阅 读 指 引 本... 阅 读 指 引 有 助 于 您 理 解 条 款, 对.. 平... 安 安 享 住 院 费 用 医 疗 保 险 ( B. ) 合... 同 内... 容 的 解 释 以 条 款 为 准 您 拥 有 的 重 要 权 益 被 保 险 人 可 以 享 受 本 主 险 合 同 提 供 的 保 险 保 障 2.2 您 有 退 保 的 权 利 5.1 您 应 当 特 别 注 意 的 事 项 我 们 对 免 除 保 险 人 责 任 的 条 款 作 了 特 别 提 示, 详 见 条 款 正 文 中 背 景 突 出 显 示 的 内 容 2.1 2.2 2.3 3.2 6.2 7 附 表 退 保 会 给 您 造 成 一 定 的 损 失, 请 您 慎 重 决 策 5.1 您 有 如 实 告 知 的 义 务 6.1 您 应 当 按 时 支 付 保 险 费 4.1 您 有 及 时 向 我 们 通 知 保 险 事 故 的 义 务 3.2 请 留 意 条 款 部 分 自 付 医 院 的 特 定 含 义 2.1 您 在 接 受 住 院 治 疗 及 首 次 特 殊 门 诊 治 疗 前 应 向 我 们 提 出 预 授 权 申 请 2.2 请 留 意 条 款 所 称 合 作 医 院 的 特 定 含 义 2.1 7.3 费 用 型 医 疗 险 是 适 用 补 偿 原 则 的 2.2 在 某 些 情 况 下 本 主 险 合 同 应 当 进 行 险 种 转 换, 请 您 注 意 6.5 我 们 对 一 些 重 要 术 语 进 行 了 解 释, 并 作 了 显 著 标 识, 请 您 注 意 7 本 主 险 合 同 的 保 险 期 间 为 1 年, 若 保 险 期 满 时 续 保 成 功, 本 主 险 合 同 将 延 续 有 效 1.5 条 款 是 保 险 合 同 的 重 要 内 容, 为 充 分 保 障 您 的 权 益, 请 您 仔 细 阅 读 本 条 款 条 款 目 录 1. 您 与 我 们 的 合 同 1.1 合 同 构 成 1.2 合 同 成 立 与 生 效 1.3 保 险 对 象 1.4 投 保 年 龄 1.5 保 险 期 间 和 续 保 2. 我 们 提 供 的 保 障 2.1 保 障 计 划 2.2 保 险 责 任 2.3 责 任 免 除 3. 如 何 申 请 领 取 保 险 金 3.1 受 益 人 3.2 保 险 事 故 通 知 3.3 保 险 金 申 请 3.4 保 险 金 的 给 付 3.5 诉 讼 时 效 4. 如 何 支 付 保 险 费 4.1 保 险 费 的 支 付 4.2 宽 限 期 4.3 保 险 费 率 调 整 5. 如 何 解 除 保 险 合 同 5.1 您 解 除 合 同 的 手 续 及 风 险 6. 其 他 需 要 关 注 的 事 项 6.1 明 确 说 明 与 如 实 告 知 6.2 年 龄 错 误 6.3 合 同 内 容 变 更 6.4 联 系 方 式 变 更 6.5 险 种 转 换 6.6 效 力 终 止 6.7 争 议 处 理 7. 释 义 附 表 险 种 简 称 : 安 享 医 疗 B 险 种 代 码 :558
平 安 安 享 住 院 费 用 医 疗 保 险 (B) 条 款 ( 平 保 寿 发 [2014]159 号,2014 年 5 月 呈 报 中 国 保 监 会 备 案 ) 在 本 条 款 中, 您 指 投 保 人, 我 们 本 公 司 均 指 中 国 平 安 人 寿 保 险 股 份 有 限 公 司 您 与 我 们 的 合 同 1.1 合 同 构 成 本 保 险 条 款 保 险 单 或 其 他 保 险 凭 证 投 保 书 与 保 险 合 同 有 关 的 投 保 文 件 合 法 有 效 的 声 明 批 注 批 单 附 加 险 合 同 其 他 书 面 协 议 都 是 您 与 我 们 之 间 订 立 的 保 险 合 同 的 构 成 部 分 平 安 安 享 住 院 费 用 医 疗 保 险 (B) 合 同 以 下 简 称 为 本 主 险 合 同 1.2 合 同 成 立 与 生 效 您 提 出 保 险 申 请 我 们 同 意 承 保, 本 主 险 合 同 成 立 本 主 险 合 同 自 我 们 同 意 承 保 收 取 首 期 保 险 费 并 签 发 保 险 单 开 始 生 效, 具 体 生 效 日 以 保 险 单 所 载 的 日 期 为 准 本 主 险 合 同 生 效 日 以 后 每 年 的 对 应 日 是 保 单 周 年 日 如 果 当 月 无 对 应 的 同 一 日, 则 以 该 月 最 后 一 日 作 为 对 应 日 1.3 保 险 对 象 享 有 社 会 医 疗 保 险 ( 见 7.1) 或 公 费 医 疗 保 障 的 人 群 可 作 为 本 主 险 合 同 的 被 保 险 人 1.4 投 保 年 龄 指 投 保 时 被 保 险 人 的 年 龄, 投 保 年 龄 以 周 岁 ( 见 7.2) 计 算 本 主 险 合 同 接 受 的 投 保 年 龄 为 18 周 岁 至 65 周 岁, 最 高 可 续 保 至 80 周 岁 1.5 保 险 期 间 和 续 保 本 主 险 合 同 的 保 险 期 间 为 1 年 若 您 在 投 保 时 选 择 了 自 动 续 保 方 式, 每 一 保 险 期 间 届 满 之 前, 若 我 们 未 收 到 您 不 再 继 续 投 保 的 书 面 通 知, 经 我 们 审 核 