成 人 百 日 咳 疫 苗 接 種 中 華 民 國 防 疫 學 會 王 任 賢 秘 書 長
教 學 目 標 增 加 對 百 日 咳 及 防 治 百 日 咳 之 認 識 教 育 醫 療 人 員 使 能 診 斷 百 日 咳 強 調 百 日 咳 疫 苗 接 種 的 重 要 性 討 論 出 何 種 策 略 才 是 最 有 效 控 制 百 日 咳 的 方 法
百 日 咳 由 Bordetella pertussis 菌 引 起 的 急 性 呼 吸 道 感 染 傳 染 力 極 強 對 易 感 宿 主 之 secondary attack rates 為 80% 對 小 孩 有 相 當 的 致 病 力 與 致 死 率 在 青 少 年 與 成 人 之 症 狀 較 輕 且 較 非 特 異 性 診 斷 不 易
成 人 或 青 少 年 長 期 咳 嗽 時 百 日 咳 所 佔 的 比 例 Source Locale Year(s) % of cough illnesses Jackson et al Seattle 1983-87 15% Robertson et al New S Wales 1985-86 26% Mink et al Los Angeles 1986-89 26% Schmitt-Grohé et al Germany 1992-94 32% Wright et al Nashville 1992-94 21% Wirsing v Köenig et al Germany 1992-94 31% Rosenthal et al Chicago 1993-94 26% Jansen et al San Diego 1993-94 17% Nennig et al San Francisco 1994-95 12% Strebel et al Minn-St Paul 1995-96 13% Birbeback et al Denmark 1995-97 17% Vicent et al Korea 1997-98 50% Gilberg et al Paris 1999 52%
百 日 咳 之 臨 床 表 現 潛 伏 期 7-10 天 ( 範 圍 4 21 天 ) 分 期 流 鼻 水 期 : 低 燒 流 鼻 水 輕 微 咳 嗽 陣 咳 期 : 嚴 重 抽 筋 式 咳 嗽 哮 喘 濃 痰 嘔 吐 衰 竭 恢 復 期 : 漸 漸 恢 復 Photograph courtesy of the WHO
為 什 麼 百 日 咳 病 例 會 增 加? 醫 師 不 清 楚 百 日 咳 不 會 診 斷 百 日 咳 小 孩 時 疫 苗 施 打 不 完 全 疫 苗 的 效 果 不 盡 理 想 抗 體 會 隨 時 間 消 失 ~ 自 然 感 染 後 之 抗 體 可 撐 15 年 ~ 打 疫 苗 後 抗 體 可 撐 5-10 年 醫 師 之 診 斷 警 覺 性 低, 尤 其 在 成 人 及 青 少 年 族 群 成 人 及 青 少 年 很 少 追 加 疫 苗 注 射 一 直 到 現 在 都 沒 改 變
Reported Pertussis by Age Group, 1990-2008 <11 11-18 >18 Cases 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 1990 1995 2000 2005 Year
疫 苗 可 預 防 的 疾 病 之 下 降 現 況 Disease Maximum Cases % cases in 2003 change Diphtheria 296,939 in 1921 1 99.99% Tetanus 1,560 in 1923 20 98.5% Pertussis 265,269 in 1934 11647 92.1% Measles 894,134 in 1941 56 99.98% Paralytic polio 21,269 in 1952 0 100% 3,100 died Mumps 152,209 in 1968 231 99.80% Rubella 57,686 in 1969 7 99.9% HIB 20,000 prior to 1985 259 98.7% From Centers for Disease Control and Prevention. MMWR 2004
病 人 數 目 的 增 加 會 增 加 人 們 接 觸 百 日 咳 的 機 會 26,000 24,000 22,000 20,000 18,000 16,000 14,000 12,000 10,000 8000 6000 4000 2000 1,730 4,570 All Patients Children 4 yrs. of age 5,137 7,288 7,580 7,867 9,771 11,647 3,355 25,82 7 5,795 122 % 11,647 73% 3,355 25,827 5,795 0 1980 1990 1995 1999 2000 2001 2002 2003 2004
美 國 百 日 咳 通 報 病 例 數 1990-1993 1994-1996 1997-2000 2001-2003 3500 Average Number of Cases / Year 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 552 % <1 yr 1-4 yrs 5-9 yrs 10-19 yrs 20+ yrs 490% Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. 2002;51:73-76; Güriş et al. Clin Infect Dis. 1999;28:1230-1237. National Immunization Program, Bacterial Vaccine Preventable Diseases Branch. Pertussis Surveillance Report, August 6, 2004
全 美 每 年 約 有 ~80 萬 至 330 萬 的 病 例
