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疾 病 名 糖 尿 病 合 并 低 血 糖 英 文 名 diabetic hypoglycemia 缩 写 别 名 糖 尿 病 合 并 低 血 糖 症 ; 糖 尿 病 合 并 血 糖 过 低 ICD 号 El6.1 概 述 正 常 情 况 下, 机 体 通 过 复 杂 系 统 而 精 确 的 调 节 机 制 使 血 糖 维 持 在 一 个 相 对 狭 窄 的 范 围, 一 旦 个 体 因 某 种 原 因 导 致 葡 萄 糖 的 利 用 超 过 葡 萄 糖 的 供 给, 打 破 机 体 血 糖 内 环 境 的 稳 定 性, 血 浆 葡 萄 糖 浓 度 便 开 始 降 低, 如 : 血 中 胰 岛 素 或 胰 岛 素 类 似 物 增 加 ; 皮 质 醇 胰 升 糖 素 生 长 激 素 和 肾 上 腺 素 等 升 糖 激 素 不 足 ; 糖 摄 入 和 ( 或 ) 吸 收 严 重 不 足 ; 肝 糖 原 储 备 不 足 和 ( 或 ) 分 解 障 碍 ; 组 织 消 耗 葡 萄 糖 过 多 和 糖 原 异 生 减 少 等 一 般 认 为 低 血 糖 的 标 准 : 血 浆 葡 萄 糖 浓 度 小 于 2.8mmol/L(50mg/dl) 低 血 糖 是 糖 尿 病 治 疗 中 最 常 见 的 问 题, 需 尽 量 予 以 避 免 如 果 低 血 糖 对 人 体 尤 其 是 对 大 脑 没 有 损 害 作 用, 糖 尿 病 治 疗 就 极 其 简 单 只 要 使 用 足 量 的 胰 岛 素 或 磺 脲 类 药 物 降 低 血 糖, 就 可 减 轻 高 血 糖 所 带 来 的 症 状, 防 止 急 性 和 慢 性 并 发 症, 如 视 网 膜 病 变 肾 脏 及 神 经 病 变 等, 减 少 动 脉 粥 样 硬 化 的 危 险 因 素 事 实 上, 由 于 低 血 糖 的 危 害 性 才 使 得 糖 尿 病 的 治 疗 变 得 较 为 困 难 流 行 病 学 糖 尿 病 低 血 糖 的 原 因 可 由 多 种 病 因 造 成 不 同 病 因 其 低 血 糖 发 生 率 不 同, 最 常 见 低 血 糖 原 因 为 药 物 包 括 胰 岛 素 治 疗 和 磺 脲 类 药 物, 其 发 生 率 约 占 20%, 尤 其 是 第 一 代 磺 脲 类 药 物 氯 磺 丙 脲 最 易 引 起 低 血 糖 轻 则 出 现 低 血 糖 症 状 ; 重 则 意 识 障 碍 发 生 低 血 糖 性 昏 迷 因 此, 在 糖 尿 病 的 防 治 中 必 须 时 刻 注 意 糖 尿 病 低 血 糖 的 发 生 病 因 1. 低 血 糖 的 常 见 原 因 和 分 类 临 床 上 导 致 低 血 糖 的 原 因 很 多, 其 分 类 方 法 亦 较 多, 如 按 病 因 可 分 为 器 质 性 低 血 糖 和 功 能 性 低 血 糖 ; 根 据 发 病 机 制 可 分 为 血 糖 利 用 过 多 和 血 糖 生 成 不 足 临 床 上 通 常 采 用 的 低 血 糖 分 类 方 法 是 结 合 低 血 糖 的 发 病 机 制 和 低 血 糖 发 作 的 临 床 特 点, 比 较 实 用 且 有 利 于 寻 找 病 因, 见 表 1

2. 糖 尿 病 低 血 糖 的 常 见 原 因 和 诱 因 糖 尿 病 是 一 种 以 高 血 糖 为 特 征 的 综 合 征, 但 在 其 长 期 的 治 疗 过 程 中, 尤 其 是 在 运 用 胰 岛 素 和 胰 岛 素 促 泌 剂 类 药 物 治 疗 过 程 中, 低 血 糖 是 其 比 较 常 见 的 不 良 反 应, 亦 是 糖 尿 病 患 者 常 见 的 急 症 之 一 (1) 胰 岛 素 : 在 胰 岛 素 治 疗 的 糖 尿 病 患 者 中, 与 胰 岛 素 应 用 有 关 的 低 血 糖 主 要 见 于 : 1 胰 岛 素 剂 量 过 大 : 这 常 见 于 糖 尿 病 治 疗 的 初 期 和 糖 尿 病 的 强 化 治 疗 期 间, 偶 可 见 患 者 或 医 务 人 员 的 计 算 错 误, 如 100u/ml 人 胰 岛 素 误 为 40u/ml 的 动 物 或 人 胰 岛 素 而 致 胰 岛 素 剂 量 的 抽 取 过 量 ; 一 些 患 者 因 视 力 障 碍 偶 也 可 导 致 剂 量 抽 取 错 误 ; 2 运 动 : 在 非 糖 尿 病 个 