疾 病 名 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 变 英 文 名 diabetic retinopathy 缩 写 别 名 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 ICD 号 H36.0* 概 述 糖 尿 病 (diabetes mellitus) 是 以 糖 代 谢 紊 乱 为 主 的 全 身 常 见 病, 由 胰 岛 素 绝 对 或 相 对 分 泌 不 足 和 高 血 糖 素 增 高 引 起 其 中 原 发 性 占 绝 大 多 数 原 发 性 中 又 分 胰 岛 素 依 赖 型 (1 型 ) 及 非 胰 岛 素 依 赖 型 (2 型 )2 类 1 型 大 多 始 发 于 青 少 年, 相 对 少 见 ;2 型 则 多 发 于 40 岁 以 上 的 中 老 年 据 流 行 病 学 调 查, 随 着 生 活 水 平 提 高, 饮 食 结 构 改 变, 我 国 原 发 性 糖 尿 病 的 人 群 发 病 率 有 逐 年 上 升 的 趋 势 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 发 生 和 发 展, 不 仅 取 决 于 代 谢 障 碍 的 程 度, 并 与 糖 尿 病 的 发 病 年 龄, 病 程 长 短, 遗 传 因 素 和 糖 尿 病 控 制 情 况 有 关 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 一 些 损 害 常 导 致 视 力 减 退 甚 至 盲 目, 如 黄 斑 水 肿 和 增 殖 性 视 网 膜 病 变 的 并 发 症 : 玻 璃 体 积 血, 牵 拉 性 视 网 膜 脱 离, 玻 璃 体 浓 缩, 视 网 膜 前 膜 和 黄 斑 牵 拉 等 同 时, 黄 斑 毛 细 血 管 闭 塞 也 可 严 重 影 响 视 力 估 计 患 糖 尿 病 30 年 以 上 的 患 者 中, 约 25% 患 增 殖 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变,2%~7% 因 视 网 膜 病 变 失 明 并 且 因 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 失 明 患 者 的 5 年 病 死 率 约 为 36%, 其 死 因 常 为 糖 尿 病 的 心 脏 或 肾 脏 并 发 症 DR 的 轻 重 程 度 与 糖 尿 病 患 者 的 生 命 预 后 呈 正 相 关, 病 程 7 年 以 上, 眼 底 正 常 者 病 死 率 为 4%; 仅 有 微 血 管 瘤 者 为 10%; 有 出 血 和 渗 出 者 为 50%; 有 增 生 性 改 变 者 为 68% DR 在 高 度 近 视 视 网 膜 色 素 变 性 陈 旧 性 脉 络 膜 视 网 膜 炎 等 眼 的 发 病 轻 于 正 常 眼, 其 原 因 可 能 与 此 类 病 眼 因 长 期 血 供 不 足 耗 氧 需 求 量 降 低 所 致 ; 亦 可 能 与 玻 璃 体 液 化 及 玻 璃 体 完 全 后 脱 离 有 关 流 行 病 学 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 (diabetic retinopathy,dr) 是 糖 尿 病 后 期 的 严 重 并 发 症 之 一 在 全 部 糖 尿 病 患 者 中, 发 生 DR 者, 达 50% 以 上 糖 尿 病 病 程 是 引 起 DR 的 主 要 因 素, 病 程 越 长, 眼 底 发 病 率 也 越 高 据 美 国 一 组 流 行 病 学 调 查 资 料 : 病 程 在 10 年 以 下 者 DR 发 生 率 为 7%;10~14 年 者 为 26%;15 年 以 上 者 为 63%;
而 30 年 者 高 达 95% 我 国 的 调 查 资 料 类 似 : 病 程 5 年 以 下 者 28%;6~10 年 者 36.4%;11~15 年 者 58%;15 年 以 上 者 72.7% 此 外, 与 糖 尿 病 的 控 制 情 况 的 优 劣 亦 密 切 相 关 凡 血 糖 控 制 良 好 者,DR 发 生 率 低, 病 变 程 度 亦 轻 ; 控 制 不 良 者 则 相 反 至 于 患 者 性 别 发 病 年 龄 与 糖 尿 病 的 类 型 则 无 太 大 影 响 病 因 糖 尿 病 所 导 致 的 高 血 糖 因 素 发 病 机 制 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 发 病 机 制 迄 今 还 不 完 全 明 了 从 临 床 过 程 和 多 数 研 究 结 果, 本 病 历 来 被 认 为 主 要 是 源 于 视 网 膜 血 管, 尤 其 是 微 血 管 系 统 的 损 害, 随 后 引 起 视 网 膜 一 系 列 的 病 理 改 变 糖 尿 病 的 糖 代 谢 机 制 紊 乱 是 产 生 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 变 的 根 本 原 因 醛 糖 还 原 酶 在 葡 萄 糖 高 浓 度 下 转 化 为 山 梨 醇 再 成 为 果 糖, 并 使 半 乳 糖 转 化 为 卫 茅 醇 由 于 山 梨 醇 和 卫 茅 醇 在 细 胞 内 很 少 进 一 步 发 生 代 谢, 并 因 其 极 性 而 难 于 透 出 细 胞 膜, 细 胞 内 浓 度 增 大 致 渗 透 压 升 高, 水 分 渗 入 细 胞 引 起 电 解 质 失 衡 和 代 谢 紊 乱 晶 状 体 上 皮 细 胞 即 含 有 高 浓 度 醛 糖 还 原 酶, 故 半 乳 糖 血 症 和 糖 尿 病 实 验 动 物 易 发 生 白 内 障 视 网 膜 毛 细 血 管 周 细 胞 在 糖 尿 病 患 者 发 生 的 选 择 性 丧 失, 也 与 含 有 较 多 的 醛 糖 还 原 酶 有 关 由 于 周 细 胞 损 害 和 消 失, 减 低 了 毛 细 血 管 的 收 缩 力 和 调 节 毛 细 血 管 内 血 流 量 的 作 用 糖 尿 病 患 者 血 小 板 的 黏 着 和 凝 集 异 常, 以 及 血 液 成 分 改 变 和 黏 度 增 高 等, 都 可 能 与 视 网 膜 的 循 环 障 碍 和 缺 血 有 关 据 检 测 发 现 血 小 板 的 凝 集 功 能 随 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 发 生 和 发 展 有 不 断 加 强 的 趋 势 并 且 与 生 长 激 素 水 平 增 高 导 致 血 中 第 Ⅷ 因 子 水 平 上 升 有 较 大 关 系 第 Ⅷ 因 子 由 血 管 内 皮 分 泌, 与 红 细 胞 凝 集 有 关, 还 可 促 进 血 小 板 的 集 结 和 黏 附 作 用 在 血 小 板 黏 附 于 血 管 内 皮 细 胞 过 程 中, 细 胞 壁 中 的 磷 脂 物 转 化 为 凝 栓 质 A ( 或 称 血 栓 素 A ), 可 使 血 管 收 缩 并 进 一 步 使 血 小 板 凝 聚 这 些 异 常 的 血 小 板 黏 着 和 凝 聚 便 可 能 是 引 起 毛 细 血 管 闭 塞 的 重 要 因 素, 以 至 造 成 视 网 膜 组 织 缺 血 缺 氧, 成 为 糖 尿 病 视 网 膜 发 生 病 变 的 主 要 原 因 有 些 糖 尿 病 患 者 的 血 液 黏 度 增 高, 尤 其 是 那 些 糖 尿 病 控 制 不 良 与 血 管 并 发 症 较 重 者 更 为 明 显 红 细 胞 凝 集 性 增 加 和 变 形 能 力 降 低, 便 不 能 穿 过 管 径 细 小 的 毛 细 血 管 ; 加 上 血 浆 蛋 白, 如 纤 维 蛋 白 原 和 α 球 蛋 白 等 含 量 升 高, 都 使 血 液
