的 结 节 显 微 镜 下 为 典 型 的 结 核 性 干 酪 性 肉 芽 肿 样 改 变 腹 腔 内 有 不 等 量 的 草 黄 色 渗 出 液 积 聚 病 程 中 由 于 纤 维 素 渗 出 粘 连, 有 时 可 形 成 局 限 性 包 裹 性 积 液 随 着 病 情 好 转, 渗 出 液 吸 收, 以 纤 维 增 生 为 主, 可 转 为 粘 连 型 ; 也 可 因 结 核 结 节 干 酪 样 坏 死 破 溃, 转 为 干 酪 型 2. 增 殖 型 又 称 粘 连 型 腹 膜 广 泛 纤 维 素 渗 出 粘 连, 粘 连 带 厚 薄 不 一, 形 状 各 异 腹 膜 明 显 增 厚, 大 网 膜 肠 系 膜 增 厚 缩 短 变 硬 卷 缩 成 团, 腹 膜 壁 层 与 脏 层 之 间 腹 膜 与 肠 管 或 大 网 膜 广 泛 粘 连, 形 成 团 块 致 肠 腔 闭 塞 可 并 发 粘 连 性 肠 梗 阻 本 型 常 由 渗 出 型 在 腹 腔 积 液 吸 收 后 形 成, 有 时 可 残 留 多 房 性 少 量 包 裹 性 混 浊 或 脓 性 积 液, 但 也 有 少 数 起 病 隐 匿, 病 情 发 展 缓 慢 而 以 粘 连 型 为 主 要 表 现 3. 干 酪 型 肠 系 膜 淋 巴 结 结 核 和 腹 膜 上 的 结 核 结 节 呈 干 酪 性 坏 死, 形 成 溃 疡, 与 附 近 肠 曲 脏 器 大 网 膜 粘 连, 将 干 酪 样 物 质 包 裹, 在 腹 腔 内 形 成 大 小 不 等 的 包 块, 形 成 腹 膜 结 核 性 脓 肿, 脓 肿 可 向 肠 曲 阴 道 或 腹 腔 前 壁 穿 破 形 成 瘘 管 本 型 多 由 渗 出 型 或 粘 连 型 转 变 而 来, 多 见 于 感 染 严 重 机 体 抵 抗 力 极 度 低 下 的 患 者, 是 腹 内 结 核 的 重 型 临 床 表 现 结 核 性 腹 膜 炎 病 人 由 于 原 发 病 灶 和 病 理 类 型 不 同, 起 病 缓 急 不 一, 机 体 反 应 性 的 差 异, 临 床 表 现 也 错 综 复 杂 多 数 病 人 起 病 缓 慢 隐 匿, 少 数 急 性 起 病, 且 症 状 轻 重 不 等 约 70% 病 人 无 自 觉 症 状, 在 腹 部 其 他 病 因 手 术 时 才 偶 被 发 现 一 些 不 典 型 的 病 例 易 被 误 诊 结 核 性 腹 膜 炎 时 发 热 常 见, 以 低 热 或 中 等 热 多 见, 通 常 体 温 在 38 左 右 在 渗 出 型 或 干 酪 型 病 人 常 有 弛 张 热, 体 温 可 高 达 40, 伴 有 明 显 的 毒 血 症 状

大 部 分 病 人 有 食 欲 不 振 乏 力 全 身 不 适 盗 汗 消 瘦 水 肿 等 症 状 腹 痛 是 结 核 性 腹 膜 炎 常 见 症 状 之 一 慢 性 腹 痛 比 急 性 腹 痛 多 见, 前 者 常 固 定 在 某 一 部 位, 后 者 往 往 是 全 腹 性 腹 痛 多 呈 持 续 性 隐 痛 或 钝 痛, 少 数 可 有 多 发 性 剧 痛 部 分 病 人 有 腹 泻, 粪 便 多 呈 稀 软 糊 状, 无 黏 液, 一 般 每 天 2~4 次 此 外 尚 有 排 便 不 规 律, 有 便 秘 和 腹 泻 交 替 出 现 肠 梗 阻 病 人 可 发 生 呕 吐, 并 可 出 现 肠 型 和 肠 蠕 动 波, 同 时 有 肠 鸣 音 增 强 约 半 数 病 