胃 癌 汐 止 分 院 一 般 外 科 鄭 展 燁 主 任 簡 介 及 流 行 病 學 根 據 民 國 88 年 行 政 院 衛 生 署 的 統 計, 胃 癌 居 臺 灣 男 性 十 大 癌 症 死 因 的 第 四 位 女 性 胃 癌 居 第 六 位, 男 性 胃 癌 病 人 的 罹 患 率 為 女 性 的 兩 倍 胃 癌 大 部 份 發 生 於 胃 下 部, 日 本 南 美 東 歐 部 份 中 東 地 區 及 中 國 地 區 為 高 罹 患 率 地 區 胃 腺 癌 依 組 織 型 態 學 分 為 兩 大 類 : 腸 型 和 瀰 漫 型 腸 型 源 自 胃 癌 前 驅 病 灶 如 萎 縮 性 胃 炎 或 腸 型 化 生, 較 常 見 於 男 性 及 年 老 病 人, 而 且 是 胃 癌 流 行 地 區 主 要 的 組 織 型 態, 其 主 要 來 自 環 境 的 影 響 瀰 漫 型 胃 癌 並 未 有 前 驅 病 灶 現 象, 在 胃 癌 非 盛 行 地 區 為 主 要 的 胃 癌 組 織 型 態, 較 常 見 於 女 性 及 年 輕 病 人 此 外 因 消 化 性 潰 瘍 慢 性 胃 炎 息 肉 外 傷 等 而 做 過 部 份 胃 切 除 之 殘 餘 胃, 經 過 一 段 時 間 (10 年 以 上 ), 也 有 可 能 發 生 原 發 性 殘 胃 癌 胃 癌 病 人 有 較 高 的 幽 門 螺 旋 桿 菌 感 染 率, 但 幽 門 螺 旋 桿 菌 和 胃 癌 的 關 係 尚 待 進 一 步 研 究 證 實 大 部 份 研 究 胃 癌 形 成 的 學 者 認 為 食 用 生 鮮 蔬 菜 水 果 及 高 纖 維 麵 包 較 不 易 得 胃 癌 相 反 的, 食 用 多 量 動 物 蛋 白 質 及 脂 肪 高 複 雜 性 澱 粉 高 鹽 醃 漬 之 肉 類 或 魚 類 和 飲 用 水 內 含 硝 酸 鹽, 得 胃 癌 的 危 險 性 增 加 食 用 富 含 維 生 素 A 和 C 以 及 β 胡 蘿 蔔 素 的 食 物 得 胃 癌 的 危 險 性 較 1
低 胃 的 構 造 與 功 能 一 般 來 講, 從 胃 的 外 觀 由 上 而 下, 可 分 為 賁 門 胃 底 胃 體 及 胃 竇 四 部 分 在 功 能 上, 胃 是 一 個 非 常 複 雜 的 器 官 ; 它 上 承 食 道, 下 接 十 二 指 腸, 是 一 個 中 空 的 器 官 每 天 忍 受 著 冷 熱 軟 硬 和 酸 甜 苦 辣 的 刺 激 ; 同 時, 不 斷 的 進 行 分 泌 收 縮 和 蠕 動, 將 食 物 變 得 糜 爛 後, 再 送 入 小 腸, 做 進 一 步 的 消 化 和 吸 收, 讓 我 們 能 夠 攝 取 足 夠 的 營 養, 維 持 健 康 因 此 可 以 說, 胃 是 我 們 身 體 消 化 系 統 中 最 重 要 的 器 官 若 有 病 變, 它 的 影 響 是 絕 對 不 能 忽 視 的! 臨 床 症 狀 由 於 胃 癌 病 人 沒 有 特 定 的 臨 床 症 狀, 因 此 大 部 分 病 人 被 診 斷 出 來 時, 已 是 晚 期 胃 癌 了 有 些 病 人 症 狀 類 似 消 化 性 潰 瘍, 呈 現 出 來 的 上 腹 疼 痛, 可 被 一 般 抗 潰 瘍 藥 物 緩 解 ; 有 些 病 人 可 能 有 體 重 減 輕 食 慾 不 振 疲 倦 上 腹 部 不 適, 甚 至 合 併 腹 水, 但 這 些 無 一 為 胃 癌 特 定 症 狀 直 至 病 況 嚴 重, 引 起 吞 嚥 困 難, 持 續 性 嘔 吐 等 腸 胃 道 阻 塞 症 狀 發 生, 才 緊 急 就 醫 根 據 醫 學 統 計, 胃 癌 細 胞 形 成 到 臨 床 出 現 症 狀 其 間, 約 長 達 20 個 月 ; 而 從 有 臨 床 症 狀, 到 就 醫 做 出 正 確 的 診 斷, 多 半 延 誤 6-8 個 月 的 2