体, 运 动 可 明 显 增 加 肌 肉 组 织 葡 萄 糖 的 摄 取 ( 可 较 基 础 值 升 高 20~30 倍 ), 但 其 葡 萄 糖 利 用 的 增 加 可 通 过 肝 脏 和 肾 脏 等 葡 萄 糖 的 产 生 增 加 来 代 偿, 同 时 伴 有 B 细 胞 胰 岛 素 分 泌 的 抑 制 ( 多 继 发 于 运 动 所 致 的 儿 茶 酚 胺 分 泌 增 加 ), 故 一 般 不 至 于 发 生 低 血 糖, 但 这 种 情 况 在 胰 岛 素 治 疗 的 糖 尿 病 患 者 不 存 在, 如 运 动 量 过 大 未 及 时 调 整 胰 岛 素 常 可 因 此 导 致 运 动 后 低 血 糖, 尤 其

当 胰 岛 素 注 射 在 运 动 有 关 的 肌 肉 附 近 部 位 时, 还 可 明 显 促 进 胰 岛 素 吸 收, 因 此, 准 备 运 动 前 胰 岛 素 的 注 射 部 位 以 腹 部 为 较 好 3 不 适 当 的 食 物 摄 取 : 注 射 胰 岛 素 后 患 者 未 按 时 进 食 或 进 食 减 少 是 胰 岛 素 治 疗 的 糖 尿 病 患 者 发 生 低 血 糖 的 最 常 见 的 原 因 之 一, 这 可 发 生 在 患 者 外 出 就 餐 或 在 外 旅 行 时, 此 时 患 者 可 随 身 自 带 一 些 干 粮 以 防 止 低 血 糖 ; 生 病 时 食 欲 不 佳 应 适 当 减 少 胰 岛 素 剂 量, 如 不 能 进 食 应 静 脉 给 予 补 液 葡 萄 糖 和 胰 岛 素 4 其 他 : A. 注 射 部 位 局 部 环 境 变 化 : 注 射 胰 岛 素 后 进 行 热 水 浴 可 促 进 胰 岛 素 吸 收, 注 射 胰 岛 素 过 深 进 入 肌 肉 组 织, 胰 岛 素 吸 收 加 速 ; B. 合 并 肾 功 能 不 全 : 肾 功 能 恶 化 时, 胰 岛 素 的 灭 活 和 清 除 减 少, 肾 糖 原 异 生 减 低, 同 时 可 能 伴 食 物 摄 取 的 减 少, 应 及 时 减 少 胰 岛 素 剂 量 ; C. 糖 尿 病 胃 瘫 痪 : 由 于 糖 尿 病 自 主 神 经 病 变, 胃 排 空 延 迟, 常 使 胰 岛 素 治 疗 的 患 者 反 复 发 生 餐 后 低 血 糖 ; D. 应 激 : 机 体 各 种 应 激 状 态 下 如 感 染 手 术 创 伤 等 或 精 神 应 激 常 导 致 胰 岛 素 的 需 要 量 增 加 以 控 制 高 血 糖, 一 旦 应 激 状 态 缓 解 或 消 除, 胰 岛 素 剂 量 应 及 时 恢 复 至 应 激 前 的 剂 量, 否 则 易 致 低 血 糖 ; E. 并 发 低 皮 质 醇 血 症 :Ⅰ 型 糖 尿 病 患 者 偶 可 合 并 原 发 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 不 全 或 并 发 腺 垂 体 功 能 减 退 而 导 致 血 皮 质 醇 水 平 降 低, 患 者 对 胰 岛 素 的 敏 感 性 增 加 且 易 发 生 低 血 糖, 胰 岛 素 的 需 要 量 应 减 少 (2) 口 服 降 血 糖 药 物 : 所 有 促 进 胰 岛 素 分 泌 的 口 服 降 血 糖 药 物 ( 包 括 磺 酰 脲 类 和 非 磺 酰 脲 类 胰 岛 素 促 分 泌 剂 ) 均 可 导 致 低 血 糖, 其 中 以 格 列 本 脲 和 氯 磺 丙 脲 ( 半 衰 期 最 长 可 达 35h, 国 内 已 停 用 ) 导 致 低 血 糖 的 危 险 性 最 大 和 最 严 重, 持 续 时 间 亦 最 长, 应 用 时 尤 其 要 注 意, 应 从 小 剂 量 开 始, 特 别 是 在 老 年 患 者 中 相 对 而 言,D 美 吡 哒 格 列 喹 酮 格 列 美 脲 ( 如 亚 莫 利 ) 和 一 些 非 磺 酰 脲 类 胰 岛 素 促 分 泌 剂 如 瑞 格 列 奈 和 纳 格 列 奈 等 低 血 糖 的 发 生 率 较 低 且 较 轻 临 床 单 独 应 用 双 胍 类 α- 葡 萄 糖 苷 酶 抑 制 剂 噻 唑 烷 二 酮 衍 生 物 ( 胰 岛 素 增 敏 剂 ) 和 纯 中 药 制 剂, 一 般 不 至 于 导 致 临 床 意 义 上 的 低 血 糖, 但 如 与 胰 岛 素 或 磺 酰 脲 类 药 物 联 合 应 用, 则 可 能 增 加 低 血 糖 发 生 的 机 会 某 些 中 成 药 ( 如 消 渴 丸 ) 可 能 混 合 应 用 磺 酰 脲 类 药 物, 应 用 时 亦 应 注 意 避 免 低 血 糖 的 发 生