人 有 典 型 的 腹 部 柔 韧 感 体 征, 常 描 述 为 揉 面 感, 或 橡 皮 样 抵 抗 力, 常 见 于 粘 连 型 结 核 性 腹 膜 炎 该 体 征 虽 无 特 异 性, 但 对 诊 断 有 一 定 帮 助 粘 连 型 和 干 酪 型 结 核 性 腹 膜 炎 病 腹 部 常 可 触 及 肿 块, 系 由 粘 连 增 厚 的 网 膜 与 肠 襻 缠 绕 或 包 裹 性 积 液 等 所 致 多 位 于 脐 周, 也 可 见 于 腹 部 其 他 部 位 其 大 小 不 一, 边 缘 不 整 齐, 表 面 不 平 时 可 呈 结 节 状 结 核 性 腹 膜 炎 起 病 时 常 有 腹 胀, 伴 渗 出 型 病 人 腹 部 膨 隆 明 显, 但 压 痛 不 明 显 腹 部 皮 肤 可 有 光 泽 和 妊 娠 样 条 纹 有 腹 水 征, 下 肢 水 肿, 膈 上 移, 呼 吸 变 浅 而 促, 呈 现 胸 式 呼 吸 如 同 时 有 肠 粘 连 可 无 移 动 性 浊 音 有 些 病 人 还 可 有 浅 表 淋 巴 结 肿 大 等 并 发 症 结 核 脓 肿 溃 破 后 可 出 现 肠 穿 孔 腹 壁 瘘 粪 瘘 阴 道 瘘 等 表 现 实 验 室 检 查 1. 血 常 规 血 沉 半 数 以 上 病 人 有 轻 到 中 度 贫 血, 重 度 贫 血 少 见 白 细 胞 计 数 可 正 常 ; 但 在 渗 出 型 干 酪 型 或 播 散 型 结 核 继 发 感 染 时, 白 细 胞 计 数 和 中 性 粒 细 胞 值 可 明 显 增 高 多 数 病 人 血 沉 增 快, 增 快 的 程 度 通 常 与 结 核 病 变 的 活 动 相 平 行 2. 结 核 菌 素 试 验 皮 肤 结 核 菌 素 试 验 系 选 用 结 核 菌 素 纯 化 蛋 白 衍 生 物 (pure protein derivative,ppd) 为 抗 原 作 皮 内 试 验, 又 称 PPD 试 验 其 结 果 强 阳 性, 则 提 示 体 内 有 结 核 杆 菌 感 染 在 患 结 核 性 腹 膜 炎 病 人 中,PPD 试 验 阳 性 率 为 30%~ 100% 3. 基 因 诊 断 技 术 采 用 聚 合 酶 链 反 应 (polymerase chain reaction,pcr) 可 检 出 1fg~100fg 纯 化 结 核 杆 菌 核 酸 (DNA), 大 约 相 当 于 1 到 20 个 结 核 杆 菌 其 阳 性 率 为 26.5%~80.0%, 适 用 于 肺 外 结 核 的 快 速 诊 断 但 该 技 术 可 因 操 作 过

程 的 污 染 产 生 假 阳 性 结 果 4. 腹 水 检 查 腹 水 常 呈 渗 出 性 改 变 85% 以 上 的 病 人 腹 水 蛋 白 超 过 25g/L, 白 细 胞 计 数 400 106/L, 以 淋 巴 细 胞 为 主 (70%) 血 清 - 腹 水 白 蛋 白 比 值 >0.5, 或 血 清 - 腹 水 白 蛋 白 梯 度 变 小, 常 <1.1 此 外 结 核 性 腹 膜 炎 时 腹 水 胆 固 醇 酯 乳 酸 脱 氢 酶 (LDH) 腹 水 / 血 清 LDH 比 溶 菌 酶 活 性 均 升 高 ; 腹 水 中 糖 降 低, 约 为 血 糖 的 1/2; 腹 水 ph 降 低 而 乳 酸 盐 水 平 升 高 长 期 腹 膜 透 析 并 发 结 核 性 腹 膜 炎 的 病 人, 其 腹 水 可 以 中 性 