自 然 感 染 或 疫 苗 接 種 後 之 抗 體 反 應 免 疫 來 源 時 間 參 考 文 獻 自 然 感 染 15 years Wirsing Von Konig, 1995 全 細 胞 疫 苗 UK 6 years Jenkinson, 1988 Finland 6 years He, 1994 Germany > 6 years Lugauer, 2002 無 細 胞 疫 苗 Italy 6 years Salmaso, 2001 Germany > 6 years Lugauer, 2002 Wirsing Von Konig et al. Lancet ID 2002:2:774-750
百 日 咳 免 疫 力 下 降 之 後 果 增 加 對 百 日 咳 無 免 疫 力 或 低 免 疫 力 小 孩 之 傳 染 力 1 增 加 家 庭 因 百 日 咳 疾 病 所 必 須 付 出 的 心 力 與 花 費 2 增 加 青 少 年 與 成 人 的 百 日 咳 病 例 數 1,3 1. Edwards KM et al. In: Plotkin SA et al, eds. Vaccines. 1999;293-344. 2. Lee LH et al. Arch Fam Med. 2000;9:989-996. 3. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. 2002;51:73-76.
百 日 咳 通 報 之 病 例 數 不 過 是 冰 山 的 一 角 據 估 計 全 美 國 僅 12% 的 百 日 咳 病 例 被 通 報 漏 報 族 群 主 要 在 青 少 年 與 成 人 通 報 病 例 未 通 報 病 例 Atypical forms Wide disease variability Underconsultation Underreporting Underdiagnosis Low physician awareness Inconsistent case definitions Güriş et al. Clin Infect Dis. 1999;28:1230. 14
2002 年 全 美 百 日 咳 通 報 病 例 一 點 代 表 一 個 病 例 各 州 的 邊 界 明 顯 代 表 通 報 的 認 真 程 度 各 州 不 同 The total number of cases and incidence rate for each state represent provisional numbers, which may change as states report more cases for 2002 Source: Bacterial Vaccine Preventable Diseases Branch, National Immunization Program, CDC.
75% 嬰 兒 的 感 染 源 來 自 於 家 庭 照 顧 者 20% Other Adults 其 他 25% 祖 父 母 8% 兄 弟 姊 妹 20% 母 親 32% 父 親 15% 47% Mom or Dad 33% Other Children Bisgard, K. et al. Ped Infect Dis J. 2004;23:985-989.
百 日 咳 易 感 宿 主 增 加 有 助 疾 病 的 傳 播 Break the Pertussis Cycle: Vaccinate Unvaccinated or partially vaccinated infants: Susceptible Reduce morbidity in all age groups Reduce reservoir of Pertussis disease Prevent transmission of Pertussis disease between adolescents and adults, and from adolescents and adults to infants Susceptible adolescents and adults: Reservoir of B pertussis No additional booster: Immunity wanes Primary vaccination: Protected Booster vaccination: Prolonged protection Supported by multiple publications. See notes
百 日 咳 輕 症 與 重 症 多 出 現 在 嬰 兒 重 症 * 出 現 在 無 百 日 咳 抗 體 之 個 體 會 出 現 >21 日 之 Paroxysmal cough 及 heavy inspiration (whoops) 及 vomiting 與 gagging 缺 乏 典 型 症 狀 1 輕 症 是 傳 染 給 小 孩 的 重 大 儲 藏 窩 約 佔 成 人 急 性 咳 嗽 病 例 之 21% 到 26% 2,3 時 常 未 偵 測 到 也 未 診 斷 出 * World Health Organization (WHO) definition. 1. Scott PT et al. Am Fam Physician. 1997;56:1121-1128. 2. Strebel P. Infect Med. 1996;13:S33-S41. 3. Edwards KM et al. In: Plotkin SA et al, eds. Vaccines. 1999;293-344.
成 人 與 青 少 年 百 日 咳 之 一 般 表 現 Cough 97% 3 weeks, 52% 9 weeks Paroxysms 3 weeks in 73% Whoop in 69% Post-tussive emesis in 65% Teens missed average 5 days of school; Adults missed average 7 days of work Average 14 days of disrupted sleep De Serres et al. J Infect Dis. 2000;182:174 9.