黏 滞 度 加 大, 导 致 血 管 内 皮 损 害, 造 成 血 管 堵 塞, 易 致 微 血 栓 生 成 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 严 重 程 度 与 这 些 因 素 有 一 定 的 关 系 关 于 生 长 激 素 在 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 中 所 起 的 作 用, 曾 有 作 者 发 现 女 性 糖 尿 病 患 者 产 后 发 生 出 血 性 垂 体 坏 死 (Sheeham 综 合 征 ) 后, 严 重 的 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 病 情 随 即 逆 转 近 年 有 人 对 一 些 患 有 糖 尿 病 的 侏 儒 患 者 作 过 10 年 以 上 的 随 访 观 察, 未 发 现 他 们 发 生 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 变 据 认 为 生 长 激 素 分 泌 增 高 可 抑 制 糖 代 谢, 导 致 细 胞 内 山 梨 醇 积 聚, 增 加 糖 尿 病 血 管 中 糖 蛋 白 和 黏 多 糖 的 沉 积 并 加 速 血 管 硬 化, 促 进 视 网 膜 微 血 管 微 血 栓 形 成 而 引 起 视 网 膜 病 变 至 于 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 新 生 血 管 增 殖 性 病 变, 与 体 内 许 多 产 生 新 生 血 管 的 疾 病 相 仿, 属 于 一 种 代 偿 机 制, 由 于 组 织 缺 氧 的 诱 导, 出 现 一 种 可 弥 散 的 血 管 增 殖 因 子 曾 经 分 离 出 一 种 新 生 血 管 生 长 因 子 的 化 学 物 质, 但 其 性 质 尚 不 十 分 明 了 用 全 视 网 膜 光 凝 治 疗, 使 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 眼 底 和 虹 膜 上 的 新 生 血 管 消 退, 也 间 接 说 明 确 有 这 种 可 弥 散 的 因 子 存 在 此 外, 有 一 些 研 究 表 明 不 同 类 型 的 糖 尿 病 患 者 具 有 不 同 遗 传 基 础, 在 免 疫 遗 传 学 的 观 察 研 究 中, 不 同 类 型 HLA 抗 原 与 特 定 的 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 类 型 的 发 生 率 有 较 密 切 的 关 系 糖 尿 病 累 及 视 网 膜 是 先 有 视 网 膜 组 织 代 谢 的 损 害, 然 后 才 是 组 织 学 或 检 眼 镜 下 可 见 的 血 管 异 常 视 网 膜 神 经 元 功 能 异 常 出 现 最 早, 表 现 在 视 网 膜 电 图 的 震 荡 电 位 参 数 的 改 变 但 这 种 观 点 的 确 立 还 需 要 更 多 的 观 察 研 究 和 佐 证 早 期 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 除 微 动 脉 瘤 以 外, 还 有 不 同 程 度 的 视 网 膜 静 脉 扩 张, 尤 其 是 小 静 脉, 常 呈 环 绊 状 等 不 规 则 形 状 在 内 核 层 或 外 网 状 层 内 常 有 毛 细 血 管 或 微 动 脉 瘤 破 裂 出 血, 早 期 较 少 神 经 纤 维 层 出 血 病 程 较 长 和 较 重 的 视 网 膜 病 变, 血 - 视 网 膜 屏 障 破 坏, 液 体 渗 漏 入 视 网 膜, 发 生 视 网 膜 水 肿 和 硬 性 渗 出 外 网 状 层 在 水 肿 时 最 为 明 显, 其 他 各 层 因 以 神 经 轴 突 和 广 泛 的 细 胞 成 分 为 主, 故 含 水 较 少 黄 斑 部 视 网 膜 有 较 多 放 射 状 排 列 的 Henle 纤 维, 也 常 有 较 重 的 水 肿 硬 性 渗 出 则 是 血 管 渗 漏 的 液 体 和 脂 质 沉 积 于 外 网 状 层, 液 体 成 分 逐 渐 吸 收 以 后 遗 留 的 蜡 黄 色 斑 块 在 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 长 期 持 续 的 进 程 中, 视 网 膜 毛 细 血 管 闭 塞, 导 致 神 经 纤 维 层 的 灶 性 梗 死, 成 为 白 色 絮 状 的 软 性 渗 出 与 此 同 时 这 一 阶 段 先 后 发 生 的 视 网 膜 无 灌 注 区 则 在 荧 光 血 管 造 影 图 上 可 明 确 显 示 上 述 缺 血 缺 氧 严 重, 血 管
损 害 不 断 加 剧 的 视 网 膜 病 变 诱 发 的 新 生 血 管, 可 从 静 脉 发 起, 或 源 于 一 簇 细 小 的 视 网 膜 内 微 血 管 异 常 新 生 血 管 的 内 皮 细 胞 有 窗 样 改 变, 并 且 细 胞 间 没 有 紧 密 连 接, 故 荧 光 血 管 造 影 时 有 特 征 性 的 大 量 迅 速 渗 漏 荧 光 推 测 视 盘 上 缺 乏 真 正 的 内 界 膜 限 制, 可 能 与 这 一 部 位 较 多 出 现 新 生 血 管 有 关 新 生 血 管 也 常 沿 脱 离 的 后 玻 璃 体 表 面 已 发 生 的 结 缔 组 织 生 长 一 般 新 发 的 新 生 血 管 为 裸 露 而 无 结 缔 组 织 成 分, 以 后 逐 渐 伴 发 视 网 膜 玻 璃 体 结 缔 组 织 增 生, 玻 璃 体 膜 增 厚 长 期 存 在 的 新 生 血 管 渐 渐 发 生 退 行 改 变, 最 后 在 长 时 间 的 自 然 病 程 中 可 自 行 萎 缩 临 床 表 现 多 数 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 患 者 有 糖 尿 病 的 多 饮 多 尿 多 食 和 疲 乏 消 瘦 等 症 状 在 视 网 膜 病 变 初 期, 一 般 无 眼 部 自 觉 症 状 病 变 发 展, 可 引 起 不 同 程 度 的 视 力 障 碍 若 黄 斑 区 受 累, 可 有 视 野 中 央 暗 影, 中 心 视 力 下 降 和 ( 或 ) 视 物 变 形 等 症 状 视 网 膜 小 血 管 破 裂, 少 量 出 血 入 玻 璃 体, 患 