同 意 并 按 续 保 时 对 应 的 费 率 收 取 保 险 费 后 本 主 险 合 同 将 延 续 有 效 新 续 保 的 合 同 自 期 满 日 次 日 零 时 起 生 效, 保 险 期 间 为 1 年 若 于 保 险 期 间 届 满 时 发 生 下 列 情 形 之 一 时, 本 主 险 合 同 不 再 接 受 续 保 : (1) 被 保 险 人 续 保 时 本 主 险 产 品 已 停 止 销 售 ; (2) 被 保 险 人 续 保 时 年 满 81 周 岁 若 我 们 不 接 受 续 保 的, 我 们 会 在 本 主 险 合 同 保 险 期 间 届 满 之 前, 以 书 面 形 式 通 知 您 我 们 提 供 的 保 障 2.1 保 障 计 划 本 主 险 合 同 的 投 保 计 划 由 您 在 投 保 时 与 我 们 约 定 并 在 保 险 单 上 载 明 各 投 保 计 划 的 保 险 金 限 额 合 作 医 院 ( 见 7.3, 以 下 简 称 医 院 ) 的 保 险 金 给
付 比 例 见 附 表 本 主 险 合 同 中 合 作 医 院 分 为 以 下 两 类 : (1) 全 额 赔 付 医 院 : 如 被 保 险 人 在 此 类 医 院 就 医, 对 于 保 险 责 任 范 围 内 的 医 疗 费 用, 给 付 比 例 为 100%; (2) 部 分 自 付 医 院 : 如 被 保 险 人 在 此 类 医 院 就 医, 对 于 保 险 责 任 范 围 内 的 医 疗 费 用, 给 付 比 例 为 80% 2.2 保 险 责 任 在 本 主 险 合 同 保 险 期 间 内, 我 们 承 担 如 下 保 险 责 任 : 等 待 期 您 首 次 投 保 或 非 连 续 投 保 本 保 险 时, 被 保 险 人 因 腺 样 体 肥 大 ( 见 7.4) 疝 气 ( 见 7.5) 扁 桃 腺 的 疾 病 ( 见 7.6) 或 女 性 生 殖 器 官 的 疾 病 ( 见 7.7) 需 要 住 院 ( 见 7.8) 治 疗 或 特 殊 门 诊 治 疗 的, 自 本 主 险 合 同 生 效 之 日 起 90 日 为 等 待 期 ; 被 保 险 人 因 其 他 疾 病 需 要 住 院 治 疗 或 特 殊 门 诊 治 疗 的, 自 本 主 险 合 同 生 效 之 日 起 30 日 为 等 待 期 续 保 或 者 因 意 外 伤 害 ( 见 7.9) 进 行 治 疗 的 无 等 待 期 被 保 险 人 在 等 待 期 内 发 生 的 疾 病, 无 论 治 疗 时 间 与 生 效 之 日 是 否 间 隔 超 过 等 待 期, 我 们 都 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 如 果 在 等 待 期 后 发 生 保 险 事 故 ( 见 7.10), 我 们 按 照 下 列 方 式 给 付 保 险 金 : 住 院 医 疗 保 险 金 被 保 险 人 因 疾 病 或 意 外 伤 害 经 医 院 诊 断 必 须 住 院 治 疗, 对 于 被 保 险 人 住 院 期 间 发 生 的 住 院 医 疗 费 用 ( 见 7.11), 在 被 保 险 人 已 按 社 会 医 疗 保 险 或 公 费 医 疗 有 关 规 定 取 得 医 疗 费 用 补 偿 后, 我 们 按 照 被 保 险 人 实 际 支 出 的 合 理 且 必 要 的 上 述 费 用 的 余 额 乘 以 给 付 比 例, 在 各 项 费 用 的 年 限 额 日 限 额 以 及 最 高 给 付 日 数 范 围 内 给 付 住 院 医 疗 保 险 金 发 生 保 险 事 故 时, 若 被 保 险 人 未 按 社 会 医 疗 保 险 或 公 费 医 疗 有 关 规 定 取 得 医 疗 费 用 补 偿, 我 们 按 照 被 保 险 人 实 际 支 出 的 合 理 且 必 要 的 上 述 费 用 乘 以 给 付 比 例 后 再 乘 以 60%, 在 各 项 费 用 的 年 限 额 日 限 额 以 及 最 高 给 付 日 数 范 围 内 给 付 住 院 医 疗 保 险 金 在 每 一 保 单 年 度 内, 我 们 仅 对 被 保 险 人 累 计 住 院 180 日 内 发 生 的 住 院 医 疗 费 用 承 担 保 险 责 任 住 院 医 疗 保 险 金 的 给 付 比 例 年 限 额 及 日 限 额 见 附 表 特 殊 门 诊 医 疗 保 险 金 被 保 险 人 因 疾 病 或 意 外 伤 害 在 医 院 进 行 门 诊 肾 透 析 门 诊 恶 性 肿 瘤 电 疗 化 疗 或 放 疗, 对 于 被 保 险 人 在 医 院 治 疗 发 生 的 特 殊 门 诊 医 疗 费 用, 在 被 保 险 人 已 按 社 会 医 疗 保 险 或 公 费 医 疗 有 关 规 定 取 得 医 疗 费 用 补 偿 后, 我 们 按 照 被 保 险 人 实 际 支 出 的 合 理 且 必 要 的 上 述 费 用 的 余 额 乘 以 给 付 比 例, 在 年 限 额 范 围 内 给 付 特 殊 门 诊 医 疗 保 险 金 发 生 保 险 事 故 时, 若 被 保 险 人 未 按 社 会 医 疗 保 险 或 公 费 医 疗 有 关 规 定 取 得 医 疗 费 用 补 偿, 我 们 按 照 被 保 险 人 实 际 支 出 的 合 理 且 必 要 的 上 述 费 用, 乘 以 给 付 比 例 后 再 乘 以 60%, 在 年 限 额 范 围 内 给 付 特 殊 门 诊 医 疗 保 险 金 特 殊 门 诊 医 疗 保 险 金 的 给 付 比 例 年 限 额 见 附 表 最 高 给 付 金 额 对 于 上 述 各 项 保 险 责 任, 被 保 险 人 不 论 一 次 或 多 次 在 医 院 进 行 治 疗, 我 们 均 按 上 述 约 定 给 付 各 项 保 险 金, 但 各 项 费 用 的 累 计 给 付 日 数 以 不 超 过 各 对 应 项 最 高 给 付 日 数 为 限, 各 项 费 用 的 累 计 给 付 日 数 达 到 其 对 应 项 最 高 给 付
