三 軍 總 醫 院 中 華 民 國 75 年 12 月 創 刊 (TSGH Pharmacy Newsletter) (76) 國 報 字 第 一 號 臨 床 藥 學 部 藥 物 諮 詢 室 洪 乃 勻 藥 師 主 編 藥 事 委 員 會 出 版 中 華 民 國 96 年 12 月 藥 物 諮 詢 Q & A NOVAMIN INJ 5MG/ML 1ML 可 以 IV 途 徑 給 藥 嗎? VANCO POWDER FOR INJ 1 GM 給 藥 輸 注 速 率 為 何? 本 期 專 題 Vancomycin 引 起 的 Red man syndrome ADR 相 關 警 訊 全 國 藥 物 不 良 反 應 中 心 公 告 衛 生 署 再 次 呼 籲 二 級 管 制 藥 品 fentanyl 之 用 藥 安 全 資 訊 骨 質 疏 鬆 治 療 藥 物 可 能 引 起 下 顎 骨 壞 死 不 良 反 應 使 用 Carbamazepine 應 謹 慎 監 視 嚴 重 皮 膚 傷 害 之 不 良 反 應 藥 物 諮 詢 Q & A 藥 物 諮 詢 室 趙 正 宜 藥 師 Question: 本 院 NOVAMIN INJ 5MG/ML 1ML 可 以 IV 途 徑 給 藥 嗎? Answer : 本 院 藥 品 NOVAMIN INJ 5MG/ML 1ML ( 成 分 為 prochlorperazine dimethanesulfonate), 僅 可 用 於 肌 肉 注 射, 不 可 以 靜 脈 注 射 給 藥 說 明 : NOVAMIN INJ 5MG/ML 1ML 以 靜 脈 注 射 給 藥, 血 中 濃 度 會 急 速 上 升, 容 易 出 現 因 抗 dopamine 作 用 所 產 生 的 急 性 肌 肉 張 力 障 礙 (dystonia) 反 應 等 錐 體 外 路 症 狀 以 及 因 noradrenaline (α 1 阻 斷 作 用 ) 所 產 生 的 血 壓 降 低 ( 特 別 是 姿 勢 性 低 血 壓 ) 暈 眩 反 射 性 頻 脈 過 度 鎮 靜 或 催 眠 作 用 等 情 形 全 國 藥 品 不 良 反 應 通 報 中 心 曾 接 獲 因 NOVAMIN INJ 5MG/ML 1ML 以 靜 脈 注 射 給 藥 而 造 成 嚴 重 藥 物 不 良 反 應 發 生 之 案 例 1
雖 然 在 USPDI 及 Micromedex 查 得 prochlorperazine edisylate 可 以 靜 脈 注 射, 乃 因 其 鹽 類 與 NOVAMIN INJ 5MG/ML 1ML 主 成 分 prochlorperazine dimethanesulfonate 之 鹽 類 不 同, 因 此 不 可 依 USPDI 或 Micromedex 的 資 訊 推 斷 本 院 品 項 NOVAMIN INJ 5MG/ML 1ML 可 以 靜 脈 注 射 此 外 注 射 prochlorperazine dimethanesulfonate 有 可 能 產 生 錐 體 外 路 症 狀 的 藥 物 不 良 反 應, 投 與 NOVAMIN INJ 5MG/ML 1ML 或 其 他 類 似 藥 品 時, 不 可 與 易 誘 發 錐 體 外 路 症 狀 之 藥 物 如 domperidone (MOTILIUM TAB 10MG) metoclopramide (PRIMPERAN TAB 5MG PRIMPERAN INJ 10MG 2ML) 等 併 用 Question: 本 院 VANCO POWDER FOR INJ 1 GM 給 藥 輸 注 速 率 為 何? Answer: 含 Vancomycin 成 分 之 注 射 劑, 建 議 每 次 靜 脈 輸 注 至 少 一 個 小 時 以 上, 輸 注 速 率 不 得 大 於 10mg / min, 若 是 輸 注 劑 量 超 過 1 g, 輸 注 時 間 需 再 增 長, 或 是 採 用 其 他 預 防 措 施, 並 同 時 注 意 監 測 病 人 血 壓 若 發 生 與 輸 注 速 率 有 關 的 嚴 重 低 血 壓 時, 建 議 可 使 用 抗 組 織 胺 或 類 固 醇 