粒 细 胞 为 主 少 数 结 核 性 腹 膜 炎 的 腹 水 可 呈 血 性 或 乳 糜 性 ; 尤 其 当 其 合 并 有 肝 硬 化 腹 水 或 严 重 低 蛋 白 血 症 时, 其 腹 水 可 呈 漏 出 液 改 变, 造 成 诊 断 上 的 困 难 其 他 辅 助 检 查 1.B 型 超 声 波 检 查 腹 部 B 型 超 声 检 查 可 发 现 临 床 不 易 检 出 的 少 量 腹 腔 积 液, 甚 至 在 高 分 辨 力 超 声 条 件 下 可 依 据 腹 腔 积 液 回 声 图 形 鉴 别 渗 出 液 或 漏 出 液 腹 腔 积 液 超 声 特 点 为 弥 漫 性 无 回 声 中 有 分 隔 的 光 带, 在 无 回 声 边 缘 有 点 状 或 斑 片 状 高 回 声, 后 方 多 有 增 强 效 应 一 般 病 程 较 长 者 (>1 个 月 ) 可 见 丝 带 样 回 声 浮 动 或 多 条 相 互 牵 连 呈 网 格 样 分 隔 粘 连 型 者 可 见 轮 廓 模 糊, 边 界 不 整 的 局 限 性 光 团 或 光 斑, 其 间 或 边 缘 有 小 的 低 回 声 区 混 合 型 兼 有 两 者 特 征 在 B 超 引 导 下 细 针 抽 吸 活 检 术 (FNAB) 可 提 供 组 织 学 依 据 国 内 B 超 诊 断 符 合 率 达 97.6% 2.X 线 检 查 疑 为 结 核 性 腹 膜 炎 的 病 例, 应 常 规 行 X 线 检 查 若 发 现 陈 旧 或 活 动 性 肺 结 核 或 胸 膜 渗 出 性 病 变 对 诊 断 有 重 要 价 值 腹 部 平 片 有 时 可 见 腹 腔 内 大 小 不 等 的 斑 点 状 或 结 节 状 钙 化 影 对 粘 连 型 病 例,X 线 钡 餐 检 查 可 见 肠 袢 汇 集 成 团 运 动 减 弱, 或 因 包 裹 性 积 液 占 据 肠 间 隙 推 动 肠 管 排 列 紊 乱, 或 呈 不 完 全 性 肠 梗 阻 征 象 若 同 时 存 在 肠 结 核 者, 常 可 发 现 回 盲 部 或 其 他 部 位 的 肠 腔 充 盈 缺 损 或 狭 窄 但 阳 性 率 低 为 其 缺 点, 同 时 应 注 意 对 已 有 粘 连 性 肠 梗 阻 者 禁 用 3.CT 检 查 腹 部 断 层 显 像 可 示 薄 而 规 则 的 网 膜 线 覆 盖 渗 出 液 (37%) 肠 管 粘 连 肠 系 膜 改 变 (98%) 肠 管 网 膜 局 限 性 增 厚 (50%) 壁 层 腹 膜 轻 度 而 平 滑 增 厚 淋 巴 结 肿 大 (31%) 脾 肿 大 与 脾 钙 化 等 腹 内 结 核 征 象, 但 非 特 异 性, 其 诊 断 价 值 应 结 合 临

床 评 价 有 作 者 比 较 腹 部 平 片 X 线 钡 剂 造 影 B 型 超 声 CT 诊 断 结 核 性 腹 膜 炎 的 阳 性 率, 发 现 阳 性 率 分 别 为 50%(19/38) 80%(27/34) 81%(25/31) 和 80%(19/24) 认 为 没 有 一 项 放 射 学 检 查 方 法 能 够 提 供 结 核 性 腹 膜 炎 的 所 有 临 床 改 变,CT 与 超 声 联 合 检 测 是 诊 断 结 核 性 腹 膜 炎 重 要 的 影 像 学 方 法, 而 X 线 钡 剂 造 影 可 估 价 肠 道 受 累 范 围, 对 外 科 手 术 提 供 决 策 依 据 4. 