利 弊 及 开 销 : 这 些 推 荐 以 期 给 予 纤 维 瘤 及 不 孕 女 性 强 党 的 管 理, 通 过 最 小 化 非 必 须 肌 瘤 切 除 导 致 的 风 险 使 之 妊 娠 的 机 会 最 大 化, 减 少 并 发 症 及 减 少 不 必 要 的 干 预 也 期 望 降 低 健

不 明 原 因 不 孕 女 性 子 宫 纤 维 瘤 的 管 理 译 者 : 河 北 医 科 大 学 第 二 医 院 李 亚 楠 出 处 : 加 拿 大 妇 产 科 医 生 协 会 指 南 原 文 :2015 SOGC 临 床 实 践 指 南 : 不 明 原 因 不 孕 女 性 子 宫 平 滑 肌 瘤 的 管 理 (No.321) 摘 要 目 的 : 提 供 不 孕 夫 妇 子 宫 纤 维 瘤 最 佳 管 理 的 推 荐 纤 维 瘤 的 通 常 及 新 治 疗 方 法 将 会 作 一 回 顾, 并 强 调 他 们 在 期 待 受 孕 女 性 的 适 用 性 选 择 : 期 待 受 孕 女 性 的 纤 维 瘤 管 理 首 先 涉 及 记 录 纤 维 瘤 的 表 现 以 及 计 算 其 对 受 孕 能 力 的 影 响 现 在 纤 维 瘤 的 首 选 治 疗 是 手 术, 但 必 须 权 衡 手 术 改 善 临 床 结 局 的 证 据 及 手 术 管 理 与 路 径 的 风 险 结 果 : 最 重 要 的 结 果 是 妊 娠 率 的 改 善 及 不 孕 女 性 的 纤 维 瘤 管 理 证 据 : 通 过 使 用 合 适 的 控 制 词 ( 如 平 滑 肌 瘤, 不 孕, 子 宫 动 脉 栓 塞, 体 外 受 精 ) 及 关 键 词 ( 如 纤 维 瘤, 肌 瘤 切 除 ) 搜 索 PubMed, MEDLINE, Cochrane 图 书 馆 在 2013 年 11 月 前 的 发 表 文 献 结 果 限 于 英 文 及 法 文 的 系 统 评 价, 随 机 对 照 试 验 / 对 照 临 床 试 验, 及 观 察 性 研 究 无 日 期 限 制 搜 索 被 更 新 基 于 一 个 规 律 的 基 础 并 成 为 2013.11 指 南 的 一 部 分 灰 色 文 献 ( 未 发 表 文 献 ) 通 过 搜 索 健 康 技 术 评 价 及 健 康 技 术 相 关 部 门, 临 床 实 践 指 南, 临 床 试 验 注 册 和 国 家 及 国 际 医 学 专 业 协 会 的 网 站 获 得 价 值 : 本 文 的 证 据 质 量 使 用 加 拿 大 预 防 健 康 保 健 工 作 组 描 述 的 标 准 进 行 分 级

利 弊 及 开 销 : 这 些 推 荐 以 期 给 予 纤 维 瘤 及 不 孕 女 性 强 党 的 管 理, 通 过 最 小 化 非 必 须 肌 瘤 切 除 导 致 的 风 险 使 之 妊 娠 的 机 会 最 大 化, 减 少 并 发 症 及 减 少 不 必 要 的 干 预 也 期 望 降 低 健 康 保 健 系 统 的 开 销 证 据 声 明 及 推 荐 质 量 的 要 点, 使 用 加 拿 大 预 防 健 康 保 健 工 作 组 的 分 级 方 法 证 据 评 价 的 质 量 : I: 证 据 来 自 至 少 一 项 恰 当 的 随 机 对 照 试 验 II-1: 证 据 来 自 设 计 良 好 的 非 随 机 对 照 试 验 II-2: 证 据 来 自 设 计 良 好 的 队 列 研 究 ( 前 瞻 或 回 顾 性 ) 或 病 例 对 照 研 究, 最 好 是 多 中 心 或 研 究 组 II-3: 证 据 来 自 时 间 地 点 间 及 有 无 干 预 的 的 比 较 非 对 照 试 验 的 戏 剧 性 结 果 ( 如 1940s 青 霉 素 的 治 疗 研 究 ) 也 可 以 包 含 于 此 类 III: 权 威 意 见, 基 于 临 床 经 验, 描 述 性 研 究 或 专 家 委 员 会 报 告 推 荐 分 级 : A: 有 好 的 证 据 推 荐 的 临 床 预 防 措 施 B: 一 定 的 证 据 推 荐 的 临 床 预 防 措 施 C: 现 存 证 据 相 互 矛 盾, 不 允 许 作 出 反 对 使 用 临 床 预 防 措 施 的 推 荐 ; 但 是, 其 他 因 素 可 能 影 响 决 策 D: 一 定 的 证 据 不 推 荐 的 临 床 预 防 措 施 E: 有 好 的 证 据 反 对 推 荐 的 临 床 预 防 措 施 L: 证 据 不 足 ( 数 量 或 质 量 ) 以 推 荐 ; 但 是, 其 他 因 素 可 能 影 响 决