美 國 依 年 齡 層 之 百 日 咳 死 亡 人 數 (1980-1999)
百 日 咳 依 年 齡 層 的 併 發 症
百 日 咳 的 傳 染 期 Period of communicability Cough onset -2-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Weeks of cough 1 1 1 2 Catarrhal stage Paroxysmal stage Convalesce nt stage Persons with pertussis are most infectious during the catarrhal period starting as early as one day of cough Some individuals, such as infants who remain culture-positive for several weeks, may be infectious for a longer period
百 日 咳 病 患 之 實 驗 室 診 斷 Marked lymphocytosis with leukocyte counts often exceeding 50,000 cells/mm 3 Generally afebrile with no elevation of ESR or other acute phase reactions CXR with a shaggy heart produced by bilateral perihilar infiltrates, edema, and atelectasis Culture of posterior NP swab may take 2 weeks, but negative cultures are common especially after 4 weeks of illness Direct immunofluorescent assay of NP secretions had variable sensitivity and low specificity Serologic tests to measure immunglobin antibody to pertusis toxin (IgG, IgM, IgA). DNA by PCR of NP secretions is the most sensitive and rapid test but may not always be available *Most cases of Pertussis are diagnosed clinically!
百 日 咳 之 實 驗 室 診 斷 Lymphocyte Count (thousands) Positive Culture 5 0 3 0 1 0 Catarrhal Paroxysma l Stage 1-2 2-5 5-12+ Time After Onset of Symptoms (weeks) Convalescen t Adapted from Mortimer EA. In: Krugman s Infectious Diseases of Children. 10 th ed. Mosby Year Book, Inc; 1998:335-349.
Diagnosis Culture 1-3 weeks cough PCR 1-4 Serology 3 weeks or longer IFA never
百 日 咳 的 治 療 六 個 月 以 下 的 嬰 兒 必 須 住 院 抗 生 素 治 療 : Erythromycin 40 to 50 mg/kg/day given QID x 14 days Azythromycin 10 to 12 mg/kg/day given Qday X 5 days Clarithromycin 15 to 20 mg/kg/day given BID X 7 days Bactrim or Septra 8 mg TMP/ 40 mg SMX per kg per day in two divided doses for 14 days if allergic to macrolides * 抗 生 素 治 療 無 法 改 變 疾 病 的 嚴 重 度 及 過 程 使 用 止 咳 劑 MMWR Jan. 2005
百 日 咳 菌 的 抗 原 FIM FHA PT Pertussis toxin (PT), also known as lymphocytosis-promoting factor (systemic action) Filamentous hemagglutinin (FHA) Pertactin (PRN) or 69 kd* protein PRN Fimbrial agglutinogens (FIM) (1-4 serotypes) *kd = kilodalton. Edwards KM et al. In: Plotkin SA et al, eds. Vaccines. 1999;293-344.
Diphtheria, Tetanus, and Acellular Pertussis Vaccines Indicated Age Group Antigenic Components PT (µg) FHA (µg) PRN (µg) FIM 2 + 3 (µg) D (Lf) T (Lf) Currently licensed in US Tripedia Infanrix * Daptacel Boostrix Adacel Infants/ Children 23.4 23.4 6.7 5 Infants/ Children 25 25 8 25 10 Infants/ Children 10 5 3 5 15 5 Adolescent s (10-18 years) 8 8 2.5 2.5 5 Adults/ Adolescent s (11-64 years) 2.5 5 3 5 2 5
無 細 胞 性 百 日 咳 疫 苗 之 效 果 評 估 隨 機, 雙 盲 性 研 究 * Study Stockholm Gustafsson L et al. N Engl J Med. 1996;334:349-355. Italy Greco D et al. N Engl J Med. 1996;334(6):341-348. Vaccine Efficacy (%) (Confidence Interval) (WHO) DAPTACEL 85 (81-89) Connaught DTP 48 (37-58) Infanrix 84 (76-89) Connaught DTP 36 (14-52) *Shows results for vaccines available in the United States for 3-dose infant immunization series; effects of any booster dose are not included. The definition closest to the standard WHO case definition (Edwards KM et al. In: Plotkin SA et al, eds. Vaccines. 1999;293-344).