核 素 扫 描 结 核 性 腹 膜 炎 时, 67 Ga 在 腹 部 呈 弥 漫 性 或 局 灶 性 聚 集, 而 在 肝 内 聚 集 减 少 经 抗 结 核 治 疗 后, 67 Ga 聚 集 消 失 Ga 扫 描 不 仅 有 助 于 结 核 性 腹 膜 炎 的 诊 断, 而 且 可 判 断 抗 结 核 治 疗 的 效 果 5. 腹 腔 镜 检 查 是 确 诊 结 核 性 腹 膜 炎 最 可 靠 的 手 段 腹 腔 镜 下 可 见 腹 膜 色 泽 改 变 ( 潮 红 或 灰 白 ) 粟 粒 小 结 节 纤 维 束 带 腹 膜 粘 连 网 膜 萎 缩 腹 腔 积 液 等 肉 眼 病 理 改 变 对 粟 粒 小 结 节 可 作 直 视 活 检, 可 提 供 病 理 依 据, 诊 断 准 确 率 86.0%~93.5% 诊 断 结 核 性 腹 膜 炎 的 临 床 表 现 多 种 多 样, 易 于 误 诊, 因 此, 临 床 上 应 提 高 对 本 病 的 高 度 警 惕 性 对 任 何 原 因 不 能 解 释 的 渗 出 性 腹 腔 积 液, 均 应 考 虑 结 核 性 腹 膜 炎 的 可 能 下 列 病 史 体 征 提 示 诊 断 :1 肺 结 核 或 腹 膜 外 结 核 病 史 ;2 发 热 盗 汗 血 沉 加 快 PPD 皮 肤 试 验 强 阳 性 等 活 动 性 结 核 表 现 ;3 腹 痛 腹 胀 腹 腔 积 液 征 柔 韧 感 粘 连 性 包 块 等 典 型 的 腹 部 症 状 体 征 ;4X 线 钡 餐 腹 部 B 超 或 CT 出 现 典 型 改 变 ;5 腹 腔 诊 断 性 穿 刺, 腹 腔 积 液 为 渗 出 液, 淋 巴 细 胞 占 优 势 ADA 明 显 升 高 培 养 抗 酸 杆 菌 阳 性 ;6 腹 腔 镜 腹 膜 活 检 发 现 干 酪 性 肉 芽 肿 腹 膜 组 织 结 核 菌 培 养 阳 性 ;7 短 期 (2~3 周 ) 内 抗 结 核 试 验 治 疗 有 效 参 照 Lingenfelser 等 归 纳 的 诊 断 标 准, 具 备 下 列 条 件 之 一 可 确 诊 :1 腹 膜 活 检 组 织 学 证 明 干 酪 性 肉 芽 肿 ; 2 腹 膜 组 织 腹 腔 积 液 涂 片 抗 酸 杆 菌 阳 性 和 ( 或 ) 腹 腔 积 液 组 织 结 核 菌 培 养 阳 性 ; 3 抗 结 核 治 疗 有 效, 经 临 床 放 射 学 B 超 等 证 实 其 治 疗 效 果, 无 复 发 鉴 别 诊 断 1. 以 发 热 为 主 要 表 现 者 的 鉴 别 有 稽 留 热, 尤 其 是 白 细 胞 不 高 者, 需 与 伤 寒 鉴 别 伤 寒 常 有 毒 血 症 表 现, 包 括 神 情 淡 漠 听 力 减 退 相 对 缓 脉, 有 时 可 见 玫

瑰 疹 进 一 步 可 采 血 尿 粪 培 养 伤 寒 杆 菌, 或 作 肥 达 反 应 加 以 鉴 别 2. 以 腹 腔 积 液 为 主 要 表 现 的 鉴 别 (1) 癌 性 腹 腔 积 液 的 鉴 别 : 腹 腔 恶 性 肿 瘤 ( 消 化 道 肝 胰 等 实 质 脏 器 等 ) 浸 润 或 种 植 转 移 至 腹 膜 浆 膜 层 恶 性 淋 巴 瘤 原 发 性 腹 膜 间 皮 瘤 等 均 可 出 现 腹 腔 积 液, 也 可 出 现 腹 胀 低 热 柔 韧 感 腹 内 包 块 等 女 性 患 者 应 注 意 与 卵 巢 恶 性 肿 瘤 鉴 别, 近 年 结 核 性 腹 膜 炎 误 诊 为 卵 巢 恶 性 