類 藥 物 來 改 善 本 院 同 成 分 藥 品 有 :VANCO POWDER FOR INJ 1 GM, VANCOCIN CP. 500MG INJ Vancomycin 引 起 的 Red man syndrome 趙 正 宜 藥 師 Vancomycin 為 目 前 治 療 MRSA(methicillin-resistant Staphylococcus aureus) 及 MRSE (methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis) 的 首 選 藥 物, 紅 人 症 候 群 (red man syndrome or red-neck syndrome) 是 vancomycin 臨 床 上 常 見 的 不 良 反 應, 這 種 反 應 常 出 現 於 輸 注 開 始 後 數 分 鐘, 亦 可 能 於 輸 注 完 成 後 才 發 生, 通 常 於 停 止 輸 注 1 到 數 小 時 後 會 自 動 緩 解, 引 發 紅 人 症 候 群 原 因 可 能 是 因 為 輸 注 速 率 過 快 導 致 組 織 胺 釋 放 使 得 病 人 臉 部 頸 部 胸 部 及 四 肢 出 現 發 紅 紅 腫 現 象, 嚴 重 時 甚 至 會 造 成 低 血 壓 現 象 根 據 統 計, 大 約 有 5-15% 的 住 院 病 人 可 能 會 發 生 院 內 感 染, 而 其 中 在 加 護 病 房 的 病 人 約 有 25-33% 會 因 院 內 感 染 而 造 成 其 他 併 發 症 Vancomycin 為 加 護 病 房 常 用 藥, 為 治 療 MRSA 及 MRSE 的 首 選 藥 物, 此 外 對 penicillin 及 cephalosporin 過 敏, 發 生 嚴 重 的 staphylococcal 及 streptococcal 感 染, 包 括 心 內 膜 炎 的 病 人,vancomycin 是 可 替 代 的 選 擇 藥 物 Vancomycin 會 引 起 二 種 主 要 的 過 敏 反 應 (hypersensitivity reaction), 一 是 主 要 與 IgE 相 關 的 過 敏 反 應 (anaphylaxis ), 另 一 則 是 red man syndrome Red man syndrome 主 要 與 vancomycin 給 藥 輸 注 速 率 有 關, 常 有 紅 疹 紅 腫 現 象 出 現 於 臉 部 頸 部 身 體 上 部 軀 幹, 少 數 會 出 現 低 血 壓 血 管 性 水 腫 現 象, 病 人 常 抱 怨 有 擴 散 性 灼 熱 感 發 癢 及 全 身 不 舒 服, 也 可 能 後 續 會 有 暈 眩 易 激 動 頭 痛 寒 顫 發 熱 嘴 唇 周 圍 發 麻 等 不 適, 嚴 重 時 甚 至 可 能 會 有 胸 痛 或 呼 吸 困 難 等 情 形 2
Red man syndrome 的 徵 候 可 於 開 始 輸 注 4-10 分 鐘 就 出 現, 或 是 在 完 成 輸 注 時 隨 即 發 生 通 常 發 生 在 施 打 第 一 個 劑 量 且 輸 注 時 間 小 於 1 小 時 的 情 形 下, 但 亦 有 延 遲 反 應 的 案 例, 使 用 超 過 7 天 的 病 人 在 給 藥 完 成 後 90-120 分 鐘, 出 現 了 red man syndrome 大 多 數 醫 院 均 建 議 vancomycin 至 少 需 輸 注 超 過 60 分 鐘 早 期 懷 疑 red man syndrome 是 因 為 vancomycin 藥 品 製 劑 的 不 純 物 所 造 成 的, 也 因 此 vancomycin 有 密 西 西 比 河 泥 漿 的 稱 號, 但 在 藥 品 製 劑 純 度 改 善 後 仍 有 此 現 象 研 究 發 現, 某 些 比 例 的 人 口, 在 使 用 vancomycin 後, 傾 向 於 發 生 釋 出 大 量 組 織 胺 的 反 應, 因 此 懷 疑 vancomycin 對 肥 大 細 胞 (mast cell) 的 作 用 可 能 引 發 過 敏 反 應, 而 