者 可 自 觉 眼 前 有 黑 影 飘 动 当 新 生 血 管 大 量 出 血 到 玻 璃 体 腔, 视 力 可 严 重 丧 失, 仅 存 光 感 黄 斑 区 以 外 的 视 网 膜 血 管 闭 塞, 或 增 殖 性 视 网 膜 病 变 导 致 视 网 膜 脱 离, 则 视 野 出 现 相 应 部 位 较 大 面 积 的 缺 损 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 临 床 体 征 多 种 多 样 在 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 自 然 病 程 中, 早 期 即 有 视 网 膜 血 管 自 我 调 节 机 制 的 紊 乱 和 血 流 变 异 常, 以 及 血 - 视 网 膜 屏 障 破 坏 临 床 上 在 视 网 膜 病 变 早 期 最 先 出 现 视 网 膜 微 血 管 瘤, 以 后 逐 渐 出 现 视 网 膜 静 脉 和 动 脉 的 较 大 血 管 的 病 变, 并 有 血 管 外 的 出 血 和 渗 出 等 视 网 膜 组 织 损 害 1. 血 管 病 变 (1) 毛 细 血 管 异 常 : 1 微 血 管 瘤 : 微 动 脉 瘤 是 检 眼 镜 和 荧 光 血 管 造 影 能 查 见 的 最 早 的 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 这 种 改 变 虽 可 见 于 其 他 疾 病, 如 高 血 压 或 视 网 膜 静 脉 阻 塞 等 视 网 膜 的 病 变, 但 以 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 发 生 的 频 率 最 高, 数 量 也 最 多, 颇 具 有 特 征 性 微 动 脉 瘤 在 检 眼 镜 下 表 现 为 视 网 膜 上 的 红 色 小 点, 常 呈 圆 形, 颜 色 深 红 类 似 视 网 膜 深 层 的 小 出 血 点 若 对 视 网 膜 上 出 现 的 红 色 小 点 不 能 分 辨 为 微 动 脉 瘤 或 小 出 血 点, 则 可 在 随 访 观 察 中 注 意, 后 者 常 在 较 短 期 内 消 退 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 微 动 脉 瘤 常 先 出 现 在 眼 底 后 极 部, 尤 其 在 黄 斑 区, 并 多 在 颞 侧 随 病 程 延 长, 则 分 布 于 视 网 膜 各 处 并 常 密 集 成 群 微 动 脉 瘤 有 时 在 视 网 膜 与 异 常 扩 张 的 微 血 管 相 连, 并 常 位 于 毛 细 血 管 闭 塞 区 周 围 微 动 脉 瘤 的 半 衰 期 约 数 月, 逐
渐 发 生 内 皮 结 构 破 坏 和 透 明 变 性 并 瘤 腔 闭 塞 在 视 网 膜 病 变 进 程 中, 新 的 微 动 脉 瘤 发 生 与 旧 的 消 失, 在 视 网 膜 各 处 交 替 发 生 眼 底 荧 光 血 管 造 影 可 见 微 动 脉 瘤 表 现 为 周 界 清 晰 的 圆 的 小 荧 光 点, 大 小 为 20~30µm, 从 荧 光 血 管 造 影 发 现 微 动 脉 瘤 在 视 网 膜 微 循 环 的 动 静 脉 两 侧 均 有 分 布 多 数 在 检 眼 镜 下 不 易 或 不 能 查 见 的 微 动 脉 瘤, 荧 光 血 管 造 影 检 查 能 使 其 清 楚 的 显 现 而 确 诊 如 瘤 腔 被 血 球 充 填 栓 塞, 则 不 能 显 荧 光, 检 眼 镜 检 查 也 常 不 能 与 小 出 血 点 鉴 别 视 网 膜 缺 氧 是 微 动 脉 瘤 形 成 的 主 要 因 素, 据 推 断 可 能 与 新 生 血 管 形 成 的 机 制 有 关 或 类 似, 但 程 度 较 轻, 或 许 是 新 生 血 管 形 成 的 一 种 夭 折 现 象 微 动 脉 瘤 通 常 先 见 于 视 网 膜 内 核 层, 逐 渐 扩 散 至 内 网 状 层, 其 内 皮 结 构 不 建 全, 如 瘤 腔 未 栓 塞 则 血 中 蛋 白 其 他 物 质 和 荧 光 素 分 子 均 可 渗 出 到 视 网 膜 内, 血 管 瘤 较 多 时 漏 出 物 增 多, 导 致 其 周 围 视 网 膜 不 同 程 度 的 水 肿, 是 造 成 视 网 膜 水 肿 的 一 个 重 要 原 因 2 毛 细 血 管 扩 张 和 渗 漏 : 视 网 膜 毛 细 血 管 管 径 为 5~12µm, 荧 光 眼 底 血 管 造 影 检 查 可 显 示 微 细 的 血 管 网 黄 斑 区 毛 细 血 管 丰 富 致 密, 但 朝 向 黄 斑 中 心 部 分 迅 速 变 细 而 且 稀 疏, 在 中 心 凹 周 围 形 成 环 形 的 连 续 网 络, 称 为 黄 斑 区 的 毛 细 血 管 拱 环 毛 细 血 管 扩 张 也 是 一 种 糖 尿 病 患 者 视 网 膜 的 早 期 改 变 糖 尿 病 人 在 检 眼 镜 检 查 未 发 现 视 网 膜 病 变 以 前, 部 分 患 者 经 荧 光 血 管 造 影, 发 现 视 网 膜 毛 细 血 管 的 能 见 度 增 强, 表 明 有 轻 度 毛 细 血 管 扩 张, 可 能 是 由 于 代 谢 需 要 的 循 环 自 我 调 节 机 制 紊 乱, 这 是 一 种 可 逆 的 微 循 环 功 能 性 改 变 随 病 程 进 展, 组 织 缺 血 缺 氧 的 程 度 加 重, 自 动 调 节 不 能 代 偿, 毛 细 血 管 便 发 生 器 质 性 损 害 在 较 严 重 的 糖 尿 病 视 网 膜 病 变, 可 出 现 毛 细 血 管 明 显 的 异 常 扩 张, 粗 细 不 匀 和 迂 回 扭 曲, 可 呈 U 字 形 弯 曲 或 其 他 奇 特 形 态 统 称 为 视 网 膜 内 微 血 管 异 常 黄 斑 区 病 变 较 重 者, 可 在 荧 光 血 管 造 影 片 上 查 见 黄 斑 毛 细 血 管 拱 环 变 形, 甚 至 拱 环 毛 细 血 管 网 络 破 坏 而 不 连 续 扩 张 的 毛 细 血 管 和 微 血 管 瘤, 管 壁 通 透 性 异 常, 在 荧 光 血 管 造 影 图 上 表 现 为 初 期 荧 光 渗 漏 渐 向 四 面 弥 散, 后 期 成 为 边 界 模 糊 的 荧 光 斑 团 这 种 血 浆 物 质 的 外 渗 是 视 网 膜 渗 出 出 血 和 水 肿 等 病 变 的 基 础 有 些 较 重 的 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 可 见 视 神 经 盘 周 围 辐 射 状 毛 细 血 管 扩 张 和 荧 光 渗 漏, 造 影 后 期 视 盘 边 界 和 血