時 間 ; 這 段 期 間, 若 能 提 高 警 覺, 儘 早 得 到 正 確 的 診 斷, 多 半 會 有 很 好 的 預 後 診 斷 方 法 上 消 化 道 x 光 攝 影 和 胃 內 視 鏡 檢 查 是 胃 癌 診 斷 的 兩 大 利 器, 這 兩 種 檢 查 互 有 利 弊 上 消 化 道 x 光 攝 影 比 內 視 鏡 檢 查, 更 能 看 到 胃 整 體 的 結 構, 對 於 病 灶 的 範 圍 及 黏 膜 下 的 腫 瘤 較 易 顯 現, 且 比 較 便 宜, 病 人 接 受 度 高 ; 但 是 上 消 化 道 x 光 攝 影 不 能 作 切 片 檢 查, 無 法 得 到 組 織 學 確 證, 則 是 其 缺 點 胃 內 視 鏡 診 斷 胃 癌, 其 敏 感 性 和 特 異 性 都 很 高, 若 再 加 上 胃 生 體 切 片 檢 查, 正 確 診 斷 率 可 高 達 95% 以 上 此 外, 腹 部 超 音 波, 內 試 鏡 超 音 波 及 電 腦 斷 層 檢 查, 對 於 胃 癌 手 術 前 之 分 期 侵 犯 程 度 及 有 無 轉 移 跡 象 亦 有 幫 助 胃 癌 轉 移 常 見 部 位 一 般 而 言, 胃 癌 的 轉 移 分 為 四 大 種 類, 局 部 侵 犯. 淋 巴 腺 轉 移. 腹 膜 轉 移 及 血 液 轉 移. 局 部 侵 犯 可 侵 犯 到 附 近 的 器 官, 包 括 肝 臟. 胰 臟. 橫 結 腸. 食 道 或 大 動 脈, 造 成 手 術 切 除 的 困 難 或 變 成 不 可 切 除 ; 淋 巴 腺 的 轉 移 可 能 是 局 部 性, 也 可 能 是 全 身 性 的 淋 巴 腺 ; 腹 膜 轉 移 也 就 是 一 般 所 謂 的 癌 性 腹 膜 炎 ; 至 於 血 液 轉 移 最 常 見 的 還 是 肝 臟. 肺 3
臟. 骨 頭 等 胃 癌 之 分 期 胃 腺 癌 侵 犯 之 深 度 與 淋 巴 腺 轉 移 的 機 會 與 病 人 的 預 後 關 係 密 切 依 據 腫 瘤 之 侵 犯 深 度, 而 分 為 早 期 癌 (early cancer) 和 進 行 性 癌 (advanced cancer) 早 期 癌 僅 侵 犯 胃 壁 之 黏 膜 層 (mucosa) 或 黏 膜 下 層 (submucosa), 根 據 日 本 內 視 鏡 學 會 的 分 類 標 準, 可 分 為 三 個 基 本 型 : 第 I 型 是 指 凸 出 型, 具 有 表 淺 性 明 顯 的 隆 起 第 II 型 又 分 為 IIa IIb 及 IIc 三 種 亞 型,IIa 即 平 凸 型, 只 有 些 微 的 隆 起 者 ;IIb 是 平 平 型, 無 任 何 隆 起 或 陷 凹 ;IIc 是 平 凹 型, 即 略 有 凹 陷 者 第 III 型 是 潰 瘍 型, 但 癌 細 胞 僅 侷 限 於 潰 瘍 周 邊 黏 膜 進 行 癌 依 肉 眼 外 觀 的 形 態 分 為 四 種 基 本 類 型 : 第 I 型 是 息 肉 型 或 凸 出 型 ; 第 II 型 是 周 圍 具 有 