在 老 鼠 (rat) 組 織 細 胞 中 也 發 現 vancomycin 會 造 成 腹 膜 的 肥 大 細 胞 的 去 顆 粒 化 (degranulation); 過 敏 反 應 (anaphylactic reaction) 一 般 來 說 與 IgE 有 關, 而 red man syndrome 則 為 一 種 類 過 敏 反 應 (anaphylactoid reaction), 主 要 因 肥 大 細 胞 及 嗜 鹼 性 白 血 球 (basophil) 的 去 顆 粒 化 造 成 組 織 胺 的 釋 放, 與 IgE 或 補 體 (complement) 無 關 Vancomycin 最 常 發 生 的 過 敏 反 應 為 red man syndrome, 在 有 感 染 的 病 人 發 生 率 大 約 3.7-47%, 有 研 究 指 出 最 嚴 重 的 反 應 多 發 生 在 40 歲 以 下 的 病 人, 特 別 是 小 孩 子 在 其 他 的 研 究 也 發 現 vancomycin 用 於 健 康 受 試 者 則 有 30-90% 會 發 生 red man syndrome, 遠 超 過 感 染 病 人 的 最 高 發 生 率 (47%), 可 能 因 為 受 感 染 的 病 人 產 生 的 自 然 免 疫 反 應, 一 部 份 會 誘 發 組 織 胺 產 生, 若 是 體 內 原 本 有 較 多 組 織 胺, 會 調 降 vancomycin 對 肥 大 細 胞 及 嗜 鹼 性 白 血 球 的 作 用 此 外 有 實 驗 指 出 症 狀 的 發 生 率 與 vancomycin 的 輸 注 花 費 時 間 成 反 比, 輸 注 量 越 高, 輸 注 花 費 時 間 需 要 更 長, 實 驗 中 1 g vancomycin 輸 注 1 小 時, 有 82%(9 / 11) 自 願 受 試 者 產 生 反 應,500 mg vancomycin 輸 注 1 小 時 者, 則 無 任 何 反 應 發 生 ; 另 一 實 驗,1 g vancomycin 輸 注 1 小 時, 有 80%(8 / 10) 自 願 受 試 者 產 生 反 應, 同 樣 劑 量 輸 注 超 過 2 小 時, 則 只 有 30%(3/10) 的 自 願 受 試 者 產 生 症 狀 其 他 抗 生 素 如 :ciprofloxacin amphotericin B rifampicin 及 teicoplanin 等 亦 可 能 會 引 起 red man syndrome, 這 些 抗 生 素 跟 vancomycin 相 似 同 樣 會 造 成 肥 大 細 胞 (mast cell) 及 嗜 鹼 性 白 血 球 (basophils) 的 去 顆 粒 化 若 vancomycin 與 這 些 抗 生 素 任 一 種 併 用 時, 可 能 會 擴 大 red man syndrome 的 反 應 此 外 vancomycin 與 鴉 片 類 止 痛 劑 肌 肉 鬆 弛 劑 顯 影 劑 等 會 誘 發 組 織 胺 釋 放 的 藥 物 併 用 亦 可 能 會 加 重 red man syndrom 的 反 應 Red man syndrome 造 成 的 影 響 可 使 用 抗 組 織 胺 類 藥 物 來 緩 解, 預 先 給 予 hydroxyzine, 可 有 效 改 善 紅 皮 及 搔 癢 的 情 形 於 vancomycin 給 藥 前 先 給 予 diphenhydramine 則 可 預 防 vancomycin(1 g 輸 注 1 小 時 以 上 ) 使 用 第 一 個 劑 量 所 造 成 的 red man syndrome; 另 有 其 他 研 究 指 出 併 用 H 1 及 H 2 阻 斷 劑 如 cimetidine 亦 可 有 效 預 防 或 降 低 red man syndrome 發 生 的 風 險 若 在 vancomycin 輸 注 時 出 現 red man syndrome, 應 立 即 停 止 輸 注, 靜 脈 或 口 服 給 予 50 毫 克 diphenhydramine 可 中 斷 大 部 份 的 反 應, 