策 声 明 小 结 : 1. 浆 膜 下 纤 维 瘤 未 显 现 出 对 生 殖 力 的 影 响 ; 肌 壁 间 纤 维 瘤 的 影 响 仍 不 明 若 肌 壁 间 纤 维 瘤 对 生 殖 力 有 影 响, 其 影 响 较 小 且 当 未 涉 及 内 膜 时 意 义 更 小 (II-3) 2. 因 现 有 的 纤 维 瘤 治 疗 与 抑 制 排 卵, 减 少 雌 激 素 生 成, 或 在 受 体 水 平 破 坏 雌 孕 激 素 的 靶 作 用 相 关, 此 外 具 有 干 扰 内 膜 生 长 及 植 入 的 潜 在 作 用, 因 此 在 不 孕 纤 维 瘤 患 者 中 没 有 突 出 的 治 疗 方 法 (III) 3. 粘 膜 下 肌 瘤 的 术 前 评 估 对 于 治 疗 的 最 佳 路 径 选 择 必 不 可 少 (III) 4. 使 用 Foley 导 管, 雌 激 素 或 宫 内 节 育 器 预 防 宫 腔 镜 肌 瘤 切 除 后 宫 腔 粘 连 的 证 据 尚 少 (II-3) 5. 不 孕 人 群 中, 腹 腔 镜 与 经 腹 小 切 口 的 累 计 妊 娠 率 相 似, 但 腹 腔 镜 恢 复 更 快, 术 后 疼 痛 更 少, 发 热 患 病 率 更 低 (II-2) 6. 子 宫 动 脉 栓 塞 相 比 肌 瘤 切 除, 妊 娠 率 更 低, 流 产 率 更 高, 更 多 不 良 妊 娠 结 局 (II-3) 有 研 究 表 明 子 宫 动 脉 栓 塞 与 卵 巢 储 备 能 力 降 低 相 关, 尤 其 是 老 年 患 者 (III) 推 荐 : 1. 不 孕 女 性 应 使 用 经 阴 道 超 声, 宫 腔 镜, 子 宫 超 声 波 成 像 或 MRI 努 力 恰 当 评 估 及 分 类 纤 维 瘤, 特 别 是 那 些 侵 犯 内 膜 腔 的 肌 瘤 (III-A) 2. 粘 膜 下 肌 瘤 的 术 前 评 估 应 包 括 纤 维 瘤 大 小, 宫 腔 内 的 位 置, 宫 腔 侵 入 的 程 度 以 及 残 留 肌 层 到 浆 膜 的 厚 度 可 选 择 结 合 宫 腔 镜 及 经 阴

道 超 声 或 子 宫 超 声 波 成 像 (III-B) 3. 粘 膜 下 纤 维 瘤 宫 腔 镜 治 疗 大 小 应 小 于 5cm, 尽 管 更 大 的 纤 维 瘤 已 经 经 宫 腔 镜 治 疗, 但 常 需 要 重 复 步 骤 (III-B) 4. 子 宫 输 卵 管 造 影 不 是 评 估 及 分 类 纤 维 瘤 的 恰 当 检 查 (III-D) 5. 不 明 原 因 不 孕 的 女 性 其 粘 膜 下 纤 维 瘤 应 被 切 除 以 改 善 受 孕 及 妊 娠 率 (II-2A) 6. 浆 膜 下 肌 瘤 的 切 除 不 推 荐 (III-D) 7. 有 一 定 的 证 据 不 推 荐 不 明 原 因 不 孕 女 性 切 除 肌 壁 间 肌 瘤 ( 宫 腔 镜 证 实 内 膜 完 整 ), 不 论 大 小 (II-2D) 若 患 者 无 其 他 选 择, 应 权 衡 肌 瘤 切 除 的 利 弊, 肌 壁 间 肌 瘤 的 管 理 应 个 体 化 8. 若 经 腹 切 除 纤 维 瘤, 应 努 力 做 一 子 宫 前 壁 的 切 口 以 最 小 化 术 后 粘 连 的 形 成 (II-2A) 9. 腹 腔 镜 肌 瘤 切 除 术 的 广 泛 应 用 可 能 受 限 于 这 一 手 术 的 技 术 难 度 患 者 选 择 应 个 体 化 基 于 数 量, 大 小 以 及 位 置 以 及 竖 着 的 技 术 (III-A) 10. 可 生 育 或 不 孕, 寻 求 未 来 妊 娠 的 女 性 不 应 通 常 给 予 子 宫 动 脉 栓 塞 作 为 子 宫 纤 维 瘤 的 治 疗 选 择 (II-3E)

缩 写 词 : CPR clinical pregnancy rates 临 床 妊 娠 率 FSH follicle-stimulating hormone 卵 泡 刺 激 素 IR implantation rates 着 床 率 IVF in vitro fertilization 体 外 受 精 LBR live birth rates 活 产 率 MR miscarriage rates 流 产 率 MRGfUS magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery 磁 共 振 引 导 下 聚 焦 超 声 手 术 MRI magnetic resonance imaging 磁 共 振 成 像 OBR ongoing pregnancy rates 进 行 妊 娠 率 RCT randomized control trial 随 机 对 照 试 验 UAE uterine artery emolization 子 宫 动 脉 栓 塞? 引 言 子 宫 纤 维 瘤, 肌 瘤 或 平 滑 肌 瘤 是 平 滑 肌 细 胞 肿 瘤, 是 生 殖 期 女 性 最 常 见 的 良 性 妇 科 肿 瘤 他 们 常 于 不 孕 夫 妇 检 查 时 被 发 现, 其 起 源 是 单 克 隆 的 他 们 在 月 经 初 潮 前 很 少 被 发 现, 通 常 绝 经 后 会 退 化 他 们 是 激 素 反 应 性 的, 雌 激 素 似 乎 会 促 进 生 长 肌 瘤 局 部 的 雌 激 素 水 平 要 高 于 周 围 的 子 宫 肌 层, 可 能 由 于 高 浓 度 的 芳 香 化 酶 粘 膜 下 肌 瘤 的 激