日 数 时, 我 们 对 被 保 险 人 的 该 项 保 险 责 任 终 止 ; 各 项 费 用 的 累 计 给 付 金 额 以 不 超 过 各 对 应 项 的 年 限 额 为 限, 各 项 费 用 的 累 计 给 付 金 额 达 到 其 对 应 项 的 年 限 额 时, 我 们 对 被 保 险 人 的 该 项 保 险 责 任 终 止 在 您 为 被 保 险 人 连 续 投 保 本 保 险 期 间 ( 包 括 您 按 照 本 主 险 合 同 6.5 险 种 转 换 的 约 定 转 换 险 种 后 的 保 险 期 间 ), 保 险 金 累 计 给 付 的 最 高 限 额 为 150 万 元 ; 累 计 给 付 的 保 险 金 总 额 达 到 150 万 元 时, 本 主 险 合 同 效 力 终 止 责 任 的 延 续 对 等 待 期 后 本 主 险 合 同 到 期 日 前 发 生 的 且 延 续 至 本 主 险 合 同 到 期 日 后 30 日 内 的 住 院 治 疗, 我 们 仍 然 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 累 计 给 付 日 数 以 最 高 给 付 日 数 为 限, 累 计 给 付 金 额 以 各 对 应 项 费 用 最 高 给 付 金 额 为 限 补 偿 原 则 若 被 保 险 人 已 从 其 他 途 径 ( 包 括 社 会 医 疗 保 险 公 费 医 疗 工 作 单 位 本 公 司 在 内 的 任 何 商 业 保 险 机 构 等 ) 取 得 补 偿, 我 们 在 各 项 保 险 金 的 给 付 限 额 及 最 高 给 付 日 数 内 按 照 被 保 险 人 获 得 补 偿 后 的 各 项 费 用 的 余 额 乘 以 给 付 比 例 后 给 付 若 被 保 险 人 未 按 社 会 医 疗 保 险 或 公 费 医 疗 有 关 规 定 取 得 医 疗 费 用 补 偿, 已 从 其 他 途 径 ( 包 括 工 作 单 位 本 公 司 在 内 的 任 何 商 业 保 险 机 构 等 ) 取 得 补 偿 的, 我 们 在 各 项 保 险 金 的 给 付 限 额 及 最 高 给 付 日 数 内 按 照 被 保 险 人 获 得 补 偿 后 的 各 项 费 用 的 余 额 乘 以 给 付 比 例 后 给 付, 且 给 付 的 各 项 费 用 的 余 额 均 不 超 过 本 主 险 合 同 约 定 范 围 内 各 项 费 用 乘 以 给 付 比 例 后 再 乘 以 60% 预 授 权 被 保 险 人 拟 接 受 下 列 医 疗 项 目 前, 应 通 过 服 务 热 线 向 我 们 提 出 预 授 权 申 请 : (1) 所 有 住 院 治 疗 ; (2) 首 次 特 殊 门 诊 治 疗 被 保 险 人 提 出 预 授 权 申 请, 应 当 向 我 们 提 供 相 关 的 医 疗 诊 断 书 和 病 历 紧 急 情 况 下, 如 被 保 险 人 未 能 事 先 申 请 预 授 权 的, 被 保 险 人 需 在 开 始 接 受 上 述 医 疗 项 目 后 48 小 时 之 内 通 知 我 们 被 保 险 人 在 进 行 上 述 治 疗 前 若 未 能 事 先 申 请 预 授 权 或 紧 急 情 况 下 未 能 在 规 定 时 间 内 通 知 我 们 的, 对 于 被 保 险 人 发 生 的 合 理 且 必 要 的 医 疗 费 用, 我 们 将 按 合 同 约 定 的 赔 偿 范 围 给 付 比 例 费 用 限 额 及 最 高 给 付 日 数 计 算 得 出 的 金 额, 乘 以 80% 的 比 例 给 付 保 险 金 2.3 责 任 免 除 因 下 列 情 形 之 一, 造 成 被 保 险 人 住 院 治 疗 或 接 受 特 殊 门 诊 治 疗 的, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 : (1) 投 保 人 对 被 保 险 人 的 故 意 杀 害 故 意 伤 害 ; (2) 被 保 险 人 故 意 自 伤 故 意 犯 罪 或 者 抗 拒 依 法 采 取 的 刑 事 强 制 措 施 ; (3) 被 保 险 人 主 动 吸 食 或 注 射 毒 品 ( 见 7.20); (4) 被 保 险 人 酒 后 驾 驶 ( 见 7.21) 机 动 车 ( 见 7.22); (5) 被 保 险 人 感 染 艾 滋 病 病 毒 或 患 艾 滋 病 ( 见 7.23) 期 间 因 疾 病 导 致 的 ; (6) 战 争 军 事 冲 突 暴 乱 或 武 装 叛 乱 ; (7) 核 爆 炸 核 辐 射 或 核 污 染 ; (8) 遗 传 性 疾 病 ( 见 7.24), 先 天 性 畸 形 变 形 和 染 色 体 异 常 ( 见 7.25); (9) 保 险 单 中 特 别 约 定 的 除 外 疾 病 及 其 并 发 症 ; (10) 既 往 症 ( 见 7.26); (11) 不 孕 不 育 治 疗 人 工 受 精 怀 孕 分 娩 ( 含 难 产 ) 流 产 堕 胎 节 育 ( 含 绝 育 ) 产 前 产 后 检 查 以 及 由 以 上 原 因 引 起 的 并 发 症 ;