(3) 联 合 应 用 某 些 药 物 : 许 多 其 他 药 物 与 胰 岛 素 或 磺 酰 脲 类 药 物 治 疗 的 糖 尿 病 患 者 联 合 应 用 可 能 增 强 胰 岛 素 或 磺 酰 脲 类 药 物 的 降 血 糖 作 用 而 诱 发 低 血 糖 常 见 的 药 物 包 括 : 1 乙 醇 : 乙 醇 可 抑 制 肝 脏 的 糖 原 异 生 作 用, 空 腹 时 血 糖 的 维 持 主 要 依 赖 肝 糖 原 异 生 的 作 用 ; 另 外, 饮 酒 可 掩 盖 低 血 糖 的 警 觉 症 状, 因 此, 糖 尿 病 患 者 尽 可 能 避 免 饮 酒, 尤 其 应 避 免 在 空 腹 情 况 下 饮 酒 2 水 杨 酸 盐 : 水 杨 酸 类 药 物 具 有 一 定 的 降 血 糖 作 用, 曾 一 度 被 用 作 降 血 糖 的 药 物, 但 因 其 获 得 降 血 糖 作 用 时 的 剂 量 大 ( 如 阿 司 匹 林 4~6g/d) 及 与 大 剂 量 相 关 的 不 良 反 应 而 被 停 止 用 作 降 血 糖 药 物 该 类 药 物 的 降 血 糖 的 机 制 不 十 分 明 确, 可 能 与 其 大 剂 量 刺 激 胰 岛 素 分 泌 和 抑 制 肾 脏 排 泄 有 关 ; 另 外, 它 们 可 置 换 与 蛋 白 结 合 的 磺 酰 脲 类 药 物, 使 磺 酰 脲 类 药 物 治 疗 的 糖 尿 病 患 者 低 血 糖 发 生 的 机 会 增 加 如 糖 尿 病 患 者 需 同 时 应 用 水 杨 酸 类 药 物 如 阿 司 匹 林 等 进 行 解 热 止 痛, 应 从 小 剂 量 开 始, 并 注 意 监 测 血 糖 3β 受 体 阻 滞 剂 : 应 用 β 受 体 阻 滞 剂, 尤 其 是 非 选 择 性 β 受 体 阻 滞 剂 治 疗 的 糖 尿 病 患 者, 低 血 糖 发 作 的 机 会 可 能 增 加, 在 某 些 患 者 可 导 致 严 重 低 血 糖 β 受 体 阻 滞 剂 导 致 低 血 糖 的 机 制 主 要 可 能 由 于 其 抑 制 交 感 神 经 的 刺 激 或 肾 上 腺 素 的 输 出, 从 而 抑 制 肝 糖 的 输 出 所 致 由 于 β 受 体 阻 滞 剂 阻 断 了 低 血 糖 时 肾 上 腺 素 的 反 调 节 作 用, 常 使 低 血 糖 的 恢 复 延 迟 另 一 个 比 较 重 要 的 问 题 是 由 于 β 受 体 阻 滞 剂 抑 制 了 低 血 糖 时 肾 上 腺 素 能 介 导 的 心 动 过 速 和 心 悸 等 重 要 的 体 征 和 症 状, 从 而 降 低 了 患 者 对 低 血 糖 的 警 觉, 因 此, 对 应 用 β 受 体 阻 滞 剂 治 疗 的 糖 尿 病 患 者 应 给 予 适 当 的 注 意 来 自 UKPDS 和 JNC-Ⅵ 的 报 告 认 为, 虽 然 β 受 体 阻 滞 剂 有 一 些 诸 如 降 低 外 周 血 管 血 流 延 长 低 血 糖 恢 复 时 间 和 掩 盖 低 血 糖 症 状 等 不 良 反 应, 但 糖 尿 病 患 者 应 用 β 受 体 阻 滞 剂 可 获 得 与 非 糖 尿 病 患 者 相 似 或 更 大 的 降 低 心 血 管 事 件 的 结 果 4 其 他 : 有 些 药 物 如 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 单 胺 氧 化 酶 抑 制 剂 苯 妥 英 钠 三 环 类 抗 忧 郁 药 物 磺 胺 类 药 物 和 四 环 素 等 与 降 血 糖 药 物 联 合 应 用 也 可 能 导 致 糖 尿 病 患 者 低 血 糖 发 生 的 机 会 增 加 (4) 故 意 过 量 应 用 胰 岛 素 或 磺 酰 脲 类 药 物 : 少 见 的 情 况 是 一 些 糖 尿 病 患 者 ( 尤 其 是 某 些 存 在 一 些 精 神 障 碍 的 患 者 或 为 了 引 起 周 围 人 对 其 的 关 注 或 其 他 某 种 原 因 ) 可 能 过 量 应 用 胰 岛 素 或 磺 酰 脲 类 药 物 而 导 致 人 为 的 低 血 糖 如 果 是 由 于 外