隆 起 邊 緣 的 潰 瘍 稱 為 凹 陷 型 ; 第 III 型 是 潰 瘍 且 其 邊 緣 已 有 浸 潤 者 ; 第 IV 型 是 廣 泛 性 浸 潤 型, 無 明 顯 界 限, 向 胃 腔 內 凸 出 不 明 顯, 黏 膜 可 有 潰 瘍, 胃 壁 增 厚 變 硬, 若 擴 及 全 胃 時 稱 皮 革 胃 胃 癌 分 期 則 是 依 據 原 始 腫 瘤 大 小 T, 局 部 淋 巴 腺 轉 移 的 有 無 N 以 及 遠 處 轉 移 的 與 否 M, 分 為 stage0 ( 原 位 癌 ) I ( 又 可 分 成 IA IB) II III( 又 可 分 成 IIIA IIIB) IV 五 級 StageIA T1N0M0 StageIB T1N1M0,T2N0M0 StageII T1N2M0,T2N1M0,T3N0M0 4
StageIIIA T2N2M0,T3N1M0,T4N0M0 StageIIIB T3N2M0,T4N1M0 StageIV T4N2M0, anytn3orm1 治 療 目 前 胃 癌 的 治 療 方 法 有 四 大 類 : 1. 手 術 治 療 2. 胃 內 視 鏡 之 切 除 治 療 3. 內 科 治 療 ( 抗 癌 化 學 療 法 免 疫 治 療 ) 4. 放 射 線 治 療 近 年 各 種 治 療 方 法 雖 均 有 長 足 的 進 步, 但 是 胃 癌 的 最 基 本 療 法, 仍 是 將 原 發 病 灶 完 全 切 除 ; 因 之, 在 可 切 除 之 情 況 下, 必 須 優 先 考 慮 手 術 治 療 此 外, 對 於 胃 癌 患 者 所 引 起 的 腫 瘤 潰 爛 出 血 腸 胃 道 阻 塞, 都 有 賴 手 術 治 療 來 解 決 ; 因 此, 胃 癌 的 治 療 仍 以 外 科 為 主 1. 外 科 手 術 治 療 胃 癌 的 治 療 以 外 科 手 術 為 主 切 除 之 範 圍 根 據 腫 瘤 發 生 之 位 置 大 小 肉 眼 觀 型 態 及 無 殘 留 癌 細 胞 之 目 的, 可 採 行 全 胃 切 除 配 合 食 道 -- 空 腸 吻 合 或 部 分 胃 切 除 ( 約 切 除 2/3-3/4 之 胃 部 ), 配 合 殘 胃 十 二 指 腸 或 空 腸 吻 合 的 重 建 手 術, 維 持 腸 道 之 暢 通 和 病 人 術 後 進 食 之 能 力 對 於 5
不 能 作 根 治 切 除 的 病 例 癌 病 灶 大 量 出 血 時 病 灶 引 起 的 狹 窄, 可 以 做 姑 息 性 切 除 或 繞 道 手 術 ; 廣 範 圍 胃 下 部 癌 阻 塞 且 繞 道 手 術 不 克 施 行 時, 可 作 空 腸 造 口 術, 以 緩 解 症 狀 並 供 給 營 養 但 是 對 於 (1) 多 處 腹 腔 轉 移 ;(2) 兩 側 肝 臟 多 處 轉 移 ;(3) 兩 側 肝 臟 及 腹 腔 皆 有 轉 移 ; (4) 病 人 的 全 身 狀 態 不 佳 或 年 齡 太 大, 則 不 考 慮 作 胃 切 除 之 姑 息 手 術 2. 