(12) 精 神 和 行 为 障 碍 ( 依 照 世 界 卫 生 组 织 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 (ICD-10) 确 定 ) 性 病 ; (13) 疗 养 矫 形 视 力 矫 正 手 术 美 容 牙 科 保 健 及 康 复 治 疗 非 意 外 事 故 所 致 整 容 手 术 ; (14) 从 事 潜 水 ( 见 7.27) 跳 伞 攀 岩 ( 见 7.28) 蹦 极 驾 驶 滑 翔 机 或 滑 翔 伞 探 险 ( 见 7.29) 摔 跤 武 术 比 赛 ( 见 7.30) 特 技 表 演 ( 见 7.31) 赛 马 赛 车 等 高 风 险 运 动 如 何 申 请 领 取 保 险 金 3.1 受 益 人 除 另 有 指 定 外, 本 主 险 合 同 的 受 益 人 为 被 保 险 人 本 人 3.2 保 险 事 故 通 知 请 您 或 受 益 人 在 知 道 保 险 事 故 发 生 后 10 日 内 通 知 我 们 如 果 您 或 受 益 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 及 时 通 知, 致 使 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 难 以 确 定 的, 我 们 对 无 法 确 定 的 部 分, 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 我 们 通 过 其 他 途 径 已 经 及 时 知 道 或 者 应 当 及 时 知 道 保 险 事 故 发 生 或 者 虽 未 及 时 通 知 但 不 影 响 我 们 确 定 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 的 除 外 被 保 险 人 应 在 本 主 险 合 同 中 的 合 作 医 院 就 诊, 若 因 急 诊 未 在 合 作 医 院 就 诊 的, 应 在 3 日 内 通 知 我 们, 并 在 病 情 好 转 后 及 时 转 入 合 作 医 院 3.3 保 险 金 申 请 在 申 请 本 主 险 合 同 保 险 金 时, 请 按 照 下 列 方 式 办 理 : 保 险 金 申 请 所 需 材 料 由 受 益 人 填 写 保 险 金 给 付 申 请 书, 并 提 供 下 列 证 明 和 资 料 : (1) 保 险 合 同 ; (2) 受 益 人 的 有 效 身 份 证 件 ( 见 7.32); (3) 医 院 出 具 的 入 出 院 证 明 或 门 诊 证 明 ; (4) 医 院 出 具 的 医 疗 诊 断 书 及 住 院 或 门 诊 发 生 医 疗 费 用 的 原 始 凭 证 医 疗 费 用 结 算 清 单 病 历 ( 若 发 生 手 术 费 用 还 需 提 供 手 术 费 用 的 原 始 凭 证 ); (5) 检 查 检 验 报 告 及 药 品 明 细 和 处 方 ; (6) 所 能 提 供 的 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 等 有 关 的 其 他 证 明 和 资 料 以 上 证 明 和 资 料 不 完 整 的, 我 们 将 一 次 性 通 知 受 益 人 补 充 提 供 有 关 证 明 和 资 料 经 我 们 同 意, 受 益 人 可 以 免 于 提 供 部 分 以 上 列 明 的 证 明 和 资 料 3.4 保 险 金 的 给 付 我 们 在 收 到 保 险 金 给 付 申 请 书 及 上 述 有 关 证 明 和 资 料 后, 将 在 5 日 内 作 出 核 定 ; 情 形 复 杂 的, 在 30 日 内 作 出 核 定 对 属 于 保 险 责 任 的, 我 们 在 与 受 益 人 达 成 给 付 保 险 金 的 协 议 后 10 日 内, 履 行 给 付 保 险 金 义 务 ; 若 我 们 在 收 到 保 险 金 给 付 申 请 书 及 上 述 有 关 证 明 和 资 料 后 第 30 日 仍 未 作 出 核 定, 除 支 付 保 险 金 外, 我 们 将 从 第 31 日 起 按 超 过 天 数 赔 偿 受 益 人 因 此 受 到 的 利 息 损 失 利 息 按 照 我 们 公 示 的 利 率 按 单 利 计 算, 且 保 证 该 利 率 不 低 于 中 国 人 民 银 行 公 布 的 同 期 金 融 机 构 人 民 币 活 期 存 款 基 准 利 率 若 我 们 要 求 投 保 人 被 保 险 人 或 者 受 益 人 补 充 提 供 有 关 证 明 和 资 料 的, 则 上 述 的 30 日 不 包 括 补 充 提 供 有 关 证 明 和 资 料 的 期 间 对 不 属 于 保 险 责 任 的, 我 们 自 作 出 核 定 之 日 起 3 日 内 向 受 益 人 发 出 拒 绝 给 付 保 险 金 通 知 书 并 说 明 理 由