素 反 应 强 于 浆 膜 下 肌 瘤 纤 维 瘤 的 评 估 及 分 类 粘 膜 下 纤 维 瘤 对 着 床 率, 临 床 妊 娠 率, 进 行 妊 娠 率, 流 产 率 及 活 产 率 都 有 负 面 影 响 纤 维 瘤 分 类 系 统 的 一 个 重 要 特 征 即 宫 腔 的 评 估 目 的 为 定 义 粘 膜 下 纤 维 瘤 许 多 研 究 还 未 包 括 宫 腔 的 恰 当 评 估, 因 此 可 以 预 见 到 他 们 结 果 潜 在 的 偏 倚 影 像 现 在 被 认 为 在 肌 瘤 的 术 前 评 估 中 是 一 个 必 要 的 工 具, 尤 其 是 保 留 子 宫 的 手 术 超 声 已 显 示 成 为 评 估 肌 瘤 大 小, 数 量 及 位 置 的 一 个 恰 当, 快 速, 安 全 经 济 的 工 具 经 阴 道 超 声 可 鉴 别 直 径 4-5mm 的 肌 瘤 但 是 由 于 声 影, 超 声 可 能 不 是 多 发 肌 瘤 及 内 膜 评 估 的 最 理 想 选 择 这 一 技 术 与 MRI 相 比, 研 究 间 的 变 异 较 大 MRI 在 肌 瘤 评 估 中 的 作 用 已 被 充 分 研 究, 尤 其 是 肌 瘤 的 定 位 及 粘 膜 下 穿 透 与 阴 道 超 声 子 宫 超 声 波 成 像 及 宫 腔 镜 相 比, 它 是 最 可 靠 的 评 估 方 法, 有 100% 的 敏 感 性 及 91% 的 特 异 性 ( 金 标 准 是 病 理 检 查 ) 主 要 的 缺 点 是 缺 乏 可 获 得 性 及 高 花 费 子 宫 输 卵 管 造 影 常 用 于 评 估 不 孕 女 性 输 卵 管 的 通 畅 性 以 及 除 外 宫 内 疾 病 但 是, 敏 感 性 及 鉴 别 宫 内 病 变 的 阳 性 预 测 值 分 别 低 至 50% 及 28.6% 子 宫 输 卵 管 造 影 对 于 除 外 继 发 于 粘 膜 下 肌 瘤 的 内 膜 变 形 因 此 不 能 被 认 为 是 可 靠 的 子 宫 超 声 波 造 影, 具 有 盆 腔 超 声 的 优 势, 在 内 膜 侵 犯 评 估 中 被 鼓 吹 优 于 经 阴 道 超 声, 等 同 于 宫 腔 镜 其 在 识 别 粘 膜 下 肌 瘤 中 具 有 高 敏 感 性 及 特 异 性 其 主 要 的 缺 点 是 感 染 的 风 险 ( 约 1%) 及 注 射 无 菌 盐

水 时 的 不 适 感 目 前 尚 无 评 估 评 价 不 孕 女 性 子 宫 肌 瘤 的 最 佳 方 式 的 研 究 是 否 所 有 的 不 孕 女 性 应 完 整 评 估 其 内 膜 腔 尚 不 清 楚 但 是, 试 图 阐 明 肌 瘤 与 不 孕 间 关 系 及 治 疗 对 受 孕 影 响 的 研 究 结 果 间 部 分 异 质 性 由 于 不 恰 当 的 分 类, 特 别 是 他 们 对 内 膜 腔 的 影 响 推 荐 1-4 1. 不 孕 女 性 应 使 用 经 阴 道 超 声, 宫 腔 镜, 子 宫 超 声 波 成 像 或 MRI 努 力 恰 当 评 估 及 分 类 纤 维 瘤, 特 别 是 那 些 侵 犯 内 膜 腔 的 肌 瘤 (III-A) 2. 粘 膜 下 肌 瘤 的 术 前 评 估 应 包 括 纤 维 瘤 大 小, 宫 腔 内 的 位 置, 宫 腔 侵 入 的 程 度 以 及 残 留 肌 层 到 浆 膜 的 厚 度 可 选 择 结 合 宫 腔 镜 及 经 阴 道 超 声 或 子 宫 超 声 波 成 像 (III-B) 3. 粘 膜 下 纤 维 瘤 宫 腔 镜 治 疗 大 小 应 小 于 5cm, 尽 管 更 大 的 纤 维 瘤 已 经 经 宫 腔 镜 治 疗, 但 常 需 要 重 复 步 骤 (III-B) 4. 子 宫 输 卵 管 造 影 不 是 评 估 及 分 类 纤 维 瘤 的 恰 当 检 查 (III-D) 纤 维 瘤 对 生 殖 功 能 的 影 响 不 孕 女 性 人 群 中 纤 维 瘤 的 发 病 率 富 有 争 议 根 据 Donnez, 约 5%-10% 的 不 孕 女 性 有 一 或 多 个 纤 维 瘤 但 是, 当 排 除 其 他 引 起 不 孕 的 原 因 后, 只 有 余 下 的 1-2% 的 女 性 有 纤 维 瘤 不 孕 与 年 龄 与 肌 瘤 有 关, 可 能 因 此 使 试 图 辨 明 肌 瘤 与 不 孕 关 系 的 研 究 结 果 变 得 混 乱 还 没 有 设 计 恰 当 的 研 究 来 展 示 肌 瘤 与 不 孕 的 直 接 因 果 关 系 有 许 多 解 释 纤 维 瘤 是 如 何 引 起 不 孕 的 假 说 灌 注 研 究 显 示 肌 瘤 部 位 的 血 流 少 于 周 围 肌 层 肌 瘤 子 宫 的 的 子 宫 动 脉 血 流 与 非 肌 瘤 子 宫 相