疹 子 發 癢 情 形 消 失 後, 可 將 給 藥 輸 注 速 率 再 調 降 以 及 ( 或 是 ) 降 低 給 藥 劑 量 恢 復 輸 注 若 出 現 低 血 壓 的 情 形 可 利 用 靜 脈 輸 注 補 充 體 液 來 改 善, 若 情 形 較 嚴 重 則 必 須 使 用 血 管 收 縮 劑 (vasopressors ), 但 是 在 手 術 麻 醉 前 預 防 性 使 用 vancomycin 造 成 的 低 血 壓 情 形 則 較 難 處 理, 治 療 經 驗 顯 示 在 手 術 前 先 給 予 β-blockers 可 避 免 因 vancomycin 給 藥 輸 注 造 成 的 低 血 壓 3
建 議 vancomycin 每 次 給 藥 輸 注 時 間 至 少 需 60 分 鐘, 此 外 若 給 藥 劑 量 超 過 1 公 克 以 上 則 需 拉 長 輸 注 時 間 研 究 顯 示, 降 低 給 藥 劑 量 並 增 加 給 藥 頻 次, 可 大 幅 增 加 對 vancomycin 的 耐 受 程 度 不 過 臨 床 上 延 長 輸 注 時 間 有 時 是 不 切 實 際 的, 尤 其 是 在 加 護 病 房 或 是 開 刀 房, 在 輸 注 vancomycin 前, 先 合 併 使 用 antihistamines 與 H 2 阻 斷 劑 可 預 防 使 用 vancomycin 引 起 的 輸 注 相 關 反 應 Reference: Soupramanien Sivagnanam, Dirk Deleu: Commentary Red man syndrome. Critical care 2003, 7:119-121. ADR 相 關 警 訊 全 國 藥 物 不 良 反 應 中 心 公 告 衛 生 署 再 次 呼 籲 二 級 管 制 藥 品 fentanyl 之 用 藥 安 全 資 訊 吩 坦 尼 (Fentanyl) 是 強 力 的 麻 醉 性 止 痛 藥, 使 用 劑 量 過 多 有 危 及 生 命 之 風 險, 我 國 衛 生 署 及 美 國 FDA 均 曾 多 次 提 醒 醫 師 醫 療 照 護 者 或 病 患 使 用 含 fentanyl 成 分 藥 品 時 應 注 意 其 治 療 劑 量, 並 監 視 其 用 藥 安 全 美 國 FDA 現 亦 陸 續 有 病 患 因 使 用 吩 坦 尼 貼 片 止 痛 劑 而 導 致 死 亡 或 危 及 生 命 之 案 例 報 告, 這 些 案 例 多 因 不 當 使 用 ( 可 能 原 因 包 括 用 於 並 非 對 於 其 他 類 鴉 片 治 療 藥 物 無 效 之 病 患 治 療 劑 量 不 當 或 不 當 的 使 用 fentanyl 替 代 先 前 之 治 療 藥 物 等 因 素 ), 因 此 再 次 提 醒 醫 師 為 病 患 處 方 吩 坦 尼 貼 片 劑 時 應 謹 慎 評 估 病 患 是 否 對 其 他 類 鴉 片 止 痛 藥 治 療 無 效, 同 時 評 估 其 治 療 劑 量 衛 生 署 曾 於 94 年 7 月 將 美 國 FDA 發 布 之 吩 坦 尼 貼 片 劑 公 共 衛 生 警 訊 中 文 摘 要 函 送 相 關 醫 療 機 構 及 相 關 公 學 ( 協 ) 會, 復 於 96 年 9 月 17 日 發 布 管 制 藥 品 吩 坦 尼 用 藥 安 全 資 訊, 為 確 保 病 患 用 藥 安 全, 衛 生 署 再 次 呼 籲, 衛 生 署 核 准 含 fentanyl 成 分 藥 品 之 許 可 證 共 9 張, 包 括 注 射 劑 型 與 貼 片 劑 型, 所 核 注 射 劑 型 之 適 應 症 為 麻 醉 和 麻 醉 前 給 藥 急 性 疼 痛 之 緊 急 治 療, 而 貼 片 之 適 應 症 為 需 要 使 用 類 鴉 片 製 劑 控 制 的 慢 性 疼 痛 和 頑 固 性 疼 痛, 醫 師 為 病 患 處 方 該 類 管 制 藥 品 時 宜 謹 慎 計 算 病 患 治 療 劑 量 並 小 心 監 視 其 用 藥 後 之 情 形 吩 坦 尼 貼 片 不 應 使 用 於 短 期 疼 痛 非 持 續 性 疼 痛 手 術 後 的 疼 痛, 