我 们 在 收 到 保 险 金 给 付 申 请 书 及 有 关 证 明 和 资 料 之 日 起 60 日 内, 对 给 付 保 险 金 的 数 额 不 能 确 定 的, 根 据 已 有 证 明 和 资 料 可 以 确 定 的 数 额 先 予 支 付 ; 我 们 最 终 确 定 给 付 保 险 金 的 数 额 后, 将 支 付 相 应 的 差 额 3.5 诉 讼 时 效 受 益 人 向 我 们 请 求 给 付 保 险 金 的 诉 讼 时 效 期 间 为 2 年, 自 其 知 道 或 者 应 当 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 计 算 如 何 支 付 保 险 费 4.1 保 险 费 的 支 付 本 主 险 合 同 的 保 险 费 按 照 被 保 险 人 的 年 龄 和 投 保 计 划 确 定 4.2 宽 限 期 本 主 险 合 同 1 年 保 险 期 间 届 满 时, 若 我 们 同 意 续 保, 则 自 期 满 日 的 次 日 零 时 起 60 日 为 宽 限 期 宽 限 期 内 发 生 的 保 险 事 故, 我 们 仍 会 承 担 保 险 责 任, 但 在 给 付 保 险 金 时 会 扣 减 您 欠 交 的 保 险 费 如 果 您 宽 限 期 结 束 之 后 仍 未 支 付 保 险 费, 则 我 们 自 宽 限 期 满 的 次 日 零 时 起 不 再 承 担 保 险 责 任 4.3 保 险 费 率 调 整 我 们 将 根 据 本 主 险 合 同 计 算 费 率 所 用 的 计 算 基 础 与 实 际 情 况 的 偏 差 程 度, 决 定 保 险 费 率 是 否 调 整 本 保 险 的 费 率 调 整 针 对 所 有 被 保 险 人, 或 同 一 投 保 年 龄 同 一 投 保 区 域 等 某 一 类 人 群 的 被 保 险 人 如 果 您 不 同 意 费 率 调 整, 可 以 申 请 解 除 合 同 自 我 们 收 到 解 除 合 同 申 请 书 时 起, 本 主 险 合 同 终 止, 我 们 向 您 退 还 本 主 险 合 同 的 未 满 期 净 保 险 费 ( 见 7.33) 我 们 进 行 保 险 费 率 调 整 后, 您 须 按 调 整 后 续 保 当 时 的 保 险 费 率 支 付 续 期 保 险 费, 保 险 费 率 调 整 前 您 已 经 支 付 的 保 险 费 不 受 影 响 如 何 解 除 保 险 合 同 5.1 您 解 除 合 同 的 手 续 及 风 险 您 可 以 申 请 解 除 本 主 险 合 同, 请 填 写 解 除 合 同 申 请 书 并 向 我 们 提 供 下 列 资 料 : (1) 保 险 合 同 ; (2) 您 的 有 效 身 份 证 件 自 我 们 收 到 解 除 合 同 申 请 书 时 起, 本 主 险 合 同 终 止 我 们 自 收 到 解 除 合 同 申 请 书 之 日 起 30 日 内 向 您 退 还 本 主 险 合 同 的 未 满 期 净 保 险 费 您 申 请 解 除 合 同 会 遭 受 一 定 损 失 其 他 需 要 关 注 的 事 项 6.1 明 确 说 明 与 如 实 告 知 订 立 本 主 险 合 同 时, 我 们 会 向 您 说 明 本 主 险 合 同 的 内 容 对 本 主 险 合 同 中 免 除 我 们 责 任 的 条 款, 我 们 在 订 立 合 同 时 会 在 投 保 书 保 险 单 或 其 他 保 险 凭 证 上 作 出 足 以 引 起 您 注 意 的 提 示, 并 对 该 条 款 的 内 容 以 书 面 或 口 头 形 式 向 您 作 出 明 确 说 明, 未 作 提 示 或 者 明 确 说 明 的, 该 条 款 不 产 生 效 力 我 们 就 您 和 被 保 险 人 的 有 关 情 况 提 出 询 问, 您 应 当 如 实 告 知
如 果 您 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 履 行 前 款 规 定 的 如 实 告 知 义 务, 足 以 影 响 我 们 决 定 是 否 同 意 承 保 或 者 提 高 保 险 费 率 的, 我 们 有 权 解 除 本 主 险 合 同 如 果 您 故 意 不 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 于 本 主 险 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 并 不 退 还 保 险 费 如 果 您 因 重 大 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 保 险 事 故 的 发 生 有 严 重 影 响 的, 对 于 本 主 险 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 会 退 还 保 险 费 我 们 在 合 同 订 立 时 已 经 知 道 您 未 如 实 告 知 的 情 况 的, 我 们 不 得 解 除 合 同 ; 发 生 保 险 事 故 的, 我 们 