源 性 胰 岛 素 所 致, 患 者 常 表 现 为 高 胰 岛 素 血 症, 而 血 浆 C 肽 的 免 疫 活 性 受 到 显 著 的 抑 制 (5)2 型 糖 尿 病 :2 型 糖 尿 病 患 者 早 期 因 B 细 胞 对 葡 萄 糖 刺 激 的 感 知 缺 陷, 早 期 胰 岛 素 释 放 障 碍, 导 致 餐 后 早 期 高 血 糖, 胰 岛 素 释 放 的 高 峰 时 间 延 迟 且 胰 岛 素 的 释 放 反 应 加 剧, 而 常 在 餐 后 3~5h 出 现 反 应 性 低 血 糖, 又 称 迟 发 性 餐 后 低 血 糖 发 病 机 制 1. 激 素 对 低 血 糖 的 反 应 激 素 对 血 糖 的 浓 度 和 糖 代 谢 起 着 重 要 的 调 节 作 用 胰 岛 素 是 体 内 惟 一 的 降 血 糖 激 素, 而 升 糖 激 素 种 类 较 多, 作 用 机 制 及 其 升 糖 作 用 的 效 果 各 不 相 同, 对 低 血 糖 时 的 反 应 强 度 和 次 序 也 有 差 异 升 糖 激 素 主 要 有 胰 升 糖 素 肾 上 腺 素 去 甲 肾 上 腺 素 生 长 激 素 和 糖 皮 质 激 素 等 低 血 糖 时 上 述 几 种 升 糖 激 素 释 放 增 加, 血 糖 浓 度 迅 速 增 加, 发 挥 对 低 血 糖 的 对 抗 作 用 (1) 儿 茶 酚 胺 : 低 血 糖 时 交 感 神 经 兴 奋, 儿 茶 酚 胺 释 放 增 加, 促 进 肌 肉 组 织 糖 原 动 员 和 分 解 ; 增 加 脂 肪 组 织 甘 油 三 酯 的 分 解, 血 浆 游 离 脂 肪 酸 浓 度 增 加, 增 加 肝 脏 和 肾 脏 的 糖 原 异 生 ; 直 接 刺 激 肝 糖 原 的 分 解 和 肾 上 腺 皮 质 的 糖 原 异 生 另 外, 低 血 糖 时 交 感 神 经 兴 奋 的 心 血 管 和 其 他 方 面 的 表 现 是 警 告 低 血 糖 的 重 要 表 现 如 糖 尿 病 患 者 合 并 心 血 管 自 主 神 经 病 变 和 同 时 应 用 β 受 体 阻 滞 剂 则 交 感 神 经 的 反 应 减 弱 (2) 胰 升 糖 素 : 低 血 糖 和 低 血 糖 时 的 血 浆 儿 茶 酚 胺 浓 度 升 高 均 可 刺 激 胰 岛 A 细 胞 释 放 胰 升 糖 素, 血 胰 升 糖 素 浓 度 的 升 高 可 促 进 肝 糖 原 的 分 解 和 肝 糖 的 输 出, 并 增 强 肝 脏 糖 异 生 酶 的 活 性 胰 升 糖 素 是 影 响 急 性 低 血 糖 时 血 糖 恢 复 的 一 种 关 键 激 素, 如 低 血 糖 发 生 速 度 较 慢, 则 胰 升 糖 素 的 作 用 降 低 糖 尿 病 患 者 在 低 血 糖 时, 存 在 胰 升 糖 素 分 泌 反 应 的 缺 陷 (3) 糖 皮 质 激 素 : 中 枢 神 经 组 织 低 血 糖 时, 垂 体 ACTH 释 放 增 加, 进 一 步 导 致 血 浆 糖 皮 质 激 素 水 平 浓 度 的 增 加, 它 对 促 进 脂 肪 组 织 分 解 起 允 许 作 用, 促 进 蛋 白 质 分 解 代 谢, 增 强 肝 脏 和 肾 脏 将 氨 基 酸 转 化 为 葡 萄 糖 (4) 生 长 激 素 : 低 血 糖 时, 垂 体 生 长 激 素 的 释 放 也 是 增 加 的, 其 拮 抗 低 血 糖 的 作 用 相 对 较 弱 但 生 长 激 素 可 拮 抗 胰 岛 素 对 葡 萄 糖 的 利 用, 促 进 脂 肪 分 解, 为 肝 脏 和 肾 上 腺 皮 质 提 供 糖 异 生 的 底 物

(5) 胰 岛 素 : 低 血 糖 时 因 葡 萄 糖 对 B 细 胞 的 刺 激 减 轻 和 循 环 儿 茶 酚 胺 浓 度 的 增 高,B 细 胞 分 泌 的 内 源 性 胰 岛 素 明 显 减 少, 这 对 低 血 糖 的 恢 复 有 益, 因 低 胰 岛 素 血 症 时 : 糖 原 和 脂 肪 分 解 增 加 ; 肝 脏 的 糖 异 生 和 生 酮 作 用 增 强 ; 肾 上 腺 皮 质 糖 异 生 的 酶 活 性 增 强 ; 同 时 它 降 低 了 组 织 对 葡 萄 糖 的 利 用 但 低 胰 岛 素 血 症 在 胰 岛 素 和 磺 酰 脲 类 药 物 所 致 的 低 血 糖 时 不 存 在 (6) 胆 碱 能 神 经 递 质 : 低 血 糖 时 副 交 感 神 经 末 梢 释 放 乙 酰 胆 碱, 迷 走 神 经 的 作 用 与 低 血 