管 轮 廓 模 糊, 其 周 围 组 织 有 荧 光 着 染 这 些 现 象 常 预 示 有 发 展 成 为 增 殖 性 视 网 膜 病 变 的 可 能 3 毛 细 血 管 无 灌 注 区 : 这 也 是 惟 有 眼 底 荧 光 血 管 造 影 检 查 才 能 发 现 的 较 严 重 和 有 重 要 意 义 的 视 网 膜 病 变 这 个 体 征 说 明 毛 细 血 管 管 壁 细 胞 破 坏 并 有 较 严 重 的 小 血 管 闭 塞 在 造 影 图 上 表 现 为 大 小 的 斑 点 状 或 片 状 无 荧 光 的 暗 区, 此 区 周 围 的 毛 细 血 管 正 常 形 态 中 断 无 灌 注 区 多 先 发 生 于 眼 底 赤 道 部 视 网 膜, 渐 向 后 极 和 周 边 发 展 无 灌 注 区 累 及 一 整 个 微 循 环 单 位, 即 由 供 养 小 动 脉 属 于 它 的 毛 细 血 管 网 和 收 集 小 静 脉 所 供 应 的 范 围 在 无 灌 注 区 内 常 见 微 血 管 瘤 或 微 血 管 瘤 链 和 异 常 扩 张 的 微 血 管 无 灌 注 区 在 视 野 中 表 现 为 相 应 位 置 的 暗 区, 虽 然 往 往 因 其 缓 慢 发 生 且 位 置 未 在 眼 底 后 极 正 中 而 不 引 起 明 显 自 觉 症 状 无 灌 注 区 波 及 黄 斑 区 者, 在 荧 光 血 管 造 影 图 上 表 现 为 中 心 凹 的 无 血 管 区 比 正 常 增 宽 若 中 心 凹 周 围 毛 细 血 管 拱 环 的 连 续 性 破 坏, 则 造 成 黄 斑 缺 血 性 损 害, 视 力 的 预 后 不 良 ; 视 盘 黄 斑 束 的 部 位 出 现 无 灌 注 区 者, 视 力 损 害 也 很 严 重 4 动 静 脉 交 通 : 检 眼 镜 检 查 有 时 可 见 比 毛 细 血 管 粗 大, 将 动 静 脉 直 接 连 接 的 异 常 扩 张 的 血 管 造 影 检 查 时, 这 些 血 管 多 数 可 有 管 壁 荧 光 着 色 和 较 轻 微 的 渗 漏, 并 位 于 毛 细 血 管 闭 塞 区 内 这 种 血 管 多 系 毛 细 血 管 闭 塞 过 程 中 发 生 的 侧 支, 是 视 网 膜 血 管 床 中 试 图 恢 复 正 常 血 流 的 一 种 表 现 (2) 视 网 膜 动 静 脉 异 常 : 1 视 网 膜 小 动 静 脉 异 常 : 有 一 些 视 网 膜 的 小 动 静 脉 血 管 异 常 用 检 眼 镜 不 易 发 现, 但 在 荧 光 血 管 造 影 时 显 而 易 见 这 些 小 血 管 分 支 的 起 源 处 变 狭 窄, 而 其 远 端 部 分 则 扩 张, 管 壁 有 荧 光 着 染 和 渗 漏 使 血 管 轮 廓 变 得 模 糊 在 更 重 的 病 例, 则 小 血 管 管 腔 闭 塞, 在 分 支 处 遗 留 有 短 棍 状 血 管 残 端 上 述 血 管 改 变 多 出 现 在 较 重 的 视 网 膜 病 变, 并 常 位 于 毛 细 血 管 闭 塞 区 的 边 缘, 有 些 小 血 管 还 表 现 为 串 珠 状 曲 张, 或 呈 环 形 弯 曲, 有 时 还 见 有 血 管 鞘 包 绕 2 视 网 膜 大 动 静 脉 异 常 : 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 最 常 表 现 静 脉 迂 曲 扩 张 和 管 径 不 匀, 在 其 他 特 征 性 改 变 尚 不 明 显 时 已 可 查 见 视 网 膜 病 变 后 期 更 为 突 出, 静 脉 血 管 可 呈 典 型 的 串 珠 状 或 腊 肠 状 ( 图 1), 血 管 可 盘 绕 成 环 形, 有 的 并 有 白 鞘 视 网 膜 病 变 严 重 者, 静 脉 管 壁 有 荧 光 着 染 和 滞 留, 并 现 荧 光 渗 漏 有 时 还 可 发 生 分 支 静 脉 阻 塞
视 网 膜 上 大 的 动 脉 血 管 异 常 在 检 眼 镜 下 常 不 显 著, 但 荧 光 血 管 造 影 常 可 显 示 有 管 径 粗 细 不 匀, 有 节 段 性 的 扩 张 和 狭 窄 在 造 影 后 期, 其 异 常 节 段 表 现 为 荧 光 着 色 和 渗 漏, 与 静 脉 的 表 现 类 似, 并 常 与 静 脉 改 变 相 伴 出 现 这 些 改 变 在 有 血 管 闭 塞 的 部 位 尤 为 明 显 2. 血 管 外 损 害 (1) 糖 尿 病 患 者 视 网 膜 出 血 位 置 较 深, 常 在 内 核 层, 常 呈 圆 形 斑 点 状, 多 与 视 网 膜 微 动 脉 瘤 或 微 血 管 异 常 相 伴 发 生, 很 少 是 不 伴 有 其 他 血 管 异 常 的 单 纯 出 血 神 经 纤 维 层 火 焰 状 出 血 在 伴 有 高 血 压 的 患 者 中 较 多 见 各 种 出 血 斑 常 与 棉 絮 状 渗 出 斑 邻 近 或 与 其 重 叠 荧 光 血 管 造 影 图 上, 出 血 斑 点 表 现 为 遮 蔽 背 景 荧 光 的 黑 色 斑 点, 在 这 些 出 血 斑 的 暗 影 内 或 其 边 缘, 常 现 微 动 脉 瘤 群 集 或 呈 链 状 分 布 的 荧 光 点 视 网 膜 出 血 严 重 者 可 融 合 成 大 片 累 及 视 网 膜 各 层, 甚 至 突 破 内 界 膜 成 视 网 膜 前 出 血, 表 现 为 上 界 呈 水 平 线, 下 界 呈 半 球 弧 形 的 舟 状 出 血 团 如 果 大 量 出 血 再 突 破 玻 璃 体 膜 进 入 玻 璃 体 腔 内, 则 引 起 玻 璃 体 混 浊, 导 致 重 度 视 力 障 碍 (2) 渗 出 :
1 硬 性 渗 出 : 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 较 早 期 常 在 眼 底 后 极 部 出 现 边 界 比 较 清 楚 的 蜡 黄 色 点 片 状 渗 出, 称 为 硬 性 渗 出 这 种 渗 出 大 小 不 等, 可 以 在 黄 斑 区 或 其 附 近, 呈 环 状 硬 性 渗 出 位 于 视 网 膜 深 部 的 外 网 状 层, 主 要 是 视 网 膜 毛 细 血 管 渗 漏 物 逐 渐 吸 收 以 后 遗 留 的 脂 质 这 种 脂 质 组 成 的 黄 白 色 渗 出 物 可 渐 被 吸 收 而 消 散, 另 外 又 出 现 新 的 硬 性 渗 出 眼 底 荧 光 血 管 造 影 检 查 在 这 些 渗 出 斑 的 边 缘 或 环 形 渗 出 的 中 央 常 见 明 显 的 毛 细 血 管 异 常 和 渗 漏, 并 在 这 些 渗 出 吸 收 以 后 遗 留 的 瘢 痕 处 显 现 强 荧 光, 表 明 该 处 有 毛 细 血 管 和 色 素 上 皮 的 损 害 2 棉 絮 状 斑 软 性 渗 出 : 棉 絮 状 斑 为 大 小 不 等 形 状 不 规 则 的 灰 白 或 乳 脂 色 调 的 视 网 膜 渗 出 斑, 边 界 模 糊, 呈 棉 絮 或 绒 毛 样, 位 于 视 网 膜 浅 部 的 神 经 纤 维 层 常 出 现 于 眼 底 后 极 部 视 网 膜 距 视 盘 3~4 个 视 盘 直 径 的 范 围 内, 多 数 沿 大 血 管 附 近 分 布 这 种 渗 出 斑 是 视 网 膜 微 血 管 闭 塞 性 损 害, 组 织 严 重 缺 血 以 致 神 经 纤 维 层 发 生 梗 死 的 表 现 因 此, 软 性 渗 出 显 示 视 网 膜 循 环 重 度 障 碍 引 起 的 组 织 破 坏, 预 示 视 网 膜 病 变 有 迅 速 发 展 成 为 增 殖 性 改 变 的 趋 势 软 性 渗 出 的 半 衰 期 为 半 年 至 1 年 半, 年 龄 较 大 的 患 者 消 散 较 缓 慢 由 于 这 种 渗 出 附 近 多 有 微 动 脉 瘤 和 微 血 管 异 常 的 渗 漏, 荧 光 血 管 造 影 时 这 种 渗 出 斑 常 有 荧 光 着 染 3. 