比 也 是 不 同 的 这 一 原 因 以 及 可 能 存 在 内 膜 炎 的 事 实 以 及 改 变 的 局 部 激 素 环 境 可 能 阻 碍 胚 胎 着 床 肌 瘤 也 会 改 变 子 宫 的 收 缩 性, 可 能 干 扰 精 卵 相 互 作 用 或 胚 胎 迁 移 在 多 发 大 肌 瘤 导 致 重 大 宫 腔 变 形 的 子 宫 可 能 尤 其 正 确 六 个 发 表 于 2001-2010 的 系 统 评 价 或 meta 分 析 评 价 了 肌 瘤 是 否 对 不 孕 有 影 响 总 的 说 来, 似 乎 肌 瘤 女 性 的 生 育 能 力 降 低 肌 瘤 的 存 在, 不 论 位 置, 明 显 降 低 着 床 率 及 临 床 妊 娠 率 (RR 0.821;95% CI 0.722 to 0.932, P = 0.002 and RR 0.849; 95% CI 0.734 to 0.982, P < 0.03) 肌 瘤 数 量 及 大 小 对 不 孕 的 影 响 未 被 明 确 阐 述 但 是 生 殖 成 功 似 乎 确 实 与 肌 瘤 位 置 相 关 浆 膜 下 肌 瘤 对 不 孕 似 乎 没 有 影 响 ; 所 有 的 系 统 评 价 及 meta 分 析 都 同 意 这 一 点 粘 膜 下 肌 瘤, 但 是, 一 致 显 示 对 着 床 率 临 床 妊 娠 率 流 产 率 活 产 / 进 行 妊 娠 率 有 负 面 影 响 虽 然 可 用 的 研 究 少 而 小 (IR: RR 0.283; 95% CI 0.123 to 0.649, P = 0.003; CPR:RR 0.363; 95% CI 0.179 to 0.737, P = 0.005; MR:RR 1.678; 95% CI 1.373 to 2.051, P = 0.022; LBR/OPR:RR 0.318; 95% CI 0.119 to 0.850, P < 0.001) 最 大 的 争 议 在 于 肌 壁 间 肌 瘤 的 影 响 及 治 疗 研 究 间 部 分 争 议 可 能 源 于 内 膜 腔 不 恰 当 的 评 估 导 致 了 肌 壁 间 肌 瘤 组 粘 膜 下 肌 瘤 的 错 误 结 论 参 考 最 近 的 高 质 量 meta 分 析, 肌 壁 间 肌 瘤 似 乎 确 实 对 IR 和 CPR 有 影 响 (RR 0.684; 95% CI 0.587 to 0.796, P < 0.001 and RR 0.810; 0.696 to 0.941, P = 0.006) 但 小 于 粘 膜 下 肌 瘤 虽 然 报 告 这 一 结 果 的 研 究 数 量 小, 对 LBR/OPR 无 影 响 不 管 研 究 设 计 及 当 只 看 IVF 研 究 时, 这 一 发 现 有 重 大 意 义, 除 了 Sunkara 等 发 现 经 历 IVF 的 肌 壁 间 肌 瘤 女 性 其 LBR 降 低 这 一 IVF 研 究 中 的 矛 盾 可 以 用 作 者 未 控 制 年 龄 及 IVF 周 期 的 数 量 来 解

释 仅 考 虑 包 括 恰 当 的 宫 腔 镜 评 估 宫 腔 的 研 究, 只 有 着 床 率 受 肌 壁 间 肌 瘤 的 显 著 影 响 肌 瘤 大 小 似 乎 对 结 果 没 影 响, 虽 然 大 肌 壁 间 肌 瘤 据 推 测 应 手 术 治 疗, 因 此 未 包 括 在 这 些 研 究 中 大 部 分 研 究 包 括 了 小 于 5cm 的 肌 壁 间 肌 瘤 没 有 研 究 检 测 肌 瘤 边 缘 到 内 膜 的 距 离 仅 有 一 项 回 顾 性 研 究 评 估 了 单 一 肌 壁 间 肌 瘤 对 严 重 男 方 因 素 的 IVF 结 果 的 影 响 所 有 病 人 使 用 宫 腔 镜 评 估 内 膜 腔 肌 瘤 大 小 从 5-43mm IR 及 CPR 在 病 历 (n=61) 与 对 照 (n=444) 间 是 相 似 的 肌 壁 间 肌 瘤 女 性 的 流 产 率 高 (RR 1.747; 95%CI 1.22 to 2.489, P = 0.002), 但 是 当 仅 包 括 恰 当 评 估 宫 腔 的 研 究 时, 这 一 影 响 就 丢 失 了 另 一 个 评 估 是 否 子 宫 疾 病 影 响 受 孕 率 的 方 法 是 评 估 切 除 后 与 期 待 治 疗 相 比 妊 娠 率 是 否 升 高 了 同 样 重 要 的 是 确 定 治 疗 对 生 育 力 没 有 本 质 上 的 负 面 影 响, 特 别 是 手 术 治 疗 可 以 导 致 瘢 痕 组 织 及 粘 连 的 形 成, 他 们 对 受 孕 率 有 不 利 影 响 不 孕 女 性 平 滑 肌 瘤 治 疗 的 研 究 少 且 小 两 类 对 照 组 被 使 用 : 患 原 位 肌 瘤 的 女 性 及 没 有 肌 瘤 患 不 明 原 因 不 孕 的 女 性 无 大 型 试 验 评 估 肌 瘤 切 除 对 粘 膜 下 肌 瘤 女 性 的 影 响 几 项 小 研 究 的 meta 分 析 发 现 对 比 保 留 肌 瘤, 宫 腔 镜 下 肌 瘤 切 除 一 个 对 CPR 明 显 的 益 处 (RR 2.034, 95% CI 1.081 to 3.826, P = 0.028) 肌 瘤 切 除 后 的 妊 娠 率 与 那 些 无 肌 瘤 的 不 孕 女 性 变 得 统 计 上 相 似 至 于 手 术 切 除 肌 壁 间 肌 瘤 来 改 善 生 育 力, 肌 瘤 切 除 相 比 原 位 保 留 肌 瘤, 数 据 未 表 明 明 显 获 益 声 明 小 结 1 浆 膜 下 纤 维 瘤 未 显 现 出 对 生 殖 力 的 影 响 ; 肌 壁 间 纤 维 瘤 的 影 响 仍 不 明 若 肌 壁 间 纤 维 瘤 对 生 殖 力 有 影 响, 其 影 响 较 小 且