醫 師 為 病 患 處 方 吩 坦 尼 貼 片 劑 時, 應 告 知 病 患 及 其 照 護 者 有 關 吩 坦 尼 貼 片 劑 之 安 全 使 用 資 訊, 病 患 亦 應 遵 循 說 明 指 示 使 用 衛 生 署 已 建 立 藥 物 安 全 主 動 監 控 機 制, 除 有 藥 物 不 良 反 應 通 報 系 統 之 外, 對 於 安 全 有 關 訊 息, 隨 時 進 行 瞭 解, 以 保 障 民 眾 之 用 藥 安 全, 提 醒 醫 療 人 員 或 病 患 疑 似 因 為 使 用 ( 服 用 ) 藥 品 導 致 不 良 反 應 發 生 時, 請 立 即 回 報 所 屬 醫 療 單 位 之 藥 物 不 良 反 應 工 作 小 組 4
衛 生 署 提 醒 骨 質 疏 鬆 治 療 藥 物 可 能 引 起 下 顎 骨 壞 死 不 良 反 應 澳 洲 TGA 於 2007 年 12 月 11 日 發 布 Bisphosphonate 藥 品 安 全 資 訊, 這 類 藥 品 包 括 alendronate sodium alendronate sodium with colecalciferol disodium etidronate disodium etidronate with calcium carbonate disodium pamidronate ibandronate sodium risedronate sodium risedronate sodium with calcium carbonate tiludronate disodium zoledronic acid 等, 這 類 ( 雙 磷 酸 鹽 類,Bisphosphonate) 藥 品 可 能 導 致 罕 見 卻 極 嚴 重 之 下 顎 骨 壞 死 (Osteonecrosis of the jaw,onj), 尤 其 是 在 靜 脈 注 射 給 藥, 或 是 先 前 已 存 在 口 腔 衛 生 不 佳 拔 牙 或 其 他 牙 科 手 術 後 病 患 經 查, 衛 生 署 核 准 bisphosphonate 類 藥 品 有 :alendronate etidronate ibandronate pamidronate risedronate 及 zoledronic acid 等, 所 核 這 類 藥 品 適 應 症 大 致 為 停 經 婦 女 骨 質 疏 鬆 症 之 治 療 Paget s disease 之 症 狀 治 療 劑 異 位 性 骨 化 症 之 預 防 與 治 療 治 療 惡 性 腫 瘤 之 高 血 鈣 併 發 症 針 對 multiple myeloma, breast cancer, prostate cancer 發 生 於 骨 骼 或 產 生 骨 轉 移 之 病 患, 可 預 防 其 骨 骼 受 傷 事 件, 衛 生 署 核 准 之 該 些 藥 品 仿 單 中 亦 有 載 明 口 服 bisphosphonate 極 少 發 生 局 部 性 顎 骨 壞 死, 其 發 生 通 常 與 拔 牙 或 不 易 復 原 之 局 部 感 染 相 關 大 部 分 與 bisphosphonate 相 關 之 顎 骨 壞 死, 發 生 於 以 靜 脈 注 射 bisphoaphonate 治 療 癌 症 伴 隨 的 治 療 不 良 的 口 腔 衛 生 衛 生 署 會 嚴 密 監 視 bisphosphonate 類 藥 品 之 安 全 性, 並 呼 籲 醫 師 為 病 患 處 方 含 該 類 藥 品 時, 除 謹 慎 評 估 其 用 藥 之 風 險 與 效 益 外, 倘 若 罹 患 有 口 腔 疾 病 或 曾 經 歷 牙 科 處 理 者, 應 主 動 告 知 主 治 醫 師, 以 利 醫 師 評 估 其 用 藥 風 險, 降 低 不 良 反 應 之 發 生 衛 生 署 已 建 立 藥 物 安 全 主 動 監 控 機 制 與 評 估, 除 有 藥 物 不 良 反 應 通 報 系 統 之 外, 對 於 安 全 有 關 訊 息, 隨 時 進 行 瞭 解, 以 保 障 民 眾 之 用 藥 安 全, 提 醒 醫 療 人 員 或 病 患 疑 似 因 為 使 用 ( 服 用 ) 藥 