黄 斑 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 各 种 黄 斑 病 理 改 变, 包 括 出 血 渗 出 水 肿 和 微 血 管 瘤 等, 是 严 重 影 响 视 力 的 重 要 原 因, 其 中 以 黄 斑 水 肿 最 常 见 多 数 较 轻 的 黄 斑 水 肿 在 检 眼 镜 下 不 易 鉴 别, 重 度 黄 斑 水 肿 在 单 纯 性 视 网 膜 病 变 后 期 和 增 殖 性 视 网 膜 病 变 都 可 以 发 生 视 网 膜 毛 细 血 管 通 透 性 改 变, 渗 漏 液 体 蓄 积 于 黄 斑 区 中 心 凹 周 围 呈 辐 射 状 排 列 的 Henle 纤 维 之 间, 形 成 积 液 的 小 囊 重 度 黄 斑 囊 样 水 肿 检 眼 镜 检 查 见 黄 斑 区 视 网 膜 呈 增 厚 不 透 明 外 观, 中 心 凹 表 现 蜂 窝 状 隆 起 裂 隙 灯 显 微 镜 眼 底 检 查 发 现 该 处 视 网 膜 肿 胀 变 厚 可 达 正 常 的 2~3 倍 长 期 持 续 的 黄 斑 囊 样 水 肿 可 成 为 永 久 性 囊 样 变 性 甚 至 视 网 膜 穿 孔, 致 不 可 逆 的 视 力 丧 失 有 黄 斑 水 肿 的 眼 底, 荧 光 血 管 造 影 常 见 黄 斑 区 毛 细 血 管 闭 塞, 中 心 凹 周 围 黄 斑 毛 细 血 管 拱 环 破 坏 早 期 较 轻 的 水 肿 和 拱 环 不 完 整, 并 不 影 响 视 力, 只 是 黄 斑 区 毛 细 血 管 和 微 血 管 瘤 通 透 性 增 大 有 荧 光 渗 漏, 造 影 后 期 在 黄 斑 区 呈 模 糊 的 斑 片 状 荧 光 重 度 的 黄 斑 囊 样 水 肿, 黄 斑 区 荧 光 渗 漏 显 著, 造 影 后 期 呈 围 绕 中 心 凹 排 列 呈 现 有 分 隔 的 花 瓣 状 或 卵 石 状 囊 样 荧 光 形 态 ( 图 2)
4. 增 殖 性 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 进 展 到 一 定 程 度, 血 管 病 变 加 剧, 视 网 膜 组 织 重 度 缺 血 缺 氧, 视 网 膜 血 管 壁 萌 发 新 生 血 管 这 些 新 生 血 管 好 发 于 视 盘 及 其 附 近, 或 近 赤 道 区 的 视 网 膜 中 央 动 静 脉 血 管 初 期 较 细 小 的 新 生 血 管 有 的 用 检 眼 镜 不 易 察 明, 但 因 其 管 壁 异 常, 大 量 渗 漏 荧 光 素, 经 眼 底 荧 光 血 管 造 影 而 易 于 识 别 新 生 血 管 位 于 视 网 膜 表 面, 多 数 突 出 于 内 界 膜 之 外 而 与 玻 璃 体 接 触 明 显 的 新 生 血 管 在 检 眼 镜 下 表 现 为 视 网 膜 大 血 管 邻 近 蜷 曲 迂 回 的 细 血 管 网 新 生 血 管 管 壁 结 构 不 健 全, 易 于 出 血, 出 血 较 多 时 往 往 穿 入 玻 璃 体 内, 严 重 妨 碍 视 力 与 新 生 血 管 出 现 的 同 时, 视 网 膜 组 织 在 新 生 血 管 附 近 逐 渐 发 生 纤 维 细 胞 增 殖, 形 成 纤 维 条 带 这 种 在 视 网 膜 表 面 和 邻 接 玻 璃 体 处 发 生 的 血 管 纤 维 性 增 殖, 称 为 增 殖 性 玻 璃 体 视 网 膜 病 变 这 些 增 殖 带 随 病 程 延 长 而 增 多, 并 收 缩 牵 引 而 引 起 新 生 血 管 出 血 或 视 网 膜 脱 离 等 不 良 后 果 但 也 有 少 数 病 例, 经 过 漫 长 的 病 程, 新 生 血 管 萎 缩 闭 塞, 未 发 生 大 量 出 血 或 视 网 膜 脱 离 可 幸 存 一 定 的 视 力
5. 分 期 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 临 床 眼 底 表 现 形 态 多 样, 为 了 明 确 诊 断, 观 察 病 情 演 变, 衡 量 治 疗 效 果 和 估 计 预 后, 并 在 临 床 和 研 究 工 作 中 对 病 变 作 准 确 的 记 录 和 描 述, 曾 有 不 少 国 内 外 作 者 对 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 进 行 过 多 种 不 同 的 分 型 和 分 期 归 纳 起 来, 都 以 是 否 出 现 视 网 膜 新 生 血 管 为 标 志, 分 为 没 有 发 生 新 生 血 管 的 背 景 型 ( 或 单 纯 型 ) 和 出 现 新 生 血 管 以 后 的 增 殖 型, 这 是 多 数 一 致 的 观 点 其 余 具 体 分 期 的 标 准, 内 容 虽 大 同 小 异, 但 极 不 统 一 我 国 1984 年 6 月 在 哈 尔 滨 举 行 第 1 次 全 国 眼 底 病 学 术 讨 论 会 时, 根 据 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 系 列 临 床 表 现 特 征 和 病 理 改 变 过 程, 参 考 各 地 糖 尿 病 视 网 膜 病 的 研 究 成 果, 以 及 历 来 的 分 期 方 法, 制 订 了 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 临 床 分 期 标 准 ( 表 1), 经 同 年 10 月 在 南 宁 召 开 的 中 华 医 学 会 眼 科 学 会 第 三 届 全 国 学 术 会 议 讨 论 通 过 并 公 布 实 行 在 我 国 临 床 的 医 疗 和 研 究 工 作 中 对 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 分 型 分 期 有 了 规 范 和 统 一 的 标 准 没 有 新 生 血 管 形 成 的 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 称 为 单 纯 型 病 变, 即 过 去 沿 用 过 的 国 外 翻 译 名 称 背 景 性 视 网 膜 病 变 这 一 时 期 的 病 变 局 限 在 视 网 膜 内 单 纯 型 病 变 的 早 期, 虽 然 用 玻 璃 体 荧 光 光 度 测 定 的 方 法 可 在 没 有 任 何 眼 底 体 征 以 前 测 知 视 网 膜 血 管 或 血 - 视 网 膜 屏 障 可 能 发 生 的 破 坏, 但 视 网 膜 微 动 脉 瘤 和 ( 或 ) 小 出 血 点 仍 然 是 最 早 出 现 并 比 较 确 切 的 视 网 膜 病 变 的 体 征 带 黄 白 色 的 蜡 样 硬 性 渗 出 斑 点, 说 明 血 管 系 统 功 能 异 常, 通 透 性 增 大, 血 液 成 分 逸 出 而 白 色 软 性 渗 出 则 表 示 微 循 环 重 度 紊 乱, 血 管 破 坏 严 重, 视 网 膜 神 经 纤 维 层 发 生 梗 死 在 这 个 阶 段 并 有 多 处 局 灶 性 或 广 泛 的 视 网 膜 无 灌 注, 常 预 示 即 将 发 生 新 生 血 管, 故 又 称 为 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 增 殖 前 期 至 于 视 网 膜 病 变 的 增 殖 期, 即 在 视 网 膜 循