肿 瘤 的 报 道 增 多 癌 性 腹 腔 积 液 特 点 为 : 大 多 为 血 性, 腹 腔 积 液 LDH CAl9-9 CA50 CEA MGAg 等 肿 瘤 标 志 物 常 增 高 腹 腔 积 液 细 胞 学 检 查, 可 能 发 现 癌 细 胞 等 (2) 肝 硬 化 腹 腔 积 液 鉴 别 : 肝 硬 化 患 者 易 于 患 结 核 性 腹 膜 炎 此 时 腹 腔 积 液 比 重 蛋 白 定 量 细 胞 数 可 能 低 于 渗 出 液 改 变 ; 同 时 极 少 数 结 核 性 腹 膜 炎 患 者 由 于 低 蛋 白 血 症 等 原 因, 腹 腔 积 液 也 可 呈 漏 出 液 样 改 变, 难 与 肝 硬 化 腹 腔 积 液 鉴 别 结 核 性 腹 腔 积 液 ADA 水 平 常 显 著 升 高 腹 腔 积 液 白 蛋 白 >25g/L 血 清 - 腹 腔 积 液 ph 梯 度 >0.10 血 清 - 腹 腔 积 液 蛋 白 梯 度 <11g/L, 腹 腔 积 液 LDH>90U/L 与 肝 硬 化 比 较 差 别 非 常 显 著 (P<0.001) 应 注 意 肝 硬 化 合 并 原 发 性 腹 膜 炎 (SBP) 时, 腹 腔 积 液 乳 酸 盐 改 变 与 结 核 性 腹 膜 炎 相 似, 可 通 过 临 床 表 现 腹 腔 积 液 中 性 粒 细 胞 占 优 势 和 细 菌 培 养 阳 性 可 与 结 核 性 腹 膜 炎 鉴 别 有 作 者 提 出 下 列 情 况 提 示 肝 硬 化 腹 腔 积 液 合 并 结 核 性 腹 膜 炎 :1 无 其 他 原 因 腹 腔 积 液 剧 增, 肝 脏 受 损 表 现 加 重 ; 2 低 热 腹 痛 ;3 腹 腔 积 液 中 白 细 胞 分 类 以 淋 巴 细 胞 为 主 ;4 腹 腔 积 液 中 找 到 抗 酸 杆 菌 3. 与 腹 部 包 块 为 主 要 表 现 的 鉴 别 (1) 腹 腔 肿 瘤 : 结 核 性 腹 膜 炎 粘 连 型 干 酪 型 均 可 在 腹 部 触 及 粘 连 包 块, 有 时 与 肿 瘤 不 易 鉴 别 但 结 核 患 者 发 病 年 龄 较 轻, 病 程 缓 慢, 全 身 状 况 较 好, 腹 部 包 块 触 诊 质 地 不 十 分 硬 叩 诊 可 呈 鼓 音 B 超 或 CT 检 查 包 块 非 实 质 性, 其 中 有 气 体 反 射 或 肠 管 图 像 (2) 炎 性 包 块 : 急 性 阑 尾 炎 穿 孔 克 罗 恩 病 肠 穿 孔 内 瘘 等 形 成 局 部 粘 连 的 炎 性 包 块 与 腹 膜 结 核 易 于 混 淆, 大 多 数 可 通 过 分 析 病 史 和 辅 助 检 查 确 诊, 有 时 需 剖 腹 探 查 4. 与 急 性 腹 痛 为 主 要 表 现 的 鉴 别 结 核 性 腹 膜 炎 可 因 干 酪 淋 巴 结 破 溃 粘 连 性 肠 梗 阻 等 出 现 急 性 腹 痛, 类 似 急 腹 症 需 与 急 性 胆 囊 炎 胆 石 症 急 性 阑 尾 炎