化 學 療 法 胃 癌 對 化 學 療 法 呈 中 度 反 應, 對 於 無 法 手 術 切 除 或 術 後 復 發 的 胃 癌, 約 可 獲 得 40~70% 的 腫 瘤 緩 解 率, 且 大 多 數 患 者 胃 癌 相 關 症 狀 亦 可 獲 得 改 善 可 使 用 的 抗 癌 藥 物 有 5-FU trimetrexate mitomycin C hydroxyurea adriamycin epirubicin 和 carmustine (BCNU), 或 是 加 上 對 其 他 癌 症 有 效 的 抗 癌 藥 物 如 VP-16 cisplatin 等 另 外 有 學 者 主 張 手 術 後 輔 助 性 化 學 治 療, 其 目 的 在 於 延 遲 或 減 少 手 術 後 腫 瘤 的 復 發, 但 其 成 效 之 尚 待 評 估 3. 放 射 療 法 胃 腺 癌 對 放 射 線 呈 中 等 敏 感, 通 常 作 為 手 術 或 是 化 療 的 輔 助 療 法 對 於 高 復 發 率 的 胃 癌 病 患, 手 術 後 輔 助 性 的 放 射 治 療 併 用 化 學 治 療 對 於 局 部 復 發 率 的 降 低 及 存 活 6
期 的 延 長 可 能 有 所 幫 助 若 癌 細 胞 擴 散 至 脊 髓 骨 骼 腦 或 其 它 部 位 造 成 症 狀 時, 放 射 治 療 亦 能 減 輕 症 狀 4. 根 據 JGCA treatment guidelines( 日 本 胃 癌 學 會 治 療 指 導 準 則 ), 各 分 期 的 治 療 如 下 : a.stageia(t1n0): 依 據 癌 大 小 及 分 化 程 度 可 做 內 試 鏡 黏 膜 切 除 或 部 分 胃 切 除 b.stageib(t1n1,t2n0): 標 準 的 胃 切 除 手 術 c.stageii(t1n2,t2n1,t3n0): 標 準 的 胃 切 除 手 術, 建 議 作 術 後 的 輔 助 性 化 學 治 療 d.stageiiia(t2n2,t3n1,t4n0): 標 準 或 擴 大 性 胃 切 除 手 術, 需 作 化 學 治 療, 若 有 侵 犯 鄰 近 的 器 官, 需 要 合 併 切 除 及 / 或 接 受 輔 助 性 的 放 射 線 治 療 e.stageiiib(t3n2,t4n1): 標 準 或 擴 大 性 胃 切 除 手 術, 若 有 侵 犯 鄰 近 的 器 官, 需 要 合 併 切 除, 需 作 化 學 治 療 及 放 射 線 治 療 f.stageiv(t4n2m0,any TN3 or M1): 除 了 有 些 N3 或 T4N2M0 外, 大 部 分 無 法 靠 單 純 外 科 手 術 達 到 治 癒 性 的 治 療 ; 若 病 人 的 身 體 狀 況 不 錯, 可 做 化 學 治 療. 放 射 線 治 療 和 手 術 治 療 ; 若 病 人 有 出 血. 阻 塞. 營 養 不 良 等 症 狀, 可 做 胃 切 除. 繞 道. 胃 造 口. 腸 造 口 等 遲 緩 性 手 術. 7
總 結 及 預 後 癌 症 的 第 一 次 治 療 非 常 重 要, 胃 癌 的 發 現 時 機 和 首 次 手 術 大 致 已 決 定 病 人 的 預 後 國 內 經 過 多 年 的 努 力, 存 活 率 已 有 顯 著 的 進 步 ; 根 據 統 計, 五 年 存 活 率, 第 一 期 約 為 95%, 第 二 期 約 為 70%, 第 三 期 約 為 45%, 第 四 期 約 為 6.5%; 可 見 早 期 診 斷, 早 期 治 療, 仍 是 提 高 胃 癌 存 活 率 的 最 有 效 方 法 特 別 是 胃 癌 仍 是 國 內 高 罹 患 率 的 癌 症, 若 有 胃 部 不 適 的 症 狀, 應 該 勇 於 接 受 胃 內 視 鏡 的 檢 查 2008.03 初 訂 B0000000098.2008. 初 訂 8