环 对 组 织 缺 氧 不 能 代 偿 的 情 况 下, 从 发 生 新 生 血 管 开 始 新 生 血 管 从 视 网 膜 表 层 突 破 内 界 膜, 位 于 视 网 膜 和 玻 璃 体 之 间 的 间 隙 后 期 纤 维 增 殖 增 多, 血 管 纤 维 增 殖 穿 越 玻 璃 体 膜 进 入 玻 璃 体 内 增 殖 组 织 或 玻 璃 体 的 收 缩 都 可 引 起 视 网 膜 脱 离 或 玻 璃 体 积 血 而 严 重 影 响 视 力 上 列 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 分 期 标 准, 重 点 突 出 疾 病 演 变 中 能 体 现 病 变 实 质 的 主 要 眼 底 表 现 特 征, 比 较 准 确 合 理 地 反 映 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 临 床 和 病 理 进 展 和 变 化 过 程, 还 对 单 纯 型 视 网 膜 病 变 中 各 期 病 情 轻 重 程 度 的 概 念, 结 合 临 床 表 现 作 了 适 当 的 数 量 表 达 这 个 标 准 比 较 简 明 扼 要, 便 于 在 各 级 医 疗 卫 生 单 位 的 医 疗 科 研 和 教 学 中 应 用 但 这 一 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 分 期 标 准 是 根 据 检 眼 镜 观 察 眼 底 体 征 设 计, 没 有 包 括 在 检 眼 镜 下 可 能 不 易 察 见 并 与 视 网 膜 大 部 分 病 变 发 生 的 时 期 规 律 不 完 全 一 致 的 黄 斑 病 变 的 分 期 为 适 应 20 世 纪 80 年 代 初, 国 内 眼 底 荧 光 素 血 管 造 影 技 术 和 视 网 膜 病 变 激 光 治 疗 技 术 还 远 未 开 展 的 初 起 阶 段, 这 一 诊 断 标 准 在 我 国 临 床 医 疗 和 眼 病 普 查 等 广 泛 应 用 中 起 到 统 一 规 范 的 作 用 在 迄 今 近 20 年 中, 眼 底 荧 光 血 管 造 影 包 括 荧 光 素 与 吲 哚 青 绿 造 影 的 诊 断 方 法 以 及 眼 底 疾 病 激 光 治 疗 应 用 已 在 国 内 广 泛 开 展 和 逐 渐 普 及, 对 检 眼 镜 下 不 能 完 全 发 现 的 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 微 动 脉 瘤 视 网 膜 内 微 血 管 异 常 视 网 膜 无 灌 注 区 视 网 膜 新 生 血 管 以 及 糖 尿 病 黄 斑 病 变 等 的 诊 断 和 治 疗 发 挥 了 很 大 的 优 势, 在 临 床 和 研 究 中 起 到 很 重 要 的 作 用 譬 如 影 响 视 力 较 重 的 糖 尿 病 性 黄 斑 病 变, 早 期 体 征 在 检 眼 镜 下 多 不 明 显, 而 荧 光 素 血 管 造 影 检 查 常 显 示 黄 斑 区 荧 光 素 渗 漏, 对 病 变 的 组 织 结 构 和 病 变 严 重 程 度 等 还 可 通 过 造 影 的 时 相 与 影 像 特 征 表 现 透 彻 了 解, 从 而 对 激 光 治 疗 的 指 征 和 方 法 等 起 重 要 作 用 此 外, 糖 尿 病 性 黄 斑 病 变 的 发 生 发 展 与 黄 斑 区 外 大 部 分 视 网 膜 病 变 发 生 的 轻 重 程 度 与 时 期 早 晚 的 规 律 并 不 完 全 一 致 有 为 数 不 少 的 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 患 眼 并 不 出 现 黄 斑 病 变, 有 一 些 早 期 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 患 眼 可 发 生 较 重 的 弥 漫 性 黄 斑 水 肿, 也 有 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 晚 期 的 患 眼 出 现 轻 度 的 局 限 性 黄 斑 水 肿 者 因 此 视 网 膜 上 这 一 中 央 部 分 在 生 长 发 育 与 组 织 结 构 有 一 定 独 特 性 能 的 黄 斑 区, 在 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 中 发 生 黄 斑 病 变 的 特 定 性 分 型 和 分 期 标 准 也 必 须 适 应 其 独 具 的 特 征 1984 年 Sigelman 提 出 按 黄 斑 病 变 轻 重 不 同 的 分 期 标 准 为 多 数 学 者 接 纳 和 采 用, 其 主 要 内 容 如 下 : 第 1 期, 背 景 性 糖 尿 病 黄 斑 病 变 眼 底 荧 光 素 血 管 造 影 检 查 发 现 视 网 膜 有 范 围 较 小 和 数 目 较 少 的 缺 血 灶 ; 晚 期 黄 斑 区 有 轻 微 荧 光 素 渗 漏 第 2
期, 局 限 性 渗 漏 性 黄 斑 病 变, 黄 斑 区 有 不 等 程 度 的 硬 性 渗 出 斑, 眼 底 荧 光 素 血 管 造 影 显 示 黄 斑 周 围 有 较 多 缺 血 灶, 后 期 有 来 自 微 动 脉 瘤 和 扩 张 毛 细 血 管 的 较 强 荧 光 素 渗 漏 第 3 期, 弥 漫 性 渗 漏 性 黄 斑 病 变, 检 眼 镜 下 有 明 显 弥 漫 性 黄 斑 水 肿, 有 多 量 硬 性 渗 出 物 或 形 成 渗 出 环 ; 眼 底 荧 光 素 血 管 造 影 显 示 黄 斑 区 及 其 周 围 视 网 膜 有 多 处 缺 血 灶, 晚 期 有 弥 漫 性 荧 光 素 渗 漏, 并 形 成 黄 斑 区 微 囊 样 荧 光 素 积 存 第 4 期, 囊 性 退 变 性 黄 斑 病 变, 眼 底 荧 光 素 血 管 造 影 显 示 眼 底 后 极 有 广 泛 的 视 网 膜 缺 血 灶 和 强 荧 光 素 渗 漏, 晚 期 有 以 黄 斑 中 心 凹 为 中 心 的 花 瓣 状 荧 光 素 积 存 并 发 症 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 由 于 血 管 的 损 害, 还 有 血 液 成 分 和 血 液 流 变 性 等 变 化 因 素, 尤 其 在 有 高 血 压 的 患 者, 较 易 引 起 其 他 视 网 膜 和 视 神 经 血 管 导 致 的 并 发 症 其 中 以 视 网 膜 静 脉 阻 塞 比 较 常 见, 多 出 现 于 视 网 膜 病 变 病 程 较 长, 血 管 损 害 较 重 的 阶 段 因 此, 对 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 患 者 患 病 过 程 中 出 现 的 视 力 下 降 和 出 血 等 特 征, 注 意 与 静 脉 阻 塞 的 并 发 症 互 相 鉴 别, 避 免 混 淆 漏 诊 另 外 一 种 较 少 发 生 的 并 发 症 为 缺 血 性 视 神 经 病 变, 可 表 现 为 视 盘 水 肿 和 视 力 下 降, 也 有 症 状 体 征 都 不 明 显 的 病 例 这 一 并 发 症 可 能 是 由 于 睫 状 动 脉 1 条 或 多 条 穿 巩 膜 支 发 生 闭 塞, 引 起 视 神 经 筛 板 后 部 的 缺 血 性 病 变, 严 重 的 病 例 或 治 疗 不 善 者 可 遗 留 永 久 性 视 野 缺 损 实 验 室 检 查 1. 