当 未 涉 及 内 膜 时 意 义 更 小 (II-3) 医 疗 管 理 子 宫 肌 瘤 的 现 代 医 学 管 理 利 用 肌 瘤 的 雌 孕 激 素 的 反 应 性 但 是, 没 有 治 愈 肌 瘤 的 药 物 因 此, 治 疗 本 质 上 就 是 控 制 症 状 一 些 药 物 通 过 症 状 控 制 作 为 管 理 肌 瘤 而 存 在, 减 小 肌 瘤 体 积, 减 少 月 经 血 丢 失 最 常 用 的 是 GnRHa 新 的 治 疗 包 括 芳 香 化 酶 抑 制 剂, 米 非 司 酮, 选 择 性 雌 孕 激 素 受 体 调 节 剂, 已 经 显 示 有 望 改 善 症 状 及 减 小 肌 瘤, 而 没 有 GnRHa 相 伴 的 低 雌 激 素 症 状 声 明 小 结 2 因 现 有 的 纤 维 瘤 治 疗 与 抑 制 排 卵, 减 少 雌 激 素 生 成, 或 在 受 体 水 平 破 坏 雌 孕 激 素 的 靶 作 用 相 关, 此 外 具 有 干 扰 内 膜 生 长 及 植 入 的 潜 在 作 用, 因 此 在 不 孕 纤 维 瘤 患 者 中 没 有 突 出 的 治 疗 方 法 (III) 手 术 管 理 设 计 良 好 的 手 术 干 预 肌 瘤 切 除 及 不 孕 的 试 验 很 稀 少, 至 今 只 有 一 个 RCT 发 表 这 一 研 究 指 出, 手 术 切 除 粘 膜 下 肌 瘤 后 自 发 受 孕 率 有 改 善, 但 是 与 患 有 肌 壁 间 - 浆 膜 下 原 位 肌 瘤 行 期 待 治 疗 组 相 比, 肌 壁 间 及 浆 膜 下 肌 瘤 切 除 后 妊 娠 率 并 未 改 善 一 项 最 近 的 meta 分 析 显 示 了 相 似 的 发 现, 手 术 切 除 粘 膜 下 肌 瘤 后 不 孕 患 者 的 妊 娠 率 改 善 了, 但 是 肌 壁 间 肌 瘤 手 术 切 除 的 则 不 然 手 术 治 疗 肌 瘤 可 以 有 伴 随 疾 病 它 可 以 伴 随 盆 腔 及 宫 内 粘 连, 因 此 任 何 肌 瘤 切 除 的 潜 在 益 处 可 能 因 手 术 对 子 宫 完 整 性 的 破 坏 而 作 废 另 外, 肌 瘤 切 除 对 妊 娠 结 局 的 影 响 都 是 不 可 忽 略 的 因 此 仅 当 有 证 据

支 持 通 过 手 术 干 预 可 以 改 善 妊 娠 结 局 时 实 施 肌 瘤 手 术 治 疗 不 孕 是 必 要 的 但 也 有 例 子, 手 术 切 除 不 孕 患 者 肌 瘤 不 是 为 了 改 善 生 殖 力, 而 是 为 了 如 减 轻 压 力 症 状 或 手 术 治 疗 继 发 于 肌 瘤 的 月 经 困 扰 推 荐 5-7 5. 不 明 原 因 不 孕 的 女 性 其 粘 膜 下 纤 维 瘤 应 被 切 除 以 改 善 受 孕 及 妊 娠 率 (II-2A) 6. 浆 膜 下 肌 瘤 的 切 除 不 推 荐 (III-D) 7. 有 一 定 的 证 据 不 推 荐 不 明 原 因 不 孕 女 性 切 除 肌 壁 间 肌 瘤 ( 宫 腔 镜 证 实 内 膜 完 整 ), 不 论 大 小 (II-2D) 若 患 者 无 其 他 选 择, 应 权 衡 肌 瘤 切 除 的 利 弊, 肌 壁 间 肌 瘤 的 管 理 应 个 体 化 肌 瘤 的 手 术 路 径 可 经 阴 道 或 经 腹 经 腹 途 径 可 以 剖 腹 或 腹 腔 镜 具 体 的 途 径 依 赖 于 肌 瘤 的 大 小 位 置 及 术 者 的 技 术 为 改 善 生 育 结 局 实 行 肌 瘤 切 除 的 决 定, 特 别 当 推 荐 开 腹 手 术 时, 应 权 衡 患 者 的 临 床 生 育 史, 后 续 的 生 育 治 疗 计 划, 以 及 切 与 不 切 肌 瘤 估 计 的 生 育 力 宫 腔 镜 下 肌 瘤 切 除 宫 腔 镜 是 肌 瘤 切 除 的 最 微 创 方 式 对 于 完 全 在 宫 腔 的 粘 膜 下 肌 瘤 (0 型 ) 或 至 少 50% 体 积 在 宫 腔 (I 型 ) 的 粘 膜 下 肌 瘤 最 有 效 体 积 小 于 50% 在 宫 腔 的 肌 瘤 (II 型 ) 更 难 完 全 切 除 并 可 能 需 要 重 复 切 除 另 外, 通 常 推 荐 宫 腔 镜 切 除 小 于 5cm 的 肌 瘤 ; 但 是 大 于 5cm 及 II 型 肌 瘤 也 有 经 宫 腔 镜 切 除 的 声 明 小 结 3 粘 膜 下 肌 瘤 的 术 前 评 估 对 于 治 疗 的 最 佳 路 径 选 择 必 不 可 少 (III)