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 6.2 年 龄 错 误 您 在 申 请 投 保 时, 应 将 与 有 效 身 份 证 件 相 符 的 被 保 险 人 的 出 生 日 期 在 投 保 书 上 填 明, 如 果 发 生 错 误 按 照 下 列 方 式 办 理 : (1) 您 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实, 并 且 其 真 实 年 龄 不 符 合 本 主 险 合 同 约 定 投 保 年 龄 限 制 的, 我 们 有 权 解 除 合 同, 并 向 您 退 还 本 主 险 合 同 的 未 满 期 净 保 险 费 (2) 您 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实, 致 使 您 实 付 保 险 费 少 于 应 付 保 险 费 的, 我 们 有 权 更 正 并 要 求 您 补 交 保 险 费 若 已 经 发 生 保 险 事 故, 在 给 付 保 险 金 时 按 实 付 保 险 费 和 应 付 保 险 费 的 比 例 给 付 (3) 您 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实, 致 使 您 实 付 保 险 费 多 于 应 付 保 险 费 的, 我 们 会 将 多 收 的 保 险 费 退 还 给 您 6.3 合 同 内 容 变 更 在 本 主 险 合 同 保 险 期 间 内, 经 您 与 我 们 协 商 一 致, 可 以 变 更 本 主 险 合 同 的 有 关 内 容 变 更 本 主 险 合 同 的, 应 当 由 我 们 在 保 险 单 或 者 其 他 保 险 凭 证 上 批 注 或 者 附 贴 批 单, 或 者 由 您 与 我 们 订 立 书 面 的 变 更 协 议 6.4 联 系 方 式 变 更 为 了 保 障 您 的 合 法 权 益, 您 的 住 所 通 讯 地 址 或 电 话 等 联 系 方 式 变 更 时, 请 及 时 以 书 面 形 式 或 双 方 认 可 的 其 他 形 式 通 知 我 们 若 您 未 以 书 面 形 式 或 双 方 认 可 的 其 他 形 式 通 知 我 们, 我 们 按 本 主 险 合 同 载 明 的 最 后 住 所 或 通 讯 地 址 所 发 送 的 有 关 通 知, 均 视 为 已 送 达 给 您 6.5 险 种 转 换 在 本 主 险 合 同 保 险 期 间 内, 如 果 被 保 险 人 不 享 有 社 会 医 疗 保 险 或 公 费 医 疗 保 障, 请 您 及 时 将 本 主 险 合 同 转 换 为 平 安 安 享 住 院 费 用 医 疗 保 险 (A) 合 同 如 果 您 在 保 单 周 年 日 申 请 转 换, 应 按 时 向 我 们 支 付 平 安 安 享 住 院 费 用 医 疗 保 险 (A) 合 同 的 保 险 费 ; 如 果 您 在 非 保 单 周 年 日 申 请 转 换, 应 按 时 向 我 们 补 交 自 申 请 日 起 至 下 一 个 保 单 周 年 日 期 间 转 换 前 后 净 保 险 费 的 差 额 自 您 申 请 转 换 时 起, 平 安 安 享 住 院 费 用 医 疗 保 险 (A) 合 同 开 始 生 效, 保 障 责 任 范 围 和 保 险 费 率 按 在 该 合 同 下 的 计 划 相 应 调 整, 本 主 险 合 同 效 力 终 止, 我 们 同 时 会 向 您 签 发 平 安 安 享 住 院 费 用 医 疗 保 险 (A) 保 单 平 安 安 享 住 院 费 用 医 疗 保 险 (A) 合 同 转 换 生 效 时, 无 等 待 期, 保 单 周 年 日 不 变 6.6 效 力 终 止 当 发 生 下 列 情 形 之 一 时, 本 主 险 合 同 效 力 终 止 : (1) 被 保 险 人 身 故 ; (2) 本 主 险 合 同 中 列 明 的 其 他 合 同 解 除 的 情 形
6.7 争 议 处 理 本 主 险 合 同 履 行 过 程 中, 双 方 发 生 争 议 不 能 协 商 解 决 的, 可 以 达 成 仲 裁 协 议 通 过 仲 裁 解 决, 也 可 依 法 直 接 向 法 院 提 起 诉 讼 释 义 7.1 社 会 医 疗 保 险 本 主 险 合 同 所 称 的 社 会 医 疗 保 险 包 括 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 新 型 农 村 合 作 医 疗 医 疗 救 助 等 政 府 举 办 的 基 本 医 疗 保 障 项 目 7.2 周 岁 指 按 有 效 身 份 证 件 中 记 载 的 出 生 日 期 计 算 的 年 龄, 自 出 生 之 日 起 为 零 周 岁, 每 经 过 一 年 增 加 一 岁, 不 足 一 年 的 不 计 7.3 合 作 医 院 指 在 本 主 险 合 同 中 列 明 的 医 院 我 们 可 以 指 定 和 变 更 合 作 医 院 合 作 医 院 发 生 变 更 时, 我 们 会 通 知 您, 您 也 可 以 通 过 我 们 的 服 务 电 话 或 网 站 查 询 7.4 腺 样 体 肥 大 指 咽 扁 桃 体 增 生, 鼻 咽 部 及 其 毗 邻 部 位 或 腺 样 体 自 身 的 炎 