血 糖 检 测 是 糖 尿 病 治 疗 过 程 中 不 可 或 缺 的 环 节, 还 可 以 测 定 糖 化 血 红 蛋 白 等 2. 病 理 学 检 查 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 早 期 出 现 的 微 动 脉 瘤 是 由 于 视 网 膜 毛 细 血 管 壁 周 细 胞 丧 失 和 血 管 壁 扩 张 而 形 成 微 动 脉 瘤 发 生 初 期 时 瘤 壁 很 薄, 随 后 出 现 细 胞 增 生 并 衍 生 出 多 层 基 底 膜 物 质 包 绕 微 血 管 瘤, 瘤 腔 内 渐 集 聚 纤 维 素 和 红 细 胞, 聚 积 量 多 时 使 瘤 腔 闭 塞 其 他 辅 助 检 查 眼 底 荧 光 血 管 造 影 : 在 糖 尿 病 性 眼 底 改 变 的 诊 断 和 病 情 估 计 中 意 义 重 大 它 可 以 发 现 微 动 脉 瘤, 新 生 血 管 及 荧 光 渗 漏 无 灌 注 区 出 血 等 异 常 病 灶, 明 确 疾 病 的 发 展 阶 段 诊 断
根 据 病 史 及 临 床 表 现 眼 底 特 征 性 改 变, 可 以 明 确 糖 尿 病 眼 底 病 变 的 分 期 鉴 别 诊 断 目 前 没 有 相 关 内 容 描 述 治 疗 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 治 疗, 原 则 上 应 经 常 将 高 血 糖 控 制 在 正 常 水 平 虽 然 由 于 发 病 机 制 比 较 复 杂 与 病 变 类 型 的 差 异, 但 若 糖 尿 病 患 者 高 血 糖 和 周 身 病 情 得 到 长 期 的 较 好 控 制, 对 延 缓 其 视 网 膜 病 变 的 进 行 和 减 轻 病 情 有 肯 定 的 效 果 这 种 状 况 多 半 与 患 者 高 血 糖 即 血 中 糖 化 血 红 蛋 白 与 氧 的 亲 和 力 增 强 且 不 易 释 放 的 机 制 有 关 ; 若 长 期 使 血 糖 控 制 在 正 常 水 平, 对 缓 解 视 网 膜 缺 氧 有 一 定 的 作 用 对 于 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 治 疗, 一 般 说 来, 针 对 具 体 病 情, 可 分 3 个 方 面 概 述 如 下 : 1. 药 物 治 疗 对 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 还 缺 乏 特 效 的 药 物 治 疗 20 世 纪 60 年 代 初 期 发 现 经 水 杨 酸 盐 治 疗 类 风 湿 关 节 炎 同 时 有 糖 尿 病 的 患 者, 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 发 生 率 极 低 阿 司 匹 林 对 血 小 板 凝 集 有 抑 制 作 用, 在 临 床 上 并 对 微 循 环 血 栓 形 成 的 预 防 有 一 定 帮 助 基 于 这 些 临 床 和 理 论 上 的 认 识, 近 年 对 糖 尿 病 患 者 曾 经 应 用 阿 司 匹 林 口 服 300mg,1 次 /d, 预 防 视 网 膜 病 变 的 发 生, 或 在 早 期 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 时 服 用, 可 能 有 一 定 的 作 用 对 于 视 网 膜 黄 斑 区 及 其 周 围 有 环 形 硬 性 渗 出 及 血 脂 偏 高 的 糖 尿 病 患 者, 应 摄 取 低 脂 膳 食, 服 用 降 胆 固 醇 药 安 妥 明 250mg,4 次 /d, 曾 有 报 道 可 减 少 视 网 膜 渗 出 和 起 到 增 进 视 力 的 效 果 此 外 可 口 服 药 物 导 升 明 (doxium), 化 学 名 为 2, 5- 二 羟 基 苯 磺 酸 钙, 用 于 早 期 糖 尿 病 视 网 膜 病 变, 有 可 能 减 轻 糖 尿 病 视 网 膜 毛 细 血 管 的 易 渗 漏 性, 降 低 血 的 高 黏 稠 度 和 血 小 板 的 凝 聚 力, 达 到 减 轻 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 目 的 2. 手 术 治 疗 手 术 疗 法 主 要 用 于 治 疗 增 殖 性 视 网 膜 病 变 的 并 发 症, 如 新 生 血 管 引 起 的 玻 璃 体 积 血, 视 网 膜 玻 璃 体 增 殖 条 带 引 起 的 牵 拉 性 视 网 膜 脱 离 和 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 等 若 玻 璃 体 积 血 严 重 且 较 长 时 间 不 能 消 散 吸 收, 采 用 玻 璃 体 切 除 手 术, 以 达 到 清 除 积 血, 切 断 和 分 离 机 化 条 膜, 缓 解 对 眼 底 组 织 结 构 的 牵
拉, 恢 复 视 网 膜 的 正 常 解 剖 位 置 的 目 的 便 于 手 术 后 作 清 晰 的 眼 底 检 查 而 有 利 于 进 行 后 续 的 光 凝 或 冷 凝 等 必 需 的 治 疗 措 施 对 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 患 者 的 视 网 膜 脱 离, 应 注 意 鉴 别 属 牵 拉 性 或 孔 源 性 有 些 牵 拉 性 视 网 膜 脱 离 的 患 者, 在 不 做 手 术 治 疗 的 情 况 下, 较 长 时 期 尚 能 保 存 一 定 的 视 力, 而 孔 源 性 脱 离 则 必 须 早 期 手 术 治 疗, 否 则 在 较 短 时 间 内 大 多 视 力 丧 失 对 增 殖 性 视 网 膜 病 变 施 行 手 术 的 目 的 在 于 缓 解 对 视 网 膜 或 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 的 牵 拉, 可 用 玻 璃 体 剪 剪 断 厚 的 玻 璃 体 增 殖 膜, 还 可 对 玻 璃 体 新 生 血 管 施 行 眼 内 电 凝, 以 及 眼 球 环 扎 或 巩 膜 折 叠 等 手 术 使 眼 球 内 径 减 小 这 些 手 术 并 可 同 时 与 闭 合 式 玻 璃 体 切 割 术 联 合 进 行 由 于 发 现 体 内 生 长 激 素 缺 乏 的 侏 儒 糖 尿 病 患 者 当 中, 很 少 发 生 糖 尿 病 视 网 膜 病 变, 曾 经 对 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 新 生 血 管 严 重 光 凝 效 果 不 佳 的 患 者 施 行 垂 体 部 分 切 除 手 术, 对 部 分 患 者 减 轻 视 网 膜 病 变 的 血 管 病 变 有 一 定 作 用 可 以 减 少 出 血 水 肿, 导 致 新 生 血 管 萎 缩, 缓 解 血 管 病 变 也 可 应 用 电 凝 和 放 射 等 方 法 破 坏 腺 垂 体, 达 到 这 些 治 疗 目 的 但 这 些 疗 法 都 必 须 慎 用, 对 少 数 全 身 病 情 和 视 力 预 后 较 好, 又 不 宜 做 光 凝 治 疗 的 患 者, 可 考 虑 选 用 3. 