最 近, 宫 腔 镜 肌 瘤 切 除 术 后 的 并 发 症 可 能 进 一 步 损 伤 生 育 力, 宫 腔 内 粘 连 是 最 大 的 顾 虑 宫 腔 镜 肌 瘤 切 除 术 后 宫 内 粘 连 的 发 病 率 在 一 项 研 究 中 是 7.5% 术 后 辅 助 治 疗, 包 括 雌 激 素 4-8 周 治 疗 或 宫 内 节 育 器 置 入, 儿 科 Foley 导 管, 或 其 他 球 囊 用 于 术 后 一 周, 都 被 用 于 预 防 进 一 步 粘 连 的 发 展 但 是, 缺 乏 证 据 支 持 使 用 这 些 术 后 的 治 疗 声 明 小 结 4 使 用 Foley 导 管, 雌 激 素 或 宫 内 节 育 器 预 防 宫 腔 镜 肌 瘤 切 除 后 宫 腔 粘 连 的 证 据 尚 少 (II-3) 经 腹 子 宫 肌 瘤 切 除 对 于 想 要 保 留 生 育 力, 由 于 大 肌 瘤 的 大 块 影 响 有 压 迫 症 状 的 女 性, 经 腹 肌 瘤 切 除 是 一 个 有 效 的 方 法 也 可 实 施 于 想 要 保 留 生 育 力, 有 未 经 药 物 及 宫 腔 镜 肌 瘤 切 除 有 效 控 制 的 症 状 性 月 经 过 多 的 女 性 随 着 宫 腔 镜 肌 瘤 切 除 技 术 的 进 步, 经 腹 肌 瘤 切 除 改 善 生 育 力 已 经 限 于 一 小 亚 组 肌 瘤 不 孕 患 者 经 腹 肌 瘤 切 除 的 现 行 指 征 是 不 孕 患 者 有 大 ( 大 于 5cm) 的 II 型 粘 膜 下 肌 瘤, 或 II 型 且 肌 瘤 外 表 面 距 子 宫 浆 膜 小 于 1cm 目 的 是 完 整 切 除 肌 瘤 并 保 留 正 常 的 宫 腔 大 小 及 结 构 对 于 大 肌 瘤, 经 腹 肌 瘤 切 除 可 实 施 一 个 脐 下 的 垂 直 切 口 对 于 较 小 的 肌 瘤 ( 通 常 <10cm), 可 选 Pfannenstiel 切 口 或 腹 腔 镜 术 后 粘 连 形 成 非 常 高 : 一 项 研 究 中 子 宫 后 壁 切 口 94% 发 生 粘 连, 子 宫 前 壁 切 口 55% 发 生 粘 连 显 然 这 些 粘 连 对 女 性 的 生 育 力 有 负 面 影 响 术 后 6 周 腹 腔 镜 二 次 探 查 时 这 些 粘 连 被 分 离, 术 后 12 个 月 的 累 积 妊 娠 率 是 67% 推 荐 8 若 经 腹 切 除 纤 维 瘤, 应 努 力 做 一 子 宫 前 壁 的 切 口 以 最 小