糖 时 的 饥 饿 感 有 关 另 外, 支 配 汗 腺 的 交 感 神 经 的 节 后 纤 维 在 低 血 糖 时 也 释 放 乙 酰 胆 碱 ( 与 所 有 其 他 交 感 神 经 的 节 后 纤 维 相 反 ), 这 与 低 血 糖 时 的 多 汗 有 关 (7) 激 素 对 低 血 糖 反 应 的 阈 值 : 正 常 人, 血 糖 水 平 在 3.6~3.9mmol/L(65~ 70mg/dl) 时, 升 糖 激 素 的 反 应 被 激 活, 而 低 血 糖 症 状 常 在 血 糖 低 至 2.8~ 3.0mmol/L(50~55mg/dl) 才 出 现, 正 常 人 血 糖 很 少 低 至 2.8mmoL/L 以 下, 但 有 时 在 长 期 禁 食 状 态 下, 一 些 正 常 妇 女 血 糖 可 低 至 1.7mmol/L(30mg/dl) 而 无 症 状, 这 可 能 是 由 于 酮 体 的 产 生 增 加 而 满 足 了 神 经 系 统 的 能 量 需 求 2. 中 枢 神 经 性 低 血 糖 大 脑 是 机 体 消 耗 葡 萄 糖 的 主 要 器 官 之 一, 其 代 谢 葡 萄 糖 的 速 度 约 为 1.0mg/(kg min), 相 当 于 一 个 正 常 成 人 24h 消 耗 100g 葡 萄 糖, 而 中 枢 神 经 组 织 本 身 能 量 储 备 非 常 有 限 (2.5~3.0µmol/g 脑 组 织 ), 其 所 需 能 量 几 乎 完 全 依 赖 血 糖 的 提 供, 在 长 期 饥 饿 和 静 脉 输 注 酮 体 的 情 况 下, 大 脑 也 可 以 利 用 酮 体 进 行 能 量 代 谢, 但 在 急 性 低 血 糖 的 情 况 下, 酮 体 无 法 代 偿 葡 萄 糖 的 缺 乏, 而 发 生 神 经 低 血 糖 (neuroglycopenia) 中 枢 神 经 系 统 损 害 的 次 序 与 脑 部 发 育 进 化 程 度 有 关, 细 胞 发 育 越 进 化, 对 低 血 糖 越 敏 感, 一 般 首 先 从 大 脑 皮 质 开 始, 随 后 皮 质 下 中 枢 和 脑 干 相 继 受 累, 最 后 累 积 延 髓 而 致 呼 吸 循 环 功 能 改 变, 如 低 血 糖 持 续 不 能 纠 正 或 延 误 诊 断 历 时 较 久 ( 一 般 认 为 超 过 6h), 脑 细 胞 可 发 生 不 可 逆 转 的 形 态 学 改 变 如 充 血 多 发 性 点 状 出 血 脑 水 肿 缺 血 性 点 状 坏 死 和 脑 软 化 等, 此 时 即 使 血 糖 纠 正, 也 常 留 下 脑 功 能 障 碍 的 后 遗 症 临 床 表 现 低 血 糖 的 临 床 表 现 受 血 糖 下 降 的 程 度 ( 血 糖 下 降 越 低, 症 状 越 重 ) 低 血 糖 发 生 的 速 度 ( 速 度 越 快, 交 感 神 经 症 状 越 明 显, 速 度 越 慢, 则 脑 功 能 障 碍 的 症 状 越 明 显 ) 发 作 的 频 率 ( 低 血 糖 反 复 发 作, 患 者 对 低 血 糖 反 应 的 能 力 降 低 ) 患 者 的 年 龄 ( 年 龄 越 大, 对 低 血 糖 的 交 感 神 经 反 应 越 差 ) 有 无 合 并 自 主 神 经 病 变 ( 尤

其 是 合 并 糖 尿 病 心 血 管 自 主 神 经 病 变 者, 其 交 感 神 经 兴 奋 的 表 现 可 不 明 显 ) 和 有 无 联 合 应 用 某 些 药 物 ( 如 β 受 体 阻 滞 剂 ) 等 多 种 因 素 的 影 响 1. 交 感 神 经 兴 奋 的 症 状 和 体 征 因 低 血 糖 时 机 体 释 放 大 量 儿 茶 酚 胺, 临 床 上 可 表 现 为 出 汗 心 悸 ( 心 率 加 快 ) 饥 饿 焦 虑 紧 张 面 色 苍 白 肢 体 震 颤 和 血 压 轻 度 升 高 等 血 糖 下 降 速 度 越 快 [ 血 糖 下 降 速 度 >1mg/(dl min) 或 > 0.06mmol/(L min)], 则 交 感 神 经 兴 奋 的 症 状 越 明 显 临 床 上 常 可 见 一 些 糖 尿 病 患 者 虽 表 现 为 明 显 的 低 血 糖 时 交 感 神 经 兴 奋 的 症 状, 而 血 糖 测 定 并 不 低, 可 能 与 其 血 糖 下 降 速 度 过 快 有 关 本 组 症 状 对 低 血 糖 缺 乏 特 异 性 2. 