Comparison of Tdap Vaccines Adacel Boostrix Company Sanofi GSK Age 11-64 10-18 Efficacy 21d 85% 84% 7d 78% 71% Components 4 (fimbrae) 3 Diphtheria LF 2 2.5
The Adacel Program in Newfoundland Replaced Td in 1999 school year Adacel delivered in a Grade 9 (14 year olds) school-based program Approximately 25,000 doses given by June 2004
Incidence of Pertussis in Newfoundland, 1993-2003 70 Incidence per 100,000 Population 60 50 40 30 20 1 0 0 Introduction of adolescent dtap5 **** Pertussis outbreak confined to persons not immunized with dtap5 **** 1993 94 95 96 97 98 99 2000 01 02 03 Time Periods CCDR Notifiable Disease Annual Summaries
Pertussis Incidence and Vaccine Use, 1993 2004 Canada s NW Territories 12 Switch to Pentacel Adacel begun 10 Average Yearly Cases / 10,000 8 6 4 2 0 1993-1996 1997-2000 2001-2002 2003-2004 Time Periods Kandola, K. Abstract in Can J Infect Dis Med Microbiol. 2004;15:351. Manuscript in preparation.
United States Licensure Trial: Summary of Immunogenicity Seroprotection Rate (%) 100 80 60 40 20 0 Diphtheria and Tetanus Seroprotection 0.1 IU/mL With Adacel vs Td Pre Post Pre Post Tdap Adolescents (N = 1175) Td Adolescents (N = 787) Tdap Adults (N = 1698) Td Adults (N = 561) Diphtheria Tetanus Data reported for sera collected one month after vaccination. Data on file, Td 506, Aventis Pasteur Limited, Toronto, Canada.
United States Licensure Trial: Summary of Solicited Systemic Reactions Incidence of Systemic Reactions With Adacel vs Td Percentage (%) 80 60 40 20 Tdap Adol (N = 1175) Td Adol (N = 787) Tdap Adults (N = 1698) Td Adults (N = 561) 0 Fever Chills Headache Generalized Body Ache Tiredness Sore Joints Data collected from days 0-14. Data on file, Td 506, Aventis Pasteur Limited, Toronto, Canada.
United States Licensure Trial: Summary of Solicited Local Reactions Percentage (%) 80 60 40 20 Incidence of Injection Site Erythema, Swelling, and Pain With Adacel vs Td Adolescents = 11-17 years. Adults = 18-64 years. Tdap Adol (N = 1175) Td Adol (N = 787) Tdap Adults (N = 1698) Td Adults (N = 561) 0 Erythema Severe Erythema* Swelling Severe Swelling* Local Pain Severe Local Pain No significant difference was observed between Tdap and Td recipients for any safety parameters measured with the exception of pain in adolescents which was marginally more frequent in Tdap recipients. Data collected from days 0-3. * 35 mm; Severe local pain: incapacitating, unable to perform usual activities, may have/or required medical care or absenteeism. Data on file, Td 506, Aventis Pasteur Limited, Toronto, Canada.
Adequacy, Efficacy, & Safety Data for Tdap Vaccines Age Indications: Adacel 11-64 years, Boostrix 10-18 years Both vaccines met all agreed non-inferiority criteria For Diphtheria and Tetanus antigens, at least as immunogenic as US licensed Td vaccines Pertussis booster response induced an immune response at least as immunogenic as Daptacel and Infanrix Can be used concomitantly with other vaccines Safety profile comparable to US-licensed Td Vaccine