光 凝 治 疗 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 后 期, 视 网 膜 血 管 内 外 的 病 变 引 起 视 网 膜 严 重 缺 血 缺 氧, 因 而 导 致 血 管 增 殖 因 子 释 放, 刺 激 眼 底 的 视 盘 和 视 网 膜 的 新 生 血 管 形 成 激 光 光 凝 视 网 膜 组 织 使 一 定 面 积 的 神 经 视 网 膜 组 织 破 坏 萎 缩, 降 低 患 眼 视 网 膜 对 氧 的 需 求, 以 达 到 减 少 血 管 增 殖 因 子 的 释 放, 从 而 缓 解 或 清 除 视 网 膜 缺 血 水 肿 和 新 生 血 管 等 病 变 的 发 生 和 发 展 光 凝 治 疗 至 今 仍 为 对 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 黄 斑 病 变 新 生 血 管 出 血 等 破 坏 视 力 严 重 后 果 的 有 效 补 救 治 疗 方 法 经 激 光 光 凝 治 疗, 已 有 的 新 生 血 管 可 以 消 退, 从 而 达 到 保 持 部 分 视 网 膜, 尤 其 是 黄 斑 区 视 网 膜 的 视 功 能 的 目 的 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 激 光 光 凝 治 疗 经 近 年 大 量 的 临 床 观 察 和 多 中 心 大 规 模 的 对 照 研 究, 已 证 明 能 够 被 眼 底 血 红 蛋 白 黑 色 素 色 素 上 皮 较 好 吸 收 的 氩 绿 激 光, 大 面 积 视 网 膜 光 凝 和 直 接 对 局 部 新 生 血 管 的 封 闭, 以 及 对 有 渗 漏 性 微 血 管 瘤 的 凝 固 能 起 到 很 好 的 治 疗 作 用 在 非 增 殖 性 视 网 膜 病 变, 光 凝 主 要 用 于 影 响 和 对 视 力 有 严 重 威 胁 的 黄 斑 病 变 患 者, 光 凝 针 对 成 簇 的 微 血 管 瘤 与 毛 细 血 管 闭 塞 的 荧 光 渗 漏 区, 也 可 用 于 近 周 边 有 广 泛 毛 细 血 管 闭 塞 而 无 黄 斑 病 变 的 患 者 由 于 光 凝 对 需 氧 量 高 的 外 层 视 网 膜 灼 伤 成 为 瘢 痕, 视 网 膜 变 薄, 可 使 内 层 从 脉 络 膜 血 运 得 到 较 多 氧 的 供 应, 并 可 消 除 由
于 缺 氧 而 产 生 的 血 管 增 殖 因 子 光 凝 治 疗 前 均 须 有 完 整 清 晰 的 眼 底 照 相 和 荧 光 血 管 造 影 资 料, 详 细 了 解 病 情 和 病 变 位 置 光 凝 对 增 殖 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 在 于 针 对 新 生 血 管 防 止 出 血, 并 阻 止 继 续 发 生 纤 维 组 织 周 边 视 网 膜 局 限 的 新 生 血 管 可 以 采 用 全 视 网 膜 光 凝, 视 盘 新 生 血 管, 尤 其 对 隆 起 的 新 生 血 管, 也 需 进 行 弥 散 性 光 凝, 或 称 全 视 网 膜 光 凝,6~ 8 周 后 未 消 退 的 新 生 血 管 可 以 在 新 生 血 管 局 部 加 密 激 光 斑 所 谓 全 视 网 膜 光 凝 的 光 凝 范 围, 为 距 视 盘 缘 1 个 视 盘 直 径 至 眼 底 赤 道 部, 以 及 距 黄 斑 中 心 上 下 和 颞 侧 各 2 个 视 盘 直 径, 避 开 视 盘 黄 斑 束 和 颞 侧 上 下 血 管 弓 之 间 的 后 极 部 视 网 膜, 形 成 眼 底 一 大 片 播 散 光 凝 点 的 椭 圆 形 光 凝 区 域 全 视 网 膜 光 凝 治 疗 虽 为 现 在 对 重 度 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 较 好 的 疗 法, 但 在 术 后 有 使 视 功 能, 包 括 夜 间 视 力 颜 色 视 力 和 周 边 视 力 减 退 的 副 作 用, 并 常 有 中 心 视 力 轻 度 下 降, 患 者 还 可 发 生 自 觉 眼 前 闪 光 的 症 状 如 术 前 已 有 黄 斑 水 肿 者, 光 凝 术 后 有 可 能 加 重 此 外, 若 术 前 已 有 严 重 的 纤 维 血 管 增 殖, 术 后 有 可 能 发 生 收 缩 而 导 致 出 血 和 视 网 膜 脱 离 光 凝 术 后 应 注 意 必 需 的 随 诊 观 察, 如 发 现 有 残 余 或 复 发 新 生 血 管, 尚 须 作 补 充 或 重 复 的 光 凝 治 疗 4. 冷 凝 治 疗 经 裂 隙 灯 显 微 镜 和 角 膜 接 触 镜 进 行 的 全 视 网 膜 激 光 光 凝, 不 能 到 达 视 网 膜 前 部, 必 要 时 可 在 眼 球 表 面 经 眼 前 部 结 膜 巩 膜, 或 切 开 球 结 膜 经 巩 膜 作 冷 凝 治 疗, 便 可 对 视 网 膜 周 边 部 达 到 与 光 凝 类 似 的 治 疗 目 的 另 外, 对 眼 有 屈 光 间 质 混 浊, 如 有 白 内 障 或 玻 璃 体 积 血 等, 不 能 采 用 光 凝 的 患 者, 需 要 时 也 用 冷 凝 治 疗 但 因 广 泛 的 冷 凝 也 可 引 起 玻 璃 体 收 缩 导 致 出 血 或 视 网 膜 脱 离, 对 有 重 度 玻 璃 体 视 网 膜 牵 引 的 患 者 应 慎 用 预 后 视 网 膜 增 生 性 病 变 不 仅 使 视 功 能 损 害 更 加 严 重, 也 标 志 着 病 人 的 生 命 预 后 趋 于 恶 劣 据 文 献 统 计, 在 眼 底 出 现 增 生 性 病 变, 平 均 存 活 期 为 5.4 年 视 盘 处 出 现 新 生 血 管 者 预 后 更 差 因 增 生 性 DR 失 明 的 患 者 中, 病 死 率 高 达 每 年 15% 致 死 原 因 中,60 岁 以 上 者 以 动 脉 硬 化 性 心 脏 病 为 主 ( 特 别 是 并 有 高 血 压 高 血 脂 者 ),60 岁 以 下 者 以 肾 脏 病 变 为 主 预 防 控 制 血 糖 及 糖 尿 病 症 状