症 反 复 刺 激, 使 腺 样 体 发 生 病 理 性 增 生 7.5 疝 气 指 人 体 组 织 或 器 官 一 部 分 离 开 了 原 来 的 部 位, 通 过 人 体 间 隙 缺 损 或 薄 弱 部 位 进 入 另 一 部 位 ; 或 胚 胎 时 的 裂 隙 未 能 完 全 闭 合, 遗 留 成 为 裂 孔 7.6 扁 桃 腺 的 疾 病 包 括 慢 性 扁 桃 体 炎 扁 桃 体 肿 瘤 和 扁 桃 体 切 除 术 7.7 女 性 生 殖 器 官 的 疾 病 指 阴 道 子 宫 输 卵 管 卵 巢 阴 阜 大 阴 唇 小 阴 唇 阴 蒂 前 庭 前 庭 大 腺 前 庭 球 尿 道 口 阴 道 口 和 处 女 膜 疾 病 7.8 住 院 指 被 保 险 人 因 疾 病 或 意 外 伤 害 而 入 住 医 院 的 正 式 病 房 进 行 治 疗, 并 正 式 办 理 入 出 院 手 续, 不 包 括 入 住 门 诊 观 察 室 家 庭 病 床 其 他 挂 床 住 院 及 不 合 理 的 住 院 7.9 意 外 伤 害 指 遭 受 外 来 的 突 发 的 非 本 意 的 非 疾 病 的 使 身 体 受 到 伤 害 的 客 观 事 件 7.10 保 险 事 故 指 保 险 合 同 约 定 的 保 险 责 任 范 围 内 的 事 故 7.11 住 院 医 疗 费 用 包 括 床 位 费 ( 见 7.12) 膳 食 费 ( 见 7.13) 药 品 费 ( 见 7.14) 治 疗 费 ( 见 7.15) 护 理 费 ( 见 7.16) 检 查 检 验 费 ( 见 7.17) 手 术 费 ( 见 7.18) 救 护 车 使 用 费 ( 见 7.19) 各 项 费 用 7.12 床 位 费 指 被 保 险 人 住 院 期 间 使 用 的 医 院 床 位 的 费 用 7.13 膳 食 费 指 住 院 期 间 实 际 发 生 的 由 医 院 提 供 的 合 理 的 符 合 惯 常 标 准 的 膳 食 费 用, 但 不 包 括 住 院 期 间 购 买 的 个 人 用 品 7.14 药 品 费 指 住 院 期 间 实 际 发 生 的 合 理 且 必 要 的 由 医 生 开 具 的 具 有 国 家 药 品 监 督 管 理 部 门 核 发 的 药 品 批 准 文 号 或 者 进 口 药 品 注 册 证 书 医 药 产 品 注 册 证 书 的 国 产 或 进 口 药 品 的 费 用
7.15 治 疗 费 指 住 院 期 间 以 治 疗 疾 病 为 目 的, 提 供 必 要 的 医 学 手 段 而 发 生 的 合 理 的 治 疗 者 的 技 术 劳 务 费 和 医 疗 器 械 使 用 费, 以 及 消 耗 品 的 费 用, 包 括 注 射 费 机 疗 费 理 疗 费 输 血 费 输 氧 费 体 外 反 搏 费 等 7.16 护 理 费 指 住 院 期 间 根 据 医 嘱 所 示 的 护 理 等 级 确 定 的 护 理 费 用 7.17 检 查 检 验 费 指 住 院 期 间 实 际 发 生 的 以 诊 断 疾 病 为 目 的, 采 取 必 要 的 医 学 手 段 进 行 检 查 及 检 验 而 发 生 的 合 理 的 医 疗 费 用, 包 括 诊 查 费 妇 检 费 X 光 费 心 电 图 费 B 超 费 脑 电 图 费 内 窥 镜 费 肺 功 能 仪 费 分 子 生 化 检 验 费 和 血 尿 便 常 规 检 验 费 等 7.18 手 术 费 指 当 地 卫 生 行 政 部 门 规 定 的 手 术 项 目 的 费 用 包 括 手 术 费 麻 醉 费 手 术 监 测 费 手 术 材 料 费 术 中 用 药 费 手 术 设 备 费 ; 若 因 器 官 移 植 而 发 生 的 手 术 费 用, 不 包 括 器 官 本 身 的 费 用 和 获 取 器 官 过 程 中 的 费 用 7.19 救 护 车 使 用 费 指 为 抢 救 生 命 由 急 救 中 心 派 出 的 救 护 车 费 用 及 医 院 转 诊 过 程 中 的 医 院 用 车 费 7.20 毒 品 指 中 华 人 民 共 和 国 刑 法 规 定 的 鸦 片 海 洛 因 甲 基 苯 丙 胺 ( 冰 毒 ) 吗 啡 大 麻 可 卡 因 以 及 国 家 规 定 管 制 的 其 他 能 够 使 人 形 成 瘾 癖 的 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品, 但 不 包 括 由 医 生 开 具 并 遵 医 嘱 使 用 的 用 于 治 疗 疾 病 但 含 有 毒 品 成 分 的 处 方 药 品 7.21 酒 后 驾 驶 指 经 检 测 或 鉴 定, 发 生 事 故 时 车 辆 驾 驶 人 员 每 百 毫 升 血 液 中 的 酒 精 含 量 达 到 或 超 过 一 定 的 标 准, 公 安 机 关 交 通 管 理 部 门 依 据 中 华 人 民 共 和 国 道 路 交 通 安 全 法 的 规 定 认 定 为 饮 酒 后 驾 驶 或 醉 酒 后 驾 驶 7.22 机 动 车 指 以 动 力 装 置 驱 动 或 者 牵 引, 上 道 路 行 驶 的 供 人 员 乘 用 或 者 用 于 运 送 物 品 以 及 进 行 工 程 专 项 作 业 的 轮 式 车 辆 7.23 感 染 艾 滋 病 病 毒 或 患 艾 滋 病 艾 滋 病 病 毒 指 