Rationale for Vaccinating Adolescents and Adults: B. Pertussis Reservoirs Adolescents and Adults Are Primary Sources for Infant Transmission Health Care Providers Most hospital outbreaks of pertussis disease involve transmission from health care workers to pediatric patients 1 Adults/Parents In Chicago, young mothers with a cough >7 days were shown to be a significant source of pertussis disease transmission to their young infants 2 1. Sheretz et al. Emerg Infect Dis. 2001;7:241-244. 2. Izurieta et al. Clin Infect Dis. 1996;22:503-507. 3. Postels-Multani et al. Infection. 1995;23:139-142. 4. Crowcroft et al. Arch Dis Child. 2003;88:802-806. Grandparents In 15% of families, an adult patient was identified as the source of infection for other household members. Fifteen percent of these adults were grandparents or great-grandparents of an affected child 3 Adolescents/Siblings For 27% of infants hospitalized with pertussis disease in London between 1998 and 2000, an older, fully vaccinated sibling was the source of infection 4
ACIP 對 Tdap 疫 苗 在 青 少 年 施 打 之 建 議 11 到 12 歲 的 青 少 年 應 施 打 Tdap 已 取 代 現 行 之 Td 追 加 疫 苗 13 到 18 歲 的 青 少 年 若 沒 有 施 打 原 本 該 在 11 到 12 歲 施 打 的 Tdap 疫 苗 時, 仍 可 施 打 11 到 18 歲 的 青 少 年 若 已 經 打 過 Td 疫 苗 者 鼓 勵 其 再 施 打 一 劑 Tdap 以 保 護 百 日 咳 青 少 年 的 Tdap 可 與 meningococcal conjugate vaccine (menactra) 一 起 施 打
ACIP 對 Tdap 疫 苗 在 成 人 施 打 之 建 議 成 人 在 十 年 內 未 施 打 過 Td 疫 苗 者 必 須 給 予 單 劑 的 Tdap 疫 苗 追 加 成 人 未 曾 接 種 過 Tdap 疫 苗 者, 必 須 要 盡 早 在 上 次 Td 接 種 過 十 年 內 趕 緊 施 打 可 以 藉 由 處 理 傷 口 的 時 機 出 現 聚 集 的 時 機 或 是 接 觸 嬰 兒 的 時 機 執 行 接 種 成 人 未 曾 接 種 過 Tdap 疫 苗 者, 若 要 親 密 照 顧 嬰 兒 時 ( 例 如 父 母 嬰 兒 室 醫 護 同 仁 日 間 照 顧 者 ) 必 須 接 受 單 劑 Tdap 的 疫 苗 追 加 理 想 的 狀 況 是 追 加 Tdap 疫 苗 後 至 少 一 個 月 後 才 可 與 嬰 兒 親 密 接 觸
ACIP 對 Tdap 疫 苗 在 成 人 施 打 之 其 他 建 議 產 婦 若 以 前 未 施 打 過 Tdap 疫 苗 者, 必 須 於 產 後 立 即 施 打 婦 女 最 好 在 懷 孕 前 就 接 受 Tdap 疫 苗 接 種 對 於 未 接 受 過 Tdap 疫 苗 者, Tdap 最 好 取 代 現 行 傷 口 治 療 時 所 用 的 Td 疫 苗 懷 孕 也 可 施 打 Tdap, 但 盡 量 考 慮 在 2 nd 或 3 rd trimester 執 行
ACIP 對 Tdap 疫 苗 在 醫 護 人 員 施 打 之 建 議 醫 護 人 員 得 到 百 日 咳 之 機 會 為 常 人 的 二 倍 在 美 國 給 醫 護 人 員 施 打 Tdap 可 以 減 少 十 萬 例 百 日 咳 病 例, 並 省 下 一 億 五 千 萬 的 醫 療 費 用 所 已 建 議 所 有 醫 護 同 仁 必 須 施 打 Tdap
百 日 咳 防 治 策 略 增 加 疫 苗 覆 蓋 率 所 有 該 打 的 嬰 兒 均 有 打 到 疫 苗 防 止 輕 症 百 日 咳 增 加 篩 檢 與 通 報 執 行 Tdap 在 青 少 年 與 成 人 之 施 打 政 策 去 除 人 群 中 的 儲 藏 窩 減 少 對 易 感 嬰 兒 的 傳 播
結 論 流 行 病 學 的 研 究 顯 示 百 日 咳 在 任 何 年 齡 層 都 傾 向 以 輕 症 表 現 百 日 咳 在 成 人 其 實 很 常 見, 而 且 是 造 成 現 今 病 例 增 加 的 原 因 不 論 自 然 感 染 或 是 打 疫 苗 引 起 的 免 疫 均 無 法 達 成 終 生 免 疫, 抗 體 在 5-8 年 內 均 會 很 快 的 下 降 百 日 咳 約 佔 成 人 或 青 少 年 急 性 咳 嗽 疾 病 中 之 25% 成 人 百 日 咳 病 例 為 百 日 咳 傳 染 到 小 孩 之 最 大 儲 藏 窩 小 孩 按 照 行 程 施 打 疫 苗 並 對 大 人 及 時 追 加 疫 苗 將 是 降 低 此 傳 染 病 之 最 佳 方 法
青 少 年 與 成 人 之 全 面 百 日 咳 接 種 政 策 將 有 助 減 少 百 日 咳 菌 之 擴 散, 最 後 造 成 此 菌 之 滅 絕
懇 請 賜 教