神 经 性 低 血 糖 症 状 系 因 中 枢 神 经, 尤 其 是 脑 细 胞, 缺 乏 葡 萄 糖 能 量 供 应 而 出 现 的 功 能 紊 乱 的 症 状 最 初 为 心 智 和 精 神 活 动 轻 度 受 损, 表 现 为 注 意 力 不 集 中, 反 应 迟 钝 和 思 维 混 乱 继 之 以 中 枢 神 经 功 能 抑 制 为 主 的 一 系 列 神 经 精 神 症 状, 受 累 部 位 从 大 脑 皮 质 开 始, 临 床 可 表 现 为 视 物 模 糊 复 视 听 力 减 退 嗜 睡 意 识 模 糊 行 为 怪 异 运 动 失 调 语 言 含 糊 头 痛 和 木 僵 等, 一 些 患 者 可 表 现 为 抽 搐 或 癫 痫 样 发 作 或 肢 体 偏 瘫 等 不 典 型 表 现, 最 后 严 重 时 可 出 现 昏 迷 和 呼 吸 循 环 衰 竭 等 血 糖 越 低 和 血 糖 下 降 速 度 越 慢, 脑 功 能 障 碍 的 表 现 越 明 显, 如 果 未 能 察 觉 低 血 糖 时 交 感 神 经 兴 奋 的 警 告 症 状 或 在 神 经 性 低 血 糖 之 前 没 有 交 感 神 经 兴 奋 的 症 状, 称 之 为 未 察 觉 的 低 血 糖 (hypoglycemia unawareness) 并 发 症 在 临 床 上 比 较 常 见, 因 糖 尿 病 是 一 种 复 杂 病, 可 以 和 若 干 个 疾 病 并 存, 在 药 物 治 疗 前 或 治 疗 中, 当 病 情 恶 化 时, 既 要 想 到 高 血 糖, 又 要 想 到 由 于 某 种 并 存 病 的 发 展 或 治 疗 不 当 所 致 的 低 血 糖 1. 糖 尿 病 基 本 稳 定 或 一 般 治 疗 中, 如 确 系 反 复 出 现 低 血 糖, 可 考 虑 同 时 患 有 垂 体 甲 状 腺 肾 上 腺 等 功 能 低 下 或 肝 肾 功 能 障 碍 ; 或 与 伴 有 胰 岛 素 增 强 的 某 些 肿 瘤 存 在 2. 重 型 糖 尿 病 酸 中 毒, 当 用 胰 岛 素 治 疗 后, 血 糖 反 而 升 高, 则 提 示 低 血 糖 后 出 现 反 应 性 高 血 糖 (Somogyi 效 应 ) 或 酸 中 毒 治 疗 好 转 后, 呼 吸 平 衡, 血 压 回 升 等 病 情 稳 定 者, 出 现 皮 肤 多 汗 躁 动 心 率 快, 应 考 虑 低 血 糖 的 可 能 实 验 室 检 查 1. 血 糖 较 正 常 下 限 为 低,<2.8mmol/L 即 可 诊 断 低 血 糖

2. 糖 化 血 红 蛋 白 检 测 >7%, 可 能 提 示 低 血 糖 呈 急 性 发 作 ;<7% 可 能 有 较 长 时 间 慢 性 低 血 糖 经 过 3. 血 尿 酮 体 检 查 血 中 酮 体 增 高, 尿 中 酮 体 阳 性 提 示 脂 肪 分 解 代 谢 增 强, 出 现 饥 饿 性 酮 症 其 他 辅 助 检 查 1. 饥 饿 试 验 让 患 者 完 全 禁 食, 定 时 ( 开 始 及 每 4 小 时 ) 检 测 血 糖 胰 岛 素 患 者 不 耐 受 禁 食 饥 饿 试 验, 易 出 现 低 血 糖 反 应, 一 般 禁 食 24 小 时 后 约 85% 阳 性,48 小 时 后 95% 阳 性, 极 少 数 ( 约 2%)72 小 时 并 增 加 运 动 才 能 出 现 阳 性 若 禁 食 后 血 糖 <2.8mmol/L, 胰 岛 素 释 放 指 数 >0.4 者 应 视 为 异 常 2. 药 物 激 发 试 验 (1) 甲 苯 磺 丁 脲 (D ) 试 验 : 空 腹 口 服 甲 苯 磺 丁 脲 (D )2g, 为 避 免 胃 肠 道 反 应, 同 时 口 服 等 量 碳 酸 氢 钠, 每 1 小 时 采 血 1 次, 共 3 次, 测 定 血 糖 和 胰 岛 素, 正 常 人 血 糖 下 降 不 超 过 基 础 值 的 40%, 如 下 降 低 于 基 础 值 65%, 和 ( 或 ) 用 药 后 血 糖 水 平 低 于 1.7mmol/L(30mg/dl), 持 续 时 间 超 过 3 小 时, 或 胰 岛 素 水 平 高 于 120µU/ml, 则 为 异 常 (2) 胰 升 糖 素 试 验 : 空 腹 快 速 静 脉 注 射 胰 升 糖 素 0.03mg/kg 体 重, 总 量 不 超 过 1mg, 测 3h 血 糖 和 胰 岛 素 正 常 人 血 糖 上 升 超 