化 术 后 粘 连 的 形 成 (II-2A) 预 防 妇 科 手 术 粘 连 的 最 好 方 法 已 经 在 别 处 彻 底 叙 述 两 项 267 患 者 的 RCT 研 究 比 较 了 腹 腔 镜 及 经 腹 肌 瘤 切 除 的 生 殖 结 局 第 一 项 研 究 中, 患 者 为 了 生 育 力, 至 少 切 除 1 个 大 于 5cm 的 肌 瘤, 经 腹 与 腹 腔 镜 间 的 妊 娠 率 相 似 (53.6% vs. 55.9%) 腹 腔 镜 组 的 发 热 率 更 低 (26.2% vs. 12.1%), 住 院 时 间 更 缩 短, 术 后 血 红 蛋 白 下 降 更 少 第 二 项 研 究 中, 术 后 12 个 月, 腹 腔 镜 组 与 开 腹 组 的 累 积 妊 娠 率 相 似 两 组 流 产 率 及 早 产 率 也 与 一 般 人 群 的 预 期 率 相 似 有 趣 的 是, 非 生 育 指 征 肌 瘤 切 除 亚 组 的 累 积 妊 娠 率 在 腹 腔 镜 组 更 高 (73.7% vs. 50%) 在 这 项 研 究 中, 似 乎 肌 瘤 切 除 未 被 认 为 是 引 导 分 娩 的 一 个 禁 忌 症, 所 有 分 娩 的 患 者 中 31% 的 患 者 成 功 经 阴 道 分 娩 声 明 小 结 5 不 孕 人 群 中, 腹 腔 镜 与 经 腹 小 切 口 的 累 计 妊 娠 率 相 似, 但 腹 腔 镜 恢 复 更 快, 术 后 疼 痛 更 少, 发 热 患 病 率 更 低 (II-2) 推 荐 9 腹 腔 镜 肌 瘤 切 除 术 的 广 泛 应 用 可 能 受 限 于 这 一 手 术 的 技 术 难 度 患 者 选 择 应 个 体 化 基 于 数 量, 大 小 以 及 位 置 以 及 竖 着 的 技 术 (III-A) 治 疗 纤 维 瘤 及 不 孕 的 新 方 法 近 十 年 对 症 状 性 子 宫 纤 维 瘤 安 全 有 效 的 保 留 子 宫 及 生 育 潜 能 的 治 疗 选 择 的 需 求 日 益 增 长 这 一 部 分 的 目 的 是 回 顾 治 疗 子 宫 肌 瘤 特 别 是 不 孕 肌 瘤 女 性 的 保 留 子 宫 的 肌 瘤 治 疗 的 重 要 新 技 术 更 新 的 保 留 子 宫 治 疗 方 法 包 括 激 光 消 融, 腹 腔 镜 及 阴 式 子 宫 动 脉 闭 塞 术,MRGfUS 及 UAE 但 是, 这 些 技 术 中 的 许 多 技 术 还 未 大 范

围 使 用, 想 要 妊 娠 的 患 者 生 殖 结 果 的 数 据 还 不 足 以 做 推 荐 这 里 我 们 总 结 2 个 不 同 于 肌 瘤 切 除 的 技 术,UAE 及 MRgFUS, 现 在 被 用 于 评 估 想 要 保 留 生 育 功 能 的 患 者 子 宫 动 脉 栓 塞 : 技 术 及 指 征 UAE 于 1995 年 第 一 次 引 入 治 疗 子 宫 纤 维 瘤 子 宫 栓 塞 作 为 肌 瘤 切 除 及 子 宫 切 除 的 的 另 一 种 选 择 已 被 很 好 的 研 究, 主 要 在 不 想 要 孩 子 的 女 性 中, 它 已 逐 步 变 为 肌 瘤 切 除 术 后 使 用 最 广 的 非 侵 入 保 守 治 疗 子 宫 肌 瘤 的 方 法 之 一 UAE 的 禁 忌 症 包 括 妊 娠, 不 孕 ( 或 无 未 来 怀 孕 渴 望 ), 临 床 发 现 或 影 像 提 示 的 妇 科 恶 性 肿 瘤, 造 影 剂 过 敏, 肾 衰 及 凝 血 性 疾 病 栓 塞 后 数 小 时 的 MRI 研 究 显 示 子 宫 体 及 底 部 一 个 短 暂 的 缺 血, 影 响 内 膜 层 及 内 中 肌 层,48-72 小 时 后 缺 血 减 弱, 但 是 肌 瘤 经 历 了 不 可 逆 性 坏 死 虽 然 这 个 过 程 后 会 加 重 腹 腔 内 的 粘 连, 但 相 比 肌 瘤 切 除 后 的 粘 连 要 少 得 多 但 是 这 些 发 现 暗 示 了 可 能 的 内 膜 层 的 不 可 逆 破 坏 及 粘 连 形 成, 这 些 对 已 经 遭 受 不 孕 的 女 性 是 不 利 的 UAE 后 患 者 的 生 育 能 力 UAE 后 自 发 妊 娠 是 可 能 的, 但 是 这 一 保 守 治 疗 在 期 待 妊 娠 女 性 中 是 禁 忌 症 总 的 说 来, 不 孕 肌 瘤 女 性 的 UAE 数 据 仍 难 理 解, 因 患 者 的 异 质 性 ( 研 究 包 括 UAE 治 疗 症 状 性 肌 瘤 的 女 性, 但 也 包 括 产 后 出 血 的 女 性 ) 及 几 乎 不 包 括 不 希 望 怀 孕 的 女 性 RCT 可 获 得 的 做 好 的 证 据 是 Mara 等 121 位 希 望 怀 孕 患 有 肌 壁 间 >4cm 肌 瘤 的 患 者 被 随 机 分 为 UAE(n=58) 及 肌 瘤 切 除 组 ( 经 腹 或 腹 腔 镜, 根 据 术 者 倾 向 )(n=63)