肠 梗 阻 胃 肠 穿 孔 等 鉴 别 如 有 结 核 病 史 中 毒 症 状 腹 膜 外 活 动 性 结 核 病 灶 等 有 助 鉴 别 治 疗 本 病 治 疗 关 键 是 及 早 给 予 规 则 全 程 抗 结 核 药 物 治 疗, 以 达 到 早 日 康 复 避 免 复 发 和 防 止 并 发 症 的 目 的 1. 一 般 治 疗 重 视 营 养 支 持, 给 予 高 热 量 高 蛋 白 富 维 生 素 的 少 渣 饮 食 急 性 期 时 应 卧 病 休 息 2. 抗 结 核 药 物 治 疗 治 疗 原 则 为 早 期 全 程 规 律, 联 合 和 适 量 (1) 用 于 初 治 病 例, 方 案 为 2S(E)HRZ/4HR: 前 2 个 月 为 加 强 阶 段 : 异 烟 肼 (H)0.3g, 每 天 1 次 ; 利 复 平 (R)0.45g, 每 天 1 次 ; 吡 嗪 酰 胺 (Z)1.5/d, 分 3 次 服 链 霉 素 (S)1.0g, 肌 内 注 射, 每 天 1 次 或 乙 胺 丁 醇 (E)25mg/kg, 每 天 1 次 后 4 个 月 为 巩 固 治 疗 阶 段 : 异 烟 肼 (H)0.3g, 每 天 1 次 ; 利 复 平 (R)0.45, 每 天 1 次 (2) 用 于 初 治 病 例, 方 案 为 2S(E)HRZ/4H3R3: 此 方 案 与 处 方 1 在 治 疗 阶 段 相 同, 不 同 在 于 巩 固 治 疗 阶 段 药 物 方 法 改 为 每 周 服 药 三 次 (3) 用 于 疗 效 不 满 意 或 估 计 有 耐 药 的 病 例, 方 案 为 2S(E)HRZ/6HR: 前 2 个 月 为 加 强 阶 段 : 异 烟 肼 0.3g, 每 天 1 次 ; 利 复 平 0.45g, 每 天 1 次 ; 链 霉 素 1.0g, 肌 内 注 射, 每 天 1 次 (50 岁 以 上 者 或 肾 功 能 减 退 者 可 用 0.5~0.75g) 或 乙 胺 丁 醇 25mg/kg, 每 天 1 次 后 6 个 月 为 巩 固 阶 段 : 异 烟 肼 0.3g, 每 天 1 次 ; 利 复 平 0.45g, 每 天 1 次 (4) 用 于 疗 效 不 满 意 或 估 计 有 耐 药 的 病 例, 方 案 为 2S 3 H 3 Z 3 E 3 /6H 3 R 3 E 3 : 前 2 个 月 为 加 强 阶 段 : 链 霉 素 1.0g, 肌 内 注 射 3 次 / 周 ; 异 烟 肼 0.3g,3 次 / 周 ; 乙 胺 丁 醇 25mg/kg,3 次 / 周 ; 吡 嗪 酰 胺 0.5g, 每 天 3 次,3 次 / 周 后 6 个 月 为 巩 固 治 疗 阶 段 : 异 烟 肼 0.3g,3 次 / 周 ; 利 复 平 0.45g,3 次 / 周 ; 乙 胺 丁 醇 15mg/kg, 3 次 / 周 3. 激 素 治 疗 在 抗 结 核 治 疗 中 加 用 激 素 可 缩 短 病 人 的 中 毒 期, 减 少 中 毒 症 状 由 于 激 素 能 降 低 毛 细 血 管 壁 和 细 胞 膜 的 通 透 性, 减 少 炎 性 渗 出 和 反 应, 并 可 减 轻 腹 腔 内 纤 维 化 或 肠 粘 连 的 形 成 因 此 结 核 中 毒 症 状 严 重 或 腹 腔 内 有 大 量 渗 出 液 的 病 人, 在 采 用 抗 结 核 强 化 治 疗 同 时 可 加 用 激 素 治 疗