过 基 础 值 的 40%, 若 低 血 糖, 胰 岛 素 水 平 高 于 150µU/ml, 则 为 异 常 (3) 亮 氨 酸 试 验 : 按 150mg/kg 体 重 计 算 亮 氨 酸 剂 量, 在 10min 内 口 服 完, 测 3h 血 糖 和 胰 岛 素 水 平 正 常 人 血 糖 不 变 化, 如 有 低 血 糖 而 血 胰 岛 素 水 平 高 于 40µU/ml, 则 为 异 常 3.C 肽 抑 制 试 验 给 受 试 者 注 射 外 源 性 胰 岛 素, 以 抑 制 内 源 性 胰 岛 素 分 泌, 正 常 人 内 源 性 胰 岛 素 明 显 受 抑 制, 表 现 为 血 C 肽 或 胰 岛 素 水 平 显 著 下 降, 常 用 方 法 按 0.1U/kg 计 算 空 腹 时 静 脉 注 射 人 胰 岛 素, 然 后 直 接 测 定 血 C 肽 水 平, 正 常 人 用 药 后 血 C 肽 水 平 下 降 值 超 过 基 础 值 的 50% 而 胰 岛 素 瘤 患 者 血 C 肽 水 平 比 基 值 下 降 <50% 诊 断 低 血 糖 的 确 立 可 依 据 Whipple 三 联 征 :1 低 血 糖 症 状 : 是 提 示 低 血 糖 的 重 要 线 索, 但 缺 乏 特 征 性 且 存 在 个 体 的 差 异 2 发 作 时 静 脉 血 浆 血 糖 浓 度 低 于 2.8mmol/L, 这 是 人 为 确 立 的 界 限, 事 实 上 个 体 发 生 低 血 糖 反 应 时 的 血 糖 值 并 不

完 全 相 同 绝 大 多 数 健 康 人 在 血 糖 低 于 2.5mmoL/L(45mg/dl) 时 发 生 神 经 低 血 糖, 而 有 些 妇 女 和 儿 童 在 血 糖 低 于 2.5mmol/L 时 并 无 任 何 症 状, 相 反, 合 并 广 泛 动 脉 硬 化 的 老 年 人 可 能 在 血 糖 降 至 3.33mmol/L(60mg/dl) 时 即 发 生 神 经 低 血 糖 因 此, 有 学 者 建 议 低 血 糖 的 诊 断 标 准 应 是 血 糖 低 于 2.5~3.3mmol/L(45~ 60mg/dl) 这 样 一 个 范 围 指 测 血 糖 简 便 快 速 对 低 血 糖 的 治 疗 有 价 值, 但 低 血 糖 的 诊 断 应 在 开 始 治 疗 之 前 抽 取 静 脉 血, 测 定 血 浆 葡 萄 糖 浓 度 3 供 糖 后 低 血 糖 症 状 迅 速 缓 解 如 临 床 高 度 怀 疑 低 血 糖, 在 无 条 件 及 时 测 血 糖 的 情 况 下, 先 抽 取 血 标 本 可 按 低 血 糖 处 理, 如 给 糖 或 进 食 后, 症 状 很 快 缓 解, 也 支 持 低 血 糖 的 诊 断 1. 低 血 糖 的 诊 断 应 注 意 以 下 3 种 情 况 :1 低 血 糖 反 应 : 有 临 床 症 状, 血 糖 多 数 情 况 下 低 于 2.8mmol/L, 但 也 可 不 低 ;2 低 血 糖 : 血 糖 低, 多 有 症 状, 也 可 无 症 状 ;3 低 血 糖 症 : 既 有 血 糖 低, 又 有 临 床 症 状 2. 低 血 糖 的 鉴 别 诊 断 以 交 感 神 经 兴 奋 症 状 为 主 者, 易 于 识 别 ; 以 脑 功 能 障 碍 为 主 者 易 误 诊 为 神 经 症 精 神 病 癫 痫 或 脑 血 管 意 外 等, 应 仔 细 询 问 病 史 和 体 格 检 查, 及 时 进 行 血 糖 测 定 及 相 关 的 辅 助 检 查, 有 助 于 鉴 别 鉴 别 诊 断 糖 尿 病 低 血 糖 的 诊 断 包 括 低 血 糖 的 临 床 症 状 ; 实 验 室 血 糖 检 测 标 准 < 2.8mmol/L; 应 用 葡 萄 糖 治 疗 后 病 情 迅 速 好 转 ; 诊 断 即 可 成 立 诊 断 成 立 的 同 时 应 查 清 低 血 糖 的 原 因, 以 及 患 者 预 防 低 血 糖 再 次 发 生 鉴 别 诊 断 应 排 除 胰 岛 素 细 胞 瘤 (Insolinoma) 性 低 血 糖 胰 岛 素 细 胞 瘤 发 病 率 为 百 万 分 之 一, 成 人 中 胰 岛 素 细 胞 瘤 80% 为 单 发 的 良 性 瘤,5% 为 单 发 恶 性 瘤,10% 为 多 发 性 良 性 瘤, 其 余 为 多 发 恶 性 瘤 或 胰 岛 B 细 胞 瘤 增 生 胰 岛 素 细 胞 瘤 或 称 胰 岛 B 细 胞 瘤 的 特 征 : 1. 胰 岛 素 细 胞 瘤 具 有 Whipple 三 联 征 (1) 空 腹 性 发 作 性 低 血 糖 (2) 低 血 糖 发 作 时 血 糖 低 于 2.8mmol/L (3) 注 射 葡 萄 糖 后 立 即 恢 复 2. 饥 饿 试 验 禁 食 48h,90% 胰 岛 细 胞 瘤 病 人 阳 性 ; 禁 食 72h,98% 病 人 阳 性 3. 选 择 性 腹 腔 动 脉 造 影 诊 断 正 确 率 为 80% 以 上, 假 阳 性 很 少 治 疗