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒, 英 文 缩 写 为 HIV 艾 滋 病 指 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 引 起 的 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 征, 英 文 缩 写 为 AIDS 在 人 体 血 液 或 其 它 样 本 中 检 测 到 艾 滋 病 病 毒 或 其 抗 体 呈 阳 性, 没 有 出 现 临 床 症 状 或 体 征 的, 为 感 染 艾 滋 病 病 毒 ; 如 果 同 时 出 现 了 明 显 临 床 症 状 或 体 征 的, 为 患 艾 滋 病 7.24 遗 传 性 疾 病 指 生 殖 细 胞 或 受 精 卵 的 遗 传 物 质 ( 染 色 体 和 基 因 ) 发 生 突 变 或 畸 变 所 引 起 的 疾 病, 通 常 具 有 由 亲 代 传 至 后 代 的 垂 直 传 递 的 特 征 7.25 先 天 性 畸 形 变 形 或 染 色 体 异 常 指 被 保 险 人 出 生 时 就 具 有 的 畸 形 变 形 或 染 色 体 异 常 先 天 性 畸 形 变 形 和 染 色 体 异 常 依 照 世 界 卫 生 组 织 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 (ICD-10) 确 定 7.26 既 往 症 指 在 本 主 险 合 同 生 效 之 前 罹 患 的 被 保 险 人 已 知 或 应 该 知 道 的 有 关 疾 病 或 症 状 通 常 有 以 下 情 况 : (1) 本 主 险 合 同 生 效 前, 医 生 已 有 明 确 诊 断, 长 期 治 疗 未 间 断 ;
(2) 本 主 险 合 同 生 效 前, 医 生 已 有 明 确 诊 断, 治 疗 后 症 状 未 完 全 消 失, 有 间 断 用 药 情 况 ; (3) 本 主 险 合 同 生 效 前 发 生, 医 生 已 有 明 确 诊 断, 但 未 予 治 疗 ; 或 者 未 经 医 生 诊 断 和 治 疗, 但 症 状 明 显 且 持 续 存 在, 以 普 通 人 医 学 常 识 应 当 知 晓 7.27 潜 水 指 使 用 辅 助 呼 吸 器 材 在 江 河 湖 海 水 库 运 河 等 水 域 进 行 的 水 下 运 动 7.28 攀 岩 指 攀 登 悬 崖 楼 宇 外 墙 人 造 悬 崖 冰 崖 冰 山 等 运 动 7.29 探 险 指 明 知 在 某 种 特 定 的 自 然 条 件 下 有 失 去 生 命 或 使 身 体 受 到 伤 害 的 危 险, 而 故 意 使 自 己 置 身 于 其 中 的 行 为, 如 : 江 河 漂 流 登 山 徒 步 穿 越 沙 漠 或 人 迹 罕 至 的 原 始 森 林 等 活 动 7.30 武 术 比 赛 指 两 人 或 两 人 以 上 对 抗 性 柔 道 空 手 道 跆 拳 道 散 打 拳 击 等 各 种 拳 术 及 使 用 器 械 的 对 抗 性 比 赛 7.31 特 技 表 演 指 进 行 马 术 杂 技 驯 兽 等 表 演 7.32 有 效 身 份 证 件 指 由 政 府 主 管 部 门 规 定 的 证 明 个 人 身 份 的 证 件, 如 : 居 民 身 份 证 按 规 定 可 使 用 的 有 效 护 照 军 官 证 警 官 证 士 兵 证 等 证 件 7.33 净 保 险 费 指 不 包 含 公 司 营 业 费 用 佣 金 等 其 他 费 用 的 保 险 费 其 计 算 公 式 为 保 险 费 (1-35%) 未 满 期 净 保 险 费 = 净 保 险 费 (1- 保 险 经 过 日 数 / 保 险 期 间 的 日 数 ), 经 过 日 数 不 足 1 日 的 按 1 日 计 算
附 表 : 平 安 安 享 住 院 费 用 医 疗 保 险 (B) 计 划 表 单 位 : 人 民 币 元 保 险 计 划 计 划 一 计 划 二 计 划 三 计 划 四 保 险 保 障 项 目 给 付 限 额 给 付 比 例 合 作 医 院 全 额 赔 付 医 院 : 保 险 责 任 范 围 内 100% 赔 付 合 作 医 院 部 分 自 付 医 院 : 保 险 责 任 范 围 内 80% 赔 付 一 住 院 医 疗 保 险 金 ( 仅 限 于 累 计 住 院 180 日 内 发 生 的 住 院 医 疗 费 用 ) 1. 药 品 费 治 疗 费 检 查 检 验 费 手 术 费 护 理 费 救 护 车 使 用 费 年 限 额 50 万 年 限 额 50 万 年 限 额 50 万 年 限 额 50 万 在 年 限 额 内 赔 付 在 年 限 额 内 赔 付 在 年 限 额 内 赔 付 在 年 限 额 内 赔 付 日 限 额 500 日 限 额 1000 日 限 额 1500 日 限 额 2000 2. 床 位 费 膳 食 费 ( 其 中 膳 食 费 日 ( 其 中 膳 食 费 日 ( 其 中 膳 食 费 日 ( 其 中 膳 食 费 日 限 额 150) 限 额 150) 限 额 150) 限 额 150) 二 特 殊 门 诊 医 疗 保 险 金 年 限 额 20 万 年 限 额 20 万 年 限 额 20 万 年 限 额 20 万