试 图 怀 孕 的 患 者 中,UAE 组 的 50% 与 肌 瘤 切 除 组 的 78% 成 功 UAE 患 者 未 怀 孕 的 RR 为 2.222.22 (95% CI 1.11 to 4.44), 流 产 为 2.79 (95% CI 1.25 to 6.22). 因 此 至 治 疗 后 2 年 相 比 UAE, 肌 瘤 切 除 妊 娠 率 及 分 娩 率 更 高, 流 产 率 更 低 另 一 项 研 究 发 现 不 孕 女 性 UAE6 个 月 后 表 现 出 FSH 大 于 10IU/L, 虽 然 数 量 小 另 有 研 究 发 现 UAE 女 性 卵 巢 储 备 能 力 的 丢 失 及 卵 巢 衰 竭 的 发 生 率 升 高, 特 别 是 生 育 晚 期 短 暂 的 或 永 久 的 停 经 伴 随 卵 巢 储 备 能 力 的 降 低 在 45 岁 以 下 女 性 中 发 生 率 为 1-2% 一 项 前 瞻 性 研 究 发 现 在 35-40 岁 患 者 中 UAE 后 3 个 月 FSH 会 短 暂 上 升, 但 是 6 个 月 后,FSH 水 平 与 肌 瘤 切 除 或 子 宫 切 除 的 患 者 相 似 另 一 项 研 究 发 现 45 岁 左 右 患 者 卵 巢 储 备 能 力 丢 失, 表 达 为 FSH 升 高 及 AMH 降 低 持 续 至 少 UAE 及 子 宫 切 除 术 后 24 个 月 重 要 一 提 的 是 FSH 不 是 卵 巢 储 备 及 卵 巢 对 IVF 反 应 的 一 个 好 的 指 标 它 是 窦 卵 泡 数 及 抗 苗 勒 管 激 素 更 晚 的 一 个 标 志 物, 前 两 者 对 IVF 的 反 应 有 更 高 的 敏 感 性 及 特 异 性 不 明 原 因 不 孕 女 性 通 常 需 要 IVF, 卵 巢 储 备 是 肌 瘤 治 疗 中 重 要 的 一 方 面 担 心 不 幸 的 是, 没 有 关 于 UAE 对 育 龄 女 性 卵 巢 储 备 功 能 影 响 的 合 适 标 志 物 的 数 据 UAE 与 年 龄 及 肌 瘤 位 置 匹 配 的 对 照 妊 娠 组 相 比, 剖 宫 产 及 产 后 出 血 的 发 生 率 更 高 (66% vs. 48.5% and 13.9% vs. 2.5%) 来 自 留 滞 于 内 膜 血 管 小 颗 粒 形 成 的 粘 连 的 担 心 仍 存 在, 以 及 UAE 女 性 受 孕 及 妊 娠 结 局 UAE 与 升 高 的 自 发 性 流 产 早 产 异 常 胎 盘 及 产 后 出 血 风 险 相 关

声 明 小 结 6 子 宫 动 脉 栓 塞 相 比 肌 瘤 切 除, 妊 娠 率 更 低, 流 产 率 更 高, 更 多 不 良 妊 娠 结 局 (II-3) 有 研 究 表 明 子 宫 动 脉 栓 塞 与 卵 巢 储 备 能 力 降 低 相 关, 尤 其 是 老 年 患 者 (III) 推 荐 10 可 生 育 或 不 孕, 寻 求 未 来 妊 娠 的 女 性 不 应 通 常 给 予 子 宫 动 脉 栓 塞 作 为 子 宫 纤 维 瘤 的 治 疗 选 择 (II-3E) 磁 共 振 引 导 下 聚 焦 超 声 手 术 (MRgFUS) 2004 年, 美 国 FDA 通 过 了 MRgFUS 用 于 子 宫 肌 瘤 的 治 疗 这 项 技 术 包 括 通 过 聚 焦 许 多 高 频 超 声 光 栅 穿 透 性 加 热 靶 组 织 超 过 70 C 凝 固 性 坏 死 破 坏 肌 瘤 组 织 为 了 最 大 的 敏 感 性, 超 声 光 栅 经 MRI 引 导, 具 有 最 佳 的 分 辨 率 及 敏 感 性 来 自 13 个 地 方 51 位 经 MRgFUS 治 疗 的 女 性 的 54 个 妊 娠 国 际 经 验 最 近 被 发 表 这 些 女 性 之 前 称 她 们 对 未 来 怀 孕 不 感 兴 趣, 她 们 的 平 均 年 龄 是 37.2 岁 流 产 率 是 26%; 至 发 表 时 42% 的 女 性 已 经 分 娩, 20% 的 妊 娠 正 在 进 行 64% 的 女 性 经 阴 道 分 娩, 平 均 出 生 重 量 为 3.3kg 2 例 前 置 胎 盘 1 例 肌 瘤 切 除 术 后 患 者 在 剖 宫 产 时 发 生 严 重 并 发 症 她 的 二 次 妊 娠 平 安 现 无 比 较 MRgFUS 及 肌 瘤 切 除 术 的 数 据, 也 无 它 在 不 孕 肌 瘤 女 性 中 作 为 主 诉 应 用 的 研 究 给 不 明 原 因 不 孕 肌 瘤 女 性 提 供 这 一 治 疗 方 法 还 需 要 进 一 步 的 研 究 总 结 有 不 明 原 因 不 孕 病 史 的 的 子 宫 纤 维 瘤 女 性 代 表 了 一 种 挑 战 这 些 女 性 可 能 有 或 无 源 于 纤 维 瘤 的 的 症 状 他 们 可 能 有 一 个 或 多 个 纤 维

瘤, 仅 在 超 声 检 查 及 腹 部 检 查 时 发 现 由 于 疾 病 的 异 质 性, 很 难 实 施 研 究 并 作 出 恰 当 的 结 论 纤 维 瘤 对 生 殖 的 影 响 仍 富 有 争 议 粘 膜 下 纤 维 瘤 似 乎 有 影 响, 而 浆 膜 下 纤 维 瘤 则 不 然 肌 壁 间 纤 维 瘤 可 能 有 影 响, 但 是 随 机 研 究 需 要 适 当 评 估 是 否 治 疗 的 益 处 会 大 于 肌 瘤 切 除 后 严 重 手 术 及 分 娩 风 险 纤 维 瘤 的 治 疗 应 个 体 化, 症 状 可 能 是 是 否 切 除 的 决 定 因 素 肌 瘤 切 除 仍 然 是 治 疗 的 金 标 准