糖 尿 病 低 血 糖 的 诊 断 成 立 后, 即 应 暂 时 停 用 胰 岛 素 和 降 糖 药 的 治 疗, 迅 速 有 效 地 恢 复 血 糖 到 正 常 范 围 1. 根 据 病 情, 对 于 轻 度 低 血 糖 可 口 服 果 汁 或 糖 水 治 疗, 症 状 即 可 消 失 对 于 中 度 低 血 糖 应 立 即 快 速 静 脉 葡 萄 糖 输 注 首 先 给 予 10% 葡 萄 糖 20ml 静 脉 注 射, 继 之 10% 葡 萄 糖 静 脉 滴 入 重 度 低 血 糖 亦 可 用 50% 葡 萄 糖 30~50ml 静 脉 注 射, 待 血 糖 恢 复 至 3.0 以 上 时 改 用 5% 葡 萄 糖 盐 水 加 入 小 剂 量 胰 岛 素, 每 小 时 4~5U 静 脉 滴 入 要 适 当 补 钾 或 者 给 予 激 化 液 滴 入, 尤 其 是 药 物 或 胰 岛 素 性 低 血 糖 要 注 意 防 止 低 血 糖 的 再 发 2. 氢 化 可 的 松 100mg 加 入 5% 葡 萄 糖 盐 水 500ml 中 静 脉 滴 入 治 疗 中 要 注 意 观 察 血 糖 血 钾 变 化, 及 时 发 现 问 题 加 以 正 确 处 理 3. 对 于 肝 肾 功 能 受 损 引 起 的 低 血 糖 要 积 极 对 肝 肾 疾 病 进 行 治 疗, 以 早 期 恢 复 肝 肾 功 能 预 后 1. 糖 尿 病 低 血 糖 早 期 发 现 及 时 治 疗, 一 般 预 后 良 好 2. 中 度 低 血 糖 昏 迷 经 过 及 时 抢 救 治 疗, 多 数 仍 可 恢 复, 预 后 尚 好 3. 严 重 低 血 糖 昏 迷, 经 过 时 间 较 长, 虽 经 抢 救 治 疗, 但 对 脑 细 胞 损 害 严 重, 难 以 逆 转 留 有 不 良 后 遗 症, 如 记 忆 力 减 退 反 应 迟 钝 甚 至 痴 呆 等 4. 糖 尿 病 Ⅰ 型 发 生 低 血 糖 昏 迷 病 情 严 重, 预 后 不 佳, 其 死 亡 率 在 0.4% 5. 少 数 老 年 糖 尿 病 低 血 糖 患 者 易 并 发 糖 尿 病 心 脏 病 心 律 不 齐 心 肌 梗 死 等 预 后 不 佳 预 防 1. 广 泛 开 展 宣 传 教 育, 使 糖 尿 病 患 者 及 其 家 属 了 解 低 血 糖 的 病 因 与 症 状, 轻 度 低 血 糖 应 及 时 处 理, 防 止 低 血 糖 由 轻 变 重 发 展 为 低 血 糖 昏 迷 2. 糖 尿 病 人 要 做 到 定 期 检 查 血 糖 尿 糖, 发 现 有 低 血 糖 倾 向 时 与 医 师 密 切 合 作, 以 确 定 低 血 糖 原 因, 或 者 及 时 口 服 糖 水 或 遵 医 嘱 治 疗 3. 注 射 胰 岛 素 或 口 服 降 糖 药 避 免 大 剂 量 或 自 行 增 加 剂 量 以 防 低 血 糖 发 生 4. 胰 岛 素 注 射 后 要 按 规 定 进 餐, 禁 止 胰 岛 素 注 射 后 拒 食 空 腹 5. 饮 食 结 构 应 合 理, 防 止 偏 食 只 食 用 蛋 白 质 和 脂 肪, 这 是 一 种 错 误 的 饮 食 方 法, 应 该 避 免

6. 经 常 在 早 餐 前 发 生 空 腹 性 低 血 糖 要 排 除 胰 岛 B 细 胞 瘤 胰 岛 B 细 胞 瘤 可 行 外 科 手 术 切 除 肿 瘤, 倘 不 能 手 术 切 除 肿 瘤, 为 预 防 低 血 糖 的 发 生 可 内 服 二 氮 嗪 (Diazoxid)0.4g/ 次,3 次 /d 该 药 不 良 反 应 是 水 钠 潴 留 胃 肠 不 适, 长 期 服 用 可 发 生 皮 肤 色 素 沉 着 亦 可 服 用 生 长 抑 制 素 类 药 物 奥 曲 肽 (Octreotide) 商 品 名 为 山 道 抑 素 (Sandostatin)