4. 免 疫 学 治 疗 早 期 基 于 对 巨 噬 细 胞 吞 噬 并 消 灭 结 核 菌 重 要 性 的 深 入 认 识, 不 少 学 者 曾 试 图 用 维 生 素 D 左 旋 咪 唑 γ - 干 扰 素 IL-2 结 核 菌 素 等 免 疫 增 强 剂 加 强 巨 噬 细 胞 活 性 治 疗 结 核 病, 但 未 获 成 功 原 因 是 巨 噬 细 胞 活 化 后 吞 噬 作 用 加 强 的 同 时, 释 放 出 更 多 的 细 胞 因 子, 加 重 了 Ⅳ 型 变 态 反 应 Stanford 等 经 过 长 期 的 研 究, 提 出 了 结 核 病 免 疫 治 疗 的 新 概 念, 即 机 体 对 分 枝 杆 菌 基 因 抗 原 的 识 别, 诱 发 了 保 护 性 免 疫 ; 对 菌 种 的 特 异 性 抗 原 的 识 别, 则 诱 发 了 Ⅳ 型 变 态 反 应 目 前 Stanford 等 已 获 得 了 一 种 富 含 共 同 抗 原 对 人 不 致 病 的 牦 牛 分 枝 杆 菌, 经 灭 活 后 制 成 灭 菌 制 剂, 在 化 疗 1 个 月 后, 于 皮 内 注 射 l~2 次, 以 期 激 发 患 者 对 共 同 抗 原 恢 复 应 答, 促 进 正 常 免 疫 的 恢 复 及 保 护 性 免 疫 的 建 立 该 治 疗 已 在 动 物 及 患 者 的 初 步 试 验 中 取 得 成 功 同 对 照 组 比 较, 用 牦 牛 分 枝 杆 菌 组 的 淋 转 指 数 体 重 均 明 显 增 加, 痰 菌 阴 转 空 洞 关 闭 加 速 ;Ⅳ 型 变 态 反 应 受 到 抑 制 并 向 卡 介 苗 保 护 免 疫 型 转 化 5. 外 科 治 疗 手 术 治 疗 指 征 :1 并 发 完 全 性 急 性 肠 梗 阻 或 慢 性 不 全 肠 梗 阻, 经 非 手 术 治 疗 久 不 见 效 或 加 重 者 2 并 发 肠 穿 孔 导 致 急 性 腹 膜 炎 或 包 裹 性 积 脓 3 腹 壁 瘘 管 或 肠 瘘, 经 加 强 营 养 和 抗 结 核 治 疗 经 久 不 愈 4 诊 断 不 清, 不 能 排 除 其 他 原 因 的 急 腹 征 和 腹 腔 内 肿 瘤 预 后 在 抗 结 核 化 疗 应 用 前, 本 病 病 死 率 达 60% 腹 水 型 者 较 好, 粘 连 型 者 次 之, 干 酪 型 者 最 差 自 使 用 化 疗 后, 本 病 已 可 治 愈 但 如 有 严 重 的 合 并 症, 诸 如 严 重 的 肺 结 核 或 栗 粒 结 核 合 并 结 核 性 脑 膜 炎 者, 预 后 较 差 女 性 患 者 常 因 输 卵 管 粘 连 而 不 孕 预 防 1. 控 制 传 染 源 发 现 和 管 理 传 染 源 是 结 核 病 防 治 工 作 中 的 一 个 重 要 环 节, 应 做 到 早 发 现, 早 治 疗, 为 此 应 定 期 集 体 肺 部 健 康 检 查, 实 施 登 记 管 理 制 度 2. 切 断 传 播 途 径 管 理 和 处 理 患 者 的 痰 液, 其 主 要 方 法 是 : 开 展 群 众 性 卫 生 运 动, 广 泛 宣 传 防 痨 知 识, 养 成 良 好 的 卫 生 习 惯, 不 随 地 吐 痰, 结 核 患 者 的 痰 应 吐 在 纸 上 并 焚 烧, 或 咳 在 痰 杯 中 加 2% 煤 酚 皂 或 1% 甲 醛 溶 液 ( 约 2h 即 可 灭 菌 ), 接 触 物 直 接 在 阳 光 下 曝 晒 ( 数 小 时 可 灭 菌 ) 3. 接 种 卡 介 苗 接 种 卡 介 苗 可 增 强 人 体 对 结 核 菌 的 抵 抗 力, 有 利 于 预 防 结 核

病 的 发 生 目 前 我 国 规 定 出 生 后 即 接 种 卡 介 苗, 阴 性 者 加 种 对 少 数 民 族 边 境 居 民 进 入 内 地 城 市, 或 新 兵 入 伍 时, 必 须 作 结 核 菌 素 试 验, 阴 性 者 接 种 卡 介 苗