品 導 致 不 良 反 應 發 生 時, 請 立 即 回 報 所 屬 醫 療 單 位 之 藥 物 不 良 反 應 工 作 小 組 衛 生 署 再 次 提 醒 醫 師 為 病 患 處 方 抗 癲 癇 藥 物 Carbamazepine 時 應 謹 慎 監 視 嚴 重 皮 膚 傷 害 之 不 良 反 應 並 注 意 患 者 是 否 為 人 類 白 血 球 抗 原 HLA- B*1502 基 因 型 陽 性 者 美 國 FDA 於 2007 年 12 月 12 日 發 布 藥 品 安 全 資 訊, 癲 癇 治 療 藥 物 carbamazepine 可 能 導 致 史 蒂 文 生 氏 強 生 症 候 群 / 中 毒 性 表 皮 溶 解 症 (Stevens-Johnson Syndrome/ Toxic epidermal necrosis;sjs/ten ) 之 嚴 重 皮 膚 過 敏 不 良 反 應, 尤 其 是 帶 有 人 類 白 血 球 抗 原 HLA-B*1502 基 因 型 之 病 患, 這 種 人 類 白 血 球 抗 原 的 對 偶 基 因 多 出 現 於 亞 洲 人 種, 包 括 印 度 人 衛 生 署 曾 針 對 該 藥 品 邀 集 專 家 進 行 再 評 估, 基 於 該 藥 品 之 臨 床 效 益 仍 高 於 其 風 險, 因 此 衛 生 署 於 今 年 9 月 要 求 所 有 該 成 分 藥 品 均 應 加 刊 相 關 注 意 事 項, 並 嚴 密 監 視 其 安 全 性 衛 生 署 核 准 含 carbamazepine 成 分 藥 品 核 適 應 症 為 : 癲 癇 症 (Epilepsy) 三 叉 神 經 痛 (Trigerminal neuragia) 腎 原 性 尿 崩 症 (Diabetes insipidus, nephrogenic) 及 5
雙 極 性 疾 患 (Bipolar disorder), 有 關 其 導 致 SJS/TEN 之 嚴 重 皮 膚 不 良 反 應 與 人 類 白 血 球 抗 原 對 偶 基 因 HLA-B*1502 有 關 之 藥 物 安 全 訊 息, 衛 生 署 先 於 美 國, 早 在 96 年 9 月 17 日 發 布 新 聞, 並 於 96 年 9 月 19 日 公 告 ( 衛 署 藥 字 第 0960329455 號 公 告 ) 含 carbamazepine 成 分 藥 品 仿 單 應 加 刊 下 述 注 意 事 項 : 從 回 溯 性 研 究 報 告 得 知, 臺 灣 病 患 使 用 carbamazepine 引 起 史 帝 文 生 氏 強 生 症 候 群 / 毒 性 表 皮 溶 解 症 (Stevens-Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis,SJS/TEN) 之 嚴 重 藥 物 不 良 反 應 與 具 HLA- B*1502 基 因 型 在 統 計 學 上 有 高 度 相 關 性 (Odds Ratio 為 1357,95% C.I. 為 193-8838 ), 研 究 結 果 顯 示 帶 有 HLA-B*1502 基 因 的 病 人 服 用 carbamazepine 發 生 SJS/TEN 的 風 險 較 未 帶 有 HLA-B*1502 基 因 的 病 人 至 少 高 出 193 倍, 而 臺 灣 約 有 5% 的 人 帶 有 HLA-B*1502 基 因, 因 此 應 小 心 使 用 本 藥 品 衛 生 署 呼 籲 醫 師 為 病 患 處 方 含 carbamazepine 成 分 之 藥 品 時, 應 謹 慎 評 估 其 用 藥 之 風 險 與 效 益 衛 生 署 已 建 立 藥 物 安 全 主 動 監 控 機 制 與 評 估, 除 有 藥 物 不 良 反 應 通 報 系 統 之 外, 對 於 安 全 有 關 訊 息, 隨 時 進 行 瞭 解, 以 保 障 民 眾 之 用 藥 安 全, 提 醒 醫 療 人 員 或 病 患 疑 似 因 為 使 用 ( 服 用 ) 藥 品 導 致 不 良 反 應 發 生 時, 請 立 即 回 報 所 屬 醫 療 單 位 之 藥 物 不 良 反 應 工 作 小 組 6